ỨNG DỤNG tán sỏi QUA DA ĐƯỜNG hầm NHỎ điều TRỊ sỏi NIỆU QUẢN 13 TRÊN tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

ĐẶNG THU TRANG

KHẢO SÁT BIẾN THIÊN NHỊP TIM
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM SAU
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

ĐẶNG THU TRANG

KHẢO SÁT BIẾN THIÊN NHỊP TIM
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM SAU
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Chuyên ngành

: Tim mạch

Mã số

: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. LÊ ĐÌNH TÙNG
2. PGS.TS. NGUYỄN NGỌC QUANG

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................2
1.1 Nhồi máu cơ tim cấp................................................................................2
1.1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh......................................................2
1.1.2. Yếu tố nguy cơ..................................................................................3
1.1.3. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp........................................................4
1.1.4. Biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp................................................4
1.2 Suy tim.....................................................................................................4
1.3. Vai trò của hệ thần kinh tự chủ trong điều hoà nhịp tim.........................7
1.4. Biến thiên nhịp tim..................................................................................7
1.5 Biến thiên nhịp tim sau nhồi máu cơ tim.................................................9
1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước.......................................................9
1.6.1. Nghiên cứu trên thế giới...................................................................9
1.6.2. Nghiên cứu trong nước....................................................................11

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............12
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................12
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................12
2.2.1. Tiêu chẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp......................................12
2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim.........................................................12
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................12
2.3 Phương pháp nghiên cứu........................................................................13
2.4. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................13
2.5. Công cụ nghiên cứu..............................................................................14
2.6. Phần mềm quản lí và xử lí số liệu.........................................................14


Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................15
3.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu...........................................15
3.2. Đặc điểm rối loạn nhịp tim trên holter điện tim 24h sau nhồi máu cơ
tim cấp..........................................................................................................18
3.2.1. Ngay sau nhồi máu cơ tim.............................................................18
3.2.2. Biến thiên nhịp tim sau NMCT 1 tháng..........................................20
3.2.3 Theo dõi trong 3 tháng.....................................................................20
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................22
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................22
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Định nghĩa suy tim theo EF..............................................................5
Bảng 1.2: Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim.................................................6
Bảng 1.3. Các chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter điện tim 24 giờ...............8
Bảng 3.1. Các rối loạn nhịp chung theo các mức độ suy tim..........................18

Bảng 3.2. Các rối loạn nhịp chung theo động mạch vành thủ phạm...............18
Bảng 3.3. Chỉ số biến thiên nhịp tim theo mức độ suy tim.............................19
Bảng 3.4. Chỉ số biến thiên nhịp tim theo các yếu tố nguy cơ........................19
Bảng 3.5. Các chỉ số biến thiên nhịp tim theo mức độ hồi phục của chức năng
tâm thu thất trái.............................................................................20
Bảng 3.6. Chỉ số biến thiên nhịp tim liên quan tới khả năng tử vong trong 3 tháng...21


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Số nhánh mạch vành tổn thương ở những bệnh nhân được can
thiệp động mạch vành qua da....................................................15
Biểu đồ 3.2. Động mạch vành thủ phạm của những bệnh nhân được can thiệp
động mạch vành qua da.............................................................16
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm chức năng tâm thu thất trái ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
ngay sau nhồi máu cơ tim và sau nhồi máu cơ tim một tháng.......16
Biểu đồ 3.4. Khả năng hồi phục chức năng thất trái của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu.................................................................................17
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ tử vong trong 3 tháng sau NMCT......................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim cấp là bệnh ngày càng phổ biến và là nguyên nhân gây
tử vong cao nhất trong các bệnh lý tim mạch. Hàng năm ở châu Âu có khoảng
1,8 triệu người chết do bệnh tim thiếu máu, chiếm khoảng 20% số ca tử vong
trong tất cả nguyên nhân. (Cardiovascular disease in Europe: epidemiological
update 2016). Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT ngày càng có xu hướng gia
tăng nhanh chóng. Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ
lệ bệnh nhân vào Viện Tim mạch vì NMCT cấp năm 2003 là 4,2%, đến năm

