KẾT QUẢ ứNG DụNG BUộC CHỉ ốNG cổ túi mật TRONG PHẫU THUậT nội SOI cắt túi mật tại BệNH VIệN đại học y hà nội

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI ĐỨC THẢO

KẾT QUẢ ỨNG DỤNG BUỘC CHỈ
ỐNG CỔ TÚI MẬT TRONG PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN
ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI ĐỨC THẢO

KẾT QUẢ ỨNG DỤNG BUỘC CHỈ ỐNG CỔ
TÚI MẬT TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC
Y HÀ NỘI
Chuyên ngành: Ngoại – Gan mật
Mã số: CK 62 72 07 30

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PSG.TS. TRẦN BẢO LONG

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC

: Bạch cầu

CTMNS

: Cắt túi mật nội soi

ĐM

: Động mạch

HC

: Hồng cầu

OGC

: Ống gan chung

OMC

: Ống mật chủ

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

TC

: Tiểu cầu

TM

: Túi mật


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN, TÚI MẬT, VÙNG TAM GIÁC
GAN MẬT........................................................................................................3
1.1.1. Đường mật chính......................................................................................4
1.1.2. Giải phẫu túi mật.......................................................................................6
1.1.3. Mạch máu và thần kinh đường mật...........................................................6
1.1.4. Giải phẫu tam giác gan mật, tam giác Calot..............................................7
1.2. NHỮNG BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU...................................................................8
1.2.1. Biến đổi giải của túi mật...........................................................................8
1.2.2. Biến đổi giải phẫu của ống túi mật............................................................8
1.2.3. Biến đổi giải phẫu của động mạch túi mật, động mạch gan......................9
1.2.4. Ống gan phụ lạc chỗ...............................................................................10
1.3. MƠ HỌC VÀ SINH LÝ TÚI MẬT...............................................................11
1.3.1. Mơ học túi mật........................................................................................11
1.3.2. Chức năng của túi mật.............................................................................11
1.4. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ TÚI MẬT.......................................................12
1.4.1. Sỏi túi mật...............................................................................................12

1.4.2. Viêm túi mật............................................................................................13
1.5. VÀI NÉT VỀ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI, TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG...........14
1.5.1. Lịch sử cắt túi mật nội soi.......................................................................14
1.5.2. Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi.......................................................14
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................16
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................................................16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...............................................................16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................16
2.1.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu...............................................................16


2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................................16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................16
2.2.2.Phương pháp thu thập thông tin...............................................................16
2.2.3. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................17
2.3. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT....................................................17
2.3.1. Trang thiết bị phẫu thuật và phẫu thuật viên...........................................17
2.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân và nhóm phẫu thuật viên........................................17
2.3.3. Tiến hành phẫu thuật...............................................................................17
2.3.4. Chăm sóc và theo dõi sau mổ..................................................................18
2.3.5. Dùng thuốc sau mổ: Truyền dịch. Thuốc giảm đau. Thuốc kháng sinh...19
2.3.6. Đánh giá lúc bệnh nhân ra viện và hẹn tái khám.....................................19
2.4. CÁC CHỈ SỐ VÀ BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU................................................19
2.4.1. Các chỉ số và biến số với mục tiêu 1.......................................................19
2.4.2. Các chỉ số và biến số của mục tiêu 2.......................................................20
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU..........................................................................................22
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................23
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN...................................................23
3.1.1. Giới.........................................................................................................23
3.1.2. Tuổi.........................................................................................................23

3.1.3. Nghề nghiệp:...........................................................................................24
3.1.4. Địa dư:....................................................................................................24
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG..............................................................................24
3.2.1. Tiền sử:...................................................................................................24
3.2.2. Triệu chứng cơ năng:..............................................................................25
3.2.3. Triệu chứng thực thể:..............................................................................25
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG....................................................................26
3.3.1. Xét nghiệm cơng thức máu:....................................................................26
3.3.2. Xét nghiệm sịnh hóa máu:......................................................................26
3.3.3. Hình ảnh siêu âm:...................................................................................26


3.3.4. Các cận lâm sàng khác:...........................................................................27
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT..........................................................27
3.4.1. Chẩn đoán trước mổ:...............................................................................27
3.4.2. Chỉ định mổ:...........................................................................................27
3.4.3. Tai biến trong mổ:...................................................................................28
3.4.4. Thời gian phẫu thuật:..............................................................................28
3.4.5. Biến chứng sau mổ:................................................................................29
3.4.6. Ngày điều trị:..........................................................................................30
3.4.7. Thời gian phục hồi lưu thông ruột:..........................................................30
3.4.8. Đau sau mổ:............................................................................................30
3.4.9. Dùng kháng sinh sau mổ:........................................................................31
3.4.10. Đánh giá kết quả phẫu thuật:.................................................................31
3.4.11. Đánh giá kết quả xa:..............................................................................31
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.......................................................................32
4.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ các trường
hợp buộc chỉ ống cổ túi mật trong cắt túi mật nội soi tại bệnh viện đại học Y
Hà Nội từ tháng 1 năm 2017 tới tháng 12 năm 2018......................................32
4.2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt túi mật nội soi sử dụng chỉ tiêu buộc ống

