ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ ĐAU dây v BẰNG TIÊM cồn TUYỆT đối dưới HƯỚNG dẫn CHỤP MẠCH số hóa xóa nền

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN NGHĨA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY V
BẰNG TIÊM CỒN TUYỆT ĐỐI DƯỚI HƯỚNG
DẪN
CHỤP MẠCH SỐ HÓA XÓA NỀN
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số : 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHẠM HỒNG ĐỨC


HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính.

CHT

: Cộng hưởng từ.

DSA

: Chụp mạch số hóa xóa nền.

IHS

: Hiệp hội nghiên cứu đau đầu quốc tế.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1 Giải phẫu dây thần kinh số V..................................................................3
1.2 Bệnh học đau dây thần kinh số V............................................................4
1.2.1 Chèn ép thần kinh..............................................................................5
1.2.2 Bệnh lí thân não.................................................................................5
1.3 Dịch tễ học..............................................................................................5
1.4 Các yếu tố nguy cơ..................................................................................5
1.5 Chẩn đoán đau dây thần kinh số V..........................................................6
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng........................................................................6
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh...........................................................................7
1.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán........................................................................7
1.5.4. Các thể lâm sàng...............................................................................8
1.5.5. Chẩn đoán phân biệt..........................................................................8
1.6 Điều trị đau dây thần kinh số V...............................................................9

1.6.1. Nguyên tắc điều trị............................................................................9
1.6.2. Nội khoa..........................................................................................10
1.6.3. Ngoại khoa......................................................................................11
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........16
2.1 Đối tượng nghiên cứu.............................................................................16
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân........................................................16
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................16
2.1.3 Đạo đức nghiên cứu.........................................................................16
2.1.4. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................16
2.1.5 Thời gian và địa điểm......................................................................17
2.2 Phương pháp nghiên cứu........................................................................17


2.2.1 Thiết kế nghiên cứu..........................................................................17
2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu....................................................................17
2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu........................................................19
2.3 Kĩ thuật tiến hành...................................................................................20
2.3.1 Phương tiện nghiên cứu...................................................................20
2.3.2 Kĩ thuật tiến hành tiêm diệt hạch Gasser.........................................20
2.3.3 Xử lí số liệu......................................................................................22
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................24
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu............................................24
3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới.......................................................................24
3.1.2 Thời gian khởi phát..........................................................................25
3.1.3 Tiền sử điều trị bệnh.........................................................................25
3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị......................................................................26
3.2.1 Thời gian nằm viện sau can thiệp....................................................26
3.2.2 Tỉ lệ giảm đau ngay sau can thiệp....................................................26
3.2.3 Khoảng thời gian giảm đau..............................................................27
3.2.4 Tỉ lệ bệnh nhân giảm đau sau theo dõi.............................................28

3.3 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điểu trị..........................28
3.3.1 Các yếu tố về thông tin chung của bệnh nhân..................................28
3.3.2 Các yếu tố về đặc điểm lâm sàng trước can thiệp............................28
3.3.3 Các yếu tố trong và sau can thiệp....................................................29
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................30
4.1 Bàn luận về hiệu quả điều trị giảm đau..................................................30
4.2 Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị...........................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................31
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới......................................................................24
Bảng 3.2. Thời gian đau trước mổ...................................................................25
Bảng 3.3. Tiền sử điều trị bệnh bằng các phương pháp..................................25
Bảng 3.4. Thời gian nằm viện sau can thiệp...................................................26
Bảng 3.5. Tỉ lệ giảm đau ngay sau can thiệp...................................................26
Bảng 3.6. Khoảng thời gian giảm đau.............................................................27


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Số lượng bệnh nhân giảm đau sau theo dõi.................................27
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ bệnh nhân giảm đau sau theo dõi.......................................28

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu vùng chi phối cảm giác dây thần kinh V ..........................3
Hình 1.2 Giải phẫu dây thần kinh số V ............................................................3

