ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nối THÔNG túi lệ mũi nội SOI điều TRỊ tắc ỐNG lệ mũi DO CHẤN THƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THU HƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỐI THÔNG TÚI LỆ MŨI NỘI SOI ĐIỀU TRỊ
TẮC ỐNG LỆ MŨI DO CHẤN THƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THU HƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỐI THÔNG TÚI LỆ MŨI NỘI SOI ĐIỀU TRỊ
TẮC ỐNG LỆ MŨI DO CHẤN THƯƠNG
Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số

: 60720157

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS.NGUYỄN QUỐC ANH
1. TS.NGÔ VĂN THẮNG

Hà Nội – 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................6
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................8
1.1. Giải phẫu lệ đạo......................................................................................8
1.1.1. Điểm lệ............................................................................................8
1.1.2. Lệ quản............................................................................................8
1.1.3. Túi lệ................................................................................................9
1.1.4. Ống lệ mũi.......................................................................................9
1.1.5. Mạch máu và thần kinh.................................................................10
1.2. Giải phẫu vùng ổ mũi, xoang liên quan đến phẫu thuật nối thông lệ mũi
nội soi qua đường mũi.................................................................................10
1.2.1. Ổ mũi.............................................................................................10
1.2.2. Các xoang cạnh mũi......................................................................10
1.3. Bệnh học của tắc lệ đạo........................................................................11
1.3.1. Nước mắt và sự thải trừ nước mắt.................................................11
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng của tắc lệ đạo...........Error! Bookmark not
defined.
1.3.3. Chẩn đoán......................................................................................13
1.3.4. Các nghiệm pháp chẩn đoán..........................................................13
1.4. Phẫu thuật điều trị tắc ống lệ mũi.........................................................15

1.4.1. Phẫu thuật rạch ra..........................................................................15
1.4.2. Phẫu thuật nội soi..........................................................................16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............17
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................17
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán....................................................................17
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................17
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................17
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................17


2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................18
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................18
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................18
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................18
2.3.4. Phương tiện, vật liệu nghiên cứu...................................................18
2.3.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................19
2.3.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu.........................................................21
2.4. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................22
2.5. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................22
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................24
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu.................................................................24
3.1.1. Tuổi................................................................................................24
3.1.2. Giới................................................................................................24
3.1.3. Mắt phẫu thuật...............................................................................24
3.1.4. Nguyên nhân chấn thương.............................................................25
3.1.5. Triệu chứng cơ năng......................................................................25
3.2. Kết quả phẫu thuật................................................................................25
3.2.1. Kết quả giải phẫu...........................................................................25
3.2.2. Kết quả chức năng.........................................................................26
3.2.3. Kết quả chung................................................................................26

3.3. Các yếu tố liên quan.............................................................................26
3.3.1. Tuổi................................................................................................26
3.3.2. Nguyên nhân chấn thương.............................................................26
3.3.3. Thời gian bị bệnh...........................................................................26
3.3.4. Mức độ chảy nước mắt trước phẫu thuật.......................................26
3.3.5. Các phẫu thuật trước đó................................................................26
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................27
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................27
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi của nhóm nghiên cứu..............................................................24
Bảng 3.2. Giới.................................................................................................24
Bảng 3.3. Mắt phẫu thuật................................................................................24
Bảng 3.4. Nguyên nhân chấn thương..............................................................25
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng.......................................................................25
Bảng 3.6. Kết quả giải phẫu............................................................................25
Bảng 3.7. Kết quả chức năng..........................................................................26
Bảng 3.8. Kết quả chung.................................................................................26

DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Bộ dụng cụ nội soi...........................................................................19
Hình 2.2. Vị trí rạch niêm mạc mũi tương ứng xương máng lệ......................21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc lệ đạo là một bệnh thường gặp trong nhãn khoa , ảnh hưởng nhiều