2007 đã tăng lên 9,1% (sạch giáo khoa). Biến chứng chính sau NMCT cấp là
đau thắt ngực không ổn định, tái nhồi máu, suy tim, rối loạn nhịp,tắc mạch hệ
thống, đột tử. Biến thiên nhịp tim là sự biến đổi thời khoảng R-R trên điện tim
của các chu chuyển tim kế tiếp nhau trong một khoảng thời gian nhất định,
phản ánh sự tác động của hệ thần kinh tự chủ trên tim. BTNT có giá trị tiên
lượng khả năng xuất hiện rối loạn nhịp nguy hiểm và tỷ lệ tử vong. Ở Việt
Nam đã có một số nghiên cứu về biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân ĐTĐ, THA,
chưa có nghiên cứu nào về bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp và đây
cũng là nhóm đối tượng nguy cơ cao nhất xuất hiện rối loạn nhịp tim nguy
hiểm và tỷ lệ tử vong. Vì vậy chúng tối tiến hành đề tài: “Khảo sát biến
thiên nhịp tim ở bênh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp” với mục
tiêu sau:
1.

Khảo sát sự biến đổi của các chỉ số biến thiên nhịp tim bằng Holter điện
tim 24h ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp và sau 1 tháng

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số biến thiên nhịp tim với mức độ
suy tim yếu tố nguy cơ tim mạch vàkharnawng tử vong trong 3 tháng
ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp.


2

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1 Nhồi máu cơ tim cấp

NMCT được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh
ĐMV gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu
bởi nhánh ĐMV đó.
1.1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Thủ phạm chính là mảng xơ vữa động mạch nhưng cũng có những
nguyên nhân không do xơ vữa gồm có: bất thường bẩm sinh động mạch vành,
bóc tách động mạch chủ lan vào động mạch vành, chấn thương gây giập vỡ
động mạch vành, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, huyết khối từ nhĩ trái hay
thất trái gây tắc động mạch vành, sử dụng cocain, co thắt động mạch vành,
hoạc do tai biến trong thủ thuật chụp hay can thiệp mạch vành. Trong thực tế
nếu mảng xơ vữa cứ phát triển âm thầm gây hẹp nhiều thậm chí tắc hoàn toàn
ĐMV theo thời gian cũng không gây ra triệu chứng của NMCT cấp vì đã có
sự thích nghi và phát triển của tuần hoàn bàng hệ. Cơ chế chủ yếu của NMCT
cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành huyết
khối gây lấp toàn bộ lòng mạch. Nếu việc nứt ra này không lớn và hình thành
cục máu đông chưa gây lấp kín toàn bộ lòng mạch, thì đó là cơn đau thắt ngực
không ổn định trên lâm sàng.(sách giáo khoa). Khi vùng cơ tim bị hoại tử sẽ
huy động tế bào viêm đến ,thâm nhiễm tổ chức liên kết hình thành sẹo cơ tim.
Sau nhồi máu cơ tim cấp có hiện tượng tăng hoạt tính hệ thần kinh tự động,
suy tim, tăng tính tự động nội tại trong tế bào cơ tim do đó dễ kích hoạt loạn
nhịp. Cơ chế giải thích do các tế bào thiếu oxy giải phóng Kali ra ngoài tế bào
gây khử cực tế bào lành bên cạnh tạo ổ loạn nhịp. Đồng thời sự xen kẽ của


3

vùng cơ tim lành và sẹo xơ dẫn đến các khu vực có blốc dẫn truyền đan xen
với vùng cơ tim dẫn truyền tốt hình thành các vòng vào lại gây nên loạn nhịp
thất đa dạng [1].
1.1.2. Yếu tố nguy cơ

- Yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được
• Tuổi
• Giới
• Di truyền (gia đình có người bị bệnh tim mạch khá sớm)
- Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
• Tăng huyết áp
• Rối loạn lipid (mỡ) máu
• Hút thuốc lá
• Thừa cân, Béo phì
• Giảm dung nạp đường/ Đái tháo đường
• Lười vận động
- Một số yếu tố nguy cơ có thể
• Căng thẳng
• Estrogen
• Tăng đông máu
• Rối loạn các thành phần Apo Protein máu
• Uống rượu quá mức
• Hói sớm và nhiều đỉnh đầu ở nam
• Mạn kinh sớm ở nữ
• Chủng tộc…


4

1.1.3. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Nhồi máu cơ tim được chẩn đoán dựa vào định nghĩa mới của AHA/ESC
2017 khi phát hiện sự tăng troponin với ít nhất một giá trị cao hơn 99% bách
phân vị của ngưỡng bình thường. Trên thực hành lâm sàng, các bệnh nhân với
triệu chứng đau thắt ngực điển hình và có ST chênh lên ít nhất 2 chuyển đạo
liên tiếp gọi là NMCT có ST chênh lên và ngược lại nếu ST không chênh lên

gọi là NMCT không ST chênh. Nhiều bệnh nhân có thể có sóng Q hoại tử
hoặc không sóng Q hoại tử [2].
1.1.4. Biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp
a. Giảm chức năng cơ tim
- Giảm chức năng thất trái
- giảm chức năng thất phải
b. Suy tim
c. Rối loạn nhịp tim
d. Biến chứng cơ học
- Vỡ thành tự do
- Thủng vách liên thất
- Đứt cơ nhú hoặc dây chằng gây hở van hai lá cấp
e. Viêm màng ngoài tim
1.2 Suy tim
Theo ESC 2016: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các
triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm
với các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây
ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng


5

tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress”. Định
nghĩa này chỉ giới hạn khi suy tim đã có triệu chứng lâm sàng, việc phát hiện
và điều trị nguyên nhân bệnh bên dưới, giai đoạn tiền lâm sàng là quan trọng
bởi vì có thể giúp làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân (BN) rối loạn chức
năng (RLCN) tâm thu thất trái (LV) không triệu chứng.
Bảng 1.1: Định nghĩa suy tim theo EF
Tiêu
chuẩn

Suy tim EF giảm

Suy tim EF khoảng

Suy tim EF bảo tồn

(HFrEF)
giữa(HFmrEF)
(HFpEF)
Triệu chứng ± dấu Triệu chứng ± dấu hiệu Triệu chứng ± dấu hiệu
hiệu (dấu hiệu có thể (dấu hiệu có thể không (dấu hiệu có thể không

1

2

không có trong giai có trong giai đoạn sớm có trong giai đoạn sớm
đoạn sớm của suy tim của suy tim hoặc ở những của suy tim hoặc ở
hoặc ở những BN đã BN đã điều trị lợi tiểu)

những BN đã điều trị

điều trị lợi tiểu)
EF < 40%

EF 40-49%

lợi tiểu)
EF ≥ 50%

1.Peptide lợi niệu Na

1.Peptide lợi niệu Na

tăng (BNP > 35 pg/ml,

tăng (BNP > 35 pg/ml,

NT-proBNP > 125

NT-proBNP > 125 pg/ml) pg/ml)
2.Có ít nhất 1 trong các
3

2.Có ít nhất 1 trong các

tiêu chuẩn thêm vào sau: tiêu chuẩn thêm vào
a. Dày thất trái và/hoặc sau:
lớn nhĩ trái

a. Dày thất trái

b. RL chức năng tâm

và/hoặc lớn nhĩ trái

trương

b. RL chức năng tâm
trương

6

Bảng 1.2: Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim
Triệu chứng
Điển hình
Khó thở

Dấu hiệu
Đặc hiệu
TMC nổi

Khó thở tư thế

Phản hồi gan cảnh

Khó thở kịch phát về đêm

Tiếng tim thứ 3 (nhịp Gallop)

Giảm dung nạp gắng sức

Diện đập mỏm tim lệch

Mệt mỏi, tăng thời gian để phục hồi
sau khi gắng sức
Phù chân
Ít điển hình
Ho về đêm

Ít đặc hiệu
Tăng cân (> 2 kg/tuần)

Thở khò khè

Giảm cân (trong HF tiến triển)

Cảm giác sưng phồng (bloated)

Mất mô (suy mòn)

Ăn mất ngon

Tiếng thổi tim

Lẫn lộn (đặc biệt người lớn tuổi)

Phù ngoại biên (mắt cá chân,

Trầm cảm

xương cùng, bìu)

Đánh trống ngực

Ran phổi

Choáng váng

Tràn dịch MP

Ngất

Nhịp tim nhanh
Mạch không đều
Thở nhanh
Nhịp thở Cheyne Stokes
Gan to
Cổ trướng
Chi lạnh
Thiểu niệu
HA kẹp

1.3. Vai trò của hệ thần kinh tự chủ trong điều hoà nhịp tim


7

Hoạt động của tim có tính chu kì nhờ tính tự động của tim và điều hoà
nhịp nhàng của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
Hệ thần kinh giao cảm kích thích tăng nhịp tim và tăng dẫn truyền xung
động trong tim, tăng hưng phấn và tăng co bóp cơ tim.
Hệ thần kinh phó giao cảm làm giảm nhịp tim, giảm dẫn truyền xung
động trong tim, giảm hưng phấn và giảm co bóp cơ tim.
Ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy vai trò của hệ thần kinh tự động
trong điều hoà hoạt động viêm. Tăng hoạt động hệ giao cảm làm tăng viêm,
tăng hoạt động hệ phó giao cảm sẽ ức chế viêm.
Các phương pháp đánh giá hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gồm
- đo biến thiên nhịp tim trong kì ngắn hoặc kì dài

- đo độ nhạy của thụ thể
- kiểm tra chức năng tự động như test valsalva , kiểm tra độ nghiêng và
một số thay đổi tư thế khác
Trong đó chỉ có biến thiên nhịp tim đánh giá được thay đổi trạng thái cơ
thể theo thời gian. Biến thiên nhịp tim phụ thuộc tuổi , giới, hoạt động thể lực,
tình trạng lâm sàng, thuốc đang dùng nhưng đo biến thiên nhịp tim 24h tương
đối hằng định.
1.4. Biến thiên nhịp tim
Biến thiên nhịp tim là sự thay đổi khoảng R-R của các nhịp tim xoang
bình thường trên điện tim, gồm chỉ số đo miền thời gian, miền tần số và rồi
loạn nhịp tim


8

Bảng 1.3. Các chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter điện tim 24 giờ
Giá trị
Đơn vị
Chỉ số phân tích miền thời gian
SDNN
Ms
Độ lệch chuẩn của tất cả các khoảng RR bình
thường trên holter điện tim 24h
SDANN
Ms
Độ lệch chuẩn của trung bình các khoảng RR
bình thường trong mỗi 5 phút trên toàn bộ
holter điện tim 24h
ASDNN
Ms

Trung bình của độ lệch chuẩn của khoảng RR
bình thường trong mỗi 5 phút trên toàn bộ
Holter điện tim 24h
r-MSSD
Ms
Căn bậc hai số trung bình của bình phương sự
khác biệt giữa các khoảng RR bình thường
trên holter điện tim 24h
pNN50
%
Phần trăm khác biệt giữa các khoảng RR sát
nhau lớn hơn 50ms trên toàn bộ holter điện
tim 24h
Các chỉ số phân tích phổ tần số
ULF
Ms
Biến thiên nhịp tim trong dải tần số 0- 0.0033
Hz
VLF
Ms
Biến thiên nhịp tim trong dải tần số 0.0033 0.04 Hz.
LF
Ms
Biến thiên nhịp tim trong dải tần số 0.04 0.15 Hz, biểu hiện hoạt động thần kinh giao
cảm và phó giao cảm
HF
Ms
Biến thiên nhịp tim trong dải tần số 0.15 0.40 Hz, biểu hiện hoạt động của thần kinh
phó giao cảm
Tỉ số LF/HF

Thể biện cân bằng của hoạt động thần kinh
giao cảm và phó giao cảm
1.5 Biến thiên nhịp tim sau nhồi máu cơ tim


