ĐẶC điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH học và kết QUẢ bước đầu điều TRỊ THÔNG ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG BẰNG CAN THIỆP nội MẠCH tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ HOÀNG YẾN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC
VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ THÔNG
ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG BẰNG
CAN THIỆP NỘI MẠCH TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 60720147
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1.TS. Nguyễn Văn Tuận
2.TS. Trần Anh Tuấn

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DSA

: Digital Subtraction Angiograph
(chụp mạch số hóa xóa nền)

ĐMCXH

: Động mạch cảnh xoang hang

CLVT

: cắt lớp vi tính

MSCT

: Multislice Computed Tomography
(chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt)

CHT

: Cộng hưởng từ



DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông động mạch cảnh xoang hang (thông ĐMCXH) là bệnh lý có

luồng thông trực tiếp hay gián tiếp từ động mạch cảnh vào xoang tĩnh mạch
hang [1]. Thể thông trực tiếp thường gặp sau tai nạn giao thông tốc độ thấp.
Theo nhiều nghiên cứu, thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp có thể
chiếm tỉ lệ 0,2-0,3% số bệnh nhân sau chấn thương đầu [2], [3]. Với con số
thống kê có hàng nghìn trường hợp chấn thương đầu, chấn thương sọ não do
tai nạn giao thông của ban an toàn giao thông quốc gia làm cho số lượng bệnh
nhân thông động mạch cảnh xoang hang ở nước ta là khá lớn. Thể gián tiếp ít
gặp hơn, chiếm khoảng 10-15% các bệnh lý dị dạng mạch máu nội sọ [4].
Dấu hiệu lâm sàng của bệnh thường rất điển hình: ù tai, lồi mắt, cương tụ
kết mạc; thể trực tiếp thường có dấu hiệu nặng hơn thể gián tiếp. Tuy nhiên
không phải khi nào triệu chứng lâm sàng cũng điển hình, vì bệnh có nhiều
hình thái và nhiều nguyên nhân. Bệnh nếu không được phát hiện và điều trị
sớm sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm như xuất huyết nội sọ [5] và mất thị
lực vĩnh viễn [6].
Hiện nay, có nhiều phương pháp như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính mạch
máu não đa dãy, chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não với các chuỗi xung đánh
giá mạch máu, và đặc biệt là chụp mạch số hóa xóa (DSA) nền giúp phát hiện
thông động mạch cảnh xoang hang. Trong đó, chụp DSA là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán xác định. Ngoài ra chụp mạch còn giúp đánh giá các đặc điểm
hình thái và huyết động học của tổn thương.
Theo tác giả Davie [7], nếu không được điều trị sớm thì khoảng 19 %
bệnh nhân tử vong vì xuất huyết não hay nhồi máu não. Ở nước ta trước khi
có can thiệp nội mạch thì thông động mạch cảnh xoang hang (thể trực tiếp)
được điều trị bằng phẫu thuật thả cơ qua một lỗ mở động mạch cảnh ở cổ và


7

phẫu thuật thắt động mạch cảnh ở cổ. Những phương pháp này đã đạt được
những thành công nhất định trong việc cải thiện các triệu chứng liên quan

và bảo toàn tính mạng người bệnh, tuy nhiên cũng gặp không ít khó khăn
khi thực hiện và có một tỷ lệ thất bại đáng kể. Thể gián tiếp thường chỉ
được điều trị triệu chứng và ép động mạch cảnh. Phương pháp điện quang
can thiệp được tiến hành trên thế giới từ những năm 70 của thế kỷ 20 bởi
nhà tiên phong Serbinenko [8], sau đó được phát triển rộng rãi bởi nhiều
tác giả, đã đem lại những kết quả tốt, ngày càng được cải tiến và chứng
minh ưu thế vượt trội của phương pháp này. Do đó việc nghiên cứu ứng
dụng và đánh giá kết quả kỹ thuật can thiệp nội mạch trong điều trị thông
ĐMCXH là thực sự cần thiết.
Dựa vào những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả bước đầu điều trị thông động
mạch cảnh xoang hang bằng can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Bạch Mai”
với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học ở bệnh nhân thông động

2.

mạch cảnh xoang hang.
Nhận xét kết quả bước đầu điều trị bằng can thiệp nội mạch ở bệnh
nhân thông động mạch cảnh xoang hang.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu
1.1.1. Xoang tĩnh mạch hang

Mỗi xoang hang là một đám rối tĩnh mạch lớn nằm ở một bên của thân
xương bướm, đi từ khe ổ mắt trên tới đỉnh phần đá xương thái dương, với một
chiều dài trung bình 2cm và rộng 1cm [9].

Hình 1.1: Thiết đồ đứng ngang qua xoang hang [10].
Giới hạn xoang tĩnh mạch hang [11], [12]:
-

Phía trước: khe bướm
Phía sau: hội lưu đá bướm ứng với vị trí đỉnh xương đá.
Thành trong: thân xương bướm, phía trên trong có dây chằng liên mỏm

-

yên.
Thành ngoài là thành bên xoang hang.
Thành dưới: cánh lớn xương bướm.
Ban đầu xoang tĩnh mạch hang được mô tả như một xoang trong đó có

động mạch cảnh trong chạy qua. Tới năm 1954, Taptas và Bonnet, sau đó là
Henry (1959) mô tả xoang hang như một dạng đám rối tĩnh mạch.