đến chất lượng cuộc sống của người bệnh trong giao tiếp, sinh hoạt và làm
việc. Tỷ lệ mắc trung bình hàng năm của nhóm tắc lệ đạo mắc phải là 30,47/
100000 dân[1]. Trong đó nhóm nguyên nhân gây tắc do chấn thương đang
ngày càng phổ biến và được quan tâm hơn do tổn thương thường phức tạp và
điều trị gặp nhiều khó khăn hơn. Nguyên nhân hay gặp do chấn thương là tai
nạn giao thông( chiếm từ 52,2%-71,4%)[2] [3]hay gặp ở lứa tuổi thanh niên
với độ tuổi trung bình từ 26,4-31,5. Phẫu thuật nối thông lệ mũi qua đường
rạch da với tỷ lệ thành công khá cao, thời gian theo dõi ngắn , tỷ lệ biến
chứng ít, chi phí thấp [4]là lựa chọn hàng đầu cho các phẫu thuật viên .
Nhưng nhược điểm của phương pháp này là để lại sẹo ngoài da, với tỷ lệ cao
bệnh nhân có tắc lệ đạo do chấn thương là trẻ tuổi , yêu cầu thẩm mỹ được
quan tâm hơn. Để khắc phục , phẫu thuật nối thông lệ mũi nộ soi đã dần thay
thế phương pháp rạch da [5, 6]. Ưu điểm lớn nhất của phương pháp nội soi:
không gây thêm sẹo da, ít gây tổn thương cơ hốc mắt. Caldwell (1873) là
người đầu tiên thực hiện phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường mũi[7].
Tuy nhiên do sự hạn chế về phương tiện kỹ thuật dẫn đến khó quan sát được
chính xác các cấu trúc giải phẫu trong quá trình phẫu thuật nên kỹ thuật này
không được phổ biến [8]. Năm 1910, West và Poliak đã tiến hành nối thông lệ
mũi qua đường mũi (phẫu thuật West-Poliak) nhằm tạo đường thông từ túi lệ
sang mũi mà không rạch da.Để xác định vị trí túi lệ có thể sử dụng que thông,
đưa qua lệ quản vào túi lệ, chọc qua xương sang mũi hoặc dùng một ống
chiếu sáng đưa vào trong túi lệ [7, 9]. Tỷ lệ thành công đạt được 85 - 90%.
Ưu điểm của phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường mũi như: không
gây sẹo ở da, không gây tổn thương lệ quản và các cấu trúc góc trong ổ mắt


2

nên ít ảnh hưởng tới cơ chế bơm nước mắt, có thể quan sát trực tiếp cấu trúc giải
phẫu mũi, phối hợp với các phẫu thuật mũi xoang nếu cần [7, 9].

Năm 2015 viện mắt trung ương được trang bị hệ thống nội soi, và bước
đầu ứng dụng trong điều trị những trường hợp tắc ống lệ mũi do chấn thương.
Để tìm hiểu sâu hơn và đánh giấ kết quả trên nhóm bệnh nhân tắc lệ mũi
do chấn thương, liệu rằng phương pháp này có hiệu quả, và đánh giá cũng
như các yếu tố liên quan của phẫu thuật nối thông lệ mũi nội soi trên nhóm
bệnh nhân này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nối
thông túi lệ mũi nọi soi điều trị tắc ống lệ mũi do chấn thương” với mục
tiêu đề ra:
1.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nối thông túi lệ mũi nọi soi điều trị tắc
ống lệ mũi do chấn thương tại viện Mắt trung ương 7/2018-7/2019

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu lệ đạo
Nước mắt do tuyến lệ tiết ra, sau khi tưới giác mạc và kết mạc dàn đều
trên bề mặt nhãn cầu, tập trung lại ở hồ lệ -một khoảng hình tam giác mà đỉnh
là góc trong của hai mi và đáy là một đường nối liền hai điểm lệ- rồi thoát ra
bằng một hệ thống dẫn gọi là lệ đạo. Lệ đạo gồm : điểm lệ ,lệ quản trên và
dưới, lệ quản chung, túi lệ và ống lệ mũi
1.1.1. Điểm lệ
Có hai điểm lệ: điểm lệ trên và điểm lệ dưới. Mỗi điểm lệ là một cái lỗ

nằm tại đỉnh ở vùng hơi lồi của bờ mi gọi là củ lệ. Đường kính của điểm lệ
trên là 0,25mm, của điểm lệ dưới là 3,5mm. điểm lệ trên cách góc trong gần
6mm và điểm lệ dưới cách góc trong hơn 6mm( nên khi nhắm mắt lại hai mắt
không chồng lên nhau tạo thuận lợi cho lưu thông nước mắt). Hai điểm lệ
hướng về phía sau nên chìm trong hồ lệ khi nhắm mắt lại[10]
1.1.2. Lệ quản
Có hai lệ quản: lệ quản trên và lệ quản dưới , tiếp theo hai điểm lệ và
nằm trong chiều dầy của bờ mi. gồm hai đoạn: 1 đoạn thẳng đứng ngắn từ 12mm, một đoạn ngang dài 8mm
Đường kính của lệ quản 0.3-0.5mm. Đoạn ngang của lệ quản dưới dài
hơn lệ quản trên và hơi chéo lên trên. Lệ quản trên hơi chéo xuống dưới.
Thành lệ quản rất co dãn nên ta có thể nong to được, hai lệ quản nối với
nhau bằng một ống chung( lệ quản chung) dài 1-3 mm, đường kính 6mm.
Ống chung nối lệ quản với túi lệ ở thành ngoài của túi lệ nhưng hơi về phía
sau trên của thành này. Một số người không có ống chung, mỗi lệ quản tự
nối riêng biệt với túi lệ.Tại lỗ đổ vào thành túi lệ có một vạt niêm mạc


