NHẬN XÉTTÌNH HÌNH sơ cứu,vận CHUYỂN và các yếu tố TIÊN LƯỢNG gần BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG sọ não NẶNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI XUÂN CƯƠNG

NHẬN XÉT TÌNH HÌNH SƠ CỨU, VẬN CHUYỂN
VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG GẦN BỆNH NHÂN
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI XUÂN CƯƠNG

NHẬN XÉT TÌNH HÌNH SƠ CỨU, VẬN CHUYỂN
VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG GẦN BỆNH NHÂN
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
Chuyên ngành:
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. ĐỒNG VĂN HỆ

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC VIẾT TẮT
ALNS
BN
CLVT
CMMM
CTSN
DMC
DNT
HATB
HATT
HATTr

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Áp lực nội sọ

Bệnh nhân
Cắt lớp vi tính
Chảy máu màng mềm
Chấn thương sọ não
Dưới màng cứng
Dịch não tủy
Huyết áp trung bình
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não nặng chỉ chiếm 10 % tổng số bệnh nhân CTSN nói
chung nhung 80% bệnh nhân bệnh nhân chết do chấn thương sọ não là CTSN
nặng[]. Hơn nữa phần lớn bệnh nhân mang di chứng sau nặng su chấn thương
sọ não là bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Gần 1 nửa số đó tử vong trong
2 giờ đầu tiên kể từ khi tai nạn[]. Và một số lượng không nhỏ bệnh nhân tử

vong trước khi tới bệnh viện , tử vong trong quá trình vận chuyển bện nhân
tới viện.
Tổn thương trong chấn thương sọ não xảy ngay tại thời điểm tai nạn,
nhưng cũng có thể xảy ra trong nhiều giờ và nhiều ngày sau chấn thương.
Những tổn thương xảy ra sau thời điểm chấn thương là những tổn thương thứ
phát, những tổn thương này làm tăng tỉ lệ tử vong và di chứng do chấn thương
sọ não. Những tổn thương đó có thể phòng tránh được nếu chúng ta thực hiện
việc sơ cứu tạm thời, cấp cứu vận chuyển đúng .
Tại Việt Nam nhiều trường hợp bệnh nhân chấn thương sọ não nặng
được người nhà tự vận chuyển tới cơ sở y tế mà không có sự trợ giúp của
nhân viên y tế hay vận chuyển bệnh nhân từ tuyến dưới lên tuyến trên không
được xử trí đúng. Qua đó ta thấy tỉ lệ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng
chưa được sơ cứu, xử trí và điều trị đúng trong quá trình vận chuyển còn cao.
Công tác đầu tiên trong xử trí và cấp cứu bệnh nhân chấn thương sọ não
đóng vai trò quan trọng là cấp cứu ban đầu, sơ cứu và vận chuyển bệnh nhân.
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng: sơ cứu tại chỗ tích cực, khẩn trương, điều trị
đúng phương pháp ngay từ đầu và vận chuyển bệnh nhân hợp lý là biện pháp
hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng trong đó hồi sức hô hấp và hồi
sức tuần hoàn đóng vai trò quan trọng.[]


8

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét tình hình
sơ cứu, vận chuyển và các yếu tố tiên lượng gần bệnh nhân chấn thương
sọ não nặng”
Với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá tình hình sơ cứu và vận chuyển bệnh nhân chấn thương sọ

2.

não nặng.
Đánh giá các yếu tố tiên lượng và kết quả điều trị gần của bệnh nhân
chấn thương sọ não nặng.


9

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Nhắc lại giải phẫu não liên quan đến chấn thương sọ não

1.1.1. Xương sọ
Là một khối xương gồm 22 xương nằm ở đầu trên cột sống. Sọ do 2
nhóm xương hợp thành: các xương hộp sọ và các xương mặt. Hộp sọ là hộp
xương bảo vệ cho não do 8 xương tạo thành: hai xương đỉnh, một xương trán,
một xương chẩm, một xương bướm, một xương sàng và hai xương thái
dương. Các xương mặt tạo nên khung xương của mặt, gồm mười ba xương
dính thành một khối và dính với hộp sọ và một xương liên kết với khối xương
sọ bằng khớp hoạt dịch.
Hộp sọ có một nền để não nằm trên và một vòm bao quanh để đậy trên
não. Mặt trong của hộp sọ dính với màng não cứng, mặt ngoài tạo nên chỗ
bám cho các cơ vùng đầu mặt. Ngoài việc tạo nên khung xương của mặt các
xương mặt còn bảo vệ cho đường vào của các hệ hô hấp và và tiêu hóa. Cả
khối xương sọ bảo vệ và nâng đỡ cho cho các giác quan chuyên biệt về nhìn,
nếm , ngửi, nghe và thăng bằng.