9

Trong xoang có các vách ngăn do các biểu mô nội mạc tĩnh mạch tạo
thành chia tĩnh mạch xoang hang thành các xoang nhỏ thông với nhau và
thông với các xoang khác của sọ tạo thành một phức hợp xoang.
Thành phần trong xoang hang:
Động mạch cảnh trong và đám rối giao cảm bao quanh nó đi ra trước qua

xoang hang cùng với thần kinh VI ( nằm ở dưới – ngoài động mạch ). Thần
kinh vận nhãn, thần kinh ròng rọc cùng nhánh mắt và nhánh hàm trên của
thần kinh sinh ba đi ở thành ngoài của xoang. Những thần kinh này có đường
kính đáng kể và chúng nhô vào lòng xoang, mặt trong của chúng được che
phủ bằng lớp nội mô cùng chút ít mô sợi
1.1.2. Giải phẫu động mạch cảnh đoạn trong xoang hang
-

Phân đoạn động mạch cảnh theo Bouthillier [13]:

Động mạch cảnh trong được phân thành 5 đoạn:
+

C1- Đoạn cổ: là đoạn ngoài sọ, ngoài màng cứng, đi từ phình cảnh
(ngang C3 – C4) tới lỗ cảnh, nơi động mạch đi vào nền sọ qua

+

xương đá.
C2- Đoạn xương đá: động mạch cảnh chạy trong xương đá, ngoài

+

màng cứng, đi từ lỗ động mạch cảnh tới bờ trên dây chằng lưỡi đá.
C3- Đoạn xoang hang: là đoạn nằm trong màng cứng của động
mạch cảnh trong, đi từ bờ trên dây chằng lưỡi đá tới vòng màng

+
+

cứng gần ( proximal dural ring)
C4- Đoạn mỏm yên: là đoạn giữa màng cứng và cạnh xoang hang.
C5- Đoạn trong bể não (trong dịch não tủy): nằm trong màng cứng
và trong khoang dịch não tủy. C5 kéo dải từ vòng màng cứng trên
tới chỗ chia đôi của động mạch cảnh trong thành động mạch não

-

trước và giữa.
Đường đi và liên quan của động mạch cảnh đoạn trong xoang hang:
Động mạch được bao quanh bởi xoang hang, nằm giữa các lớp màng

cứng tạo nên xoang hang, nhưng được bao bọc bởi lớp nội mạc lót thành


10

xoang. Trước hết, động mạch đi lên tới mỏm yên sau, sau đó chạy ra trước ở
mặt bên của thân xương bướm, rồi cuối cùng lại uốn cong lên ở bờ trong
của mỏm yên trước và xuyên qua màng não cứng mà tạo nên trần xoang
hang. Động mạch cũng được bao quanh bởi một đám rối giao cảm. Thần
kinh giạng nằm trong xoang hang và ở ngoài động mạch; thần kinh vận
nhãn, thần kinh ròng rọc và thần kinh mắt nằm ngoài động mạch, trong thành
ngoài xoang hang.
-

Phân nhánh động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang:
+ Nhánh xoang hang cấp máu cho các thành của xoang hang và các
+

thần kinh nằm trong đó
Nhánh màng não là nhánh nhỏ chạy trên cánh nhỏ xương bướm để
cấp máu cho màng não cứng và xương ở hố sọ trước; nó cũng tiếp

-

nối với một nhánh màng não của động mạch sàng sau.
+ Động mạch tuyến yên dưới là nhánh nhỏ cấp máu cho tuyến yên.
+ Các nhánh hạch sinh ba cấp máu cho hạch sinh ba.
+ Các nhánh thần kinh..
+ Nhánh nền lều và nhánh bờ lều cấp máu cho lều tuyến yên.
Hệ thống động mạch màng cứng vùng xoang hang: hệ thống động
mạch màng cứng bắt đầu từ nhiều nguồn, có liên quan mật thiết với
nhau, nối thông với nhau, chủ yếu là các nhánh từ động mạch cảnh
ngoài trong đó quan trọng nhất là động mạch màng não giữa sau đó là
động mạch hầu lên và động mạch chẩm. Hệ động mạch cảnh trong
cũng cho các nhánh nhỏ trực tiếp cấp máu tới màng cứng vùng xoang
hang, ngoài ra còn có các nhánh nhỏ từ động mach mắt và vài nhánh
nhỏ từ động mạch não trước. Cuối cùng, hệ thống động mạch sống-nền
cũng tham gia vào hệ thống mạch màng cứng vùng hố sau.

