ĐặC điểm lâm SàNG và cận lâm SàNG BệNH sốt XUấT HUYếT DENGUE TRÊN một số cơ địa đặc BIệT tại BệNH VIệN BệNH NHIệT đới TRUNG ƯƠNG TRONG vụ DịCH năm 2017

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HUYN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và CậN LÂM SàNG
BệNH SốT XUấT HUYếT DENGUE TRÊN MộT Số CƠ ĐịA ĐặC BIệT
TạI BệNH VIệN BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG
TRONG Vụ DịCH NĂM 2017

Chuyờn ngnh

: Truyn nhim

Mó s

: 62723801

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
TS.Nguyn Kim Th

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN

Bước vào con đường nghiên cứu khoa học, đối với tôi hay bất kỳ ai quả thực

không dễ dàng. Được sự tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên của các thầy cô
giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè, tôi đã hết sức cố gắng để có được kết quả
hôm nay.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
TS. Nguyễn Kim Thư, Phó chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm trường Đại học
Y Hà Nội, người cô đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình thực hiện khoa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
GS.TS Nguyễn Văn Kính, Trưởng bộ môn Truyền nhiễm trường đại học Y Hà
Nội, Giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, người thầy đã tạo mọi điều
kiện cho tôi tham gia học tập để tôi có được ngày hôm nay.
Tôi cũng xin chân thành cám ơn:
Ban Giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
Các thầy cô trong bộ môn Truyền nhiễm Trường đại học Y Hà Nội
Ban Giám đốc, các khoa lâm sàng , Khoa Xét nghiệm, phòng Kế hoạch tổng
hợp Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình
nghiên cứu hoàn thành luận văn này.
Các bác sỹ, y tá và nhân viên Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương
Đã luôn nhiệt tình tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Bố mẹ tôi, người chồng của tôi và những người bạn đã luôn bên cạnh động
viên, khích lệ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này .
Hà Nội, tháng 9 năm 2018

Nguyễn Thị Thu Huyền


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thu Huyền - Bác sĩ nội trú Truyền nhiễm khóa XXXIX –
Trường Đại học Y Hà Nội cam kết :
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
TS.BS Nguyễn kim Thư.
2. Luận văn này không trùng lặp bất cứ nghiên cứu nào khác.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu của tôi là hoàn toàn trung thực
chính xác và đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Hội đồng khoa học về những cam
kết này
Hà Nội, ngày

tháng 09 năm 2018

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thu Huyền


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALT

: Alanin amino tranferase

APTT

: Activated partial thromboplastin time
(Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hóa)

ARN

: Acid Ribonucleic

AST

: Aspartate amino transferase

BN

: Bệnh nhân

BVBNĐTƯ

: Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ưƯơng

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CRP

: C reaction protein
(protein C phản ứng)

DEN-1

: Vi rút dengue typ 1

DEN-2

: Vi rút dengue typ 2

DEN-3

: Vi rút dengue typ 3

DEN-4

: Vi rút dengue typ 4

DSS

: Ddengue shock syndrom
(Hội chứng sốc Ddengue)

ĐN 1&2

: Đồng nhiễm týp 1và 2

Hct

: Hematocrit

KN

: Kháng nguyên

KT

: Kháng thể

MAC-ELISA

: IgM Antibody Capture Enzym Linked Immunosorbent Assays
(Thử nghiệm miễn dịch enzym tìm kháng thể IgM)

NS

: Non-structural (Không cấu trúc)

PT

: Prothrombin

RRT-PCR

: Reverse Transcriptase Chain Reaction
(Phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược)

SXHD

: Sốt xuất huyết Ddengue

TCYTTG

: Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN ....................................................................................3
1.1. Vi rút Dengue .......................................................................................................3
1.1.1. Đặc điểm sinh học của vi rút Dengue ...........................................................3
1.1.2. Phân týp vi rút Dengue .................................................................................4
1.1.3. Đáp ứng miễn dịch trong bệnh SXHD .........................................................5
1.2. Dịch tễ bệnh sốt xuất huyết Dengue ....................................................................6
1.2.1. Phương thức lây truyền .................................................................................6
1.2.2. Tình hình dịch sốt xuất huyết Dengue ..........................................................7
1.3. Cơ chế bệnh sinh: .................................................................................................9
1.3.1. Bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue ...........................................................9
1.3.2. Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của SXHD. .........................10
1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue ....................11
1.4.1. Biểu hiện lâm sàng ......................................................................................11
1.4.2. Xét nghiệm chẩn đoán vi rút học ................................................................12
1.4.3. Xét nghiệm huyết học và một số xét nghiệm khác .....................................13
1.5. Chẩn đoán bệnh ..................................................................................................14
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng ....................................................................................14
1.5.2. Chẩn đoán xác định bệnh. ...........................................................................15
1.6. Điều trị và phòng bệnh .......................................................................................15
1.6.1. Điều trị ........................................................................................................15
1.6.2. Tiêu chuẩn xuất viện: ..................................................................................16
1.6.3. Nguyên tắc phòng .......................................................................................16
1.7. Sốt xuất huyết Dengue ở phụ nữ mang thai .......................................................17
1.7.1. Một số thay đổi về huyết học của phụ nữ khi mang thai ............................17
1.7.2. Một số nghiên cứu về sốt xuất huyết Dengue trên phụ nữ mang thai đã
được thực hiện trên thế giới và ở Việt Nam. .............................................18