cổ túi mật dựa vào kết quả nghiên cứu và so sánh với nghiên cứu khác.........32
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..........................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi.....................................................................................23
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp...............................................................................24
Bảng 3.3. Phân bố theo địa dư.................................................................................24
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh Ngoại khoa.........................................................................24
Bảng 3.5. Tiền sử bệnh Nội khoa.............................................................................25
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân........................................................25
Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân........................................................25
Bảng 3.8. Chỉ số xét nghiệm bạch cầu.....................................................................26
Bảng 3.9. Các xét nghiệm bất thường về sinh hóa...................................................26
Bảng 3.10. Kết quả siêu âm.....................................................................................26
Bảng 3.11. Các chẩn đốn hình ảnh khác................................................................27
Bảng 3.12. Chẩn đốn trước mổ..............................................................................27
Bảng 3.13. Hoàn cảnh phẫu thuật............................................................................27
Bảng 3.14. Những tai biến trong mổ.......................................................................28
Bảng 3.15. Thời gian mổ.........................................................................................28
Bảng 3.16. Liên quan TG mổ với chẩn đoán trước mổ............................................29
Bảng 3.17. Biến chứng sau mổ................................................................................29
Bảng 3.18. Ngày điều trị sau mổ.............................................................................30
Bảng 3.19. Ngày trung tiện......................................................................................30
Bảng 3.20. Đau sau mổ............................................................................................30
Bảng 3.21. Kháng sinh dùng sau mổ.......................................................................31
Bảng 3.22. Phân loại kết quả phẫu thuật..................................................................31

Bảng 3.23. Phân loại kết quả xa..............................................................................31


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ đường mật ngồi gan.......................................................................3
Hình 1.2. Đường mật và liên quan............................................................................4
Hình 1.3. Các loại hình đường mật ngồi gan...........................................................5
Hình 1.4. Tam giác gan mật.......................................................................................7
Hình 1.5. Tam giác gan mật và tam giác Calot..........................................................8
Hình 1.6. Các dạng của ống túi mật...........................................................................9
Hình 1.7. Các dạnh của ống túi mật...........................................................................9
Hình 1.8. Các ống gan phụ......................................................................................10


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được P.Morret thực hiện thành công lần đầu
tiên tại Luon năm 1987 [1] [2] [3], [4], [5], [6] [7]. Ở nước ta, cắt túi mật nội soi
được thực hiện lần đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1992 và tại bệnh viện Việt
Đức năm 1993. Hiện nay cắt túi mật nội soi (CTMNS) đả được tiến hành rộng rãi
tại các tỉnh thành trong cả nước, nhiều trung tâm y tế tuyến huyện đả thực hiện
thường quy kỷ thuật này [8] [9].
Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được thừa nhận với các ưu điểm như ít đau, thời
gian nằm viện ngắn,mau phục hồi sức khỏe, đạt yêu cầu thẫm mỹ và đem lại sự hài
lòng cao cho người bệnh, cắt túi mật nội soi hầu như đã hoàn toàn thay thế kĩ thuật mổ
mở kinh điển, trở thành tiêu chuẩn vàng cho phẫu thuật cắt túi mật [10] [11] [9] [7]
Bệnh viện đại học Y Hà Nội đẫ tiến hành phẫu thuật cắt túi mật nội soi từ lúc
thành lập, trải qua 10 năm (từ năm 2008 tới năm 2018) với hàng ngàn lượt bệnh
nhân [12] [13] .

Tuy nhiên phương pháp cắt túi mật nội soi dùng 3 hoặc 4 troca, trong đó
dùng 2 troca 10 mm và sử dụng clip titan để kẹp cổ túi mật [10] [8] [14] để lại dị vật
trong cơ thể, hậu quả của nó đã được y văn đề cập như đau, clip di chuyển tạo sỏi [15],
[16] [16], [17], [18], [19]. Để khắc phục nhược điểm này có các kỷ thuật như cắt túi
mật nội soi bằng dụng cụ nhỏ, dùng clip tiêu, phẫu thuật dùng một troca, phẫu thuật
qua lỗ tự nhiên, dùng dao siêu âm… [15] [20] [21] [13]. Tuy nhiên do hạn chế về
trang thiết bị và kỹ thuật nên các kỷ thuật này không được áp dụng rỗng rãi.
Để khắc phục những nhược điểm trên, chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt túi
mật nội soi với 1 troca 10 mm và 2 troca 5 mm dùng chỉ tiêu buộc ống cổ túi mật và
cầm máu động mạch túi mật bằng đốt điện lưỡng cực, là những phương tiện được
trang bị ở hầu hết tại các trung tâm có trang bị dàn máy phẫu thuật nội soi.