1.1.3. Các nhánh liên quan và vòng nối của xoang hang:


11

Hình 1.2 .Tương quan vị trí xoang
hang với các xoang khác: SSS:
xoang dọc trên, ISS: xoang dọc
dưới, CS: xoang hang, SS: xoang

sigma, TS: xoang ngang,OS: xoang
chẩm [14]
Theo Coskun [15]:

Hình 1.3.Các dẫn lưu từ xoang hang:
SOV: TM mắt trên, IOV: TM mắt dưới,
SMV: TM não giữa nông, IPS: xoang
đá dưới, SPS: xoang đá trên STV: TM
thái dương nông, Angula V: TM góc
[14]

Về vị trí, xoang tĩnh mạch hang tiếp nối với hai nhóm tĩnh mạch:
-

Phía trước dưới: với tĩnh mạch mắt trên, một nhánh tĩnh mạch mắt dưới
(đôi khi trực tiếp với tĩnh mạch mắt dưới) hai tĩnh mạch mắt trên và
mắt dưới có thể hợp nhất với nhau trước khi đổ về xoang tĩnh mạch
hang, tĩnh mạch bướm đỉnh Breschet, tĩnh mạch của các lỗ tròn, bầu
dục (qua đó liên hệ với đám rối tĩnh mạch chân bướm) và một phần của

-

hệ thống tĩnh mạch đi kèm các nhánh của động mạch cảnh trong.
Phía sau trên: tĩnh mạch vành (tĩnh mạch gian hang) trước, vành sau,
các xoang tĩnh mạch đá trên, đá dưới, chẩm ngang.

Các mạch nối giữa hai xoang tĩnh mạch hang:
-

Các xoang gian hang nằm quanh lều tuyến yên.

Đám rối nền ( hoặc xoang tĩnh mạch chẩm ngang)
Đám rối dưới yên (Trolard) thường là rất nhỏ, được tạo bởi các tĩnh
mạch nhỏ ở nền của hố tuyến yên.

Các tĩnh mạch dẫn máu về xoang tĩnh mạch hang:


12

-

Phía ngoài: xoang bướm-đỉnh (còn gọi là xoang Breschet) chạy dọc bờ
cánh nhỏ xương bướm và hợp vào phía trước của xoang tĩnh mạch

-

hang.
Phía trong: các tĩnh mạch của xoang bướm đặc biệt là các xoang vành

-

(gian hang)
Phía dưới: các tĩnh mạch mắt đổ vào xoang tĩnh mạch hang dưới nhiều
dạng: các tĩnh mạch mắt trên, dưới, giữa đổ riêng biệt hoặc hợp thành
thân chung trước khi đổ vào xoang tĩnh mạch hang.

Các tĩnh mạch dẫn máu khỏi xoang hang:
-

Phía trong: xoang tĩnh mạch chẩm ngang chạy ngang qua rãnh nền, dẫn

-

máu về đám rối lỗ chẩm.
Phía dưới: các tĩnh mạch bướm, tĩnh mạch qua lỗ tròn lớn, lỗ bầu dục,

-

lỗ rách trước rồi tập hợp vào đám rối tĩnh mạch chân bướm.
Phía trên và ngoài: xoang tĩnh mạch đá trên dẫn máu tới xoang tĩnh

-

mạch bên.
Phía dưới ngoài: xoang tĩnh mạch đá dưới, xoang này chạy theo rãnh đá

-

nền, dẫn lưu về hội lưu của tĩnh mạch cảnh trong.
Xoang quanh động mạch cảnh trong, dẫn máu về tĩnh mạch cảnh trong.
Tất cả các nhánh tiếp nối đều không có van, vì thế mà hướng của dòng

máu có thể đảo ngược.
1.2. Sinh lý bệnh
1.2.1. Sinh lý xoang hang
Chức năng thị giác có liên quan chặt chẽ với sinh lý bệnh vùng xoang
tĩnh mạch hang. Xoang tĩnh mạch hang đóng vai trò giảm sóc dưới những
chấn động tâm thu qua trung gian các cấu trúc xoang tĩnh mạch bao quanh các
động mạch. Các động mạch này qua các lỗ xương không giãn được. Xoang
tĩnh mạch hang cũng là đường dẫn lưu bình thường của hốc mắt. Các tĩnh

mạch vùng hốc mắt đổ trực tiếp vào xoang tĩnh mạch hang.


13

Trong sinh lý tuần hoàn vùng hốc mắt động mạch cảnh trong đóng vai
trò cái bơm để dẫn lưu các tĩnh mạch mắt trong với mọi tư thế của đầu. Áp
lực trong hốc mắt tăng ở mỗi thì tâm thu giúp đẩy máu về xoang hang đặc biệt
trong thì tâm trương. Hiện tượng bơm hút chỉ có tính tương đối vì hệ thống
thủy lực này liên quan đến đường kính các tĩnh mạch vào và ra có đường kính
to nhỏ khác nhau. Vì vậy, tĩnh mạch mắt đổ vào xoang hang có thể được xem
như giảm sóc của dòng máu, tránh được ứ trệ và điều hòa được những thay
đổi áp lực từ tĩnh mạch cảnh trong tới mắt.
Ngoài hệ thống cảnh trong thì xoang hang cũng giữ vai trò trong tưới
máu não và mắt, do nó giữ áp lực và lưu lượng dòng chảy ổn định.
1.2.2. Thay đổi huyết động trong xoang tĩnh mạch hang
Hiện tượng thông giữa hệ thống động mạch có áp lực cao về hệ thống
tĩnh mạch có áp lực thấp dẫn đền những thay đổi huyết động quan trọng.
Thông động mạch tĩnh mạch vùng xoang hang có hai hình thái tổn
thương khác nhau:
Thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp: luồng thông trực tiếp từ
động mạch cảnh trong vào xoang tĩnh mach hang. Nguyên nhân thường do
chấn thương, có thể gặp trường hợp tự phát do vỡ phinh động mạch cảnh
đoạn trong xoang tĩnh mạch hang
Thông động-tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang: có luồng thông nhỏ
giữa các động mạch cấp máu cho màng não và các xoang tĩnh mạch màng
cứng. Dạng thông này có thể gặp ở nhiều vị trí nhưng hai vị trí có thể gây
triệu chứng là thông vùng xoang hang (gây triệu chứng giống thông
ĐMCXH) và vùng quanh xương đá (gây ù tai). Nguyên nhân của thông độngtĩnh mạch màng cứng thường tự phát, sau huyết khối tĩnh mạch hoặc không rõ
nguyên nhân.