1.8. SHXD ở người cao tuổi......................................................................................18
1.8.1. Những nghiên cứu về SXHD ở người cao tuổi đã thực hiện trên thế giới .18
1.8.2 Những nghiên cứu về sốt xuất huyết Dengue ở người cao tuổi đã thực ở
Việt Nam. ...................................................................................................19
1.9. Những vấn đề còn tồn tại ...................................................................................19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................20
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .....................................................................20
2.1.1 Địa điểm nghiên cứu. ...................................................................................20
2.1.2 Thời gian nghiên cứu. ..................................................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................20
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn. ....................................................................................20
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: ......................................................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu. ...................................................................................21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................21
2.3.2. Cách chọn mẫu............................................................................................21
2.3.3. Quy trình nghiên cứu ..................................................................................21
2.3.4. Nội dung nghiên cứu..................................................................................21
2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá được áp dụng trong nghiên cứu ............................23
2.3.6 Các kỹ thuật nghiên cứu được áp dụng .......................................................24
2.3.7. Các phương pháp đánh giá. ........................................................................25
2.3.8. Cách thu thập và xử lý số liệu.....................................................................25
2.4. Đạo đức nghiên cứu ...........................................................................................25
2.5. Hạn chế của nghiên cứu .....................................................................................26
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................27
3.1. Nhóm phụ nữ mang thai .....................................................................................27
3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu. ........................................................27
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..........................................................29
3.1.3. Các yếu tố tiên lượng tình trạng bệnh nặng ................................................35
3.2. Nhóm người cao tuổi..........................................................................................38

3.2.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ......................................38
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...........................................................40
3.2.3 Các yếu tố tiên lượng tình trạng bệnh nặng. ................................................46
CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN ......................................................................................50
4.1. Nhóm phụ nữ mang thai ....................................................................................50
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ......................................50
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm cận lâm sàng. ..........................................51
4.1.3. Các yếu tố tiên lượng tình trạng bệnh nặng ................................................58
4.2. Nhóm người cao tuổi..........................................................................................61
4.2.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ......................................61
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm cận lâm sàng ...........................................63
4.2.3. Các yếu tố tiên lượng tình trạng bệnh .........................................................65
KẾT LUẬN .............................................................................................................68
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Diễn giải các xét nghiệm chẩn đoán Dengue ...........................................13
Bảng 3.1. Số lần mang thai .......................................................................................28
Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa .......................................................................................28
Bảng 3.3. Các đặc điểm lâm sàng .............................................................................29
Bảng 3.4. Các dấu hiệu cảnh báo và nặng ................................................................30
Bảng 3.5: Các nhiễm khuẩn kèm theo ......................................................................30
Bảng 3.6. Biến đổi đông máu cơ bản ........................................................................33
Bảng 3.7. Kết quả siêu âm ........................................................................................34
Bảng 3.8. Kết quả điều trị .........................................................................................34

Bảng 3.9. Biến chứng sản khoa .................................................................................35
Bảng 3.10. Liên quan giữa một số yếu tố dịch tễ và tình trạng bệnh nặng .....................35
Bảng 3.11. Liên quan giữa tiền sử sản khoa và tình trạng bệnh nặng ......................36
Bảng 3.12. Liên quan thời gian nhập viện, số ngày sốt trung bình, số ngày nằm viện
trung bình với tình trạng bệnh nặng ....................................................36
Bảng 3.13. Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và tình trạng bệnh nặng .....................36
Bảng 3.14. Liên quan giữa giá trị men gan với tình trạng bệnh nặng......................37
Bảng 3.15. Giá trị tiên lượng tình trạng bệnh nặng theo HCT ngày thứ 3 của bệnh .......38
Bảng 3.16. Phân bố tiền sử bệnh ...............................................................................39
Bảng 3.17. Lý do vào viện ........................................................................................40
Bảng 3.18. Các biểu hiện lâm sàng ...........................................................................41
Bảng 3.19. Các dấu hiệu cảnh báo và nặng ..............................................................41
Bảng 3.20. Biến đổi đông máu cơ bản ......................................................................44
Bảng 3.21. Kết quả siêu âm .....................................................................................45
Bảng 3.22. Kết quả điều trị .......................................................................................46
Bảng 3.23. Liên quan giữa yếu tố dịch tễ và tình trạng bệnh nặng...........................46
Bảng 3.24. Liên quan giữa tiền sử bệnh và tình trạng bệnh nặng .............................47
Bảng 3.25. Liên quan giữa ngày của bệnh khi nhập viện, thời gian hết sốt với tình
trạng bệnh nặng ...................................................................................47
Bảng 3.26. Liên quan triệu chứng lâm sàng với tình trạng bệnh nặng ....................48
Bảng 3.27. Liên quan giữa giá trị men gan với tình trạng bệnh nặng.......................48
Bảng 3.28. Giá trị tiên lượng tình trạng bệnh nặng theo Hematocrit ngày thứ 5 của bệnh.49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ........................................................................27
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi thai .................................................................27
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo ngày của bệnh khi nhập viện ..........................................29
Biểu đồ 3.4. Phân độ lâm sàng của bệnh ..................................................................30
Biểu đồ 3.5. Diễn biến Hematocrit theo ngày của bệnh ...........................................31

