THỰC TRẠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN đến TRẦM cảm ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

VŨ THỊ HUYỀN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN
TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành

: Nội khoa

Mã số

: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN VĂN HÙNG

HÀ NỘI - 2018


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ACPA

: Cyclic Citrullinated Peptide Antibody (KT kháng Citrilin)

ACR

: American College of Rhematology (Hội thấp khớp Mỹ)

BDI

: Beck Depression Inventory (Thang đánh giá trầm cảm BECK)

BN

: Bệnh nhân

DAS 28

: Disease activity score 28

DMARS’S : Disease Modifying Anti – Rheumatic Drugs
(Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh)
ICD- 10

: Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10

NSAIDs

: Thuốc chống viêm không steroid

RF

: Rheumatoid factor (Yếu tố dạng thấp)

RLTC

: Rối loạn trầm cảm

TC

: Trầm cảm

VKDT

: Viêm khớp dạng thấp

WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP.............................3
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu..........................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học......................................................................................3
1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của VKDT.................................3
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng......................................................................5
1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng................................................................7
1.1.6. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp............................................9
1.1.7. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh...........................................10

1.1.8. Điều trị viêm khớp dạng thấp........................................................12
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ TRẦM CẢM.............................................................14
1.2.1. Lịch sử về trầm cảm......................................................................14
1.2.2. Khái niệm và phân loại trầm cảm..................................................14
1.2.3. Dịch tễ học trầm cảm....................................................................15
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh của trầm cảm....................................................15
1.2.5. Chẩn đoán rối loạn trầm cảm........................................................17
1.3. CÁCH TIẾP CẬN, ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH
NHÂN VKDT..........................................................................................18
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu........................................................................18
1.3.2. Liên quan rối loạn trầm cảm và VKDT.........................................19
1.3.3. Đặc điểm RL trầm cảm ở bệnh nhân VKDT.................................21
1.3.4. Các thang điểm đánh giá rối loạn trầm cảm trong VKDT............21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................25
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU....................26


2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................................................26
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................26
2.3.2. Mẫu...............................................................................................26
2.3.3. Các bước tiến hành........................................................................27
2.3.4. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................28
2.3.5. Các chỉ số nghiên cứu...................................................................29
2.3.6. Xử lý số liệu..................................................................................29
2.4. TÍNH KHẢ THI VÀ VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU....30
2.4.1. Tính khả thi...................................................................................30
2.4.2. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.................................................30

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................31
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................31
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm nghiên cứu............................31
3.1.2. Phân bố theo các đặc điểm liên quan............................................32
3.1.3. Các đặc điểm về bệnh ở bệnh nhân VKDT...................................34
3.2. KHẢO SÁT TỶ LỆ TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN VKDT.....................36
3.2.1. Tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân VKDT..............................................36
3.2.2. Các biểu hiện sớm của rối loạn trầm cảm.....................................37
3.2.3. Các triệu chứng lâm sàng của rối loạn trầm cảm..........................38
3.2.4. Phân loại và mức độ của rối loạn trầm cảm..................................40
3.3. LIÊN QUAN RỐI LOẠN TRẦM CẢM VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BN
VKDT......................................................................................................41
3.3.1. Mối liên quan TC với các đặc điểm chung BN VKDT.................41
3.3.2. Mối liên quan của các đặc điểm về bệnh VKDT với TC..............43
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................44
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...................28
Bảng 3.2: Phân bố đối tượng theo thời gian mắc bệnh VKDT.......................31
Bảng 3.3: Đặc điểm dùng thuốc ở nhóm đối tượng........................................31
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu...................................32
Bảng 3.5: Đặc điểm cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu.............................32
Bảng 3.6: Phân bố theo mức độ đau VAS.......................................................33
Bảng 3.7: Phân bố theo mức độ hoạt động của bệnh......................................33
Bảng 3.8: Tỷ lệ trầm cảm ở BN VKDT..........................................................33
Bảng 3.9: Mức độ trầm cảm theo thang điểm PHQ-9.....................................34

Bảng 3.10. Các biểu hiện sớm của trầm cảm..................................................34
Bảng 3.11. Các triệu chứng của trầm cảm.......................................................35
Bảng 3.12. Các triệu chứng cơ thể của trầm cảm............................................35
Bảng 3.13. Phân tích đặc điểm các triệu chứng cơ thể....................................36
Bảng 3.14. Các triệu chứng khác ở nhóm BN trầm cảm.................................36
Bảng 3.15. Phân loại chẩn đoán trầm cảm......................................................37
Bảng 3.16. Mức độ trầm cảm theo mức độ đau VAS......................................37
Bảng 3.17. Mức độ trầm cảm theo mức độ hoạt động của bệnh tính theo DAS 28 -CRP. .38
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa giới với trầm cảm..........................................38
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tuổi với trầm cảm...........................................38
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa địa dư cư trú với trầm cảm............................39
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa nghề nghiệp với trầm cảm.............................39
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa hôn nhân với trầm cảm..................................39
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa thời gian bị VKDT với trầm cảm.................40
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa mức độ đau theo VAS với trầm cảm..............40
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa mức độ hoạt động của bệnh với trầm cảm....40


