ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của cắt lớp VI TÍNH TRONG CHẨN đoán một số u TRUNG THẤT ở TRẺ EM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BUI KHC HIU

ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị CủA
CắT LớP VI TíNH TRONG CHẩN ĐOáN
MộT Số
U TRUNG THấT ở TRẻ EM

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BUI KHC HIU

ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị CủA
CắT LớP VI TíNH TRONG CHẩN ĐOáN
MộT Số
U TRUNG THấT ở TRẻ EM
Chuyờn ngnh

: Chn oỏn hỡnh nh

Mó s

: 60720166

LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:

TS. TRN ANH TUN


HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Giáo sư, Tiến sỹ Phạm Minh Thông – Chủ tịch Hội Điện Quang và Y
học hạt nhân Việt Nam, Nguyên Chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh
trường Đại học Y Hà Nội, Nguyên Giám đốc Trung Tâm Điện Quang – Bệnh
viện Bạch Mai, một người thầy vô cùng mẫu mực. Thầy đã tận tình hướng
dẫn, truyền cho tôi những kiến thức vô cùng quý báu. Tuy bận rộn nhưng thầy
vẫn luôn theo sát, quan tâm khuyến khích đến việc học tập của các học viên,
đặc biệt là Cao học và Nội trú. Những buổi giao ban chuyên môn bằng ngoại
ngữ mỗi buổi sáng ban đầu là sự lo lắng của mỗi học viên nhưng dần dần trở
thành thói quen và là cơ hội giúp chúng em hoà nhập với môi trường quốc tế.
TS. Trần Anh Tuấn – Phó giám đốc Trung Tâm Điện Quang – Bệnh
viện Bạch Mai, người thầy, người anh luôn quan tâm, tận tình dạy bảo và dìu
dắt tôi trên con đường học tập, nghiên cứu khoa học, đồng thời đã tận tình

hướng dẫn và đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập và thực
hiện luận văn.
Tập thể Trung Tâm Điện Quang – Bệnh viện Bạch Mai. Sự giúp đỡ và
chỉ bảo ân cần của các Bác sỹ, Kỹ thuật viên và Điều dưỡng trong luôn giúp
tôi quên đi những lo lắng để học tập tiến bộ hàng ngày, cũng như tìm được
niềm vui trong công việc và ngoài giời làm việc.
Xin cảm ơn các Bác sỹ nội trú, cao học, các Bác sỹ CKI, CKII trong
cùng chuyên ngành đã giúp đỡ tôi, động viên, cùng tôi chia sẻ những vui
buồn trong suốt những năm tháng học tập. Cho tôi một lần nữa được trở về
tuổi sinh viên hồn nhiên vô tư.


Tôi xin cảm ơn sâu sắc đến Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung Ương,
Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Phòng Tổ chức cán bộ, Trung tâm Ung bướu và
huyết học đã tạo điều kiện cho tôi tập trung học tập và nghiên cứu suốt 2 năm.
Xin trân trọng cảm ơn ban lãnh đạo Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện
nhi
Trung Ương: TS. Trần Phan Ninh, Ths.Lê Đình Công, Ths. Lê Kim Ngọc, những
người lãnh đạo, đồng thời là người anh, người chị, người đồng nghiệp gương
mẫu đã tạo động lực cũng như điều kiện cho tôi có thể học tập và nghiên cứu
trong 2 năm qua. Đồng thời tôi cũng xin cảm ơn trân thành đến những người
đồng nghiệp thân yêu của tôi trong Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nhi
Trung Ương.
Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm và sự biết ơn sâu sắc nhất tới
những người thân yêu trong gia đình tôi đã động viên, khuyến khích, giúp đỡ
tôi cả về vật chất và tinh thần trong suốt thời gian học tập cũng như trong
cuộc sống.
Hà Nội, ngày 08 tháng 08 năm 2019

Bùi Khắc Hiếu

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Bùi Khắc Hiếu, cao hoạc khoá 26 Trường Đại học y Hà Nội,
chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Thầy TS. Trần Anh Tuấn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 08 tháng 08 năm 2019
Người viết cam đoan

