NHẬN xét một số đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ SARCOMA tử CUNG tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN VIỆT HOÀNG

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SARCOMA TỬ
CUNG TẠI BỆNH VIỆN K

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN VIỆT HOÀNG

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SARCOMA TỬ
CUNG TẠI BỆNH VIỆN K
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số : 60720149
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Thanh Đức

Hà Nội - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt
CĐHA
DFS
ESS
FIGO

Disease Free Survival
Endometrial Stromal Sarcoma
Federation International

HG-ESS

Gynecology Obstetric
High grade Endometrial

LG-ESS

Tiếng Anh

Tiếng Việt
Chẩn đoán hình ảnh
Sống thếm không bệnh

Liên đoàn Sản-Phụ
khoa Quốc tế

Stromal Sarcoma
Low grade- Endometrial

NCCN

Stromal Sarcoma
National Comprehensive

Mạng lưới ung thư toàn

OS
uLMS
UUS

Cancer Network
Overal Survival
Uterine Leiomyosarcoma
Uterine undifferentiated

diện quốc gia Hoa Kỳ
Sống thêm toàn bộ
Sarcom cơ trơn tử cung
Sarcom tử cung không

sarcoma

biệt hóa

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3


1.1. Dịch tễ học.........................................................................3
1.2. Yếu tố nguy cơ....................................................................3
1.3. Đặc điểm giải phẫu...............................................................4
1.3.1. Tử cung........................................................................4
1.3.2. Hạch vùng trong sarcoma tử cung bao gồm ...........................4
1.3.3. Vị trí di căn ...................................................................4
1.4. Phân loại mô bệnh học..........................................................4
1.5. Chẩn đoán sarcoma tử cung....................................................5
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng của sarcoma tử cung...............................5
1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................6
1.6. Chẩn đoán giai đoạn bệnh......................................................7
1.6.1. Sacoma cơ trơn tử cung và sarcoma mô đệm nội mạc tử cung........7
1.6.2. Phân loại giai đoạn với sarcoma tuyến..................................8
1.7. Điều trị............................................................................10
1.7.1. Điều trị Sarcoma cơ trơn tử cung.......................................10
1.7.2. Điều trị sarcoma mô đệm tử cung......................................16
1.7.3. Sarcoma tuyến .............................................................18
1.8. Theo dõi sau điều trị...........................................................18
1.9. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước...................................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........22
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................22
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................22
2.3. Phương pháp nghiên cứu:......................................................22
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................22

2.3.2. Mẫu nghiên cứu............................................................22
2.3.3. Công cụ thu thập số liệu..................................................23
2.3.4. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu...............................23


2.3.5. Sai số và khống chế sai số................................................25
2.3.6. Quản lí và phân tích số liệu..............................................26
2.3.7. Đạo đức nghiên cứu.......................................................26
2.4. Quy trình nghiên cứu...........................................................27
2.4.1. Nhóm hồi cứu...............................................................27
2.4.2. Nhóm tiến cứu..............................................................27
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................30
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng............................................30
3.2. Kết quả điều trị...................................................................34
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm của u trên chẩn đoán hình ảnh........................................32
Bảng 3.2. Mối liên quan giữa OS và một số yếu tố tiên lượng.......................35
Bảng 3.3. Mối liên quan DFS và một số yếu tố tiên lượng.............................36
Bảng 3.4. Tỷ lệ tái phát và di căn....................................................................37
Bảng 3.5. Thời gian tái phát và di căn.............................................................37
Bảng 3.6. Tần số phân bố vị trị tái phát..........................................................37

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tình trạng kinh nguyệt của nhóm bệnh nhân.............................30
Biểu đồ 3.2: Tần số xuất hiện các triệu chứng cơ năng...................................31

Biểu đồ 3.3: Tần số xuất hiện các triệu chứng thực thể..................................31
Biểu đồ 3.4: Tần số các thể giải phẫu bệnh.....................................................33
Biểu đồ 3.5: Tần số giai đoạn bệnh.................................................................33
Biểu đồ 3.6: Tần số các phương pháp điều trị.................................................34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sarcoma tử cung là bệnh lý ác tính nguồn gốc từ tế bào c ơ tr ơn ho ặc
mô liên kết của tử cung. Đây là bệnh lí hiếm gặp, chỉ chiếm chiếm 3-9%
các khối u ác tính thân tử cung [1], [2]. Sarcoma thân tử cung ti ến triên
nhanh và có tiên lương xâu hơn so với ung thư nội mạc tử cung, tỷ lệ tái
phát khá cao (50-70%) [3]. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
không đặc hiệu như: ra máu âm đạo bât thường, đau bụng vùng h ạ v ị...,
khó phân biệt với u cơ trơn lành tính ở t ử cung; sinh thi ết n ội m ạc t ử
cung trước mổ có độ nhậy không cao [4], [5], do đó bệnh phát hiện khó,
phần lớn bệnh đươc chẩn đoán sau khi cắt tử cung hoặc bóc u x ơ tử
cung [3]
Về đặc điêm mô bệnh học, dựa theo số liệu thống kê t ừ các nghiên
cứu trên thế giới cho thây: sarcom cơ trơn là typ phổ biến nh ât (chi ếm
khoảng 55-63%, tiếp đến là sarcom mô đệm tử cung (15-21%), còn l ại
là sarcom không biệt hóa và một số thê hiếm gặp khác: adenosarcoma,
rhabdomyosarcoma, PEcoma... [2], [6], [7]
Về điều trị, với những trường hơp bệnh ở giai đoạn sớm, ph ẫu
thuật đóng vai trò chủ yếu, xạ trị sau mổ giúp giảm nguy cơ tái phát t ại
chỗ nhưng không cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ. Hóa ch ât đ ươc
chỉ định điều trị trong giai đoạn muộn, điều trị nội tiết có giá trị v ới các
trường hơp dương tính với thụ thê nội tiết [3]. Do tính hiếm gặp của
bệnh nên hiện nay trên thế giới chưa có nhiều nghiên cứu lớn và ch ưa có