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau dây thần kinh số V (Trigeminal Neuralgia) là bệnh lí thường gặp,
đặc trưng bởi tình trạng đau xảy ra ở một hay nhiều vùng chi phối cảm giác
của dây thần kinh số V. Đau có tính chất cơn đột ngột, thường một bên, đau
dữ dội, ngắn, cảm giác đau nhói như điện giật, hay tái phát từng đợt [1], [2].
Đau dây V nguyên phát (idiopathic) chiếm 90% các loại đau dây V, ngày nay
có nhiều nghiên cứu cho thấy thường do xung đột mạch máu-thần kinh. Đau
dây V thứ phát: do khối u, dị dạng mạch, sau can thiệp vùng hàm-mặt [3].
Nguyên nhân đau dây V chưa được giải thích đầy đủ, nhưng theo một số
nghiên cứu cho rằng phần lớn các trường hợp liên quan đến sự chèn ép vào dây
V nơi nó xuất phát từ thân não [3]. Một số nguyên nhân khác bao gồm thâm
nhiễm hạch sinh ba, thần kinh V bởi khối u, nhồi máu vùng cầu não [4], [5].
Đau dây V được miêu tả là đau ‘‘ghê gớm’’, đau từng cơn, như điện giật,
và thường được ví là loại đau khủng khiếp nhất mà con người biết đến, ảnh
hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [6].
Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị đau dây V được áp dụng, nhưng
khó có một phương pháp nào ưu thế tuyệt đối so với các phương pháp khác
[7], [8]. Điều trị đau dây V bằng thuốc luôn được lựa chọn đầu tiên, khi điều
trị nội khoa không kiểm soát được cơn đau hoặc bệnh nhân có tác dụng phụ
thì phải điều trị bằng các phương pháp ngoại khoa [9]. Có nhiều phương pháp
điều trị đau dây V bằng can thiệp ngoại khoa như: phẫu thuật giải ép vi mạch,
diệt hạch dây V bằng song cao tần, tia xạ, tiêm cồn [10], [11].
Mỗi phương pháp điều trị đều có những ưu điểm, nhược điểm khác nhau.
Phương pháp điều trị đau dây V bằng tiêm cồn tuyệt đối đã được áp dụng từ
lâu, với ưu điểm đem lại hiệu quả giảm đau ngay sau khi can thiệp, giảm đau

2

hoàn toàn, thời gian giảm đau khá dài và ít biến chứng liên quan đến can
thiệp [11], [12].
Tại Việt Nam, hiện nay phương pháp điều trị đau dây V bằng tiêm cồn
tuyệt đối dưới hướng dẫn chụp mạch số hóa xóa nền đã được áp dụng trong
những năm gần đây. Nhưng kĩ thuật này không được áp dụng rộng rãi như các
phương pháp khác như phẫu thuật giải ép vi mạch hay các kĩ thuật can thiệp
qua da khác. Lí do là có ý kiến cho rằng thời gian duy trì tác dụng giảm đau
ngắn, tỉ lệ thành công của can thiệp thấp, đặc biệt là can thiệp lại nhiều lần, và
có thể gây ra biến chứng liên quan đến can thiệp [13].
Hiện có rất ít nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của phương pháp điều trị
đau dây V dưới hướng dẫn của chụp mạch số hóa xóa nền. Có một số nghiên
cứu nhưng chỉ tập chung chủ yếu vào hiệu quả giảm đau ngay sau can thiệp,
chưa đánh giá hiệu quả giảm đau lâu dài.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
‘’Đánh giá hiệu quả điều trị đau dây V bằng tiêm
cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của chụp mạch số hóa
xóa nền’’.
Với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả ngay sau can thiệp và hiệu
quả lâu dài điều trị đau dây V dưới hướng dẫn
của chụp mạch số hóa xóa nền.
2. Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả
điều trị đau dây V dưới hướng dẫn chụp mạch số
hóa xóa nền.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1

Giải phẫu dây thần kinh số V

Hình 1.1 Giải phẫu vùng chi Hình 1.2 Giải phẫu dây thần kinh
phối cảm giác dây thần
số V [15]
kinh V [14]
Dây thần kinh V hay còn gọi là dây thần kinh sinh ba
(trigeminal nerve), là dây thần kinh sọ lớn nhất. Dây thần kinh
V đi ra từ mặt trước bên cầu não bằng một rễ cảm giác lớn và
một rễ vận động nhỏ [16].
Rễ vận động: có nhân nằm trong cầu não.
Rễ cảm giác: có nhân tập trung tại hạch lớn gọi là hạch
sinh ba (hạch Gasser). Các sợi hướng tâm chạy về cầu não,
các sợi ly tâm tạo thành 3 nhánh lớn: nhánh mắt (V1), nhánh
hàm trên (V2), nhánh hàm dưới (V3).
Nhánh thứ nhất: thần kinh mắt (V1) là thần kinh cảm giác
đơn thuần, đi ra trước, qua thành bên xoang hang, tới khe ổ
mắt trên rồi vao ổ mắt, rồi chia các nhánh tận.