Bùi Khắc Hiếu


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BA:

Bệnh án

BN:

Bệnh nhân

CHT:

Cộng hưởng từ

CLVT:

Cắt lớp vi tính

GPB:

Giải phẫu bệnh

HU:

Đơn vị đo tỷ trọng cấu trúc trên phim CLVT

ITMIG

Hiệp hội quốc tế u ác tính tuyến ức

TT:

Trung thất

UHTKGC:

U hạch thần kinh giao cảm

UNBTK:

U nguyên bào thần kinh

UNGTK:

U nguồn gốc thần kinh

UQCTT:

U quái chưa trưởng thanh

UQTT:

U quái trưởng thành

UTBM:

U tế bào mầm

UTK:

U thần kinh

UTT

U Trung thất

UTTT:

U trung thất trước

WL:

Window Level (cửa sổ trung tâm)

WW:

Window Width (độ rộng cửa sổ)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu trung thất................................................................................3
1.1.1. Phân chia trung thất.........................................................................3
1.1.2. Giải phẫu hình ảnh trung thất trên CLVT........................................5
1.2. Đặc điểm lâm sàng của u trung thất.......................................................9
1.2.1. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên............................................9
1.2.2.Triệu chứng chèn ép đường hô hấp................................................10
1.2.3. Liệt dây thần kinh quặt ngược trái................................................10
1.2.4. Liệt thần kinh hoành......................................................................10
1.2.5. Các dấu hiệu khác của bệnh lý trung thất.....................................10
1.3. Các phương tiện chẩn đoán u trung thất ở trẻ em.................................11
1.3.1. Chụp x quang thường quy.............................................................11
1.3.2.Chụp cắt lớp vi tính........................................................................12
1.3.3.Chụp cộng hưởng từ.......................................................................13
1.3.4. Chẩn đoán mô bệnh học................................................................14
1.3.5. Một số phương pháp khác.............................................................15
1.4. U trung thất ở trẻ em............................................................................15
1.5. Chẩn đoán hình ảnh một số u trung thất thường gặp...........................18
1.5.1. U thần kinh (UTK)........................................................................18
1.5.2.U tế bào mầm trung thất.................................................................23
1.5.3. U lympho trung thất......................................................................25
1.5.4.U tuyến ức......................................................................................28

1.5.5. Một số loại u trung thất khác ít gặp...............................................29
1.5.6.Di căn hạch trung thất....................................................................31


1.6. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về u trung thất..........31
1.6.1. Nghiêu cứu của nước ngoài...........................................................31
1.6.2.Nghiên cứu trong nước...................................................................33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........35
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................35
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................35
2.2.1. Chọn bệnh nhân.............................................................................35
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu................................................................36
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................36
2.2.4. Kỹ thuật chụp CLVT chẩn đoán u trung thất................................36
2.2.5. Ghi nhận thông tin.........................................................................37
2.2.6. Các biến số nghiên cứu trên phim chụp CLVT.............................37
2.2.7. Các chỉ tiêu trên kết quả giải phẫu bệnh.......................................42
2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................42
2.4. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................44
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................44
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................45
3.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu............................................45
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................45
3.1.2.Đặc điểm hình ảnh của các UTT trên phim chụp CLVT................48
3.2. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán khối UTT......................................54
3.2.1. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán bản chất khối UTT.................54
3.2.2.Giá trị của CLVT trong đánh giá liên quan của trung thất.............60
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................62

4.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu............................................62


4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới...................................................................62
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................62
4.1.3. Tỷ lệ các loại u trung thất..............................................................64
4.1.4. Tỷ lệ lành tính và ác tính của u trung thất.....................................64
4.2. Đặc điểm hình ảnh của các u trung thất trên phim chụp CLVT...........65
4.2.1. Vị trí của u trung thất....................................................................65
4.2.2. Kích thước của khối u...................................................................66
4.2.3. Cấu trúc của khối u trung thất.......................................................67
4.2.4. Đặc điểm hình ảnh của u thần kinh trung thất...............................67
4.2.5. Đặc điểm hình ảnh của u lympho..................................................70
4.2.6. Đặc điểm hình ảnh u tế bào mầm..................................................71
4.2.7. Một số loại u trung thất khác.........................................................73
4.3. Giá trị của CLVT trong việc đánh giá khối u trung thất.......................76
4.3.1. Trong đánh giá các mối liên quan và tính lành/ác của khối u.......76
4.3.2. Trong chẩn đoán u thần kinh ở trung thất.....................................79
4.3.3. Trong chẩn đoán u tế bào mầm trung thất.....................................82
4.3.4. Trong chẩn đoán u lympho trung thất...........................................83
KẾT LUẬN....................................................................................................85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1.

Một số UTT ở trẻ thường gặp theo khoang giải phẫu [22].......16

Bảng 1.2.

Vị trí thường gặp của UTT theo tầng giải phẫu [23].................17

Bảng 1.3.

Sự khác biệt phân bố vị trí u trung thất ở trẻ còn và người lớn 18

Bảng 2.1.

Tỷ trọng của các cấu trúc trên phim chụp CLVT......................38

Bảng 2.2.

Tính chất ngấm thuốc................................................................39

Bảng 2.3.

Bảng tính giá trị của chẩn đoán.................................................42

Bảng 3.1.

Lý do vào viện...........................................................................46

Bảng 3.2.

Thời gian biểu hiện bệnh đến lúc vào viện...............................46

Bảng 3.3.

Tỷ lệ ác loại u trung thất theo GPB...........................................47

Bảng 3.4.

Tỷ lệ lành tính/ ác tính của một số loại UTT thường gặp.........48

Bảng 3.5.

Vị trí u trên phim CLVT............................................................48

Bảng 3.6.

Phân bố u theo tầng trung thất...................................................49

Bảng 3.7.

Kích thước khối u......................................................................49

Bảng 3.8.

Hình ảnh đường bờ và ranh giới khối u....................................50

Bảng 3.9.

Mật độ của u trước tiêm thuốc..................................................50

Bảng 3.10.

Tính chất ngấm thuốc của u tế bào mầm...................................51

Bảng 3.11.

Sự liên quan của u tế bào mầm với cấu trúc xung quanh..........52

Bảng 3.12.

Thành phần khối u thần kinh ở trung thất.................................52

Bảng 3.13.

Đặc điểm về liên quan của u thần kinh với cấu trúc xung quanh....53

Bảng 3.14.

Thành phần u lympho trung thất...............................................53

Bảng 3.15.

Sự liên quan của u lympho với cấu trúc xung quanh................54

Bảng 3.16.

Giá trị của CLVT trong chẩn đoán UTK...................................54

Bảng 3.17.

Giá trị của CLVT trong chẩn đoán u tế bào mầm.....................55

Bảng 3.18.

Giá trị của CLVT trong chẩn đoán u lympho...........................55

Bảng 3.19.

Liên quan giữa sự xâm lấn và tính chất lành/ác tính của UTT. 56


Bảng 3.20.

Liên quan giữa thành phần u và tính chất lành/ác của UTT....56

Bảng 3.21.

Liên quan giữa thành phần vôi hóa với chẩn đoán UTK.........57

Bảng 3.22.

Liên quan giữa yếu tố bao quanh mạch với chẩn đoán UTK....57

Bảng 3.23.

Liên quan giữa thành phần mỡ và chẩn đoán u tế bào mầm.....58

Bảng 3.24.

Liên quan giữa thành phần vôi hóa và chẩn đoán u tế bào mầm.....58

Bảng 3.25.

Liên quan giữa yếu tố bao quanh mạch và chẩn đoán u lympho....59

Bảng 3.26.

Liên quan giữa thành phần dịch và chẩn đoán u tế bào mầm.. .59

Bảng 3.27.

Giá trị của CLVT trong chuẩn đoán lành/ác của u trung thất....60

Bảng 3.28.

Giá trị của CLVT trong việc xác định xâm lấn của UTTT........60

Bảng 3.29.