Biểu đồ 3.6. Diễn biến số lượng tiểu cầu theo ngày của bệnh ..................................32
Biểu đồ 3.7: Biễn biến bạch cầu theo ngày của bệnh ...............................................32
Biểu đồ 3.8. Biến đổi của men gan ...........................................................................33
Biểu đồ 3.9. Thời gian hết sốt ...................................................................................34
Biểu đồ 3.10. Biểu đồ ROC của HCT ngày thứ 3 và tình trạng bệnh nặng ....................37
Biểu đồ 3.11: Phân bố theo nhóm tuổi ......................................................................38
Biểu đồ 3.12: Phân bố theo giới tính.........................................................................39
Biểu đồ 3.13: Phân bố ngày của bệnh khi vào viện ..................................................40
Biểu đồ 3.14. Phân độ lâm sàng của bệnh ................................................................42
Biến đổ 3.15. Diễn biến tỉ lệ hematocrit theo ngày của bệnh ...................................42
Biểu đồ 3.16. Diến biến số lượng tiểu cầu theo ngày của bệnh ................................43
Biểu đồ 3.17. Diễn biến số lượng bạch cầu theo ngày của bệnh ..............................43
Biểu đồ 3.18. Biến đổi của men gan .........................................................................44
Biểu đồ 3.19. Thời gian hết sốt .................................................................................45


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cấu trúc hạt vi rút........................................................................................4
Hình 1.2: Tương quan giữa thời gian nhiễm vi rút Denguevới các kỹ thuật chẩn đoán. ...5
Hình 1.3. Hình ảnh muỗi Aedes aegypty truyền bệnh sốt xuất huyết. .......................6
Hình 1.4: Chu trình nhiễm vi rút Dengue ...................................................................6
Hình 1.5: Quốc gia/ khu vực có nguy cơ truyền nhiễm SXHD năm 2008. ................7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch do vi
rút Dengue gây nên. Bệnh biểu hiện dưới các thể lâm sàng khác nhau và có thể

dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời.
Trong những thập niên gần đây tỉ lệ mắc bệnh SXHD tăng đáng kể trên thế
giới. Trên 2,5 tỉ người (chiếm hơn 40% dân số thế giới) sống trong vùng dịch tễ
của bệnh, ước tính có khoảng 50-100 triệu người nhiễm bệnh hàng năm, 500.000 ca
nặng phải nhập viện và 2,5% trong số này tử vong [1], [2]. Tại Việt Nam, bệnh ngày
càng có xu hướng gia tăng, theo thống kê báo cáo của Bộ Y Tế, bệnh SXHD đã
lan rộng trên toàn quốc và trở thành dịch hàng năm. Trong hai mươi năm gần đây,
1995- 2015, tại Hà Nội đã xuất hiện ba vụ dịch lớn vào năm 1999, 2009 và 2015, với số
bệnh nhân mắc/ tử vong lần lượt là 3.382/4 và 16. 011/4 và 15.420/0. Số ca mắc trung
bình trong giai đoạn 2006- 2011 tăng gấp 7-10 lần so với giai đoạn 1992 – 2005. Dịch
bệnh SXHD có chiều hướng bùng phát mạnh, lan rộng, diễn biến rất phức tạp [3],
[4], [5]. Hiện nay theo bộ trưởng Bộ Y tế cho biết năm 2017 tổng cộng cả nước có
183.287 trường hợp mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue trong đó có 32 trường hợp tử
vong, tăng 18,8% so với cùng kì năm trước [6].
Bệnh cảnh lâm sàng của SXHD rất phức tạp và đa dạng, từ sốt đơn thuần đến
sốt xuất huyết Dengue, sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo và sốt xuất
huyết Dengue nặng. Những biểu hiện lâm sàng hay gặp của bệnh SXHD bao gồm:
sốt, đau đầu, đau nhức hai hố mắt, đau mỏi cơ khớp, các dấu hiệu xuất huyết da,
niêm mạc, có thể có sốc suy tuần hoàn, suy tạng… [7].
Sốt xuất huyết Dengue có thể xảy ra trên tất cả mọi đối tượng trong đó có bệnh
nhân có cơ địa đặc biệt như phụ nữ có thai, người già. Đã có một số báo cáo trên thế
giới về tình trạng sảy thai, thai lưu, đẻ non… khi phụ nữ mang thai bị sốt xuất huyết
Dengue [8], [9]. Nghiên cứu của tác giả Basurko C và cộng sự trên 53 bệnh nhân mang
thai bị sốt xuất huyết Dengue ở Pháp nhận thấy tỉ lệ sinh non 20%, thai chết lưu 3,8%,


2

sảy thai 3,8% và 1,9% tử vong sơ sinh, xuất huyết trong chuyển dạ gặp 7,5% [8].
Nghiên cứu ở Brazil trên 200 phụ nữ mang thai bị sốt xuất huyết Dengue ta nhận thấy