4

Phân nhánh: nhánh mắt cho 3 nhánh sau:
+ Thần kinh lệ.
+ Thần kinh trán.
+ Thần kinh mũi-mi.

Cảm giác chi phối của nhánh mắt:
+ Mí trên
+ Nhãn cầu.
+ Phần trước niêm mạc mũi.
+ Da phần trên của mặt: mũi, mi trên, trán.
Nhánh thứ hai: thần kinh hàm trên (V2), đi ra trước qua
thành ngoài xoang hang, qua lỗ tròn, rồi vào khe ổ mắt dưới, đi
ra vùng mặt qua lỗ dưới ổ mắt
Phân nhánh: nhánh tận của thần kinh hàm trên là thần
kinh dưới ổ mắt, nó chia ra thành các nhánh:
+ Nhánh mí dưới
+ Nhánh mũi: ngoài và trong
+ Nhánh môi trên
Cảm giác chi phối của nhánh hàm trên: răng lợi hàm trên,
ổ mũi, vòm miệng, mí dưới, môi trên, cánh mũi.
Nhánh thứ 3: thần kinh hàm dưới (V3), do rễ vận động và
một nhánh cảm giác của hạch sinh ba tạo nên, đi ra ngoài sọ
qua lỗ bầu dục, rồi hợp lại với nhau trước khi phân nhánh.
Các nhánh vận đông: các cơ nhai, cơ căng màn khẩu cái,
màng nhĩ
Các nhánh cảm giác: Răng, lợi hàm dưới, môi dưới, cằm,
hố sọ giữa.
1.2 Bệnh học đau dây thần kinh số V


5

Cho đến nay, cơ chế của bệnh thực sự chưa được rõ ràng,
hầu hết các trường hợp đau dây V do bị chèn ép vào rễ thần
kinh V tại vị trí đi vào cầu não. Các nguyên nhân hiếm gặp

hơn là do tình trạng u, nhồi máu não xâm nhập thần kinh,
hạch sinh ba [17].
1.2.1 Chèn ép thần kinh
Xung đột mạch máu- thần kinh là nguyên nhân chính gây
chèn ép thần kinh V, sự đè ép liên tục của mạch máu vào rễ
thần kinh, gây ra sự chà sát, mất lớp myelin ở vỏ
(demyelination). Tế bào thần kinh sẽ tăng tính kích thích
(irritation) và trở nên phóng điện mất kiểm soát và khi bị kích
thích do nhịp đập của mạch máu sẽ khởi phát gây ra các cơn
đau. 75% trường hợp do động mạch tiểu não trên chèn ép vào
thần kinh V, ngoài ra có thể do động mạch tiểu não sau, động
mạch đốt sống [18].
Một số nguyên nhân khác cũng có thể gây chèn ép thần
kinh V như các khối u não, u thần kinh VIII.
1.2.2 Bệnh lí thân não
Các khối u vùng thân não, nhồi máu cầu não, hành não
cũng là một trong những nguyên nhân gây đau thần kinh V
thứ phát.
1.3 Dịch tễ học
Đau dây thần kinh số V thường gặp ở người lớn. Tuổi hay
gặp từ 50 đến 70 tuổi. Mặc dù có gặp ở bệnh nhân dưới 50
tuổi nhưng hiếm gặp ở người trẻ hơn 30 tuổi, có khoảng 1%
số bệnh nhân dưới 20 tuổi. Những trường hợp này thường là
đau dây V thứ phát.


6

Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1,7 triệu trong dân số Hoa Kỳ. Cũng
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mới mắc 4-5 /100.000 dân. Tại Việt