Giá trị của CLVT trong việc đánh giá hạch đối chiếu với GPB....61


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐÔ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố về giới tính của bệnh nhân........................................45

Biểu đồ 3.2.

Phân bố tuổi của bệnh nhân....................................................45

Biểu đồ 3.3.

Tỷ lệ về các thành phần của u tế bào mầm.............................51

Y


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Phân chia trung thất theo giải phẫu.................................................3
Hình 1.2. Phân chia trung thất theo phẫu thuật...............................................4
Hình 1.3. Minh họa phân chia trung thất theo ITMIG, màu tím là khoang trước
mạch, màu xanh là khoang tạng, màu vàng là khoang cạch sống...5
Hình 1.4. Tuyến ức bình thường qua các giai đoạn 3 tháng (A), 10 tuổi (B)
và 18 tuổi (C)...................................................................................6
Hình 1.5. Mạch máu lớn trong trung thất........................................................7
Hình 1.6.

Khí quản và phế quản.....................................................................8

Hình 1.7. Khí quản (1) và thực quản (9) bình thường.....................................8
Hình 1.8. Minh họa vị trí hạch thần kinh giao cảm.......................................20
Hình 1.9. Di căn của UNBTK ở phổi và xương sườn...................................21
Hình 1.10. U quái trung thất trước bên phải trên x quang, có vôi hoá trong
khối................................................................................................24
Hình 1.11. U quái trung thất trước phải trên CLVT........................................25
Hình 1.12. Khối u lympho Hodgkin nguyên phát lớn ở trung thất trước........28
Hình 2.1. Sơ đồ phân bố hạch trung thất.........................................................40
Hình 4.1. Bệnh nhân nam, 7 tuổi, u hạch nguyên bào thần kinh.....................69
Hình 4.2. Bệnh nhân nam, 9 tuổi, u quái trưởng thành...................................72
Hình 4.3. Bệnh nhân Nguyên Đăng Q, 1 tuổi, nang phế quản........................74
Hình 4.4. Bệnh nhân Hoàng Yến N, 2 ngày tuổi, u bạch huyết......................75
Hình 4.5. Bệnh nhân nam, 15 tuổi, Rhabdomyosarcoma................................75
Hình 4.6. A) Phim CLVT trước tiêm, vôi hoá trong khối. B) Phim chụp sau

tiêm thuốc khối bao quanh động mạch chủ ngực và xâm lấn vào
ống sống........................................................................................80


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U trung thất là bệnh lý khá hiếm gặp ở trẻ em, nhưng ngày nay cùng
với sự phát triển của ô nhiễm môi trường sống, ăn uống mất vệ sinh… là sự
tăng dần số lượng u trung thất ở trẻ em.
U trung thất ở trẻ em trái ngược với người lớn, trong khi ở người lớn u
phế quản phổi chiếm số lượng nhiều nhất thì ở trẻ em u trung thất lại là loại u
hay gặp nhất trong các khối u lồng ngực ở trẻ em. Đó có thể là các u có bản
chất mạch máu hay không mạch máu, nguyên phát hoặc thứ phát, lành tính
hoặc ác tính và có thể biểu hiện triệu chứng lâm sàng hay phát hiện tình cờ qua
thăm khám các bệnh lí khác [1], [2], [3].
Trên thế giới nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa vị trí của u
trung thất và cấu trúc u với bản chất mô học của khối u, ví dụ thần kinh
thường gặp ở trung thất sau, u tuyến ức thường ở tầng trên trung thất trước, u
tế bào mầm thường gặp ở trung thất trước dưới [3], [4].
Để chẩn đoán xác định u trung thất, bên cạnh việc thăm khám lâm
sàng, cần dựa vào thăm dò hình ảnh như: siêu âm trung thất, chụp X quang
ngực, chụp CLVT ngực, chụp cộng hưởng từ. Tuy nhiên để xác định bản chất
khối u trung thất vẫn cần dựa vào sinh thiết khối u bằng chọc hút xuyên thành
khí phế quản, sinh thiết khối u trung thất xuyên thành ngực dưới hướng dẫn
của chụp cắt lớp vi tính, dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc mổ sinh thiết [5].
Chẩn đoán hình ảnh ngày nay, ngoài phương pháp cổ điển là X quang
ngực thường quy và siêu âm thì với các phương tiện hiện đại khác như cắt lớp
vi tính, cộng hưởng từ…ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn
đoán cũng như lập kế hoạch điều trị u trung thất. Đặc biệt với sự cải tiến

