ĐÁNH GIÁ DI căn HẠCH TIỀM ẩn của UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN GIÁP

1

BỆNH VIỆN K
VIỆN NGHIÊN CỨU PHÒNG CHỐNG UNG THƯ

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ DI CĂN HẠCH TIỀM ẨN
CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Lê Văn Quảng

HÀ NỘI- 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

: American Joint Committee on Cancer.
(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ).

BN

: Bệnh nhân.

cN0

: Clinically negative node
(Không có hạch trên lâm sàng).

CS

: Cộng sự.

FNA

: Fine Needle Aspiration.
(Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ).

LS

: Lâm sàng.

NCCN

: National Comprehensive Cancer Network.
(Hiệp hội phòng chống ung thư quốc gia Mỹ).

OS

: Overall Survival.
(Sống thêm toàn bộ).

PTC

: Papillary thyroid carcinoma.
(Ung thư tuyến giáp thể nhú).

STTT

: Sinh thiết tức thì.

TIRADS

: Thyroid Imaging Reporting and Data System.

TNM

: Tumor Nodes Metastasis.

TSH

: Thyroid Stimulating Hormone.
(Hormon kích thích tuyến giáp hoạt động).

UICC

: Union Internationale Contre le Cancer.
(Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế).

UTBMTG

: Ung thư biểu mô tuyến giáp.

UTTG

: Ung thư tuyến giáp.

2

MỤC LỤC

3


DANH MỤC BẢNG

4


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

5


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp chỉ chiếm 1-2% trong tất cả các loại ung thư nói
chung nhưng là loại ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết (chiếm 90%) và
chiếm 63% trong tổng số tử vong do ung thư tuyến nội tiết [1], [2].
Theo GLOBOCAN 2012, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 8 trong số
các loại ung thư ở nữ giới với khoảng gần 230.000 ca mới mắc hàng năm,
đứng hàng thứ 18 trong số các loại ung thư ở nam giới với gần 70.000 ca mới
mắc hàng năm và đứng thứ 16 chung cho cả 2 giới. Tỷ lệ mắc khoảng
4/100.000 dân ở cả hai giới và tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [3].
Theo tác giả Nguyễn Quốc Bảo năm 2010, tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ở nam
giới khoảng 1,8/100.000 dân, ở nữ khoảng 5,6/100.000 dân [4].

Chẩn đoán UTTG chủ yếu dựa vào lâm sàng, siêu âm và tế bào học. Về
lâm sàng, UTTG thường biểu hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớm hay chỉ là
hạch cổ di căn đơn độc, hoặc một ung thư biểu hiện rõ trên lâm sàng với đầy đủ
tính chất ác tính. Siêu âm giúp phát hiện sớm u giáp và hạch cổ ngay khi kích
thước còn nhỏ, khó phát hiện trên lâm sàng, siêu âm còn đánh giá được khả
năng ác tính của các tổn thương. Tế bào học đem lại kết quả tin cậy giúp chẩn
đoán UTTG. Ung thư biểu mô tuyến giáp gồm 4 loại chính là ung thư thể nhú,
ung thư thể nang, ung thư thể tủy và ung thư không biệt hóa.
Trong điều trị ung thư tuyến giáp, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng
nhất, có tính chất quyết định đến kết quả điều trị. Với UTTG thể biệt hóa, sau
phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, bệnh nhân có thể được điều trị bằng I 131 và
hormon thay thế vừa có tác dụng bổ sung hormon duy trì hoạt động của cơ thể
vừa có tác dụng làm giảm nồng độ TSH giúp duy trì bệnh ổn định lâu dài.
Phẫu thuật trong ung thư tuyến giáp thường được áp dụng là cắt tuyến
giáp toàn bộ hoặc cắt thùy và eo giáp có thể kèm theo vét hạch cổ hoặc
6