Nam chưa có số liệu thống kê, nhưng trên thực tê lâm sàng,
đau dây V là nguyên nhân thứ 2 gây đau vùng mặt sau đau
răng [19].
1.4 Các yếu tố nguy cơ
Có một số yếu tố nguy cơ được xác định của bệnh đau
dây V bao gồm:
+ Tuổi: Lứa tuổi nguy cơ hay gặp sau tuổi 50.
+ Giới: nữ : nam = 3:2.
+ Tiền sử gia đình: Có khoảng 5% bệnh nhân có yếu tố
gia đình liên quan đến di truyền. Đặc biệt trên những bệnh
nhân xơ cứng rải rác có khoảng 3-5% bị mắc đau dây V [20].
1.5 Chẩn đoán đau dây thần kinh số V
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Đau dây V có các tính chất rất đặc trưng là đau đột ngột,
cơn ngắn vài giây đến vài chục giây, có chu kỳ. Tính chất đau
như cắt, dao đâm, hay như điện giật. Ngoài cơn đau bệnh
nhân như bình thường [21].
Vị trí đau: Đau luôn thuộc vùng chi phối cảm giác của dây
V, đau hay xảy ra ở nhánh hàm trên và hàm dưới, đôi khi
bệnh nhân đau vùng trán thậm chí toàn bộ một bên mặt. Vị trí
hay gặp đau vùng mặt phải nhiều hơn bên trái, trong cơn đau
không có trường hợp đau từ bên này lan sang bên kia của
mặt, trong 5-10% trường hợp, đau xảy ra hai bên mặt, tuy
nhiên không phải trong cùng thời gian [22].


7

Kiểu đau: Bệnh nhân thường đau theo cơn, khởi phát đột
ngột, dữ dội, mỗi cơn kéo dài từ vai giây tới hàng giờ, ngoài

cơn đau thì hoàn toàn bình thường. Bệnh tiến triển theo thời
gian, số cơn đau trong ngày tăng dần [23].
Yếu tố kích hoạt: là những yếu tố gây khởi phát cơn đau.
Bệnh nhân có thể đau khi ăn, nhai, uống nước, thậm chí chỉ cơn
gió nhẹ thổi qua cũng gây đau.
Vùng khởi phát: Trường hợp điển hình bệnh nhân có những
vùng khởi phát, thường nằm trong má vùng miệng gọi là ‘‘cò
súng’’, hay vùng kích hoạt (trigger point or zone), rồi lan rộng
đến vùng chi phối cảm giác của V1, V2 và V3.
Phân vùng cơn đau theo nhánh dây thần kinh số V [24]:
Đau chỉ ở vùng V2 chiếm tỉ lệ 35%.
Đau chỉ ở vùng V3 chiếm tỉ lệ 29%.
Đau chỉ ở vùng V1 chiếm tỉ lệ 4%.
Đau chỉ ở vùng V2 và V3 chiếm tỉ lệ 19%.
Đau ở cả V1, V2 và V3 là 1%.
95% trường hợp đau chỉ ở một bên.
Theo sau các cơn đau, thường có lúc ‘‘tái đau’’ (refractory
period), lúc đó cơn đau đến mà không có sự tác động nào.
Giữa các cơn đau có khoảng thời gian không đau hoàn toàn,
tuy vậy có những bệnh nhân vẫn đau âm ỉ tuy ở các mức độ
khác nhau.
Các cơn kế tiếp đến theo một chu kỳ đa dạng, có thể
nhanh hay vài ngày, vài tháng, thậm chí nó biến mất hàng
tháng, hàng năm. Theo thời gian, hầu hết bệnh nhân cơn đau
tăng dần về cường độ, rút ngắn thời gian giữa các cơn.


8

1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh

Cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp thường được áp
dụng để chẩn đoán đau dây thần kinh V [25].
Với cộng hưởng từ có thể xác định:
- Các khối u chèn ép vào dây thần kinh số V.
- Xác định dây V, mạch máu và xung đột mạch máu-thần
kinh.
- Mức độ của xung đột và vị trí mạch tiếp xúc trên dây V.
Máy cộng hưởng từ thường cần có độ phân giải cao (trên
1.5 Tesla), thường dùng các xung như: cộng hưởng từ mạch
máu não (MRA), xung T2 CISS [26].
1.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán đau dây V chủ yếu lâm sàng, không có xét
nghiệm đặc hiệu nào giúp chẩn đoán xác định bệnh. Chẩn
đoán dựa vào hướng dẫn phân loại các rối loạn đau đầu của
Hội Nghiên Cứu Đau đầu Quốc tế (IHS) 2018 [27] bao gồm các
tiêu chuẩn chẩn đoán:
Bệnh nhân đau kịch phát một bên mặt trong vùng chi phối
cảm giác của dây V, và thỏa mãn các tiêu chuẩn
- Đau có các đặc điểm sau: cơn đau kéo dài vài giây tới
dưới 2 phút, mức độ nặng, đau như điện giật, dao đâm
- Khởi phát bởi các tác nhân thông thường kích thích
vào vùng chi phối của dây V
- Không có chẩn đoán khác phù hợp hơn.
Một số lưu ý khi chẩn đoán đau dây V:


9

- Trong một số trường hợp, cơn đau có thể lan tới phân
vùng khác nhưng vẫn thuộc vùng chi phối cảm giác

của dây V.
- Khoảng thời gian mỗi cơn đau thay đổi theo thời gian,
với cơn đau kéo dài dần. Một số ít bệnh nhân cơn đau
kéo dài trên 2 phút.
- Mức độ đau có thể tăng lên ở giai đoạn sau của bệnh.
- Một vài cơn đau có vẻ như tự phát, nhưng thường có
tiền sử hoặc tìm ra yếu tố kích thích gây khởi phát cơn
đau. Đôi khi cần chủ động kích thích khi thăm khám
để phát hiện cơn đau.
1.5.4. Các thể lâm sàng
Đau dây V thường được chia thành hai nhóm lớn [27], [28]:
Đau dây thần kinh số V nguyên phát: nguyên nhân chú
yếu là do sự chèn ép thần kinh V bởi mạch máu.
Đau dây thần kinh số V triệu chứng (hay thứ phát): liên
quan đến bệnh xơ cứng rải rác, khối u chèn ép thần kinh V.
1.5.5. Chẩn đoán phân biệt
Mặc dù chẩn đoán đau dây V trong trường hợp điển hình
khá dễ, nhưng trong trường hợp không điển hình cần đặt ra
các chẩn đoán phân biệt [22], [29]:
- Đau răng: thường đau liên quan đến bữa ăn, nhai. Khám
răng phát hiện các tổn thương tại chỗ.
- Đau mặt sau Herpes: thường có tiền sử nhiễm virus
herpes trước đó. Đau liên tục bỏng rát, sau khi xuất hiện
các vệt phỏng rộp ngoài da vùng mặt, cổ.


10

- Đau đầu chuỗi (Cluster): đau kéo dài 1-2 giờ, hay phối
hợp với chảy nước mắt, viêm mũi.

- Phình mạch não vỡ: đau đầu khởi phát đột ngột, dữ dội,
như sét đánh, có thể rối loạn tri giác. Đau nhiều vùng
trán, thái dương. Chụp cắt lớp có chảy máu khoang dưới
nhện, phình mạch.
- Viêm khớp thái dương-hàm: đau cùng khớp cắn, đau liên
miên, tăng khi cử động nhai.
- Co thắt mặt: bệnh nhân thường có các cơn co giật mặt,
có thể kèm theo rối loạn cảm giác của dây VII như mất
cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi. Thường không đau.
- Các khối u vùng hố sau: bệnh nhân có biểu hiện tăng áp
lực nội sọ, chóng mặt, khó giữ thăng bằng. Chụp CT, MRI
sọ phát hiện khối u vùng hố sau.
1.6 Điều trị đau dây thần kinh số V
1.6.1. Nguyên tắc điều trị
Mục tiêu điều trị: có hai mục tiêu là kiểm soát triệu chứng
đau và giải quyết nguyên nhân.
Với những trường hợp đau dây V nguyên phát thì vấn đề
điều trị triệu chứng đau được ưu tiên hàng đầu.
Với những trường hợp đau dây V thứ phát thì ngoài việc
kiểm soát cơn đau thì cần điều trị nguyên nhân cho bệnh
nhân. Đau dây V do khối u chèn ép thì cần tiến hành phẫu
thuật cắt u trước tiên. Với những trường hợp đau dây V liên
quan đến bệnh xơ cứng rải rác thì điều trị nguyên nhân không
đem lại hiệu quả cao, vì vậy cần tập trung vào điều trị triệu
chứng đau cho bệnh nhân.