1.2.3. Hậu quả huyết động của thông động mạch cảnh xoang hang


14

Khi có thông giữa hệ thống động mạch có áp lực cao, đàn hồi, có khả
năng hấp thụ lực của sóng tâm thu rồi lại phục hồi ở kỳ tâm trương và một hệ
thống tĩnh mạch áp lực thấp, thành mỏng không có cấu tạo ống cơ hay trung
mạc thì hệ thống tĩnh mạch sẽ giãn ra, hậu quả là tăng áp lực.
Trong thông động mạch cảnh xoang hang luồng thông động tĩnh mach
làm áp lực tĩnh mạch cảnh trong xoang tăng, cản trở và đảo chiều dòng máu
về xoang gây giãn các tĩnh mạch liên quan, trong đó quan trọng nhất là các
tĩnh mạch mắt, gây các triệu chứng của bệnh: tiếng thổi liên tục, lồi mắt (có
thể thấy tiếng đập theo nhịp tim), cương tụ và phù nề kết mạc.
Ngoài hậu quả gây tăng áp lực tĩnh mạch, thông động mạch cảnh xoang
hang còn gây giảm áp lực động mạch sau vị trí thông, trong trường hợp luồng
thông lớn, các động mạch não sau tổn thương không thấy hiện hình khi bơm
thuốc vào động mạch cảnh trong cùng bên vì toàn bộ dòng chảy bị chuyển
sang tĩnh mạch. Tuy nhiên, tình trạng giảm tưới máu này thường được bù đắp
bởi dòng tuần hoàn từ các vòng nối của động mạch cảnh (chủ yếu của đa giác
Willis) đảm bảo cho bán cầu đại não không bị thiếu máu.
Ảnh hưởng đến mắt: sự đảo chiều dòng máu trong tĩnh mạch mắt làm
tăng quá tải ở hệ thống tĩnh mạch, gây ứ trệ tuần hoàn hốc mắt, giãn tĩnh
mạch kết mạc và ngoài củng mạc, phù mí mắt, đôi khi liệt cơ mắt.
Mặt khác, mọi sự tăng áp lên các tĩnh mạch mắt ảnh hưởng đến sự bào
xuất dịch của ống Schelem dẫn đến ưu trương dịch trong nhãn cầu.
Giảm áp lực động mạch mắt do thông động tĩnh mạch có thể đưa đến
giảm tưới máu võng mạc, kèm với hiện tượng này là tình trạng tăng áp lực
trong tĩnh mạch mắt, cả hai tham gia vào cơ chế giảm tưới máu võng mạc, có
thể là lí do chính gây nên giàm thị lực và có thể giảm thị trường, đôi khi có

teo gai thị. Về lâu dài, thiếu oxy võng mạc do thiếu máu có thể tiến triển đến


15

bệnh võng mạc tăng sinh và là nguồn gốc của xuất huyết thị dịch kính hoặc
glocom tăng sinh.
1.3. Chẩn đoán và điều trị thông động mạch cảnh xoang hang
1.3.1.Triệu chứng lâm sàng
Dấu hiệu lâm sàng của thông ĐMCXH thường rất điển hình: ù tai, lồi
mắt, cương tụ kết mạc, thông động mạch cảnh xoang hang thể trực tiếp
thường có dấu hiệu nặng hơn thể gián tiếp [3], [16], [17].
1.3.1.1 Các dấu hiệu cơ năng
Có thể đơn độc nhưng thường phối hợp nhiều triệu chứng.
-

Đau:
Đau đầu thường gặp, mức độ tùy từng trường hợp. Thường đau sau đầu

có thể nhầm với đau nửa đầu.
Dấu hiệu gợi ý khi có kết hợp với viêm kết mạc không đáp ứng với điều trị.
Đau hậu nhãn cầu cũng có thể gặp, đau vừa phải hay đau khi vận động
nhãn cầu.
Nguyên nhân do tăng áp lực nội sọ do xoang hang bị động mạch hóa, ứ
trệ máu tĩnh mạch đổ về về xoang hang.
-

Tiếng thổi:
Là dấu hiệu kinh điển trong thông động mạch cảnh xoang hang, tiếng

thổi liên tục và thường tăng ở thì tâm thu, nhiều trường hợp không chịu nổi,
mất ngủ về đêm vì thường nghe thấy rõ tiếng thổi ở tư thế nằm.
Nghe cùng bên tổn thương các tiếng động khác nhau tùy trường hợp
(tiếng ô tô, tiếng quạt quay, tiếng tàu hỏa....)
Tiếng thổi tăng lên khi đi nhanh và giảm đi khi nín thở, có thể mất tiếng
thổi khi ấn vào động mạch cảnh vùng cổ cùng bên. Nguyên nhân là do dẫn
lưu xoang tĩnh mạch đá trên và dưới.
-