7

không. Hiện nay, chỉ định vét hạch cổ thường được áp dụng khi phát hiện
hạch trên lâm sàng (gồm thăm khám lâm sàng và siêu âm). Tuy nhiên với
UTTG, một tỷ lệ khá cao có hạch di căn tiềm ẩn (các hạch không phát hiện
trên lâm sàng, được vét hạch cổ dự phòng và kết quả mô bệnh học sau mổ là
có di căn hạch). Theo các nghiên cứu về nạo vét hạch cổ dự phòng cho các
bệnh nhân không phát hiện hạch trên lâm sàng (cN0) thì có đến 29-61% số
UTTG thể biệt hoá có di căn hạch tiềm ẩn [5], [6], [7]. Di căn hạch là một yếu
tố tiên lượng, làm tăng nguy cơ tái phát bệnh với ung thư tuyến giáp. Vì vậy,
chỉ định vét hạch cổ dự phòng cho những bệnh nhân UTTG cN0 là điều đang
cần được nghiên cứu kĩ hơn.

Để đánh giá tình trạng di căn hạch cổ, di căn hạch tiềm ẩn của UTBMTG
trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu nhưng ở Việt Nam còn chưa có nhiều
nghiên cứu về đề tài này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá di căn
hạch tiềm ẩn của ung thư biểu mô tuyến giáp” với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung
thư tuyến giáp được điều trị tại Bệnh viện K

2.

Đánh giá tình trạng di căn hạch cổ tiềm ẩn của bệnh ung thư biểu
mô tuyến giáp.

7


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
1.1.1. Giải phẫu đại thể

Hình 1.1.Tuyến giáp nhìn từ trước [8]
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước các
vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu
đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H. Các phần của tuyến giáp: Gồm 2
thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và
được bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành.

Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai
động mạch (ĐM) giáp trên, bờ dưới có tĩnh mạch (TM) giáp dưới [9].
8


9

Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ 2
đến 4 cm, trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn
giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm.
-

Các mặt: Mặt ngoài hay mặt nông: lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là cơ ứcmóng và bụng trên của cơ vai-móng, lớp sâu là cơ ức giáp. Mặt trong liên quan
tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới, nhánh ngoài của thần kinh
(TK) thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược. Mặt sau ngoài liên quan
với bao cảnh.

-

Các bờ: Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên. Bờ sau tròn, ở
dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với nhánh sau của ĐM giáp
trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực: Cực trên liên quan với ĐM giáp trên. Cực dưới, liên quan với
bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
1.1.2. Cấu tạo tuyến giáp
Tuyến giáp được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có

một hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động
của tuyến. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy, tuyến giáp có rất
nhiều tiểu thuỳ. Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [9] .
1.1.3. Các phương tiện cố định

- Bao tạng dính chặt tuyến giáp vào khung thanh quản.
- Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thùy tới sụn giáp và sụn nhẫn.
- Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất và thứ hai
bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry).
- TK thanh quản quặt ngược, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định
tuyến giáp.

9


10

Hình 1.2. Các phương tiện cố định tuyến giáp [8].
1.1.4. Mạch máu tuyến giáp
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp
dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.
Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên
của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh
chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt
bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên. Nó phân chia hoặc ở
chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với
nhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo.
+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.

Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau
của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở
gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần
kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.

10


11

Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến.
Tĩnh mạch:
Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước
khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM giáp trên
đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy
ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải đi xuống trước
khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới bên trái đi xuống
dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái. Các TM
giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản [9].
1.1.5. Liên quan của tuyến giáp
Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng.
Mặt sau liên quan với bao cảnh, TK và tuyến cận giáp.
Mặt trong liên quan đến thực quản, dây TK thanh quản quặt ngược, chủ
yếu là dây TK thanh quản quặt ngược trái, do những liên quan này, khi bị
chèn ép sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng.
Sau eo tuyến giáp là sụn khí quản, nên tuyến giáp di chuyển theo thanh khí
quản khi nuốt, đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của tuyến giáp với các khối u

khác ở cổ [9].
1.2. SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP
1.2.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới
đồi và tuyến yên. Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon
Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4).Các tế bào cạnh nang tuyến
giáp tổng hợp nên hormon Calcitonin.