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới........................................................................39
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi..............................................................39
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................40
Biểu đồ 3.4: Phân bố theo địa dư....................................................................40
Biểu đồ 3.5: Phân bố theo trình độ văn hóa....................................................41
Biểu đồ 3.6: Phân bố theo tình trạng hôn nhân...............................................41
Biểu đồ 3.7: Phân bố theo mức thu nhập bình quân hàng tháng.....................41


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Bàn tay bệnh nhân VKDT...............................................................12
Hình 1.2: Thước đánh giá mức độ đau theo VAS............................................18
Hình 1.3: Sơ đồ các khớp trong công thức DAS 28 - CRP.............................19
Hình 1.4 Mối liên quan giữa tổn thương khớp và các khía cạnh về tâm lý............27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh khớp rất phổ biến ở Việt Nam
cũng như các nước trên thế giới.[1-2]. Đặc trưng của bệnh là tình trạng viêm
mạn tính màng hoạt dịch của các khớp, diễn biến từ từ dai dẳng gây phá hủy
sụn khớp, xương dưới sụn, gây dính và biến dạng khớp, cuối cùng là tàn phế ở
các mức độ khác nhau[2] [3]. Bệnh cảnh lâm sàng bao gồm các giai đoạn bùng
phát bệnh xen lẫn các đợt thuyên giảm. [4]. Viêm khớp dạng thấp ảnh hưởng
đến 0,5% đến 1% dân số trên toàn cầu [5], 0,17% đến 0,3% ở các nước châu
Á[6]. Ở Việt Nam, theo Trần Ngọc Ân (1996) viêm khớp dạng thấp chiếm tỉ lệ
0,5% dân số và có khoảng 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị nội trú tại
bệnh viện.[7] Ngoài việc gây ra tình trạng viêm mạn tính, bệnh thường gây ra
nhiều hậu quả tâm lý có hại cho bệnh nhân. Đau liên tục, khuyết tật chức năng,
mệt mỏi, mất khả năng làm việc, hạn chế kinh tế và tác dụng phụ của thuốc
điều trị... do VKDT mang lại có thể làm giảm chất lượng cuộc sống của những
bệnh nhân này [8-9]. Chính vì vậy, các triệu chứng tâm thần - đặc biệt là các rối
trầm cảm - là tương đối thường xuyên ở bệnh nhân VKDT.
Tổ chức Y tế Thế giới ước tính rằng vào năm 2020, các rối loạn trầm
cảm sẽ chỉ đứng sau bệnh tim thiếu máu cục bộ trong gánh nặng bệnh tật trên
toàn thế giới[10]. Ngày càng có nhiều các nghiên cứu trên thế giới khẳng định
rằng VKDT có liên quan đến trầm cảm. Theo C. Dickens và F. Creed, tỷ lệ
trầm cảm ở nhóm bệnh nhân này trong khoảng 13-20% tùy thuộc vào đặc

điểm xã hội và bệnh tật của nhóm quần thể nghiên cứu [11] [12]. Bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp có nguy cơ bị trầm cảm cao gấp 2-4 lần so với các thành
viên của dân số nói chung [13]. Điều này cho thấy chúng ta cần quan tâm hơn
đến RLTC ở những bệnh nhân VKDT. Ở những bệnh nhân VKDT, trầm cảm
không chỉ đóng góp thêm gánh nặng của bản thân nó mà còn tương tác với
cách thức các bệnh nhân này cảm nhận và phản ứng với bệnh thực thể của họ.
Chính vì vậy, trầm cảm làm tăng gánh nặng của VKDT cho bệnh nhân cũng
như xã hội. [11]


2

Phát hiện và chẩn đoán sớm trầm cảm ở bệnh nhân VKDT có ý nghĩa vô
cùng to lớn, giúp điều trị toàn diện, cải thiện triệu chứng, ngăn ngừa làm nặng
thêm tiến triển bệnh, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho người
bệnh. Trong thực hành chẩn đoán, đánh giá trầm cảm ở bệnh nhân VKDT,
người ta thường sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán, các câu hỏi hoặc các thang
đánh giá trầm cảm như tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10, thang
phát hiện trầm cảm của Beck (the Beck Depression Inventory), thang điểm
đánh giá tâm thần Hamilton (HRSD), bảng câu hỏi Patient Health
Questionnaire (PHQ-9), the Hospital Anxiety and Depression scale (HAD)...
Trong đó bảng câu hỏi Patient Health Question (PHQ-9) được coi là bảng câu
hỏi ngắn gọn, đã được thử nghiệm rộng rãi về độ tin cậy, đã được nghiên cứu,
ứng dụng ở nhiều nước trên thế giới. Thang điểm này đã được nhiều tác giả
trên thế giới lựa chọn để đánh giá rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân VKDT [14]
[15]. Hơn nữa PHQ-9 cũng đã được chẩn hóa và sử dụng rộng rãi tại các viện
sức khỏe tâm thần tại Việt Nam.
Tuy nhiên ở nước ta cho đến nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá
rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Do đó, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến trầm

cảm ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện Bạch Mai” với hai
mục tiêu sau:
1.

Mô tả thực trạng về rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp tại bệnh viện Bạch Mai bằng bộ câu hỏi PHQ-9 .

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân viêm
khớp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu
VKDT được các nhà khoa học biết đến từ rất lâu (khoảng 1500 năm
trước công nguyên) và được ghi nhận gây ra nhiều rắc rối cho con người.
Thuật ngữ “Viêm khớp dạng thấp” do Garrod A.E đặt ra được sử dụng đến
ngày nay.[16] Ở Việt Nam, tên này được thống nhất trên toàn quốc vào năm
1996 tại Hội nghị toàn quốc lần thứ 2.
1.1.2. Dịch tễ học
Bệnh VKDT là một trong những dạng phổ biến nhất của viêm khớp
mạn tính, gặp ở mọi quốc gia. Nó ảnh hưởng đến 0,5% đến 1% dân số trên
toàn thế giới.[1] Ở Việt Nam, VKDT cũng là bệnh viêm khớp mạn tính
thường gặp nhất, tỷ lệ VKDT chiếm 0,5% dân số và 20% các bệnh về khớp
[17]. Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỉ lệ nữ/nam thay đổi từ 2,5 đến 1.[18]

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của VKDT
1.1.3.1. Nguyên nhân
Cho đến nay, nguyên nhân của VKDT còn chưa được biết rõ. Người ta
coi viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều
yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền.[1]
- Có giả thuyết cho rằng một số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động
vào yếu tố cơ địa thuận lợi (cơ thể suy yếu, mệt mỏi, chấn thương, phẫu thuật,
mắc bệnh truyền nhiễm), hoặc yếu tố môi trường (lạnh, ẩm kéo dài) làm khởi
phát bệnh.


4

- Yếu tố di truyền: Từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh VKDT có yếu tố
gia đình. Có khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT mang yếu tố này trong khi ở
người bình thường chỉ có 15% [18]
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn dịch đặc trưng bởi viêm khớp.
Cơ chế bệnh sinh đến nay vẫn chưa được xác định chính xác. Tuy nhiên, nhiều
nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch, đóng một
vai trò cơ bản trong bệnh VKDT. Tổn thương xuất hiện sớm nhất, cơ bản nhất
và là nguyên nhân dẫn đến mọi tổn thương khác trong bệnh VKDT, là tính
trạng viêm không đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khớp. Tình trạng viêm
không đặc hiệu của màng hoạt dịch khớp lúc đầu là sự phù nề, xung huyết,
thâm nhập nhiều tế bào viêm. Sau một thời gian hiện tượng phù nề được thay
bằng quá trình tăng sinh và phì đại của các hình lông và lớp liên bào phủ. Các
hình lông của màng hoạt dịch tăng sinh và phì đại sẽ phát triển xâm lấn vào đầu
xương phần dưới sụn khớp gây nên những tổn thương ở phần này. Hậu quả của
quá trình viêm tiến triển này là tổ chức xơ phát triển thay thế tổ chức viêm, dẫn
tới tình trạng dính và biến dạng khớp. Có hai loại đáp ứng miễn dịch là miễn

dịch thể dịch và miễn dịch tế bào. Đây là những nguyên nhân chính giải phóng
ra các enzym gây phản ứng viêm và phá hủy khớp [17].
Sự hiện diện của các chất tự kháng thể trong huyết thanh của bệnh
nhân đã cung cấp nhiều manh mối cho sinh lý bệnh lý có từ trước. Dựa trên sự
hiện diện của nhiều tự kháng thể như khớp dạng thấp yếu tố (RF), kháng thể
chống citrullin (ACPA), kháng thể chống carbamylated (chống cá chép), và gần
đây hơn là kháng thể chống acetylated. VKDT có thể được chia thành 2 nhóm
huyết thanh dương tính và huyết thanh âm tính. Sự hình thành các chất tự kháng
thể này liên quan đến cả yếu tố di truyền và yếu tố môi trường đối với VKDT,
như kháng nguyên bạch cầu người (HLA) và hút thuốc.


5

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính. Trong đợt cấp tính thường
sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng. [19]
Biểu hiện tại khớp:
Vị trí tổn thương thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ
tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên. Những khớp như khớp vai,
khớp khuỷu hiếm khi gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên[19] [17].
Tại thời điểm toàn phát, các vị trí viêm thường gặp là: khớp cổ tay, khớp
bàn ngón, khớp đốt ngón gần, khớp gối, khớp cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai.
Đôi khi có tổn thương khớp háng. Khớp viêm thường đối xứng hai bên.

Hình 1.1: Bàn tay bệnh nhân VKDT


6

Tính chất khớp tổn thương: Trong giai đoạn tiến triển các khớp sưng đau,
nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu viêm. Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng.
Trong các đợt tiến triển dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thường kéo dài trên
một giờ. Thời gian này ngắn hay dài tùy theo mức độ viêm [16].
Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp
- Hạt dưới da (hạt dạng thấp – Rheumatoid nodules)
Có thể có một hoặc nhiều hạt. Vị trí xuất hiện của những hạt này thường
ở trên xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các
khớp nhỏ ở bàn tay. Tính chất của hạt: chắc, không di động, không đau, không
bao giờ vỡ.
- Viêm mao mạch
Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay hoặc các tổn thương hoại
tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi; hoặc tắc các mạch lớn thực sự gây
hoại thư. Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng.
- Gân, cơ, dây chằng và bao khớp
Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm gân
(thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân (thường gặp ngón gần của ngón tay
thứ 4,5). Các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng lẻo. Thường gặp kén khoeo
chân (kén Baker), kén này có thể thoát xuống các cơ cẳng chân.
Biểu hiện nội tạng
Các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màng
ngoài tim...) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển.
Triệu chứng khác
Hội chứng thiếu máu: bệnh nhân thường bị thiếu máu. Có nhiều nguyên
nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân VKDT; có thể có đặc điểm của thiếu máu do
quá trình viêm mạn tính; hoặc thiếu máu do xuất huyết đường tiêu hóa gây
nên bởi các thuốc corticoid hoặc các thuốc chống viêm không steroid; hoặc do
suy tủy xương (gây nên bởi các thuốc nhóm DMARD’S như Methotrexat).

7

Hiện tượng rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện ở các cơn bốc hỏa, thay
đổi tính tình cũng thường gặp.
Các biểu hiện hiếm gặp: hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân to do tổn
thương dây chằng; hủy khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp; viêm mống
mắt; nhiễm bột ở thận đôi khi cũng gặp. [18]
Bệnh nhân có VKDT dạng hoạt động, ngoài tình trạng viêm hệ thống, có
thể kết hợp với nhiều loại bệnh đi kèm, đặc biệt là bệnh lý tim mạch, góp
phần làm tăng tỷ lệ tử vong ở VKDT [20]
1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.5.1. Hội chứng viêm sinh học
Trong các bệnh thấp khớp học nói chung và VKDT nói riêng, có hội
chứng viêm sinh học, do xuất hiện các protein của quá trình viêm. Hội chứng
viêm sinh học biểu hiện dưới những thông số sau: [21]
- Tốc độ máu lắng: trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc độ
máu lắng phụ thuộc tình trạng viêm khớp.
- Tăng protein trong viêm: fibrinogen, ferritin, protein C phản ứng (CRP)
- Hội chứng thiếu máu: thiếu máu thường gặp trong quá trình viêm mạn tính.
1.1.5.2. Xét nghiệm miễn dịch
Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor): Có rất nhiều phương pháp
định tính và định lượng RF, song chủ yếu dùng phương pháp hấp thụ miễn
dịch, ngưng kết hạt latex, hoặc quang kế miễn dịch. Đánh giá kết quả: 50 –
75% bệnh nhân VKDT có RF (+)[16].
Kháng thể kháng CCP (anti – cylcic citrulinated peptide antibodies anti –
CCP): Người ta tìm thấy ở nhiều bệnh nhân VKDT có kháng thể kháng lại các
nhóm peptid chứa citruline. Anti – CCP được chỉ định khi trên lâm sàng có
nghi ngờ VKDT và ở những bệnh nhân đã có chẩn đoán VKDT, anti – CCP
được dùng như một yếu tố để tiên lượng bệnh. Phương pháp: ELISA là phương
pháp được sử dụng phổ biến nhất. Đánh giá kết quả: độ nhậy của phương pháp

anti – CCP trong VKDT khoảng 40 – 70%, nhưng độ đặc hiệu có thể cao tới
98%, nhất là khi sử dụng những bộ test thế hệ mới (như CCP – 2).[22]


8

1.1.5.3. Chẩn đoán hình ảnh
Hiện nay có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng để
đánh giá tổn thương khớp trong bệnh VKDT như X- quang, siêu âm, cộng
hưởng từ... Trong bệnh VKDT có các dạng tổn thương sau:
Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp: tình trạng này là do hậu quả của
viêm bao hoạt dịch cấp. Lúc đầu các mạch máu sung huyết, phù bao hoạt
dịch, lắng đọng fibrin, tập trung bạch cầu lympho và tương bào. Về sau xuất
hiện dày màng hoạt dịch và tràn dịch khớp.
Mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp: gây ra do ít vận động và
sung huyết từng vùng xương, có thể còn có vai trò của các cytokin viêm. Biểu
hiện của mất chất khoáng đầu xương là các bè xương thô, vỏ xương trở nên
mỏng và tăng thấu quang.
Tổn thương bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khớp
xuất hiện tại bờ rìa khớp, bề mặt khớp hoặc tổn thương dạng giả nang (hình
trong hốc xương). Tổn thương bào mòn xương được coi là tổn thương đặc
hiệu trong bệnh VKDT, là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo
ACR. Tổn thương này được phát hiện trên cộng hưởng từ, X – quang và cả
trên siêu âm.
Hẹp khe khớp: là tình trạng khoảng cách giữa các đầu xương tạo nên
diện khớp bị hẹp lại.
Phân loại giai đoạn theo Steinbroker dựa trên mức độ tổn thương X –
quang, gồm bốn giai đoạn như sau: Giai đoạn 1: X – quang chưa có thay đổi,
chỉ có hình ảnh mất chất khoáng đầu xương. Giai đoạn 2: có hình bào mòn
xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ khe khớp. Giai đoạn 3: khe khớp hẹp

rõ, nham nhở, dính khớp một phần. Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm
trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp.


9

Cộng hưởng từ khớp tổn thương: Ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ
còn phát hiện được hiện tượng phù trong xương do hiện tượng viêm màng hoạt
dịch gây sung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm.
Siêu âm khớp tổn thương: siêu âm phát hiện dễ dàng tình trạng viêm
màng hoạt dịch, đặc biệt là trong các đợt tiến triển [18]
1.1.6. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp
Năm 1958, Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of
Rheumatology – ACR) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1958)
gồm 11 yếu tố dựa trên lâm sàng, hình ảnh X – quang, mô bệnh học màng hoạt
dịch và huyết thanh. Đến năm 1987, Hội này đã thống nhất cải tiến tiêu chuẩn
chẩn đoán gồm 7 yếu tố (ACR 1987) mà hiện nay vẫn được sử dụng rộng rãi
trên phạm vi toàn thế giới. Tiêu chuẩn ACR – 1987 như sau:[16-18]
1. Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
2. Viêm ít nhất 3 trong 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu,
gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên).
3. Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay,
cổ tay.
4. Có tính chất đối xứng.
5. Hạt dưới da.
6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính.
7. X – quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn ,mất chất khoáng
đầu xương).
Thời gian diễn biến của bệnh phải ít nhất 6 tuần.

10

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 yếu tố.
1.1.7. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh
VKDT là bệnh diễn biến mạn tính và xen kẽ các giai đoạn tiến triển cấp
tính. Trong các giai đoạn tiến triển cấp tính thường sưng đau nhiều khớp, dẫn
tới hậu quả là dính và biến dạng khớp. Chẩn đoán giai đoạn tiến triển của
bệnh VKDT dựa trên lâm sàng bao gồm những điểm sau:
1.1.7.1. Thời gian cứng khớp buổi sáng
Trong bệnh VKDT, các khớp sưng đau có đặc điểm là kéo dài cả ngày,
tăng nhiều về đêm và gần sáng; khi mới ngủ dậy người bệnh thấy khớp có
cảm giác cứng,bó chặt khớp, khó vận động. Sau một thời gian mới thấy mềm
trở lại và dễ vận dộng hơn. Dấu hiệu này hay gặp ở hai bàn tay và khớp gối.
Thời gian này càng dài thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng [19].
1.1.7.2. Số khớp sưng, số khớp đau
Càng nhiều khớp sưng đau thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng.
Trong giai đoạn tiến triển của bệnh có ít nhất 3 khớp sưng đau theo tiêu chuẩn
EULAR [18].
1.1.7.3. Xác định mức độ đau theo VAS
Thang điểm VAS – Visual Analogue Score, là thang điểm đánh giá
cường độ đau theo cảm giác chủ quan của từng BN tại thời điểm nghiên cứu
được lượng hóa. Bác sĩ giải thích cho bệnh nhân rõ ý nghĩa của thử nghiệm và
cách đánh giá. Sau đó bệnh nhân tự đánh giá tình trạng đau của mình tại thời
điểm nghiên cứu bằng cách tự đánh dấu trên 1 thước dài chia 100 vạch, mỗi
vạch là 1 mm, thầy thuốc xác định điểm tương ứng với mức độ đau.
Cách tính điểm

Điểm 0 là không đau
Điểm 10 là đau tối đa

11

Hình 1.2: Thước đánh giá mức độ đau theo VAS
Mặt trước của thước: bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau
Mặt sau của thước: lượng hóa mức độ đau tương ứng với điểm mà bệnh
nhân vừa chỉ ở mặt trước của thước
Đánh giá mức độ đau theo thang VAS theo 3 mức độ đau:[16]
Từ 10 đến 40 (mm): đau nhẹ
Từ 50 đến 60 (mm): đau trung bình
Từ 70 đến 100 (mm): đau nặng
1.1.7.4.Điểm mức độ hoạt động bệnh DAS 28 - CRP ( Disease Activity Score 28)
DAS 28 – CRP là thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh. Đây là công
thức toán học dựa trên các biến số: số khớp sưng, số khớp đau, CRP, điểm
VAS. Với mỗi biến số đứng độc lập cũng có thể phản ánh phần nào mức độ
hoạt động bệnh, khi cùng phối hợp với nhau để đánh giá mức độ hoạt động
bệnh sẽ cho kết quả chính xác hơn.
Công thức DAS 28 sử dụng CRP (DAS 28 – CRP) được tính như sau:
DAS 28 – CRP = 0.56 * √(số khớp đau) + 0.28 *√ (số khớp sưng) +
0.014*VAS + 0.36 * Ln(CRP +1) + 0.96


12

Hình 1.3: Sơ đồ các khớp trong công thức DAS 28 - CRP
Tiêu chí đánh giá chỉ số DAS 28 - CRP
DAS 28 < 2,6
2,6 ≤ DAS 28 < 3,2
3,2 ≤ DAS 28 < 5,1

DAS 28 ≥5,1
1.1.8. Điều trị viêm khớp dạng thấp

Lui bệnh
Hoạt động mức độ nhẹ
Hoạt động mức độ trung bình
Bệnh hoạt động mạnh

1.1.8.1. Nguyên tắc điều trị
Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống
viêm, thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm – DMARD’S
ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều
năm, thậm chí phải dùng suốt đời theo nguyên tắc số nhóm thuốc và số liều
thuốc tối thiểu có hiệu quả. Riêng Corticoid thường chỉ sử dụng trong những
đợt tiến triển [16].
Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ
tự: thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau.
Phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng phụ, đơn giản, rẻ tiền nhất
ở nước ta là methotrexat phối hợp với chloroquin, salazopyrin trong những
năm đầu và sau đó có thể điều trị methotrexat đơn độc.
1.1.8.2. Điều trị cụ thể


13

Chống viêm
Glucocorticoi: dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh hủy khớp và tránh
phụ thuộc thuốc. Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc
chống viêm không steroid.
Thuốc chống viêm không steroid (Non-Steroidal Anti-Inflammatory

Drug – NSAID) là thuốc lựa chọn đầu tiên (trong lúc chờ đợi chẩn đoán xác
định), hoặc chỉ định ở giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải. Sử dụng ngay từ
đầu hoặc sau khi corticoid đã có hiệu quả. Có thể dùng kéo dài khi còn triệu
chứng viêm hoặc ngừng khi đã kiểm soát được tình trạng viêm.
Giảm đau
Sử dụng thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO). Thường dùng thuốc giảm đau bậc 1 hoặc bậc 2.
Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm – DMARD’S
-

Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Biệt dược: Hydroxychloroquin
(Plaquenil viên nén 200mg) hoặc quinacrin hydrochlorid (Atabrine viên
nén 100mg). Liều dùng 200 – 600mg/ngày, ở Việt Nam thường dùng

200mg/ngày.
- Methotrexat: Liều trung bình: 10 – 20mg mỗi tuần
- Sulfasalazin (Salazopyrine): Liều 2 – 3g/ngày
- Cyclosporin A (Neolal Sandimmume): Dùng đơn độc hoặc kết hợp với
methotrexat. Liều 2,5 mg/kg/ngày
- Các tác nhân sinh học: Chỉ giới hạn cho các trường hợp VKDT nặng
và trung bình kháng với các điều trị thông thường khác; hoặc không
dung nạp với methotrexat hoặc thất bại với các DMARD’S khác.
Các phương pháp khác: Phục hồi chức năng, y học cổ truyền và nước suối
khoáng, chỉnh hình và thay khớp nhân tạo.
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ TRẦM CẢM
1.2.1. Lịch sử về trầm cảm


14

Trầm cảm là thuật ngữ được dùng lần đầu tiên trong học thuyết thể dịch
của Hypocrate (460- 377 trước Công nguyên) với những quan niệm còn hết
sức sơ khai khi cho rằng trầm cảm là do sự gia tăng quá mức của mật đen.
Từ thế kỷ 17 đến nay, có nhiều tác giả nghiên cứu sâu hơn về trầm cảm
với những khái niệm, thuật ngữ và mô tả lâm sàng như: Bệnh hưng cảm- sầu
uất (Bonet, 1686), loạn thần tuần hoàn (Falret, 1854), loạn thần hưng trầm
cảm (Kraepelin, 1889) Đến năm 1950 Kleist phân ra hai thể loạn thần hưng trầm cảm lưỡng cực và đơn cực. Quan điểm này được chấp nhận cho đến năm
1962 khi Leonhard và cộng sự đề xuất phân loại thành ba nhóm: Trầm cảm
đơn cực, hưng cảm đơn cực và các rối loạn trầm cảm và hưng cảm.
1.2.2. Khái niệm và phân loại trầm cảm
Rối loạn khí sắc đã biết đến từ thời xa xưa. Các thuật ngữ mô tả rối
loạn khí sắc như thao cuồng (Mania) và sầu uất (Melancholia) đã được sử
dụng từ thời Hypocrate. Đến đầu thế kỷ 18 hai trạng thái này vẫn được xem
như là hai trạng thái tồn tại riêng biệt và sự xen kẽ nhau trên cùng một người
bệnh chỉ được xem như là sự ngẫu nhiên. Đến năm 1845 Falret J.P lần đầu
tiên mô tả hai trạng thái trên cùng một người bệnh trong một bệnh cảnh
chung được ông gọi là loạn thần tuần hoàn, loạn thần hai dạng.
Năm 1896 nhà tâm thần học người Đức, Kraepelin mô tả thao cuồng
và sầu uất là hai trạng thái đối lập nhau về rối loạn cảm xúc thống nhất
trong một bệnh cảnh và Kraepelin đặt tên là “loạn thần hưng trầm cảm”
đến nay nhiều trường phái tâm thần học vẫn còn sử dụng trong mục chẩn
đoán bệnh
Theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD10: International
Classification of Diseases), năm 1992, trầm cảm được xếp ở các mục:
+ F06.32: Trầm cảm thực tổn.
+ F31.2, F31.3, F31.4: Giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực.


15

+ F32: Giai đoạn trầm cảm
+ F33: Trầm cảm tái diễn
+ F41.2: Rối loạn hỗn hợp lo âu - trầm cảm
+ F43.20 và F43.21: Trầm cảm trong rối loạn sự thích ứng
+ F20.4: Trầm cảm sau phân liệt
1.2.3. Dịch tễ học trầm cảm
Khoảng vài chục năm gần đây, số người bị rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ
cao trong nhân dân ở hầu hết các nước trên thế giới. Theo ước tính của Tổ
chức Y Tế Thế Giới, 5% dân số hành tinh của chúng ta có rối loạn trầm cảm
rõ rệt Theo Sadock (2004), trầm cảm là một rối loạn rất phổ biến, tỷ lệ bệnh
trong suốt cuộc đời là khoảng 15%, riêng với phụ nữ tỷ lệ này là 25%. Rối
loạn trầm cảm gặp ở 10% số bệnh nhân đi khám bệnh và chiếm 15% tổng số
các bệnh nhân phải năm viện điều trị
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Viện Sức khỏe Tâm thần (1999) cho thấy tỷ
lệ hiện mắc của trầm cảm là 8,35%.
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh của trầm cảm
Cho đến nay vấn đề bệnh nguyên bệnh sinh của trầm cảm vẫn chưa
được hoàn toàn sáng tỏ có nhiều luận điểm đưa ra nhằm giải thích cho nguyên
nhân dựa trên các lĩnh vực chủ yếu về yếu tố sinh học và yếu tố xã hội.
- Yếu tố sinh học:
+ Các chất dẫn truyền thần kinh trung ương: Nhiều nghiên cứu đã
nhận thấy các thay đổi về nồng độ của các chất dẫn truyền thần kinh trung
ương như serotonin, noradrenalin, dopamin…(trong máu, trong nước tiểu, và
trong dịch não tủy) đã gặp trong bệnh trầm cảm. Các bất thường này cho phép
chúng ta nghĩ rằng trầm cảm là sự phối hợp bất thường của các amin sinh học.
+ Vai trò của trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận: Mối liên


16

quan giữa tăng tiết cortisol và trầm cảm đã được biết từ lâu. Khoảng
50% số bệnh nhân trầm cảm có sự tăng nồng độ cortisol trong máu. Vùng
dưới đồi tiết ra CRH, chất này tác động lên tuyến yên gây giải phóng ACTH.
ACTH lại kích thích tuyến thượng thận tiết ra cortisol và cortisol lại tác động
lên vùng dưới đồi theo cơ chế phản ánh ngược. Khi nồng độ cortisol tăng thì
sẽ gây giảm tiết CRH và ACTH và ngược lại. Khi cơ chế này bị rối loạn
(trường hợp bệnh nhân được điều trị bằng corticoid kéo dài) sẽ gây giảm
CRH và ACTH, từ đó gây ra trầm cảm.
+ Vai trò của gen di truyền: Gen di truyền đóng vai trò rất quan trọng
trong sự phát triển của trầm cảm, nhưng vai trò di truyền của gen tuân theo
một cơ chế rất phức tạp.
- Yếu tố xã hội
+ Các stress từ môi trường sống: Các chấn thương tâm lý đóng vai trò
quan trọng trong bệnh sinh của trầm cảm. Dưới tác động lâu dài của stress,
các yếu tố sinh học trong não bị biến đổi từ đó thay đổi trong chức năng của
não. Hậu quả lâu dài là làm tăng nguy cơ bị trầm cảm mặc dù lúc đó có thể
các stress đã kết thúc.
+ Yếu tố nhân cách: Không có loại nhân cách nào làm thuận lợi cho
phát sinh bệnh trầm cảm. Tất cả mọi người dù là loại nhân cách nào đều có
thể bị trầm cảm dưới sự tác động của rất nhiều yếu tố, nhưng những người có
nhân cách bệnh ám ảnh - cưỡng bức, nhân cách bị kịch tính, nhân cách ranh
giới…có thể nguy cơ bị trầm cảm cao hơn người bị nhân cách bệnh chống xã
hội và nhân cách bệnh paranoid.
1.2.5. Chẩn đoán rối loạn trầm cảm


17

Trong chẩn đoán trầm cảm, ngoài việc chẩn đoán đúng bệnh cần chú ý tới
việc chẩn đoán đúng thể trầm cảm (trầm cảm sinh thể, trầm cảm không điển

hình, trầm cảm loạn thần, trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực…). Chẩn
đoán các bệnh kèm theo (Bệnh nội khoa đi kèm, lạm dụng chất, rối loạn nhân
cách, rối loạn lo âu…) vì điều này có ý nghĩa rất lớn trong việc quyết định chiến
lược và hiệu quả trong điều trị trầm cảm.
+ Chẩn đoán trầm cảm nhẹ khi có 2 hoặc 3 triệu chứng chủ yếu và 2
trong 7 triệu chứng phổ biến. Các triệu chứng này làm cho bệnh nhân gặp
khó khăn trong các hoạt động xã hội, công việc hàng ngày, tuy nhiên bệnh
nhân vẫn có thể tiếp tục làm được. Trong trầm cảm mức độ nhẹ, bệnh nhân có
thể có hoặc không có các triệu chứng cơ thể kèm theo.
+ Chẩn đoán trầm cảm vừa khi có 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu và ít
nhất 3 trong 7 triệu chứng phổ biến. Các triệu chứng này gây ra khó khăn
đáng kể cho bệnh nhân trong việc tiếp tục các chức năng xã hội, nghề nghiệp
hoặc các sinh hoạt trong gia đình, bệnh nhân có thể có hoặc không có các
triệu chứng cơ thể.
+ Chẩn đoán trầm cảm nặng khi có 3 triệu chứng chủ yếu và có ít nhất
4 trong 7 triệu chứng phổ biến. Các triệu chứng này gây ra những ảnh hưởng
nặng nề, làm cho bệnh nhân ít có khả năng duy trì các hoạt động xã hội, nghề
nghiệp và các sinh hoạt trong gia đình. Các triệu chứng cơ thể hầu như luôn
luôn có mặt trong trầm cảm nặng.
Ngoài ra còn dựa vào có hay không có triệu chứng loạn thần mà chia
trầm cảm nặng thành 2 loại:
+ Trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần.
+ Trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần.
Các triệu chứng loạn thần có thể là hoang tưởng bao gồm những ý


18

tưởng tội lỗi, nghèo đói, thấp hèn hoặc những thảm họa sắp xảy ra mà bệnh
nhân phải gánh chịu. Ảo giác có thể là ảo thanh với giọng nói phỉ báng, kết tội

bệnh nhân hoặc ảo khứu với mùi thịt thối rữa.
1.3. CÁCH TIẾP CẬN, ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH
NHÂN VKDT
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu
Ngày càng có nhiều nghiên cứu được tiến hành để làm sáng tỏ mối liên
quan giữa rối loạn trầm cảm và các bệnh thực tổn. Năm 2006, Waheed A và
cộng sự nghiên cứu về gánh nặng của lo lắng và trầm cảm ở những bệnh nhân
có thấp khớp mạn tính cho kết luận rằng tỷ lệ cao các triệu chứng trầm cảm ở
VKDT (53,2%) [23]. Năm 2014, Cutolo, M. và cộng sự tiến hành nghiên cứu
đề tài gánh nặng bệnh tật ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được điều trị đã
đưa ra kết luận: VKDT có liên quan đến nhiều bệnh lý đi kèm và rối loạn tâm
thần, bao gồm bệnh tim mạch, loãng xương, bệnh phổi kẽ, nhiễm trùng, ác
tính, mệt mỏi, trầm cảm, rối loạn chức năng nhận thức, giảm hiệu suất công
việc, khuyết tật làm việc và giảm chất lượng cuộc sống liên quan đến sức
khỏe. Nguyên nhân của gánh nặng ngoài khớp có thể phản ánh tình trạng
viêm hệ thống và thay đổi hệ thống miễn dịch liên quan đến VKDT, mất cân
bằng trao đổi chất và tác dụng phụ liên quan đến điều trị, hoặc ảnh hưởng của
bệnh đi kèm. .[24] Pincus T và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên tổng số
163 bệnh nhân (77% mẫu) và 115 bệnh nhân ở nhóm chứng với thang điểm
(HADS). Kết quả cho thấy bệnh nhân VKDT có tỷ lệ trầm cảm và lo lắng cao
hơn so với nhóm chứng. Tỷ lệ trầm cảm trên ngưỡng cắt là 15%. [25]
Ở Việt Nam, mặc dù tỷ lệ VKDT tại Việt Nam khá cao nhưng RLTC ở
VKDT vẫn chưa được quan tâm và chú ý. Năm 2003, Bùi Tiến Dũng tiến hành
nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở 70 bệnh nhân VKDT thông
qua chỉ số BDI (Beck Depression Inventory) cho kết quả tỷ lệ RLTC ở VKDT là
53,3 %[26].
1.3.2. Liên quan rối loạn trầm cảm và VKDT