11

Điều trị triệu chứng đau có thể áp dụng với mọi bệnh

nhân. Có thể chia các phương pháp thành hai nhóm chính là
nội khoa và ngoại khoa. Điều trị giảm đau bằng thuốc luôn
được lựa chọn trước tiên. Nếu không kiểm soát được cơn đau,
hay bệnh nhân có tác dụng phụ của thuốc thì mới lựa chọn
phương pháp can thiệp [30].
Các phương pháp can thiệp được chia thành hai nhóm lớn
là can thiệp không gây phá hủy thần kinh và can thiệp hủy
thần kinh.
1.6.2. Nội khoa
Điều trị bằng thuốc luôn được ưu tiên lựa chọn đầu tiên.
Trong 50 - 70% các trường hợp, điều trị nội khoa thường có
kết quả. Tuy nhiên, nhiều trường hợp tác dụng giảm đau giảm
dần và bệnh nhân cần tăng liều thuốc.
Các loại thuốc thường dùng thường là thuốc chống động
kinh, bao gồm:
Carbamazepine: là lựa chọn hàng đầu trong điều trị đau
dây V, giảm đau cho khoảng 70-90% bệnh nhân. Được FDA
(1974) công nhận là thuốc chữa đau dây V [31]. Liều khởi đầu
200-400mg/ ngày. Tăng liều từ từ cho đến khi hết hoặc giảm
cơ bản triệu chứng đau (thường khoảng 300-400mg/ ngày).
Sau đó giảm liều dần cho tới liều thấp nhất có thể duy trì
được, tùy thuộc bệnh nhân có các liều khác nhau. Liều tối đa
khuyến cáo là không quá 1200mg/ ngày. Chống chỉ định với
bệnh nhân suy tủy xương, mẫn cảm với các thành phần của
thuốc. Thận trọng với bệnh nhân suy gan, thận.
Các thuốc chống động kinh khác:


12

Oxcarbazepin (Trileptal): ít tác dụng phụ và dung nạp tốt
hơn carbamazepin. Thường được chỉ định khi bệnh nhân
không đáp ứng với Carbamazepine hoặc do gặp tác dụng phụ
[32], [33]
Gabapentin (Neurontin): Gabapentin được báo cáo tác
dụng tốt điều trị đau dây V dai dẳng trên bệnh nhân xơ cứng
rải rác [34]. Nhóm thuốc này có tác dụng giảm đau tốt, ít tác
dụng phụ rõ rệt so với các nhóm thuốc khác, nhưng giá thành
hơi cao.
Thuốc nhóm giãn cơ (baclofen): Đã có những nghiên cứu
chứng minh hiệu quả của nhóm thuốc này trong điều trị đau
dây V, cải thiện đáng kể triệu chứng [35]. Baclofen là thuốc
chọn lựa hàng đầu khi phối hợp với carbamazepine.
Đau thần kinh V là một tình trạng đau dữ dội, chủ yếu được
điều trị nội khoa. Chỉ định điều trị ngoại khoa trong những trường
hợp kháng trị nội khoa [30].
1.6.3. Ngoại khoa
Điều trị can thiệp dây V chia thành hai nhóm lớn là can
thiệp có phá hủy thần kinh và can thiệp không phá hủy thần
kinh.
Can thiệp không phá hủy thần kinh: phương pháp thường
được áp dụng là phẫu thuật giải áp thần kinh, vừa điều trị
triệu chứng đau, vừa kết hợp điều trị nguyên nhân
Can thiệp phá hủy thần kinh: bao gồm các phương pháp
can thiệp qua da, điều trị bằng tia xạ hoặc phẫu thuật.
1.6.3.1. Phẫu thuật giải áp thần kinh V


13

Nguyên lý: Xung đột mạch máu thần-kinh được tìm thấy
phần lớn các bệnh nhân đau dây V được mổ, quá trình này
theo thời gian làm mất lớp áo myelin (demyelination), tăng
kích thích thần kinh. Các kích thích tạo ra sự phóng điện bất
thường gây các cơn đau. Nguyên lí của phương pháp này là
đặt miếng vật liệu ngăn cách mạch máu và thần kinh để giảm
sự kích thích, từ đó giúp giảm đau, về cơ bản đều bảo tồn
được cấu trúc giải phẫu.
Có hai loại vật liệu chính: cân cơ tự thân và vật liệu nhân
tạo. Cân cơ tự thân được lấy từ cân cổ gáy, cũng có thể là
màng cứng. Hạn chế là miếng cân cơ hay bị di lệch, di chuyển
khỏi vị trí ban đầu. Vật liệu nhân tạo khá đa dạng: bao gồm
miếng Teflon, Dacron, các sợi bông (fluff), vải sợi (wool). Ưu
điểm là bám dính hơn, ít di chuyển, độ cứng hơn cân cơ, có
thể cắt thành nhiều kích thước và hình dạng theo mong
muốn. Dựa theo các báo cáo gần đây, ngày càng dùng nhiều
vật liệu nhân tạo hơn là cân cơ tự thân.
Chỉ định
- Bệnh nhân không điều trị nội khoa thất bại hoặc có tác
dụng phụ.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đau dây V.
- Bệnh nhân thất bại với các can thiệp qua da.
- Trên phim chụp CHT có xung đột mạch máu- thần kinh.
- Bệnh nhân đồng ý mổ.
1.6.3.2. Can thiệp có phá hủy thần kinh


14

Nguyên lí chung là các phương pháp nhằm phá hủy hạch

sinh ba hoặc rễ thần kinh làm ngăn chặn đường dẫn truyền
cảm giác đau về não. Tuy nhiên, đây là phương pháp nhằm
giải quyết triệu chứng đau, nguyên nhân gây đau ví dụ như
xung đột mạch máu – thần kinh không được giải quyết. Ưu
điểm của các kĩ thuật này là đơn giản, dễ thực hiện hơn so với
phẫu thuật và có thể đạt được giảm đau ngay lập tức sau can
thiệp.
Chỉ định
-

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đau dây V.

-

Bệnh nhân thất bại điều trị với thuốc.

-

Bệnh nhân đau lại sau phẫu thuật.

 Diệt hạch Gasser bằng năng lượng sóng cao tần (Percutaneous
radiofrequency rhizotomy): Phương pháp làm tổn thương một phần
hoặc toàn bộ nhánh cảm giác chính bằng nhiệt tại hạch Gasser. Dòng
điện cao tần tạo ra nhiệt sẽ được đưa vào hạch Gasser qua má. Kim
được đưa qua da theo má bên đau dưới kiểm soát của màn tăng sáng.
Khi kim qua lỗ bầu dục, đặt điện cực vào lồng kim và xác định vị trí
thích hợp nhánh V1, V2, V3 qua kích thích bằng hệ thống sóng cao tần.
Nhiệt độ tổn thương từ 50 đến 90ºC. Phương pháp thực hiện khi bệnh
nhân tỉnh, thầy thuốc có thể trao đổi trong khi làm.
 Diệt hạch Gasser bằng bóng áp lực (Percutaneous Ballon compression):

o Nguyên lí: Phương pháp làm tổn thương dây V tại hạch Gasser
bằng cách đưa kim dẫn đường qua lỗ bầu dục dưới hướng dẫn của
màn tăng sáng, rồi bơm phồng bóng áp lực. Áp lực mong muốn


15

khoảng 1200mmHg -1500mmHg, dùng ống thông đầu bóng cỡ số
4, tiêm khoảng 0,75-1,0 ml dịch có chứa chất cản quang [36].
o Chỉ định
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đau dây V.
- Bệnh nhân thất bại điều trị với thuốc.
- Bệnh nhân có tuổi, hay các bệnh nội khoa mạn tính mà sức khỏe không
đảm bảo gây mê.
- Bệnh nhân đau lại sau phẫu thuật.
- Trang thiết bị sẵn có tại cơ sở và giải thích tư vấn cho bệnh nhân.
o Ưu điểm [37]
- Là thủ thuật ít xâm hại, độ an toàn cao.
- Áp dụng rộng cho người có tuổi, hay sức khỏe không mổ được.
- Tỷ lệ giảm đau sau can thiệp dao động tùy nghiên cứu, khoảng 80-90%.
- Có thể làm lại được nhiều lần.
- Có thể áp dụng nhiều địa điểm với trang thiết bị không quá đắt: có thể
làm được ở chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh, ngoại thần kinh.. với các phòng
tiểu phẫu hay phòng mổ.
o Hạn chế
- Tỷ lệ đau tái phát cao.
- Tê mặt, hay mất cảm giác mặt: khoảng hơn 50% các trường hợp. Mặc
dầu tê mặt mức độ nhẹ cũng coi là chấp nhận được của phương pháp, nhưng
nhiều trường hợp tê nặng xảy ra. Và tỷ lệ thuận, bệnh nhân giảm đau càng
nhiều thường tê mặt càng nặng, bệnh nhân từ giảm chất lượng cuộc sống do