4

mỏng (van Rosenmuller) hoạt động như van một chiều giúp ngăn cản nước
mắt trào ngược từ túi lệ vào lệ quản. Bên cạnh đó, trước khi đổ vào túi lệ,
lệ quản chung thường gập góc từ sau ra trước góp phần ngăn cản sự trào
ngược nước mắt[10].
1.1.3. Túi lệ
Túi lệ cao 10mm, rộng 4-6 mm, có vòm ở phía trên và cổ ở phía dưới,
nối thông với ống lệ mũi. Khi tắc từ sau túi lệ trở xuống có kèm viêm túi lệ,
túi lệ có thể dãn to hơn.[10]
Cách bờ trên dây chằng mi trong 2.0mm về phía trên, có vai trò quan
trọng rong cơ chế bơm nước mắt từ hồ lệ xuống ổ mũi. Nhiều mạch máu và
dây thần kinh quan trọng như động mạch và dây thần kinh mũi ngoài, các rễ

của tĩnh mạch mắt liền kề. Thân túi lệ được tính từ vị trí tiểu quản chung đến
cổ túi lệ, dài khoảng 10,0 mm, đây là vùng phẫu thuật trong nối thông lệ mũi.
Cổ túi lệ là phần thắt, nối tiếp giữa túi lệ và ống lệ mũi,tại đây dễ bị tắc
nghẽn[11]
-Túi lệ có 4 mặt:mặt trước nằm ngay dưới phần thẳng của dây chằng mi
trong màu trắng nằm vắt ngang qua túi lệ ở chỗ nối 1/3 trên với 2/3 dưới của
túi. Gân đi từ góc trong mắt đến mào lệ trước, dài 6-8mm, rộng 2.3 mm.Phần
trong của mặt trước cách bó mạch góc 8mm-9mm. Mặt sau liên quan chặt chẽ
với gân phản chiếu của dây chằng mi trong, gân này bám vào mào lệ sau, mặt
sau của gân còn có cơ Horner. Mặt ngoài có ống nối hoặc tiểu lệ quản trực
tiếp đổ vào túi lệ. Mặt trong áp sát vào rãnh lệ.[11]
- Thành túi lệ có niêm mạc che phủ mặt trong. Lòng túi lệ có những chỗ
giãn tạo nên các khoang và nơi hẹp ra các van Beraud, Krause, Faillee. Đặc
điểm này giúp đưa nước mắt xuống dễ dàng và tránh bị trào ngược[12]
1.1.4. Ống lệ mũi


5

Ống lệ mũi dài khoảng 12 - 18 mm với đường kính 3 - 4 mm, nằm trong
vách xương ngăn cách giữa hốc mũi và xoang hàm. Từ chỗ tiếp nối với túi
lệ,ống lệ mũi chạy thẳng xuống dưới, hơi ra ngoài và hướng về phía sau, cuối
cùng đổ vào ngách mũi dưới ở ngay phía ngoài, bên dưới xoăn mũi dưới. Tại
lỗ đổ vào ngách mũi dưới bị che phủ một phần bởi một màng niêm mạc (van
Hasner) . 66 - 75% các trường hợp đoạn hẹp nhất của ống là ở lỗ mở vào, số
còn lại nằm cách lỗ mở vào 3,5 - 5,5 mm[10]
1.1.5. Mạch máu và thần kinh
Mạch máu nuôi dưỡng chủ yếu xuất phát từ hệ mạch góc (động mạch và
tĩnh mạch góc). Hệ mạch góc tiếp nối giữa mạch mắt (thuộc hệ mạch cảnh
trong) và mạch mặt (thuộc hệ mạch cảnh ngoài)

Dây thần kinh mũi ngoài (V1) chi phối cảm giác của lệ quản và 2/3 trên
túi lệ. Dây thần kinh dưới hố (V2) chi phối cảm giác của 1/3 dưới túi lệ và
ống lệ mũi .
1.2. Giải phẫu vùng ổ mũi, xoang liên quan đến phẫu thuật nối thông lệ
mũi nội soi qua đường mũi
1.2.1. Ổ mũi
-Thành trong hay vách ngăn mũi có xương ở phía sau, gồm mảnh thẳng
xương sàng và xương lá mía. Phía trước là xương sụn, gồm vách sụn mũi và
trụ trong sụn cánh mũi lớn.[13]
1.2.2. Các xoang cạnh mũi
1.2.2.1 Xoang hàm trên
- xương hàm liên quan mật thiết với cấu trúc của rãnh lệ, ống lệ mũi.
Mỏm trán của xương hàm trên chạy thẳng lên trên tiếp khớp với xương trán,
góp phần tạo nên 2/3 trước rãnh lệ . Phía sau ngoài mỏm trán có mào lệ trước.
[13]