đủ bằng chứng mạnh mẽ đê đưa ra các chỉ định điều trị bổ trơ mang
tính đồng thuận cao.


2

Tại Việt Nam hiện có ít nghiên cứu đầy đủ và chi tiết đặc điêm lâm
sàng cận lâm sàng và điều trị của sarcoma tử cung. Các nghiên c ứu
thường kết hơp đánh giá sarcoma tử cung với các bệnh lí ác tính khác tại
tử cung như ung thư cổ tử cung, ung thư nội mạc tử cung [8]. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân
sarcoma tử cung được điều trị tại bệnh viện K từ 1.2014 đến 6.2020

2.

Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến tiên lượng
của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.

Dịch tễ học
Sarcoma tử cung là bệnh hiếm, dựa trên cơ sở d ữ li ệu t ừ vi ện dịch

tê ung thư quốc gia Hoa Kì từ năm 1979 đến 2001, ước tính t ỉ l ệ sarcoma
thân tử cung đươc chẩn đoán ở Hoa Kì mỗi năm là 0,36/100.000 ph ụ n ữ
[9]. Tỉ lệ sarcoma tử cung có xu hướng tăng, số liệu báo cáo trong giai
đoạn 1988-2001 cho thây con số này tăng từ 7.6% lên đ ến 9.1% trong
tổng số tât cả các loại ung thư tử cung [10]. Sarcoma tử cung chiếm
26% nguyên nhân gây tử vong trong các bệnh lí ác tính của thân t ử cung
[1].
Ở Việt Nam hiện có rât ít các nghiên cứu về sarcoma t ử cung, đ ặc
biệt là nghiên cứu riêng về bệnh này, mà thường đươc nghiên c ứu cùng
với các ung thư khác của tử cung. Tác giả Nguyên Quốc Tuân đã tiến
hành nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân ung thư thân tử cung tại
bệnh viện Phụ sản trung ương giai đoạn 2007-2008, ghi nhân có 95
trường hơp ung thư thân tử cung, trong đó có 5/95 tr ường h ơp chi ếm
5.3% là sarcoma tử cung [8].
2.

Yếu tố nguy cơ
Do tính hiếm gặp của bệnh nên hiện vẫn chưa có nhiều nghiên c ứu

lớn đê xác định yếu tố nguy cơ của sarcoma tử cung. Một số y ếu tố đ ươc
xem là tăng tỉ lệ mắc bệnh như:
- Tuổi: sarcoma tử cung thường gặp ở người lớn tuổi. Tuy nhiên cũng
đã ghi nhận một số trường hơp bệnh nhân ở tuổi rât trẻ
- Chủng tộc: phụ nữ da đen có tỉ lệ mắc cao gâp hai lần so với ph ụ n ữa
da trắng ở thê mô bệnh học sarcoma cơ trơn tử cung, không có sự
khác biệt về tỉ lệ mắc với các thê khác [11].


4

- Sử dụng tamoxifen kéo dài (5 năm hoặc nhiều h ơn) liên quan t ới s ự
tăng nguy cơ sarcoma tử cung. Cơ chế của mối liên quan này hiện tại
vẫn chưa đươc biết rõ [12].
- Tiền sử xạ trị vùng tiêu khung là tăng nguy cơ sarcoma tử cung, m ối
liên quan này rõ ràng đối với typ mô bệnh học carcinomasarcoma
[13].
- Yếu tố di truyền cũng có liên quan đến bệnh
3.

Đặc điểm giải phẫu.

4. Tử cung
Tử cung nằm trong tiêu khung, giữa bàng quang và trực tràng,
thông với vòi trứng ở trên và liên tiếp với âm đạo ở dưới. T ử cung đ ươc
chia làm hai phần là thân tử cung tạo nên 2/3 trên và 1/3 hẹp h ơn ở
dưới là cổ tử cung.
5. Hạch vùng trong sarcoma tử cung bao gồm [14]:
- Nhóm hạch paramet
- Nhóm hạch bịt
- Nhóm hạch chậu trong
- Nhóm hạch chậu ngoài
- Nhóm hạch trước xương cùng
- Nhóm hạch cạnh động mạch chậu trong
- Nhóm hạch cạnh động mạch chủ
6. Vị trí di căn [14]
Sarcoma tử cung thường hay di căn phổi, xương, phúc mạc, gan.
Ngoài ra cũng gặp di căn ở các vị trí khác, tuy nhiên hiếm gặp h ơn.
7.

