ĐẶC điểm lâm SÀNG, CHẨN đoán và PHÂN LOẠI ACHALASIA dựa TRÊN đo áp lực và NHU ĐỘNG THỰC QUẢN độ PHÂN GIẢI CAO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

-----***-----

LÊ VĂN ĐÁN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ
PHÂN LOẠI ACHALASIA DỰA TRÊN ĐO ÁP LỰC
VÀ NHU ĐỘNG THỰC QUẢN ĐỘ PHÂN GIẢI CAO

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

-----***-----

LÊ VĂN ĐÁN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ
PHÂN LOẠI ACHALASIA DỰA TRÊN ĐO ÁP LỰC
VÀ NHU ĐỘNG THỰC QUẢN ĐỘ PHÂN GIẢI CAO
Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số

: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Đào Văn Long

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
CC v3.0

Tiêu chuẩn Chicago 3.0

DDW

Tuần lễ bệnh tiêu hóa

GERD

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

HRM

Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao

IRP

Áp lực tích hợp khi nghỉ

LES

Cơ thắt thực quản dưới

UES

Cơ thắt thực quản trên


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Achalasia (co thắt tâm vị) là một rối loạn vận động thực quản hiếm gặp
được đặc trưng bởi mất vận động thực quản và làm giảm khả năng giãn của
cơ vòng thực quản dưới (LES) trong quá trình nuốt. Căn bệnh này được mô tả
lần đầu tiên năm 1671 khi Sir Thomas Williams báo cáo về một căn bệnh ứ
đọng thức ăn trong thực quản không rõ nguyên nhân. Năm 1927, Arthur Hurst
đặt tên cho bệnh này là ACHALASIA (tiếng Hy lạp có nghĩa là không giãn

mở). Tên gọi này hiện nay được mọi người thống nhất sử dụng thay cho các
thuật ngữ khác đã có trước đây.
Tỷ suất mới mắc hàng năm của achalasia là khoảng 1 trong 100.000
người trên toàn thế giới, với tỷ lệ chung từ 9 đến 10 trong 100.000 người[1,
2]. Bệnh nhân thường xuất hiện với chứng khó nuốt tiến triển đối với chất rắn
và chất lỏng, ợ nóng, đau ngực, nôn, và mức độ sút cân khác nhau hoặc thiếu
hụt dinh dưỡng. Vì bệnh có tỷ lệ mắc thấp và các triệu chứng trong giai đoạn
đầu giống với trào ngược dạ dày thực quản (GERD) nên thường bị chẩn đoán
muộn hoặc nhầm với GERD. Khi nghi ngờ bệnh nhân bị bệnh co thắt tâm vị,
các thăm dò cần thiết như nội soi dạ dày thực quản, vừa giúp chẩn đoán và
loại trừ các bệnh ác tính có triệu chứng giống achalasia(pseudoachalasia)[3].
Tuy nhiên các nghiên cứu về nội soi dạ dày thực quản và XQ thực quản cản
quang đơn độc chỉ có thể xác định được 50% chẩn đoán achalasia [4, 5]. Việc
chẩn đoán bệnh achalasia được xác định bằng đo áp lực và vận động thực
quản có độ phân giải cao (HRM), hiện nay đây là thăm dò cần thiết nhất[6].
Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao, một công nghệ mang tính
cách mạng, với biểu đồ áp lực và nhu động được giới thiệu vào năm 2000 [7].
Pandolfino [8] đã mô tả ba loại achalasia sử dụng công nghệ HRM. Thời gian
gần đây, các tiêu chí phân biệt đã được sửa đổi[9] . Năm 2014, một cuộc họp


7

lớn tại Chicago cùng với DDW 2014 đã thống nhất xây dựng tiêu chuẩn
Chicago 3.0 về đánh giá rối loạn vận động thực quản dựa trên đo áp lực và
vận động thực quản có độ phân giải cao. Tại Việt Nam, hiện nay chưa có
nghiên cứu nào về HRM trong chẩn đoán và phân loại achalasia, do chưa có
máy HRM. Vì vậy, chúng tôi làm nghiên cứu này với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân mắc bệnh co
thắt tâm vị (achalasia) đến khám tại Viện Nghiên cứu Đào tạo Tiêu