tỉ lệ sinh non 2,9%, tỉ lệ thai chết lưu là 1,5%, tỉ lệ tử vong sơ sinh sớm trong 7 ngày
đầu sau sinh là 2,5%, tỉ lệ tử vong ở mẹ là 1% [9]. Tuy nhiên ở Việt Nam còn ít nghiên
cứu về sốt xuất huyết Dengue trên cơ địa này.
Các nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh sốt xuất huyết Dengue ảnh hưởng và gây
bệnh chủ yếu ở người trẻ tuổi, tỉ lệ người cao tuổi mắc sốt xuất huyết Dengue chỉ
chiếm 4% đến 5% [10]. Do nhiều yếu tố, nguyên nhân, điều kiện mà cơ cấu dân số
ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam đang có sự hoán đổi từ dân số trẻ
sang giai đoạn già hóa đặt ra nhiều thách thức về chăm sóc y tế. Ở người già do sự
lão hóa của một số cơ quan, sự suy giảm sức đề kháng và hay có các bệnh lý tồn tại
sẵn làm cho các triệu chứng của bệnh sốt xuất huyết Dengue không còn điển hình
và rõ ràng.
Với mong muốn góp phần nâng cao việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng
những trường hợp sốt xuất huyết Dengue trên một số cơ địa đặc biệt như phụ nữ
mang thai và người cao tuổi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue trên một số cơ địa đặc biệt tại
Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương trong vụ dịch năm 2017” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue trên
một số cơ địa đặc biệt.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng trên các bệnh nhân
sốt xuất huyết Dengue có cơ địa đặc biệt.


3

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN
Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) được biết đến từ rất sớm trong lịch sử.
Bệnh được mô tả lần đầu tiên trong “Bách khoa toàn thư về triệu chứng” của Trung
Quốc, triều đại Chin (AD 265-420) là bệnh “Nước độc” do côn trùng bay gần nước
truyền bệnh. Năm 1635 một vụ dịch giống SXHD đã bùng phát và được ghi nhận
tại Tây Ấn. Trong hai năm 1779-1780, bệnh SXHD được báo cáo gần như đồng
thời ở một loạt các nước thuộc Châu Á, Bắc Mỹ và Châu Phi. Đến năm 1935, bệnh
SXHD xuất hiện tại Manila – Philippin. Trong và sau chiến tranh thế giới thứ II,
dịch SXHD được ghi nhận với chu kỳ 10-30 năm [1], [2].
Những năm về sau này, bệnh được mô tả ngày càng nhiều về tần số xuất hiện,
cũng như phân bố trải dài khắp các châu lục. Trong giai đoạn từ năm 1953-1960
bệnh SXHD xuất hiện trở lại tại Philippin sau đó lan rộng ra một loạt các nước vùng
Đông Nam Á như Thái Lan, Singapore, Việt Nam…[2], [11]. Sau đó bệnh được
thông báo trên phạm vi toàn cầu với chu kỳ dịch ngắn hơn, thậm chí xảy ra thành
dịch hàng năm tại nhiều quốc gia và có xu hướng lan rộng đến các khu vực mới, với
các vụ dịch lớn xảy ra mỗi 3 đến 5 năm một lần [1], [2].
Nếu như trước đây, SXHD được báo cáo chủ yếu tại các quần thể đô thị và
vùng ven đô, nơi mật độ dân số cao thì trong những năm gần đây, các nghiên cứu về
bằng chứng của ổ dịch cho thấy bệnh SXHD đã có xu hướng xảy ra cả ở các vùng
nông thôn nơi có mật độ dân số thưa hơn [12], [13].
1.1. Vi rút Dengue
1.1.1. Đặc điểm sinh học của vi rút Dengue [1], [14], [15].
Vi rút Dengue - căn nguyên gây SXHD được phát hiện năm 1944, bởi một nhà
nghiên cứu y học - bác sỹ Albert Sabin. Vi rút này thuộc giống Flavivirus, họ
Flaviviridae [2], [14].


4

Cấu trúc: Vi rút Dengue có cấu trúc hình cầu, đối xứng khối. Hạt vi rút có

đường kính 35-50nm.

Hình 1.1: Cấu trúc hạt vi rút
Trích dẫn từ sách “Vi sinh vật Y Học” tái bản 2007 [14]
− Lớp nhân chứa một sợi ARN, với khối lượng là 3,8 x 106 Dalton.
− Lớp vỏ có bản chất là lipoprotein. Lớp capsid cấu tạo bởi 32 capsomer.
Bộ gen của vi rút Dengue chứa khoảng 11.000 nucleotide, mã hóa cho ba loại
protein cấu trúc và bảy loại protein không cấu trúc. Tỉ lệ ARN/protein/lipid/glucid
bằng 6/66/17/9.
 3 protein cấu trúc gồm: Protein lõi (C protein), protein màng (preM
protein), protein vỏ (M protein).
 7 protein không cấu trúc: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5.
1.1.2. Phân týp vi rút Dengue [2], [14], [15].
Dựa vào sự khác biệt giữa các điểm quyết định kháng nguyên, người ta chia
vi rút Dengue thành 4 týp huyết thanh và kí hiệu là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và


5

DEN-4. Tất cả bốn týp huyết thanh này đều có thể gây ra bệnh cảnh lâm sàng đầy
đủ của bệnh SXHD. Nhiễm một týp huyết thanh bất kỳ sẽ tạo ra miễn dịch suốt đời
với kiểu huyết thanh đó và có bảo vệ ngắn hạn chống lại những týp khác [2],[14].
1.1.3. Đáp ứng miễn dịch trong bệnh SXHD [2]

Hình 1.2: Tương quan giữa thời gian nhiễm vi rút Dengue (tiên phát và thứ
phát) với các kỹ thuật chẩn đoán.
Trích dẫn từ nguồn tư liệu của Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2009 [2]
Kháng thể IgM, là globulin miễn dịch xuất hiện đầu tiên. Các kháng thể này
có thể phát hiện ở 50% số bệnh nhân SXHD vào ngày thứ 3 - 5 sau khởi phát bệnh.
Nồng độ IgM sẽ tăng lên tới 80% vào ngày thứ 5 và 99% vào ngày thứ 10. Nồng độ

IgM đạt đỉnh khoảng 2 tuần sau khởi phát rồi giảm dần tới mức không thể phát hiện
được sau 2 - 3 tháng. Vào cuối tuần đầu của bệnh, kháng thể IgG được phát hiện ở
hiệu giá thấp sau đó tăng dần. IgG có thể được phát hiện trong huyết thanh người
bệnh sau nhiều tháng và thậm chí tồn tại suốt cuộc đời.
Trong nhiễm Dengue thứ phát, globulin miễn dịch chiếm ưu thế là IgG, phát
hiện ở mức cao, thậm chí ngay ở giai đoạn cấp và tồn tại kéo dài. Trong khi nồng
độ IgM thấp hơn đáng kể so với nhiễm trùng tiên phát và có thể không thể xác định
được trong một số trường hợp (xem hình 1.2)


6

1.2. Dịch tễ bệnh sốt xuất huyết Dengue [2], [14], [15]
1.2.1. Phương thức lây truyền
Trong dây truyền dịch tễ bệnh SXHD, con người và khỉ là vật chủ mang mầm
bệnh, tuy nhiên chỉ có con người biểu hiện bệnh. Trong khi muỗi Aedes aegypty là
trung gian truyền bệnh.
Sau hút máu nhiễm vi rút Dengue từ 8 đến 11 ngày, có thể dài hơn tùy theo số
lượng vi rút và nhiệt độ môi trường, muỗi Aedes aegypty có thể lây truyền bệnh cho
vật chủ. Các vi rút Dengue được truyền sang người qua vết đốt của muỗi aedes
nhiễm bệnh, chủ yếu là muỗi Aedes aegypty.

Hình 1.3. Hình ảnh muỗi Aedes aegypty truyền bệnh sốt xuất huyết.
Chu trình nhiễm vi rút nhƣ sau:

Khỉ

Aedes (1)
Aedes (2)
Người

Aedes (1)

Khỉ

Người

Aedes (1)

Muỗi Aedes 1: Aedes albopictus
Muỗi Aedes 2: Aedes aegypti
Hình 1.4: Chu trình nhiễm vi rút Dengue
Trích dẫn từ sách Vi sinh vật Y Học, tái bản 2007 [14]


7

Muỗi Aedes aegypti phân bố khắp thế giới, chủ yếu ở vùng nhiệt đới và cận
nhiệt đới. Các giai đoạn chưa trưởng thành của muỗi đều diễn ra ở những nơi nước
đọng, chủ yếu trong các bể chứa gần nhà. Điều này có nghĩa là, trong môi trường tự
nhiên, con người chính là nguồn di chuyển vi rút dengue trong các cộng đồng.
Do đặc điểm của dây truyền dịch tễ, bệnh SXHD lưu hành rộng rãi trên toàn
thế giới, đặc biệt ở một số vùng như Tây Thái Bình Dương, vùng Caribe và các
nước dọc bờ biển miền nam Trung Quốc, trong đó có Việt Nam [1], [2]. Tại Việt
Nam muỗi Aedes phân bố rộng rãi từ Bắc tới Nam, phát triển quanh năm, nhiều
nhất là vào mùa mưa [16].
1.2.2. Tình hình dịch sốt xuất huyết Dengue
a. Tình hình dịch sốt xuất huyết Dengue trên thế giới
Theo thông báo của TCYTTG, hiện nay vi rút Dengue lưu hành và gây thành
dịch ở trên 100 quốc gia và vùng lãnh thổ, chủ yếu ở các vùng nhiệt đới như Đông

Nam Á, Tây Thái Bình Dương, Châu Phi, Châu Mỹ, Địa Trung Hải, trừ các nước ở
lục địa châu Âu [2], [17], [18], [19].

Hình 1.5: Quốc gia/ khu vực có nguy cơ truyền nhiễm SXHD năm 2008.
(Nguồn tư liệu: Bản đồ y tế thế giới. Xuất bản: Hệ thống thông tin Y tế công cộng
và hệ thống thông tin địa lý (GIS) của Tổ chức Y tế Thế giới 2009 [2]).


8

Hiện nay, vùng Châu Á Thái Bình Dương được ghi nhận là khu vực chịu ảnh
hưởng lớn nhất của bệnh SXHD. Theo TCYTTG, riêng tại vùng Châu Á Thái Bình
Dương có khoảng 1,8 tỷ người sống trong vùng dịch tễ của SXHD (chiếm 70% dân
số có nguy cơ nhiễm SXHD trên toàn cầu), tập trung nhiều ở vùng Đông Nam Á và
Tây Thái Bình Dương. Khu vực này gánh chịu 75% gánh nặng SXHD trên toàn thế
giới [2], [20]. Trong giai đoạn từ 2001- 2008 đã có 1.020.333 ca bệnh được báo cáo
tại bốn nước trong khu vực là Campuchia, Malaysia, Philippin và Việt Nam. Theo
báo cáo chính thức của bốn quốc gia này, số người tử vong tổng cộng là 4.789, tỉ lệ
tử vong là 0,47%. So sánh giữa các nước trong cùng khu vực Đông Nam Á, số
lượng các trường hợp mắc và tử vong cao nhất ở Campuchia và Việt Nam [1], [12].
b. Tình hình dịch SXHD tại Việt Nam.
Bệnh SXHD được Chu Văn Tường mô tả lần đầu tiên vào năm 1959, trên 68
bệnh nhi tại phía Bắc Việt Nam [16]. Ở miền Nam, vụ dịch đầu tiên được ghi nhận
xảy ra từ tháng 4 đến tháng 6 năm 1960 tại huyện Cái Bè, tỉnh Tiền Giang với 60 ca
bệnh. Năm 1963, riêng tại hai tỉnh An Giang và Kiên Giang đã có 220 ca mắc với 89
trường hợp tử vong [15], [21]. Trong hai mươi năm gần đây, 1995- 2015, tại Hà Nội
đã xuất hiện ba vụ dịch lớn vào năm 1999, 2009 và 2015, với số bệnh nhân mắc/ tử
vong lần lượt là 3.382/4 và 16. 011/4 và 15.420/0. Số ca mắc trung bình trong giai
đoạn 2006- 2011 tăng gấp 7-10 lần so với giai đoạn 1992 – 2005 [3], [4], [5].
Ỏ miền Bắc, dịch thường phát triển mạnh nhất từ tháng 6 đến tháng 11, sau đó

gián đoạn vào mùa đông lạnh. Còn các tỉnh phía Nam, dịch có thể xảy ra quanh
năm, đặc biệt điểm nóng là các đợt dịch sốt xuất huyết là khu vực đồng bằng sông
Cửu Long.
Những năm gần đây, bệnh SXHD đã lan rộng trên toàn quốc và trở thành dịch
hằng năm, với sự tăng nhanh số lượng người mắc bệnh, cũng như mức độ nặng của
bệnh, đặc biệt là các tỉnh phía Nam [2], [15].


9

Năm 2017, cả nước có 183.287 trường hợp mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue
trong đó có 32 trường hợp tử vong, tăng 18,8% so với cùng kì năm 2016. Riêng tại
thành phố Hà Nội có 37.665 trường hợp mắc bệnh, trong đó có 7 ca tử vong, tăng
gấp 6 lần so với năm 2016 [6].
1.3. Cơ chế bệnh sinh:
1.3.1. Bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue: Có 3 hiện tượng sau:
Hiện tượng phá hủy tế bào tủy xương. Giảm bạch cầu và tiểu cầu là biểu hiện
thường gặp trong SXHD, đó là kết quả tác động trực tiếp của vi rút Dengue trên các
tế bào tiền thân tủy xương. Sự phá hủy tế bào tủy xương của vi rút Dengue được
cho là có liên quan với biểu hiện đau xương, khớp [13].
Hiện tượng tăng tính thấm thành mạch. Trong SXHD có hiện tượng tăng tính
thấm thành mạch dẫn tới thoát huyết tương. Sự thoát huyết tương, chủ yếu là thoát
albumin vào các khoảng gian bào và các khoang màng phổi, khoang màng bụng, màng
tinh hoàn…dẫn đến hiện tượng tràn dịch trên lâm sàng [2].
Tình trạng tăng tính thấm thành mạch trong SXHD được giải thích là do các tế
bào nội mạch bị sưng phồng, giãn nở hệ lưới tương bào, ty lạp thể dẫn đến khe giữa
các tế bào nội mạch giãn rộng ra. Ngoài ra, còn có hiện tượng tăng các chất trung
gian gây giãn mạch như histamin, prostaglandin… gây tăng tính thấm thành mạch
[14], [19]. Hiện tượng thoát huyết tương thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến thứ 7
của bệnh, trong thời gian ngắn 24-48 giờ và liên quan đến mức độ nặng, nhẹ của

bệnh [2].
Rối loạn đông máu. Có liên quan với giảm tiểu cầu và rối loạn các yếu tố
đông máu. Tiểu cầu thường hạ vào ngày thứ 3 của bệnh và trở lại bình thường trong
giai đoạn hồi phục. Ngoài ra còn hiện tượng giảm chức năng tiểu cầu và gia tăng sự
phá hủy của tiểu cầu trưởng thành [2], [6].


10

Trong SXHD các yếu tố đông máu bị rối loạn bao gồm: thời gian prothrombin
kéo dài, nồng độ fibrinogen giảm, giảm các yếu tố đông máu II, V, X và tăng nồng
độ enzym của gan. Tất cả các yếu tố trên có liên quan đến tình trạng đông máu nội
quản rải rác trong SXHD [19], [21].
Ngoài ra, hiện nay đã có bằng chứng về đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế
bào trong sinh bệnh học của SXHD. Trong đó DSS có hiện tượng rối loạn đông
máu. Nếu sốc kéo dài sẽ gây rối loạn đông máu nặng nề dẫn tới rối loạn đông máu
nội quản rải rác, hậu quả là chảy máu nặng [2], [21], [22].
1.3.2. Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của SXHD.
Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của của SXHD đã được thừa
nhận như: Giả thuyết đồng nhiễm vi rút Dengue do William Hammon [23] hay giả
thuyết độc lực của vi rút dengue do Leon Rosen [19]. Trong các giả thuyết thì
thuyết tái nhiễm vi rút Dengue tạo ra hiện tượng miễn dịch tăng cường (ADE: Anti
dependent enhancement) do Halstead đề ra vào năm 1960, được nhiều người chấp
nhận nhất [16].
Theo giả thuyết này, nếu bị nhiễm vi rút Dengue lần một là DEN-1 hoặc
DEN-3 hoặc DEN-4 và lần hai là DEN-2 thì dễ xuất hiện hiện tượng miễn dịch tăng
cường. Nhiễm trùng thứ phát do DEN-2 có liên quan với hội chứng DSS. Theo
Halstead, khi nhiễm vi rút Dengue lần thứ nhất sẽ xuất hiện kháng thể kháng lại vi
rút. Khi bị nhiễm Dengue lần thứ hai với một týp huyết thanh khác. Kháng thể
kháng vi rút Dengue khi nhiễm ở lần 1 không đủ để loại trừ vi rút mà còn tạo thành

phức hợp KN–KT. Kháng thể tăng cường là IgG có phần Fc tiếp nhận tế bào
monocyte, đặc biệt là đại thực bào. Các đại thực bào chuyển động tự do nên tạo cơ
hội lan tràn vi rút. Các monocyte nhiễm vi rút Dengue sẽ trình diện kháng nguyên
vi rút Dengue. Tế bào lympho T mẫn cảm tìm vi rút Dengue để tiêu diệt sẽ đồng
thời tác động lên phức hợp KN-KT, làm hoạt hóa bổ thể. Các monocyte bị phá hủy
sẽ giải phóng vi rút và các enzym, gây nên các rối loạn sinh bệnh học [2], [14], [22].


11

Ngoài ra, một số giả thuyết như thuyết tương tác giữa vi rút Dengue và các
yếu tố khác cũng được đề cập như yếu tố di truyền, chủng tộc và dinh dưỡng
(SXHD thường nặng hơn ở người béo phì) [16], [24].
1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue
1.4.1. Biểu hiện lâm sàng
1

Số ngày bị bệnh
Nhiệt độ

Các yếu tố nguy cơ

2

3

4

5

6

7

8

9

10

40

Sốc
Xuất huyết

Mất dịch

Tái hấp thu
Thừa dịch

Suy các tạng
Tiểu cầu
Thay đổi vè XN

Hematocrit
IgM/IgG

Tải lƣợng VR

HT và virus học

Các giai đoạn của Dengue:

Sốt

Nguy hiểm

Hồi phục

Hình 1.6: Tiến triển của bệnh sốt xuất huyết
Trích dẫn từ nguồn tài liệu của Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2009 [2]
Bệnh biểu hiện cấp tính với sốt cao đột ngột, liên tục, kéo dài từ 2 đến 7 ngày,
nhiệt độ có thể lên đến 39 - 40oC. Thường kèm theo da sung huyết, nổi ban hồng
trên da. Các biểu hiện của hội chứng nhiễm vi rút gặp khá phổ biến như; mệt mỏi,
chán ăn, đau đầu, đau mỏi cơ-khớp và đặc biệt có đau nhức hai hố mắt. Một số bệnh
nhân có viêm họng, viêm kết mạc. Đây là những triệu chứng không đặc hiệu. Vì
vậy đôi khi khó phân biệt giữa SXHD với sốt do các vi rút khác. Từ ngày thứ 3 của
sốt hầu hết bệnh nhân có các biểu hiện của xuất huyết, như xuất huyết dưới da, xuất
huyết niêm mạc và nặng hơn là các biểu hiện của xuất huyết nội tạng (xem hình
1.5) [2], [7].
Khám lâm sàng giai đoạn này có thể thấy gan to, có hiện tượng thoát huyết
tương do tăng tính thấm thành mạch với các mức độ khác nhau như nề mi mắt, phù


12

mô kẽ, tràn dịch màng phổi, màng bụng [2]. Nếu thoát huyết tương nặng có tình
trạng sốc do cô đặc máu, với các biểu hiện; da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp
tụt, kẹt hoặc không đo được. Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng
như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim [2].

1.4.2. Xét nghiệm chẩn đoán vi rút học
a. Xét nghiệm chẩn đoán virus học:
- Phân lập virus:
Có thể phân lập virus từ các mẫu máu lấy trong 4 ngày đầu của bệnh.
Phân lập virus xác định được chính xác typ virus Dengue gây bệnh, dựa vào
miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, sử dụng kháng thể đơn dòng [2], [13], [19].
- Phát hiện acid nucleic:
Có thể xác định gen di truyền của virus Dengue bằng các kỹ thuật: PCR,
RT-PCR, Kỹ thuật khuếch đại đẳng nhiệt.
- Phát hiện kháng nguyên NS1: dễ tiến hành, nhanh và có giá trị để xác định
giai đoạn cấp ở thời gian sớm (1-2 ngày sau khởi bệnh). NS1 của virus Dengue
trong huyết thanh hoặc huyết tương của bệnh nhân nhiễm Dengue cấp [2], [25].
b. Huyết thanh chẩn đoán: Tìm kháng thể IgM và IgG kháng virus Dengue.
- Phản ứng MAC – ELISA: tìm kháng thể IgM kháng Dengue để chẩn đoán
nhiễm Dengue cấp tính. Xét nghiệm thường dương tính từ ngày thứ 5, kể từ khi sốt
[2], [26].
- IgG – ELISA: cho phép phát hiện các kháng thể IgG trên 10 tháng sau
nhiễm vi rút. Xác định nhiễm Dengue tiên phát và thứ phát. [2], [26].
Ngoài ra, hiện nay các nghiên cứu đang đề xuất sử dụng tỷ lệ IgM/IgG để
đánh gái nhanh nhiễm virus Dengue sơ nhiễm hay tái nhiễm; các phản ứng
khác như: phản ứng trung hòa, phản ứng cố định bổ thể… [2].
Chẩn đoán phân biệt
Sốt Dengue có thể dễ bị nhầm với nhiễm các Flavivirus không phải Dengue.


13

Những bệnh này gồm sốt vàng, viêm não Nhật bản, viêm não St Louis, Zika
và West - Nile alphaviruses, sốt rét, Leptospirosis, thương hàn, các bệnh do
Rickettsia, sởi, các vi rút đường ruột, cúm và bệnh giống cúm. Vì vậy cả hai

phương pháp phát hiện ARN, kháng nguyên vi rút và phát hiện đáp ứng kháng thể
được ưu tiên để chẩn đoán Dengue hơn là chỉ sử dụng một phương pháp (Bảng 1.1) [2].
Bảng 1.1: Diễn giải các xét nghiệm chẩn đoán Dengue
Khẳng định

Nghi ngờ cao
Một trong các xét nghiệm sau:

Một trong các xét nghiệm sau:

1. IgM (+) trong mẫu huyết thanh đơn

1. PCR (+)

2. IgG (+) trong mẫu huyết thanh đơn 2. Nuôi cấy vi rút (+)
với hiệu giá ức chế NKHC ≥ 1280

3. Hiệu giá kháng thể IgM tăng gấp 4 lần ở
2 mẫu huyết thanh lấy cách nhau 7-10 ngày
4. Hiệu giá kháng thể IgG tăng gấp 4 lần ở
2 Mẫu huyết thanh lấy cách nhau 7-10 ngày.

Trích dẫn từ nguồn tư liệu Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2009 [2]
1.4.3. Xét nghiệm huyết học và một số xét nghiệm khác
a. Xét nghiệm huyết học
Số lượng tiểu cầu và hematocrit thường được đánh giá trong các giai đoạn cấp
của nhiễm Dengue. Tình trạng cô đặc máu, được lượng giá qua hematocrit ≥ 20%
so với giá trị lúc hồi phục gợi ý tình trạng giảm thể tích tuần hoàn do tăng tính thấm
thành mạch và thoát huyết tương. Hematocrit thường tăng từ ngày thứ 3 trở đi. Số
lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/L như là một đặc điểm điển hình của SXHD. Số

lượng bạch cầu thường giảm trong những ngày đầu của bệnh [12], [14], [19].
b. Xét nghiệm khác [2], [14]
- Enzym AST, ALT thường tăng nhẹ.
- Trong trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu.
- Siêu âm hoặc X-quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.
- Các chỉ số trên thường dần trở về bình thường sau ngày thứ 7


14

1.5. Chẩn đoán bệnh
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng
Do SXHD gây thành dịch hàng năm tại nhiều quốc gia, TCYTTG đã đưa ra
các khuyến cáo về chẩn đoán áp dụng trong thực hành lâm sàng [1], [2].
Chẩn đoán lâm sàng cần dựa vào: Yếu tố dịch tễ (sống trong vùng dịch hoặc
đi vào vùng có dịch), các biểu hiện lâm sàng của xuất huyết và xét nghiệm có tiểu
cầu giảm, hematocrit tăng. Xét nghiệm ELISA tìm kháng thể IgM hoặc IgG được
khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán tại những nơi có điều kiện [1], [2].
Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh SXHD: được chia làm 3 mức độ
a. SXHD
Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu:
- Có biểu hiện xuất huyết như nghiệm pháp dây thắt dương tính, xuất huyết ở
dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
- Da xung huyết, phát ban.
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
Cận lâm sàng: Hematocrit bình thường. Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc
hơi giảm. Số lượng bạch cầu giảm.
b. SXHD có dấu hiệu cảnh báo: Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của SXHD và
có kèm theo một hoặc nhiều dấu hiệu cảnh báo sau:

- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Ứ dịch trên lâm sàng.
- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
- Gan to > 2 cm.
- Nôn nhiều.
- Xuất huyết niêm mạc.
- Tiểu ít.


15

- Xét nghiệm máu: Hct tăng cao, số lượng tiểu cầu giảm đột ngột.
Nếu người bệnh có những dấu hiệu trên sẽ có nguy cơ chuyển thành SXHD
nặng cần phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm
hematocrit, tiểu cầu để có chỉ định truyền dịch kịp thời.
c. SXHD nặng: Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau: [2]
- Sốc SXHD: khi có suy tuần hoàn cấp, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật
vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu
số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được
huyết áp; tiểu ít.
- Xuất huyết nặng: Chảy máu cam nặng, rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ
và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng.
- Suy tạng nặng:
+ Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L.
+ Suy thận cấp.
+ Rối loạn tri giác (SXHD thể não).
+ Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.
1.5.2. Chẩn đoán xác định bệnh.
Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào việc xác định được căn nguyên vi rút:
 Xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh.

 Xét nghiệm PCR hoặc phân lập vi rút: thực hiện ở các cơ sở có điều kiện.
1.6. Điều trị và phòng bệnh
1.6.1. Điều trị [2], [7]
Điều trị sốc a. Điều trị SXHD: Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú.
Chủ yếu điều trị triệu chứng như: Hạ sốt, chườm mát và bù dịch bằng đường uống.
b. Điều trị SXHD có dấu hiệu cảnh báo: Người bệnh được nhập viện và được theo
dõi sát. Ngoài việc điều trị triệu chứng còn bù dịch bằng đường uống hoặc truyền
dịch kịp thời.