Giảm thị lực:


16

Thường có giảm thị lực bên mắt có thông động tĩnh mạch. Dấu hiệu này
cũng quan trọng vì mục đích điều trị là nhằm hồi phục thị lực cho bệnh nhân.
Mức độ giảm thị lực của bệnh nhân cũng khác nhau.
-

Nhìn đôi: dấu hiệu này cũng là dấu hiệu thường gặp và đôi khi cũng có thể chỉ
vì dấu hiệu này mà bệnh nhân phải đi khám bệnh. Nguyên nhân là do liệt dây
thần kinh VI và hoặc liệt dây thần kinh III.
1.3.1.2. Các triệu chứng thực thể:
-

Dấu hiệu lồi mắt:
Là đấu hiệu quan trọng, nó chứng tỏ có tăng lưu lượng dòng chảy

tĩnh mạch mắt, dấu hiệu này hầu như luôn có trong thông động mạch cảnh
xoang hang.

Mắt thường chỉ lồi một bên bị thông động mạch cảnh, cũng có trường
hợp cá biệt lồi mắt bên đối diện với bên bị thông do tĩnh mạch mắt bên tổn
thương bị tắc và máu sẽ vào xoang vành để vào xoang hang bên đối diện và
gây giãn tĩnh mạch mắt bên đó. Trong trường hợp này thì nghe bên mắt không
có lồi nhưng vẫn có tiếng thổi và ấn động mạch cảnh mất tiếng thổi chứng tỏ
có thông động mạch cảnh xoang hang bên mắt không lồi.
Do lưu thông qua xoang vành nên một số trường hợp có lồi cả hai mắt
động thời hoặc bên bị thông lồi trước và bên kia lồi sau.
Mắt lồi và đập do tĩnh mạch mắt bị động mạch hóa, mắt lồi không đồng
trục, thường lệch sang bên do giãn tĩnh mạch mắt trên.
-

Dấu hiệu tiếng thổi:
Nghe vùng hố thái dương, ở vùng mắt thấy tiếng thổi liên tục, mạnh lên

thì tâm thu.
Khi làm nghiệm pháp ấn động mạch cảnh trong thì tiếng thổi mất hay
giảm đi. Dấu hiệu này liên quan đến lưu thông trực tiếp máu từ động mạch
cảnh trong sang xoang tĩnh mạch hang trong thể thông trực tiếp, trong thông


17

gián tiếp từ tĩnh mạch màng cứng vào xoang hang thì hầu như không có dấu
hiệu này do lưu lượng luồng thông thấp.
-

Các dấu hiệu ở mắt liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch:
Mắt đỏ và cương tụ kết mạc là dấu hiệu cơ bản của thông động mạch

cảnh xoang hang và thông động - tĩnh mạch màng cứng xoang hang. Cương
tụ kết mạc nhiều trường hợp làm cho mắt không thể mở được, sưng to thậm
chí viêm mủ kết mạc.
Phù nề mi mắt và kết mạc thường hay đi kèm với nhau cùng với cương
tụ kết mạc. Đôi khi có phù kết mạc chảy máu tụ ở mi mắt cùng với lồi mắt
trong bệnh cảnh thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp.
Tăng nhãn áp: áp lực nhãn cầu thường 20-35 mmHg thậm chí có trường
hợp lên tới 60 mmHg trong thông ĐMCXH trực tiếp, có thể tăng nhãn áp thứ
phát.
Thay đổi đáy mắt: thông động mạch vào tĩnh mạch làm giãn tĩnh mạch mắt
nên ứ máu trong tĩnh mạch võng mạc và các tĩnh mạch võng mạc giãn ra. Máu
động mạch tràn vào các tĩnh mạch mắt gây tăng áp lực tĩnh mạch mắt. Hậu quả
gây tím đen võng mạc, phối hợp với chảy máu và thâm nhiễm các tế bào máu,
gai thị sung huyết đôi khi phù nề, nếu bệnh nhân không được điều trị thì lâu dài
sẽ gây teo gai thị. Soi đáy mắt có thể phát hiện các biến chứng: huyết khối tĩnh
mạch, tắc động mạch trung tâm võng mạc, bong võng mạc hay mạch mạc.
-

Tổn thương các dây thần kinh:
Là tổn thương thường gặp nhưng không phải luôn biểu hiện giống nhau,

thường biểu hiện bằng liệt vận nhãn.
Liệt vận nhãn: tổn thương dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây VI) hay
gặp nhất do chèn ép dây thần kinh trong phần sau của xoang hang. Ít gặp hơn
tổn thương của dây thần kinh vận nhãn chung (dây III) và dây thần kinh cơ
chéo to (dây IV) gây song thị dọc. Có thể liệt toàn bộ các dây vận nhãn.
Tổn thương nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba (dây V1)