- Vòm sọ: vòm sọ được cấu tạo bởi xương trán, xương thái dương, xương đỉnh
và xương chẩm. Các xương được liên kết với nhau bởi các các khớp bất động.
Xương vòm sọ được tạo nên từ hai bản xương đặc ( bản ngoài và bản trong )
ngăn cách nhau bởi một lớp xương xốp gọi là lõi xốp. Mặt trong xương đỉnh
và xương thái dương có các rãnh của động mạch màng não giữa, khi các
xương này bị tổn thương thường gây ra rách hoặc đứt các động mạch đi qua
tạo thành máu tụ ngoài màng cứng.


10

Hình 1.1. Hình ảnh vòm sọ nhìn trên và dưới.
- Nền sọ: xương nền sọ có cấu trúc không đều, chỗ đặc chỗ xốp. Nó được chia
làm 3 tầng: tầng trước, tầng giữa và tầng sau
+ Tầng sọ trước: giới hạn từ phần đứng xương trán đến rãnh giao thoa
thị giác và bờ sau cánh bướm nhỏ. Tầng trước có liên quan với hốc mắt nên
khi vỡ tầng trước nền sọ thường gây ra tụ máu quanh hốc mắt (dấu hiệu đeo
kính râm) hoặc gây chảy dịch não tủy qua mũi.
+ Tầng giữa nền sọ: giới hạn từ rãnh giao thoa thị giác và bờ sau cánh
nhỏ xương bướm cho đến bờ trên xương đá và một phần sau thân xương
bướm. Ở giũa có hố tuyến yên cho tuyến yên nằm. Hai bên yên bướm có rãnh
xoang tĩnh mạch hang. Hai bên xoang hang là khe bướm và hố thái dương có
lỗ ống động mạch cảnh nơi động mạch cảnh trong ra khỏi xương đá vào sọ và
nhiều rãnh cho mạch máu qua. Khi vỡ nền sọ giữa có thể gây chảy máu qua


11

tai (do vỡ xương đá) hoặc làm tổn thương mạch máu tạo thành máu tụ ngoài
màng cứng hay máu tụ dưới màng cứng . Nếu có tổn thương động mạch cảnh

trong ở trong xoang hang có thể gây ra rò động mạch cảnh – xoang hang (dấu
hiệu mắt cua)
+ Tầng sau: ở giữa từ trước ra sau có rãnh nền, lỗ chẩm, mào chẩm
trong và ụ chẩm trong. Ụ chẩm trong liên quan với hội lư Hérophile. Hai bên
là hố tiểu não, nếu có vỡ xương vùng ụ chẩm làm rách xoang tĩnh mạch bên
sẽ gây ra chảy máu rất dữ dội

Hình 1.2. Hình ảnh nền sọ nhìn trên (Atlas giải phẫu người)
1.1.2. Màng não và hệ thống mạch máu não :
• Màng não:


12

Có 3 lớp bọc liên tục mặt ngoài não. Từ ngoài vào trong có màng cứng,
màng nhện và màng nuôi tạo nên các khoang ngoài màng cứng, dưới màng
cứng và khoang dưới nhện.

Hình 1.3. Hình ảnh giải phẫu màng não
- Màng cứng: là một màng xơ dày, đặc, được tạo nên từ các bó sợi collagen
ken chặt được xếp thành các lá. Các bó chạy theo những hướng khác nhau
trong những lá liền kề tạo nên một hình dạng kiểu lưới mắt cáo. Màng cứng
lót mặt trong hộp sọ, dính với mặt trong của các xương sọ và các dải sợi chạy
từ màng cứng vào xương. Sự dính của màng cứng vào xương thì chắc chắn
nhất tại các đường khớp, nền sọ và quanh lỗ lớn xương chẩm, nhưng lại lỏng
lẻo ở khu thái dương đỉnh ( khu Gérard- Marchant). Trong chấn thương sọ
não, sự tách màng cứng ra khỏi lớp ngoại cốt mạc bên dưới đòi hỏi một lực
đáng kể và do đó chỉ xảy ra khi có sự chảy máu động mạch với áp lực cao vào
khoang ngoài màng cứng. Sự chảy máu như vậy có thể sinh ra từ sự tổn
thương các động mạch màng não hay chảy ra từ lớp xốp của xương sọ bị vỡ.

Một va đập trực tiếp dọc theo đường đi của động mạch màng não giữa mà gây


13

vỡ xương có thể gây rách động mạch và nhanh chóng tạo thành khối máu tụ
ngoài màng cứng.
Lớp trong của màng não cứng lật vào bên trong hộp sọ để tạo ra 4 vách,
các vách nãy chi không hoàn toàn hộp sọ thành các khoang chứa các thành
phần của não : liềm đại não đi vào khe liên bán cầu đại não, liềm tiểu não đi
vào khe liên bán cầu tiểu não, lều tiểu não phủ nên tiểu não, và hoành yên phủ
lên tuyến yên.
- Màng nhện: bao bọc quanh não nhưng không đi vào các khe và rãnh của não
trừ khe liên bán cầu đại não. Màng nhện được cấu tạo từ hai lá dính chặt vào
nhau. Màng nhện dễ bị tách ra khỏi màng cứng do đó chỉ cần tác đông một
lực nhỏ cũng có thể tách màng nhện ra khỏi màng cứng. Tổn thương những
tĩnh mạch nhỏ đi qua khoang dưới cứng cũng có thể dẫn đến tụ máu dưới
màng cứng sau những chấn thương đầu dù nhẹ. Trên lâm sàng khối máu tụ
dưới màng cứng thường có áp lực thấp và hiếm khi biểu hiện như một cấp
cứu ngoại khoa. Ở nhiều trường hợp, có thêm một yếu tố nào đó, chẳng hạn
như teo não hay tăng kích thước của khoang dưới nhện bên dưới và những
khối máu tụ dù lớn cũng có thể chịu đựng được với triệu chứng nhẹ hoặc
không triệu chứng.
- Màng mềm (màng nuôi): là một màng mỏng manh bọc sát bề mặt của não,
được ngăn cách với bề mặt não bằng một khoang vi thể dưới mềm. Trên màng
có nhiều mạch máu, chui vào khe Bichat tạo nên tấm mạch mạc trên và lách
vào giữa hành não và tiểu não tạo nên tấm mạch mạc dưới. Giữa màng nhện
và màng mềm là khoang dưới nhện chứa dịch não tủy.
• Hệ thống động mạch não:
Não là cơ quan được cấp máu tốt. Não có hoạt động chuyển hóa cao do

hoạt động thần kinh liên tục đòi hỏi nhiều năng lượng. Nó cần tới 15% cung
lượng tim và sử dụng 25% tổng mức tiêu thụ oxy của cơ thể. Não được cấp
máu bởi hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống, những mạch
máu này tạo nên một sự tiếp nối phức tạp ( vòng động mạch, vòng Willis) ở


14

nền não. Các mạch máu từ vòng nối này tỏa ra các hướng để cấp máu cho
những vùng não khác nhau.
- Động mạch cảnh trong: bắt nguồn từ động mạch cảnh gốc rồi đi lên ở phía
bên tới lỗ động mạch cảnh ở nền sọ, vào xoang hang sau đó phân ra các nhánh
tận, quan trọng nhất là động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch
mạc trước và động mạch thông sau. Các động mạch não có những nhánh nông
tưới máu cho mặt ngoài vỏ não và những nhánh sâu tưới máu cho các nhân
xám trung ương.
- Từ hai động mạch đốt sống đi lên xuyên qua màng cứng để hợp thành động
mạch thân nền và phân nhánh cùng là động mạch não sau. Các nhánh bên là
động mạch tiểu não dưới, động mạch tiểu não giữa và động mạch tiểu não
trên. Động mạch tiểu não sau phân nhánh tưới màu vùng thái dương và vùng
chẩm
- Vòng động mạch não là một vòng tiếp nối động mạch lớn liên kết các hệ
thống cảnh trong và sống- nền. Nó nằm ở khoang dưới nhện, trong bể gian
cuống và bao quanh giao thoa thị giác, phễu và cấu trúc khác của hố gian
cuống. Ở phía trước, các động mạch não trước của động mạch cảnh trong nối
với nhau bởi động mạch thông trước. Ở phía sau, mỗi động mạch não sau nối
với động mạch cảnh trong cùng bên qua động mạch thông sau.


15

Hình 1.4. Hệ thống động mạch cấp máu cho não (Atlas giải phẫu người)
• Hệ thống tĩnh mạch não:
Các tĩnh mạch của não bao gồm các tĩnh mạch của đại não, tĩnh mạch
của tiểu não và các tĩnh mạch của thân não. Chúng xuyên qua màng nhện và
lớp trong của màng cứng để đổ vào các xoang tĩnh mạch của màng cứng. Các
xoang tĩnh mạch bao gồm xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch dọc
dưới, xoang thẳng, xoang ngang, xoang chẩm, xoang Sigma và xoang hang.
Các xoang trên đổ về hội lưu Hérophile rồi theo xoang tĩnh mạch bên về tĩnh
mạch cảnh trong rồi về tim.
1.2.

Sinh lý tuần hoàn não

• Lưu lượng máu não:
Não bộ người nặng bằng 2% trọng lượng cơ thể nhưng lại cần tới 20%
nhu cầu oxy của cơ thể và 15% cung lượng tim. Chỉ số bình thường Là
54ml/100g/phút hay 750ml/ 1 phút cho toàn bộ não bộ. Lưu lượng máu não


16

phân bố không đều giữa các vùng. Nếu lưu lượng máu não giảm đột ngột
bằng một nửa bình thường sẽ có rối loạn hô hấp và ngừng thở.
• Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não
Lưu lượng máu não phụ thuộc vào các yếu tố sau:
- Những yếu tố ảnh hưởng đến áp lực tưới máu não
- Những yếu tố ảnh hưởng đến đường kính động mạch não
Mối quan hệ này được miêu tả theo phương trình Hagen- Poiseuille []:
CBF=

Trong đó:
CBF là lưu lượng máu não
là áp lực tưới máu não
R là bán kính của mạch máu
là độ nhớt của dịch
L là độ dài của mạch máu
• Điều chỉnh tuần hoàn não:
Vì các noron thần kinh sản sinh năng lượng từ chuyển hóa ái khí đối với
các cơ chất của cơ thể như glucose, ceton và rất ít từ chuyển hóa yếm khí, do
đó tế bào não chịu đứng thiếu oxy rất kém. Sau 3-8 phút, không có lưu lượng
máu não dẫn đến không có oxy, quá trình chuyển hóa năng lượng của não sẽ
dừng lại, gây nên tổn thương tế bào không hồi phục[]. Khác với tổ chức và
cơ quan khác lưu lượng máu não không biến đổi theo lưu lượng tim nhờ vào
sự vẫn mạch của các mạch máu nhỏ trên não, vì vậy ở não lưu lượng máu
tương đối hằng định trong một số điều kiện nhất định.
Khi có sự biến đổi huyết áp mạch máu não sẽ có sự biến đổi: khi huyết
áp tăng thì cơ trơn thành mạch co nhỏ làm giảm lưu lượng đến não, ngược lại
khi huyết áp giảm cơ trơn thành mạch giãn ra làm lưu lượng máu não tăng.
Cơ chế điều hóa máu não tại chỗ đó là nhờ hiệu ứng Bayliss. Khi huyết áp
trung bình thấp dưới 60mmHg hay tăng trên 150mmHg thì hiệu ứng này mất,
lúc đó cung lượng máu sẽ tăng hay giảm cung lượng tim, do đó việc duy trì


17

huyết áp ở mức ổn định và hợp lý là hết sức quan trọng. Huyết áp trung binh
được coi là huyết áp cần thiết để đẩy máu lên não và tính theo công thức:
HATB
Ngoài cơ chế hiệu ứng Bayliss điều hòa máu não còn do các cơ chế khác
tham gia: sự điều hòa thần kinh thể dịch [], các yếu tố khác[] như: độ nhớt của

máu, nhiệt độ, PaCO2, pH của máu.
• Vai trò của áp lực nội sọ ( ICP)
Não nằm trong hộp sọ kín và không giãn nở. Chức năng của não phụ
thuộc vào sự duy trì của tuần hoàn trong đó. Máu được đưa vào trong hộp sọ
để cung cấp cho não nhờ huyết áp động mạch. Sự tác động tương hỗ giữa các
thành phần trong sọ và áp lực động mạch tạo nên một áp lực nội sọ []. Áp lực
nội sọ bình thường 8-12 mmHg [], thay đổi theo nhịp thở và mạch đập , được
coi như áp lực của dịch não thất đo khi nằm ngửa, thở êm [].
Do hộp sọ không giãn nở nên sự duy trì của áp lực nội sọ bình thường
phải dựa trên sự hằng định về thể tích (V) trong sọ.
Vmáu + Vdịch não tủy + Vnão = Hằng định
Để có được sự hằng định đó, khi một thành phần tăng thì một trong hai
thành phần còn lại sẽ phải giảm. Mặc dù não có thể bị biến dạng những không
thể bị chèn ép. Vì vậy dịch não tủy và máu não được coi là những bộ phận
giảm áp (Amortisseurs du système) của hệ thống.
Bình thường khi áp lực nội sọ tăng 10mmHg thì các mạch máu não sẽ bị
chèn ép làm giảm lưu lượng máu não. Bất khì một thay đổi nào đó về áp lực
tĩnh mạch não cũng kèm theo thay đổi áp lực nội sọ. Nếu áp lực tĩnh mạch
não tăng sẽ giảm giảm lưu lượng máu não do động mạch não bị chèn ép và áp
lực tưới máu giảm.
CPP= MAP - ( ICP+PV)
CPP : áp lực tưới máu não
MAP : áp lực động mạch trung bình
ICP : áp lực nội sọ
PV
: áp lực tĩnh mạch não
Nếu áp lực nội sọ tăng trên 30mmHg trong một thời gian ngắn sẽ kéo
theo giảm tưới máu não, qua đó sẽ kích thích trung tâm vận mạch làm huyết

18

áp tăng lên và đồng thời mạch chậm và thở chậm do trung tâm ức chế tim bị
kích thích.
1.3.

Dịch não tủy và tuần hoàn dịch não tủy.
Người lớn có khoảng 140 ml dịch não tủy[]. Nó luôn được tạo ta với một

tốc độ 0,3-0,4 ml/phút [] và cân bằng trong khoang dưới nhện, tủy sống. Dịch
não tủy được sản xuất nhờ hai nguồn: phần lớn từ các đám rối mạch mạc ở
các não thất nhờ cơ chế vận chuyển tích cực của Natri. Một lượng nhỏ tạo nên
từ dịch thấp của tổ chức qua đường nhu mô tới não thất hoặc theo các kênh
quanh mạch đổ vào khoang dưới nhện[].
Tuần hoàn dịch não tủy xảy ra trong hệ thống não thất và khoang dưới
nhện , bao gồm: hai não thất bên nằm ở hai bán cầu đại não, não thất ba thông
với não thất bên qua lỗ Monro, với não thất tư qua cống Sylvius. Từ não thất tư
dịch não tủy vào khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và Luschks. Sau khi tuần
hoàn , dịch não tủy được tái hấp thu vào máu tại các bó mao mạch nhỏ của màng
nhện nằm ở các xoang dọc. Sự khác biệt giữa thành phân của dịch não tủy và
thành phần của huyết tương là nhờ vào hàng rào máu- dịch não tủy[].


19

Hình 1.5. Tuần hoàn dịch não tủy (Atlas giải phẫu người)
Áp lực và thể tích dịch não tủy phụ thuộc vào tốc độ tái tạo, sự lưu thông
và tốc độ hấp thu của nó. Để đảm bảo có hấp thu, áp lực dịch não tủy phải lớn
hơn áp lực xoang dọc. Khi áp lực xoang dọc tăng lên sẽ làm chậm lại quá
trình hấp thu dịch não tủy.

1.4.

Sinh lý bệnh trong tăng áp lực nội sọ do chấn thương sọ não

1.1.4. Nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ
Tăng áp lực nội sọ là khi áp lực trung bình của dịch não tủy đo được ở tư
thế nằm nghiêng lớn hơn 200mm nước []
1.1.4.1. Khối máu tụ trong sọ
Khối máu tụ trong sọ được hình thành và tăng dần kích thước tới một
mức độ nhất định thì gây ra chèn ép não. Theo Bergmman E.(1886), Kocher


20

T. (1908), Cushing H. (1908) đã nêu lên quá trình chèn ép não do khối máu tụ
gây ra sẽ diễn biến qua 4 giai đoạn:
1. Giai đoạn chèn ép não còn bù trừ
2. Giai đoạn ứ trệ lưu thông tĩnh mạch
3. Giai đoạn tăng thể tích khối máu tụ làm chèn ép não tăng lên
4. Giai đoạn thiếu máu não và xuất hiện các triệu chứng của rối
loạn chức năng thân não.
Do vậy đối với máu tụ nội sọ cần can thiệp sớm và kịp thời nhằm ngăn
chặn những rối loạn chức năng có thể xảy ra. Nhưng nếu lấy bỏ máu tụ trong
giai đoạn đã có những rối loạn chức năng thân não xảy ra thì tiên lượng sẽ
không khả quan.
Dương Chạm Uyên [] cho rằng 25gam máu tụ là cần phải lấy bỏ, tuy
nhiên khối lượng máu tụ cũng chỉ có tính chất tương đối vì nguy cơ chèn ép
của khối máu tụ còn phụ thuộc vào vị trí [], tình trạng cụ thể của não, đặc biệt
là ở người già, người nghiện rượu có thể tích não giảm từ 6-11% do hiện
tượng teo não [].

1.1.4.2. Phù não
Phù não là tình trạng ứ đọng quá nhiều nước trong tổ chức não, có thể khu
trú hoặc lan tỏa. Đây là một nguyên nhân quan trọng gây tăng áp lực nội sọ []
Phù não là hiện tượng đặc trưng của quá trình tiến triển của khối máu tụ
hoặc tình trạng dập não do CTSN, tuy nhiên hiện tượng thiếu oxy và rối loạn
chuyển hóa cũng góp phần vào cơ chế gây phù não. Cơ chế sinh bệnh học của
phù não rất phức tạp, do nhiều yếu tố gây nên như: quá trình rối loạn thần
kinh- thể dịch, rối loạn chuyển hóa, rối loạn vận mạch, rối loạn màng tế bào
dẫn đến tăng lượng nước trong tế nào não. Các tác giả đều thống nhất hậu quả
của phù não làm cho tình trạng của bệnh nhân trước cũng như sau phẫu thuật
rất nặng nề và có thể dẫn tới tử vong. Việc giải quyết tình trạng phù não trong
điều trị là một công việc quan trọng và hết sức khó khăn.
Sichez J.P (1984) [] và Cohadon F. (1991) [] đã nêu lên 2 loại phù não
do chấn thương:


21

- Phù vận mạch: là phù ngoài tế bào do tổn thương hàng rào máu não
- Phù tế bào: là phù do nhiễm độc, tổn thương màng tế bào.
• Cơ chế phù não do chấn thương (theo Schez J.P)[]
Thương tổn ban đầu
Tổn thương hàng rào
máu não

Phá hủy tế bào

Chảy máu

Thiếu máu

Giải phóng các
chất độc hóa học

Rối loạn vi
tuần hoàn

Tấn công tế bào

Co thắt, chèn
ép, huyết khối

Phù vận mạch

Phù nhiễm độc

(phù ngoài tế bào)

(phù trong tế bào)

PHÙ NÃO DO CHẤN THƯƠNG


22

Lúc đầu hiện tượng phù não xảy ra do chấn thương là phù vận mạch sau
đó chuyển sang phù do nhiễm độc tế bào. Phù não lúc đầu xảy ra chỉ khu trú
tại vùng tổn thương nhưng sau đó sẽ lan rộng ra xung quanh và có thể phù
não toàn thể hai bán cầu đại não đồng thời xuất hiện những tổn thương thiếu
máu tiến triển.

1.1.4.3. Rối loạn vận mạch
Nổi bật là hiện tượng liệt mạch, gây giãn mạch và tăng thể tích não.
Nguyên nhân chủ yếu của hiện tượng này là do :
- Toan hóa dịch não tủy và vỏ não
- Rối loạn sự tự điều hòa mạch máu não
- Giải phóng ra chác chất dẫn truyền thần kinh [].
1.1.5. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ
Khi áp lực nội sọ tăng, áp lực tưới máu não sẽ giảm đến một ngưỡng
nào đó, không còn lưu lượng máu não, dẫn đến không còn tưới máu não mà
hậu quả cuối cùng là chết não. Trước khi xảy ra điều đó, cấu trúc não bắt đầu
thoát vị (tụt kẹt). Cơ chế bù trừ sinh lý này xảy ra, để cố gắng duy trì lưu
lượng máu não.

Hình 1.6. các vị trí thoát vị não
(Nguồn: Kuma et al. Robbins and Cotran pathologic basic of disease) [29]
• Hồi thể trai tụt dưới bờ tự do của liểm não


23

Hồi thể trai dịch chuyển xuống dưới bờ tự do của liềm não để vượt qua
đường giữa.
Hậu quả: động mạch não trước cùng bên với tổn thương và các tĩnh
mạch ở sâu bị đẩy qua đường giữa bị chèn ép làm thiếu máu và nhồi máu ở
khu vực các mạch này chi phối.
• Tụt kẹt hồi hải mã qua khe Bichat
Hồi hải mã bị đẩy vào đường giữa, chui vào khe Bichat- tạo nên bởi bờ
tự do của lều não và cuống não. Lúc bình thường nó là khe ảo nhưng khi tăng
ALNS thì rộng ra.
Hậu quả: tri giác bệnh nhân xấu đi do quá trình chèn ép trực tiếp vào hệ

thống lưới nằm ở phần cao của thân não, hậu quả là tăng ALNS gây ra thiếu
máu não. Giãn đồng tử là hiện tượng tụt kẹt chèn vào dây thần kinh số III
hoặc nhân của nó ở cuống não.
• Tụt kẹt trung tâm
Hiện tượng xảy ra khi đoan não và trung não dịch chuyển từ trên xuống
dưới qua lỗ bầu dục của lều tiểu não.
Hậu quả: đồng tử hai bên co nhỏ, rối loạn nhịp thở kiểu Cheynes-Stoke ,
mất vận động nhãn cầu nhìn lên trên.
• Tụt kẹt hạnh nhân tiểu não
Tụt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm do khối choán chỗ ở hối sau hoặc
tăng ALNS nặng gây ra. Hạnh nhân tiểu não chui qua lỗ chẩm đè vào phần
cao của tủy cổ hay chèn ép trực tiếp vào hành tủy.
Hậu quả: mê sâu, suy hô hấp và tuần hoàn, ngừng thở đột ngột. Có hiện
tượng co cứng mất não dẫn đến tử vong rất nhanh.
1.5.

Lâm sàng chấn thương sọ não nặng

- Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS)
Trong theo dõi và đánh giá các rối loạn tri giác bệnh nhân CTSN đòi hỏi
phải có những tiêu chuẩn cơ bản, dễ thực hiện cho mọi thầy thuốc. Vì vậy năm
1974 Teasdale. G và Jennett.B ở thành phối Glasgow nước Anh đã đưa ra một
bảng theo dõi và đánh giá tình trạng tri giác dựa trên sự tiến triển xấu dần về 3


24

thái độ đáp ứng của bệnh nhân: mở mắt, lời nói và vận động []. Theo nghiên cứu
của nhiều tác giả [] thì nếu bệnh nhân có số điểm Glasgow từ 3-4 điểm thì tỷ lệ
tử cong là 85%, nếu điểm Glasgow trên 11 thì tỉ lệ tử vong là 5-10%.

Dấu hiệu

Đáp ứng
Điểm
Mở tự nhiên
4
Mở mắt khi ra lệnh
3
MẮT
Mở mắt khi gây đau
2
Không mở
1
Nhanh đúng
5
Chậm chạp
4
TRẢ LỜI
Không chính xác
3
Không rõ nói gì
2
Không nói
1
Đáp ứng đúng khi ra lệnh
6
Đáp ứng đúng khi chỉ gây đau
5
Quờ quạng khi gây đau
4

VẬN ĐỘNG
Gấp cứng chi trên (mất vỏ não)
3
Duỗi cứng tứ chi (mất não
2
Nằm im
1
Như vậy cao nhất là 15 điểm và thấp nhất là 3 điểm, số điểm giảm dần
theo thời gian (cùng một người chấm) là tri giác xấu đi, khi bệnh nhân tụt 2
điểm là có ý nghĩa [], số điểm tăng lên là tri giác tốt hơn.
Scotti G. đã phân thang điểm Glasgow làm 3 mức độ:
CTSN nặng
3-8 điểm
CTSN vừa
9-12 điểm
CTSN nhẹ
13-15 điểm
- Dấu hiệu thần kinh khu trú
Giãn đồng tử một bên hoặc hai bên và thường cùng bên với tổn thương,
liệt nửa người bên đối diện, cơn động kinh cục bộ, rối loạn chức năng vận
động hoặc ngôn ngữ.
1.6.

Sơ cứu bệnh nhân
Chấn thương sọ não nặng là thương tổn phức tạp và thường nằm trong

bệnh cảnh đa chấn thương, nguy cơ đe dọa tính mạng bệnh nhân rất cao [].


25

Chính vì vậy, bệnh nhân cần phải được thăm khám, đánh giá và đưa ra quyết
định xử trí bởi một ekip chấn thương bao gồm bác sỹ hồi sức, phẫu thuật thần
kinh, chấn thương và ngoại tổng quát[]. Bệnh nhân được đánh giá và xử trí
tuân thủ theo nguyên tắc xử trí bệnh nhân đa chấn thương. Đánh giá cơ chế
chấn thương( liên quan tới mức độ nặng và tiên lượng bệnh), thơi gian chấn
thương, diễn biến sau chấn thương, xử trí trước khi tới bệnh viên …
Ngay khi đã chẩn đoán bệnh nhân vị chấn thương sọ não nặng phải tiến
hành xử trí ngay lập tức.
1.6.1. Một chấn thương sọ não nặng cần phải được quản lý bở một nhóm y
tê ngoại viện, quy định bởi SAMU và được gửi càng sớm càng tốt đến một
trung tâm chuyên ngành có khả năng phẫu thuật thần kinh
Cũng như tất cả các loại của chấn thương [], chấn thương sọ não cũng
hưởng lợi nhiều hơn với một sự tiếp đón tiêu chuẩn tại trung tâm chuyên
ngành [] với một sự cải thiện về tử vong. Sự chăm sóc một bệnh nhân chấn
thương sọ não nặng tại moọt trung tâm hồi sức thần kinh cho phép cái thiện
về tiên lượng của bệnh nhân []. Trong nghiên cứu của Patel và cộng sự tại 2
thời kì trước và sau khi có trung tâm hồi sức thần kinh đã chỉ ra sự cải thiện
rõ rệt về tiên lượng của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng ( 59,6 % tiên
lượng tốt với 40,4 % với p= 0,036 )[]. Sự khác biệt này không thể quy cho sự
khác biệt về mức độ tổn thương của sọ, tuổi tác hay sự giảm của huyết áp khi
nhập viện.Trong một nghiên cứu khác được tiến hành tại Anh, Patel cũng chỉ
ra rằng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương sọ não giảm xuống khi được
chăm sóc , điều trị tại trung tâm phẫu thuật thần kinh so với ở trung tâm
không chuyên ngành []. Ngay cả với những bệnh nhân không cần thiết phải
điều trị phẫu thuật, tiên lượng của bệnh nhân cũng được cải thiện rõ rệt.