2.

hóa, Gan mật.
Đánh giá kết quả chẩn đoán và phân loại achalasia dựa trên đo áp
lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM) theo tiêu chuẩn
Chicago 3.0 và khảo sát các yếu tố liên quan.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử phát hiện
Achalasia có một lịch sử phát triển kéo dài hàng trăm năm. Năm
1672,Thomas Willis, lần đầu tiên mô tả một bệnh nhân bị tắc thức ăn trong
lòng thực quản mà không rõ nguyên nhân. Ông cũng chính là người đã đề
xuất và thực hiện một phương pháp điều trị mà cho tới tận ngày nay vẫn còn
tiếp tục sử dụng: nong cơ thắt bằng một dụng cụ tự chế từ sừng cá voi, ở một
đầu có miếng bọt biển cuốn quanh.
Năm 1881, Von Mikulicz đặt tên bệnh này là “Cardiospasm” (co thắt
tâm vị).
Năm 1888, Einhorn cho rằng nguyên nhân của bệnh “co thắt tâm vị” là
do mất tính đồng bộ của phản xạ dãn mở của cơ thắt tâm vị.
Năm 1913, 241 năm sau, vào ngày 14 tháng 4, Ernest Heller , một
người Đức, đã thực hiện thành công lần đầu tiên ca mổ cắt mở cơ thực quản
cho một bệnh nhân bị chứng “co thắt tâm vị” giống như trường hợp bệnh đã
được Thomas Willis mô tả hơn 200 năm trước đó. Phương pháp mổ lần đầu

của Heller là mở cơ thực quản cả mặt trước và mặt sau TQ.
Năm 1923, JH Zaaijer thực hiện phương pháp mổ của Heller nhưng chỉ
mở cơ ở mặt trước thực quản.
Năm 1927, Arthur Hurst [10] đặt tên cho bệnh này là ACHALASIA
(tiếng Hy lạp có nghĩa là không dãn mở). Tên gọi này hiện nay được mọi
người thống nhất sử dụng thay cho các thuật ngữ khác đã có trước đây.
Năm 1927, Rake [11] cho rằng nguyên nhân dẫn đến bệnh “co thắt tâm vị” là
do sự phá hủy từ từ của các tế bào thuộc đám rối TK Auerback (nhận xét trên
mổ tử thi).


9

Năm 1958, Ellis và cs [12] lần đầu mô tả phương pháp mở cơ thực quản
(PT Heller) bằng mổ nội soi qua đường ngực.
Năm 1991, Sir Alfred Cuschieri và cs (Vương quốc Anh) thực hiện phẫu
thuật Heller bằng Phẫu thuật nội soi qua đường bụng.
Năm 2007, Pasrich [13]báo cáo lần đầu tiên phương pháp mở cơ thực
quản bằng nội soi qua đường miệng (POEM – Per-Oral Esophagomyotomy).
Trong năm 2009, tiêu chuẩn Chicago đầu tiên được xuất bản sau cuộc
họp về HRM quốc tế tại San Diego năm 2008[14] . Bản cập nhật lớn tiếp theo
về HRM tại Ascona năm 2011 và được chấp nhận rộng rãi [15]. Kể từ đó, ứng
dụng lâm sàng của HRM đã tăng lên nhanh chóng khi có số lượng các ấn
phẩm lâm sàng và nghiên cứu có liên quan. Năm 2014,một cuộc họp tại
Chicago cùng với DDW 2014 đã xây dựng tiêu chuẩn Chicago 3.0. Chicago
(CC) 3.0 phân loại các rối loạn vận động thực quản ở độ phân giải cao (HRM)
được mô tả với các ô bản đồ màu, còn được gọi là các ô Clouse để vinh danh
Ray E. Clouse (1951–2007) [16].
1.2 Cơ sở sinh bệnh học của bệnh Achalasia
Mặc dù achalasia đã phát hiện gần 300 năm nhưng nguyên nhân cơ

bản, cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn chưa rõ ràng. Nguyên nhân chính được
cho là mất cân bằng hoạt động thần kinh kích thích và ức chế. Các tế bào thần
kinh kích thích giải phóng acetylcholine trong khi các tế bào thần kinh ức chế
chủ yếu giải phóng peptide đường ruột (VIP) và nitric oxide (NO). Giảm VIP
và NO ở thần kinh ức chế dẫn đến hoạt động thần kinh kích thích không
mong muốn gây co thắt LES và mất nhu động thực quản[17].