11


12

Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn: Giai đoạn bắt Iod,
giai đoạn oxy hóa ion ioduat hành dạng oxy hóa của iod nguyên tử, giai đoạn
gắn iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon ở dạng gắn
với Thyroglobulin, giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.
Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3
(7%). Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết
tương, chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do
(FT3,FT4) trong đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào.
Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều
hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích tuyến giáp TSH
được sản xuất tại tuyến yên. Ngoài ra T3, T4 còn được điều hòa bài tiết theo cơ
chế tự điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ iod vô cơ, hữu cơ trong tuyến
giáp[10], [11].
1.2.2. Tác dụng của T3, T4
T3, T4 là hormon quan trọng của cơ thể, nó tác dụng lên sự phát triển của
cơ thể, tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể, tác
dụng lên hệ thống thần kinh cơ, tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp, tác

dụng lên cơ quan sinh dục và tác dụng lên các tuyến nội tiết khác [10], [11].
1.2.3. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết
do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình
thành các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm
đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [11].
1.2.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin
Thyroglubulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và
được tiết vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành
phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp

12


13

nang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ
liên võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (anti-Tg) [11], [12].
1.3. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP
- UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,
tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ. Phân tích tỉ lệ sống toàn bộ không có
di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,
điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG [13].
- UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc
xung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da.
- Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có
vị trí di căn khác nhau.
+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả
khi còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di căn
xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1-2% di căn xa ở thời điểm

chẩn đoán.
+ Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường máu
tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20% và di căn xa 2-5% ở thời
điểm chẩn đoán.
+ Ung thư thể tuỷ di căn theo cả hai đường mạch máu và bạch huyết.
+ Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ
nhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn [14], [15].
1.4. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.4.1. Lâm sàng

•

Triệu chứng cơ năng.

Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Đa
số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp. Điều quan trọng cần ghi
nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện và sự thay đổi mật độ, thể tích u.

13


14

•

U lớn nhanh gợi ý ung thư.

•

Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn, xâm lấn thường có biểu hiện nuốt vướng,

khó thở, khàn tiếng hoặc ung thư thể không biệt hoá phát triển nhanh, u to
dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.

•


Triệu chứng thực thể.
Sờ phát hiện khối u tuyến giáp với đặc điểm.
o U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ,
bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
o U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ TG.
o Khi u lớn thường có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét

•

hoặc chảy máu.
Khám phát hiện hạch cổ.
o Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).
o Hạch di căn tuyến giáp hay gặp là hạch trước khí quản, hạch chuỗi
quặt ngược, chuỗi hạch cảnh. Hạch gai và hạch dưới hàm, dưới cằm
ít gặp hơn. Với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau. Khi hạch
xâm lấn tổ chức xung quanh thì di động hạn chế.
o Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở
người trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy
u tuyến giáp, nhưng thực ra bệnh có thể đã có nhiều năm [16], [17].
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Xét nghiệm định lượng hormone.
- Định lượng T3 (FT3), T4 (FT4), TSH: Nồng độ các hormon trên thường ở
mức bình thường đối với các bệnh nhân có nhân tuyến giáp ác tính.
1.4.2.2. Siêu âm vùng cổ

* Siêu âm tuyến giáp
- Siêu âm là phương tiện chẩn đoán có lợi điểm an toàn, không độc hại,
rẻ tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của tuyến giáp.
- Giúp phân biệt u đặc với u nang, xác định vị trí, kích thước, giới hạn
nhân, đơn nhân hay đa nhân.
14


15

- Siêu âm phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được.
- Siêu âm hướng dẫn chọc hút tế bào chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ có
đường kính dưới 5 mm.
- Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ác tính như: khối đặc,
giảm âm, ranh giới không rõ, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, vi vôi hóa bên trong
khối, tăng sinh mạch trong khối u, có hạch vùng cổ.
-Hiện nay việc sử dụng TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data
System) đánh giá các khối u tuyến giáp khá phổ biến, đây là hệ thống phân
loại đã được đề xuất bởi Horvath et al, với một đề nghị sửa đổi từ Jin Kwak
et al (2011). Hệ thống này được chia làm 6 loại [18].
o TIRADS 1: tuyến giáp bình thường.
o TIRADS 2: tổn thương lành tính.
o TIRADS 3: có thể tổn thương lành tính.
o TIRADS 4: tổn thương đáng ngờ (4a, 4b, 4c với sự gia tăng nguy cơ
ác tính).
o TIRADS 5: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính).
o TIRADS 6: bệnh ác tính đã được chứng minh bằng giải phẫu bệnh.
- Theo nghiên cứu của Trần Thúy Hồng (2013), nguy cơ ác tính của
TIRADS 2 là 0%, TIRADS 3 là 1,9%, TIRADS 4a là 4,2%, TIRADS 4b là
37,5%, TIRADS 4c là 93,8%, TIRADS 5 là 100% [19].

* Siêu âm hạch cổ
Siêu âm có độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu 83% trong phân biệt hạch di căn
và hạch viêm phản ứng.
- Vị trí hạch: trong UTTG biệt hóa, vị trí thường gặp theo thứ tự lần lượt là
nhóm VI, III, IV, II.
- Kích thước hạch: Hạch ác tính thường to. Tuy nhiên, hạch viêm cũng có
thể to tương tự, hạch nhỏ cũng có thể tìm thấy ung thư di căn. Vì vậy, kích thước
15


16

hạch không được sử dụng như là tiêu chuẩn để chẩn đoán phân biệt. Trong thực
hành lâm sàng, u giáp kèm theo hạch to là một gợi ý di căn.
- Vi calci hóa: khoảng 50 - 69% hạch di căn trong UTTG thể nhú có vi calci
hóa với những hạt lấm tấm, khu trú ở ngoại vi hạch và thể hiện trên siêu âm là
hình tăng âm có bóng cản. Vì thế sự hiện diện của vi calci hóa là đặc điểm hữu
ích xác định hạch di căn trong UTTG. Calci hóa trong hạch có thể thấy trong u
lympho và ở hạch viêm lao sau điều trị nhưng nốt vôi hóa này thường to, đặc và
có bóng cản trên siêu âm.
- Độ cản âm: Bình thường, hạch viêm lao, hạch viêm phản ứng và hạch
trong u lympho hầu hết là giảm âm so với mô cơ. Hạch di căn thường giảm âm,
nhưng riêng UTTG thể nhú có xu hướng tăng âm.
- Mất cấu trúc xoang hạch: hạch bình thường trên siêu âm thường có cấu
trúc dạnh xoang hạch tăng âm với vỏ giảm âm dày đều, rốn hạch tăng âm. Khi
mất cấu trúc xoang hạch thông thường cũng là một dấu hiệu quan trọng để đánh
giá là hạch di căn hay không [20], [21].
1.4.2.3. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA).
- Là xét nghiệm có giá trị cao, cho kết quả nhanh và tương đối an toàn.
- Có thể làm tế bào học tại u hoặc tại hạch.

- Thông thường tế bào học tại u có giá trị cao đối với ung thư tuyến giáp
thể nhú, và độ nhậy không cao trong ung thư tuyến giáp thể nang.
- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ có thể thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu
âm để tăng độ chính xác, đặc biệt là với các u nhỏ, khó xác định trên lâm sàng.
1.4.2.4. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ vùng cổ
Đây là phương tiện cho phép phẫu thuật viên có thể gián tiếp đánh giá
được vị trí, kích thước, tính chất và sự xâm lấn của khối u và hạch cổ. Cho
phép định hướng chẩn đoán khối u lành hay ác tính cũng như đánh giá hệ
thống hạch cổ tốt hơn siêu âm.
1.4.2.5. Chụp xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân và PET-CT với FDG 18

16


17

- Chụp xạ hình tuyến giáp: thường sử dụng I131, I-123 hoặc Tc99m
petechnetate (Tc99mO4). Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của tuyến
giáp và nhân giáp. Phần lớn UTTG không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh
nhân lạnh, có nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng. Tỷ lệ ác tính trên các
nhân lạnh là 5-15%. Tuy nhiên, nhân lạnh trên xạ hình cũng có thể là u lành,
nang tuyến. Vì vậy, chụp xạ hình ít có giá trị xác định bản chất u nhưng có thể
bỏ sót những khối u có kích thước nhỏ hơn 1cm do độ phân giải hạn chế [22].
- Xạ hình toàn thân: rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nhưng chỉ
có giá trị khi đã cắt giáp toàn phần [22].
- PET-CT với FDG 18: hai phương pháp này thường được sử dụng trong
theo dõi sau điều trị nhằm phát hiện tái phát, di căn. Đặc biệt là khi các tổn
thương tái phát nhỏ, thậm chí không phát hiện trên lâm sàng, siêu âm và CT
scan [23].
1.4.2.6. Sinh thiết tức thì trong mổ

Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫu
thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu
thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút
kim nhỏ là nghi ngờ. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỷ lệ phải cắt bỏ toàn bộ
tuyến giáp và hạn chế tỷ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyến giáp còn lại.
1.4.2.7. Chỉ điểm sinh học, dấu ấn tế bào
- Với ung thư tuyến giáp biệt hóa người ta dùng chất chỉ điểm Tg và antiTg. Tg là protein chỉ sinh ra bởi tế bào tuyến giáp dù lành hay ác tính do vậy
sau phẫu thuật cắt giáp toàn bộ, Tg rất có ý nghĩa trong việc đánh giá kết quả
phẫu thuật, chẩn đoán di căn xa và theo dõi tái phát. Các trường hợp có tái
phát hoặc di căn mà Tg không cao phần lớn là do khối lượng mô tái phát quá
ít và tế bào kém biệt hóa.

17


18

- Với ung thư tuyến giáp thể tủy người ta định lượng Calcitonin, CEA
trong máu để biết bệnh còn sót lại, tái phát hay di căn khi chưa có biểu hiện lâm
sàng và dùng xét nghiệm này để tầm soát những thành viên trong gia đình.
- Gần đây một số nghiên cứu cho thấy người bắt đầu quan tâm đến sự
khác biệt về các dấu ấn trên bề mặt tế bào ung thư và các tế bào u lành. Điển
hình nhất là dấu ấn HIP, một loại dấu ấn protein gắn trên màng tế bào [24].
1.4.2.8. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp
Có nhiều hệ thống phân loại mô bệnh học nhưng hệ thống đang được sử
dụng rộng rãi nhất là theo WHO 2004 [25].
Trong thực hành lâm sàng cũng như nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập
đến những thể mô bệnh học hay gặp nhất đó là ung thư tuyến giáp biệt hóa,
bao gồm thể nhú và thể nang, thể tủy và thể không biệt hóa. Theo nghiên cứu
của tác giả Trịnh Quang Diện tại bệnh viện K cho thấy UTBMTG thể nhú

chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả 2 giới 83,14%, UTBMTG thể nang trong nghiên cứu
này chỉ gặp ở nữ giới với tỉ lệ 14,28%, UTBMTG không biệt hóa có tỉ lệ thấp
2,56% [26]. U lympho biểu hiện tại tuyến giáp, sarcom tuyến giáp, di căn từ
tổn thương nơi khác đến là những tổn thương rất hiếm gặp.
1.4.3. Chẩn đoán
Để chẩn đoán UTTG cần phải kết hợp nhiều phương pháp: hỏi kĩ tiền sử
bản thân và tiền sử gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách cẩn
thận, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm
tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I131, để có thể chẩn
đoán chính xác và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu.
1.4.3.1. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp:
* Phân loại theo giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [27]
- T (tumor): khối u nguyên phát.
+ Tx: u nguyên phát không xác định được.
+ To: không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
18


19

+ T1: u có đường kính ≤ 2 cm, giới hạn trong tuyến giáp.
o T1a: u có đường kính ≤ 1 cm.
o T1b: u có đường kính 1 - 2 cm.

+ T2: u có đường kính 2 - 4 cm, giới hạn trong tuyến giáp.
+ T3: u có đường kính > 4 cm, giới hạn trong tuyến giáp hoặc u kích
thước bất kỳ có vi xâm lấn ra ngoài tuyến giáp (như xâm lấn cơ ức giáp hoặc
tổ chức xung quanh tuyến giáp).
+ T4: tiến triển tại chỗ
o

T4a: khối u kích thước bất kỳ phá vỡ vỏ bao tuyến giáp xâm lấn tổ
chức mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc thần
kinh thanh quản quặt ngược.

o

T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn cân trước sống, bao cảnh
hoặc các mạch máu trung thất.

Tất cả các u giáp thể không biệt hoá được coi là T4
o

T4a: ung thư giới hạn trong tuyến giáp.

o

T4b: ung thư xâm lấn ra ngoài tuyến giáp trên đại thể.

- N (node): hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên.
+ Nx: hạch vùng không xác định được.
+ No: không di căn hạch.
+ N1: di căn đến hạch lympho vùng.
-

N1a: di căn hạch nhóm VI: hạch trước khí quản, quanh khí quản,
trước thanh quản (hạch Delphian).

-

N1b: di căn hạch cổ cùng bên, hai bên hoặc đối bên (nhóm I, II, III,
IV, V) hoặc hạch sau hầu hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII).

- M (metastase): di căn xa.
+ M0: không có di căn xa.
+ M1: có di căn xa.
19


20

1.4.3.2. Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010 [27]
Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang
Giai đoạn

Bệnh nhân < 45 tuổi

Bệnh nhân > 45 tuổi

Giai đoạn I

T bất kỳ, N bất kỳ, Mo

T1, No, Mo

Giai đoạn II

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

T2, No, Mo

Giai đoạn III

T3, No, Mo
T1-3, N1a, Mo

Giai đoạn IVA

T4a, No-N1a, M0
T1-4a, N1b, M0

Giai đoạn IVB

T4b, N bất kỳ, M0

Giai đoạn IVC

T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Ung thư TG thể tủy

Giai đoạn I

T1, No, Mo

Giai đoạn II

T2-T3, No, Mo

Giai đoạn III

T1-3, N1a, Mo

Giai đoạn IVA

T4a, N0-N1a, M0
T1-4a, N1b, M0

Giai đoạn IVB

T4b, N bất kỳ, M0

Giai đoạn IVC

T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Ung thư tuyến giáp không biệt hóa

Tất cả ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa đều phân loại ở giai đoạn IV
1.5. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP

20


21

Ngày nay các tác giả đồng ý rằng phẫu thuật là phương pháp được lựa
chọn đầu tiên cho UTTG. Mặc dù mức độ rộng rãi của phẫu thuật thì có thay
đổi và còn bàn cãi, tuy nhiên hầu hết các tác giả đều cho rằng phẫu thuật cắt
toàn bộ tuyến giáp kết hợp với nạo vét hạch cổ là phương pháp điều trị tối ưu
nhất. Liệu pháp nội tiết dựa trên cơ sở sinh lí bệnh, cũng như việc dùng đồng
vị phóng xạ thường áp dụng cho loại ung thư biệt hóa. Xạ ngoài được chỉ định

cho loại ung thư không biệt hóa hoặc loại biệt hóa nhưng ở giai đoạn muộn
không thể phẫu thuật được. Điều trị bằng hóa chất và điều trị đích thường áp
dụng ở giai đoạn muộn và ít hiệu quả.
1.5.1. Phẫu thuật
* Chỉ định phẫu thuật trong ung thư tuyến giáp[28], [29]:
-

Ung thư thể biệt hóa:
+ Cắt thùy tuyến giáp + eo giáp: khi bệnh nhân có tất cả các yếu tố sau:
o

Tuổi từ 15 đến 45 tuổi.

o

Không có tiền sử chiếu xạ vùng cổ.

o

Không có di căn xa.

o

Không có hạch cổ.

o

Không có xâm lấn, phá vỡ vỏ bao tuyến giáp.

o

Kích thước khối u < 4cm.

o

Không có tổn thương thùy đối diện.

+ Cắt toàn bộ tuyến giáp: chỉ định khi có một trong các dấu hiệu sau:

21

o

Tuổi dưới 15 hoặc trên 45.

o

Có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.

o

Có di căn xa.


22

o

Có hiện tượng xâm lấn, phá vỡ vỏ bao tuyến giáp.

o

U có kích thước > 4cm.

o

Có hạch di căn vùng cổ.

o

Có tổn thương thùy đối diện.

o

UTTG tái phát.

Phương pháp cắt tuyến giáp toàn bộ được nhiều phẫu thuật viên tán
thành vì tạo điều kiện tốt cho việc điều trị bằng I-131 sau phẫu thuật, nhất là
trong chẩn đoán và điều trị di căn, theo dõi tái phát sau điều trị bằng xét
nghiệm nồng độ Tg, xạ hình tuyến giáp và toàn thân.
Phương pháp cắt thùy và eo tuyến giáp giúp bệnh nhân bảo tồn được
thùy tuyến giáp, không phải điều trị bằng hormon thường xuyên.
-

Ung thư thể tuỷ: với loại ung thư này, tỉ lệ xâm lấn hai bên cao và thường có
di căn hạch vùng từ giai đoạn sớm. Do đó phương pháp điều trị là cắt tuyến
giáp toàn bộ và vét hạch cổ.

-

Ung thư thể không biệt hoá: phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn khả
năng phẫu thuật. Tuy nhiên thể mô bệnh học này thường đến viện ở giai đoạn
muộn nên không còn khả năng phẫu thuật. Thường bệnh nhân được chỉ định
phẫu thuật điều trị triệu chứng như mở khí quản hay mở thông dạ dày sau đó
điều trị xạ trị và hóa chất.
1.5.2. Điều trị I131
Mục đích điều trị:
- Hủy mô giáp lành còn lại sau phẫu thuật.
- Diệt những vi di căn sau phẫu thuật.
- Diệt tổ chức ung thư tái phát, di căn xa.

22


23

- Làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu của các xét nghiệm theo dõi sau điều
trị như thyroglobulin (Tg), anti thyroglobulin (anti-Tg), xạ hình toàn
thân với I-131.
Điều kiện: sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ.
Chỉ định:
Chỉ định tuyệt đối trong những trường hợp: di căn xa, u vỡ vỏ xâm lấn
ra ngoài tuyến, u kích thước > 4cm hoặc nồng độ thyroglobulin sau phẫu thuật
> 5-10 ng/ml.
Chỉ định tương đối trong những trường hợp: u kích thước từ 1 đến 4
cm, độ biệt hóa kém, xâm nhập bạch mạch, di căn hạch cổ, tổn thương đa ổ,
xuất hiện kháng thể anti-Tg, nồng độ thyroglobulin sau phẫu thuật lớn hơn 1
ng/ml và nhỏ hơn 5 ng/ml.
Liều điều trị I131 phụ thuộc vào giai đoạn bệnh:
Tỷ lệ hủy mô giáp thành công phụ thuộc vào khối lượng mô giáp còn lại

sau phẫu thuật. Phẫu thuật càng triệt căn thì việc hủy mô giáp bằng I-131 càng
đạt hiệu quả cao. Khi mô giáp còn lại ít thì với mức liều 30 - 50 mCi cũng có
thể đạt được tỷ lệ hủy mô giáp cao, còn với những trường hợp mô giáp còn lại
nhiều cần phải dùng liều hủy mô giáp cao hơn.
Bệnh nhân trước khi điều trị I-131 đều được chụp xạ hình tuyến giáp và
toàn thân để đánh giá thể tích mô giáp còn lại, tổn thương di căn hạch, tổn
thương di căn xa để lựa chọn liều điều trị thích hợp:
- Bệnh nhân cần hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật, không có di căn:
dùng liều 50 - 100 mCi.
- Bệnh nhân có di căn hạch cổ: liều 100 - 150 mCi.
- Bệnh nhân có di căn phổi: liều 100 - 150 mCi.
- Bệnh nhân có di căn xa: liều 200 - 250 mCi [30], [31].
1.5.3. Điều trị hormon
23


24

Liệu pháp hormon thay thế bổ sung lượng T3, T4 ngoại sinh, giúp tạo
nên nồng độ cao các hormon trong máu, gián tiếp thông qua tuyến dưới đồi và
tuyến yên làm giảm hoạt động và phát triển của các tế bào tuyến giáp trong cơ
thể, giúp duy trì bệnh ổn định lâu dài.
Theo khuyến cáo của các nhà ung thư học Mỹ, hormon hay dùng là
Lovothyroxin hoặc Levothyrox với liều 50-200 µg/24h, uống 1 lần vào 8h
sáng, tùy theo từng bệnh nhân sao cho đạt được nồng độ TSH huyết thanh duy
trì trong khoảng 0,1-2 mUI/l với giai đoạn I, II và dưới 0,1 mUI/l với giai
đoạn III và IV hoặc có di căn xa [28].
Theo nghiên cứu của Bùi Quang Diệu, Lê Ngọc Hà và cộng sự trên 49
bệnh nhân tại bệnh viện 108 cho thấy PET-CT với FDG 18 phát hiện 59,2%
tổn thương tái phát trong những trường hợp Tg cao và xạ hình tuyến giáp

không phát hiện được vị trí tổn thương, nó làm thay đổi chiến lược điều trị ở
51,2% bệnh nhân trong những trường hợp Tg dương tính nhưng xạ hình tuyến
giáp và CT âm tính [32].
1.6. DI CĂN HẠCH CỔ TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP
1.6.1. Giải phẫu hạch vùng cổ
Theo John C Watkinson (2006), trong cơ thể có khoảng 500 hạch, trong
đó vùng đầu có 200 hạch [33], các hạch ở cổ chia làm 6 nhóm từ I - VI:
- Nhóm I: được giới hạn bởi xương hàm dưới ở phía trên, cơ trâm móng ở phía
sau và bụng trước của cơ hai bụng ở hai bên đối diện nhau. Nhóm này có thể
được chia thành nhóm Ia, chứa các hạch trong tam giác dưới cằm (giới hạn
bởi các bụng trước của cơ hai bụng và xương móng), và Ib, chứa các hạch
trong tam giác dưới hàm.
- Nhóm II: có liên quan đến một phần ba trên của tĩnh mạch cảnh, kéo dài từ
nền sọ tới xương móng, phía trước là cơ trâm móng, phía sau là bờ sau cơ ức
đòn chũm. Dây thần kinh gai bắt chéo qua đây, được sử dụng như một mốc để
24


25

chia nhỏ nhóm này thành IIb, phần trên và phía sau của dây thần kinh, và IIa,
phần nằm trước dưới và gần với tĩnh mạch cảnh trong.
- Nhóm III: nằm giữa xương móng phía trên và đường kẻ ngang qua bờ dưới
sụn nhẫn. Giới hạn trước là cơ ức móng, và giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn
chũm.
- Nhóm IV chỉ các nhóm hạch liên quan đến một phần ba dưới của tĩnh mạch
cảnh, nằm giữa bờ dưới của sụn nhẫn và xương đòn, và cũng như nhóm III, giới
hạn phía trước là cơ ức móng, phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
- Nhóm V chỉ các hạch bạch huyết nằm trong tam giác sau của vùng cổ. Vùng
này bao gồm các hạch nhóm gai, nhóm cổ ngang, và nhóm thượng đòn. Nhóm

V được giới hạn phía trước là bờ sau của cơ ức đòn chũm và phía sau là bờ
trước của cơ thang. Nhóm V kéo dài từ góc của cơ ức đòn chũm và cơ thang
đến xương đòn ở phía dưới như hình dưới đây. Nhóm này được chia bởi một
mặt phẳng được xác định bởi bờ dưới sụn nhẫn vào mức Va phía trên và mức
Vb phía dưới.
- Nhóm VI chỉ các hạch bạch huyết ở cổ trước, hoặc ở trung tâm khoang cổ.
Được giới hạn bởi động mạch cảnh hai bên, xương móng phía trên, và hõm ức
ở phía dưới, là vùng có hệ bạch huyết phong phú dẫn lưu từ tuyến giáp, thanh
quản, khí quản đoạn cổ, hạ họng và thực quản đoạn cổ. Các hạch bạch huyết
trong khoang này là nằm trong rãnh khí thực quản (hạch cạnh khí quản), ở
phía trước của khí quản (hạch trước khí quản), xung quanh tuyến giáp (hạch
cạnh giáp), và trên màng nhẫn giáp (hạch trước nhẫn hoặc hạch Delphian)
[34].

25