18

-

Các triệu chứng khác hiếm gặp hơn:
Dấu hiệu thần kinh khu trú.
Có thể biểu hiện bằng xuất huyết nội sọ (đối với các trường hợp dẫn lưu

về tĩnh mạch vỏ não qua tĩnh mạch Sylvien).
1.3.2. Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý có tổn thương mắt khác:
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+

Chấn thương sau cầu mắt chảy máu:
Tụ máu trong ổ mắt.
Tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật.
Chảy máu dưới màng kết mạc
Đau, giảm thị lực, tăng nhãn áp, lồi mắt.
Vỡ ổ mắt và vỡ nhãn cầu
Tiền sử chấn thương.
Thâm tím quanh ổ mắt
Đau, giảm thị lực, phù mi mắt, vận động mắt hạn chế.
Viêm kết mac:
Nang hoặc nhú màng kết.
Đỏ mắt, giảm thị lực, phù mi mắt, chảy mủ.
Ngứa và hoặc đau mắt.
Viêm tắc xoang tĩnh mạch hang:
Giãn đồng tử, tổn thương các dây thần kinh số III, IV, VI.
Sốt, buồn nôn, nôn.
Phù mi mắt, lồi mắt, cương tụ kết mạc.
U tuyến lệ:
Sưng tấy mi mắt trên.
Chảy nước mắt, đau, nhìn đôi.
Sờ thấy khổi sau vành ổ mắt.
Nhiễm trùng mắt tự phát (giả u hốc mắt)
Biểu hiện cấp tính, đau dữ dội hốc mắt và đau đầu.
Nhìn đôi, giảm thị lực, lồi mắt, phù nề mi mắt.
Giảm cảm giác màng sừng, tăng nhãn áp.
Viêm mạch hốc mắt:
Các triệu chứng và dấu hiệu toàn thể (xoang, thận, phổi, da).

Sốt, tăng tốc độ máu lắng.
Nhiễm trùng hốc mắt:
Phù mi mắt, đỏ mắt.
Đau và sốt nhưng thị lực bình thường.

1.3.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh


19

1.3.3.1. Siêu âm doppler mạch cổ và hốc mắt
Đây là phương pháp thăm khám không xâm lấn, có thể thực hiện nhiều
lần, nó có thể thăm dò mạch máu về hai mắt: hình thái và huyết động.
Siêu âm doppler động mạch vùng cổ: tiến hành thăm khám được động
mạch cảnh gốc, cảnh trong và cảnh ngoài 2 bên. Ở mỗi vị trí đều đánh giá các
dấu hiệu: lòng mạch thông hay tắc, kích thước lòng mạch, đo tốc độ dòng chảy
và chỉ số sức cản RI. Chủ yếu việc chẩn đoán thông động tĩnh mạch cảnh xoang
hang trên siêu âm Doppler vùng cổ chủ yếu dựa vào chỉ số RI. Theo Li- Kai Tsai
và cộng sự, chỉ số sức cản bất thường khi RI của động mạch cảnh ngoài thấp
dưới 0.71 và chỉ số RI của động mạch cảnh trong thấp dưới 0.45 [18].
Thăm dò mạch hậu nhãn cầu nhằm đánh giá tĩnh mạch mắt trên: có
giãn hay không, kích thước, chiều dòng chảy, dạng phổ Doppler. Đánh giá
động mạch mắt:
Chiều dòng chảy, dạng phổ Doppler.
Trên siêu âm biểu hiện: giãn tĩnh mạch mắt cùng bên tổn thương, có thể
kèm theo dòng chảy nghịch chiều, với dạng động mạch hóa, tăng chỉ số sức
cản RI.
1.3.3.2. Chụp cắt lớp
Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt:
Các dấu hiệu trên phim CLVT: mắt bên tổn thương thường có các dấu

hiệu sau:
-

Giãn tĩnh mạch mắt trên
Thay đổi các cơ vận nhãn
Lồi mắt
Tiêm thuốc cản quang sẽ thấy xoang hang 2 bên không cân đối với giãn

xoang hang bên tổn thương. Có thể giãn xoang hang cả hai bên trong trường
hợp tổn thương cả hai bên
Ngoài ra chụp CLVT giúp phân biệt với một số bệnh lý khác cũng gây
tổn thương mắt.


20

B

A

Hình 1.4. A: Lồi mắt trái, không thấy khối hậu nhãn cầu. B: tĩnh mạch mắt
trên giãn, ngoẵn ngoèo [1].
Cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT): MSCT mạch máu có thể cho biết bất
thường hệ tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch, phình tĩnh mạch, huyết khối hay hẹp
xoang tĩnh mạch màng cứng trong thông động mạch cảnh xoang hang.
1.3.3.3. Chụp cộng hưởng từ:
Đây là phương pháp thăm dò giải phẫu chức năng não bằng hình ảnh
chất lượng cao dựa vào các đặc tính từ trường của vật chất.
Chụp CHT cho phép thấy xoang hang trên 3 mặt phẳng, phân biệt động
mạch cảnh với đám rối tĩnh mạch, thấy các thành xoang hang và các tổ chức

lân cận.
Chụp CHT cho phép nghiên cứu hốc mắt cũng như các tĩnh mạch mắt
một cách dễ dàng.
Chụp CHT là một biện pháp hữu hiệu góp phần chẩn đoán bệnh lý thông
ĐMCXH, ngoài ra nó còn giúp theo dõi tiến triển sau điều trị.
Trong thông động tĩnh mạch màng cứng xoang hang, chụp CHT ngoài
việc chỉ điểm các dấu hiệu tổn thương gián tiếp ở mắt (hình ảnh tổn thương