10

Hình 1.1: Mất các tế bào thần kinh ức chế tiết ra VIP và NO dẫn đến hoạt
động kích thích quá mức và dẫn đến giãn nở cơ thắt thực quản dưới (LES)
thất bại.
Nhiều nghiên cứu có đề cập tới sự liên quan giữa achalasia với nhiễm
trùng, bao gồm cả ký sinh trùng và virus[18, 19]. Bệnh nhân bị bệnh Chagas
(Trypanosoma cruzi) có sinh lý bệnh tương tự achalasia cổ điển . Một số
nghiên cứu đã phát hiện thấy sự gia tăng của các kháng thể virus huyết thanh
ở những bệnh nhân bị achalasia, đặc biệt là virus herpes simplex (HSV), virus
u nhú ở người, và virus sởi[20, 21]. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu bệnh chứng
kiểm soát và nghiên cứu kết hợp di truyền cho thấy sự đóng góp của các gen
kháng nguyên bạch cầu loại II ở người trong tính nhạy cảm của achalasia
[22]. Một hướng đi mới hơn trong việc đánh giá cơ chế bệnh sinh của
achalasia là việc xem xét achalasia như một tình trạng viêm tự miễn [19].
1.3.Bệnh cảnh lâm sàng
Achalasia có các triệu chứng lâm sàng đa dạng, biểu hiện theo nhiều
mức độ khác nhau.


11

Nuốt khó: gặp ở hầu hết các bệnh nhân. Lúc đầu nuốt khó thường mơ hồ
sau đó xảy ra thường xuyên hơn, có thể xảy ra hàng ngày hoặc sau mỗi bữa
ăn. Ban đầu có thể chỉ nuốt khó với chất rắn, sau nuốt khó với cả chất lỏng.
Điều này phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh, mức độ nặng của bệnh, hoặc thời
điểm tới khám cũng như chẩn đoán nhầm lẫn với bệnh cảnh khác dẫn đến
điều trị chưa đúng. Đây cũng là triệu chứng bệnh nhân than phiền nhiều nhất
khi thăm khám.
Nôn: ứ đọng và trào ngược thức ăn sẽ ngày càng biểu hiện rõ theo diễn
biến bệnh. Lúc đầu nôn thường xảy ra vào ban đêm, bệnh nhân thức dậy vì ho
– trào ngược thức ăn chủ yếu là nước và cảm giác tức nghẹn ngực. Bệnh nhân
có thể nôn ngay sau khi ăn. Thời gian muộn hơn bệnh nhân thường phải thức
dậy nôn ra thức ăn cũ và nước.
Đau ngực: bệnh nhân cảm giác đau ngực sau xương ức khoảng 25 –
64%. Triệu chứng này không liên quan tới áp lực cơ thắt thực quản dưới.
Triệu chứng này được ghi nhận gặp nhiều hơn ở phụ nữ, đây cũng là triệu
chứng khó điều trị nhất của bệnh.
Sút cân: hầu hết các bệnh nhân achalasia có giảm cân tùy theo mức độ.
Sút cân có thể kéo dài từ vài tháng tới đến nhiều năm. Các nghiên cứu đánh
giá về sút cân không nhiều. Một nghiên cứu đánh giá sự khác biệt trong biểu
hiện lâm sàng dựa trên giới tính không ghi nhận bất kỳ sự khác biệt nào về
thời gian triệu chứng trung bình, tuổi, chẩn đoán, hoặc mức độ sút cân trung
bình giữa nam và nữ.
Ợ nóng: đây không phải là triệu chứng điển hình của bệnh. Nó có thể
xuất hiện thường xuyên (27- 42%) liên quan tới đồ ăn ứ đọng sinh lactic hoặc
đồ ăn có tính axit như nước uống có ga.


12

Triệu chứng khác: khi bệnh tiến triển nặng một số bệnh nhân có biểu

hiện hô hấp như viêm phổi, apxe phổi, ho ra máu. Đây là một biến chứng
nặng của achalasia.
Các thông tin về nguy cơ ung thư trong achalasia hiện nay không đủ.
Chưa có khuyến nghị về giám sát ung thư trong achalasia.
Trong đánh giá mức độ của bệnh achalasia, bảng điểm Eckardt giúp cho
thầy thuốc lâm sàng đánh giá các triệu chứng lâm sàng, giai đoạn bệnh và đáp
ứng điều trị. Các triệu chứng phổ biến nhất của bệnh được hỏi, liệt kê theo
bảng sau
Bảng 1.1 Bảng tính điểm Eckardt
Điểm số

Triệu chứng
Nuốt nghẹn

Đau ngực

Nôn

Sút cân

0

không

không

không

không

1

thỉnh thoảng

thỉnh thoảng

thỉnh thoảng

< 5Kg

2

hàng ngày

hàng ngày

hàng ngày

5-10Kg

3

mỗi bữa

mỗi bữa

mỗi bữa

> 10Kg

Giai đoạn 0 tương ứng 0 đến 1 điểm, giai đoạn 1: 2 đến 3 điểm, giai đoạn
2: 4 đến 6 điểm, giai đoạn 3 > 6 điểm. Giai đoạn 0 và 1 đánh giá mức độ nhẹ
của bệnh, giai đoạn 2 và 3 là giai đoạn bệnh nặng.
1.4. Chẩn đoán bệnh co thắt tâm vị
Chẩn đoán achalasia là dựa trực tiếp vào các triệu chứng lâm sàng, nội
soi dạ dày thực quản, chụp XQ thực quản cản quang và đo áp lực thực quản
độ phân giải cao (HRM).
1.4.1 Nội soi ống mềm dạ dày thực quản tá tràng
Khoảng 2% đến 4% bệnh nhân bị nghi ngờ achalasia có pseudoachalasia
(giả co thắt tâm vị) từ xâm nhập các bệnh ác tính[3]. Các yếu tố nguy cơ tiềm
ẩn đối với bệnh giả co thắt tâm vị liên quan đến ác tính bao gồm tuổi cao hơn


13

tại thời điểm chẩn đoán, các triệu chứng xuất hiện nhanh và giảm cân nhiều
(12 so với 5 kg)[23]. Bệnh nhân có từ 2 yếu tố nguy cơ này trở lên cần được
điều tra cẩn thận để loại trừ bệnh ác tính. Các hình ảnh nhìn thấy trên nội soi
bao gồm thực quản bị giãn nở với LES(cơ thắt thực quản dưới) co thắt, thức
ăn và nước bọt được giữ lại.Tuy nhiên, thực quản có thể xuất hiện bình
thường hoặc ứ đọng thức ăn, loét thực quản, viêm thực quản hoặc
candida[24]. LES có thể vẫn đóng chặt khi bơm hơi trong quá trình soi, nhưng
ống soi vẫn có thể đi qua. Một LES quá chặt có thể cho thấy sự xâm nhập, và
một nghiên cứu cho thấy khi ống soi khó khăn khi đi qua LES hoặc không thể
đi qua trong nội soi ở 61% bệnh nhân có pseudoachalasia so với 23% bệnh
nhân bị achalasia[23]. Một nghi ngờ về bệnh ác tính cao nên được đánh giá
bằng sinh thiết, siêu âm nội soi, hoặc chụp cắt lớp vi tính ngực / bụng.

Hình 1.2: Hình ảnh nội soi một bệnh nhân có cơ thắt tâm vị bóp chặt
1.4.2 Chụp XQ thực quản cản quang

Đây là xét nghiệm có thể hỗ trợ chẩn đoán ban đầu. Bằng cách uống
barit và chụp XQ thực quản các thời điểm 1 phút, 2 phút, 5 phút giúp đánh giá


14

nhu động và hình thái thực quản. Hình ảnh trong Achalasia có thể thấy thực
quản giãn nở hoặc co thắt không đều, hình ảnh LES giống “ mỏ chim”. Tuy
nhiên, các triệu chứng có thể không tương quan với hình ảnh XQ thực quản
và khó đánh giá đáp ứng điều trị[25].