2

Đề tài “Kết quả ứng dụng buộc chỉ ống cổ túi mật trong phẫu thuật nội soi
cắt túi mật tại bệnh viện đại học Y Hà Nội” chúng tôi tiến hành nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ các trường
hợp buộc chỉ ống cổ túi mật trong cắt túi mật nội soi tại bệnh viện đại học Y
Hà Nội từ tháng 1 năm 2017 tới tháng 12 năm 2018.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật ở những bệnh nhân nghiên cứu.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN, TÚI MẬT, VÙNG TAM GIÁC
GAN MẬT
Đường mật ngoài gan gồm ống gan chung được tạo bởi ống gan phải và ống

gan trái, thốt ra ở cửa gan.
Túi mật tích lũy mật và ống túi mật nối túi mật với đường mật chính.
Ống mật chủ hợp nhất ống gan chung và ống túi mật rồi đổ vào tá trạng đoạn
D2 tại bóng Vater cùng ống tụy [22], [23] [24].

Hình 1.1. Sơ đồ đường mật ngoài gan. [25]


4

1.1.1. Đường mật chính.
1.1.1.1. Ống gan chung.
Ống gan chung (OGC) tạo nên bởi sự hợp nhất của ống gan phải và ống gan
trái ở trước – trên và hơi lệch sang phải chộ chia đôi tĩnh mạch cửa. Từ chộ hợp
nhất OGC đi trong cuống gan ở bờ phải của mạc nối bé, nó bắt chéo trước ngành
phải của động mạch gan riêng, ở trước – phải thân tính mạch cửa, bên phải động
mạch gan. Dài khoảng 2 – 4 cm, đường kính khoảng 5 mm. Tới gần bờ trên tá tràng
OGC gặp ống túi mật. Hai ống hợp lại thành ống mật chủ [22], [23], [24], [25].
1.1.1.2. Ống mật chủ.
Ống mật chủ (OMC) tạo bởi sự hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật.
Ống mật chủ dài khoảng 5 – 6 cm, đường kính khoảng 6 cm, chộ hẹp nhất ỏ bóng
Vater khoảng 2 – 3 cm, chộ rộng nhất ở sau tá tràng.
Ống mật chủ được chia là bốn đoạn: Đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá tràng,
đoạn sau tụy, và đoạn thành (nằm trong thành tá tràng). OMC tận hết bằng một lộ
đổ chung với ống tụy chính vào bóng Vater đoạn D2 tá tràng cách mơn vị khoảng
10 cm [22], [23], [24], [25].

Hình 1.2. Đường mật và liên quan.

5

Hình 1.3. Các loại hình đường mật ngồi gan. (Theo B. Kourias) [23]
a. Ống nối gan- túi mật đơn; b. Ống nối gan- túi mật kép; c. Ống nối ganống túi mật; d. Ống gan- mật chủ; e. Ống gan với ba nhánh; f. Ống gan với bốn
nhánh; g. Ống túi mật- ống gan phải; h. Ống túi mật đổ ở vị trí cao; i. Các loại
hình ngun ủy đường mật chính; j. Ống túi mật- ống gan trái; k. Ống túi mật đổ ở
vị trí thấp; l. Ống túi mật xoắn ốc ở phía trước; m. Ống túi mật xoắn ở phái sau; n.
Ống túi mật xoắn hai vòng; o. Khơng có ống gan chung; p. Các ống gan đổ vào túi
mật; q. Ống mật đổ vào tá tràng ở hai chộ; r. Tương tự như trường hợp q; s. Ống
mật chủ chẻ đôi ở đoạn cuối; t. Túi thừa ở đoạn cuối của ống mật chủ; u. nang bẩm
sinh của ống mậ chủ.


6

1.1.2. Giải phẫu túi mật.
1.1.2.1. Túi mật.
Túi mật (TM) hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng của gan. Dài 7 –
10 cm, rộng nhất 3 cm, dung tích 30 – 50ml. Túi mật gồn 3 phần: đáy, thân, cổ. Đáy túi
mật phình to đối chiếu lên thành bụng trước là nơi gặp nhau giữa bờ ngoài cơ thẳng
bụng và bờ sườn phải. Thân TM nằm ở dưới gan trong hố TM. Cổ túi mật hẹp, cong
lên trên và ta trước, rồi quặt ra sau và xuống dưới, liên tiếp với ống túi mật và bị thắt
hẹp ở đó. Cổ dính vào gan bởi mơ liên kết lỏng lẻo trong đó có động mạch túi mật,
phía trên cổ thường có hạch bạch huyết mascagni [22], [23], [24], [25].
1.1.2.2. Ống túi mật.
Ống túi mật gấp khúc ở cổ túi mật, từ cổ t mật đi xng dưới, sang trái, và
ra sau, tới sườn phải của ống gan chung tạo với ống này một góc nhọn, ống túi mật
thường hợp với ống gan chung trên khúc I tá tràng khoảng 1– 1,5cm tạo thành ống
mật chủ. Ống túi mật dài khoảng 3- 4 cm, hẹp ở đầu khoảng 2,5cm và rỗng ở cuối
khoảng 4- 5cm.

Những bất thường giải phẫu của TM chủ yếu là do bất thường của ống túi
mật, sự bất thường này gây nên những khó khăn cho phẫu thuật cắt túi mật, đôi
khi những bất thường này gây nên những tai biến trong cắt TM nội soi [22],
[23], [24], [25].
1.1.3. Mạch máu và thần kinh đường mật.
Đường mật chính củng như TM và ống TM đều đước cấp máu từ các nhánh
của động mạch thân tạng [22], [23], [24].
1.1.3.1. Động mạch đường mật.
Túi mật được cấp máu bởi động mạch (ĐM) túy mật, một nhánh của ngành
phải động mạch gan riêng. Nó củng có thể xuất phát từ những nguyên ủy bất thường
khác nhau ở thấp hơn như (động mạch gan riêng, động mạch vị tá tràng, từ một
động mạch gan phải tách từ động mạch mạc treo tràng trên, hay trực tiếp từ động
mạch mạc treo tràng trên...


7

Phần dước của ống mật chủ được cấp máu bởi các nhánh của động mạch tá –
tụy trên sau. Còn phần trên OMC và các ống gan, ống túi mật, được cấp máu bởi
các nhánh nhỏ của động mạch túy mật, của động mạch gan, và ngành phải của nó.
1.1.3.2. Tĩnh mạch đường mật.
TM được dẫn lưu chủ yếu bởi các tĩnh mạch đi kèm theo ĐM, tập trung
thành động mạch TM đổ vào mặt trước thân tĩnh mạch cửa. Một phần qua các tĩnh
mạch nhỏ đổ thẳng vào gan ở giường TM.
1.1.4. Giải phẫu tam giác gan mật, tam giác Calot.
Tam giác gan – mật được tạo bởi cạnh ngoài là ống TM và TM, cạnh trong là
OGC và cạnh trên là bờ dưới gan phải. Nhánh phải của động mach gan đi chéo qua
tam giác mày để chui vào rốn gan.
Động mạch túi mật, ống túi mật và ống gan chung tạo thành tam giác Calot
(Calot mô tả từ năm 1891).

Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan - mật thường hằng định và
rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật. Tam giác Calot hay thay đổi hơn do
những bất thường của động mạch TM.
Vị trí nguyên uỷ của động mạch TM trong tam giác gan mật chiếm khoảng
72%. Những biến đổi của động mạch TM trong nội soi là khoảng 22% và có một
động mạch chạy dưới ống TM là 6% [22], [23], [24], [25] [22], [23], [25].

Hình 1.4. Tam giác gan mật [25].


8

Hình 1.5. Tam giác gan mật và tam giác Calot [25].
1.2. NHỮNG BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU.
1.2.1. Biến đổi giải của túi mật
Những biến đổi bất thường về giải phẫu của TM thường liên quan đến số
lượng, hình dạng và vị trí của TM. Ngồi ra các trường hợp hiếm gặp khác như TM
trong gan hay TM nằm ở bên trái dây chằng trịn. TM đơi với hai buồng riêng biệt
và hai ống TM riêng là khoảng 1/4000. TM phụ có thể gặp ở bên trái và ống TM
của nó thường đổ vào ống gan trái.
TM có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ý nghĩa
trong cắt TM nội soi như: TM "lơ lửng" tự do trong ổ bụng khi TM hoàn toàn được
bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan [22], [23], [25] .
1.2.2. Biến đổi giải phẫu của ống túi mật.
Các dạng hợp nhất của ống TM với OGC có thể là tạo góc, song song hoặc
xoắn. Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp, ống TM có thể
chạy song song với OGC và dính vào OGC khoảng 20% trường hợp, ống TM xoắn
trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái gặp khoảng 5%. Những trường hợp
khơng có hoặc ống TM rất ngắn thường gây khó khăn cho việc phẫu tích nhất là trong
mổ nội soi và dễ xảy ra tai biến gây tổn thương đường mật. Trường hợp ống TM dài

hợp nhất thấp với OGC thì phần mỏm cụt thường bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi,
nó có thể bị viêm hoặc sót sỏi tại chỗ sau mổ. Ngồi ra có thể gặp các dạng khác như:
ống TM đổ vào ống gan phải, ống TM đổ vào mặt trước OMC, ống TM có ống gan
phụ đổ vào hoặc có hai TM đổ cùng một ống hay hai ống TM [22], [23], [25].


9

Hình 1.6. Các dạng của ống túi mật [25].

Hình 1.7. Các dạnh của ống túi mật [25].
(A- G: P. Kamina; Trịnh Văn Minh 1972)
1.2.3. Biến đổi giải phẫu của động mạch túi mật, động mạch gan.
Những bất thường của động mạch gan và động mạch TM gặp khoảng 50%
trường hợp. Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên chiếm
20% trường hợp và khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan, một xuất phát từ
động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên. Động
mạch gan phải có thể tổn thương trong phẫu thuật cắt TM, nhất là khi nó chạy song
song và dính vào ống TM hoặc khi nó nằm ở trong mạc treo TM (gặp 6% - 12%).


10

Trong trường hợp động mạch gan phải ngoằn ngèo, uốn khúc dễ tưởng nhầm với
động mạch TM và sẽ bị cặp cắt trong mổ cắt TM nội soi, nó thường cho nhiều
nhánh nhỏ nuôi TM hơn là chỉ một nhánh động mạch TM duy nhất.
Khi mổ nội soi nếu thấy một động mạch "túi mật" to bất thường cần phải thận
trọng khi phẫu tích vì có thể bị tổn thương do đốt điện hoặc cặp cắt. Động mạch gan
phải phụ gặp khoảng 80% các trường hợp, thường chạy dưới gần với ống gan trái hoặc
từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với động mạch gan chung. Trong

khoảng 15% trường hợp động mạch TM chạy trước OGC. Trường hợp động mạch TM
xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên hay động mạch vị tá tràng, nó thường chạy
đến TM sớm và sẽ không nằm trong tam giác gan mật mà nằm dưới ống TM. Trong
trường hợp "hốn vị" này có thể gặp trong cắt TM nội soi, phân biệt với ống TM vì
khẩu kính nhỏ hơn và đập theo nhịp mạch. Trường hợp có hai động mạch TM chiếm
15 - 25% và cả hai có thể xuất phát từ động mạch gan phải hoặc một trong hai động
mạch có thể có nguồn gốc bất thường [26] [22], [23], [24], [25].
1.2.4. Ống gan phụ lạc chỗ.
Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% các trường hợp.
Ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gan trái đổ vào
OMC hay ống TM. Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ trực tiếp từ gan vào
TM. Trên thực tế, nếu không chú ý những ống này khi mổ cắt TM thì đây chính là
ngun nhân rị mật sau mổ [22], [23], [25].


11

Hình 1.8. Các ống gan phụ [25].
1.3. MƠ HỌC VÀ SINH LÝ TÚI MẬT.
1.3.1. Mô học túi mật.
TM là một tạng rỗng, mặt trong TM khơng phẳng, có những chỗ lõm xuống
tạo thành hốc, thành túi (còn gọi là túi Luschka). Ở hai đầu của vùng cổ TM có
hai nếp niêm mạc nổi gờ lên, trông giống như hai cái van. Vùng ống cổ TM thấy
các nếp niêm mạc gấp lại tạo thành những van xoắn (van Heister) có tác dụng
điều chỉnh lưu lượng tiết mật. Thành TM dày khoảng 2mm, từ ngồi vào trong
gồm có 4 lớp:
a) Thanh mạc: là lớp vỏ xơ có nhiều sợi chun, mạch máu và bạch huyết.
Ngồi cùng là lớp trung biểu mơ phủ, trừ nơi giáp với giường TM.
b) Tổ chức liên kết và cơ trơn: cơ trơn gồm các sợi dọc và sợi xiên.
c) Tổ chức đệm: chứa nhiều lymphocyte.

d) Niêm mạc: ở trong cùng gồm các tế bào hình trụ cao, có khả năng hấp thụ
cao. Dưới là tổ chức đệm liên kết có nhiều mạch máu. Niêm mạc tạo thành nhiều
nếp gấp nhơ vào lịng TM [4] [27] [25].
1.3.2. Chức năng của túi mật.
TM có các chức năng sinh lý sau:
a.

Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: Đây là chức năng chủ

yếu. Dung tích TM chỉ khoảng 30- 60ml. Tuy nhiên dịch mật trong TM cô
đặc gấp 5- 20 lần dịch mật trong OMC. Do đó TM có thể dự trử một lượng
dịch mật tương đương dịch mật do gan tiết ra trong 12 giờ (khoảng 450 ml).
b.

Chức năng bài tiết: Dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch

này do những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra, nó có vai trị bảo vệ niêm
mạc TM và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng.
c.

Chức năng trong hoạt động tiêu hóa: Trong bữa ăn, TM co bóp

đẩy phần lớn dịch mật vào OMC và xuống tá tràng ngay từ những phút đầu của
quá trình tiêu hoá. [25], [4].


12

1.4. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ TÚI MẬT.
1.4.1. Sỏi túi mật.

Sỏi TM rất phổ biến ở phương tây. Tại Mỹ, có khoảng 20 triệu người có sỏi
TM chiếm 10% dân số và mỗi năm phát hiện thêm 1 triệu mắc mới. Tỷ lệ mắc sỏi
TM ở châu Phi là thấp nhất dưới 5% ở châu Á từ 5 đến 10%. Tại Việt Nam tỷ lệ sỏi
TM đơn thuần chiếm một tỷ lệ ngày càng tăng so với sỏi đường mật nói chung.
Phần lớn các trường hợp sỏi túi mật khơng có triệu chứng. Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam.
Cân nặng và nguy cơ sỏi TM có liên hệ với nhau, và tuần suất tăng dần theo tuổi,
tuy nhiên sỏi TM có thể gặp bất kỳ lứa tuổi nào [6], [27], [28] [29].
1.4.1.1. Các yếu tố thuận lợi.
Những yếu tố thuận lợi cho sự hình thành sỏi TM: Giới nữ. Sinh đẻ nhiều
lần. Tình trạng béo phì. Tuổi từ 40 trở lên.
Ngồi ra cịn có các yếu tố như: Dùng nhiều thuốc tránh thai có Estrogen,
tăng lipid máu, người bị bệnh Crohn, người bị cắt nhiều hồi tràng, khiếm khuyết
bẩm sinh về chuyển hóa mỡ, người được ni dưỡng hồn tồn bằng đường tĩnh
mạch, lối sống tĩnh tại… [28]
1.4.1.2. Bệnh sinh của sỏi túi mật.
Sỏi cholesterol: Do mật quá bảo hòa, tích tụ các tinh thể cholesterol và
hình thành nhân của sỏi, dần thành cục sỏi. Cholesterol là chất béo không hòa tan
trong nước. Trong túi mật, cholesterol hợp với muối mật và lecithin hình thành hỗn
hợp dễ tan trong nước. Khi nồng độ cholesterol hòa tan trong dịch mật tăng lên, hay
niêm nạc túi mật tăng hấp thu nước hoặc lecithin và muối mật giẩm xuống thì các
tinh thể cholesterol sẻ hình thành và tạo nên sỏi về sau.
Các giai đoạn hình thành sỏi cholesterol liên quan đồng thời đến 4 yếu tố:
 Dịch mật quá bảo hòa với cholesterol.
 Túi mật giảm co bóp là yếu tố đẩy nhanh quá trình hình thành sỏi.
 Sự hình thành nhân cholesterol của sỏi được gia tốc.
 Túi mật tăng tiết chất nhầy, làm các tinh thể cholesterol mắc kẹt trong chất

nhầy, tạo điều kiện thuận lợi để hình thành sỏi [4], [5], [28], [30].

13

Sỏi sắc tố mật: Sỏi sắc tố mật là một hỗn hợp phức tạp giữa muối calcium
của bilirubin tự do và muối calcium vơ định hình. Khi có nhiễm trùng đường mật
men β-glucoronidase được vi khuẩn tiết ra sẻ thủy phân bilirubin kết hợp, bilirubin
glucoronides, thành bilirubin tự do không hòa tan. Bilirubin sẽ kết hợp với calcium
tạo thành calcium bilirubinate dưới dạnh sỏi bùn. Quá trình nhiễm trùng lập đi lập
lại, đường mật bị xơ hóa, pH dịch mật giảm, làm tăng hoạt tính men βglucoronidase làm tăng quá trình tạo sỏi [1], [4], [5], [28].
1.4.2. Viêm túi mật.
1.4.2.1. Viêm túi mật cấp [3], [4], [5], [6], [23], [25.
Viêm TM cấp do sỏi thường là kết quả của tình trạng kích thích hóa học và tắc
nghẽn do sỏi hơn là do nhiễm trùng. Men phospholipase tác động là thủy phân các
lecithin trong lòng TM thành lysolecithin gây độc. Lớp chất nhầy glycoprotein trên
bề mặt niêm mạc bị phá hủy, niêm mạc bị lộ ra và chịu tác động của muối mật. Các
prostaglandin được giải phóng trong thành TM góp phần gây tình trạng viêm. TM
rối loạn vận động, giãn rộng, tăng áp lực ảnh hưởng sự cấp máu. Giai đoạn cuối của
q trình mới có tình trạnh nhiễm khuẩn.
Viêm TM cấp khơng do sỏi là hậu quả của tình trạng thiếu máu ni. Các yếu
tố góp phần gây viêm có thể là: Thiếu hoặc mất nước và truyền máu nhiều, dẫn đến
tăng tải sắc tố mật, Tình trạng ứ đọngmật ở TM, Sự tích tụ các tinh thể cholesterol,
bùn mật, tình trạng cơ đặc mật, chất nhầy TM, tắc nghẽn cổ TM không do sỏi,
Nhiễm trùng và sự tổng hợp các lysolecithin.
1.4.2.2. Viêm túi mật mạn [1], [2], [3], [27], [31].
Viêm TM mạn có thể là hậu quả của viêm cấp tái diễn nhiều lần. Nhưng trong
nhiều trường hợp nó xảy ra mà khơng có biểu hiện của các dợt viêm cấp trước đó.
Viêm TM mạn thường diễn biến âm thầm. Cả hai loại viêm túi mật mạn do
sỏi và khơng do sỏi đều có triệu chứng lâm sàng và bệnh sử tương tự nhau. Khoảng
30% các trường hợp viêm TM mạn có chứa vi khuẩn E.coli và Enterococci trong
dịch mật.

14

1.5. VÀI NÉT VỀ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI, TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG.
1.5.1. Lịch sử cắt túi mật nội soi.
Năm 1882 Langenbuch là người thực hiện thành công đầu tiên phẫu thuật cắt
túi mật.
Năm 1987, Philippe Mouret là người đầu tiên thành công ca cắt TM nội soi
đầu tiên tại Lyon. Kỹ thuật này nhanh chóng được chấp nhận và phất triển rộng rãi
trên khắp thế giới và trở thành “ tiêu chuẩn vàng ” trong điều trị ngoại khoa của cắt
túi mật [8] [9] [10] [11].
Phẫu thuật nội soi cắt túi mật có nhiều ưu điểm như ít đau, hồi phục sức khoẻ
nhanh, thời gian nằm viện ngắn và đảm bảo yêu cầu thẩm mỹ.
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt TM được thực hiện đầu tiên ở bệnh viện
Chợ Rẫy vào ngày 23 _9_1992 bởi thầy Nguyễn Tấn Cường, bệnh viện Việt Đức
năm 1993. Đến nay phẫu thuật này ngày càng được hồn thiện và có nhiều cải tiến
mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh [11] [10] [8] [9].
1.5.2. Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi.


Tổn thương đườn mật chính.

Các nguyên nhân đưa đến tai biến này có thể là:
Thiếu kinh nghiệm mổ nọi soi:
Ở trong nước thống kê của bệnh viện TW quân đội tỷ lệ tổn thương OMC (1,48
%). Tỷ lệ của bệnh viện Bình Dân là 3/ 474 (0,6 %). Bênh viện đa khoa Cần Thơ có 4/
143 (2,8 %). Nguyễn Hồng Bắc báo cáo có 10/ 1028 (1 %) tại bệnh viện Chợ Rẫy và
bệnh viện đại học Y Dược Hồ Chí Minh giai đoạn 1992 – 1996 [11] [10].
Các nguyên nhân khác như: Phẫu trường không rõ ràng. Kéo túi mật khơng
đứng chiều. Túi mật viêm mãn tính có vách dầy. Sỏi kẹt cổ túi mật. Nhận định sai

các mốc giảu phẫu giữa cổ túi mật và ống mất chủ. Bất thường về giải phẫu [7].
Phân loại tổn thương đường mật.


15

Phân loại tổn thương đường mật hay sử dụng nhất là phân loại của Bismuth
năm 1982 và phân loại của Strasberg năm 1995 [11] [10] [32].
-

Phân loại Bismuth: Kiểu I: tổn thương cách rốn gan trên 2

cm. Kiểu II: tổn thương cách rốn gan dưới 2 cm. Kiểu III: tổn thương hết
ống gan chung, nhưng hai ống gan cịn thơng nhau. Kiểu IV: tổn thương chộ
hội tụ hai ống gan, ống gan phải và ttais tách rời. Kiểu V: tổn thương ống
gan phải đơn độc, có hoặc khơng tổn thương ốn gan chung.


Thủng túi mật: Làm rơi sỏi vào ổ bụng, hay thủng túi mật

chứa mủ làm mủ tràn vào ổ bụng.


Chảy máu trong mổ: Là tai biến thường gặp, nguồn chảy máu

chủ yếu khi phẫu tích bộc lộ tam giác Callot, chảy từ động mạch túi mật. Khi
chảy máu tránh đốt điện hay kẹp clip mị khi khơng thấy rõ nguồn chảy máu,
là nguyên nhân dẫn đến những tai biến trần trọng hơn như tổn thương động
mạch gan riêng, độngmạch gan phải, hay đường mật chính. [33] [34] [35]
[36] [29] [37].

1.5.3. Biến chứng sau mổ:
Chảy máu, Dò mật sau mổ, Tắc mật sau mổ, Nhiễm trùng sau mổ, Biến chứng
thành bụng, Tắc ruột sau mổ. [3], [4], [5], [6], [11] [33] [38].
Biến chứng do clip titan: Nhiều báo cáo tai biến do clip titan sử dụng trong
cắt TMNS, như trượt clip gây chảy máu, dò mật vào ổ phúc mạc, di chuyển clip vào
ống mật gây sỏi, loét tá tràng… [16], [17], [18], [19], [39], [40]
1.5.4. Vấn đề nghiên cứu thay thế clip titan trong cắt túi mật nội soi.
Xuất phát từ thực tế nhiều báo cáo các biến chứng do clip titan sử dụng kẹp
động mạch TM và ống TM, nên nhiều nghiên cứu nhằm thay thế các clip này trong
phẩu thuật nội soi cắt túi mật đả được tiến hành . Như sử dụng clip nhỏ, sử dụng
clip tiêu, dùng dao siêu âm, dùng chỉ tiêu… [15] [21] [39] [41]


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
Những bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt túi mật vì sỏi túi mật, viêm túi
mật, u cơ tuyến túi mật, polyp túi mật tại bệnh viện đại học Y Hà Nội, sử dụng
phương pháp buộc chỉ ống cổ túi mật, thời gian từ tháng 1 năm 2017 tới hết tháng
12 năm 2018.
Có đầy đủ hồ sơ và các dữ liệu chẩn đoán lâm sáng, cận lâm sàng, và xác
nhận giải phẫu bệnh, cách thức phẫu thuật, theo dõi, và đánh giá kết quả sau mổ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
Bệnh nhân ung thư túi mật.
Bệnh nhân cắt túi mật nội soi kèm theo phẫu thuật khác như: mở ống mật
chủ lấy sỏi, tán sỏi đường mật…
2.1.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu.

Nghiên cứu tại bệnh viện đại học Y Hà Nội từ tháng 1/ 2017 đến hết tháng
12/ 2018.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .
Nghiên cứu mô tả cắt ngang qua hai giai đoạn.
-

Giai đoạn 1: Từ tháng 1/ 2017 đến tháng 6/ 2018 (nghiên cứu hồi cứu).

-

Giai đoạn 2: Từ tháng 7/ 2018 đến hết tháng 12/ 2018 (nghiên cứu tiến cứu).

Thu thập thông tin qua 2 giai đoạn.
-

Từ tháng 1/ 2017 đến tháng 6/ 2018 qua hồ sơ lưu trữ của bệnh viện


17

-

Từ tháng 7/ 2018 đến hết tháng 12/ 2018 trực tiếp thăm khám, điều trị, và
đánh giá kết quả [42], [43].

2.2.2.Phương pháp thu thập thông tin.
-

Công cụ thu thập thông tin: Sự dụng bệnh án nghiên cứu.

-

Hình thức thu thập: Hồi cứu từ bệnh án và ghi nhân trong qua

trình theo dõi điều trị, khám và siêu âm khi bệnh nhân tái khám.
2.2.3. Đạo đức trong nghiên cứu.
Nghiên cứu tuân thủ theo đề cương được Hội đồng khoa học trường Đại học
Y Hà Nội thông qua.
Bệnh nhân được thăm khám đầy đủ, giải thích rõ phương pháp phẫu thuật, các tai
biến và biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật, và đồng ý phương pháp điều trị.
Các thông tin cá nhân và bệnh lý của bệnh nhân được đảm bảo theo quy định.
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là phẫu thuật được thực hiện thường quy tại
bệnh viện đại học Y Hà Nội, do các bác sĩ chuyên khoa thực hiện.
2.3. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT.
2.3.1. Trang thiết bị phẫu thuật và phẫu thuật viên.
-

Phẫu thuật được tiến hành tại phòng mổ bệnh viện đại học Y Hà nội.

-

Sử dụng dàn máy nội soi của hãng Karl Stotz

2.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân và nhóm phẫu thuật viên.
 Bệnh nhân: Được gây mê toàn thân theo phương pháp gây mê nội khí quản.
 Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, hai chân khép duỗi thẳng, tay phải dạng 90
độ, tay trái khép sát thân mình, cố định chắc chắn vào bàn mổ. Thì phẫu thuật túi
mật tư thế bệnh nhân đầu cao nhẹ và nghiên trái khoảng 15 – 30 độ.
 Nhóm phẫu thuật viên:

-

Phẫu thuật viên chính đứng bên trái bệnh nhân.

-

Phụ một cầm camera đứng bên trái bệnh nhân và phía tay trái

của phẫu thuật viên chính.
-

Dụng cụ viên đứng bên trái bệnh nhân phía tay trái phụ một.