không ngừng về kỹ thuật, chụp cắt lớp vi tính không chỉ giúp đánh giá vị trí u,
bản chất khối u (dịch, vôi hóa, tổ chức, chảy máu ...) mà còn để định hướng
tới thể mô bệnh học. Ngoài ra với khả năng dựng hình ba chiều giúp cho


2

CLVT có thể đánh giá một cách chính xác mối liên quan của u với các cấu
trúc trong trung thất và quan trọng hơn là đánh giá tính chất xâm lấn, lan tràn
của khối u, sự di căn của khối u. Cộng hưởng từ cũng là một phương pháp rất
giá trị trong đánh giá u trung thất, tuy nhiên lại có hạn chế do thời gian thăm
khám dài, tiếng ồn lớn, nhiều bệnh nhân cần gây mê mới chụp được, chất
lượng bị ảnh hưởng bởi nhịp thở và đập của tim [6]…
Những đề tài về cắt lớp vi tính u trung thất ở người lớn thì đã có nhiều
nghiên cứu ở trong nước, nhưng những nghiên cứu về u trung thất ở trẻ em thì
rất ít. Chính vì vậy chúng tôi quyết định tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u trung thất ở
trẻ em” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của một số u trung thất
thường gặp ở trẻ em.

2.

Đánh giá giá trị của CLVT trong chẩn đoán một số
u trung thất thường gặp ở trẻ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu trung thất
1.1.1. Phân chia trung thất
Trung thất là khoang giải phẫu nằm giữa hai lá phổi, được giới hạn phía
trước bởi mặt sau xương ức, phía sau bởi mặt trước cột sống và đầu sau
xương sườn, hai bên là màng phổi trung thất, giới hạn trên là lỗ cổ ngực của
lồng ngực, giới hạn dưới là phần giữa cơ hoành [7], [8], [9], [10].
Có nhiều quan điểm về cách phân chia trung thất trên thế giới, nhưng có
ba quan điểm được sử dụng nhiều nhất là phân chia theo giải phẫu và theo
phẫu thuật.

Hình 1.1. Phân chia trung thất theo giải phẫu
1.1.1.1. Phân chia trung thất theo giải phẫu: được chia làm
4 khoang (hình 1.1)
- Trung thất trên: thuộc phần trên mặt phẳng đi ngang qua khe gian đốt
sống ngực T4-T5 ở phía sau và góc giữa cán – thân xương ức ở phía trước.
- Trung thất trước: là khoang nằm dưới mặt phẳng kể trên, giữa phía
trước màng ngoài tim và mặt sau xương ức.


4

- Trung thất giữa: là khoang chứa màng ngoài tim và tim.
- Trung thất sau: là khoang nằm dưới mặt phẳng kể trên, sau màng
ngoài tim và trước thân các đốt sống ngực.

Hình 1.2. Phân chia trung thất theo phẫu thuật
1.1.1.2. Phân chia trung thất theo phẫu thuật

Được đề xuất bởi tác Thomas. W. Shields (Mỹ) năm 1972 gồm 3 khoang
theo mặt phẳng trước – sau, đây cũng là cách phân chia phổ biến nhất trong
chẩn đoán hình ảnh hiện nay [9].
- Trung thất trước: giới hạn phía trước bởi xương ức và phía sau bởi các
mạch máu lớn và màng ngoài tim.
- Trung thất giữa (khoang tạng): là khoang chứa các thành phần chính
trong lồng ngực, giới hạn giữa trung thất trước và sau.
- Trung thất sau: được giới hạn phía trước bởi thành sau khí phế quản
và mặt sau của màng ngoài tim, giới hạn phía sau bởi thân các đốt sống ngực.
- Ngoài tính theo mặt phẳng trên-dưới, trung thất được chia thành 3
tầng trên, giữa, dưới bờ 2 mặt phẳng ngang: mặt tiếp giáp với quai động mạch
chủ và mặt đi qua chỗ phân đôi của khí quản.


5

1.1.1.3. Phân chia trung thất theo quan điểm mới của ITMIG

Hình 1.3. Minh họa phân chia trung thất theo ITMIG, màu tím là khoang
trước mạch, màu xanh là khoang tạng, màu vàng là khoang cạch sống
Theo quản điểm mới nhất của Hiệp hội u ác tính tuyến ức quốc tế đưa ra
vào năm 2017 (ITMIG – The international Thymic Malignacy Interrest
Group) thì trung thất vẫn được chia làm 3 khoang nhưng có một số khác biệt
như sau: khoang trước mạch tính từ sau xương ức đến trước các mạch máu và
phần trước của tim, khoang tạng được tính từ sau khoang trước mạch đến mặt
phẳng ảo qua đường sau cột sống 1cm. Khoang cạnh sống là phần còn lại sau
khoang tạng, chứa các thành phần bao quanh cột sống.
1.1.2. Giải phẫu hình ảnh trung thất trên CLVT
Trung thất bao gồm nhiều cấu trúc: tim, động mạch chủ ngực và các
nhánh, tĩnh mạch chủ và các tĩnh mạch lớn, tĩnh mạch đơn, ống ngực, khí

quản, thực quản, hạch, tuyến ức, thần kinh liên sườn, thần kinh giao cảm...
Tùy theo mức độ cản tia X, hình dạng giải phẫu và hướng chạy so với mặt
phẳng ngang của mỗi lát cắt, các cấu trúc của trung thất sẽ có hình ảnh
khác nhau. Các thành phần chính được phân tích trên phim CLVT lồng
ngực bao gồm:


6

1.1.2.1.Tuyến ức
Là thành phần quan trọng trong trung thất trước, nằm phía trước các
mạch máu lớn, từ gốc động mạch chủ ngực lên phía trên, thường có hai thùy,
hình đầu mũi tên, có thể dính hoặc tách ra. Về kích thước, độ dày của thùy
tuyến là quan trọng nhất, được đo vuông góc với trục dọc của tuyến, thường
dưới 1,8cm với người dưới 20 tuổi và dưới 1,3cm với người lớn.

A

B

C

Hình 1.4. Tuyến ức bình thường qua các giai đoạn 3 tháng (A),
10 tuổi (B) và 18 tuổi (C) [11]
Tỷ trọng của tuyến ức khoảng 30-40HU và sau tiêm tăng khoảng 2030HU, đậm độ tuyến ức của người lớn giảm hơn so với trẻ em do thoái hóa
mỡ. Sau 25 tuổi, tuyến ức chỉ còn thấy dưới dạng các đám hoặc dải đậm độ
mô mềm trên nền mô mỡ giảm đậm độ. Sau 50-60 tuổi, tuyến ức được thay
thế hoàn toàn bằng mô mỡ, đôi lúc còn ít mô tuyến dưới dạng các dải xơ hay
các dải đậm độ mô mềm.
1.1.2.2.Các mạch máu

Có dạng tròn, bầu dục hay dạng đường tùy theo hướng chạy so với
mặt phẳng ngang của đường cắt. Động mạch chủ ngực, tĩnh mạch chủ trên,
động mạch phổi là các cấu trúc quan trọng để xác định các mạch máu khác
(hình 1.4).


7

1.

Nhĩ phải

2.

Động mạch chủ lên

3.

Thân động mạch phổi

4.

Nhĩ trái

5.

Động mạch chủ xuống

Hình 1.5. Mạch máu lớn trong trung thất [12]
Động mạch chủ ngực: đoạn lên xuất phát từ thất trái, đi lên trên ra trước

và sang phải tạo thành đoạn quai rồi sang trái và xuống dưới tạo thành đoạn
xuống của động mạch chủ ngực. Quai động mạch chủ cho các nhánh lớn là
thân động mạch cánh tay đầu (chia thành động mạch cảnh chung và động
mạch dưới đòn phải), động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái.
Thân động mạch phổi: xuất phát từ thất phải, chạy hướng lên trên, chia
thành động mạch phổi phải và trái và sau đố phân thành các nhánh cho thùy phổi.
Các tĩnh mạch: chạy song song với các động mạch trên. Tĩnh mạch cảnh
chung và tĩnh mạch dưới đòn hợp lại thành tĩnh mạch cánh tay đầu hai bên và tạo
thành tĩnh mạch chủ trên ở ngang mức phía sau sụn sườn thứ nhất bên phải.
1.1.2.3. Khí quản
Là cấu trúc hình ống chứa khí, bắt đầu từ dưới sụn nhẫn đến cựa khí
quản. Trên hình CT cắt ngang, hình ảnh khí quản thay đổi, có thể tròn, bầu
dục, hình móng ngựa.


8

Hình 1.6. Khí quản và phế quản [13]

Hình 1.7. Khí quản (1) và thực quản (9) bình thường [14]
1.1.2.4.Thực quản
Nằm ngay phía trước cột sống, phía sau khí quản, phía trên đường giữa,
sau đó chạy lệch sang bên trái, phía trước động mạch chủ ngực đoạn xuống.
Hình dạng thực quản thay đổi tùy theo có chứa khí hay không. Trên CLVT,
thực quản có hình tròn hay dẹt, bờ trong không đều, nằm phía sau khí quản


9

1.1.2.5. Hạch trung thất

Các hạch trung thất có tỷ trọng mô mềm trên CLVT, có hình tròn hay
bầu dục, được xem là bất thường khi đường kính ngang trên 1cm.Trên CLVT
dễ nhầm hình ảnh hạch và mạch máu, cần lưu ý sự thay đồi hình dáng trên các
lát cắt liên tục hoặc tiêm thuốc cản quang để phân biệt.
1.1.2.6.Cấu trúc mỡ trung thất
Mỡ có đậm độ thấp trên CLVT, rất quan trọng trong phân tích phim. Mỡ
làm tăng tương phản các cấu trúc trung thất. Ngoài ra do mỡ bao quanh và
làm ranh giới các cấu trúc trung thất do đó sự thay đổi cấu trúc mỡ cho phép
đánh giá tình trạng thâm nhiễm, xâm lấn mạch máu...
1.1.2.7.Các cấu trúc ở trung thất sau (khoang cạnh cột sống)
Chuỗi hạch giao cảm, bó mạch thần kinh gian sườn, các hạch bạch huyết
cạnh thực quản, hạch bạch huyết cạnh bó mạch liên sườn.
1.2. Đặc điểm lâm sàng của u trung thất
U ác tính thường biểu hiện hội chứng trung thất trên lâm sàng, biểu hiện sự
chèn ép của khối u vào các cấu trúc của trung thất. Các khối u lành tính thường
không gây ra triệu chứng lâm sàng. Các triệu chứng lâm sàng thường biểu hiện
bằng các hội chứng khi chép ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép vào đường hô hấp,
chèn ép thần kinh hoặc các cơ quan khác của trung thất [15], [16], [17].
1.2.1. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
Chèn ép tĩnh mạch chủ trên là biểu hiện thường gặp của các u ác tính ở
vùng trung thất. Mới đầu chỉ biểu hiện phù mi mắt và mặt vào buổi sàng sau
khi ngủ dậy, có thể kèm theo ù tai, chóng mặt. Về sau phù rõ ở cổ, phù kiểu
áo choàng màu tím tái, phù cả tay và cẳng tay. Các tĩnh mạch nông ở trước
ngực giãn do phát triển tuần hoàn bàng hệ, tĩnh mạch cổ nổi rõ và giãn. Hố
thượng đòn bị đầy do phù.