đau mặt đổi thành giảm chất lượng cuộc sống do tê hay mất cảm giác mặt.
- Mất xúc giác đau (anesthesia dolorosa): là biến chứng nặng, bệnh nhân
đau mặt dữ, nóng bỏng tê dại vùng chi phối dây V. Tỷ lệ cao trên bệnh nhân


16

dùng sóng cao tần (radiofrequency rhizotomy) từ 2 đến 4%, cao hơn các loại
khác. Hiện nay vẫn chưa có cách chữa cho bệnh nhân bị biến chứng này.
- Tê giác mạc, khá cao, trên 4% bệnh nhân, là nguyên nhân dẫn đến mù lòa.
- Viêm màng não hóa học 0,2% bệnh nhân.
- Yếu cơ thái dương và cơ nhai, khoảng trên 50% bệnh nhân diệt hạch
bằng áp lực bóng (balloon compression).
 Can thiệp hạch bằng tia xạ: Xạ phẫu định vị điều trị đau dây V nguyên
phát có thể được thực hiện bằng công nghệ xạ phẫu Gamma Knife
(Gamma Knife RadioSurgery: GKRS), CyberKnife và máy gia tốc
tuyến tính (Linac). Sử dụng cộng hưởng từ cho phép nhận định mục
tiêu, vị trí trước bể dịch não-tủy gần hố Meckel. Hiệu quả điều trị cũng
phụ thuộc vào đích xạ trị. Matsuda so sánh 59 bệnh nhân được điều trị
bằng phương pháp GKRS vào gốc thần kinh số V với nhóm 41 bệnh
nhân điều trị nhắm vào hạch gasseria của dây V. Nghiên cứu cho thấy
tác dụng giảm đau cao hơn, biến chứng ít hơn ở nhóm điều trị nhắm
đích vào rễ của dây thần kinh số V [38].
o Chỉ định
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đau dây V.
- Thất bại với phương pháp điều trị nội khoa.
- Bệnh nhân có tuổi, sức khỏe không đảm bảo mổ. Bệnh nhân không
đồng ý mổ.
- Đau lại sau phẫu thuật hoặc đau lại sau can thiệp hạch qua da.
- Làm tái lại nhiều lần.

- Trang thiết bị sẵn có.
o Ưu điểm:
- Can thiệp không xâm hại, tỷ lệ tử vong thấp.
- Có thể áp dụng cho những bệnh nhân không có chỉ định mổ: bệnh mạn
tính nặng, các bệnh nguy cơ cao khi mổ, tuổi già yếu.


17

- Dùng khi thất bại với các can thiệp khác (mổ, diệt hạch Gasser..).
- Có thể làm lại nhiều lần.
- So với can thiệp hạch qua da thì giảm được sừng hóa và tê giác mạc,
cũng như các biến chứng do kim tiêm gây ra.
- Kết quả khoảng 80% giảm đau, trong đó 60% giảm đau hoàn toàn,
không cần dùng thuốc. Các biến chứng bao gồm: tê mặt, có thể tăng dần 937%, mất cảm giác 6- 13%, mất xúc giác đau hiếm hơn. Các tài liệu khác cho
thấy kết quả sớm tỷ lệ hết đau hoàn toàn dao động 24-66%, giảm đau cải thiện
triệu chứng 32-94% [39]
o Hạn chế:
- Tỷ lệ tái lại cơn cao 12%/ năm.
- Tỷ lệ tê mặt còn cao 9-37%, tăng khi làm lại nhiều lần.
- Hiệu quả sau can thiệp đạt sau khoảng 4 tuần, không hợp với bệnh nhân
đau nặng, cấp.
- Tỷ lệ tái đau vẫn cao.
- Trang thiết bị còn đắt tiền.


18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân chẩn đoán xác định đau dây V.
Được điều trị bằng tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của
DSA.
Đầy đủ xét nghiệm, cộng hưởng từ.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
Bệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang.
Bệnh nhân không đồng ý hợp tác tham gia nghiên cứu.
Không có đủ thông tin hồ sơ nghiên cứu.
2.1.3 Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu cho mục đích khoa học.
Các bệnh nhân được giải thích, tự nguyện ký kết tham gia
nghiên cứu.
Bệnh nhân không tham gia nghiên cứu không bị đối xử
phân biệt trong quá trình điều trị.
Bệnh nhân có thể yêu cầu ngừng tham gia nghiên cứu tại
mọi thời điểm điều trị.
2.1.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu được lựa chọn không xác suất,
chọn các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu