ĐáNH GIá kết QUả điều TRị UNG THƯ dạ dày GIAI đoạn tái PHáT DI căn BằNG PACLITAXEL bước một

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUỐC HÙNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ UNG TH¦ D¹ DµY
GIAI §O¹N T¸I PH¸T DI C¡N B»NG PACLITAXEL
B¦íC MéT
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 60720149
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Trịnh Lê Huy

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, phòng Đào tạo
Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện K, các khoa
phòng Bệnh viện K, đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá
trình học tập.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Lê Văn Quảng - Trưởng Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y
Hà Nội, cùng các thầy cô Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo
điều kiện thuận lợi giúp tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.
TS. Trịnh Lê Huy - Phó trưởng Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà
Nội, Phó trưởng khoa UB&CSGN Bệnh viện Đại học Y Hà Nội - Người thầy

đã hết lòng giúp đỡ, dìu dắt và hết lòng hướng dẫn tôi trong suốt quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, người đã sinh thành, dưỡng dục, yêu
thương con để con có được ngày hôm nay. Xin cảm ơn tới toàn thể gia đình,
bạn bè, gia đình nội trú Ung thư, những người đã luôn động viên, giúp đỡ,
cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu.
Tôi xin dành tặng nghiên cứu này với lòng biết ơn sâu sắc tới những
bệnh nhân ung thư dạ dày.
Hà Nội, ngày 04 tháng 09 năm 2019
Học viên

Nguyễn Quốc Hùng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Quốc Hùng, học viên Bác sĩ nội trú khóa 42 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy: TS. Trịnh Lê Huy
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 04 tháng 09 năm 2019
Học viên

Nguyễn Quốc Hùng

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AJCC (American Joint Committee on Cancer)
BN

Hiệp hội ung thư Mỹ
Bệnh nhân

CA 19-9 (Cancer Antigen 19-9)
CA 72-4 (Cancer Antigen 72-4)
CA50 (Cancer Antigen 50)
CEA (Carcinoembryonic Antigen)

Kháng nguyên ung thư 19-9
Kháng nguyên ung thư 72-4
Kháng nguyên ung thư 50
Kháng nguyên ung thư bào

CI (Confidence Interval)
EGFR (Epidermal growth factor receptor)

thai
Khoảng tin cậy
Yếu tố thụ thể phát triển biểu

H.pylori
OS (Overall survival)
PFS (Progression-free survival)

mô

Helicobacter pylori
Thời gian sống thêm toàn bộ
Thời gian sống thêm bệnh

không tiến triển
PS (Performance status)
Chỉ số toàn trạng
TB
Tế bào
UICC (Union for International Cancer Control) Hiệp hội phòng chống ung thư
UTBM
UTDD
WHO (World Health Organization)

quốc tế
Ung thư biểu mô
Ung thư dạ dày
Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày là một trong số các bệnh lý phổ biến trên thế giới cũng
như Việt Nam. Theo số liệu thống kê mới nhất của GLOBOCAN 2018 ước
tính trên 1 triệu ca mắc mới và gần 800.000 ca tử vong [1]. Tỷ lệ mắc bệnh
cao nhất ở Đông Á (chủ yếu ở Trung Quốc, Nhật Bản), Nam Á, Trung và
Đông Âu [2]. Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ của ung thư dạ dày, có tỷ lệ
mắc ở nam giới là 23,3/100.000 dân, đứng hàng thứ ba sau ung thư phổi và
gan, ở nữ giới là 10,2/100.000 dân, đứng hàng thứ năm [3].
Khi bệnh ở giai đoạn sớm, còn khu trú tại chỗ và ít xâm lấn, phẫu thuật
có thể điều trị khỏi 90% các trường hợp [4]. Tuy nhiên các trường hợp ung
thư dạ dày thường phát hiện ở giai đoạn xâm lấn tại chỗ (khối u đã xâm lấn
các lớp thành dạ dày hoặc vượt quá thành dạ dày hoặc có di căn hạch quanh
dạ dày). Những trường hợp này có nguy cơ tái phát, di căn cao sau phẫu thuật
[4]. Các nghiên cứu ở Mỹ và Hàn Quốc cho thấy ung thư dạ dày có tỷ lệ tái
phát tại chỗ, tại vùng hoặc tái phát, di căn xa thay đổi 25% đến 48% tùy thuộc
từng nghiên cứu [5], [6].
Ở giai đoạn bệnh tái phát di căn, điều trị hóa chất với mục đích kiểm
soát triệu chứng, kìm hãm sự phát triển của khối u, kéo dài thời gian sống và
cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Các nghiên cứu trong và ngoài
nước về điều trị cho ung thư dạ dày giai đoạn muộn cho thấy hóa trị cải
thiện thời gian sống thêm 6 – 9 tháng so với bệnh nhân chỉ được chăm sóc
hỗ trợ [7], [8], [9], [10]. Tỷ lệ sống trên 5 năm là 4%, trung vị thời gian sống
thêm là 6,7 tháng [11]. Các hóa chất kinh điển đạt thời gian lui bệnh dưới 6
tháng, ít khi đạt được đáp ứng hoàn toàn. Gần đây, các hóa chất mới gồm
các nhóm taxanes, irinotecan, vinorelbin cho đáp ứng tốt hơn và thời gian
sống dài hơn.

9

Paclitaxel là thuốc mới nhóm taxane, đã được chứng minh có hiệu
quả điều trị đối với nhiều bệnh ung thư bao gồm ung thư vú, ung thư buồng
trứng, ung thư phổi [12] ...Các nghiên cứu pha II, pha III đánh giá hiệu quả
điều trị của Paclitaxel đối với ung thư dạ dày giai đoạn tái phát, di căn cho
kết quả khả quan [13], [14], [15], [16]. Hiện nay, ở Việt Nam chưa có nhiều
nghiên cứu về điều trị ung thư dạ dày bằng Paclitaxel.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều
trị ung thư dạ dày giai đoạn tái phát, di căn bằng Paclitaxel bước một”
nhằm hai mục tiêu như sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư dạ dày
giai đoạn tái phát, di căn.
2. Đánh giá đáp ứng và một số tác dụng không mong muốn của phác
đồ Paclitaxel đơn chất trong nhóm bệnh nhân trên.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI QUÁT VỀ UNG THƯ DẠ DÀY
1.1.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày ở đa số các nước phương Tây đã giảm một
cách rõ rệt trong vài thập kỷ qua. Tuy nhiên, tính trên toàn thế giới, ung thư
dạ dày hiện vẫn là một trong những bệnh phổ biến, đứng thứ 3 trong số các
bệnh ung thư. Năm 2018, ước tính trên thế giới có 1.033.700 trường hợp ung
thư dạ dày mắc mới và hơn 782.600 trường hợp tử vong.

Hình 1.1. Phân bố tỷ lệ mắc ung thư dạ dày ở nam năm 2018 trên thế giới [1]
Ung thư dạ dày có tính chất vùng miền rõ rệt có liên quan tới chế độ ăn
uống và bảo quản thực phẩm. Phân bố không đồng đều theo khu vực địa lý và
thời gian. Bệnh gặp nhiều ở Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc, một số nước
Đông Âu và Châu Mỹ La tinh. Khoảng 60% ung thư dạ dày xuất hiện ở các
nước đang phát triển, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Á, Nam Mỹ và Đông
Âu trong khi tỷ lệ mắc thấp nhất là ở Bắc Mỹ, Bắc Âu, và hầu hết các nước ở
Châu Phi và Đông Nam Á. Một sự khác biệt trong tỷ lệ mắc bệnh và tử


11

vong từ Bắc tới Nam đã được quan sát thấy ở nhiều quốc gia, miền Bắc có
nguy cơ tử vong cao hơn so với miền Nam. Sự biến thiên này đặc biệt được
lưu tâm ở bán cầu Nam, trong khi ở bán cầu Bắc, nguy cơ tử vong có xu
hướng cao hơn ở phía Nam.

Hình 1.2. Phân bố tỷ lệ mắc ung thư dạ dày ở nữ năm 2018 trên thế giới [1]
Tại Việt Nam, ung thư dạ dày đứng thứ hai sau ung thư phổi ở nam giới
và đứng thứ ba sau ung thư vú và cổ tử cung ở nữ giới. Tỷ lệ mắc cũng khác
nhau giữa hai miền Nam – Bắc. Theo số liệu ghi nhận ung thư tại Hà Nội và
Thành phố Hồ Chí Minh năm 2000, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở Hà Nội là
20,9/100.000 dân; tại Thành phố Hồ Chí Minh là 16,5/100.000 dân [3].
Nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức và cộng sự năm 2008, có 4331 ca mắc mới
ung thư dạ dày trong 4 năm, chiếm 13,1% tổng số ca mắc ung thư, tỷ lệ
nam/nữ là 1,76 [17].
1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống: Đây là yếu tố đóng vai trò rất
quan trọng. Các nghiên cứu đã chứng minh vai trò của môi trường sống và
chế độ ăn uống liên quan tới ung thư dạ dày. Nhiều nghiên cứu đã kết luận các

thức ăn tươi, hoa quả tươi như cam, chanh, chế độ ăn tăng chất xơ, thức ăn


12

giàu vitamin A, C, các yếu tố vi lượng như kẽm, đồng, sắt, magiê làm giảm
nguy cơ mắc bệnh. Sử dụng thức ăn có chứa hàm lượng muối và nitrat cao có
thể làm tăng nguy cơ mắc ung thư dạ dày [18], [19].
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ UTDD lên 1,56 lần. Theo Gonzalez, xấp
xỉ 18% trường hợp UTDD được quy cho hút thuốc lá. Nguy cơ UTDD tăng
theo thời gian hút thuốc và giảm đi sau 10 năm cai thuốc [20], [21].
Vai trò của Helicobacter Pylori: Vai trò của H.pylori trong các bệnh lý
dạ dày nói chung và ung thư dạ dày đã được nhiều nghiên cứu đề cập. Cơ chế
bệnh sinh do nhiễm H.pylori được cho là khởi phát quá trình viêm niêm mạc
dạ dày dẫn tới teo niêm mạc và dị sản, loạn sản và tiến triển thành ung thư.
Trong một nghiên cứu của Armuzzi (2001) thấy trên 50% số người mang
H.pylori nhưng chỉ có một số ít người bị ung thư dạ dày, điều này chứng tỏ
rằng còn có nhiều yếu tố khác tác động tới cơ chế bệnh sinh [22].
Tiền sử bệnh lý tại dạ dày: Trong những năm gần đây nhiều tác giả đã
thống kê ung thư mỏm cụt dạ dày sau cắt đoạn trong bệnh loét dạ dày chiếm
tỷ lệ 0,5-17%. Một số bệnh lý được coi là nguy cơ cao gây ung thư dạ dày là
viêm teo dạ dày, vô toan, thiếu máu ác tính Biermer, dị sản ruột, u tuyến dạ
dày (polyp có kích thước trên 2cm). Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả
năng ác tính hóa cao, dị sản ruột có thể coi là tiền ung thư dạ dày [19], [23].
Yếu tố di truyền: Ước tính ung thư dạ dày có tính chất gia đình chiếm
tỷ lệ 1-15% trong số bệnh nhân, nguy cơ ung thư dạ dày ở những người có
tiền sử trong gia đình tăng 1,33 lần so với người bình thường [24]. Shinmura
đã nghiên cứu AND của các bệnh nhân ung thư dạ dày mang tính chất gia
đình và kết luận sự sửa chữa ADN không phù hợp, đột biến gen p53 và gen
E–cadherin không tác động đến cơ chế sinh bệnh [25].

13

Các yếu tố khác: Nhiễm xạ cũng được coi là một yếu tố làm tăng nguy
cơ mắc ung thư dạ dày. Thừa cân, béo phì cũng là một yếu tố nguy cơ liên
quan đến ung thư tâm vị. Người có nhóm máu A có liên quan đến tăng tỷ lệ
mắc ung thư dạ dày [19], [23].
1.1.3. Chẩn đoán
Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của ung thư dạ dày thường rất nghèo nàn và không
đặc hiệu, dễ nhầm với các triệu chứng của bệnh lành tính. Khi triệu chứng lâm
sàng điển hình thường bệnh đã ở giai đoạn muộn [2], [19], [23], [26].
Đôi khi bệnh nhân đến viện vì các biến chứng như thủng dạ dày, hẹp
môn vị hoặc xuất huyết tiêu hóa. Sờ thấy u ở thượng vị, hạch thượng đòn là
dấu hiệu bệnh đã ở giai đoạn tiến triển làm cho việc điều trị khó khăn và
thường không có kết quả.
Giai đoạn sớm có thể gặp các triệu chứng không đặc hiệu:
o Không có cảm giác ăn ngon miệng, chán ăn
o Đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu
o Đau thượng vị ở nhiều mức độ khác nhau (thoảng qua hoặc liên lục, có hoặc
không có liên quan đến bữa ăn).
o Nôn và buồn nôn.
o Gầy sút nhanh.
o Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt.
o Mệt mỏi.
Giai đoạn muộn có thể khám phát hiện các triệu chứng, thường là các biến
chứng của bệnh:
o Thể trạng suy kiệt.

14

o Khối u bụng.
o Hẹp môn vị.
o Thủng dạ dày.
o Xuất huyết tiêu hóa.
o Các triệu chứng di căn xa: hạch thượng đòn trái, cổ chướng, khối u buồng trứng.
Wanebo báo cáo trên 18363 bệnh nhân tại Hoa Kỳ, các triệu chứng
có tỷ lệ gặp như sau: sụt cân không rõ nguyên nhân (62%), đau bụng
thượng vị (52%), đầy bụng (18%), chán ăn (32%), nuốt khó (26%) khi u
tâm vị, buồn nôn hoặc nôn (34%) hay biểu hiện hẹp môn vị khi u vùng
hang vị dạ dày. Có thể biểu hiện chảy máu tiêu hóa trên như nôn máu, đi
ngoài phân đen (20%) [27].
Đặc điểm cận lâm sàng
Chụp X quang dạ dày có thuốc cản quang: Là phương pháp kinh điển
chẩn đoán ung thư dạ dày. Các hình ảnh hay gặp bao gồm hình khuyết, hình
thấu kính và hình đám cứng, mất nhu động dạ dày tùy thuộc vào hình thể tổn
thương. Ngày nay, với sự tiến bộ của nội soi đã dần thay thế chụp phim dạ
dày [28].
Nội soi dạ dày ống soi mềm : Nội soi ống soi mềm kết hợp với sinh
thiết là biện pháp quan trọng trong chẩn đoán xác định ung thư dạ dày. Nội soi
cho biết vị trí và tính chất của khối u… Độ chính xác của nội soi trên 95% với
những trường hợp ung thư tiến triển. Khi sinh thiết qua nội soi từ 6 đến 8
mảnh cho kết quả chẩn đoán đúng trên 95% [29]. Qua nội soi sinh thiết tổn
thương để có kết quả mô bệnh học. Nhờ các tiến bộ trong nội soi như nội soi
phóng đại, nội soi kết hợp với phương pháp nhuộm màu indigocalmin để chỉ


15

điểm vùng bấm sinh thiết…cho độ chính xác cao, phát hiện các tổn thương
còn rất nhỏ, giúp cho chẩn đoán sớm ung thư dạ dày [30].
Chụp CT - scan : CT – scan được sử dụng chủ yếu để xác định giai
đoạn và xâm lấn, sự lan tràn của khối u vào các tạng trong ổ bụng. Thông tin
này là rất quan trọng trong việc quyết định kế hoạch điều trị. Ngoài ra, CT –
scan còn được sử dụng để theo dõi đáp ứng của bệnh nhân sau điều trị. Hiện
nay, với các máy chụp đa dãy đầu dò đã có nhiều bước tiến lớn về mặt kỹ
thuật, cho phép cắt nhanh, cắt lớp mỏng, tái tạo hình ảnh ở các mặt phẳng
mong muốn kết hợp với dựng hình 3D và nội soi ảo cho phép đánh giá tốt hơn
thành ống tiêu hóa cũng như mức độ xâm lấn và di căn. Các kỹ thuật CT chất
lượng tốt có thể giúp xác định chính xác tình trạng di căn hạch bạch huyết
cũng như di căn xa. CT đa lát cắt có độ chính xác gần ngang bằng siêu âm nội
soi trong đánh giá giai đoạn T và N. Độ chính xác của CT đa lát cắt trong
đánh giá giai đoạn T dao động từ 77-89%, và trong phân biệt tổn thương
thanh mạc là 83-100%. Độ chính xác của CT đa lát cắt trong đánh giá giai
đoạn N đến 89% [23], [28], [31]. Tuy vậy, dù xét nghiệm này giúp đánh giá
một cách hiệu quả các di căn tạng và xâm lấn tổ chức xung quanh, độ nhạy và
độ đặc hiệu trong việc nhận định di căn hạch và di căn phúc mạc còn hạn chế.
Siêu âm ổ bụng: Siêu âm qua thành bụng giúp đánh giá tổn thương của
dạ dày và tình trạng di căn hạch, phát hiện các tổn thương thứ phát, dịch ổ
bụng... Tuy nhiên, độ chính xác của siêu âm phụ thuộc rất nhiều yếu tố.
Siêu âm nội soi: Kỹ thuật siêu âm nội soi là phương pháp chẩn đoán kết
hợp nội soi tiêu hoá và siêu âm có đầu dò tần số cao (7,5-12MHz). Giúp xác
định chính xác mức độ xâm lấn của u nguyên phát qua các lớp của thành dạ
dày và tổ chức xung quanh hơn so với các kỹ thuật khác, nhất là với khối u ở


16

giai đoạn sớm. Phương pháp này giúp chẩn đoán sơ bộ giai đoạn bệnh trước mổ
[32]. Đối với đánh giá sự di căn hạch lân cận thì có phần hạn chế nhất là những
trường hợp di căn xa thành dạ dày. Hạn chế của siêu âm nội soi đó là kỹ thuật
khó, bệnh nhân phải gây mê và phụ thuộc vào chủ quan của người làm.
Nội soi ổ bụng: Phương pháp này giúp xác định thương tổn tại dạ dày,
sự xâm lấn vào các cơ quan khác, di căn hạch và tạng khác, giúp đánh giá giai
đoạn ung thư dạ dày trước khi quyết định chọn lựa phương pháp điều trị, một
số trường hợp giúp tránh mở bụng thăm dò [19], [31], [33].
Tế bào học: Xét nghiệm dịch rửa dạ dày, hiện nay ít được áp dụng [23].
Các chất chỉ điểm ung thư: CEA là một glycoprotein có trong tế bào
niêm mạc đại trực tràng và một số tế bào biểu mô khác (dạ dày, âm đạo,…), giá trị
bình thường là dưới 5 ng/mL, tăng trong ung thư đường tiêu hóa. CEA tăng ở
khoảng 1/3 trường hợp ung thư dạ dày nguyên phát. Khi nồng độ CEA tăng, nó
thường tương quan với giai đoạn bệnh Khi kết hợp với các chất chỉ điểm khác
như CA19-9 và CA72-4 thì giá trị chẩn đoán tăng lên. Tuy nhiên, các chất chỉ
điểm ung thư có giá trị trong theo dõi sau điều trị và đặc biệt là CA72-4 rất có
giá trị để tiên lượng bệnh [34], [35].
Mô bệnh học: Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định ung thư dạ
dày. Có nhiều hệ thống phân loại vi thể ung thư dạ dày đang cùng tồn tại nhưng
phân loại của Lauren (1965) và phân loại của WHO (2010) được áp dụng rộng
rãi hơn cả [24], [36], [37], [38].
1.1.4. Giai đoạn bệnh
Hiện nay trên thế giới có 2 hệ thống đánh giá giai đoạn UTDD: hệ
thống của Ủy ban Hợp nhất Hoa Kỳ về Ung thư (American Joint Committee
of Cancer) và Liên minh Kiểm soát Ung thư Quốc tế (Union for International


17

Cancer Control) gọi tắt là hệ thống AJCC/UICC [39] và hệ thống của Nhật

Bản [40].
Các hệ thống đánh giá giai đoạn này dựa trên sự đánh giá mức độ xâm
lấn của khối u (Tumor), tình trạng di căn hạch vùng (Node) và di căn xa
(Metastasis), nên được gọi là cách đánh giá giai đoạn Khối u – Hạch – Di căn
(TNM). Hệ thống đánh giá giai đoạn lần thứ 7 (2010) của AJCC/UICC và hệ
thống đánh giá giai đoạn lần thứ 3 (2011) của Nhật Bản khá tương đồng.
Không giống như các phân loại trước đây, cả hai hệ thống hiện nay đều đánh
giá giai đoạn khối u (T) dựa vào độ xâm nhập sâu của khối u chứ không phải
là kích thước khối u, đánh giá giai đoạn hạch bạch huyết (N) dựa trên số
lượng hạch bạch huyết vùng bị di căn chứ không phải là cự ly gần của các
hạch bạch huyết đối với khối u tiên phát.
Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC/UICC phiên bản 7 [39]
* T (Primary - Tumor): khối u nguyên phát
o Tx: không đánh giá được u nguyên phát.
o T0: không có u nguyên phát.
o Tis: ung thư tại chỗ.
o T1: u khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm và dưới niêm mạc.
o Hiện nay trên thế giới có 2 hệ thống đánh giá giai đoạn UTDD: hệ thống của
Ủy ban Hợp nhất Hoa Kỳ về Ung thư (American Joint Committee of Cancer)
và Liên minh Kiểm soát Ung thư Quốc tế (Union for International Cancer
Control) gọi tắt là hệ thống AJCC/UICC [116] và hệ thống của Nhật Bản [58].

• T1a: u khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm.
• T1b: u xâm lấn lớp hạ niêm mạc.


18

o T2: u xâm lấn lớp cơ.
o T3: u xâm lấn mô liên kết dưới thanh mạc, chưa xâm lấn phúc mạc tạng

hoặc cấu trúc lân cận.
o T4: u xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc cấu trúc lân cận..
T4a: u xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng).
T4b: u xâm lấn cấu trúc lân cận.
* N (Regional Lymph Nodes): hạch lympho vùng
o Nx: không đánh giá được hạch vùng.
o N0: không di căn hạch vùng.
o N1: di căn 1-2 hạch vùng.
o N2: di căn 3-6 hạch vùng.
o N3: di căn từ 7 hạch vùng trở lên.
N3a: di căn 7-15 hạch vùng.
N3b: di căn từ 16 hạch vùng trở lên.
* M (Distant Metastasis): di căn xa
o Mx: không đánh giá được di căn xa.
o M0: không di căn xa.
o M1: di căn xa.


19

Bảng 1.1. Xếp giai đoạn ung thư dạ dày theo AJCC phiên bản 7 [39]
Giai đoạn
0
IA
IB
IIA
IIB

IIIA
IIIB

IIIC
IV

T
Tis
T1
T1
T2
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4a
T2
T3
T4a
T3
T4a
T4b
T4a
T4b
T bất kỳ

N
N0
N0
N1
N0

N2
N1
N0
N3
N2
N1
N0
N3
N2
N1
N3
N2
N0,1
N3
N2,3
N bất kỳ

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Năm 2017, hệ thống của Ủy ban Hợp nhất Hoa Kỳ về Ung thư đã họp
bàn và thống nhất sửa đổi và ban hành bảng xếp loại giai đoạn ung thư dạ dày
phiên bản 8 [41]. Về cơ bản, phân loại các đặc điểm về khối u, hạch, di căn
vẫn tương tự như hệ thống phân loại cũ. Một số điểm khác biệt trong hệ thống
phân loại mới có thể kể đến như: giai đoạn cT4bNxM0 được xếp loại giai
đoạn IVa, tức là muộn hơn và tiên lượng xấu hơn (so với bản cũ là giai đoạn
IIIC), đưa ra xếp loại đánh giá giai đoạn và tiên lượng đối với ung thư dạ dày
sau điều trị tân bổ trợ
1.1.5. Điều trị
Điều trị ung thư dạ dày cũng giống như điều trị ung thư nói chung, đó
là điều trị đa mô thức. Phẫu thuật đóng vai trò chính trong điều trị triệt căn ung


20

thư dạ dày, ngoài ra còn có vai trò trong điều trị biến chứng như thủng, hẹp môn
vị, xuất huyết tiêu hoá trong ung thư dạ dày giai đoạn muộn. Hóa chất có tác
dụng điều trị bổ trợ và điều trị triệu chứng. Xạ trị hiện nay đã có nhiều nghiên
cứu chứng minh hiệu quả khi kết hợp hoá chất trong điều trị bổ trợ và các trường
hợp ung thư dạ dày không còn khả năng phẫu thuật, tuy nhiên chưa được áp
dụng phổ biến trong điều trị ung thư dạ dày tại Việt Nam [2], [23].

Phẫu thuật
Năm 1881, Theodore Billroth, phẫu thuật viên người Áo được công
nhận là người đầu tiên phẫu thuật thành công điều trị ung thư dạ dày [19].
Phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày chia làm 3 mức độ:
o R0: không còn tế bào ung sót lại mức vi thể.
o R1: còn tế bào ung thư trên vi thể.
o R2: còn tế bào ung thư sót lại mức đại thể.
Chỉ định:
o Cắt dạ dày bán phần kèm theo vét hạch: được chỉ định cho những khối
u ở môn vị, hang vị hoặc bờ cong nhỏ.
o Cắt toàn bộ dạ dày kèm theo vét hạch: được chỉ định cho những khối u
ở ½ trên dạ dày.
o Giai đoạn Ia: cắt bỏ niêm mạc (EMR: Endoscopic Mucosal Resection)
hoặc cắt dạ dày bảo tồn thần kinh, cơ thắt môn vị.
o Giai đoạn Ib-II: cắt dạ dày chuẩn + vét hạch D2.
o Giai đoạn III: cắt dạ dày chuẩn, vét hạch D2 hoặc cắt dạ dày mở rộng
nếu T4.
o Giai đoạn IV: Phẫu thuật tạm thời (cắt dạ dày triệu chứng, phẫu thuật
nối vị tràng...) khi có di căn.


21

Các phẫu thuật triệt căn trong ung thư dạ dày [28], [42]:
o Cắt dạ dày chuẩn: Cắt ít nhất 2/3 dạ dày + vét hạch D2
o Cắt dạ dày không chuẩn: phạm vi cắt dạ dày và/ hoặc vét hạch thay đổi
tùy theo đặc điểm khối u.
o Cắt dạ dày biến đổi: phạm vi cắt dạ dày và/ hoặc vét hạch giảm nhẹ hơn
so với phương pháp cắt dạ dày chuẩn.
o Cắt dạ dày mở rộng: (1) Cắt dạ dày kèm theo cắt các cơ quan lân cận

(2) cắt dạ dày + vét hạch quá D2.
Điều trị bổ trợ: Kết quả điều trị ung thư dạ dày phụ thuộc vào giai đoạn
bệnh. Giai đoạn sớm khả năng điều trị phẫu thuật triệt căn cao. Tuy nhiên
khoảng 40-60% các trường hợp có tái phát ngay cả khi được điều trị phẫu
thuật triệt căn [4]. Hóa trị bổ trợ được chỉ định với mục đích giảm tái phát
bằng cách tiêu diệt các tế bào u còn sót lại sau phẫu thuật triệt căn. Một loạt
các nghiên cứu đa phân tích đã thực hiện trong hơn 30 thập kỉ qua đã chứng
minh hiệu quả của hóa trị bổ trợ cho ung thư dạ dày giai đoạn II, III (trừ T1).
Các phác đồ hoá trị ung thư dạ dày căn bản dựa trên thuốc 5FU như FAM
(5FU, adriamycin, mitomycin C), ELF (etoposide, leucovorin, 5FU), ECF
(epirubicin, cisplatin, 5FU), ECX (epirubicin, cisplatin, capecitabin), EOX
(epirubicin, oxaliplatin, capecitabin), DCF (docetaxel, cisplatin, 5FU),
XELOX (capecitabin, oxaliplatin), FOLFOX (5FU, calcium folinat,
oxaliplatin). Phân tích gộp 21 thử nghiệm ngẫu nhiên năm 2000 trên 3.962
bệnh nhân cho thấy lợi ích sống còn khiêm tốn nhưng có ý nghĩa thống kê ở
nhóm được hóa trị bổ trợ. Phân tích gần đây từ 34 thử nghiệm hóa trị bổ trợ cho
thấy nguy cơ tử vong đã giảm 15%. Tuy nhiên thì cho tới nay vẫn chưa có sự lựa
chọn phác đồ tối ưu cho điều trị. Tùy theo tình trạng tổn thương nguyên phát và


22

mức độ lan tràn, di căn hạch khi phẫu thuật có thể lựa chọn phác đồ bao gồm 3
thuốc như ECF hoặc các biến thể ECX, EOX (thử nghiệm MAGIC hoặc REAL2) hoặc dùng 2 thuốc Capecitabine với Oxaliplatin (thử nghiệm CLASSIC) hay
S-1 ở các bệnh nhân châu Á [43], [44], [45], [46], [47].
Hóa trị tân bổ trợ: Do phần lớn các trường hợp ung thư dạ dày được
chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển, khối u đã xâm lấn qua thành dạ dày và di căn
hạch vùng, khả năng tái phát sau phẫu thuật triệt căn cao do không đảm bảo
diện cắt hết tế bào u. Chỉ có khoảng 30% những trường hợp này có thể điều
trị triệt căn bằng phẫu thuật đơn thuần. Do đó, đã có nhiều nghiên cứu hóa trị

trước mổ cho ung thư dạ dày nhằm làm giảm kích thước và sự xâm lấn của u,
giảm di căn hạch, giúp tăng khả năng phẫu thuật triệt căn và đảm bảo diện cắt
hết tế bào ung thư [48].
Xạ trị lúc đầu ít có vai trò trong điều trị ung thư dạ dày, tuy nhiên, ngày
càng có nhiều tiến bộ về xạ trị được sử dụng nhiều hơn trong điều trị. Lúc đầu
thường là xạ đơn thuần, sau chủ yếu được phối hợp với hóa chất giúp tăng tỷ
lệ đáp ứng. Từ những nghiên cứu phối hợp 5-FU và xạ trị cho những trường
hợp ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ không phẫu thuật được cho thấy cải thiện
thời gian sống thêm. Những nghiên cứu xạ trị về sau này thường phối hợp với
5-FU cho đáp ứng tốt hơn so với xạ trị đơn thuần [49], [50], [51].
Điều trị đích: Trong những năm gần đây, nhờ tiến bộ của công nghệ
sinh học, liệu pháp “nhắm trúng đích” trong điều trị bệnh ung thư ngày càng
được sử dụng rộng rãi. Đó là sử dụng các sản phẩm sinh học tác động có tính
chọn lọc lên các tế bào, dòng tế bào ung thư nhất định hoặc làm thay đổi
tương tác qua lại của cơ thể vật chủ đối với tế bào u, gây nên tác dụng chống
u [52], [53]. Thuốc điều trị đích có thể sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với


23

hoá chất, xạ trị. Hiện có nhiều nghiên cứu điều trị đích trong ung thư dạ dày
tiến triển : Trastuzumab, Cetuximab, Pembronizumab, Ramucirumab...
Điều trị săn sóc hỗ trợ khác: Là phương pháp điều trị bổ sung cần thiết
đối với các bệnh nhân không còn chỉ định điều trị bằng phẫu thuật, tia xạ hay
hóa chất. Mục đích nâng cao chất lượng sống trong những ngày còn lại của
người bệnh, hạn chế và kiểm soát tốt các những triệu chứng gây khó chịu, đau
đớn cho họ. Bằng các biện pháp đơn giản, dễ thực hiện ở các cơ sở y tế khác
nhau như dùng thuốc làm giảm triệu chứng, các thủ thuật đơn giản như chọc
hút dịch cổ chướng, dịch màng phổi… Cùng các biện pháp tâm lý, vật lý trị
liệu mang lại nhiều ý nghĩa và rất hữu ích cho các bệnh nhân ung thư dạ dày

giai đoạn muộn.
1.2. UNG THƯ DẠ DÀY TÁI PHÁT, DI CĂN
Ung thư dạ dày có thể tái phát tại chỗ tại vùng hoặc tái phát di căn các
vị trí xa, tỷ lệ tái phát thay đổi tùy thuộc từng nghiên cứu [5], [6].

1.2.1. Tiến triển tự nhiên của ung thư dạ dày
Từ tổn thương ban đầu tại khối u ở dạ dày, các tế bào ung thư phát
triển, lan tràn theo hai con đường. Một là phát triển tại chỗ, xâm lấn các lớp
của thành dạ dày, tới thanh mạc sau đó lan ra các tổ chức xung quanh liền kề
với dạ dày. Giai đoạn muộn xâm lấn vào mạc nối, cuống gan, mạc treo đại
tràng – đại tràng ngang, cuống lách, tụy hoặc cơ hoành [19], [23], [24], [26].
Tế bào ung thư gieo rắc đi xa theo đường bạch huyết, đường máu và khoang
tự nhiên gây các tổn thương di căn; tế bào u lan tràn theo đường bạch huyết
gây di căn hệ thống hạch bạch huyết xung quanh dạ dày. Đôi khi có hiện


24

tượng di căn nhảy cóc, biểu hiện di căn hạch chặng 2, chặng 3 khi chưa phát
hiện được hạch di căn ở chặng 1. Hai là, gieo rắc đi xa theo đường máu đến các
cơ quan trong cơ thể như gan, phổi, màng bụng, màng phổi, xương ... gây các
tổn thương thứ phát. Theo nhiều nghiên cứu thì ung thư dạ dày xâm lấn thanh
mạc có tỷ lệ lớn xuất hiện tế bào ung thư gieo rắc vào ổ bụng [54], [55], [56].
Theo nghiên cứu ở Hoa Kỳ trên 1038 bệnh nhân ung thư dạ dày đã điều
trị cắt dạ dày và vét hạch D2 triệt căn từ 1985 đến 2000, có 496 (48%) bệnh
nhân xuất hiện tái phát. Trong 367 bệnh nhân có đầy đủ dữ liệu để phân tích,
có 199 (54%) bệnh nhân xuất hiện tái phát tại chỗ tại vùng. Vị trí tái phát di
căn xa thấy ở 188 (51%) bệnh nhân, tái phát phúc mạc ở 108 (29%) bệnh
nhân [6].
Trong một nghiên cứu của Hàn Quốc với 2038 bệnh nhân được điều trị

cắt dạ dày triệt căn, có 508 (25%) bệnh nhân xuất hiện tái phát; trong đó 33%
tái phát tại chỗ tại vùng, 44% tái phát phúc mạc và 38% di căn xa. Trong các
phân tích đa biến, tái phát trong ổ phúc mạc thường gặp ở giới nữ, giai đoạn T
cao, các khối u phần dưới dạ dày và khối u týp lan tỏa. Tái phát tại chỗ, tại
vùng lại thường gặp với các u ở phần trên dạ dày, giai đoạn T nhỏ, và các u
týp ruột [11].
1.2.2. Chẩn đoán ung thư dạ dày tái phát, di căn
Bệnh nhân sau khi điều trị triệt căn ung thư dạ dày cần khám định kỳ 3
tháng trong 2 năm đầu, sau đó 6 tháng từ năm thứ 3 đến năm thứ 5, sau đó
khám định kỳ hàng năm để phát hiện sự tái phát. Trong quá trình khám định
kỳ, bệnh nhân cần được chỉ định làm các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa
máu, các marker ung thư CEA, CA19-9, CA 72-4, chẩn đoán hình ảnh hoặc
nội soi dạ dày và sinh thiết vị trí nghi ngờ tái phát [6].


25

Biểu hiện lâm sàng
Ở giai đoạn muộn, triệu chứng của bệnh trở nên rõ ràng hơn, xuất hiện
thường xuyên và liên tục. Trong một số các nghiên cứu đánh giá bệnh nhân
ung thư dạ dày giai đoạn muộn thường có các biểu hiện: sụt cân không rõ
nguyên nhân, đau bụng thượng vị, đầy bụng, chán ăn… Khám lâm sàng có
thể thấy các triệu chứng thiếu máu, sờ thấy khối u trên bụng thường khi bệnh
đã tiến triển tại vùng. Các dấu hiệu bệnh lan tràn đôi khi lại là biểu hiện đầu
tiên như hạch Troisier, lan tràn phúc mạc được thể hiện bằng dịch ổ bụng hay
tắc ruột, di căn gan hay di căn buồng trứng.
Thăm khám cận lâm sàng
Chụp X-Quang hoặc CT phổi: Cho phép phát hiện các tổn thương di
căn phổi, hạch trung thất, hạch thượng đòn.
Siêu âm bụng: Giúp phát hiện cổ chướng, bằng chứng của một lan tràn

phúc mạc, sự xâm lấn tới các cơ quan kế cận, các hạch lớn trong ổ bụng và
phát hiện các di căn như di căn gan hoặc buồng trứng.
CT-scan ổ bụng: Rất có giá trị trong đánh giá sự xâm lấn tại chỗ tại
vùng của ung thư ống tiêu hóa. Tuy vậy, dù xét nghiệm này giúp đánh giá một
cách hiệu quả các di căn tạng và xâm lấn tổ chức xung quanh, độ nhạy và độ
đặc hiệu trong việc nhận định di căn hạch và di căn phúc mạc còn hạn chế.
Nội soi ổ bụng: xác định các di căn phúc mạc và di căn gan.
PET scan: Vai trò của PET trong đánh giá trước mổ ung thư dạ dày
đang được bàn luận. Từ quan điểm giai đoạn tại chỗ tại vùng, PET/CT có thể
hữu ích trong việc khẳng định hạch xâm lấn ác tính được xác định trên CT –
scan. Tuy nhiên, điều này thường không làm thay đổi quyết định phẫu thuật.
Hơn nữa, hầu hết các ung thư dạ dày lan tỏa (UTBM tế bào nhẫn) lại không