NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ nạo vét HẠCH TRONG PHẪU THUẬT điều TRỊ UNG THƯ VÙNG đầu tụy tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH LAN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và KếT QUả NạO VéT HạCH TRONG PHẫU
THUậT ĐIềU TRị UNG THƯ VùNG ĐầU TụY TạI
BệNH VIệN VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoai khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN N TIN S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Pham Hong H


HÀ NỘI – 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Lan, NCS khóa Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên
ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy
TS. Phạm Hoàng Hà.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Lan


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Anh
Borderline resectable

Nhóm phẫu thuật tiếp cận

CA 19-9 (Cancer Antigen 19-9)

Kháng nguyên ung thư 19.9

DFS (Disease free survival)

Thời gian sống thêm bệnh không tiến
triển

Distal metastasis

Di căn xa

ISGPF (International Study Group on
Pancreatic Fistula)

Nhóm nghiên cứu về rò tụy

ISGPS (International Study Group on
Pancreatic Surgery)

Nhóm nghiên cứu về phẫu thuật tụy

Locally advanced

Nhóm tiến triển tại chỗ

NCCN (National Comprehensive Cancer Mạng lưới Ung thư Quốc gia Mỹ
Network)
OS (Overall survival)

Thời gian sống thêm toàn bộ

Recurrence free survival

Thời gian sống thêm bệnh không tái phát

Resectable

Nhóm có thể phẫu thuật được

UICC (Union for International Cancer
Control)

Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế

Tiếng Việt
BN

Bệnh nhân

CKTTĐT

Cắt khối tá tràng đầu tụy

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

GPB

Giải phẫu bệnh

MRI

Cộng hưởng từ

NC

Nghiên cứu

PT

Phẫu thuật

TB

Tế bào

TM

Tĩnh mạch

UT

Ung thư

XN

Xét nghiệm


MỤC LỤC

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư (UT) tụy là bệnh lý ác tính của đường tiêu hóa, đứng hàng thứ 6
trong các ung thư đường tiêu hóa phổ biến và thứ 5 về tỉ lệ tử vong. Theo
GLOBOCAN 2018, mỗi năm trên thế giới có khoảng gần 460.000 ca mắc
mới và hơn 430.000 ca tử vong. Tại Việt Nam, ung thư tụy cũng là dạng ung
thư đường tiêu hóa hay gặp với gần 1000 trường hợp mắc mới và tử vong mỗi
năm [1]. UT đầu tụy là một nhóm của UT tụy với các khối u nằm trên cấu trúc
thuộc đầu tụy, chiếm khoảng 70% các trường hợp UT tụy [2-4]. UT đầu tụy
được chia thành UT tụy ngoại tiết và UT tụy nội tiết, trong đó UT tụy ngoại
tiết chiếm 95%.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các phương tiện chẩn đoán như siêu
âm, chụp CLVT, các chất chỉ điểm khối u, và gần đây nhất là chọc sinh thiết
tụy dưới hướng dẫn của siêu âm, siêu âm nội soi [5-7]; nhưng việc chẩn đoán
sớm ung thư đầu tụy nói riêng và ung thư tụy nói chung còn gặp nhiều khó
khăn vì các triệu chứng nghèo nàn, không điển hình, nhất là các khối u vùng
đầu tụy. Tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ được khối u ở thời điểm chẩn đoán chỉ 10-20
% và tiên lượng sau mổ còn hạn chế [3, 8, 9].
Chiến lược điều trị ung thư tụy có nhiều thay đổi trong những năm gần
đây, đặc biệt nhờ phát triển các hóa chất mới như Gemcitabine trong phác đồ
hóa chất bổ trợ hoặc tân bổ trợ giúp làm tăng thời gian sống thêm không bệnh
và thời gian sống thêm toàn bộ. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt tụy và nạo vét hạch
vẫn là phương pháp duy nhất có thể điều trị triệt căn [10]. Phẫu thuật cắt u
làm tăng được thời gian sống thêm một cách có ý nghĩa, nhưng chỉ thực hiện
được ở khoảng 10 – 20% bệnh nhân [11]. Tỷ lệ sống 5 năm của ung thư tụy ở
tất cả giai đoạn cải thiện không đáng kể, từ 1% ở những năm 1950 đến gần
8% hiện nay [11]. Giai đoạn bệnh và khả năng phẫu thuật triệt căn được


6

chứng minh là những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ảnh hưởng tới thời
gian sống thêm sau mổ trong đó nạo vét hạch là yếu tố quan trọng nhất bảo
đảm tính triệt căn của phẫu thuật. Kĩ thuật nạo vét hạch tiêu chuẩn được
khuyến cáo trong ung thư tụy hơn là nạo vét hạch mở rộng. So với nạo vét
hạch tiêu chuẩn (với điều kiện nạo vét tối thiểu 15 hạch [12]), nạo vét hạch
mở rộng có tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cao hơn nhưng không đem lại
hiệu quả hơn về thời gian sống thêm sau mổ [13].
Ở Việt Nam, phương pháp mổ cắt khối tá tràng đầu tụy kèm vét hạch
tiêu chuẩn đã được thực hiện nhiều ở các bệnh viện tuyến trên cho các trường
hợp ung thư đầu tụy. Dù vậy, nghiên cứu (NC) về ung thư đầu tụy cũng như
phương pháp nạo vét hạch trong phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư
vùng đầu tụy vẫn còn hạn chế. Trong vòng hơn 10 năm trở lại đây, chỉ có một
số NC và báo cáo được công bố như NC về ung thư tụy ngoại tiết năm 2004
[4]; về u tụy nội tiết năm 2007 [14]; NC về UT đầu tụy của Nguyễn Văn Cường
năm 2009 [15]. Hiện tại, vẫn chưa có nghiên cứu chính thức nào đánh giá kết
quả nạo vét hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật điều trị ung thư vùng đầu tụy.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nạo vét hạch tiêu chuẩn trong
phẫu thuật điều trị ung thư vùng đầu tụy tại bệnh viện Việt Đức” với 2
mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đầu tụy được điều trị
phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy, nạo vét hạch tiêu chuẩn.

2.

Đánh giá kết quả cắt khối tá tràng đầu tụy, nạo vét hạch tiêu chuẩn
trong điều trị ung thư đầu tụy tại bệnh viện Việt Đức.

7

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu vùng đầu tụy- khung tá tràng
1.1.1. Hình thể ngoài và vị trí đầu tụy
Đầu tụy nằm ngang đốt sống thắt lưng 2, ở chính giữa hoặc hơi lệch phải
một chút, khoảng 5% trường hợp có đầu tụy nằm bên trái đốt sống. Đầu tụy cố
định vào đoạn II và III tá tràng, chỗ nối giữa đầu tụy và cổ tụy được nhận biết
bởi một đường lõm có động mạch (ĐM) tá tụy chạy qua và phía sau bởi một
đường nối giữa tĩnh mạch (TM) cửa ở trên và TM mạc treo tràng trên ở dưới.
Đầu tụy hơi dẹt theo chiều trước sau: cao khoảng 6-7cm, rộng 4cm, dày
khoảng 2-3cm. Mặt trước liên quan với môn vị và đại tràng, cung mạch tá tụy
trước chạy song song vòng cong tá tràng. Mặt sau tụy tiếp giáp với rốn gan
và thận phải, cuống mạch thận phải và tĩnh mạch chủ dưới. Từ góc dưới
bên trái tụy tách ra một phần nhỏ nằm ôm sát phía sau bó mạch mạc treo
tràng trên, gọi đó là mỏm móc, có khi phát triển bất thường ôm vòng toàn
bộ mạch mạc treo tràng trên [16].
1.1.2. Vị trí hình thể ngoài của tá tràng
Tá tràng nằm sát thành bụng sau, cạnh các mạch máu lớn và thận phải,
một phần nằm trên rễ mạc treo đại tràng ngang một phần ở dưới, toàn bộ nằm
trên mức rốn.
Tá tràng hình chữ C ôm lấy đầu tụy chia làm 4 phần:
- Phần trên dài 5cm hơi chếch lên trên và sang phải, 2/3 đầu di động cùng môn
vị và phình to thành bóng tá tràng. 1/3 sau cố định tiếp với phần xuống bởi
một góc gấp tá tràng trên.


8

- Phần xuống dài khoảng 7,5cm chạy trước bờ trong thận phải, dọc bờ phải cột
sống thắt lưng từ đốt sống thắt lưng I đến ngang mức bờ dưới đốt thắt lưng III
thì tiếp xúc với phần ngang bởi một góc gấp khúc thứ 2 gọi là góc gấp góc tá
tràng dưới.
- Phần ngang dài 5 đến 10 cm, nằm vắt ngang trước CSTL, ngang mức đốt lưng
3-4, nằm trước ĐM chủ bụng và TM chủ dưới. ĐM mạc treo tràng trên ở
trước cùng ĐM chủ bụng tạo gọng kìm kẹp khúc III tá tràng. Do ở trước cột
sống nên phần này hay bị tổn thương khi có chấn thương bụng.
- Phần lên dài 2,5 cm chạy chếch lên trên và sang trái và nối với hỗng tràng tạo
góc gấp tá hỗng tràng.
Tóm lại tá tràng có thể chia làm 2 đoạn di động và đoạn cố định, đoạn di
động là một phần đoạn một và một phần đoạn bốn, còn đoạn II và III cùng
đầu tụy gắn vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy [16].
1.1.3. Sự liên quan giữa đầu tụy ống mật chủ và tá tràng
Đây là 3 thành phần có liên quan mật thiết với nhau trong mối tương quan
về vị trí, về chức năng sinh lý. Ngoài ra một phần rất quan trọng đó là quan hệ
trong hệ thống cấp mạch của chúng, khiến cho người phẫu thuật viên không thể
cắt bỏ riêng đầu tụy mà để lại tá tràng và phần thấp ống mật chủ được.
Tá tràng và đầu tụy có hai mặt liên quan trước và sau. Mỗi mặt có 3 phần
liên quan: Liên quan với phúc mạc, liên quan gần với các cấu trúc mạch,
đường mật ở sát tá tụy, liên quan xa với các thành phần ở sau phúc mạc.
- Mặt trước:
Có rễ mạc treo đại tràng ngang bám theo một đường hơi chếch lên trên và
sang trái vắt ngang qua phần xuống của khúc II tá tràng và đầu tụy ở trên khuyết
tụy rồi dọc theo bờ trước thân tụy. Mạc treo đại tràng ngang chia mặt trước khối
tá tụy thành 2 phần liên quan trên và dưới mạc treo đại tràng ngang:


9

o Tầng trên: Góc tá tràng trên và phần xuống tá tràng liên quan với thùy phải
gan và túi mật, đầu tụy liên quan đến phần phải túi mạc nối, thành trước là
môn vị, tá tràng di động và 2 lá đi xuống của mạc nối lớn.
o Tầng dưới: Rễ của mạc treo tiểu tràng bám từ góc tá hỗng tràng chạy chếch
xuống dưới và sang phải bắt chéo qua trước phần ngang tá tràng chia mặt
trước khối tá tụy thành 2 phần bên phải và bên trái mạc treo tiểu tràng.
o Bên phải được che phủ bởi phần dính mạc treo đại tràng lên liên tiếp với 2 lá
của mạc treo đại tràng ngang.
o Bên trái mạc treo tiểu tràng là phần lên của tá tràng và mỏm móc của tụy.
Liên quan xa với các quai của hỗng tràng. Ở sau phúc mạc phủ lên tá tràng và
góc tá hỗng tràng dính vào phần dính của mạc treo đại tràng xuống tạo thành
một số ngách.
- Mặt sau:
Khối tá tụy dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy, nên muốn thăm
dò các cấu trúc ở sau thì phải rạch phúc mạc ở phần ngoài khúc II tá tràng, rồi
lật sang trái (thủ thuật Kocher)
Ở xa hơn sau mạc dính tá tụy liên quan từ phải sang trái có thận phải,
cuống thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, động mạch chủ bụng.
Ống tụy gồm 2 ống:
o Ống Wirsung bắt đầu từ đuôi tụy chạy nằm ngang theo suốt qua toàn bộ tuyến. Ở
thân và đuôi tụy có khoảng 15-20 nhánh nhỏ đổ vào ống chính. Ống chính đến
cổ tụy quặt xuống dưới cùng ống mật chủ đổ vào TT ở bóng Vater.
o Ống santorini được coi là một nhánh của ống tụy chính khi có một đầu bắt
nguồn từ ống tụy chính và đầu kia đổ vào tá tràng ở nhú tá bé. Trong trường
hợp ống tụy chính bị tắc thì ống tụy phụ có thể vận chuyển tất cả chất tiết của
tụy.
o Bóng vater: Là chỗ phình rộng của ống tụy- mật. Trong trường hợp hai ống có
vách ngăn suốt chiều dài đến khi đổ vào tá tràng thì không có bóng vater. Chỉ
có khoảng 63% trường hợp có bóng vater.

1.1.4. Hệ thống mạch nuôi vùng đầu tụy tá tràng.


10

Hệ thống mạch máu: Vùng đầu tụy –tá tràng được cung cấp máu bởi hai
cặp động mạch: Động mạch tá tụy trên trước và động mạch tá tụy trên sau:
- Động mạch tá tụy trên trước: Là một trong 2 nhánh của động mạch vị tá tràng
chạy chếch sang phải và xuống dưới ở trước đầu tụy rồi chui vào khe giữa
đoạn xuống tá tràng và đầu tụy, rồi ra sau nối với động mạch tá tụy trước dưới
tạo thành cung mạch trước của tá tụy.
- Động mạch tá tụy trên sau: Là nhánh đầu tiên của động mạch vị tá tràng chạy
sang phải và xuống dưới ở sau tụy và bắt chéo phía trước ống mật chủ đi
xuống vài cm thì lại vòng sang trái ở sau ống mật chủ để nối tiếp với nhánh
sau dưới của động mạch tá tụy dưới tạo cung mạch sau tá tụy.

Hình 1.1. Hệ thống mạch của tụy tạng [16]
Hệ bạch huyết của tụy:
Hệ bạch huyết của tụy rất phong phú, là một mạng mạch nối với nhau
xung quanh các tiểu thùy. Các kênh bạch huyết chạy dọc theo bề mặt tuyến
tụy và trong các khoảng giữa của tiểu thùy cùng các mạch máu. Các hạch
bạch huyết này đổ vào 5 thân chính và 5 nhóm hạch chính (trên, dưới, trước,
sau và hạch lách). Không có sự giao lưu giữa hệ thống bạch huyết của tụy và
bờ cong lớn nhỏ của dạ dày.
Thần kinh tụy


11

Tụy được chi phối bởi hai hệ: Hệ thần kinh (TK) giao cảm gồm các dây

tách ra từ TK hoành và hệ phó giao cảm tách ra từ TK X. Nhìn chung TK tụy
đi cùng mạch máu và các ống của tụy.
1.2. Cấu tạo của tụy
Tụy cấu tạo bởi 2 phần
- Tụy ngoại tiết: Cấu tạo dạng chùm tuyến giống như tuyến nước bọt mang tai.
Mỗi chùm tuyến có một bao liên kết riêng được lót bởi tế bào tuyến. Nhiều
chùm tuyến hợp lại thành tiểu thùy. Các tiểu thùy được ngăn bởi các vách liên
kết. Dịch tiết ra từ tuyến được đổ vào các ống tiết, bắt đầu từ lòng các nang
tuyến đi ra rồi hợp thành các ống tiết trong tiểu thuỳ. Các ống tiết trong tiểu
thuỳ hợp thành các ống tiết gian tiểu thuỳ và cuối cùng đổ vào hai ống tiết lớn
là ống tụy chính và ống tụy phụ.
- Tụy nội tiết: Là các tế bào nằm lẫn lộn giữa phần ngoại tiết, tạo thành đám
gọi là đảo tụy hay đảo langerhans. Có hơn một triệu đảo tụy ở người bình
thường, nhiều nhất là ở đuôi tụy. Các đảo tụy không có ống tiết nhưng có
mạng mao mạch rất dồi dào bao bọc, những mao mạch có cửa sổ, và nhiều
thần kinh tự chủ. Các tế bào tiết ra 4 loại hormon điều hoà chuyển hoá đường
trong cơ thể: tế bào Alpha tiết glucagon; tế bào Beta tiết insulin; tế bào Delta
tiết ra somatostatin và tế bào PP tiết ra polypeptide tụy [16].
1.3. Sinh lý tụy
Tuyến tụy là một tuyến pha, có cấu trúc bên trong giống cấu trúc của
tuyến nước bọt. Các tiểu đảo langerhans của tụy chế tiết ra insulin, glucagon,
somatostatin và polypeptide tụy vào máu để duy trì nồng độ đường máu hằng
định. Các nang tụy bài tiết các men tiêu hoá, các tuyến nhỏ bài tiết một lượng
lớn dung dịch bicarbonat. Sản phẩm hỗn hợp của tuyến tụy ngoại tiết chảy
vào ống Wirsung. Ống này hợp với ống mật chủ ở bóng Vater rồi đổ vào tá
tràng qua cơ thắt Oddi.


12

Tụy của người sản xuất hàng ngày khoảng 1500-2500 ml dịch không
mầu, không mùi, pH từ 8.0 đến 8.3. Dịch và điện giải được tiết từ trung tâm
của nang và các tế bào ống tuyến khi có sự kích thích của secretin.
Dịch tụy chứa từ 1-3% protein trong đó 90% là thành phần của các men
tiêu hoá. Một số men tiêu hoá được tụy tiết ra dưới dạng hoạt động như
amylase, lipase. Một số men tiêu hoá khác được tiết ra dưới dạng chưa hoạt
động, đặc biệt là men tiêu đạm như trypsin, chymotripsin, carboxypeptidases
A và B. Các men này được kích hoạt trong lòng tá tràng nhờ enterokinase [7].
1.4. Phân loại u tụy
1.4.1. Phân loại u tụy theo giải phẫu bệnh.
U tụy là các tổn thương của tụy ngoại tiết hoặc tụy nội tiết
1.4.1.1. Ung thư biểu mô tuyến ống
Ung thư biểu mô tuyến ống nhỏ - Tubular (conventional)
adenocarcinoma
Ung thư biểu mô chế nhày không tạo nang - Colloid (mucinous
noncystic) carcinoma
Ung thư biểu mô dạng tuỷ xương - Medullary carcinoma
Ung thư biểu mô tuyến vảy - Adenosquamous carcinoma
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn - Signet ring cell carcinoma 
Ung thư biểu mô dạng gan - Hepatoid carcinoma 
Ung thư biểu mô không biệt hoá - Undifferentiated carcinoma
Ung thư biểu mô không biệt hoá - Undifferentiated carcinoma
Ung thư biểu mô mất biệt hoá (có tế bào khổng lồ) - Anaplastic (giant
cell) carcinoma: gồm dạng liên kết, phối hợp biểu mô- liên kết, không biệt
hóa với các tế bào dạng xương.
Ung thư biểu mô hỗn hợp ngoại tiết - nội tiết - Mixed ductal-endocrine
carcinoma 
1.4.1.2. Tổn thương tân sinh nội biểu mô tụy (PanIN).
PanIN1A and PanIN1B
PanIN2

13

PanIN3
1.4.1.3. Tổn thương tân sinh thanh dịch- serous neoplasms
U tuyến nang nhỏ thanh dịch - Microcystic serous cystadenoma 
U tuyến nang lớn thanh dịch - Macrocystic serous cystadenoma
U tuyến thanh dịch thể đặc - Solid serous adenoma
Ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch - Serous cystadenocarcinoma
1.4.1.4. Tổn thương tân sinh dạng nang chế nhày- Mucinous Cystic Neoplasms
Tổn thương tân sinh dạng nang chế nhày, biểu mô được xếp loại loạn sản
thấp - Mucinous cystic neoplasm with low-grade dysplasia (mucinous
cystadenoma)
Tổn thương tân sinh dạng nang chế nhày, biểu mô được xếp loại loạn sản
trung bình - Mucinous cystic neoplasm with moderate dysplasia 
Tổn thương tân sinh dạng nang chế nhày, biểu mô được xếp loại loạn sản
cao - Mucinous cystic neoplasm with high-grade dysplasia (carcinoma in situ)
Tổn tân sinh dạng nang chế nhày phối hợp với ung thư biểu mô xâm
nhập - Mucinous cystic neoplasm with an associated invasive carcinoma
1.4.1.5. Tổn thương tân sinh thể nội ống- Intraductal Neoplasms
Tổn thương tân sinh thể nhú chế nhày nội ống - Intraductal papillarymucinous neoplasms
Tổn thương tân sinh nhú nội ống thể phồng bào (oncocytic) - Intraductal
oncocytic papillary neoplasm
Tổn thương tân sinh nội ống thể ống nhỏ - Intraductal tubular
neoplasms
Tổn thương tân sinh nội ống thể ống nhỏ phối hợp ung thư biểu mô xâm
nhập - Intraductal tubular neoplasm with an associated invasive carcinoma
1.4.1.6. Tổn thương tân sinh tế bào nang tuyến - Acinar Cell Neoplasms
U tuyến nang tế bào nang tuyến - Acinar cell cystadenoma

Ung thư biểu mô tế bào nang tuyến - Acinar cell carcinoma 
Ung thư biểu mô nang tuyến tế bào tuyến nang - Acinar cell
cystadenocarcinoma 


14

Ung thư biểu mô thể hỗn hợp tế bào nang tuyến - nội tiết - Mixed acinarendocrine carcinoma
Ung thư biểu mô hỗn hợp nang tuyến – ung thư biểu mô tuyến ống Mixed acinar-ductal carcinoma
Ung thư biểu mô hỗn hợp nang tuyến - nội tiết - biểu mô tuyến ống Mixed acinar-endocrine-ductal carcinoma 
1.4.1.7. U nguyên bào tuỵ - Pancreatoblastoma
1.4.1.8. Tổn thương tân sinh tuỵ nội tiết - Pancreatic Endocrine Neoplasms
U vi tuyến nội tiết - Endocrine microadenoma
Tổn thương tân sinh tuỵ nội tiết rất biệt hoá - Well-differentiated
pancreatic endocrine neoplasm, gồm:
+ Chức năng – Functioning: U tiết insulin, glucagon, somatostatin,
polypeptide của tụy
+ Không chức năng: Ppoma, u không đặc hiệu.
Ung thư biểu mô tuỵ nội tiết kém biệt hoá - Poorly differentiated
endocrine carcinoma
+ Ung thư biểu mô tế bào nhỏ - Small cell carcinoma
+ Ung thư biểu mô tuỵ nội tiết tế bào lớn - Large cell endocrine
1.4.1.9. U đặc giả nhú
1.4.1.10. U bạch huyết có tổn thương tân sinh trung mô - Mesenchymal
Neoplasms Lymphoma
1.4.1.11. U thứ phát - Secondary Neoplasms
1.4.2. Phân chặng hạch trong ung thư tụy
16 nhóm hạch trong ung thư tụy và ung thư dạ dày được đặt tên và phân
chặng giống nhau, là các hạch bạch huyết được chia làm 3 chặng và đánh dấu
theo thứ tự từ 1 đến 16. Ý nghĩa của việc xác định thứ tự hạch trong ung thư

15

tụy là giúp bác sĩ chẩn đoán, đánh giá vị trí và mức độ của bệnh cũng như tình
trạng di căn hạch của ung thư tụy.

Hình 1.2. Sơ đồ vị trí các nhóm hạch ung thư dạ dày và tụy [17]
16 nhóm hạch trong ung thư dạ dày được liệt kê lần lượt như sau:
-

Nhóm 1 : Các hạch bạch huyết bên phải tâm vị

-

Nhóm 2 : Các hạch bạch huyết bên trái tâm vị

-

Nhóm 3 : Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ

-

Nhóm 4 : Các hạch dọc theo bờ cong lớn

-

Nhóm 5 : Các hạch bờ trên môn vị

16

-

Nhóm 6 : Các hạch bờ dưới môn vị

-

Nhóm 7 : Hạch liềm động mạch vành vị

-

Nhóm 8 : Hạch dọc động mạch gan chung

-

Nhóm 9 : Hạch quanh động mạch thân tạng

-

Nhóm 10 : Hạch rốn lách

-

Nhóm 11 : Hạch dọc động mạch lách

-

Nhóm 12 : Hạch cuống gan

-

Nhóm 13 : Hạch sau tá tràng, đầu tuỵ

-

Nhóm 14 : Hạch động mạch đại tràng giữa

-

Nhóm 15 : Hạch gốc mạc treo ruột

-

Nhóm 16 : Hạch cạnh động mạch chủ
Theo đó, 16 nhóm hạch trong ung thư tụy kể trên được xếp vào 3 chặng
cụ thể:
Chặng 1:
Bờ cong nhỏ: Nhóm hạch 1-3-5
Bờ cong lớn: Nhóm hạch 2-4-6
Chặng 2:


17

Dọc động mạch thân tạng và các nhánh của nó : nhóm hạch 7-8-9-10-11-12.
Chặng 3:
Nằm quanh tụy: nhóm hạch 13-14-15-16.
1.4.3. Phân loại ung thư tụy theo TNM:
-

T (Khối u)
Tx: Không đủ thông tin để phân loại u
Tis: Ung thư tại chỗ
T1: U đường kính lớn nhất < 2cm, giới hạn tại tụy
T2: U đường kính lớn nhất > 2cm
T3: U xâm lấn một trong những tạng: Ta tràng, ống mật chủ, tổ chức
xung quanh tụy nhưng không xâm lấn mạch máu
T4: U xâm lấn động mạch thân tạng hoặc động mạch mạc treo tràng trên
(u nguyên phát không cắt được)

-

N (Hạch)
Nx: Không đủ thông tin để phân loại hạch
N0: Không có di căn hạch vùng
N1: Có di căn hạch vùng

-

M (Di căn xa)
Mo: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa
Xếp loại giai đoạn bệnh:

- Giai đoạn 0: Tis N0 M0
- Giai đoạn IA: T1 N0 M0
- Giai đoạn IB: T2 N0 M0
- Giai đoạn IIA: T3 N0 M0
- Giai đoạn IIB: T1-3, N1, M0

18

- Giai đoạn III: T4, N bất kỳ, M0
- Giai đoạn IV: M1, T và N bất kỳ
1.5. Đặc điểm lâm sàng của ung thư đầu tụy
Dựa theo chức năng thì ung thư đầu tụy chia làm 2 loại lớn là u tụy ngoại
tiết và u tụy nội tiết.
1.5.1. U tụy ngoại tiết
2/3 số bệnh nhân u tụy ngoại tiết xuất hiện ở vùng đầu. Chủ yếu là dạng
ung thư biểu mô tuyến ống, hầu hết gặp ở người lớn, nam nhiều hơn nữ. Thường
chỉ có một khối u, 20% có nhiều u, diện cắt của u thường có màu vàng nhạt ranh
giới không rõ. 90% trường hợp có u xâm lấn vào mô xung quanh [18]. Các khối
u tuyến tụy ngoại tiết thường là ác tính. Khoảng 95% ung thư tuyến tụy là bắt
đầu từ các tế bào tuyến trong ống dẫn của tuyến tụy.
1.5.1.1. Lâm sàng
U tụy ngoại tiết thường xảy ra ở đầu tụy, ở giai đoạn sớm thường khó
phát hiện, khi có biểu hiện lâm sàng rõ thì đã ở giai đoạn tiến triển.
- Sút cân: Thường biểu hiện sớm, biếng ăn và hội chứng kém hấp thu.
- Đau bụng: Đau vùng thượng vị âm ỉ, thường đau lệch phải, nếu đau nhiều lan
sau lưng chứng tỏ u đã di căn đến các hạch giao cảm vùng thân tụy. Người ta
cho rằng triệu chứng đau là do khối u xâm lấn vào mô xung quanh.
- Vàng da: Do u chèn ép vào đường mật hoặc sau chỗ hội lưu mật tụy.
- Triệu chứng khác ít gặp như ỉa lỏng, táo bón, buồn nôn, nôn, sốt rét run hiếm
gặp, ngứa là do bilirubin thấm ra da.
- Gan to: mấp mé bờ sườn và kèm theo túi mật căng to. Một người trưởng
thành có vàng da, vàng mắt tăng dần không đau bụng, không sốt rét run sẽ
giúp định hướng đến u vùng đầu tụy hay u bóng vater.
1.5.1.2. Đặc điểm mô bệnh học

- Đại thể: 60-70% ở đầu tụy
Ung thư tụy điển hình là một khối có mật độ chắc, ranh giới rõ ràng. Mặt
cắt u màu vàng pha trắng, hoại tử chảy máu ít gặp. U có đường kính <2cm


19

khó đánh giá về mặt đại thể phải thăm dò sâu trong nhu mô để tìm. Khi mổ
xác các bệnh nhân có u tụy kích thước u trung bình đo được là 4-8cm chung
cho tất cả các vị trí [19]. Ung thư vùng đầu tụy (trừ móc tụy) dễ xâm lấn phần
thấp ống mật chủ và ống tụy chính gây tắc ứ dịch ngoại tiết.
- Vi thể:
o Ung thư biểu mô tuyến ống điển hình (adenocarcinome ductal): Cấu trúc dạng
ống có nhiều mô sợi bao quanh, dựa vào độ biệt hóa kém vừa hay mạnh,
grading chia thành 3 độ (độ 1, 2, 3) [20]. Khi không biệt hoá rõ rất khó chẩn
đoán phải xem kỹ các chi tiết tế bào. Ở bội số nhỏ các ống tuyến rõ, nòng
rộng, có một vài hay nhiều lớp biểu mô trụ trên toàn cảnh không gợi tính chất
ác tính, trừ một vài bất thường về hình dạng và phân bố tuyến cũng như chất
đệm bao xung quanh. Ở bội số lớn, có thể thấy các đặc tính: Đa hình thái nhân
rõ, mất cực tính, hạt nhân to, mổi nhân chia, một số có thể gặp chất đệm dày,
tuyến nhày thoái hoá kính. Ngoài ra còn có thể gặp tế bào hoá nhẫn, tế bào
khổng lồ. Loại ung thư biểu mô tuyến ống này rất rễ nhầm với ung thư đường
mật [20, 21].
o Ung thư biểu mô tuyến vảy (squamous adenocarcinoma) là sự biến thái của
ung thư tuyến ống bao gồm cả tuyến và vảy, thành phần vảy có chứa nhiều
keratin. Ung thư tế bào vảy thuần túy của tụy hiếm gặp và cũng không ít
người nghi ngờ về sự tồn tại của loại u này.
o Ung thư không biệt hóa hay giảm biệt hoá (carcinome anaplastique): Là loại
ung thư có tuổi và giới giống như UT biểu mô tuyến ống thường gặp ở đầu
tụy, có kích thước lớn hay chảy máu và hoại tử ở giữa u. Là loại u có độ ác

tính cao, gồm nhiều loại tế bào: Đa phần là tế bào khổng lồ hoặc hình thoi
nhân sẫm màu, hạt nhân nổi rõ và nhiều nhân chia.
o Ung thư biểu mô nhầy (Mucinous adenocarcinoma) có thể phân biệt dưới hai
dạng:


20

 UT biểu mô tuyến dạng keo, chất nhầy chiếm gần hết khối u cho nên khối u
mềm. Hình ảnh vi thể có những tế bào nhẫn nhưng rất ít, chủ yếu là chất
nhầy.
 Loại tế bào nhầy: Gồm những tế bào sáng chứa nhầy.
o UT biểu mô tuyến nhú: Là loại UT phát triển từ lòng ống, loại này rất khó
phân biệt với UT nhú của bóng Vater.
o UT tế bào chùm nang: Các tế bào này tạo thành túi tuyến, hoặc ống tuyến tạo
nên các mảng dày, có nhiều ổ được phủ bởi biểu mô tiết nhầy [22].
o Một số loại khác: U nguyên bào tụy, UT loạn sản tế bào, UT tế bào nhỏ, UT
không phải biểu mô, UT thứ phát (do di căn ở vú đại tràng và phổi, loại này
thường xảy ra do sự xâm lấn từ các hạch cạnh động mạch).
1.5.2. U tụy nội tiết
U tụy nội tiết là khối u bắt nguồn từ tiểu đảo Langerhans. Người ta chia
ra thành 2 loại: chức năng và không chức năng.
1.5.2.1. U tụy nội tiết chức năng
Là loại u tiết quá mức một loại hoặc nhiều hơn một loại hormone vào
máu và nó gây ra những biểu hiện lâm sàng do tác động của hormone này đến
cơ quan đích.
Đối với u tụy nội tiết chức năng người ta gọi tên khối u theo tên sản
phẩm mà khối u tiết ra nhiều nhất; ví dụ khối u tiết insulin gọi là insulinoma,
u tiết ra gastrin gọi là gastrinoma … u tụy nội tiết có thể đơn độc hoặc trong
bệnh cảnh khối u nội tiết ở nhiều nơi. U có thể lành tính hoặc ác tính, hiếm

gặp ở đầu tụy, hay gặp ở thân và đuôi tụy [23].
- Insulinoma.
Là bệnh hiếm gặp ở Mỹ, tỷ lệ 4 ca trên 1 triệu dân, tuổi trung bình
khoảng 47 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2/3.
Người ta thường thấy bệnh nhân insulinoma thường biểu hiện lâm sàng
bằng một trong hai nhóm triệu chứng.


21

Nhóm 1: Các triệu chứng do thiếu đường ở mô thần kinh gây ra các triệu
chứng đau đầu, lú lẫn, rối loạn thị giác, động kinh, thay đổi nhân cách, rối
loạn định hướng, thậm chí hôn mê.
Nhóm 2: Do cơ thể tăng tiết catecholamine khi thiếu đường ở mô thần
kinh và gây ra mạch nhanh, mệt, run tay ra mồ hôi, tim đập nhanh và dễ bị
kích thích.
- Gastrinoma
Là khối u tiết gastrin có thể ở tụy nhưng hay gặp nhất là ở tá tràng,
chiếm khoảng 50% bệnh nhân… [24, 25]. Gastrin tăng tiết gây ra các triệu
chứng lâm sàng, điển hình là hội chứng Zollinger- Ellison, với các triệu
chứng chính là: đau bụng, tiêu chảy, khó chịu không yên ở vùng bụng trên, ợ
nóng, buồn nôn, ói mửa, suy nhược …
Cận lâm sàng có thể gặp 3 tiêu chuẩn chính:
o
o
o
-

Tăng tiết gastrin máu khi nhịn ăn
Tính lưu lượng acid cơ bản thấy hơn 10 mEq/h.

Test kích thích secretin dương tính.
Glucagonoma.
Là một u hiếm gặp với các triệu chứng lâm sàng sụt cân đái tháo đường,
ỉa chảy, viêm miệng. Tổn thương trong giai đoạn đầu dễ nhầm với bệnh viêm
da không đặc hiệu. Ban đỏ hoại tử di chuyển là triệu chứng thường gặp >80%
[26]. Triệu chứng xuất hiện trên da là những tổn thương hình nhẫn, sần và có
những mụn nước. Ban đầu xảy ra ở những vùng da hay bị tì đè như bàn chân,
cẳng chân, bàn tay, cẳng tay, mông, háng…
Cận lâm sàng: Định lượng glucagon khi thấy >1000pg/ml là có ý nghĩa
chẩn đoán rất lớn.

- Somatostatinoma, VIPoma
Là u tụy hiếm gặp.
1.5.2.2. U tụy nội tiết không chức năng


22

Vi thể u tụy nội tiết không chức năng giống như u tụy nội tiết chức năng
[21]. Tuy nhiên chúng không có biểu hiện lâm sàng do tăng tiết hormone đặc
trưng, đó là do nó tiết ra hormone không hoạt động hoặc không đủ. Đau bụng,
xuất huyết tiêu hóa, sụt cân vàng da là những biểu hiện lâm sàng thường gặp.
Xét nghiệm máu thường không có gì đặc biệt.
1.6. Các phương pháp chẩn đoán u tụy
Ngày nay có rất nhiều biện pháp giúp chẩn đoán ung thư đầu tụy, tuy nhiên
việc chẩn đoán sớm vẫn còn khó khăn. Hầu hết bệnh nhân đến viện ở giai đoạn
muộn, tỷ lệ cắt bỏ được u thấp chỉ 10-20% [9], dẫn đến thời gian sống thêm sau
mổ ngắn. Vì vậy cần phải chẩn đoán sớm và chính xác nhằm cải thiện kết quả
điều trị. Các biện pháp như SA, SANS, chụp CLVT, MRI, chụp mạch, XN tế
bào học được coi là các biện pháp hữu ích.

- Siêu âm: Giúp đánh giá vị trí khối u, bờ khối u, kích thước u, tình trạng
đường mật, ống tụy... Tuy nhiên nó phụ thuộc vào trình độ và kinh nghiệm
của bác sỹ [2, 8],. Độ nhạy của siêu âm là khoảng 76 - 90% [4, 27], và nó là
biện pháp thường quy và mang tính định hướng.
- Siêu âm nội soi (SANS):
Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh xâm hại tối thiểu hữu hiệu, cho phép
phát hiện những khối u nhỏ, sự xâm lấn mạch máu, tình trạng hạch và có thể
cho phép sinh thiết. Theo Rosch và cộng sự, thì nó là phương tiện chẩn đoán và
đánh giá mức độ xâm lấn u vùng đầu tụy chính xác nhất (95%) so với chụp
động mạch (85%), CLVT (75%), siêu âm ổ bụng (55%) [28]. Ngoài ra còn góp
phần làm giảm các chỉ định mở bụng thăm dò không cần thiết. Tuy nhiên, hiện
nay SANS còn chưa được sử dụng rộng rãi bởi giá thành cao, kết quả phụ thuộc
rất nhiều vào người làm thủ thuật.
- Chụp cắt lớp vi tính:
Ngày càng được sử dụng nhiều vì có độ chính xác lớn hơn siêu âm. Theo
Ellen M. Ward thì tỷ lệ chẩn đoán chính xác 95% [29]. Bên cạnh chẩn đoán u


23

tụy chụp CLVT còn giúp tiên lượng khả năng cắt bỏ khối u qua những dấu
hiệu như di căn gan, xâm lấn các tạng hay cấu trúc xung quanh tụy, như hạch
mạc treo tràng trên, hay mạch lách kèm theo to, dấu hiệu di căn vào màng
bụng [30]. Ngoài ra chụp CLVT có bơm thuốc cản quang có giá trị tốt trong
chẩn đoán u vùng đầu tụy với các máy có độ xoắn ốc cao.

Hình 1.3. Hình ảnh CTscan u đầu tụy
- Chụp cộng hưởng từ: Là phương pháp đánh giá rất tốt về mặt hình thái của
đường mật, ống tụy, cấu trúc nhu mô, tình trạng xâm lấn mạch máu. Hơn nữa
nó còn cho phép thăm dò khối u nhỏ [31].

- Chụp mật qua da: với các trường hợp tắc mật thì đây là biện pháp có độ
chính xác cao. Không những thế nó còn cho biết khả năng cắt u, vì chỗ tắc
mật càng xa ngã ba đường mật thì cắt u dễ hơn [32].
- Chụp mạch máu: Với u vùng đầu tụy thì đây là biện pháp quan trọng để
đánh giá khối di căn mạch với hình ảnh u kẹp vào mạch mạc treo tràng trên là
dấu hiệu không cắt được khối u [28, 33].
- Chẩn đoán tế bào học: Một tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán, cơ sở để
đưa ra quyết định điều trị dù đó là điều trị tạm thời. Bệnh phẩm có thể lấy từ


24

chọc dò qua nội soi, hút dịch ở tá tràng hoặc tụy, theo các tác giả như Fladere,
Evander thì tỷ lệ dương tính tương đối cao [34, 35].


25

- Các xét nghiệm giúp đánh giá tình trạng tắc mật:
Bilirubin tăng cao trong máu là do sự chèn ép của khối u vào đường mật,
hoặc ở ống tụy mật chung, bóng Vater. Xét ngiệm này không đặc hiệu trong u
mà nó giúp định hướng CĐ. Men phosphataza kiềm trong máu cũng tăng,
nhiều khi còn tăng sớm hơn bilirubin nhưng ở GĐ cuối thì nó giảm. XN trong
phân thấy máu xuất hiện khoảng 90% các trường hợp.
- Chất chỉ điểm khối u (tumor markers):
CA 19-9 đây là kháng nguyên liên kết ung thư được Koprowski phát
hiện năm 1979, là chất do khối u tiết ra giải phóng vào máu. Nó là kháng
nguyên có bản chất là carbonhydrat. Thời gian bán hủy của CA 19-9 là 8 ngày
Trong chẩn đoán ung thư, CA 19-9 là chất có độ đặc hiệu cao [36].
CA 19-9 cho phép tiên lượng tình trạng di căn, khả năng sống thêm, cũng

như đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi sau mổ UT tụy. Vai trò của CA 19-9
ngày càng được khẳng định và tỏ ra ưu việt hơn CEA và các chất chỉ điểm khác
[6, 37]. Theo Đỗ Trường Sơn, nếu trên SA hoặc phim CT có một khối u khu trú
ở tụy và kết quả XN CA 19-9 nằm trong khoảng 37-100 UI/ml thì nghi ngờ là
UT tụy; nếu ≥500 UI/ml thì gần như chẩn đoán chắc chắn UT [4].
- Các biện pháp đánh giá trong lúc mổ:
Nhằm hai mục tiêu là chẩn đoán xác định và tiên lượng cuộc mổ. Trong
lúc mổ có thể sinh thiết làm giải phẫu bệnh nhanh để chẩn đoán ngay trong
lúc mổ. Quan trọng hơn là đánh giá được khả năng cắt được khối u hay
không. Thăm khám mạc nối, xem phúc mạc, thực hiện thủ thuật Kocher bóc
tách đầu tụy ra khỏi tĩnh mạch chủ dưới, nếu u đã xâm lấn vào 2 thành phần
này thì chống chỉ định cắt u.