Phân loại mô bệnh học

Phân loại mô bệnh học ung thư mô liên kết thân tử cung theo WHO

2014 [3] bao gồm:


5

- Sarcom cơ trơn tử cung (Uterine leiomyosarcoma - uLMS):
 Dạng biêu mô (Epithelioid leiomyosarcoma)
 Dạng niêm dịch (Myxoid leiomyosarcoma)
- Sarcom mô đệm nội mạc tử cung (Endometrial Stromal SarcomaESS):
 Sarcom mô đệm độ thâp (Low grade endometrial stromal
sarcoma: LG-ESS)
 Sarcom mô đệm độ cao (High grade endometrial stromal sarcoma:
HG-ESS)
 Sarcom mô đệm không biệt hóa (Undifferentiated Uterine Sarcoma –
UUS
- Các typ khác:
 Sarcoma tuyến (adenosarcomas)
 PEComas
 Sarcoma co vân (Rhabdomuosarcoma)
8.

Chẩn đoán sarcoma tử cung
Chẩn đoán xác định sarcoma tử cung dựa vào mô bệnh h ọc. Các

triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường không điên hình và đ ặc
trưng cho bệnh nên phần lớn bệnh đươc phát hiện tình c ờ sau khi ph ẫu
thuật cắt bỏ u hoặc cắt bỏ tử cung với chẩn đoán trước mổ th ường là u
xơ tử cung hoặc ung thư nội mạc tử cung... Cũng có các tr ường h ơp ch ẩn

đoán xác định trước phẫu thuật với bệnh phẩm từ hút buồng tử cung.
9. Đặc điểm lâm sàng của sarcoma tử cung
Các triệu chứng lâm sàng của sarcoma tử cung th ường không đ ặc
hiệu có thê xuât hiện trong các bệnh lí lành tính hoặc ác tính khác c ủa
tư cung như: ra máu âm đạo bât thường, đau bụng vùng h ạ v ị, kh ối u t ử
cung... Tần suât các triệu chứng thường gặp như sau [1]:


6

- Ra máu âm đạo sau mãn kinh (31-46%)
- Tử cung ra máu bât thường trong giai đoạn tiền mãn kinh (27-34%)
- Đau bụng (4-13%)
- Triệu chứng rối loạn tiết niệu (1-2%)
- Không triệu chứng (1-2%)
Một số tác giả cho rằng triệu chứng tăng nhanh kích th ước t ử cung
gơi ý tới sarcoma tử cung. Tuy nhiên, nhưng dữ liệu ghi nh ận đã không
ủng hộ quan điêm này. Vì thế, tăng nhanh kích th ước tử cung không
đươc xem là yếu tố dự báo khả năng mắc bệnh. Một số nghiên cứu khác
cũng chỉ ra chảy máu âm đạo kèm theo mùi hôi khó ch ịu là một ph ần
bệnh. Táo bón cũng có thê xuât hiện liên quan tới tăng áp lực hố ch ậu
Ở giai đoạn muộn của bệnh có thê gặp các triệu chứng xâm lân cơ
quan lân cận và di căn: phổi, xương, gan...
10. Đặc điểm cận lâm sàng
- Một số trường hơp ghi nhận sửa tăng của nồng độ CA125 huy ết
thanh và LDH trong sarcoma tử cung . Tuy nhiên, sử dụng các chât ch ỉ
điêm u này trong chẩn đoán cần đươc nghiên cứu thêm [15], [16].
- Chẩn đoán hình ảnh: Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp
đánh giá tình trạng khối u về vị tri, kích thước, mức độ xâm lân, tình
trạng di căn hạch. Tuy nhiên, các đặc điêm cũng khó phân bi ệt gi ữa

sarcoma tử cung với các bệnh lí khác của tử cung nh ư: u x ơ t ử cung, l ạc
nội mạc tử cung... Không có phương tiện chẩn đoán hình ảnh nảo tối ưu
giữa cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và PET/CT. Ngoài ra, chẩn đoán hình
ảnh còn có giá trị trong việc đánh giá cơ quan nghi ngờ di căn và theo dõi
sau phẫu thuật


7

Trong đánh giá ban đầu về bệnh, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
cũng đươc khuyến cáo nhằm đánh giá tình trạng di căn của bệnh vì đây
là cơ quan hay xuât hiện di căn.
- Sinh thiết: sinh thiết nội mạc tử cung nên đươc thực hiện ở
những phụ nữ có yếu tố nguy cơ, tuy nhiên có độ nhạy th âp h ơn so v ới
ung thư nội mạc tử cung và hiện cũng có rât ít các nghiên c ứu đánh giá
độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp này [4], [5]
11. Chẩn đoán giai đoạn bệnh [14].
Cộng hưởng từ đươc cho là hiệu quả trong việc đánh giá kích th ước
của khối u và mức độ xâm lân của khối u so với cắt l ớp vi tính, b ởi vì
cộng hưởng từ có độ phân giải cao đối với mô m ềm. Ti êu chu ẩn đ ươc
sử dụng trong chẩn đoán hình ảnh đê đánh giá di căn h ạch b ạch huy ết
là đường kính hạch bạch huyết > 1cm. Cộng hưởng tử và cắt l ớp vi tính
có thê đánh giá đươc, tuy nhiên, tỉ lệ dương tính giả cao nếu ch ỉ d ựa vào
kích thước của hạch, vì thế PET/CT có giá trị hơn trong việc đánh giá di
căn hạch bạch huyết
12. Sacoma cơ trơn tử cung (uLMS) và sarcoma mô đệm nội mạc tử
cung
Phân

Giai đoạn

loại

theo FICO

TNM
Tx
T0
T1
T1a
T1b
T2

I
IA
IB
II

Đặc điêm

Khối u nguyên phát không xác định đươc
Không có bằng chứng về khối nguyên phát
Khôi u giới hạn trong tử cung
Khối u có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 5cm
Khối u có đường kính lớn hơn 5cm
Khối u xâm lân qua tử cung, nhưng còn giới


8

T2a
T2b

hạn trong khung chậu
Khối u xâm lân phần phụ
Khối u xâm lân các cơ quan khác trong khung

IIA
IIB

T3
T3a
T3b
T4
Nx
N0
N0(i+)
N1
M0
M1

chậu
Khối u xâm lân các cơ quan khác trong ổ bụng
Một vị trí
Nhiều hơn một vị trí
Khối u xâm lân bàng quang hoặc trực tràng
Hạch vùng không đươc đánh giá
Không có di căn hạch vùng
Cụm tế bào u trong hạch có đường kính không

III
IIIA
IIIB
IVA

quá 2mm
Có di căn hạch vùng
Không có di căn xá
Có di căn xa

IIIC
IVB

Phân loại giai đoạn
T
T1
T1a
T1b
T2
T3a
T3b
T1-3
T4
T bât kì

N
N0
N0
N0
N0

N0
N0
N1
N bât kì
N bât kì

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Giai đoạn
I
IA
IB
II
IIIA
IIIB
IIIC
IVA
IVB

13. Phân loại giai đoạn với sarcoma tuyến
Phân loại

Giai đoạn

TNM

theo FICO

Đặc điêm

Tx

Khối u nguyên phát không xác định

T0

đươc
Không có bằng chứng về khối u


9

T1
T1a
T1b
T1c
T2
T2a
T2b
T3
T3a

T3b
T4

I
IA

nguyên phát
Khôi u giới hạn trong tử cung
Khối u giới hạn trong nội mạc tử cung

IB

và nội mạc cổ tử cung
Khối u xâm lân nhỏ hơn một nửa lớp

IC

cơ tử cung
Khối u xâm lân lớn hớn một nửa lớp cơ

II

tử cung
Khối u xâm lân qua tử cung, nhưng còn

IIA
IIB

giới hạn trong khung chậu
Khối u xâm lân phần phụ

Khối u xâm lân các cơ quan khác trong

III

khung chậu
Khối u xâm lân các cơ quan khác trong

IIIA
IIIB
IVA

ổ bụng
Một vị trí
Nhiều hơn một vị trí
Khối u xâm lân bàng quang hoặc trực

Nx
N0
N0(i+)

tràng
Hạch vùng không đươc đánh giá
Không có di căn hạch vùng
Cụm tế bào u trong hạch có đường

N1
M0
M1

kính không quá 2mm

Có di căn hạch vùng
Không có di căn xá
Có di căn xa

IIIC
IVB


10

Phân loại giai đoạn
T
T1
T1a
T1b
T2
T3a
T3b
T1-3
T4
T bât kì

N
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1

N bât kì
N bât kì

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Giai đoạn
I
IA
IB
II
IIIA
IIIB
IIIC
IVA
IVB

14. Điều trị
Điều trị sarcoma thân tử cung tùy thuộc vào týp mô bệnh học và giai
đoạn bệnh trong đó phẫu thuật đóng vai trò chủ đạo, x ạ trị có vai trò
giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ nhưng không cải thiện th ời gian s ống thêm,
hóa chât chỉ định đối với giai đoạn muộn, điều trị nội tiết có giá trị trong

các trường hơp ESS độ thâp hoặc các thê khác có thụ thê nội tiết dương
tính.
15. Điều trị Sarcoma cơ trơn tử cung (uLMS)
15.1.1.1. Phẫu thuật
Hầu hết các trường hơp uLMS đươc chẩn đoán sau phẫu thuật cắt
tử cung mà chẩn đoán trước mổ là một bệnh lý khối u lành tính của thân
tử cung. M ột số tr ường hơp đươc chẩn đoán trước mổ nh ờ sinh thi ết
nội mạc tử cung.
- Đối với trường hơp bệnh đươc chẩn đoán trước mổ và còn khu trú
ở tử cung: điều trị cơ bản là cắt tử cung toàn bộ. Trong th ực hành, nhiều
phẫu thuật viên thực hiện cắt bỏ buồng trứng 2 bên tại thời điêm cắt t ử
cung đối với phụ nữ mãn kinh hoặc tiền mãn kinh. Tuy nhiên, ch ưa đ ủ


11

bằng chứng về vai trò c ủa cắt bỏ bu ồng trứng đối với thời gian sống
thêm.
- Đối với trường hơp bệnh đã xâm lân ra ngoài tử cung, vai trò c ủa
phẫu thuật hiện vẫn chưa thống nhât:
Với những trường hơp bệnh còn giới hạn trong khung chậu, nh ưng
không xâm lân bàng quang hoặc trực tràng (giai đoạn II) ho ặc xâm l ân
các cơ quan trong ổ bụng (giai đoạn III) tiến hành cắt tử cung toàn b ộ
kèm phần phụ hai bên và phẫu thuật công phá khối u tối đa. M ặc dù d ữ
liệu nghiên cứu còn giới hạn trong số lương bệnh nhân nhỏ, phẫu thuật
giảm số lương u tối đa có liên quan tới việc cải thiện th ời gian s ống
thêm toàn bộ (OS) so với không lây tối đa khối u [17].
Với những trường hơp bệnh đã xâm lân ra khỏi khung chậu, ph ẫu
thuật đươc thực hiện trong trường hơp: bệnh nhân có triệu ch ứng lâm
sàng nặng (chảy máu, đau bụng...) tiến hành phẫu thuật cắt t ử cung toàn

bộ nhằm giúp chăm sóc giảm nhẹ
- Với trường hơp bệnh đươc chẩn đoán sau mổ, nếu bệnh nhân đã
đươc cắt tử cung toàn b ộ, không cần thiết mổ l ại chỉ đ ê đánh giá giai
đoạn. Thực hiện cuộc mổ thứ 2 trong những trường hơp [18]:
 Phẫu thuật nhằm cắt buồng trứng với phụ n ữ ti ền mãn kinh và
không có nhu cầu bảo tồn buồng trứng .
 Bệnh nhân chỉ đ ươc cắt tử cung bán phần, phải phẫu thuật cắt
phần tử cung còn lại (cổ tử cung) hoặc cắt tử cung cùng với buồng
trứng 2 bên.
 Còn u sau phẫu thuật thông qua các phương tiện ch ẩn đoán hình
ảnh.


12

Về vét hạch trong phẫu thuật, tỉ lệ di căn hạch trong sarcoma cơ
trơn tử cung thâp, chỉ chiếm khoảng dưới 5% đối với những bệnh nhân
giai đoạn I, II [19]. Vì vậy, phẫu thuật lây bỏ h ạch chậu chỉ th ực hiện
với trường hơp trong mổ ph ẫu thuật viên nghi ngờ có di căn h ạch ho ặc
có bằng chứng trên hình ảnh học bệnh đã lan tràn ngoài t ử cung và di
căn đến hạch
Về lựa chọn phương pháp phẫu thuật, tât cả các trường hơp nghi
ngờ sarcom tử cung hoặc đã đươc chẩn đoán trước mổ là sarcoma phẫu
thuật mở bụng cắt tử cung toàn bộ cả khối tránh vỡ u là l ựa ch ọn tối ưu
nhât trong việc giảm nguy cơ reo rắc tế bào ung thư trong ổ bụng. Ph ẫu
thuật nội soi cắt tử cung có sử dụng máy xay cắt bệnh ph ẩm
(morcellator) nên tránh sử dụng vì làm reo rắc tế bào ung th ư vào trong
ổ bụng, và tiêu khung [3].
15.1.1.2. Xạ trị trong điều trị sarcoma tử cung
Xạ trị bổ trơ trong giai đoạn sớm của bệnh (giai đoạn I, II) hiện v ẫn

chưa đươc thống nhât. Xạ trị bổ trơ giúp giảm nguy cơ tái phát tại chỗ,
nhưng không có ý nghĩa trong kéo dài th ời gian s ống thêm toàn b ộ c ủa
bệnh nhân. Điều này đươc chứng minh trong nghiên cứu EORTC 55874
trên 103 bệnh nhân sarcoma cơ trơn tử cung: so sánh giữa nhóm bệnh
nhân đươc điều trị xạ trị bổ trơ sau mổ và không điều trị bổ trơ. Kết
quả nghiên cứu cho thây: Không có sự khác biệt có ý nghĩa th ống kê
trong tỉ lệ tái phát bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ gi ữa hai nhóm
[20]. Tuy nhiên, xạ trị bổ trơ đươc xem xét trong trường hơp diện căt u
dương tính. Theo khuyến cáo của NCCN, xạ trị bổ tr ơ có th ê đ ươc xem
xét cho những bệnh nhân giai đoạn II-IV.
15.1.1.3. Hóa chất trong điều trị sarcoma tử cung


13

Hóa chất bổ trợ giai đoạn sớm: Với bệnh nhân ở giai đoạn sớm (giai
đoạn I-II), không rõ vai trò của các biện pháp bổ tr ơ đ ối với cải thiện
thời gian sống thêm [21], [22]. Do đó với bệnh giai đoạn I, II có th ê ch ỉ
theo dõi sau phẫu thuật. Một số nghiên cứu về các phác đồ hóa ch ât b ổ
trơ trong sarcoma tử cung
Doxorubicin: Hiệp hội Ung thư phụ khoa nghiên cứu vai trò c ủa
doxorubicin trong điều trị bổ trơ ở các bệnh nhân sacom t ử cung giai
đoạn I, II (n=156, trong đó có 52 bệnh nhân sacom c ơ tr ơn t ử cung). Kết
quả cho thây tỷ lệ tái phát giảm từ 53% xuống còn 41% ở nhóm bệnh
nhân có điều trị hóa chât bổ trơ, tuy nhiên không có ý nghĩa th ống kê
[21].
Docetaxel và gemcitabin: nghiên cứu trên 25 bệnh nhân sarcom cơ
trơn tử cung độ mô học cao, đã đươc phẫu thuật cắt tử cung toàn b ộ. Các
bệnh nhân trên đươc sử dụng hóa chât bổ trơ gemcitabine (900 mg/m 2
ngày 1, 8) và docetaxel (75 mg/m2 ngày 8) có kèm thuốc tăng bạch cầu

dự phòng. Thời gian sống thêm không bệnh ở nhóm bệnh nhân này là 13
tháng, tỉ lệ sống không bệnh hai năm là 45%. Tuy nhiên do s ố l ương
bệnh nhân trong nghiên cứu không lớn nên mức độ nghĩa trong kết quả
nghiên cứu chưa rõ ràng [22]. Trong một nghiên cứu trên 111 bệnh nhân
sarcoma cơ trơn tử cung giai đoạn 1 với phác đồ Gemcitabine và doctaxel
bổ trơ, cho thây không cải thiện thời gian sống [23].
Docetaxel và gemcitabin 4 chu kì theo sau doxorubicin 4 chu kỳ
(SARC 005): nghiên cứu trên 47 bệnh nhân sacom cơ trơn tử cung độ
cao, u còn giới hạn trong tử cung đươc điều trị bằng docetaxel và
gemcitabin 4 chu kì theo sau doxorubicin 4 chu kỳ. Kết qu ả nghiên c ứu
cho thây, thời gian trung bình tái phát bệnh là 27 tháng, tỉ lệ s ống thêm
không bệnh 3 năm là 57% [24].


14

Hóa chất bổ trợ giai đoạn tiến triển : Những bệnh nhân giai đoạn
tiến triên tại ổ bụng (giai đoạn III) hoặc tiến triên di căn xa (giai đoạn IV)
sau khi trải qua phẫu thuật, cần đươc điều trị hóa chât bổ trơ. Hiện nay có
rât ít các nghiên cứu đánh giá về độ hiệu quả của hóa trị bộ trơ sau phẫu
thuật công phá khối u tối đa trong sarcoma cơ trơn tử cung. Một số phác
đồ đươc áp dụng như:
- Docetacxel và gemcitabine: gemcitabine (900 mg/m 2 ngày 1, 8) và
docetaxel (75 mg/m2 ngày 8) [22].
- Phác đồ kết hơp hóa xạ trị. Nghiên cứu so sánh đối đầu trên 81
bệnh nhân điều trị phác đồ xạ trị kết hơp với hóa chât ifosamide,
cisplatin, doxorubin (API) với xạ trị đơn thuần cho thây: tỉ lệ tái phát là
39% ở nhóm hóa xạ trị trong khi ở nhóm xạ trị đơn thuần là 62%, t ỉ l ệ
sống thêm không bệnh trong 3 năm là 52% và 41% , th ời gian s ống thêm
toàn bộ tại thời điêm 3 năm là 80% và 67% tương ứng v ới nhóm hóa x ạ

trị và xạ trị đơn thuần. Tuy nhiên, phác đồ hóa xạ trị v ới API có đ ộc tính
cao hơn với tỉ lệ hạ bạch cầu 84%, số hạ bach cầu 22%, buôn nôn, nôn
là 24% [25].
15.1.1.4. Giai đoạn tái phát tại chỗ hoặc di căn đơn ổ
- Phẫu thuật lây u tái phát và di căn tối đa sau đó có th ê điều trị hóa
chât toàn thân, hoặc xạ trị áp sát giúp cải thiện thời gian sống thêm toàn
bộ của bệnh nhân [26], [27], [28]. Tuy nhiên, hiện còn ít nghiên cứu về
vân đề này.
- Đối với những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật, xạ tr ị có
thê kết hơp với hóa trị là một lựa chọn thay thế
15.1.1.5. Giai đoạn bệnh di căn


15

Sarcioma tử cung thường hay di căn phổi, gan, ổ bụng, hạch ch ậu
hoặc hạch chủ bụng, ít khi di căn não và xương.
Các phác đồ hóa chât đươc sử dụng:
- Gemcitabine kết hơp docetaxel là phác đồ đươc ưu tiên lựa ch ọn
- Doxorubicin 60-75 mg/m2 mỗi 3 tuần. Nghiên cứu cho th ây phác
đồ gemcitabine kết hơp docetaxel hiệu quả tương đương với phác đồ
doxorubicin đơn thuần về tỉ lệ đáp ứng và thời gian sống thêm không
bệnh [29].
- Gemcitabine 1000 mg/m2 mỗi 3 tuần ít tác dụng phụ h ơn so v ới
phác đồ gemcitabine kết hơp với docetaxel
- Ifosfamide 1.5 g/m2 tiêm tĩnh mạch mỗi 3 tuần
- Trabectedin 1.5 mg.m2 mỗi 3 tuần
- Dacarbazine 1200 mg/m2 mỗi 3 tuần và temozolomide 50-75
mg/m2 uống mỗi ngày trong 6-8 tuần
- Eribulin 1.4 mg/m2 ngày 1 và 8 mỗi 3 tuần

Liệu pháp hormon: Các thuốc nội tiết đươc NCCN khuyến cáo sử
dụng

bao

gồm:

kháng

aromatase,

megestrol

acetate,

medroxyprogesterone acetate, đồng vận với analogs.Tamoxifen không
đươc dùng trong điều trị. Theo nghiên cứu của tác gi ả Ioffe và c ộng s ự
trên 54 bệnh nhân uLSM cho thây: tỉ lệ bộc lộ thụ thê nội tiết là 63% và
việc dùng các thuốc kháng acromatase, megestrol acetate có tác dụng cải
thiện OS đáng kê so với nhóm không sử dụng thụ thê nội tiết (OS trung
bình của hai nhóm là 36 và 16 tháng) [30]. Một số nghiên cứu khác cũng
cho thây sự cải thiện PFS và OS đối với nhóm bệnh nhân đươc sử d ụng
liệu pháp hormon [31], [32].


16

Tóm lại, chưa có phác đồ chuẩn nào đươc lựa chọn cho các bệnh
nhân sarcom cơ trơn tử cung giai đoạn muộn, việc lựa chọn điều trị d ựa
trên từng cá thê. Các phác đồ hóa trị kết h ơp đ ươc cho là có hi ệu qu ả,

tuy nhiên độc tính của các phác đồ này rât nặng. Trong một s ố tr ường
hơp có thê lựa chọn phác đồ đơn chât tùy thuộc th ê trạng bệnh nhân
Những phác đồ hóa chât đươc NCCN khuyến cáo trong điều tr ị
sarcoma tử cung
















Hóa chât
Doxorubicin
Docetaxel/gemcitabine
Doxorubicin/ifosfamide
Doxorubicin/dacarbazine
Gemcitabine/dacarbazine
Gemcitabine/vinorelbine
Dacarbazine
Gemcitabine
Epirubicin

Ifosfamide
Liposomal doxorubicin
Pazopanib
Temozolomide
Trabectedin
Eribulin

Nội tiết
 Aromatase inhibitors

(L-ESS,

uLMS có ER/PR dương tính)
 Fulvestrant
 Megestrol acetate (category 2B
cho uLMS có ER/PR dương tính)
 Medroxyprogesterone
acetate
(category 2B cho uLMS ER/PR
dương tính)
 GnRH analogs (category 2B cho LESS và uSML có ER/PR dương
tính)

16. Điều trị sarcoma mô đệm tử cung (uterine endometrial stromal
sarcoma – uESS)
16.1.1.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị sarcom thân t ử
cung nói chung và ESS nói riêng. Khi bệnh còn giới h ạn trong t ử cung,
phương pháp phẫu thuật điều trị b ệnh là cắt tử cung toàn b ộ, có ho ặc
không kèm theo cắt buồng trứng [10]. Phẫu thuật cắt buồng trứng vẫn

17

đang còn chưa đươc thống nhât. Các nghiên cứu tr ước khuy ến cáo ph ẫu
thuật cắt buồng trứng với giai đoạn bệnh sớm, đặc biệt đối với sarcoma
mô đệm tử cung (ESS) do nhạy cảm với thụ thê nội tiết. Tuy nhiên, một
số nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng phẫu thuật bảo tồn buồng tr ứng có
thê đươc thực hiện đối với những bệnh nhân ở giai đoạn bệnh sớm và
đã đươc phẫu thuật triệt căn, đảm bảo diện cắt âm tính []. Vét hạch
chậu không là chỉ đ ịnh thường quy trong điều trị sarcom d ạng nội m ạc
tử cung. Ch ỉ vét h ạch chậu khi có bằng chứng trước m ổ (d ựa trên hình
ảnh) hoặc trong mổ (đánh giá c ủa phẫu thuật viên ) về s ự di căn c ủa
bệnh đến hạch [33], [34], [35].
Tương tự với uLMS, các trường hơp bệnh đươc chẩn đoán ESS sau mổ
cắt tử cung, nếu bệnh nhân đã đươc cắt tử cung toàn bộ, không cần thiết
mổ l ại chỉ đ ê đánh giá giai đo ạn. Thực hiện cuộc mổ th ứ 2 trong nh ững
trường hơp:
- Phẫu thuật nhằm cắt buồng trứng đặc biệt nếu là LG-ESS hoặc có
thụ thê nội tiết dương tính.
- Bệnh nhân chỉ đ ươc cắt tử cung bán phần, phải phẫu thuật cắt
phần tử cung còn lại (cổ tử cung) và cắt buồng tr ứng 2 bên
- Còn u sau phẫu thuật thông qua các ph ương tiện ch ẩn đoán hình
ảnh.
Khi bệnh lan tràn ngoài tử cung (nh ưng vẫn khu trú trong ổ b ụng ),
chỉ đ ịnh phẫu thuật đươc cân nhắc tùy theo typ mô bệnh học, đánh giá
của phẫu thuật viên, gánh nặng triệu trứng và m ức đ ộ lan tràn c ủa
bệnh. Một nghiên cứu năm 2007 đánh giá mức độ hiệu quả của phẫu
thuật với bệnh nhân sarcoma mô đệm tử cung cho thây: những bệnh
nhân thuộc typ ung thư mô đệm tử cung độ cao thì phẫu thuật công phá