9

Sau nhồi máu cơ tim, rối loạn vận động và giảm co bóp cơ tim, thay đổi
áp lực tại thành tim, các sản phẩm chuyển hoá từ tế bào cơ tim hoại tử như
bradykinin, prostaglandin, độ bào hoà oxy máu kích thích thụ thể làm tăng
hoạt động thần kinh giao cảm, trong khi giảm hoạt động hệ phó giao cảm làm
tăng nhịp tim, tăng tính tự động, dẫn truyền xung động trong tim. Bên cạnh
việc tập trung cao bất thường của kali vùng thiều máu cơ tim gây tái khử cực
bất thường, phát triển vòng vào lại làm khởi phát rối loạn nhịp.
Các chỉ số biến thiên nhịp tim có thể thay đổi sau nhồi máu cơ tim và
thay đổi theo thời gian sau nhồi máu cơ tim theo xu hướng bình thường lại trừ
khi có suy tim và nhồi máu cơ tim tái phát. Sự hồi phục dần của biến thiên
nhịp tim do có sự hồi phục của vùng cơ tim thiếu máu và giảm các sản phẩm
chuyển hoá từ tế bào cơ tim bị tổn thương [3],[4],[5].
1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
1.6.1. Nghiên cứu trên thế giới
Theo Meyerfeldt và cộng sự, nghiên cứu trên bệnh nhân được cấy ICD
cho thấy giảm biến thiên nhịp tim trước khi xuất hiện nhịp nhanh thất khi so
sánh giữa 67 bệnh nhân có nhịp nhanh thất với 47 người bình thường [6].
Huikuri và cộng sự tìm ra suy giảm của HR, SDANN, HFP, LFP và
VLFP ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có xuất hiện nhịp nhanh thất và
ngừng tim so sánh với nhóm bệnh nhân không nhồi máu cơ tim và sau nhồi
máu cơ tim nhưng không có rối loạn nhịp [7].
Tác động của biến thiên nhịp tim đối với tiên lượng sau nhồi máu cơ tim,
ban đầu được báo cáo trong thời đại trước khi điều trị với tiêu sợi huyết, cũng

đã được xác nhận ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim được điều trị bằng liệu
pháp tiêu sợi huyết. Bệnh nhân có giảm biến thiên nhịp tim được ghi nhận sau
khi có nhồi máu cơ tim (trong vòng 14 ngày) có nguy cơ tử vong cao gấp 3


10

đến 4 lần trong vòng 3 năm. Tuy nhiên, độ nhạy của SDNN <50 ms như yếu
tố dự báo tử vong, ban đầu ước tính khoảng 30%, đã giảm chỉ vì những cải
thiện trong điều trị sau nhồi máu cơ tim đã dẫn đến ít bệnh nhân có SDNN ở
những mức đó.
Trong một nghiên cứu sau đó của 412 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim
được điều trị tái tuần hoàn qua da và theo dõi sau 4,3 năm, SDNN <50 ms chỉ
được thấy ở 7% bệnh nhân, và chỉ 31 bệnh nhân tử vong trong toàn bộ nhóm
[75]. Mặc dù đo SDNN <50 ms có liên quan đến việc tăng gấp đôi nguy cơ tử
vong so với SDNN> 50 ms trong nghiên cứu mốc trước đó, trong nghiên cứu
hiện tại, SDNN <50 ms chỉ được tìm thấy ở 3 trong số 31 người đã chết [8],
[9],[10],[11].
Một câu hỏi mở khác trong kỷ nguyên tử vong sau nhồi máu cơ tim thấp
hơn, có thể ghi nhận sớm ngay sau khi nhồi máu cơ tim xác định một nhóm
bệnh nhân có nguy cơ cao hơn, và sau đó là 6 tuần sau MI, khi bệnh nhân có
hoặc không hồi phục tốt, sẽ cung cấp thêm thông tin hữu ích .
Bigger và cộng sự nghiên cứu 68 bệnh nhân được nhập viện vì nhồi máu
cơ tim có ghi ECG 24 giờ vào lúc bắt đầu và vào lúc 3, 6 và 12 tháng sau MI,
cho thấy sự tăng đáng kể trong tất cả các chỉ số biến thiên nhịp tim giữa ba
tuần và ba tháng. Trung bình, sự phục hồi của biến thiên nhịp tim được hoàn
thành ba tháng sau sau nhồi máu cơ tim; từ 3 đến 12 tháng, các giá trị được ổn
định cho cả nhóm và cho từng bệnh nhân [12].
Nolan và cộng sự nghiên cứu trên 443 bệnh nhân suy tim có NYHA I-III,
EF trung bình 41% và theo dõi 482 ngày đưa kết luận có 51,4 % bệnh nhân có

SDNN<50 ms và có RR = 9.4 (4.1–20.6) trong tử vong chung and RR = 2.54
(1.50–4.30) chết do suy tim [13].


11

1.6.2. Nghiên cứu trong nước
Trần Thái Hà và cộng sự nghiên cứu trên 241 người trong đó có 72
người bình thường và 169 người nhồi máu cơ tim cấp và theo dõi trong 1 năm
đầu sau nhồi máu cơ tim cấp cho thấy chỉ số biến thiên nhịp tim giảm nhất ở
nhóm ngay sau nhồi máu cơ tim và có hồi phục sau 1 năm nhưng vẫn thấp
hơn nhóm bệnh nhân bình thường [14].
Nghiên cứu của Trọng Đình Cẩm và cộng sự trên 110 bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 cho kết luận các chỉ số biến thiên nhịp tim giảm nhóm có biến
chứng thận khi so sánh với nhóm không có biến chứng thận [15]
Lê Văn Minh và cộng sự nghiên cứu trên 66 bệnh nhân được chẩn đoán
TBMMN, trong đó có 34 trường hợp nhồi máu não (NMN) và 32 trường hợp
xuất huyết não (XHN), nhập viện tại khoa Nội Tim mạch bệnh viện Trung
ương Huế: Tỷ lệ giảm biến thiên nhịp tim nhóm xuất huyết não (65,6%) cao
hơn nhóm nhồi máu não (17,6%) (p < 0,01). Giá trị trung bình biến thiên nhịp
tim phổ thời gian và tần số của nhóm xuất huyết não thấp hơn nhóm nhồi máu
não (p < 0,01), trừ tỷ số LF/HF là khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa
hai nhóm (p > 0,05). Các chỉ số ASDNN và LnLF (p < 0,05), rMSSD, LnHF
và LnVLF (p < 0,01) thấp hơn khi tổn thương bán cầu não phải so với bên trái
trong xuất huyết não. Ở nhóm nhồi máu não, trung bình các chỉ số biến thiên
nhịp tim giữa tổn thương các bán cầu não khác biệt không có ý nghĩa thống kê
(p > 0,05) [16].


12

Chương 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9/2018 đến tháng
6/2019.
- Địa điểm: tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
- Nhồi máu cơ tim được chẩn dựa theo định nghĩa của ESC năm 2017:
Nhồi máu cơ tim là sự tăng các chất chỉ điểm sinh học cơ tim , nên dùng loại
troponin tăng trên 99% bách phân vị của giới hạn trên và kèm theo ít nhất một
trong yếu tố sau:
1. Đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng
2. Có sự thay đổi mới đoạn ST trên ĐTĐ hoặc có block nhánh trái hoàn
toàn mới xuất hiện.
3. Có sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ
4. Thăm dò hình ảnh cho thấy có rối loạn vận động vùng hoặc thiếu máu
cơ tim mới xuất hiện.
5. Có huyết khối trên phim chụp ĐMV hoặc trên mổ tử thi.
2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim
Lược đồ chọn bệnh nhân
Sau nhồi máu cơ tim cấp------- Siêu âm tim đánh giá LVEF < 50%
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân


13

- Bệnh nhân có bệnh lý cấp tính hoặc ác tính khác, bệnh phổi phế quản
mạn tính

- Bệnh nhân tiền sử có bệnh van tim, bệnh cơ tim, đặt máy tạo nhịp
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân có bản ghi holter 24h nhiễu hay đo dưới 20h
- Bệnh nhân bị rối loạn nhịp như rung nhĩ, suy nút xoang, block nhĩ thất
độ II, III.
2.3 Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu loạt ca bệnh
- Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, chọn người tình nguyện tham gia
đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
- Cỡ mẫu: ≥ 50 bệnh
2.4. Sơ đồ nghiên cứu

b ệ n h n h â n n h ậ p v iệ n v ì N M C T c ấ p
s iê u â m tim c ó E F < 5 0 %
đ e o h o lte r 2 4 h tro n g 1 tu ầ n đ ầ u
đ e o h o lte r 2 4 h s a u 1 th á n g
th e o d õ i tiế p tro n g 3 th á n g


14

2.5. Công cụ nghiên cứu
Holter điện tim Philips: DigiTrak XT của hãng Philips, Mỹ sản xuất
2008 với phần mềm xử lý Philips Zymed Holter 1810 series Version: 2.9.2,
chạy trên môi trường Window XP/ Win 7/Vista. Các đối tượng được mang
máy holter 24 giờ, không sử dụng bất kỳ loại thuốc nào, không nghe điện
thoại di động. Nếu thời gian mang máy < 22 giờ hoặc trong khi mang máy bị
rớt điện cực thì loại khỏi nghiên cứu
2.6. Phần mềm quản lí và xử lí số liệu
Sử dụng các thuật toán thống kê trong y bằng với phần mềm Stata 14.2

15

Chương 3:
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu
- Tuổi trung bình:
- Giới : nam (n, %), nữ (n, %)
- Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ

Có (n, %)

Không (n, %)

ĐTĐ
THA
Rối loạn lipid máu
- Số bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da: n , %
- Đặc điểm tổn thương:

số nhánh mạch vành tổn thương

1 nhánh
2 nhánh
3 nhánh

Biểu đồ 3.1. Số nhánh mạch vành tổn thương ở những bệnh nhân được can

thiệp động mạch vành qua da


16

động mạch vành thủ phạm

LAD
LCx
RCA

Biểu đồ 3.2. Động mạch vành thủ phạm của những bệnh nhân được can thiệp
động mạch vành qua da

- chức năng tâm thu thất trái
160
140
120
100
EF≥ 50%

80

EF=41-49%
EF≤ 40 %

60
40
20
0

Ngay sau NMCT

Sau NMCT 1 tháng


17

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm chức năng tâm thu thất trái ở nhóm bệnh nhân nghiên
cứu ngay sau nhồi máu cơ tim và sau nhồi máu cơ tim một tháng
Khá năng hồi phục chức năng thất trái
- Nhóm hồi phục chức năng thất trái hoàn toàn (1): sau 1 tháng NMCT,
EF ≥ 50%
- Nhóm hồi phục chức năng thất trái một phần (2): EF sau 1 tháng
NMCT > EF ngay sau nhồi máu nhưng < 50%
- Nhóm chức năng thất trái không hồi phục (3): EF sau 1 tháng NMCT ≤
EF ngay sau nhồi máu

Khả năng hồi phục chức năng thất trái

1
2
3

Biểu đồ 3.4. Khả năng hồi phục chức năng thất trái của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu


18

3.2. Đặc điểm rối loạn nhịp tim trên holter điện tim 24h sau nhồi máu cơ
tim cấp
3.2.1. Ngay sau nhồi máu cơ tim
3.2.1.1. Rối loạn nhịp chung
Bảng 3.1. Các rối loạn nhịp chung theo các mức độ suy tim
Rối loạn nhịp tim

EF ≤ 40%

EF= 41-49%

(n, %)

(n, %)

NTT/N
NTT/T Lown độ I
NTT/T Lown độ II
NTT/T Lown độ III
NTT/T Lown độ IV
NTT/T Lown độ V
Rối loạn nhịp khác

Bảng 3.2. Các rối loạn nhịp chung theo động mạch vành thủ phạm
Rối loạn nhịp tim

LAD

LCx

RCA

(n, %)

(n, %)

(n, %)

NTT/N
NTT/T Lown độ I
NTT/T Lown độ II
NTT/T Lown độ III
NTT/T Lown độ IV
NTT/T Lown độ V
Rối loạn nhịp khác

3.2.1.2. Biến thiên nhịp tim
Bảng 3.3. Chỉ số biến thiên nhịp tim theo mức độ suy tim
Chỉ số
SDNN
SDANN

EF = 41-49%

EF ≤ 40%


19

ASDNN

r-MSSD
pNN50
LF
HF
Tỉ số LF/HF

Bảng 3.4. Chỉ số biến thiên nhịp tim theo các yếu tố nguy cơ
Chỉ số
SDNN
SDANN
ASDNN
r-MSSD
pNN50
LF
HF
Tỉ số LF/HF

ĐTĐ
Có
Không

THA
Có
Không

Tuổi
≥ 60

< 60