21

tương tự trên CLVT), còn có thể giúp xác định loại thông qua chụp CHT
mạch máu (Magnetic resonnance imaging angiography).
1.3.3.4. Chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA):
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. Ngoài ra còn
để đánh giá chi tiết về giải phẫu và huyết động học của lỗ rò cần được thực
hiện. Mục đích không chỉ để xác định nhánh động mạch và vị trí của lỗ rò mà
còn để xác định mô hình và hướng dẫn lưu tĩnh mạch của lỗ rò. Chụp mạch
DSA nên được phân tích từ nhánh nuôi, kiểu tĩnh mạch dẫn lưu, dòng chảy
ngược dòng, tắc xoang và thời gian lưu thông.
Chuẩn đoán xác định có thông động mạch cảnh xoang hang trên DSA
khi chụp thì động mạch cảnh ngoài hoặc cảnh trong có hiện hình (xoang đá
hoặc tĩnh mạch mắt) và có nhánh động mạch đi vào xoang tĩnh mạch hang, có
thể thấy trực tiếp lỗ thông.
Chụp DSA cho phép xác định mạch nuôi từ động mạch cảnh ngoài thông
vào xoang hang hay cả cảnh ngoài và cảnh trong. Nhánh nuôi bắt nguồn từ
động mạch hàm trong của động mạch cảnh ngoài (nhánh bướm), nhánh của
động mạch màng não giữa, nhánh hầu lên. Tĩnh mạch dẫn lưu bên đổ vào tĩnh
mạch mắt trên, xoang tĩnh mạch đá trên hoặc dưới hay cả hai. Trường hợp dẫn
lưu vào tĩnh mạch vỏ não thì thường đổ vào tĩnh mạch khe Sylvius trên. Do

có sự nối thông giữa cảnh ngoài và trong hai bên hố yên nên cần chụp mạch
cả hai bên.
Xác định chính xác thể loại thông động tĩnh mạch màng cứng và các
mạch nuôi có vai trò hết sức quan trọng, nhất là có thông từ cả động mạch
cảnh trong và cảnh ngoài vào xoang hang.
Phân loại thông ĐMCXH theo Barrow:


22

Dựa theo kiểu thông, vị trí, hình thái tổn thương, Barrow và cộng sự đã
đưa ra bảng phân loại trong thông động mạch cảnh xoang hang nhằm đánh giá
loại tổn thương và xác định chiến lược điều trị. Có 4 loại sau [19]:
+

Loại A: thông trực tiếp động mạch cảnh trong vào xoang hang.
Loại B: thông gián tiếp giữa những nhánh mạch màng cứng của động

+

mạch cảnh trong và xoang hang (rât hiếm gặp).
Loại C: thông gián tiếp giữa những nhánh mạch màng cứng của động

+

mạch cảnh ngoài và xoang hang.
Loại D: thông gián tiếp giữa những nhánh mạch màng cứng của cả

+

động mạch cảnh ngoài và cảnh trong vào xoang hang (chủ yếu)

Hình 1.5: Phân loại thông ĐMCXH theo Barrow [20].
Trong trường hợp điển hình, có thể chẩn đoán thông động mạch cảnh
xoang hang trực tiếp bằng các dấu hiệu: tiền sử chấn thương, tiếng thổi liên
tục, lồi mắt và cương tụ kết mạc. Chụp CLVT và chụp CHT không có nhiều


23

giá trị trong trường hợp này. Phương pháp tiếp theo là chụp DSA với mục tiêu
điều trị.
Thông động mạch cảnh xoang hang gián tiếp thường do nhánh màng
cứng từ động mạch cảnh ngoài hay trong vùng xoang hang thông vào tĩnh
mạch xoang hang.
Các dấu hiệu lâm sàng của thông động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang
hang có thể giống thông động mạch cảnh xoang hang. Thăm dò Doppler
thường không đủ để phân biệt 2 thể này. Chụp CHT có thể giúp chẩn đoán
phân biệt hoặc chẩn đoán tổn thương phối hợp. Chẩn đoán xác định thông
động tĩnh mạch màng cứng phải dựa vào chụp DSA.
1.3.4. Các phương pháp điều trị:
1.3.4.1. Thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp:
Phương pháp được áp dụng sớm nhất là ngoại khoa, các phương pháp
can thiệp nội mạch phải đợi sự tiến bộ về kĩ thuật, trang bị và dụng cụ nên tới
những năm 70 của thế kỉ XX mới được áp dụng và phát triển mạnh mẽ.
Hai phương pháp phẫu thuật chính để điều trị thông ĐMCXH được nhắc
tới trong y văn: thắt động mạch và nút bằng mảnh tổ chức tự thân (phẫu thuật
Brooks). Phương pháp thắt động mạch cảnh ngoài sọ đã từng được sử dụng
với nhiều cách khác nhau: thắt động mạch cảnh trong, cảnh gốc cảnh ngoài
hoặc phối hợp thắt cả cảnh trong và cảnh ngoài. Phương pháp này trên thực tế

không đem lại giá trị lâm sàng mà còn gây hậu quả là tắc đường vào can thiệp
nội mạch.
Nguyên lý của phương pháp Brooks: phẫu tích động mạch cảnh trong và
thả vào đó các mẩu thịt tự thân đến khi không còn nghe thấy tiếng thổi liên
tục. Dòng máu sẽ đưa miếng thịt tự thân trôi vào chỗ thông lấp đầy dần và bít
lỗ thủng. Phương pháp này có những hạn chế: tỷ lệ thành công không cao do
tính chất may rủi của thủ thuật, có nhiều tai biến về mạch máu, thần kinh.


24

Các phương pháp nút mạch hiện nay:
-

Nút mạch bằng bóng tách rời:
Các loại bóng được sử dụng ngày nay trong thủ thuật nút thông động

mạch cảnh xoang hang đều là loại bóng tách rời. Mỗi bóng có một van
nhờ đó gắn được với ống thông mang bóng. Ống thông mang bóng giúp
điều khiển được vị trí và thể tích bóng, có thể bơm lên, xẹp xuống trong
quá trình làm thủ thuật, nhờ vậy có thể đặt bóng vào vị trí mong muốn để
bịt lỗ thông. Sau khi bóng ở đúng vị trí được bơm lên gây bít hoàn toàn
chỗ thông, ống thông mang bóng được tách rời ra khỏi bóng bằng động
tác giật nhẹ và được rút ra ngoài.
Cải tiến vật liệu nút đã giúp cho thủ thuật nút thông động mạch cảnh
xoang hang chính xác và ít biến chứng hơn, giúp nút được lỗ thông đồng thời
bảo toàn được lòng động mạch cảnh, không để lại dị vật trong lòng mạch,
tránh được các biến chứng do mở động mạch cảnh trực tiếp.
-

Nút mạch bằng cuộn kim loại (coil) [21], [22], [23]:
Khi đường vào nhỏ (tắc động mạch cảnh trong, lỗ rách nhỏ) hoặc đường

vào nút mạch là tĩnh mạch, không thể dùng bóng. Trong trường hợp này, cuộn
kim loại là một giải pháp phù hợp.
Cuộn kim loại được chứa trong ống nhỏ có dạng như một thanh thép
mảnh, đường kính nhỏ, có thể luồn dễ dàng qua lòng vi ống thông
(microcatheter), khi bị đẩy ra khỏi lòng ống thông cuộn kim loại tự uốn, cuộn
lại theo cấu trúc đã được định hình trước và theo dạng của khoang mạch vây
quanh để tạo nên một đám đặc, có hiệu ứng khối và có tác dụng nút lỗ thông.
-

Nút bằng các vật liệu khác:
Với bóng và cuộn kim loại, đôi khi phải nút hoàn toàn động mạch cảnh

trong để bịt được luồng thông (trường hợp lỗ rách quá lớn, xoang tĩnh mạch
giãn rộng). Trường hợp không thể nút được động mạch cảnh vì vòng bàng hệ


25

không đủ cấp máu cho động mạch não sau chỗ nút thì cần tìm biện pháp nút
được lỗ rách nhưng phải bảo tồn được lòng mạch. Giá đỡ (stent) che phủ hoặc
giá đỡ phối hợp với cuộn kim loại là biện pháp có thể giải quyết được tình
huống này.
Keo sinh học (n-Butyl-2-Cyanoacrylate Monomer-Histoacryl hay Onyx)
không được sử dụng để nút thông ĐMCXH trực tiếp nhưng trong trường hợp
tái phát sau nút bằng cuộn kim loại, còn tồn tại hoặc tái phát với luồng thông
nhỏ, việc tiến hành nút tiếp có thể phải cần đến vật liệu này.
1.3.4.2. Thông động mạch cảnh xoang hang gián tiếp gián tiếp: gây tắc nội

mạch bằng phương pháp điện quang can thiệp là phương pháp được áp dụng
chủ yếu. Con đường động mạch hay tĩnh mạch được lựa chọn tùy theo hình
thái học và điều kiện lâm sàng.
Hiện nay với thể TĐMCXH gián tiếp, can thiệp theo đường tĩnh mạch
thường sử dụng phối hợp coils và chất keo đông vón chậm (onyx, Phil Squid)
đạt kết quả tắc mạch cao hơn và bớt các triệu chứng chèn ép vùng xoang hang
so với dùng coils đơn thuần.
1.3.5. Kết quả điều trị và biến chứng
Đánh giá kết quả: dựa theo hình ảnh của chụp mạch sau khi thả bóng
hoặc đặt cuộn kim loại, kết quả của thủ thuật được xếp loại như sau:
A-

Nếu : Bít được hoàn toàn chỗ thông.
Không tắc lòng động mạch cảnh trong.

B-

Nếu: Bít được hoàn toàn chỗ thông.
Gây tắc lòng động mạch cảnh.

C-

Nếu: Không gây tắc hoàn toàn lỗ thông nhưng lưu lượng thông còn
rất nhỏ. Dấu hiệu thể hiện lưu lượng còn nhỏ: tĩnh mạch xoang hang
hiện hình muộn, có hiện tượng lưu thuốc muộn ở xoang hang.

D- Thất bại: luồng thông còn cao.