Hình 1.3: một phim XQ barit thực quản cho thấy hình ảnh “ mỏ chim” do
sự co thắt của cơ thắt thực quản dưới.


15

Mức độ nặng trên XQ thực quản được đánh giá dựa trên bảng điểm G.
Zaninotto 2002
Giai đoạn achalasia
Giai đoạn bệnh
đường kính thực quản
I
< 4cm
II
4-6 cm
III
> 6cm
IV
> 6cm

1.4.3 Manometry

Hình dáng thực quản
Không có hình ảnh sigmoid
Có hình ảnh sigmoid

Đo áp lực thực quản là thăm dò cần thiết nhất đề chẩn đoán Achalasia.
Trong khi nội soi dạ dày thực quản, XQ thực quản là các thăm dò chỉ có thể xác
định 50% achalasia. Nếu không có bất thường được tìm thấy, đo áp lực thực
quản là bước tiếp theo để phát hiện các rối loạn vận động thực quản. Có hai kỹ
thuật đo áp lực thực quản: đo áp lực và nhu động thực quản truyền thống và đo
áp lực nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM). Sự khác biệt giữa hai hệ
thống gồm thiết kế catheter và hiển thị dữ liệu. Đo áp lực và nhu động thực quản
truyền thống được sử dụng đầu tiên vào năm 1955. Đo áp lực thực quản độ phân
giải cao được sử dụng bắt đầu từ năm 2005. So sánh giữa hai hệ thống đo
manometry cho thấy tính ưu việt của đo manometry độ phân giải cao.
Đo manometry truyền thống
Hệ thống bơm nước phức tạp,
catheter cứng gây khó chịu khi nuốt

Đo manometry độ phân giải cao
Không cần tích hợp thêm hệ thống
nào khác, catheter mềm dễ chịu khi
nuốt
Cần di chuyển catheter để đo
Không cần di chuyển catheter
Kết quả là biểu đồ dạng sóng khó
Kết quả là bản đồ màu dề hình dung
hình dung và phân tích
và phân tích

Chỉ có 5-6 điểm nhận cảm áp lực trên Có 36 điểm nhận cảm áp lực, cách
catheter nên dễ bỏ sót tổn thương
nhau 1cm, chi tiết chính xác hơn.
1.4.3.1. Kỹ thuật đo áp lực thực quản độ phân giải cao


16

Hình 1.4: Máy đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao
Kỹ thuật này được thực hiện với ống thông catheter đường kính 4,2 mm,
36 cảm biến áp suất được đặt cách nhau khoảng 1 cm, bệnh nhân ở vị trí nằm
ngửa, làm giảm đáng kể khoảng cách giữa các cảm biến so với manometry
truyền thống (thường là 3-6).Chức năng vận động thực quản được đánh giá
thông qua 10 lần nuốt nước muối (5 cc), mỗi lần trong khoảng 20-30
giây. Các

bản

ghi

HRM

được

phân

tích

dựa

trên

phần

mềm

MMS( Dentsleeve, Mississauga, ON, Canada). Để tổng quan tất cả các tín
hiệu áp suất này, bản đồ màu được sử dụng, cho phép diễn giải nhanh và trực
giác. Điều này đã dẫn đến cải thiện đáng kể tính khách quan của đánh giá
LES, cả lúc nghỉ ngơi và khi đáp ứng với việc nuốt[8].


17

Hình 1.5: Hình ảnh HRM của người bình thường
Chỉ định:
-

Đau ngực không rõ nguyên nhân hoặc các triệu chứng bệnh lý tại

-

thực quản không chẩn đoán được bằng nội soi.
Chẩn đoán và đánh giá bệnh co thắt tâm vị, hoặc các nhóm bệnh lý

-

nuốt khó không do tắc nghẽn.
Đánh giá trước phẫu thuật điều trị bệnh trào ngược dạ dày – thực
quản, đặc biệt trong trường hợp chưa loại trừ chẩn đoán co thắt tâm

-

vị hoặc xơ cứng bì.
Đánh giá tình trạng nuốt khó sau phẫu thuật điều trị bệnh trào ngược

-

dạ dày – thực quản hoặc co thắt tâm vị.
Tiến hành trước khi đo pH thực quản để xách định vị trí cơ thắt thực

-

quản dưới.
Đánh giá các rối loạn vận động thực quản ở các bệnh nhân có bệnh
hệ thống.

Chống chỉ định:
-

Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch và hô hấp nặng.
Bệnh nhân có bệnh lý tâm thần hoặc thần kinh không hiểu được

-

hoặc không làm theo hướng dẫn của kỹ thuật viên.
Bệnh nhân lơ mơ, suy giảm ý thức.


18

-

Bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã biết có tắc nghẽn vùng họng hoặc thực
quản trên (VD: ung thư…)

1.4.3.2. Phân tích HRM
Tất cả các phân tích áp lực và nhu động thực quản đã được thực hiện
bằng cách sử dụng phần mềm MMS áp dụng cho các dữ liệu được xem trong
chế độ bản đồ màu. Áp lực cơ bản 30mmHg được hiển thị màu xanh da trời.
Các vùng áp lực cao hơn áp lực cơ bản sẽ có bản đồ màu khác như màu đỏ
hay màu da cam.

Hình 1.6: Bản đồ màu minh họa áp lực và nhu động thực quản
Các tham số áp lực và nhu động thực quản trong HRM
CDP (Contractile deceleration point ): điểm thay đổi áp lực vùng thực
quản dưới. CDP là một mốc quan trọng để đánh giá co thắt thực quản
sớm. Trên bản đồ minh họa áp lực thực quản, CDP đại diện cho điểm uốn tại


19

đó áp lực thực quản thay đổi,vận tốc lan truyền phía trước vùng co bóp ở thực
quản dưới chậm lại[27]. Sau điểm CDP,nhu động thực quản chậm lại[28].
IRP (Integrated relaxation pressure): áp lực tích hợp khi nghỉ, được tính
từ lúc cơ thắt thực quản trên bắt đầu giãn ( khi bắt đầu nuốt Bolus) trong thời
gian 10s. Các giá trị IRP hiển thị ở các khoảng thời gian 1s, 2s, 3s, 4s,5s và
trong tiêu chuẩn Chicago sử dụng IRP thời điểm 4s (IRP4s). IRP4s luôn là
bước đầu tiên trong đánh giá achalasia. Giá trị IRP4s > 19mmHg trên giá trị
bình thường chỉ ra tăng áp lực cơ thắt thực quản dưới.

Hình thái nhịp nuốt: là bước tiếp theo sau khi đánh giá IRP trong bệnh
achalasia dựa trên HRM. Các số liệu được sử dụng để xác định achalasia
trong phân loại Chicago 3.0 (CC3.0) là DCI và DL.
DL( distal latency) được đo bằng khoảng thời gian từ lúc giãn UES( cơ
thắt thực quản trên) đến điểm CDP [26].Giá trị DL nhỏ hơn 4,5 s xác định
nhịp nuốt đến sớm ở đoạn thực quản dưới.
DCI (Distal contractile integral) : Sức co bóp đoạn thực quản dưới được
tóm tắt bằng cách sử dụng DCI. DCI bao gồm miền không gian-thời gian
đoạn thực quản dưới được xác định trên bản đồ áp lực thực quản[29]. Phân
loại CC 3.0 đã sử dụng khái niệm DCI, sử dụng giá trị ngưỡng < 100 mmHg ·
s · cm đánh giá không có nhu động thực quản hay nhịp nuốt thất bại .
100mmHg · s · cm < DCI < 450 mmHg · s · cm đánh giá nhịp nuốt yếu. DCI
bình thường trong khoảng từ 450 mmHg · s · cm tới 5000 mmHg · s · cm
đánh giá nhịp nuốt bình thường. Với giá trị DCI > 8000 mmHg · s · cm được
gọi là nhịp tăng áp lực [30].
1.5. Phân loại Achalasia
Achalasia là bất thường được mô tả nhiều nhất trong tất cả các rối loạn
vận động thực quản. Hai tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán achalasia là nhịp
nuốt thất bại và không thư giãn hoàn toàn của LES . Tuy nhiên, nhịp nuốt thất


20

bại không đồng nghĩa với áp lực vắng mặt trong lòng thực quản, và đóng góp
chính của HRM là phân biệt các thể của achalasia bằng mô hình áp lực. Năm
2008, một số tác giả đã báo cáo một trải nghiệm lâm sàng ban đầu với HRM và
bản đồ áp lực vẽ trên 400 bệnh nhân liên tiếp [31]. Trong loạt bài đó, các tác giả
đã nhận ra 3 dạng manometric khác nhau của bệnh achalasia. Việc chẩn đoán
achalasia được thực hiện bằng cách ghi lại sự giãn kém của cơ vòng thực quản
dưới bằng áp lực tích hợp khi nghỉ trong 4 giây (IRP4s) và nhịp nuốt thất bại

trong trường hợp không có tắc nghẽn thực quản gần LES. Hệ thống phân loại
Chicago phân chia achalasia trong 3 phân nhóm (loại I, II và III), phụ thuộc vào
mô hình nhịp nuốt và áp lực tích hợp khi nghỉ, có cả sự phân biệt tiên lượng và
điều trị tiềm năng [15].
Bảng 1.2: Phân loại các nhóm Achalasia theo tiêu chuẩn Chicago 3.0
ACHALASIA

TIÊU CHUẨN

Achalasia typ 1

IRP4s cao > 19mmHg, 100% nhịp nuốt thất bại được
định nghĩa là: DCI < 100mmHg hoặc nhịp nuốt sớm
DL < 4,5s và giá trị DCI nhỏ hơn 450 mmHg · s · cm.

Achalasia typ 2

IRP4s cao > 19mmHg, 100% nhịp nuốt thất bại, trong đó
ít nhất 20% nhịp nuốt ghi nhận áp lực dọc lòng thực
quản ≥ 30mmHg.

Achalasia typ 3

IRP4s cao > 19mmHg, không có nhịp nuốt bình thường,
nhịp nuốt sớm với DCI> 450 mmHg · s · cm ở ít nhất
20% nhịp nuốt.


21

Hình 1.7: Hình ảnh ba nhóm Achalasia được phân loại bằng phép đo áp
lực thực quản độ phân giải cao.


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là co thắt tâm vị
(Achalasia) đến khám tại Viện Nghiên cứu đào tạo Tiêu hóa Gan mật từ tháng
4 năm 2018 tới tháng 6 năm 2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu
Bệnh nhân nghi ngờ achalasia, đến khám vì một trong các lý do sau:
- Nuốt khó đã được loại trừ các bệnh lý khác như u, hẹp thực quản
- Nôn- trào ngược
- Đau ngực không do tim
- ợ nóng
Bệnh nhân đã được nội soi dạ dày thực quản và chụp Barit thực quản cản quang.
Bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu (đồng ý trả lời các câu
hỏi liên quan đến tình hình bệnh tật và sức khỏe chung theo đề cương do
người nghiên cứu đề xuất).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân đã phẫu thuật vùng thực quản dạ dày.
Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nặng: suy tim, nhồi máu cơ tim
Khó thở do bất kỳ nguyên nhân gì
Đang có xuất huyết tiêu hóa trên, cổ chướng to, giãn tĩnh mạch thực quản
Có thai
Có tiền sử bệnh lý ác tính vùng thực quản như ung thư thực quản, ung
thư dạ dày. Bệnh nhân dùng các thuốc ảnh hưởng đến áp lực cơ thắt thực quản

dưới: chẹn kênh Ca, nitrat, kháng cholinergic, xanthines, bezodiazepin, cường
beta giao cảm, chống trầm cảm 3 vòng trong vòng 24h.
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Địa điểm và thời gian
* Địa điểm:


23

- Bệnh nhân được hỏi và thăm khám lâm sàng tại Viện Nghiên cứu và
Đào tạo Tiêu hóa Gan mât.
- Cận lâm sàng được thực hiện tại phòng xét nghiệm,phòng chẩn đoán
hình ảnh Viện Nghiên cứu và Đào tạo Tiêu hóa Gan mật.
* Thời gian: Từ tháng 04/2018 đến tháng 06/2019.
2.3. Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân đế

BN được hỏi bệnh, khám lâ

Nội soi dạ dày thực quản tá tr
Achalasia typAchalasia
II
typ
Achalasia
I
typ III

Đo áp lực t

độ phân giả

Chẩn đoán

(đưa vào n

2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang.


24

2.4.2. Chọn mẫu
- Lấy mẫu thuận tiện: tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn trong thời
gian nghiên cứu.
- Công thức tính cỡ mẫu n = (z/e)^2 * p*(1-p)
Ước tính cỡ mẫu khoảng 380 bệnh nhân
2.4.3. Phương tiện và công cụ thu thập thông tin
- Mẫu bệnh án nghiên cứu
- Bảng tính điểm Eckardt
- Máy đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao với ống thông
có 22 vị trí nhận áp lực: Solar HRM H2O, 24p, Trolley system
2.5. Quy trình thực hiện nghiên cứu
Bệnh nhân đến khám tại Viện nghiên cứu và đào tạo Tiêu hóa, Gan mật
sẽ được đánh giá theo các tiêu chuẩn lựa chọn. Những bệnh nhân thỏa mãn
tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được giải thích về nội dung nghiên cứu và mời tham
gia nghiên cứu.
Các số liệu cơ bản về nhân khẩu học và lâm sàng của bệnh nhân sẽ được
thu thập vào bệnh án nghiên cứu

Tiến hành đo áp lực và nhu động thực quản bằng máy đo áp lực và nhu
động thực quản độ phân giải cao.
Lưu ý: bệnh nhân cần nhịn ăn 4-6 giờ trước khi đo HRM
Các bước đo áp lực thực quản bằng máy đo áp lực độ phân giải cao
Chuẩn bị dụng cụ:
-

Catheter đo nhu động thực quản
Phần mềm Manometry và máy tính.
Thuốc xịt Lidocain
Ventolin xịt họng
Gel bôi trơn Catheter
Cốc đựng nước và ống hút
Bơm tiêm 50ml và 5ml


25

-

Băng dính, khăn giấy, găng tay, khẩu trang y tế
Nước cất, nước lọc
Dung dịch tiệt khuẩn (Cidex)

Chuẩn bị của điều dưỡng
Khởi động phần mềm MMS
Nhập thông tin bệnh nhân
Chọn chế độ đo HRM
Kiểm tra cathter, yêu cầu tất cả vị trị cảm biến đo áp lực về giá trị 0
Các bước tiến hành

- Gây tê vùng họng bằng lidocaine 10% xịt đồng thời xịt mũi bằng
-

-

Xylometazoline 0,1%.
Bôi trơn đầu catheter bằng Xylocain 2%.
Bệnh nhân được đặt catheter có gắn cảm biến áp lực qua đường mũi
xuống thực quản ở tư thế ngồi: Khi catheter đưa vào được khoảng
12cm, hướng dẫn bệnh nhân cúi gập cổ, đồng thời đẩy catheter
xuống thực quản mỗi lần 3-4cm. Khi cơ thắt thực quản dưới ở đúng

-

vị trí, cố định catheter sau đó cho bệnh nhân nằm.
Tiến hành đo áp lực của cơ thắt thực quản dưới, cơ thắt thực quản
trên, đo áp lực của các cơ thắt tại vị trí khác nhau của thực quản,
đánh giá sự phối hợp giữa các cơ thắt bằng cách cho bệnh nhân nuốt
và uống nước
• Yêu cầu bệnh nhân nuốt mỗi lần 5ml nước, nuốt 10 lần,
•

-

cách nhau ít nhất 20 giây.
Sau đó yêu cầu bệnh nhân nuốt liên tiếp mỗi lần 5ml nước,

nuốt 5 lần.
Thời gian đo từ 10 – 15 phút
Kết thúc đo, rút catheter ra khỏi bệnh nhân.

Sát khuẩn catheter.

2.6. Các chỉ số, biến số
STT
I
1

Loại biến số
Thông tin chung
Họ tên

Phương pháp
thu thập
Hỏi trực tiếp