10

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên do u trung thất trên nguyên nhân thường là

u ác tính như ung thư phế quản, u lympho ác tính, u tuyến ức, u tế bào mầm
ác tính, ít khi là các tổn thương dạng nang đơn thuần.
Hội chứng tĩnh mạch chủ trên xuất hiện mà không thấy có u trung thất
thì có thể do viêm tĩnh mạch chủ trên, nhất là do viêm xơ trung thất mạn tính
(lao) [15], [17], [18], [19].
1.2.2.Triệu chứng chèn ép đường hô hấp
Khó thở khi thở vào, tiếng thở rít hoặc cò cử, khó thở gặp trong khoảng
21% các bệnh nhân có u trung thất chèn ép vào đường thở.
Ho khan (30%) có khi tiếng ho khàn hoặc giống tiếng chó sủa; chèn ép
khí phế quản do u ác tính, ít khi do u lành tính [16].
1.2.3. Liệt dây thần kinh quặt ngược trái
Là dấu hiệu gợi ý đến u trung thất giữa, bệnh nhân khó phát âm, khàn
tiếng hoặc tiếng nói giọng đôi.
Khám thanh quản thấy dây thanh âm trái bị liệt [17].
1.2.4. Liệt thần kinh hoành
Trên phim x quang phổi thấy bên vòm hoành liệt nâng cao. Xác định
bằng chiếu x quang thấy cử động của vòm hoành đảo nghịch nghĩa là khi thở
vào bên liệt nâng cao. Có thể xác định liệt dây thần kinh hoành bằng chụp 2
phim chuẩn khi thở vào và khi thở ra. Bệnh nhân có thể khó thở nếu trước đó
đã bị suy hô hấp, liệt thần kinh hoành thường do u hoặc do ung thư phế quản
di căn vào trung thất [16].
1.2.5. Các dấu hiệu khác của bệnh lý trung thất
 Nuốt khó: gặp trong u trung thất sau hoặc ung thư thực quản, trường
hợp này phải thực quản có uống barite hoặc soi thực quản.
 Đau sau xương ức do chèn ép trung thất.


11

 Dấu hiệu chèn ép thần kinh giao cảm thường gặp ở u trung thất sau,

chèn ép thần kinh giao cảm trên thì gây nên hội chứng Claude - Bernard Horner (sụp mi, hẹp khe mắt, co đồng tử, bừng nóng 1/2 mặt), u trung thất sau
còn gây nên chèn ép tuỷ sống.
 U có thể chèn ép dây giao cảm gây loạn nhịp, chèn ép động mạch phổi
tạo nên tiếng thổi tâm thu, hoặc chèn ép ống ngực gây tràn dưỡng chấp màng
phổi [16], [17].
1.3. Các phương tiện chẩn đoán u trung thất ở trẻ em
1.3.1. Chụp x quang thường quy
X quang lồng ngực vẫn được đặt ra trong thăm khám ban đầu (có tính
chất bước đầu khu trú tổn thương, xác định đặc điểm thương tổn trong một số
tình huống nhất định…) vì tính phổ cập và chi phí thấp. Từ các dấu hiệu hình
ảnh trên phim x quang qui ước định hướng cho chụp CLVT hoặc CHT nhằm
làm rõ các đặc điểm, bản chất cũng như mối liên quan với các tạng xung
quanh giúp cho chỉ định phẫu thuật chính xác, góp phần quan trọng cho thành
công của phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật nội soi lồng ngực [20], [21].
Trên phim chụp XQ thẳng
Trên phim chụp XQ chuẩn thấy hình trung thất mở rộng làm thay đổi các
cung tim, rốn phổi bị lấp đầy, các hình tạng trong lồng ngực bị thay đổi do u
đẩy dạt đi hoặc chèn ép làm phổi bị xẹp phổi gây ra.
U trung thất thường là các u rắn, đặc toàn bộ hoặc có thành phần nang
chứa dịch. Vì vậy trên phim XQ bóng mờ của u có đậm độ cao, bờ rõ và có
nhiều cung nếu bề mặt của u có nhiều thùy múi.
Đối với những hình mờ chống lên bóng tim thì cần phải phân tích trên cả
phim nghiên để loại trừ ung thư phế quản ở những phần phần tiếp giáp tim.