NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và một số yếu tố NGUY cơ ở BỆNH NHÂN NHỒI máu não tái PHÁT

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN LONG

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh
nhân
nhồi máu não tái phát
Chuyờn ngnh : Thn kinh
Mó s

: CK.62722140

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS: NGUYN VN LIU


HÀ NỘI – 2018
MỤC LỤC



4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não hay tai biến mạch máu não (TBMMN) là nguyên nhân đứng
hàng thứ ba dẫn đến tử vong sau bệnh tim mạch và ung thư, là nguyên nhân
chủ yếu gây tàn tật. Đột quỵ não đã và đang là vấn đề thời sự cấp thiết trong y
học do gây ra gánh nặng cho bản thân bệnh nhân, gia đình người bệnh và toàn

xã hội [1].
Tỷ lệ mắc đột quỵ não khác nhau giữa các nước trên thế giới, hàng năm
ở châu Âu có khoảng một triệu bệnh nhân vào viện điều trị. Ở Hoa Kỳ cứ 53
giây có một người bị đột quỵ não, ở Anh có trên 47.000 người ở độ tuổi lao
động (dưới 65 tuổi) bị đột quỵ não mỗi năm, làm mất đi 8 triệu ngày công lao
động. Ở châu Á, tỷ lệ mắc đột quỵ trung bình các nước có sự khác nhau, cao
nhất ở Nhật Bản: 532/100.00 dân; Trung Quốc 219/100.000 dân; Theo thống
kê ở một số thành phố ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc đột quỵ não tại Hà Nội
vào khoảng 104/100.000 dân, Hà Tây (cũ) 169/100.000 dân, Huế là
106/100.000 dân và thành phố Hồ Chí Minh là 400/100.000 dân, Nghệ An
356/100.000 dân [2], [3].
Đột quỵ não bao gồm chảy máu não (CMN) và nhồi máu não (NMN),
các thống kê trên thế giới đã cho thấy nhồi máu não chiếm 80% đến 85%.
Nhồi máu não tái phát (Recurrent ischemic) là nhồi máu não xẩy ra trên các
bệnh nhân đã bị nhồi máu não nhưng do không kiểm soát được các yếu tố
nguy cơ hoặc vì một lý do nào đó. Nhồi máu não tái phát dễ bị bỏ qua vì
thường được cho là di chứng của nhồi máu não. Theo ước tính trên thế giới
nguy cơ số bệnh nhân bị đột quỵ não tái phát trong vòng năm năm là 15-40%,
hàng năm tại Hoa Kỳ có 700.000 người bị đột quỵ não trong đó có khoảng
200.000 người là mắc tái đột quỵ não. Thống kê cho thấy cứ 500.000 bệnh
nhân đột quỵ não mới có khoảng 14% sẽ bị đột quỵ não tái phát trong vòng


5

một năm. Theo ước tính tỷ lệ nhồi máu não tái phát trong năm đầu tiên là
12% -13%. Tỷ lệ này sau năm đầu tiên nguy cơ trung bình hàng năm là 4-6%
và hầu hết các nghiên cứu trong vòng 5 năm sau là 25% đến 30%. Khi đột
quỵ não tái phát xẩy ra, tiên lượng sẽ nặng nề hơn nhiều so với lần đột quỵ
não lần đầu tiên do có sự kết hợp của các di chứng lần đột quỵ não trước (liệt,

rối loạn ngôn ngữ vận động, các biến đổi tâm-sinh lý sau đột quỵ và tình trạng
sa sút trí tuệ..) do các tổn thương cũ và mới có thể ở một hoặc hai bên bán
cầu. Đây cũng chính là nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế
cũng như di chứng của đột quỵ não tái phát [4],[5],[6].
Tỷ lệ tử vong và tàn tật của đột quỵ não những năm gần đây có xu hướng
giảm hơn do sự ra đời của các cơ sở chuyên chẩn đoán và cấp cứu đột quỵ
não (Stroke Unit, Stroke Center). Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên
cứu trên các khía cạnh khác nhau của nhồi máu não lần đầu nhưng với nhồi
máu não tái phát còn chưa được đề cập đến một cách đầy đủ, đặc biệt tại Y tế
tuyến tỉnh. Mong muốn tìm hiểu những yếu tố liên quan của các bệnh nhân
nhồi máu não tái phát từ đó giúp điều trị tích cực, dự phòng tái phát cho các
bệnh nhân này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não tái phát” nhằm
các mục tiêu sau:
1

Nhận xét đặc điểm lâm sàng nhồi máu não tái phát.

2

Đánh giá một số yếu tố nguy cơ liên quan tới nhồi máu não tái phát.


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
1.1.1.

Các khái niện
Đột quỵ não
Theo Tổ chức Y tế thế giới: Đột quỵ não là sự khởi phát đột ngột một

khiếm khuyết thần kinh khu trú kéo dài trên 24 giờ và đã loại trừ các nguyên
nhân không phải mạch máu. Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) có
định nghĩa tương tự đột quỵ não nhưng kéo dài dưới 24 giờ, thường chỉ vài
phút [1].
1.1.2.

Đột quỵ nhồi máu não
NMN là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc,

lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó chi phối bị giảm trầm
trọng dẫn đến chức năng vùng não đó bị rối loạn gây nên các triệu chứng lâm
sàng [7], [8].
1.1.3.

Đột quỵ nhồi máu não tái phát
Tái đột quỵ NMN được định nghĩa tương tự như đột quỵ não nói chung

theo TCYTTG với tiêu chí thêm: phải có thiếu sót thần kinh mới hoặc suy
giảm thiếu sót thần kinh trước đây không được coi là do phù nề, nhồi máu
chuyển dạng, tồn tại trên 24 giờ, được xác định bằng hình ảnh học (CLVT,
CHT sọ não và không có hình ảnh chảy máu). Tất cả tái đột quỵ NMN sớm
trong vòng 21 ngày phải được các nhà thần kinh học đánh giá [6].
Theo Ngô Bá Minh và Nguyễn Phi Phong “ Đột quỵ thiếu máu não tái
phát được định nghĩa là một tổn thương mới phù hợp với định nghĩa của
TCYTTG về đột quỵ não kéo dài trên 24 giờ, được xác định bằng hình ảnh
học CLVT/CHT sọ não và không có hình ảnh chảy máu”. Tiêu chí đánh giá

tái phát trong ngắn hạn là 2,7,30,90 ngày [9].


7

Theo Hata J. định nghĩa tái đột quỵ NMN như tiêu chuẩn về đột quỵ
não chung nhưng thêm tiêu chuẩn: có thêm hoặc tổn thương thần kinh khu trú
mới hoặc làm xấu đi các tổn thương thần kinh đã có từ trước mà không được
cho là do phù não, chuyển dạng chảy máu hay chảy máu não [10].
Theo Peter Kolominsky “Tái đột quỵ NMN được xác định là thiếu sót
thần kinh khu trú mới phù hợp với định nghĩa nhồi máu não xảy ra trên 24
giờ, không có đặc tính phù não, hiệu ứng khối hoặc chuyển dạng chảy máu.
Tất cả tái đột quỵ nhồi máu não sớm trong vòng 21 ngày được các nhà thần
kinh học đánh giá.” [6].
Theo Jorgensen và cộng sự tái đột quỵ NMN trong thời gian một tháng
sau NMN lần đầu gọi là tái đột quỵ NMN sớm [11].
1.2.
1.2.1.

Nghiên cứu đột quỵ nhồi máu não tái phát tại Việt Nam và trên thế giới
Nghiên cứu tại Việt Nam
Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương (2006-2009), tỷ lệ đột

quỵ não tái phát là 10,55% trong đó tái phát lần đầu 7,75%, lần thứ hai là 1,94%,
lần thứ ba là 0,86%. Mức độ nặng của các triệu chứng lâm sàng và điểm Rankin
sửa đổi ở bệnh nhân đột quỵ não tái phát nói chung nặng hơn rõ rệt so với nhóm
bệnh nhân đột quỵ lần đầu. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não tái phát là tuổi,
tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu [12].
Theo nghiên cứu 307 bệnh nhân vào Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Chợ
Rẫy và Khoa Đột quỵ não Bệnh viện 115 (từ 01/3/2009 đến 30/4/2009) của Vũ

Anh Nhị (2009), trong đó 224 (73%) bệnh nhân liên lạc được sau sáu tháng. Tỷ
lệ bệnh nhân nhồi máu não tái phát sau một tháng là (3.13%), ba tháng
(12,06%), sáu tháng (20,54%) trong đó cao nhất là trong ba tháng đầu (8,93%).
Nhóm bệnh nhân có điểm số Essen lớn hơn hoặc bằng 3 điểm có nguy cơ NMN
tái phát gấp 2,16 lần nhóm có điểm Essen nhỏ hơn 3 điểm [5].


8

Lê Văn Thính nghiên cứu yếu tố nguy cơ của bệnh nhân NMN tuổi dưới
50 thấy có đột quỵ não cũ là 12,8% [13].
Nguyễn Văn Thành và cộng sự nghiên cứu 203 bệnh nhân nhồi máu não tại
thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ nam là 59,6%, nữ: 40.4%. Tỷ lệ đột quỵ nhồi
máu não tái phát sau ba tháng là 19,2% [14].
1.2.2.

Nghiên cứu ngoài nước
Sema Demirci và cộng sự (Hoa Kỳ) đã nghiên cứu 714 bệnh nhân đột

quỵ não từ tháng 6 năm 2002 đến tháng 2 năm 2003. Phân loại 85% là nhồi
máu não, 14,9% là chảy máu não trong đó 73,1% đột quỵ não lần đầu và
26,9% đột quỵ não tái phát. Cả hai nhóm lần đầu và đột quỵ não tái phát, số
bệnh nhân tăng cùng với sự tăng của tuổi. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ
cao nhất trong cả đột quỵ não lần đầu và đột quỵ não tái phát. Những yếu tố
nguy cơ khác là tăng lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc lá và rung nhĩ [15].
Theo nghiên cứu của Jorgensen H.S và cộng sự thì đột quỵ não tái phát
chiếm tỷ lệ 23% mặc dù bệnh nhân đã có những điều trị ngăn ngừa. Đột quỵ
NMN tái phát liên quan đến cơn thiếu máu não thoáng qua, rung nhĩ, nam giới
và tăng huyết áp, không liên quan đến tuổi. Đái tháo đường có liên quan đặc
biệt tới đột quỵ NMN tái phát [11].

Lovett J. và cộng sự nghiên cứu tại Đơn vị Phòng ngừa Đột quỵ não
Oxford (Anh) thấy tỷ lệ đột quỵ não tái phát sau 7 ngày là 1,8%, sau 30 ngày
là 4,2% và sau 3 tháng là 6,6%. Bệnh nhân xơ vữa mạch máu lớn có nguy cơ
xẩy ra tái phát cao nhất và sớm hơn nhóm khác. Điều này cho thấy sự cần
thiết khảo sát động mạch cảnh và can thiệp kịp thời sẽ giảm tỷ lệ đột quỵ não
tái phát [16].
Theo nhiều nghiên cứu thì khoảng 25% số bệnh nhân sống sót sau đột
quỵ não lần đầu thấy tái đột quỵ não trong vòng năm năm sau đó và tỷ lệ này


9

còn cao hơn trong những năm tiếp theo [17]. Các bệnh nhân tái đột quỵ não
có tỷ lệ tử vong cao và di chứng để lại cũng rất nặng nề so với các tỷ lệ chung
của bệnh nhân đột quỵ não. Khoảng 3% bệnh nhân sẽ bị tái đột quỵ não
không quá 30 ngày sau đột quỵ lần đầu và 1/3 của tái đột quỵ não không quá
hai năm sau đột quỵ lần đầu. Nguy cơ tái đột quỵ não cao nhất 8,8% trong sáu
tháng đầu tiên sau đột quỵ não nên phòng ngừa thứ phát cần được thực hiện
càng sớm càng tốt [18], [19].
Trong một nghiên cứu trên 1.700 bệnh nhân có cơn thiếu máu não
thoáng qua, 5% số bệnh nhân này bị đột quỵ não tái phát trong vòng 48 giờ và
10% bị đột quỵ trong vòng 90 ngày [18].
Xu H., Yang Q., Tang B. nhận xét 94 bệnh nhân đột quỵ não tái phát
trong năm đầu tiên tại Trung quốc thấy ưu thế ở nam giới. Triệu chứng lâm
sàng của nhóm đột quỵ não tái phát nặng nề hơn nhiều so với lần đầu [20].
Nhật Bản là nước có số người đột quỵ não tái phát cao hơn cộng đồng
khác. Bệnh nhân sống sót sau đột quỵ não tái thì tàn tật tăng hơn kèm suy
giảm nhận thức. Do đó việc thông tin tỉ mỉ, chính xác cần được xác định bằng
các nghiên cứu lâm sàng để góp phần vào chăm sóc sức khoẻ cho người dân
trong phòng ngừa đột quỵ não lần đầu và tái diễn. Nghiên cứu tại Nhật Bản về

đột quỵ não tái phát mười năm sau đột quỵ não lần đầu cho thấy 35,3% tái
phát trong năm năm và 51,3% trong mười năm. Tỷ lệ chung của tái đột quỵ
NMN là 49,7%, đột quỵ não do tắc mạch từ tim (75,2%) tái phát cao hơn nhồi
máu não ổ khuyết (46,8%). Nguy cơ của đột quỵ não tái phát mười năm tăng
lên theo tuổi sau nhồi máu não ổ khuyết hoặc xơ vữa mạch máu. Tỷ lệ tái phát
một, năm năm, mười năm theo thứ tự là 12,8%; 35,3% và 51,3% cho tất cả
mọi đối tượng [10].


10

1.3.

Triệu chứng của nhồi máu não
Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não phụ thuộc vào vị trí của ổ nhồi

máu não
1.3.1.

Nhồi máu não thuộc hệ động mạch cảnh

 Nhồi máu nhánh nông của động mạch não giữa
• Các rối loạn cảm giác, vận động, thị giác đối diện với bên bị tổn thương bao
gồm:
- Liệt nửa người ưu thế tay - mặt do tổn thương hồi trán lên
- Giảm cảm giác nông và sâu nửa người do tổn thương hồi đỉnh lên
- Bán manh đồng danh hoặc bán manh góc nếu tổn thương nhánh sau của động
mạch não giữa
• Các rối loạn thần kinh – tâm lý phụ thuộc vào bên tổn thương
- Nếu tổn thương bán cầu ưu thế (bán cầu não trái đối với đa số người thuận tay

phải):
+ Aphasie Broca hoặc Wernicke
+ Mất thực dụng ý vận
+ Hội chứng Gerstmann nếu tổn thương ở phía sau thùy đỉnh bao gồm: Mất
nhận biết ngón tay, mất phân biệt phải trái, mất khả năng tính toán và mất khả
năng viết.
- Nếu tổn thương bán cầu không ưu thế:
+ Thờ ơ với các rối loạn
+ Đôi khi lú lẫn
+ Hội chứng Anton – Babinski: Phủ định, không chấp nhận nửa người liệt
 Nhồi máu nhánh sâu của động mạch não giữa:
- Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện
- Thường không có rối loạn cảm giác
- Không có rối loạn thị trường


11

- Đôi khi thất ngôn dưới vỏ do tổn thương nhân xám của bán cầu ưu thế
 Nhồi máu toàn bộ của động mạch não giữa
Các triệu chứng nặng nề của cả hai loại nhồi máu nhánh nông và nhánh
sâu kết hợp
 Nhồi máu động mạch não trước
• Ít khi bị riêng rẽ, thường bị cùng với động mạch não giữa
• Các triệu chứng lâm sàng:
- Liệt nữa người ưu thế chân, câm ở giai đoạn đầu.
- Hồi chứng thùy trán: Thờ ơ, vô cảm, hưng cảm, rối loạn chú ý, phản xạ nắm,
rối loạn hành vi... rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên trái.
- Nếu cả hai động mạch não giữa đều bắt đầu từ một bên khi bị tắc sẽ có các
triệu chứng cả hai bên: Liệt hai chân, câm bất động, tiểu tiện không tự chủ,

phản xạ nắm cả hai bên.
 Nhồi máu của động mạch mạch mạc trước
- Liệt hoàn toàn, đồng đều nữa người do tổn thương cánh tay trước của bao
trong
- Mất cảm giác nửa người do tổn thương đồi thị
- Bán manh đồng danh do tổn thương dải thị
1.3.2.

Nhồi máu não khu vực hệ động mạch sống - nền

 Nhồi máu não của động mạch não sau:
• Tổn thương nhánh nông
- Triệu chứng thị giác nổi bật: Bán manh đồng danh, mất đọc, mất nhận thức thị
giác, trạng thái lú lẫn
- Nếu bị cả hai bên: Mù võ não, hội chứng Korsakoff do tổn thương mặt trong
cả hai thùy thái dương
• Tổn thương nhánh sâu: Xâm phạm vùng đồi thị
- Có thể gây ra hội chứng Déjerine – Roussy: Giảm cảm giác nông sâu bên đối
diện; đau nửa người đối diện, đau tự phát hoặc do kích thích, cảm giác đau rất


12

mạnh liệt.
- Liệt nửa người bên đối diện, có thể có động tác múa vờn ở bàn tay bên đối
diện với tổn thương
- Bán manh bên đồng danh đối bên
- Đôi khi có hội chứng tiểu não động cùng bên và hội chứng giao cảm cổ
- Nếu tổn thương cạnh giữa của đồi thị: Rối loạn độ tỉnh táo, liệt chức năng
theo chiều thẳng đứng, rối loạn trí nhớ, có thể rối loạn ngôn ngữ

- Nếu tổn thương cả hai bên: Có hội chứng sa sút đồi thị
 Nhồi máu động mạch bên của hành tủy: Hội chứng Wallenberng
• Ở bên tổn thương:
- V cảm giác (phân ly cảm giác, còn cảm giác sờ, mất cảm giác đau, nóng lạnh)
- Tổn thương ( IX, X, XI): Rối loạn nuốt, phát âm, nức, liệt nửa màn hầu, thanh
quản)
- Hội chứng giao cảm cổ
- Hội chứng tiểu não một bên: Chủ yếu là rối loạn tĩnh trạng do tổn thương
cuống tiểu não dưới
- Hội chứng tiền đình: Chóng mặt, nôn, Nystagmus do tổn thương nhân tiền
đình
• Ở bên đối diện:
Mất cảm giác nửa người: mất cảm giác đau, nóng lạnh còn cảm giác sâu
 Nhồi máu tiểu não:
• Triệu chứng: Nhức đầu, nôn, chóng mặt, hội chứng tiểu não
• Có thể là một cấp cứu vì ép vào thân não hoặc gây não úng thủy cấp do chèn
ép vào não thất bốn


13

1.4.
1.4.1.

Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não và nhồi máu não tái phát.
Các yếu tố nguy cơ thuộc nhóm không biến đổi được

- Tuổi, giới, chủng tộc, di truyền là các yếu tố không thay đổi được. Đột quỵ
não tăng dần theo lứa tuổi và tăng vọt từ lứa tuổi 50 trở lên. Tuổi càng cao,
bệnh lý mạch máu não càng nhiều mà trước hết là xơ vữa động mạch nên có

nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp. Gần như nam giới bị đột quỵ não nhiều hơn nữ
từ 1,5 đến 2 lần. Nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ bị đột quỵ não ở người da đen
cao hơn người da trắng sống ở phía Tây, có thể do người da đen có tỷ lệ mắc
bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường cao hơn. Tương tự người Maori và Thái
bình dương sống ở Niu Di lân có tỷ lệ đột quỵ não cao hơn người da trắng ở
Niu Di lân và cộng đồng người Đông Nam Á tại Anh bị đột quỵ não cao hơn
người da trắng vì mức độ tăng lipid máu cao, tình trạng kháng insulin, đái
tháo đường và bệnh mạch vành [3].
- Tiền sử gia đình cũng cho chúng ta định hướng dự phòng. Có thể coi tuổi,
giới, tiền sử gia đình là những yếu tố nhận dạng khá quan trọng mặc dù không
thể nào biến đổi được nhưng nó giúp cho chúng ta tầm soát tích cực hơn các
yếu tố nguy cơ khác [21], [22].
1.4.2.

Các yếu tố nguy cơ thuộc nhóm có thể biến đổi được

- Tăng huyết áp
+ Tăng huyết áp nặng làm tăng nguy cơ đột quỵ não lên 7 lần và tăng huyết áp
ranh giới làm tăng nguy cơ này lên 1,5 lần. Với mỗi mức tăng huyết áp tâm thu
là 20mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương là 10mmHg sẽ làm tăng gấp đôi tử
vong do các bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim và đột quỵ não. Tăng huyết áp tâm
thu –tâm trương hay cả tâm thu lẫn tâm trương là yếu tố nguy cơ độc lập gây
ra tất cả các loại đột quỵ não. Huyết áp tâm thu trên160 mmHg và/ hoặc huyết
áp tâm trương trên 95 mmHg thì nguy cơ tăng 3,1 ở nam giới và 2,9 ở nữ giới
so với huyết áp bình thường. Huyết áp tâm thu 140 – 159 mmHg và huyết áp


14

tâm trương 90 – 94mmHg sẽ gia tăng 50% nguy cơ đột quỵ não [18]. Tại Huế

từ 1992 đến 1994 qua nghiên cứu 921 trường hợp đột quỵ não thấy tăng huyết
áp ở thể chảy máu não là 90,45%, còn ở thể nhồi máu não là 62,68%, không
thấy tăng huyết áp trước đó là 72,20% [23].
+ Giảm huyết áp 5,8mmHg làm giảm tần suất đột quỵ não 42%. JNC 7 khuyến
cáo duy trì huyết áp lý tưởng cho bệnh nhân có bệnh lý mạch máu não là dưới
140/90 mmHg [24].
- Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu trên bệnh nhân có tiền sử NMN cần được kiểm soát
theo hướng dẫn của Chương trình Giáo dục về Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ.
Bệnh nhân được hướng dẫn cách sinh hoạt và thói quen ăn uống đúng quy tắc,
statin nên được chỉ định để hạ cholesterol LDL 2,6mmol/L hoặc thấp hơn
1,8mmol/l đối với bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ [21],[24].
- Béo phì
+ Là yếu tố nguy cơ không trực tiếp gây đột quỵ não mà thông qua các bệnh lý
tim mạch. Theo AG.Shaper, SG.Wannamethee, M.Walker tăng trọng lượng
quá mức trên 30% làm gia tăng nguy cơ đột quỵ não. Giảm cân nếu có thừa
cân và nên duy trì chỉ số khối cơ thể lý tưởng từ 20 đến 25 kg/m2 và thấy
giảm 5-10mmHg huyết áp khi giảm được 10kg [26].
+ Nguy cơ đột quỵ não tương đối ở nhóm chỉ số khối cơ thể cao là 2,33 so với
nhóm chỉ số khối cơ thể thấp khi nghiên cứu trên 28.643 nam [3].
- Đái tháo đường
+ Những người bị đái tháo đường thường có cholesterol cao làm tăng nguy cơ
bị đột quỵ não. Tăng cholesterol LDL làm tăng xơ vữa mạch gây hẹp lòng
mạch và giảm lượng máu đến não. Khi đột quỵ não xảy ra, lượng glucose máu
cao dẫn đến nguy cơ tổn thương não sẽ nặng lên [27].


15

+ Tỷ lệ tử vong do đột quỵ não tại Pakistan theo thống kê là 10 đến 30%, kết

quả nghiên cứu cho thấy 44% bệnh nhân tăng glucose máu và 20% nhóm
không tăng glucose máu tử vong trong vòng bốn tuần của đột quỵ não. Bệnh
nhân trên 60 tuổi, rối loạn ý thức, tăng huyết áp nếu có đái tháo đường tiên
lượng rất khó khăn [28].
- Nghiện thuốc lá
Hàng năm có trên 400.000 trường hợp tử vong được cho là có liên quan với
thuốc lá, nhiều hơn số người tử vong do rượu, lạm dụng heroin và cocain, tai nạn
giao thông, bệnh AIDS và tự tử cộng lại. Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid
máu, làm giảm HDL, tăng fibrinogen, tăng đông máu, độ nhớt máu, tăng kết
dính tiểu cầu và làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch. Trên 32 nghiên cứu độc lập
đều kết luận hút thuốc lá là nguy cơ độc lập gây đột quỵ não cho cả hai giới và
cho mọi lứa tuổi[16] , [29].
- Các bệnh tim
+ Hẹp van hai lá, rung nhĩ do thấp tim là yếu tố nguy cơ quan trọng của NMN ở
các nước đang phát triển. Có thể dự đoán NMN trong bệnh van tim có rung
nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn do có tình trạng tăng đông hoặc huyết khối trong
buồng tim trái và bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khi có mảnh sùi van
tim và mảnh sùi động mạnh [30].
+ Những khuyết tật bẩm sinh về vách liên thất, một lỗ bầu dục nhỏ đôi khi cũng
là nguyên nhân của NMN [18].
- Nghiện rượu
Rượu gây tăng triglicerid, dễ gây rung nhĩ kịch phát và gây bệnh cơ tim
với huyết khối trong buồng thất. Số lượng rượu uống hàng ngày nếu vượt quá 30ml
ethanol, 720 ml bia, 300ml đối với rượu vang, 60ml Whisky dưới 15ml Ethanol đối
với phụ nữ/ngày sẽ làm tăng nguy cơ đột quỵ não [3].


16

- Hoạt động thể lực

Thống kê cho thấy trên 70% người trưởng thành đã không hoặc rất ít tập
thể dục. Tập thể dục hàng ngày từ 30 đến 45 phút sẽ giảm nguy cơ đột quỵ não.
Tập thể dục có thể giúp bỏ thuốc lá, giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ
não tới 50% hoặc hơn nữa do hoạt động thể lực giúp cải thiện chức năng nội
mạc, chống viêm và đông máu. Theo các khuyên cáo nên hoạt động thể lực mức
độ vừa trong 30 phút như đi bộ nhanh năm ngày trong một tuần hoặc hoạt động
thể lực mức độ mạnh trong 20 phút như chạy bộ hai ngày mỗi tuần hoặc kết hợp
các hoạt động thể lực cường độ vừa với hoạt động cường độ cao giúp cải thiện
nguy cơ gây đột quỵ não [3],[30].
- Cơn thiếu máu não thoảng qua (TIA): nguy cơ bị đột quỵ não trong vòng
một năm sau khi có cơn thiếu máu não thoáng qua là 10%, còn trong vòng
tháng đầu là 2 – 5% [32], [33].
- Các yếu tố nguy cơ khác: tăng acid uric lên 7mg% thì nguy cơ tai biến xơ vữa động
mạch tăng gấp đôi; ăn nhiều mỡ động vật cũng dễ bị xơ vữa động mạch [18].
- Liệu pháp kháng két tập tiểu cầu.
+ Trong nhóm yếu tố nguy cơ có thể biến đổi được các thuốc chống huyết khối
được khuyến cáo ngăn ngừa tái đột quỵ NMN. Thuốc bao gồm : chống kết tập
tiểu cầu (aspirin, ticlopidin, clopidogrel và dipyridamol) , thuốc chống đông
warfarin.
+ Điều trị dài hạn bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu làm giảm tới 20% nguy cơ
nhồi máu cơ tim và đột quỵ não ở bệnh nhân trước đó đã bị đột quỵ thiếu máu
não cục bộ do huyết khối vữa xơ động mạch lớn. Mặc dù có các dữ liệu đầy
thuyết phục nói trên, nhiều bệnh nhân có chỉ định này đã không được dùng
thuốc chống kết tập tiểu cầu. Tất cả các bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não
cục bộ do huyết khối xơ vữa của động mạch lớn cần được điều trị kéo dài
bằng aspirin (75-325mg/ngày), hoặc clopidogrel (75mg/ngày) hoặc
Ticlopidin(250mgx2lần/ngày) [18],[33],[34],[35].


17

+ Thuốc chống đông Warfarin được dùng ngăn ngừa tái đột quỵ NMN trên bệnh
nhân rung nhĩ nhưng không ngăn ngừa những nhồi máu não không phải do
tắc mạch không phải tim. Cân nhắc giữa lợi và hại, giá thành của liệu pháp và
duy trì theo dõi chỉ số INR ngưòi ta thấy dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu
tiện ích hơn dùng chống đông trong dự phòng tái đột quỵ NMN [37].
+ Nghiên cứu ESPS-2 khi so sánh với dùng aspirin đơn độc, điều trị phối hợp
hai th,uốc chống kết tập tiểu cầu là aspirin liều thấp và dipyridamol dạng
phóng thích chậm (25mg/200mg x 2lần/ngày) cho thấy có hiệu quả hơn trong
việc làm giảm đột quỵ não tái phát nhưng không làm giảm nguy cơ nhồi máu
cơ tim hoặc tử vong so với dùng thuốc đơn độc. Điều trị kết hợp hai thuốc chống
kết tập tiểu cầu dường như có xu hướng tăng tỷ lệ biến chứng chảy máu ở bệnh
nhân đột quỵ não. Nhiều thử nghiện lâm sàng (PROFESS, MATCH, ACTIVE A
và CURE) cho thấy tỷ lệ biến chứng chảy máu cao hơn trong điều trị kết hợp
thuốc chống kết tập tiểu cầu so với điều trị bằng một thuốc [38].


18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 120 (dự kiến) bệnh nhân được chẩn đoán nhồi
máu não và nhồi máu não tái phát chia làm 2 nhóm.
• Nhóm đột quỵ NMN lần đầu: Dự kiến 60 bệnh nhân (nhóm chứng)
thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng đột quỵ nhồi máu não của
TCYTTG, có hình ảnh tổn thương nhu mô não phù hợp trên phim
chụp CLVT hoặc cộng hưởng từ sọ não
• Nhóm đột quỵ NMN tái phát: Dự kiến 60 bệnh nhân (nhóm nghiên cứu)
thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ não nhồi máu tái phát.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
 Tiêu chuẩn lâm sàng: dựa theo định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế
Thế giới (1990) [21].
• Bệnh khởi phát đột ngột (ngay tức khắc hoặc trong một vài phút,
vài giờ, tối đa có thể vài ngày)
• Triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng với vùng não do động
mạch chi phối.
•

Các triệu chứng thần kinh khu trú tồn tại quá 24 giờ.

• Không do nguyên nhân chấn thương.
 Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Chụp CHT và/hoặc CLVT sọ não có hình ảnh
tổn thương nhồi máu não thuộc khu vực cấp máu của động mạch não đó.
 Đột quỵ nhồi máu não tái phát được định nghĩa là: có thêm hoặc tổn
thương thần kinh khu trú mới hoặc làm xấu đi các tổn thương thần kinh
đã có từ trước mà không được cho là do phù não, chuyển dạng chảy máu
hay chảy máu não được xác định bằng hình ảnh học CLVT/CHT sọ não


19

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
 Các bệnh nhân đột quỵ NMN tái phát không có đủ tư liệu nghiên cứu.
 Đột quỵ NMN ở bệnh nhân có bệnh lý khác như viêm não, u não...
 Đột quỵ NMN tái phát không có chẩn đoán hình ảnh.
 Có bệnh lý toàn thân nặng như: suy tim, suy thận, xơ gan…
 Bệnh nhân không có dữ liệu để chẩn đoán tiền sử nhồi máu não
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An từ

tháng 6 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có đối chứng.
2.3.2. Mẫu nghiên cứu
 Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện
 Cỡ mẫu: 120 bệnh nhân (dự kiến)
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu
2.3.3.1. Phương tiện thu thập số liệu
Số liệu được thu thập dựa vào bệnh án nghiên cứu soạn sẵn.
2.3.3.2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
• Tiền sử: Khai thác qua bệnh nhân (nếu tỉnh thức) hoặc qua người nhà bệnh
nhân về tiền sử ĐTĐ, THA, rối loạn lipid máu, đột quỵ não cũ, cơn thiếu máu
não thoáng qua, bệnh tim mạch và các bệnh nội khoa khác; giấy ra viện, phim
CTscanner / MRI sọ não cũ.


20

• Bệnh sử: Bệnh nhân được khai thác đầy đủ hoàn cảnh xuất hiện, cách khởi phát
bệnh, thời gian xuất hiện, dấu hiệu tiền triệu, triệu chứng ban đầu: tình trạng ý
thức, co giật, rối loạn ngôn ngữ , rối loạn cơ tròn...
• Thăm khám lâm sàng:Bệnh nhân được thăm khám đầy đủ chi tiết theo mẫu
bệnh án thống nhất để phát hiện các triệu chứng khu trú, các bệnh kèm theo.
• Mức độ triệu chứng lâm sàng đánh giá theo:
+ Thang điểm Glasgow (phụ lục 1)
+ Độ liệt theo hội đồng Y học Anh (phụ lục 2)
+ Thang điểm NIHSS (phụ lục 3)
≤ 4 điểm (Nhẹ); 4 – ≤ 20 điểm (Vừa); > 20 điểm (Nặng)

 Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ:
Tiêu chuẩn xác định các yếu tố nguy cơ
• Tăng huyết áp (phụ lục 4)
• Đái tháo đường và kiểm soát đường huyết (Phụ lục 5)
• Rối loạn lipid máu (phụ lục 6)
• Chẩn đoán nghiện thuốc lá và nghiện rượu:
Theo Viện Quốc tế Chống lạm dụng Dược phẩm Hoa Kỳ 2002
- Nghiện rượu: nam giới uống 60 gam rượu một ngày tương đương 1200ml bia nồng
độ 5% hoặc 180ml rượu mạnh, liên tục hàng năm. Nữ giới uống 20 gam rượu một
ngày tương đương 250ml rượu vang hay 60ml rượu mạnh.
- Nghiện thuốc lá : một người hút trên 10 điếu thuốc lá một ngày, thời gian hút
trên hai năm.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ :
- Mất sóng P thay bằng sóng F với biên độ và tần số khác nhau từ 300 đến 600
chu kỳ /phút, QRS không đều.
-

Khoảng cách RR khác nhau tần số 100-180 chu kỳ /phút.


21

• Các yếu tố khác như:
- Tuổi, tiền sử gia đình, điều trị thuốc hàng ngày của bệnh nhân qua hỏi bệnh
nhân và người nhà.
- Bệnh nhân có làm việc gắng sức, thay đổi nhiệt độ môi trường đột ngột, thời
tiết thay đổi mùa...
 Cận lâm sàng
• Hình ảnh học (cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ)
- Làm tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

trên máy
- Máy CLVT... Bệnh nhân được chụp CLVT sọ não không dùng thuốc cản
quang ngay khi vào viện để xác định thể đột quỵ, vị trí ổ tổn thương. Khoảng
cách hai lớp cắt là 4mm hố sau và 8mm ở bán cầu não. Nếu phim chụp chưa
thấy rõ tổn thương (chụp trước 24 giờ nhưng lâm sàng bệnh cảnh đột quỵ
NMN) sẽ được chụp lại CLVT hoặc cộng hưởng từ lần thứ hai.
- Máy CHT có từ trường 1.5 Tesla với các xung T1,T2 thông thường. Bệnh
nhân được tiến hành chụp CHT không tiêm thuốc cản quang từ. Tiến hành
trên ba mặt phẳng : cắt ngang, cắt đứng dọc, cắt đứng ngang, các lớp cách
nhau 8mm.
- Căn cứ vào hình ảnh tổn thương có thể điển hình theo từng vị trí khác nhau
như: khu vực vỏ não là vùng giảm tỷ trọng mang đặc điểm tuỷ-vỏ não theo sơ
đồ cấp máu của một động mạch não hoặc một nhánh của động mạch não. Vùng
giảm tỷ trọng thường có hình thang khi tổn thương động mạch não giữa, hình
tam giác đáy quay ra ngoài khi tổn thương một nhánh của động mạch não giữa
và hình chữ nhật sát đường giữa nếu tổn thương động mạch não trước, hình dấu
phẩy nếu tổn thương vùng sâu, tỷ trọng giảm theo thời gian.
- Với những trường hợp tổn thương sớm căn cứ các dấu hiệu hình ảnh như sau:
 Xoá nhòa bờ của nhân đậu và/hoặc đầu nhân đuôi.


22

 Giảm tỷ trọng vùng vỏ thuỳ đảo hay là dấu hiệu mất dải băng thuỳ đảo
 Hình ảnh tăng tỷ trọng động mạch não giữa một bên so với động mạch não
giữa bên đối diện và động mạch thân nền.
- Bệnh nhân đột quỵ NMN tái phát trên phim chụp có hình ảnh tổn thương cũ
và mới. Hình ảnh teo não, rãnh cuộn não giãn, giãn não thất, chuyển dịch
đương giữa do co kéo.
• Xét nghiệm máu

- Làm tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Máy…
- Công thức máu ngoại vi các chỉ số hông cầu, hematocrit, huyết sắc tố, bạch
cầu, công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu.
- Sinh hoá máu: urê, creatinin, glucose, cholesterol, triglycerid, HDL, LDL,
máu lắng. Bệnh nhân được lấy máu lúc sáng sớm (nhịn ăn trên 8 giờ). Xét
nghiệm được thực hiện trên máy...
• Siêu âm doppler tim:
- Được làm trên máy… tại BV HNĐK Nghệ An
- Được tiến hành để phát hiện suy tim, bệnh lý van tim, huyết khối trong các
buồng tim, lỗ bầu dục.
• Siêu âm doppler động mạch cảnh đoạn ngoài sọ
- Được làm trên máy… tại BV HNĐK Nghệ An
- Được tiến hành cả hai bên nhằm phát hiện các chỗ hẹp, tắc, mảng vữa xơ, bề
dày lớp nội trung mạc của động mạch cảnh đoạn ngoài sọ.
• Điện tâm đồ:
- Được ghi trên máy… tại BV HNĐK Nghệ An
- Tất cả bệnh nhân được làm ngay khi vào viện và làm lại trong quá trình
nằm viện (nếu cần thiết) nhằm phát hiện rung nhĩ, tăng gánh thất, nhồi máu
cơ tim.


23

• Các xét nghiệm khác
- Tùy từng bệnh nhân có thể làm các xét nghiệm khác giúp cho chẩn đoán và
điều trị như siêu âm ổ bụng, đông máu cơ bản...
- Được làm trên máy… tại BV HNĐK Nghệ An
 Các biện pháp dự phòng tái đột quỵ nhồi máu não
Để điều trị dự phòng cấp 2, thông qua nhiều nghiên cứu chúng tôi thấy
rằng nhiều tác giả chủ trương dùng mọi biện pháp kết hợp chống tái phát như:

duy trì huyết áp (dưới 135/90mmHg); điều chỉnh đường huyết, lipid máu;
chống lạm dụng rượu và không hút thuốc lá, thay đổi nếp sống tĩnh tại, tránh
sang chấn tâm lý và điều quan trọng là dùng các thuốc dự phòng như aspirin,
dipiridamol, clopidogrel..) [18],[16], [39].
2.3.4. Khống chế sai số
- Nhóm bệnh và nhóm chứng được ghép cặp theo tuổi
2.4. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu
 Các kết quả được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học.
• Tính tỷ lệ phần trăm, tính OR, tính p giữa nhóm bệnh và nhóm chứng.
• Đánh giá yếu tố nguy cơ của tái đột quỵ NMN như tăng huyết áp,
glucose máu, rối loạn chuyển hóa…
 Xử lý số liệu trên máy vi tính theo chương trình SPSS 20.0
2.5. Đạo đức nghiên cứu
- Các bệnh nhân đủ điều kiện nghiên cứu được lựa chọn không có không
có sự phân biệt đối xử, mọi thông tin đều được giữ bí mật.
- Kết quả nghiên cứu được sử dụng để phục vụ công tác điều trị, tư vấn
phòng bệnh cho bệnh nhân và cộng đồng không có mục đích nào khác.
- Nghiên cứu được sự chấp thuận của BV HNĐK Nghệ An và đồng ý của


24

bệnh nhân hoặc người nhà của bệnh nhân (nếu Bn rối loạn ý thức).
- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho BV HNĐK Nghệ An.

Bệnh nhân
Triệu chứng chẩn đoán của TCYTTG + Hình ảnh CHTMRI

N

NMN tái phát

NMN lần đầu

Nghiên cứu lâm sàng
Nghiên cứu lâm sàng
Đặc điểm chung
Đặc điểm chung
Đặc điểm khởi phát
Đặc điểm khởi phát
Các triệu chứng
Các triệu chứng
Các thang điểm lượng giá lâm sang
Các thang điểm lượng giá lâm sang
Các bệnh đồng mắc
Các bệnh đồng mắc
Nghiên cứu yếu tố nguy cơ
Nghiên cứu yếu tố nguy cơ
Tăng huyết áp
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Đái tháo đường
Rối loạn mỡ máu
Rối loạn mỡ máu
Rung nhĩ
Rung nhĩ
Yếu tố khác
Yếu tố khác
Nghiên cứu cận lâm sàng
Nghiên cứu cận lâm sàng

Công thức máu
Công thức máu
Sinh hóa: Glucose, mỡ máu, siêu âm tim, siêu âmSinh
mạch
hóa:
cảnh…
Glucose, mỡ máu, siêu âm tim, siêu âm mạ

Tỷ lệ %, p, OR

Sơ đồ nghiên cứu

KẾT LUẬN


25

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Tuổi: Biểu đồ => Nhận xét
3.1.2. Giới: Biểu đồ => Nhận xét
3.1.3. Thời điểm xẩy ra đột quỵ não: Biểu đồ => Nhận xét
3.1.4. Thời gian khởi phát trong năm: Biểu đồ => Nhận xét
3.2.Kết quả mô tả đặc điểm lâm sàng: Biểu đồ => Nhận xét
3.2.1.Hoàn cảnh xẩy ra đột quỵ não: Biểu đồ => Nhận xét
3.2.2.Thời gian từ khi xẩy ra đột quỵ não đến khi tới viện: Biểu đồ =>
Nhận xét
3.2.3. Các dấu hiệu tiền triệu.
ST

Dấu hiệu

T

tiền triệu

1

Nhức đầu

2

Chóng mặt

3

Tê bì nửa người

4

Co giật

5
6

Rối loạn ngôn
ngữ
Khác
Tổng

Nhận xét:

NMN tái phát
n

%

NMN lần
đầu
n

%

Chung
N

%

OR; p