Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u tuyến ức tại Bệnh viện K

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

trờng đại học y Hà Nội





nguyễn khắc kiểm




nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị u tuyến ức
tại bệnh viện k





luận văn thạc sĩ y học

Hà Nội - 2008

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế


trờng đại học y Hà Nội





nguyễn khắc kiểm




nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị u tuyến ức
tại bệnh viện k



Chuyên ngành : Ung th
Mã số : 60.72.23

luận văn thạc sĩ y học



Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Hoàng Đình chân








Hà Nội - 2008




Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại
học Trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
Giáo s - Tiến sỹ Nguyễn Bá Đức, Chủ nhiệm Bộ môn Ung th
Trờng Đại học Y Hà Nội, Nguyên Giám đốc Bệnh viện K, ngời
thầy đã luôn hết lòng dạy bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt
quá trình công tác, học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ
Hoàng Đình Chân, Trởng khoa Phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện K,

ngời thầy đã tận tình dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập, trực tiếp
dành nhiều công sức và thời gian chỉ bảo, hớng dẫn tôi hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận
văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quí báu để luận văn của tôi đợc
hoàn thiện.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy, cô trong Bộ môn Ung th
Trờng Đại học Y Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi những kiến thức
chuyên môn, phơng pháp nghiên cứu khoa học và giúp đỡ tôi rất
nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện K, tập thể
Khoa Phẫu thuật lồng ngực, Khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức,
Khoa Giải phẫu bệnh, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.
Tôi xin dành tình cảm yêu quí tới những ngời thân yêu trong gia
đình đã luôn chia sẻ động viên tôi, giúp đỡ tạo điều kiện tốt nhất về mọi
mặt để tôi có đợc sự thành công ngày hôm nay.
Xin cảm ơn những tình cảm và sự giúp đỡ nhiệt tình của những
ngời thân, bạn bè và đồng nghiệp của tôi.

Hà Nội, ngày 09 tháng 12 năm 2008

Nguyễn Khắc Kiểm

Danh mục các chữ viết tắt

BN : Bệnh nhân
CLVT : Cắt lớp vi tính
CS : Cộng sự
ĐM : Động mạch

ĐMC : Động mạch chủ
L : Lít
GĐ : Giai đoạn
TK : Thần kinh
TM : Tĩnh mạch
UTBM : Ung th biểu mô
UTT : U trung thất
UTƯ : U tuyến ức

mục lục

Đặt vấn đề 1

Chơng 1. Tổng quan tài liệu 3

1.1. Giải phẫu định khu trung thất 3

1.1.1. Giới hạn của trung thất 3

1.1.2. Giải phẫu định khu trung thất 3

1.1.3. Giải phẫu tuyến ức 6

1.2. Vị trí u tuyến ức và các u trung thất 7

1.3. Phân loại các khối u trung thất 10

1.3.1. U phôi (dysembryomas) 10

1.3.2. U có nguồn gốc từ những tạng hay mô trởng thành 13

1.3.3. Những u hạch 13

1.4. Đặc điểm lâm sàng của u tuyến ức 14

1.4.1. Sự phát hiện u tuyến ức 14

1.4.2. Tần suất của u tuyến ức 15

1.4.3. Đặc điểm lâm sàng của u tuyến ức 16

1.4.4. U tuyến ức và bệnh nhợc cơ 18

1.5. Đặc điểm cận lâm sàng của u tuyến ức 20

1.5.1. Chụp X-quang lồng ngực chuẩn 20

1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính 22

1.5.3. Chụp cộng hởng từ 22

1.5.4. Chụp cắt lớp bằng phát xạ positron 22

1.5.5. Soi trung thất 23

1.5.6. Soi phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản 23

1.5.7. Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim nhỏ 23

1.5.8. Mô bệnh học u tuyến ức 24

1.6. Chẩn đoán u tuyến ức 28

1.6.1. Chẩn đoán xác định 28


1.6.2. Chẩn đoán giai đoạn 28

1.7. Điều trị u tuyến ức 29

Chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 31

2.1. Đối tợng nghiên cứu 31

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 31

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2. Phơng pháp nghiên cứu 31

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2. Các bớc tiến hành 32

2.3. Xử lý số liệu 36

Chơng 3. Kết quả nghiên cứu 37

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 37

3.1.1. Tuổi và giới 37

3.1.2. Tần suất 38

3.1.3. Lý do vào viện 38

3.1.4. Các triệu chứng lâm sàng 39

3.1.5. Các xét nghiệm cận lâm sàng 41

3.1.6. Kết quả mô bệnh học 46

3.1.7. Giai đoạn bệnh 47

3.2. Kết quả điều trị 49

3.2.1. Các đờng mở ngực 49

3.2.2. Cách thức phẫu thuật 49

3.2.3. Các biến chứng sau phẫu thuật 50

3.2.4. Theo dõi đánh giá sau phẫu thuật 50

3.2.5. Thời gian sống thêm 5 năm 52

Chơng 4. Bàn luận 56

4.1. Đặc điểm lâm sàng 56

4.1.1. Tuổi và giới 56

4.1.2. Tần suất 57


4.1.3. Lý do vào viện 58

4.1.4. Các triệu chứng lâm sàng 59

4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 62

4.2.1. Chức năng hô hấp 62

4.2.2. Đặc điểm u tuyến ức với chẩn đoán hình ảnh 62

4.2.3. Mô bệnh học của u tuyến ức 66

4.3. Giai đoạn bệnh 67

4.3.1. Sự phân bố giai đoạn bệnh 67

4.3.2. Sự liên quan giữa giai đoạn bệnh với nhợc cơ 68

4.4. Kết quả điều trị 69

4.4.1. Cách thức phẫu thuật 69

4.4.2. Các biến chứng sau phẫu thuật 70

4.4.3. Liên quan giữa giai đoạn bệnh với kết quả điều trị 71

4.4.4. Thời gian sống thêm 5 năm 72

Kết luận 75

Kiến nghị 77
Tài liệu tham khảo
Phụ lục



Danh mục các bảng

Bảng 1.1. Phân loại u trung thất của Sabiston 8

Bảng 1.2. Phân loại các khối u trung thất theo Goldstraw 8

Bảng 1.3. Xếp loại u trung thất theo vị trí của Duke 9

Bảng 1.4. Xếp loại u trung thất của Nguyễn Đình Kim 9

Bảng 1.5. Các loại u trung thất có tỷ lệ cao nhất 15

Bảng 2.1. Đánh giá tình trạng sức khỏe theo thang điểm của Karnofsky
và Tổ chức Y tế thế giới 35

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 37

Bảng 3.2. Tần suất gặp của u tuyến ức và u trung thất khác 38

Bảng 3.3. Lý do vào viện của u tuyến ức 38

Bảng 3.4. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc vào viện 39

Bảng 3.5. Các triệu chứng cơ năng trớc khi nhập viện 40

Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện trong khi nằm viện 40

Bảng 3.7. Chức năng hô hấp 41

Bảng 3.8. Hình thể khối u trên phim X-quang ngực chuẩn 42

Bảng 3.9. Vị trí của u tuyến ức trên phim X-quang ngực chuẩn và CLVT 43

Bảng 3.10. Đậm độ và sự ngấm thuốc cản quang của u tuyến ức trên CLVT 43

Bảng 3.11. Bờ của khối u trên phim X-quang và CLVT 44

Bảng 3.12. Kích thớc của u tuyến ức trên phim X-quang và CLVT 45

Bảng 3.13. Sự liên quan giữa kích thớc u với nhợc cơ 46

Bảng 3.14. Kết quả phân loại mô bệnh học sau mổ của u tuyến ức 46

Bảng 3.15. Sự phân bố bệnh nhân với giai đoạn bệnh 47

Bảng 3.16. Sự liên quan giữa giai đoạn bệnh với tình trạng nhợc cơ trên
lâm sàng 48

Bảng 3.17. Các đờng mở ngực của u tuyến ức 49

Bảng 3.18. Cách thức phẫu thuật của u tuyến ức 49


Bảng 3.19. Các biến chứng sau phẫu thuật u tuyến ức 50

Bảng 3.20. Kết quả các phơng pháp điều trị phối hợp 50

Bảng 3.21. Liên quan giữa giai đoạn bệnh với kết quả điều trị 51

Bảng 3.22. Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ 52

Bảng 3.23. Thời gian sống thêm 5 năm không tái phát 53

Bảng 3.24. Thời gian sống thêm 5 năm theo giai đoạn 54

Bảng 3.25. Thời gian sống thêm 5 năm theo mô bệnh học 55



danh mục các biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 37

Biểu đồ 3.2. Thời gian bị bệnh 39

Biểu đồ 3.3. Chức năng hô hấp 41

Biểu đồ 3.4. Hình thể khối u trên phim X-quang 42

Biểu đồ 3.5. Bờ của khối u trên phim X-quang và CLVT 44

Biểu đồ 3.6. Kích thớc của u tuyến ức trên phim X-quang và CLVT 45

Biểu đồ 3.7. Sự phân bố bệnh nhân với giai đoạn bệnh của u tuyến ức 47

Biểu đồ 3.8. Sự liên quan giữa giai đoạn bệnh với nhợc cơ 48

Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa giai đoạn bệnh với kết quả điều trị 51

Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ 52

Biểu đồ 3.11. Thời gian sống thêm 5 năm không tái phát 53

Biểu đồ 3.12. Thời gian sống thêm 5 năm theo giai đoạn 54

Biểu đồ 3.13. Thời gian sống thêm 5 năm theo mô bệnh học 55




Danh mục các hình


Hình 1.1. Các tầng của trung thất trớc, giữa và sau 4
Hình 1.2. Phân chia trung thất theo Sabiston và có ứng dụng trong lâm sàng 6
Hình 1.3. Thiết đồ đứng ngang qua ngực ở ngang mức các tĩnh mạch chủ
trên và dới (mặt trớc) 7
Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang qua ngực 7
Hình 1.5. Các tạng trung thất sau khi cắt bỏ tim và ngoại tâm mạc 7

Hình 1.6. Phân khu u trung thất của Sabiston C, Davis R.D 7
Hình 1.7. Khối u ở vị trí trung thất trớc bên phải trên X-quang và cắt lớp
vi tính 21



1
Đặt vấn đề

U trung thất (UTT) phát triển trên những mô nằm lạc chỗ bắt nguồn từ
một đến ba lá thai (ngoại bì, trung bì, nội bì) hoặc từ những mô trởng thành
đ đợc xác định. Chúng phát triển chậm, tiềm tàng trong một thời gian dài từ
nhỏ tuổi cho đến khi trởng thành, có khi tới vài chục năm [3], [10], [18].
Khi khối u còn nhỏ cha gây hiện tợng chèn ép trung thất hoặc cha
tiến triển thành ác tính thì cha xuất hiện những triệu chứng lâm sàng nh đau
ngực, ho khan, khó thở, sút cân Vì vậy, nhiều khối UTT đợc phát hiện tình
cờ do chụp X-quang lồng ngực trong những đợt khám sức khỏe định kỳ.
Trong quá trình phát triển khi khối u đột nhiên to lên nhanh thì các dấu
hiệu lâm sàng xuất hiện nh thở rít, nổi gồ thành ngực ở trẻ em.
Phần lớn UTT gây ra triệu chứng lâm sàng là những u có cấu trúc đặc
nh u tuyến ức, u quái. ở trẻ em khoảng 2/3 trờng hợp có biểu hiện lâm
sàng, ở ngời lớn khoảng 1/3. Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí, kích thớc,
tình trạng bội nhiễm và tính chất ác tính hay lành tính của khối u [18], [50].
U tuyến ức (UTƯ) thờng nằm ở trung thất trên và trung thất trớc, hay
gặp ở lứa tuổi 30-50, ít gặp lứa tuổi dới 20 và trên 70, chiếm từ 20% đến 40%
các u trung thất [4], [12], [77].
U tuyến ức có bệnh cảnh lâm sàng phức tạp, ngoài các triệu chứng chèn
ép của một UTT, chúng còn liên quan tới bệnh nhợc cơ, gặp từ 10 - 50% các
trờng hợp, đây là đặc điểm rất riêng biệt của UTƯ [39], [43].
Các xét nghiệm cận lâm sàng của UTƯ trớc đây chủ yếu dựa vào phim

X-quang ngực chuẩn nên còn nhiều hạn chế. Gần đây việc phát minh ra máy
chụp cắt lớp vi tính (Cornack và Hounsfield giải Nobel 1979). Sau đó là chụp
cộng hởng từ - MRI (Lauterbur và Mansfield giải Nobel 2003) đ giúp chẩn
đoán đợc chính xác vị trí, đặc điểm, mức độ chèn ép vào các thành phần giải
phẫu lân cận và khả năng biến đổi ác tính của UTƯ.


2
Khi đ đợc chẩn đoán xác định là UTƯ thì phẫu thuật là phơng pháp
đợc lựa chọn đầu tiên và cấp thiết, nhằm loại bỏ khối u và ngăn chặn sự tiến
triển xâm lấn ác tính. Bởi lẽ tỷ lệ ác tính hoá của UTƯ rất cao từ 30% đến
50%, nhng nếu đợc phẫu thuật sớm có kết quả rất tốt [34].
Từ những năm 50 của thế kỷ 20 đến nay, ngành phẫu thuật nói chung và
phẫu thuật lồng ngực nói riêng đ có những tiến bộ. Các tác giả Âu - Mỹ đ có
nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán xác định, phân loại mô bệnh học và
phẫu thuật cắt bỏ UTƯ.
ở Việt Nam, UTƯ đ đợc nghiên cứu và phẫu thuật từ những năm 70
tại các bệnh viện lớn nh bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Lao và bệnh phổi
Trung ơng, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Quân đội 103, nhng đến nay còn
ít công trình nghiên cứu về UTƯ. Tại Bệnh viện K phẫu thuật lồng ngực đợc
triển khai từ năm 1997, cho tới nay cha có công trình nào nghiên cứu đầy đủ
về UTƯ, do đó chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và kết quả điều trị u tuyến ức tại Bệnh viện K " với hai mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến ức đã đợc
điều trị tại Bệnh viện K.
2. Đánh giá kết quả điều trị u tuyến ức.

3
Chơng 1

Tổng quan tài liệu

1.1. Giải phẫu định khu trung thất
1.1.1. Giới hạn của trung thất
Trung thất là bộ phận quan trọng của lồng ngực, nằm giữa hai lá phổi, là
khoảng không gian hình thang có 6 mặt. Mặt trớc trung thất là mặt sau
xơng ức, mặt sau là dây chằng sống che phủ mặt trớc các đốt sống lng, hai
bên là màng phổi trung thất. Giới hạn trên là lỗ cổ ngực của lồng ngực, giới
hạn dới là phần giữa mặt trên cơ hoành [9] ( hình 1.3).
1.1.2. Giải phẫu định khu trung thất
Theo các tác giả trên thế giới, có nhiều cách phân chia khu vực của trung
thất.
* Theo Bariety M và Coury C thì trung thất đợc chia làm 9 vùng [87].
Hai mặt phẳng ngang: mặt tiếp giáp với đỉnh quai ĐMC và mặt đi qua sát
dới carina chia trung thất làm 3 tầng, trên - giữa - dới.
- Tầng trên: đi từ lỗ cổ ngực đến mặt phẳng ngang qua đỉnh quai ĐMC.
- Tầng dới: từ mặt phẳng ngang qua dới carina đến mặt trên cơ hoành.
- Tầng giữa: nằm ở giữa hai tầng trên và dới.
Hai mặt phẳng đứng tiếp tuyến với mặt trớc và mặt sau khí quản chia
trung thất thành ba ngăn trớc - giữa - sau.
- Trung thất trớc: từ mặt sau xơng ức đến mặt trớc khí quản.
- Trung thất giữa: tơng ứng với khí quản và hai rốn phổi, đây là phần
hẹp nhất.
- Trung thất sau: từ mặt phẳng sau khí quản đến cột sống ở phía dới kéo
cho tới dây chằng tam giác (hình 1.1).

4


1a- Tầng trên trung thất trớc
1b- Tầng giữa trung thất trớc
1c- Tầng dới trung thất trớc
2- Trung thất giữa
3a- Tầng trên trung thất sau
3b- Tầng giữa trung thất sau
3c- Tầng dới trung thất sau

Hình 1.1. Các tầng của trung thất trớc, giữa và sau [87]

* Phân chia của Felson
- Trên bình diện nghiêng, trung thất có 3 vùng
+ Trung thất trớc: đợc giới hạn ở phía trớc là mặt sau xơng ức, phía
sau là mặt trớc của khí quản và bờ trớc của tim.
+ Trung thất giữa: từ giới hạn sau của trung thất trớc đến quá bờ trớc
của cột sống lng 1 cm, phần này chứa tim, màng tim và thần kinh hoành.
+ Trung thất sau: trải từ mặt phẳng trên tới rnh bên cạnh cột sống và tới
cung sau của các xơng sờn, gồm có thực quản, động mạch chủ ngực, các
tĩnh mạch đơn (azygos), thần kinh X và thần kinh giao cảm.
- Trên bình diện thẳng, trung thất đợc chia 3 tầng
+ Tầng trên: bắt đầu từ lỗ cổ ngực đến mặt phẳng ngang đi qua mặt dới
quai ĐMC, mặt phẳng này đi qua bờ trên đốt sống lng D
4
và qua khớp nối
giữa cán xơng ức với thân xơng ức. Tầng này chứa đựng thân TM cánh tay đầu
phải và thân TM vô danh, nửa trên TM chủ trên, quai ĐMC cùng với các nhánh

5
của nó tách ra (ĐM cánh tay đầu phải, ĐM cảnh gốc trái, ĐM dới đòn trái),
ống ngực, các dây thần kinh X, thần kinh hoành, thần kinh quặt ngợc trái.
+ Tầng giữa: giới hạn bởi mặt phẳng từ dới quai ĐMC dến dới carina,
tầng này là một khoang rất hẹp (hình 1.4).
+ Tầng dới: tiếp theo đến mặt trên cơ hoành, phần này có tim và màng tim.
* Phân chia của Sabiston C.
Trung thất đợc chia thành 4 khu là trung thất trên, trung thất trớc,
trung thất giữa và trung thất sau.
+ Trung thất trên (mediastinum superius): nằm phía trên mặt phẳng
ngang từ góc Louis đến khe đốt sống D
4
- D
5
.
+ Trung thất trớc (mediastinum anterius): là một khoảng rất hẹp nằm
giữa màng ngoài tim và mặt sau xơng ức, vùng này chỉ có ít tổ chức liên kết
và bạch huyết.
+ Trung thất giữa (mediastinum medium): là khoang chứa tim, màng
ngoài tim, các mạch máu lớn, khí phế quản và hạch lympho (hình 1.3)
+ Trung thất sau (mediastinum posterius): mặt sau màng tim cho đến hết
cột sống. Vùng này chứa các thành phần rất quan trọng nối liền 3 đoạn cổ -
ngực - bụng nh thực quản, khí phế quản, ĐMC ngực, hệ TM đơn, ống ngực
các dây thần kinh X, thần kinh hoành và chuỗi hạch giao cảm ngực.
Đây là cách phân chia có tính thực tế lâm sàng và đợc công nhận rộng
ri trên thế giới [44], [74], (hình 1.2).
Tuy nhiên, sự phân chia trung thất thành từng vùng chỉ là một qui ớc
định khu về cấu tạo hình thái hoặc về bệnh lý. Sự thực các vùng của trung thất

thông liên tục với nhau và liên quan chặt chẽ với nhau, các mặt phẳng phân
chia chỉ mang tính tơng đối (hình 1.5).


6






1- Xơng sờn
2- Cán xơng ức
3- Trung thất trớc
4- Thân xơng ức
5- Cơ hoành
Hình 1.2. Phân chia trung thất theo Sabiston có ứng dụng trong lâm sàng [74]

1.1.3. Giải phẫu tuyến ức
Tuyến ức có hai thùy, thùy phải và thùy trái dính liền nhau bằng một tổ
chức xơ, nằm ở tầng trên của trung thất trớc và đợc giới hạn trong hố tuyến ức.
- Phía trớc là bờ sau xơng ức.
- Phía sau là quai ĐMC, TM chủ trên và thân TM vô danh, ĐM phổi.
- Cực trên lên sát tới nền cổ.
- Cực dới có thể tới sát sụn sờn 7, cực dới thờng dẹt bè to phủ lên
phía trớc tim.
Kích thớc tuyến ức dài 5 - 7 cm, rộng 1 - 3 cm, dày 0,5 - 1 cm.
Theo các tác giả: Sprey và Waldayer thì tuyến ức phát triển cao nhất vào
năm thứ hai của tuổi đời, sau đó bắt đầu teo đi tạm thời rồi lại phát triển ở tuổi
dậy thì, ở tuổi già tuyến ức không biến mất hoàn toàn mà cấu trúc lúc này chỉ

còn là tổ chức xơ mỡ, ở ngời 30 - 45 tuổi tuyến ức có trọng lợng khoảng 6-
12 g, ở tuổi dậy thì tuyến ức nặng khoảng 35-40 g. Động mạch nuôi tuyến ức
tách ra từ ĐM cánh tay đầu phải, hoặc từ ĐM chủ, ĐM vú trong. Tĩnh mạch
nền thu nhận máu từ giữa tuyến ức đổ vào thân TM vô danh [35].



Hình 1.3. Thiết đồ đứng ngang qua ngực ở ngang mức các tĩnh mạch chủ
trên và dới (mặt trớc) [1]
1. Khí quản; 2. Thùy trên của phổi phải; 3. Tĩnh mạch chủ trên; 4. Các tĩnh mạch phổi phải; 5. Tĩnh mạch
chủ dới và tâm nhĩ phải; 6. Gan; 7. Động mạch cảnh chung trái; 8. Tĩnh mạch dới đòn trái; 9. Thùy trên của
phổi trái; 10. Cung động mạch chủ; 11. Động mạch phổi trái; 12. Tiểu nhĩ trái; 13. Tâm nhĩ trái với lỗ của các
tĩnh mạch phổi; 14. Tâm thất trái (cơ tim); 15. Ngoại tâm mạc; 16. Cơ hoành; 17. Góc kết tràng trái; 18. Dạ dày;
19. Động mạch dới đòn trái


Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang qua ngực [1]
1. Động mạch và tĩnh mạch ngực trong; 2. Tâm nhĩ phải; 3. Phổi; 4. Động mạch phổi; 5. Tĩnh mạch phổi;
6. Phế quản chính; 7. Thực quản; 8. Cơ răng trớc; 9. Xơng vai; 10. Cơ ngực dài; 11. Xơng ức; 12. Các cơ
ngực to và nhỏ; 13. Nón động mạch (tâm thất phải), van động mạch phổi; 14. Động mạch chủ lên và động
mạch vành trái; 15. Tâm nhĩ trái; 16. Động mạch chủ xuống; 17. Đốt sống ngực; 18. Tủy sống; 19. Cơ lng
rộng; 20. Cơ thang.
1

2

3

4

5

6




Hình 1.5. Các tạng trung thất sau khi cắt bỏ tim và ngoại tâm mạc [1]

1. Các thần kinh trên đòn; 2. Tĩnh mạch cảnh trong; 3. Cơ vai móng; 4. Thần kinh lang thang phải; 5. Động
mạch cảnh chung phải; 6. Động mạch dới đòn phải; 7. Thân cánh tay đầu; 8. Tĩnh mạch tay đầu phải; 9.
Nhánh tim cổ trên của thần kinh lang thang; 10. Các nhánh tim cổ dới của thần kinh lang thang; 11. Cung
tĩnh mạch đơn (bị cắt); 12. Chỗ chia đôi của khí quản; 13. Động mạch phổi phải; 14. Các tĩnh mạch phổi
phải; 15. Phổi phải; 16. Thực quản và các nhánh thần kinh lang thang phải; 17. Tĩnh mạch chủ dới; 18.
Ngoại tâm mạc; 19. Thanh quản (sụn giáp, cơ nhẫn giáp); 20. Tuyến giáp; 21. Tĩnh mạch cảnh trong; 22.
Thực quản và thần kinh thanh quản quặt ngợc trái; 23. Khí quản; 24. Thần kinh lang thang trái; 25. Động
mạch cảnh chung trái; 26. Cung động mạch chủ; 27. Thần kinh thanh quản quặt ngợc trái tách ra từ thần
kinh lang thang; 28. Các tĩnh mạch phổi trái; 29. Động mạch chủ ngực và thần kinh lang thang trái; 30. Phổi
trái; 31. Thần kinh hoành trái (bị cắt).




7
1.2. Vị trí u tuyến ức và các u trung thất
Mỗi loại UTT thờng có một vị trí u tiên hay gặp, một u còn có thể nằm
lan sang tầng hay ngăn kế cận, cho nên khi đánh giá một UTT thì việc đầu
tiên là phải xác định vị trí của khối u thuộc khu vực trung thất nào, bởi vì mỗi
khu vực trung thất có những đặc điểm tổn thơng khác nhau, từ đó có thể giúp
cho định hớng chẩn đoán và thái độ xử trí, (hình 1.6).

U tuyến ức thờng hay gặp ở tầng trên và tầng giữa trung thất trớc, u
quái và u nang bì thờng gặp ở tầng giữa lan xuống tầng dới trung thất trớc,
các u hạch lympho thờng ở trung thất giữa, u thần kinh thờng hay gặp ở
trung thất sau trong máng sờn cột sống. Tuy nhiên, cũng có thể gặp u thần
kinh ở trung thất trớc, u quái ở trung thất sau nhng rất hiếm [51] .




Hình 1.6. Phân khu u trung thất của Sabiston C, Davis R.D [74]

Theo Sabiston C, David R.D [41], [74] thì vị trí thờng gặp của các UTT
(mediastinum masses) nh sau:


8
Bảng 1.1. Phân loại u trung thất của Sabiston (1991)
Trung thất trên Trung thất trớc - giữa Trung thất sau
U tuyến ức (thymoma)
Lymphoma
Bớu giáp
U, hạch di căn
U cận giáp
Phồng ĐMC
Lymphoma
U di căn
U quái
Nang phế quản
Nang màng tim
Phồng ĐMC

U thần kinh
Lymphoma
Thoát vị
Phồng ĐMC ngực

Goldstraw (1995) [49] liệt kê các khối u trung thất nh sau:
Bảng 1.2. Phân loại các khối u trung thất theo Goldstraw (1995)
Trung thất trớc Trung thất giữa Trung thất sau
1. Tuyến ức (thymus)
- Tăng sản (hyperplasia)
- Nang (cyst)
- U tuyến ức: + lành tính
+ ác tính
2. U phôi (germ cell
tumors)
- U quái và u nang bì
- U ác tính:
+ U tinh (seminoma)
+ U không tinh (non-
seminoma)
3. U lympho
4. U tuyến giáp
- U sau xơng ức
- U lạc chỗ
5. U tuyến cận giáp
1. Nang màng tim
2. Phình quai ĐMC
1. Thần kinh
* Thần kinh ngoại biên:
- U bao Schwann

- U xơ thần kinh
(neurofibroma)
* Thần kinh tự quản
- U hạch thần kinh (ganglio
neuroma)
- U nguyên bào thần kinh
(neuro blastoma)
* U phó hạch (para
ganglioma)
- U tế bào a crôm (pheo
chromocytoma)
- U hóa thụ thể
(chemodectoma)
2. Thực quản
- U cơ trơn (leiomyoma)
- Gin thực quản
- Nang dạ dày - ruột
3. Khí - phế quản
Nang phế quản


9
Công trình nghiên cứu của Duwe (2005) ở 441 bệnh nhân cho kết quả sau [46]
Bảng 1.3. Xếp loại u trung thất theo vị trí của Duke (2005)
UTT trớc trên
(n = 245)
Tỷ lệ
(%)

UTT giữa

(n = 83)
Tỷ lệ
(%)
UTT sau
(n = 113)
Tỷ lệ
(%)
U tuyến ức
U lympho
U tế bào mầm lành

U tế bào mầm ác
Carcinoma
Cysts (nang)
U trung mô
U nội tiết
Các loại u khác
31
23
9
8
13
6
4
5
1
Cysts (nang)
U lympho
U trung mô
Carcinoma

Các loại u khác
61
20
8
6
5

U TK lành
U TK ác tính
Cysts
U trung mô
U nội tiết
Các u khác
40
12
32
10
2
4

Tác giả Nguyễn Đình Kim (1996) [18] đ thu thập dữ liệu của nhiều tác
giả: Ringertz (1956), Herlitzka A.J (1958), Morrison I.M (1958), Le Roux B.T
(1962), Oldham (1967), Boyd G.P (1968), Wychulis A.R (1971), Shields T.W
(1972), Fraser Parè (1997), đ thông báo tỷ lệ các loại UTT trên tổng số 2.016
trờng hợp nh sau:
Bảng 1.4. Xếp loại u trung thất của Nguyễn Đình Kim (1996)
Các loại u trung thất Số trờng hợp

Tỷ lệ (%)
U thần kinh

U tuyến ức và nang tuyến ức
U quái
U nang dạng ruột
U lympho
U nang màng phổi, màng tim
Các loại u khác
490
395
256
225
216
167
267
24,30
19,59
12,70
11,16
10,71
8,28
13,24
Tổng cộng 2.016 100%



10

1.3. Phân loại các khối u trung thất
Từ trớc tới nay đ có nhiều tác giả phân loại và ớc tính tỷ lệ các loại
UTT và UTƯ. Bariety (1958) [87] qua 3.033 trờng hợp UTT đợc theo dõi ở
pháp và các nớc khác đ đa ra phân loại sau:

1.3.1. U phôi (dysembryomas)
U phôi chiếm một tỷ lệ cao trong các khối UTT, ớc tính khoảng 33-35%
theo Bariety (1958). Strollo và CS (1997) [79], u phôi chiếm khoảng 15% các
khối u ở trung thất trớc.
Theo các tác giả Việt Nam, u phôi chiếm khoảng 23-43% các loại UTT
(Bảng 1.5). Nguyễn Đình Kim (1996) [17], [18] cho rằng u phôi chiếm tỷ lệ
cao nhất trong các UTT 20/50 bệnh nhân (40%).
1.3.1.1. U phôi dị loại (heteroplastic dysembryoma) còn gọi là u tế bào mầm
(germ cell tumors)
Loại u này chiếm khoảng 17% trong đó 15% là lành tính, 2% là ác tính
[87]. U phôi dị loại đợc chia ra:
* U phôi dị loại lành tính (u tế bào mầm lành tính): loại u này mổ cho
kết quả tốt, bao gồm:
- U quái trởng thành (mature teratomas): phát triển từ hai hoặc ba lá
thai, nguồn gốc của u quái là những tế bào bào thai ở rnh giữa nguyên thủy
và phần phụ cận đ thoát khỏi sự kiểm soát của các cơ quan nguyên phát,
những tế bào này thuộc vùng khe mang thứ ba. U quái thờng lành tính (chỉ
10% ác tính) [18], là u đặc hoặc có một phần nang, chứa đựng da, lông, sụn,
thần kinh, no, răng, màng tim Vỏ u thờng bị xơ hóa và vôi hóa.
- U nang bì: có nguồn gốc từ những tế bào phôi của lá thai ngoài, thành
phần gồm các phần tử của da, lông, tóc, tuyến b, tuyến mồ hôi.
* U phôi dị loại ác tính (u tế bào mầm ác tính):
U phôi dị loại ác tính nguyên phát ở trung thất rất ít gặp và thờng là sự
pha trộn của nhiều type tế bào, đợc chia làm ba loại:


11

- U quái cha trởng thành (immature teratomas): u gồm nhiều thành
phần, nguồn gốc từ hai hoặc ba lá thai, thành phần ác tính chủ yếu là mô thần

kinh - nội tiết và mô bào thai, tuỳ theo mức độ cha thuần thục của mô thần
kinh mà ngời ta chia thành các độ ác tính khác nhau.
- U tinh (seminoma):
U tinh chiếm khoảng 25 - 50% các u tế bào mầm ác tính ở trung thất, có
10% u tinh gây ra hội chứng chèn ép TM chủ trên Polansky (1979) [68].
Về mô học, u tinh đợc coi là thuần khiết nếu hàm lợng -HCG dới 10
UI/ml, còn nếu hàm lợng cao hơn thì là u hỗn hợp.
U tinh hay gặp ở nam giới trẻ tuổi từ 20 - 30, luôn gây ra triệu chứng tràn
dịch màng phổi, hiện tợng vú to ở đàn ông (gynecomastia) và thờng gây hội
chứng chèn ép TM chủ trên, di căn xa, hàm lợng -HCG tăng cao.
- U không tinh (non-seminoma) bao gồm:
+ Ung th nhau (chorioepithelioma) phát triển từ lớp hợp bào lá nuôi
(syncytiotrophoblast).
+ U xoang nội bì (endodermal sinus tumor) các tế bào u xếp thành dây
hoặc hốc trong chứa nhân rõ.
+ Ung th biểu mô phôi (embryonal carcinoma): các u này lớn, hay xâm
nhiễm các tạng lân cận và hay gây di căn hạch trung thất, hạch thợng đòn.
Các loại u nhóm này thờng cho hàm lợng -HCG và -FP tăng rất cao,
có khi tới trên 1000 UI/ml.
Nói chung, u phôi dị loại ác tính là loại u có tiên lợng xấu, chỉ nên mổ khi
xác định cắt bỏ triệt để đợc khối u, sau mổ cần phải xạ trị hoặc hóa trị kết hợp.
Nghiên cứu của Levasseur (1998) [89] cho thấy 20% sau mổ phải xạ trị,
còn Bush S.E và CS (1981) điều trị cho 13 bệnh nhân bằng xạ trị đạt kết quả khỏi
sau 10 năm là 54% [40].
Xu hớng ngày nay là xạ trị kết hợp hóa trị với phác độ PVB (cisplatin
vinblastine, bleomycin), hoặc BEP (bleomycin, etoposide, cisplatin), hoặc