6

1.2.2.2 Xoang sàng
Có cấu trúc giải phẫu phức tạp, bao gồm nhiều tế bào tạo nên mệ đạo sàng với
6 mặt , mặt trong có xoăn mũi giữa , xoăn mũi trên và xoăn mũi trên cùng ở
phía trên và mỏm móc ở phía dưới[14]
- Xoăn mũi giữa là một phần của xương sàng. Phần trước bám vào thành
bên của ổ mũi , cổ xoăn mũi giữa là giới hạn trên của túi lệ cách cực trên túi
lệ khoảng 8mm , một phần ba trước của xoăn mũi tương ứng với vị trí của
động mạch sàng trước, nếu trong phẫu thuật các sợi này tổn thương có thể gây
nên giảm hoặc mất khứu giác[15]
- Mỏm móc: nằm che phía trước lỗ trong xoang hàm, gồm một lỗ xương
mỏng, hình xoắn ốc, bờ không đều, thuộc mặt trong mê đạo sàng, được niêm

mạc che phủ. Mỏm móc ứng dụng trong phẫu thuật nội soi nối thông túi lệ
mũi , lỗ mở xương có bờ dưới là nơi bám của mỏm móc vào phần dưới rãnh
lệ.[16, 17]
1.3. Bệnh học của tắc lệ đạo
1.3.1. Nước mắt và sự lưu thông nước mắt
Nước mắt do tuyến lệ chính và tuyến lệ phụ tiết ra . thàng phần gần
giống như huyết tương, tạo nên một lớp màng mỏng trên bề mặt giác mạc.
Nước mắt được tiết ra liên tục kể cả lúc ngủ, một nửa lượng nước mắt bốc
hơi tại bề mặt nhãn cầu, còn lại đưa vào tiểu quản lệ theo hệ thống lệ đạo
xuống mũi
- Các cấu trức tham gia tạo nên hệ thống bơm nước mắt gồm: mi mắt,
tiểu quản lệ trên và dưới , cơ Horner, vòm túi lệ, cơ vòng mi, dây chằng mi
trong. Nước mắt sau khi tiết ra, trải trên bề mặt nhãn cầu rồi được dẫn xuống
dưới, vào trong, đến cùng đồ dưới nhờ tác động chớp mắt của mí, sau đó đến
hồ lệ. Từ đây nước mắt thoát xuống mũi theo cơ chế bơm như sau:


7

- Khi mắt mở, điểm lệ tiếp xúc với hồ lệ, tiểu lệ quản mở, túi lệ có
khuynh hướng xẹp lại
- Khi chớp mắt, nước mắt di chuyển từ cạnh vào giữa. Cơ vòng mi tác
động lên dây chằng mi trong và vòm túi lệ làm túi lệ giãn. Cơ Horner làm dẹp
phần dọc và làm ngắn phần ngang của tiểu quản lệ. Nước mắt được hút vào
túi lệ do áp suất âm
- Mắt mở trở lại, tiểu lệ quản phần dọc phồng, phần ngang dài ra. Túi lệ
do có tính đàn hồi , đẩy nước mắt vào ống lệ mũi , nhờ các van và đường kính
rộng hơn tiểu quản lệ nên không có hiện tượng trào ngược.
Vậy hệ thống bài tiết, lưu thông nước mắt luôn hoạt động nhịp nhàng để
đảm bảo cho thành phần nước mắt ổn định. Khi tắc nghẽn, gây nên ứ đọng ,

ảnh hưởng đến sinh lý và hoạt động bình thường của giác mạc, kết mạc. viêm
nhiễm túi lệ xảy ra.
Tắc ống lệ mũi sau chấn thương
Tắc ống lệ mũi sau chấn thương chiếm khoảng 3,07% tổng số trường
hợp tắc ống lệ mũi mắc phải và đang dần trở thành nguyên nhân quan trọng
gây tắc lệ đạo thứ phát[1].Do đường đi của ống nằm trọn trong một ống
xương tạo nên bởi các xương vùng hàm mặt bao quanh nên các chấn thương
tầng giữa mặt, đặc biệt là các gãy xương vùng hàm mặt có thể gây tổn thương
ống lệ mũi. Cơ chế gây bệnh có thể do tổn thương trực tiếp vào ống hoặc gián
tiếp qua sự chèn ép từ ngoài vào bởi các cấu trúc xương và phần mềm xung
quanh do hiện tượng phù, cương tụ, viêm Trong các loại gãy xương tầng giữa
m ặt thì hay gặp nhất là gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàng (chiếm 64% số trường
hợp tắc ống lệ mũi sau chấn thương). Các tổn thương khác có thể gặp như gãy
ngành lên xương hàm trên, gãy Le Fort I, II, III, hoặc phối hợp với gãy các
xương mặt khác như xương gò má, xương mũi … Nghiên cứu của Becelli và
cộng sự (2004) trên 58 trường hợp gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàng cho thấy 27


8

trường hợp (chiếm 46,5%) có chảy nước mắt sau chấn thương trong đó 17 ca
(chiếm 29,3%) có tắc ống lệ mũi thực sự và cần phẫu thuật nối thông lệ mũi
[18]. Tỷ lệ này ở nghiên cứu của Uralog˘lu (2006) còn cao hơn với 68,4%
trường hợp có tắc ống lệ mũi sau gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàng. Ngoài ra tắc
ống lệ mũi sau chấn thương có thể đi kèm với các tổn thương khác như đứt
rách lệ quản, tắc lệ quản sau chấn thương, chấn thương dây chằng mi trong,
sụp mi…Trong nghiên cứu của Mukherjee và Dhobekar, tình trạng hai góc
trong mắt xa nhau (telecanthus) là tổn thương phối hợp hay gặp nhất (54%)
[3]
Tắc ống lệ mũi sau chấn thương chủ yếu ở nam giới 68%- 78,4%), lứa

tuổi thanh niên với độ tuổi trung bình từ 26,4 - 31,5. Nguyên nhân chủ yếu
gây chấn thương là tai nạn giao thông (chiếm từ 52,5% - 71,4%). Các nguyên
nhân khác như ngã (7,5%), tai nạn lao động (5%), chấn thương liên quan đến
động vật (2,5%)…Ngoài ra phẫu thuật giảm áp hốc mắt, các phẫu thuật vùng
mũi xoang, đặc biệt là nội soi mũi xoang cũng có thể gây tắc ống lệ mũi
1.3.3. Chẩn đoán
1.3.3.1. Triệu chứng cơ năng
Hầu hết các bệnh nhân đến viện với triệu chứng chảy nước mắt, thường là
chảy nước mắt kèm theo chất nhờn mà không có tổn thương bán phần trước
nhãn cầu
1.3.3.2. Triệu trứng thực thể
-Ngấn nước mắt ở hồ lệ thường cao, bình thường liềm nước mắt
0,2-,4mm[19], thường trên 0.6mm
-Túi mủ nhầy có thể gặp : nề , ấn căng, do tắc ống lệ mũi túi lệ bị giãn ,
1.3.4. Các nghiệm pháp chẩn đoán
1.3.4.1. Bơm nước vào lệ quản trên, dưới
Bơm lệ đạo là một nghiệm pháp quan trọng để đánh giá sự thông thoáng
của lệ đạo về mặt giải phẫu. Đa số bơm qua lệ quản dưới vì dễ làm và ít gây


9

khó chịu cho bệnh nhân. Trước khi tiến hành cần nhỏ thuốc tê bề mặt nhãn
cầu và nong điểm lệ đủ rộng để đưa kim vào nếu điểm lệ hẹp. Dùng bơm tiêm
3 ml, có gắn kim đầu tù, đưa vuông góc bờ mi qua điểm lệ vào lệ quản đoạn
đứng sau đó quay kim 900 hướng song song với bờ mi tự do. Ở thì này cần
kéo nhẹ mi dưới ra ngoài để kéo thẳng lệ quản tránh đưa kim lạc đường
Nếu điểm chạm cứng tức là kim chạm thành xương:
-Nếu nước thoát xuống miệng tốt không trào ngược thì lệ đạo thông thoáng.
-Nếu nước không thoát xuống miệng, trào ngược tại điểm lệ đối diện, có

thể kèm theo mủ nhầy thì vị trí tắc ở ống lệ mũi.
-Nếu nước vừa thoát xuống miệng vừa trào ngược thì có thể tắc ống lệ
mũi không hoàn toàn. Lúc này mức độ hẹp tắc ống tùy vào lượng nước thoát
nhiều hay ít.
Nếu điểm chạm mềm, không đưa được kim chạm thành xương:
-Nếu nước trào ngược tại điểm lệ thì tắc tại lệ quản tương ứng.
-Nếu nước trào ngược qua điểm lệ đối diện thì tắc tại lệ quản chung.
1.2.4.2. Test làm sạch thuốc nhuộm Fluorescein
Nhỏ 1 giọt Fluorescein 2% vào cùng đồ dưới 2 mắt hoặc dùng giấy có
tẩm Fluorescein 2%. Sau 5 phút đánh giá kết quả qua liềm nước mắt dưới đèn
sinh hiển vi có lọc xanh cobalt. Bình thường sau 5 phút hầu như không còn
lượng thuốc nhuộm bắt màu xuất hiện tại ngấn nước mắt Theo phân loại của
Meyer (1990) so sánh lượng thuốc nhuộm ở liềm nước mắt còn lại với mắt
chứng
- Độ 0 là không có sự khác biệt, test âm tính.
- Độ 1 là lượng thuốc còn lại nhiều hơn mắt chứng mức độ ít và độ 2 là
lượng thuốc còn lại nhiều, test dương tính ở độ 1 và độ 2 chứng tỏ có rối loạn
chức năng dẫn lưu nước mắt của hệ thống lệ đạo[20].
1.2.4.3. Test nhuộm màu Jones


10

Đây cũng là 1 test để đánh giá chức năng của lệ đạo. Test được thực hiện
ở những mắt đã bơm lệ đạo thông.
Test Jones I: Nhỏ 1 giọt Fluorescein 2% vào cùng đồ dưới. Xịt tê mũi,
sau 5 phút đặt bông vào khe mũi dưới kiểm tra. Nếu nhuộm màu, test dương
tính tức là chức năng lệ đạo tốt. Nếu test âm tính có thể có bán tắc lệ đạo hoặc
suy giảm chức năng bơm nước mắt[10]. Lúc này cần tiến hành test Jones II
Test Jones II: xác định sự vắng mặt của fluorescein ở nước bơm rửa

xuống mũi. Nếu có thuốc nhuộm, chứng tỏ tắc cơ năng của hệ ống lệ mũi, lệ
quản thông và bơm nước mắt còn hoạt động. Nếu ở mũi có nước trong chứng
tỏ bơm nước mắt không hoạt động hoặc tắc cơ năng hệ thống lệ quản[10]
1.3.4 vi test trào ngược
Nhỏ hai giọt Fluorescein 2% vào cùng đồ kết mạc, yêu cầu bệnh nhân chớp
mắt 5 lần, kiểm tra sự trào ngược của nước mắt đã nhuộm màu fluorescein từ
điểm lệ dưới khi xoa nắn ngược chiều kim đồng hồ bằng ngón tay trỏ vào
vùng túi lệ . Thử nghiệm dương tính khi có sự nước trào từ điểm lệ dưới[21]
1.4. phương pháp điều trị tắc lệ đạo
Các phẫu thuật điều trị tắc ống lệ mũi nhằm phục hồi lưu thông trực tiếp
từ túi lệ sang mũi. Các phương pháp được chia thành 2 nhóm chính:
- Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường mũi (Intranasal Dacryocystorhinostomy).
- Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường ngoài hay đường rạch da
(External Dacryo-cystorhinostomy).
1.4.1. Phẫu thuật rạch da
Cho đến nay, phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da vẫn
được coi là phẫu thuật tối ưu trong điều trị tắc ống lệ mũi mắc phải. Đây là
một phương pháp có tỷ lệ thành công cao trên 90%, thời gian theo dõi ngắn,
tỷ lệ biến chứng và chi phí thấp cũng như mức độ hài lòng của bệnh nhân


11

cao . Phẫu thuật được lần đầu tiên thực hiện bởi Addeo Toti (1904). Qua
đường rạch da từ phía ngoài, túi lệ và phần hố xương được bộc lộ để tạo cửa
sổ xương, sau đó thành trong của túi lệ và phần niêm mạc mũi tương ứng sẽ
được cắt bỏ để tạo đường thông từ lệ đạo vào mũi. Việc khâu nối thành trong
túi lệ vào niêm mạc mũi với các vạt trước và sau được thực hiện sau đó bởi
Depuy-Dutemps và Bourguet (1914) với tỷ lệ thành công được báo cáo là
94% . Khó khăn trong việc khâu nối các vạt cũng như các biến chứng có thể

gặp như chảy máu do chạm phải mạch góc, thất bại do tình trạng sẹo xơ hóa
hay sẹo xấu ngoài da đã dẫn đến các cải tiến trong kỹ thuật như việc sử dụng
ống silicon, thu hẹp đường rạch da, vị trí rạch da…
1.4.2. Phẫu thuật nội soi
Người thực hiện đầu tiên phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường
mũi là Cald Well( 1987) [22, 23]
Năm 1990 West và Poliak đưa ra phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua
đường mũi ( phẫu thuật West- Poliak),nhằm tao một đương thông từ túi lệ
sang mũi và không rạch da,qua đường mũi, cắt vạt niêm mạc mũi tạo cửa sổ
xương và cắt một phần túi lệ , không nối niêm mạc mũi với túi lệ. Để xác định
vị trí chính xác của túi lệ sử dụng que thông, đưa qua lệ quản vào túi lệ. Tỷ lệ
thành công còn chưa được nhất quán .[22, 24]
Vào những năm đầu của thập kỷ 90, trước sự bùng nổ khoa học công
nghệ, những thành tựu của kỹ thuật lade, nội soi, và sự ra đời của ống silcon,
năm 1990 Rice D.H lần đầu tiên đã tiến hành phẫu thuật nội soi qua đường
mũi trên 4 bệnh nhân có kết quả đáng khích lệ [25]
Gonering R.S lyon D.B


12

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán tắc ống lệ mũi sau chấn thương đến
khám vào điều trị tại bệnh viện mắt trung ương từ tháng 7/2018-7/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Tiền sử chấn thương vùng hàm mặt liên quan, bao gồm cả các phẫu
thuật mũi xoang

- Chảy nước mắt tự nhiên , liên tục kéo dài trên 6 tháng sau chấn thương,
có thể kèm theo chảy mủ nhầy
- Bơm thông lệ đạo có điểm chạm cứng, bơm nước trào điểm lệ đối bên,
có thể kèm theo mủ nhầy
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán tắc ống lệ mũi sau chấn thương theo các
tiêu chuẩn chẩn đoán
- Bệnh nhân đồng ý, tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng không cho phép ( tăng huyết áp,
đái tháo đường…), các bệnh lý rối loạn về đông cầm máu, bệnh tai mũi họng
gây khó khăn cho phẫu thuật qua đường mũi
- bệnh lý gây ảnh hưởng chức năng nước mắt : giảm tiết(khô mắt,) tăng
tiết (viêm nhiễm bán phần trước, quặm mi, liệt VII, các nguyên nhân gây suy
giảm chức năng bơm nước mắt như tổn thương cơ vòng ổ mắt, vạt thừa kết
mạc (phủ lên điểm lệ)


13

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian dự kiến nghiên cứu: 7/2018-10/2019
- Thời gian lấy số liệu: 7/2018-7/2019
- Địa điểm nghiên cứu: khoa Chấn thương, bệnh viện Mắt trung ương.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Theo phương pháp nghiên cứu quan sát, mô tả cắt ngang, tiến cứu
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
n = Z2 1-α/2

p(1-p)
ε2

Trong đó:
n là cỡ mẫu nghiên cứu.
α là mức ý nghĩa thống kê. Chọn α = 0,05.
Z1-α/2 : giá trị Z thu được từ bảng tương ứng với α. Z1-α/2 = 1,96.
p: tỷ lệ thành công của phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường nội
soi trước đó 90%
ε: khoảng sai lệch tương đối mong muốn. Chọn ε = 0,1.
Thay vào công thức trên ta có n ≈ 34.5 như vậy dự kiến tối thiểu 35 mắt
trong nghiên cứu.
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu
Lấy mẫu thuận tiện. bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn, đến khi đủ số
lượng cần thiết trong thời gian nghiên cứu.
2.3.4. Phương tiện, vật liệu nghiên cứu
- Bộ nội soi mũi xoang: nguồn sáng lạnh, dây dẫn sợi quang học, optic
soi 00 , màn hình , máy ghi hình,
- Máy hút áp lực ,
- Bộ dụng cụ nội soi mũi xoang:
- Bộ dụng cụ bơm thông lệ đạo, ống silicon


14

-Phương tiện trong thăm khám: bảng đo thị lực Snellen, sinh hiển vi đèn
khe, nhãn áp kế Maclakop, bộ dụng cụ bơm thông lệ đạo,
- mẫu bệnh án nghiên cứu

Hình 2.1. Bộ dụng cụ nội soi

2.3.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn
- Hỏi bệnh, khám trước phẫu thuật
Hỏi bệnh bao gồm lý do vào viện, diễn biến các triệu chứng, các lần
khám xử trí trước đây, chú ý khai thác tiền sử chấn thương liên quan bao gồm
cả các phẫu thuật vùng mũi xoang.
Khám lâm sàng bao gồm phần khám chức năng (thị lực, nhãn áp), khám
hệ thống lệ đạo, kết quả bơm thông lệ đạo, khám đánh giá tình trạng nhãn cầu.
- Xét nghiệm, cận lâm sàng: xn trước phẫu thuật, CT
- Tiến hành phẫu thuật


15

Bệnh nhân sau khi được thăm khám , chẩn đoán xác định, sẽ được tiến
hành phẫu thuật nối thông lệ mũi nội soi
Quy trình phẫu thuật
+ Vô cảm
Gây tê tại điểm thần kinh trên hố, thần kinh dưới hốc mắt bằng thuốc tê
lidocain 2%, gây tê niêm mạc mũi = gạc tẩm thuốc tê, thuốc co mạch, gây tê ở
vị trí chân cuốn giữa
Kết hợp giảm đau đường tĩnh mạch
+ Kỹ thuật
- Dùng ống nội soi qua mũi bệnh nhân, quan sát phẫu trường trên màn
hình.
- Gây tê tại điểm giữa đường hàm, chân xoăn mũi giữa
- Mở niêm mạc: rạch niêm mạc mũi song song với đường hàm, chiều dài
khoảng 10mm-12mm
- Bóc tách niêm mạc, bộc lộ cửa sổ xương vị trí phía trước mỏm móc,
tương ứng với mặt trong rãnh lệ, bộc lộ thấy túi lệ ở sau

- Mở túi lệ
Luồn hai đầu ống dây silicon qua tiểu lệ quản trên và dưới
Buộc, cố định hai đầu ống vào sụn cánh mũi ngoài
- Hút sạch máu, dịch tồn đọng ở sàn mũi
- Đặt meches tẩm kháng sinh


16

Hình 2.2. Vị trí rạch niêm mạc mũi tương ứng xương máng lệ
+ Chăm sóc sau phẫu thuật
Bệnh nhân được tra thuốc kháng sinh, uống kháng sinh trong 7 ngày, rút
meches mũi sau 24 giờ. ống silicon được rút sau 3 tháng.
+ Đánh giá sau phẫu thuật
Bệnh nhân được đánh giá theo bệnh án nghiên cứu 1 tuần, 1 tháng, 3
tháng
2.3.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu
+Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
- Tuổi bênh nhân tại thời điểm phẫu thuật
- Giới: nam , nữ
- Mắt phẫu thuật: phải, trái
- Thời gian bị bệnh: từ khi xuất hiện chảy nước mắt sau chấn thương
- Triệu chứng cơ năng : chảy nước mắt, chảy mủ
- Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn
lao động, phẫu thuật liên quan
- Tổn thương phối hợp: tổn thương hàm mặt mũi xoang, vị trí lỗ lệ và lệ
quản thay đổi, biến dạng giải phẫu góc trong..
- Điều trị trước đó: bơm thông lệ đạo, phẫu thuật vùng hàm mặt,
+ Kết quả phẫu thuật
- Kết quả giải phẫu: tình trạng bơm thông lệ đạo

Tốt: bơm lệ đạo nước thoát xuống miệng tốt
Thoát chậm: bơm lệ đạo nước thoát xuống miệng ít, có thể kèm trào ngược
Không thoát: nước không thoát xuống miệng
-Kết quả chức năng
Cải thiện tốt: hết chảy nước mắt
Cải thiện một phần: đỡ chảy nước mắt, giảm so với trước
Không cải thiện: còn chảy nước mắt, không giảm hoặc tăng lên


17

- Kết quả phẫu thuật chung
Tốt : lệ đao thông tốt, cải thiện về mặt chức năng
Trung bình: lệ đạo thông tốt, cải thiện một phần chức năng
Kém : lệ đạo thông kém hoặc không thoát, chức năng không cải thiện.
- Tình trạng, kích thước miệng nối
Rộng , trung bình, hẹp
+ Biến chứng
- Trong mổ: chảy máu niêm mạc mũi và xương xốp,
- Sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng liên quan đến ống silicon
(rách điểm lệ, kích thích kết mạc, giác mạc, tăng sinh hạt, viêm lệ đạo).
2.4. Xử lý và phân tích số liệu
- Số liệu được xử lý và phân tích theo chương trình SPSS phiên bản 16.0.
Các test thống kê được sử dụng là t-test cho các biến định lượng, khi bình
phương (χ2) cho các biến định tính. Kết quả có ý nghĩa thống kê khi giá trị
của p nhỏ hơn 0,05.
2.5. Đạo đức nghiên cứu
- Trước khi tiến hành thu thập thông tin, phải có sự đồng ý của đối tượng
nghiên cứu, bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu một cách tự nguyện.
- Bệnh nhân được giải thích rõ ràng về mục tiêu nghiên cứu, được tư vấn

và điều trị như mọi bệnh nhân khác. Các thông tin cá nhân, riêng tư của bệnh
nhân được đảm bảo giữ kín bí mật.
- Việc thực hiện nghiên cứu này đã được thông qua bởi Hội đồng đạo
đức, trường Đại học Y Hà Nội


18

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Tuổi của nhóm nghiên cứu
Tuổi

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

Tuổi trung bình

Tổng
3.1.2. Giới
Bảng 3.2. Giới
Giới

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

Nam
Nữ
Tổng
3.1.3. Mắt phẫu thuật
Bảng 3.3. Mắt phẫu thuật
Mắt phẫu thuật

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

Phải
Trái
Tổng

3.1.4. Nguyên nhân chấn thương
Bảng 3.4. Nguyên nhân chấn thương
Nguyên nhân chấn thương
Tai nạn giao thông

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)


19

tai nạn sinh hoạt
Tai nạn lao động

Tổng

3.1.5. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

Tổng

3.2. Kết quả phẫu thuật
3.2.1. Kết quả giải phẫu
Bảng 3.6. Kết quả giải phẫu
Kết quả giải phẫu

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ(%)

Nước thoát tốt
Nước thoát kém
Không thoát
Tổng

3.2.2. Kết quả chức năng
Bảng 3.7. Kết quả chức năng
Kết quả chức năng
Cải thiện

Cải thiện một phần
Không cải thiện
Tổng

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ(%)


20

3.2.3. Kết quả chung
Bảng 3.8. Kết quả chung
Kết quả chung

Số bệnh nhân (n)

Tốt
Trung bình
Kém
Tổng

3.3. Các yếu tố liên quan
3.3.1. Tuổi
3.3.2. Nguyên nhân chấn thương
3.3.3. Thời gian bị bệnh
3.3.4. Mức độ chảy nước mắt trước phẫu thuật
3.3.5. Các phẫu thuật trước đó

Tỷ lệ(%)