khối u tối đa giúp cải thiện đáng kê th ời gian sống thêm toàn bộ so v ới


18

không phẫu thuật (52 tháng so với 2 tháng), tuy nhiên v ới typ mô b ệnh
học ung thư nội mạc tử cung độ thâp thì hiệu quả là không đáng k ê
[36].
Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phẫu thuật bảo tồn buồng tr ứng
làm tăng nguy cơ bệnh tái phát [37]. Vì vậy, phẫu thuật bảo tồn chỉ đươc
cân nhắc trong một số trường hơp sarcom mô đệm độ thâp (LG- ESS ),
giai đoạn I và khao khát sinh con.
16.1.1.2. Điều trị bổ trợ
Đối với sarcoma mô đệm tử cung độ thâp giai đoạn 1 thì không có
chỉ định điều trị bổ trơ hóa chât hay tia xạ sau phẫu thuật. Theo h ướng
dẫn của NCCN, với trường hơp bệnh ở giai đoạn II-IV thì có chỉ định đi ều
trị bổ trơ hóa chât, điều trị nội tiết với những trường hơp bệnh nhân có
thụ thê nội tiết dương tính. Các thuốc nội tiết đươc sử dụng là:
progestin, Aromatase inhibitor và đồng vận với GnRH. Hiện tại ch ưa có
khuyến cáo về thời gian điều trị nội tiết, mà thường điều trị trong năm
năm. Tuy nhiên, theo một số chuyên gia, thời gian điều trị phụ th ươc vào
giai đoạn bệnh: bệnh giai đoạn I thì điều trị nội tiết trong vòng m ột
năm, bệnh giai đoạn II-IV có thê điều trị nội tiết kéo dài.
Xạ trị có thê đươc chỉ định nhằm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ mặc
dù cải thiện thời gian sống thêm chưa rõ ràng. Xạ trị bổ trơ có thê đươc
chỉ định cho bệnh nhân giai đoạn II-IVA, xạ trị triệu chứng chỉ định cho
bệnh nhân giai đoạn IVB
Sarcoma mô đệm tử cung độ cao và không biệt hóa: đây là hai nhóm
có tiên lệ tái phát cao. Theo khuyến cáo của NCCN, đối với những bệnh
nhân giai đoạn I có thê chỉ quan sát không điều trị bổ trơ sau mổ. Bệnh

nhân giai đoạn II, III có thê xem xét điều trị hóa chât bổ trơ hoặc xạ trị bổ


19

trở sau mổ. Giai đoạn IV có chỉ định điều trị hóa chât bổ trơ có hoặc
không kèm theo xạ trị.
17. Sarcoma tuyến (Andenosarcoma)
Sacom tuyến là khối u hỗn hơp tế bào lành tính và các đám tế bào ác
tính dạng tế bào ung thư mô liên kết. Về đại th ê th ường là kh ối u l ớn
chiếm hết lòng tử cung, rât hiếm khi xâm lân cổ tử cung hay c ơ t ử cung.
Về vi thê thường là hình ảnh các đám tế bào ung th ư mô liên kết ác tính
xen lẫn với tổ chức tuyến lành tính. Các khối u sacom tuy ến ch ứa >25%
tế bào sarcom độ cao đươc coi là quá phát sarcom (sarcomatous
overgrowth).
Trong điều trị sarcoma tuyến, vai trò của phẫu thuật vẫn là quan
trong nhât. Phẫu thuật bảo tồn buồng trứng hiện vẫn ch ưa đ ươc thống
nhât. Vai trò của tia xạ, hóa chât và n ội tiết bổ tr ơ trong đi ều tr ị hiện
vẫn chữa đươc nghiên cứu rõ ràng. Các tác giả khuyến cáo nên điều tr ị
bổ trơ theo hướng giống với sarcoma mộ đệm tử cung độ thâp
18. Theo dõi sau điều trị
Theo khuyến cáo của NCCN 2019, bệnh nhân sau điều tr ị sarcoma
tử cung trong 2-3 năm đầu nên khám định kì 3-4 tháng m ột l ần, sau đó
mỗi 6-12 tháng một lần trong các năm tiếp theo. Chụp cắt lớp vi tính
ngực, ổ bụng, khung chậu nên đươc tiến hành 3-6 tháng một lần trong 3
năm đầu sau đó 6-12 tháng một lần trong 2 năm tiếp theo. Tùy thuộc vào
mô bênh học, mức độ biệt hóa, giai đoạn bệnh ban đầu mà có th ê chụp
cắt lớp vi tính 1-2 năm một lần trong các năm tiếp theo
Bệnh nhân nên đươc hướng dẫn các triệu chứng tái phát của bệnh
như chảy máu âm đạo, tiêu máu, đại tiện ra máu, chán ăn, mệt m ỏi, g ầy

sút cân, đau bụng vùng hạ vị, hông, lưng...
19. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước