MÔ tả TRIỆU CHỨNG lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN NGỘ độc n2o

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------***------

LẠI XUÂN DŨNG

MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC N2O

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------***------

BỘ Y TẾ


LẠI XUÂN DŨNG

MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC N2O
Chuyên nghành
Mã số

: Hồi sức cấp cứu
: 60720122

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Hà Trần Hưng
2. TS. Đặng Thị Xuân

HÀ NỘI – 2019
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các
thầy cô trong bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Trường Đại Học Y Hà Nội những
người đã dìu dắt và truyền thụ cho tôi những kiến thức quý báu về cả lý
thuyết lẫn thực hành lâm sàng.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS - TS Hà Trần Hưng, TS Đặng
Thị Xuân, người trực tiếp hướng dẫn tôi những bước đi đầu tiên trên con


đường nghiên cứu khoa học, người truyền cho tôi cảm hứng và tình yêu với
sự nghiệp cứu người đầy thiêng liêng và cao quý.
Xin cảm ơn những bệnh nhân - người thầy lớn trong cuộc đời và sự
nghiệp của tôi cho đến mãi về sau.
Lời cảm ơn sau cùng xin được gửi đến những người thân yêu của tôi:
cha mẹ, vợ con, anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp, … những người luôn bên
cạnh động viên và cổ vũ tinh thần cho tôi. Đặc biệt là vợ, người bạn đời, nhân
hậu đã luôn là bờ vai vững chắc, là chồ dựa tinh thần, hỗ trợ tôi cả trong công
việc lẫn cuộc sống.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lại Xuân Dũng, học viên Cao Học khóa 26, Trường Đại Học Y Hà

Nội, chuyên ngành Hồi Sức Cấp Cứu. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS -TS Hà Trần Hưng, TS Đặng Thị Xuân.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.


3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm
2019
Người viết cam đoan

Lại Xuân Dũng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

Hcy

: Homocystein

MMA

: Methyl malonyl CoA

MRI

: Magnetic Resonance Imaging (cộng hưởng từ)

MTR

: 5-Methyltetrahydrofolate-homocysteine methyltransferase

PXGX

: Phản xạ gân xương

SAM

: S-adenosyl methionine

SCD

: Subacute combined degeneration

THF

: Tetrahydrofolate


MỤC LỤC
PXGX : Phản xạ gân xương..............................................................................5
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1

Chương 1...........................................................................................................3
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1. Đại cương Dinitrogen monoxide (N2O)................................................3
1.1.1. Tính chất lý hóa và dược động học.................................................3
Công thức hóa học:.......................................................................................3
1.1.2. Sử dụng N2O trong y học và mức độ lạm dụng trong giải trí.........4
1.1.3. Các ảnh hưởng bất lợi của việc lạm dụng N2O..............................6
1.1.4. Cơ chế gây ngộ độc N2O................................................................7
1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc N2O...................12
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................12
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................13
1.3. Chẩn đoán xác định và điều trị ngộ độc N2O......................................15
1.3.1. Chẩn đoán xác định.......................................................................15
1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn......................................................................15
1.3.3. Điều trị ngộ độc N2O....................................................................15
1.3.4. Kết quả điều trị..............................................................................17
1.4. Bảng điểm đánh giá lâm sàng tổn thương thần kinh TNSc (Total
Neuropathy Score clinical) và bảng đánh giá cơ lực MRC...............18
Chương 2.........................................................................................................20
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................20
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21


2.2.1. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu.................................21
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
2.2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu............................................................21
2.2.4. Các phương tiện nghiên cứu.........................................................21

2.2.5. Tiến hành nghiên cứu....................................................................22
2.2.6. Các biến số nghiên cứu.................................................................25
Sơ đồ nghiên cứu.........................................................................................26
26
2.3. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................27
2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................27
Chương 3.........................................................................................................28
QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................................................28
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...........................................................28
3.1.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân ngộ độc N2O....................................28
3.1.2. Tỷ lệ giới bệnh nhân nghiên cứu...................................................29
3.1.3. Địa điểm sử dụng bóng cười.........................................................29
3.1.4. Thời gian và số lượng bóng cười sử dụng.....................................30
3.1.5. Thời gian bắt đầu sử dụng bóng cười cho đến khi khởi phát........31
3.1.6. Sử dụng ma túy khác kèm theo.....................................................31
3.1.7. Lý do vào viện...............................................................................32
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...........33
3.2.1. Đặc điểm sàng...............................................................................33
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................35
36
Nhận xét:.................................................................................................36
- Tổn thương mất myelin chi trên có 33 BN (70,21%), chi dưới có 44 BN
(93,62%)......................................................................................36


- Tổn thương sợi trục chi trên có 7 BN (14,89%), chi dưới có 30 BN
(63,83%)......................................................................................36
- Tổn thương hỗn hợp cả myelin và sợi trục chi trên có 7 BN (14,89%),
tổn thương hỗn hợp chi dưới có 30 BN (63,83%)......................36
- Như vậy, tổn thương ưu thế chi dưới nhiều hơn chi trên, tổn thương hỗn

hợp cả myelin và sợi trục, trong đó tổn thương mất myelin gặp
nhiều hơn tổn thương sợi trục.....................................................36
Tổn thương trên T1WI............................................................................37
Nhận xét:.................................................................................................38
Như vậy, tổn thương tủy cổ chiếm chủ yếu với 59,57%, tổn thương phối
hợp tủy cổ + ngực chiếm 2,13%, tổn thương tủy ngực đơn thuần
chiếm 2,26%, và tổn thương vỏ não thùy đỉnh dạng mất myelin
chiếm 2,13%................................................................................39
Số lượng đốt tủy tổn thương...................................................................39
Số lượng đốt tủy tổn thương...................................................................39
n (31) 39
Tỷ lệ %....................................................................................................39
≤ 7 đốt tủy...............................................................................................39
30

39

96,77 39
> 7 đốt tủy...............................................................................................39
1

39

3,23

39

Nhận xét:.................................................................................................39
Hầu hết các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có số lượng đốt tủy tổn
thương≤ 7 đốt tủy, số đốt tủy tổn thương trung bình là 5,24±2,10,

ít nhất là 2 đốt tủy, nhiều nhất 12 đốt tủy....................................39


Nhận xét:.................................................................................................39
- Có 40 BN xét nghiệm có nồng độ Homocystein cao chiếm 85,10%,
trong đó có 8 trường hợp đã được điều trị bằng thuốc có thành
phần Viatmin B12, còn lại 32 trường hợp chưa được điều trị.....39
- Có 7 BN xét nghiệm có nồng độ Homocystein bình thường chiếm
14,89%, trong đó nhận thấy có 6 trường hợp đã điều trị bằng
Vitamin B12, 1 trường hợp chưa điều trị....................................40
- Có 19 BN xét nghiệm có nồng độ Vitamin B12 thấp chiếm 40,43%,
trong đó tất cả đều chưa được điều trị gì trước đó......................40
- Có 28 BN xét nghiệm có nồng độ Vitamin B12 bình thường chiếm
59,57%, trong đó có 14 trường hợp đã được điều trị và 14 trường
hợp chưa được điều trị bằng vitamin B12 hoặc thuốc có thành
phần vitamin B12........................................................................40
- Như vậy, phần lớn bệnh nhân ngộ độc N2O, có nồng độ homocysteine
cao và gần một nửa số trường hợp có nồng độ vitamin B12 thấp
tại thời điểm vào viện..................................................................40
- Thể tích trung bình hồng cầu trung bình MCV=91,41±7,67 fL, khoảng
57,70-103,30 fL...........................................................................40
- Lượng huyết sắc tố trung bình Hb=130,77±17,04 g/L, khoảng 87162g/L.........................................................................................40
Nhận xét:.................................................................................................40
- Như vậy, bệnh nhân ngộ độc N2O trong nghiên cứu của chúng tôi có
tình trạng tăng protein bất thường trong dịch não tủy và thiếu
máu nhẹ, nhưng thể tích hồng cầu to chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ...........40
3.3. Nhận xét kết quả điểu trị và mối tương quan giữa các yếu tố..............40
3.3.1. Nhận xét hiệu quả điều trị theo thang điểm TNSc........................40

- Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân trước và sau điều trị trên lâm
sàng theo thang điểm TNSc, kết quả như sau:............................41
+ Tổng điểm TNSc trước điều trị 12,62±4,17 khoảng (2-18đ)...............41
+ Tổng điểm TNSc sau điều trị 10,26±3,65 khoảng (2-15đ)..................41
- Sự khác biệt trước và sau điều trị theo TNSc:......................................41
+ Sử dụng phép so sánh ghép cặp kiểm định T-test tại hai thời điểm trước
và sau điều trị cho kết quả trung bình hiêu Mz = 2,34±1,49 (CI
95%, 1,90-2,78) với p = 0,000<0,001.........................................41
Như vậy, có sự khác biệt về tổng điểm TNSc trước và sau điều trị với độ
tin cậy 99% (p=0,000<0,001).....................................................41
3.3.2. Các thay đổi xét nghiệm trước và sau điều trị...............................42
Nhận xét:.................................................................................................42
- Nồng độ homocysteine trung bình trước điều trị là 44,87±25,78, sau
điều trị 11,22±2,61. Như vậy, có sự khác biệt về nồng độ
homocysteine trước và sau điều trị với độ tin cậy 99%
(p=0,000<0,001).........................................................................42
- Thể tích trung bình hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố, trước và sau điều
trị không có sự khác biệt với p>0,05..........................................42
3.3.3. Khảo sát các yếu tố tương quan với mức độ tổn thương thần kinh
do N2O........................................................................................42
Thời gian sử dụng....................................................................................42
Số bóng TB 1 tuần...................................................................................42
Nồng độ B12 lúc vào viên.......................................................................42
Homocystein lúc vào viện.......................................................................42
Số đốt tủy tổn thương trên MRI..............................................................42
Hb

42

Tổng điểm TNSc.....................................................................................42

-0,016 42
p 0,91542
0,313 42
p 0,03442
-0,308 42
p 0,03542
0,212 42
p 0,15342
-0,179 42
p 0,25042
-0,305 42
p 0,03742
Nhận xét:.................................................................................................42
- Mức độ tổn thương trên lâm sàng theo TNSc có tương quan với số
lượng bóng dùng trong tuần, nồng độ vitamin B12 lúc vào viện,
lượng huyết sắc tố trung bình lúc vào viện với giá trị p<0,05 và
hệ số “r” lần lượt là: r=0,313; r= -0,308; r= -0,305....................42
- Như vậy, số bóng dùng trong tuần càng lớn thì tổn thương trên lâm
sàng càng nặng. Nồng độ vitamin B12 và lượng huyết sắc tố càng
giảm thì tổn thương trên lâm sàng càng nặng.............................43
Thời gian sử dụng....................................................................................43
Số bóng TB 1 tuần...................................................................................43
Nồng độ B12 lúc vào viên.......................................................................43
Homocystein lúc vào viện.......................................................................43
Tổng điểm TNSc.....................................................................................43
Hb

43

Số đốt tủy tổn thương trên MRI..............................................................43


0,345 43
p 0,02343
0,420 43
p 0,00643
0,016 43
p 0,91243
0,084 43
p 0,59343
-0,179 43
p 0,25043
0,257 43
p 0,09643
Nhận xét:.................................................................................................43
Số lượng đốt tủy tổn tương có tương quan với số lượng sử dụng bóng
trong tuần và thời gian sử dụng với giá trị p<0,05 và hệ số “r” lần
lượt là: r=0,420; r=0,345. Điều này cho thấy rằng, thời gian và số
lượng sử dụng bóng cười càng nhiều thì số lượng đốt tủy tổn
thương càng lớn..........................................................................43
Thời gian sử dụng....................................................................................44
Số bóng TB 1 tuần...................................................................................44
Nồng độ B12 lúc vào viên.......................................................................44
Homocystein lúc vào viện.......................................................................44
Tổng điểm TNSc.....................................................................................44
Hb

44

Số sợi trục tổn thương.............................................................................44
0,191 44
p 0,24344


0,340 44
p 0,02844
0,431 44
0,147 44
0,391 44
p 0,04744
0,450 44
p 0,03544
-0,461 44
p 0,25144
Nhận xét:.................................................................................................44
- Tổn thương sợi trục có tương quan với số bóng sử dụng trong tuần,
nồng độ homocyctein, mức độ tổn thương trên lâm sàng vơi
p<0,05, và hệ số tương quan r lần lượt là: r= 0,340; r=0,391;
r=0,035........................................................................................44
Thời gian sử dụng....................................................................................44
Số bóng TB 1 tuần...................................................................................44
Nồng độ B12 lúc vào viên.......................................................................44
Homocystein lúc vào viện.......................................................................44
Hb

44

Thời gian sử dụng....................................................................................44

1,0

44

-0,522 44
p 0,00044
-0,109 44
p 0,48544
0,127 44


p 0,39644
0,017 44
p 0.91044
Số bóng TB 1 tuần...................................................................................44
-0,522 44
p 0,00044
1,0

44

-0,048 44
p 0,75344
-0,151 44
p 0,31644
0,235 44
p 0,11544
Nồng độ B12 lúc vào viên.......................................................................44
-0,109 44
p 0,48544

-0,048 44
p 0,75344
1,0

44

-0,550 44
p 0,00044
0,306 44
p 0,03744
Homocystein lúc vào viện.......................................................................44
0,127 44
p 0,39644
-0,151 44


p 0,31644
-0,550 44
p 0,00044
1,0

44

0,014 44
p 0,92444
Hb

44

0,017 44

p 0.91044
0,235 44
p 0,11544
0,306 44
p 0,03744
0,014 44
p 0,92444
1,0

44

Nhận xét:.................................................................................................44
Nồng độ vitamin B12 có tương quan với nồng độ homocysteine lúc vào
viện, nồng độ huyết sắc tố Hb với p<0,05, và hệ số “r” lần lượt
là: r= -0,550, r= 0,306. Như vậy, nồng độ vitamin B12 càng giảm
thì nồng độ homocysteine lúc vào càng cao và lượng huyết sắc tố
càng giảm....................................................................................45
Thời gian sử dụng có tương quan với số lượng sử dụng bóng trong tuần
với p=0,000<0,001, r= -0,522. Bệnh nhân sử dụng bóng càng
nhiều thì thời gian sử dụng càng ngắn, cho thấy số lượng bóng
dùng gây ra các biến chứng hơn so với thời gian sử dụng..........45
Chương 4.........................................................................................................45


BÀN LUẬN....................................................................................................46
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...........................................................46
4.1.1. Tuổi bệnh nhân nghiên cứu...........................................................46
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi thường gặp từ 18 – 30 tuổi.
Người nhỏ tuổi nhất là 15 tuổi, người lớn tuổi nhất là 50 tuổi. Độ
tuổi trung bình là 24,38 ± 6,20 tuổi. Kết quả nghiên cứu của tác

giả Han-Tao Li và cộng sự (n=33, 2016) tuổi trung bình 23,02 ±
0,8, khoảng 17-38 tuổi [42]; Stephen Keddie và cộng sự (n=10,
28/1/2018) với tuổi trung bình 22, khoảng 17-26 tuổi [57]; trong
một đánh giá có hệ thống các trường hợp lạm dụng N2O ở người
lớn của Amir Garakani và cộng sự (n=91, 11/3/2016) tuổi trung
bình 28,34 ± 9,05, khoảng 17-54 tuổi [3]. Nghiên cứu của Jowy
Tani và cộng sự (n=18, 9/7/2019) về sự khác biệt rối loạn chức
năng sợi trục giữa 2 nhóm bệnh nhân, lạm dụng N2O và thiếu hụt
vitamin B12 do các nguyên nhân khác nhau, trong số 8 bệnh
nhân lạm dụng N2O tuổi trung bình là 26,75±2,59 [66]. Như vậy,
độ tuổi của các bệnh nhân trong các nghiên cứu phổ biến từ 2030 tuổi. Đây là độ tuổi lao động chính của xã hội, vì vậy ảnh
hưởng rất lớn kinh tế đất nước và gánh nặng xã hội. Đặc biệt,
trong nghiên cứu của chúng tối có 1 trường hợp 15 tuổi và 2
trường hợp 16 tuổi, đây là độ tuổi vẫn đang ngồi trên nghế nhà
trường phổ thông, và đang được quản lý chặt chẽ từ gia đình và
nhà trường. Bên cạch đấy 1 trường hợp 50 tuổi. Qua đó cho thấy
rằng, tình trạng sử dụng bóng cười thấy ở nhiều độ tuổi khác
nhau và đang trở thành vấn đề phổ biến, đáng báo động. Số bệnh
nhân đến viện chỉ chiếm một phần nhỏ như “phần nổi của tảng


bang trôi” so với số các trường hợp lạm dụng N2O có biến chứng
ở cộng đồng.................................................................................46
4.1.2. Giới của bệnh nhân nghiên cứu.....................................................46
Trong một đánh giá có hệ thống các trường hợp lạm dụng N2O ở người lớn
của Amir Garakani và cộng sự (n=91, 11/3/2016) tỷ lệ nam 60,44%,
nữ 32,97% và 6,59% trường hợp không cung cấp giới tính [3].
Nghiên cứu của Han-Tao Li (n=33, 2016) tỷ lệ nam 57,58% và nữ
42,42% [42]. Trong nghiện cứu của chúng tôi (n=47) tỷ lệ nam
46,81% và nữ 53,19%. Như vậy, tỷ lệ giữa hai giới không có sự khác

biệt nhiều trong các nghiên cứu. Trong khi tỷ lệ nam nhiều hơn tỷ lệ
nữ trong các nghiên cứu nước ngoài, còn ở Việt Nam trong nghiên
cứu của chúng tôi tỷ lệ nữ nhiều hơn tỷ lệ nam. Có lẽ tỷ lệ thực tại
cồng đồng không giống vậy. Có thể do tâm lý lo lắng bệnh của nữ
hơn nam giới nên tạo ra sự khác biệt này trong nghiên cứu của chúng
tôi. Trước đây trong các khảo sát về lạm dụng các chất kích thích cho
thấy tỷ lệ nam giới chiếm chủ yếu, nhưng tỷ lệ sử dụng bóng cười
khá cân bằng, chúng tôi nghĩ rằng người lạm dụng coi nó như chất
vô hại bởi 2 lý do: Một là, thông tin về tác hại khí cười trên các
phương tiện truyền thông rất khiêm tốn. Hai là, khí cười được bán
công khai và sử dụng phổ biến trong các quán bar, thậm trí ngay tại
quán caffe vỉ hè mà không bị cấm bởi các cơ quan chức năng làm
cho người sử dụng lầm tưởng cho rằng nó là vô hại.........................47
4.1.3. Đặc điểm địa điểm sử dụng bóng cười..........................................47
- Theo GDS (The Global Drug Survey) trong một cuộc khảo sát trên
internet sử dụng bóng cười (n=6800) thực hiện điều tra từ tháng 11
đến tháng 12 năm 2014: 70% sử dụng trong các bữa tiệc tại nhà, 48%
tại các lễ hội, 28% tại các hộp đêm. Kết quả nghiên cứu của chúng


tôi: 61,70% sử dụng tại các quán bar, 23,40% tại nhà riêng và
14,90% tại các nơi công cộng (ví dụ, trong các sự kiện ân nhạc ngoài
trời, các quán cafe vỉ hè…). Như vậy, sử dụng bóng cười có thể sử
dụng bất cứ đâu, nơi diễn ra các hoạt động giải trí...........................47
4.1.4. Thời gian và số sử dụng bóng cười...............................................47
- Theo nghiến cứu của Han-Tao Li (n=33, 2016), thời gian sử dụng bóng
trung bình là 20,9 ± 5,5 tháng, (người sử dụng ít nhất 1 tháng, người
nhiều nhất 120 tháng) [42], trong nghiên cứu này không thấy cung
cấp số lượng bóng sử dụng. Nghiên cứu của Jowy Tani và cộng sự
(n=18, 9/7/2019) về sự khác biệt rối loạn chức năng sợi trục giữa 2

nhóm bệnh nhân, lạm dụng N2O và thiếu hụt vitamin B12 do các
nguyên nhân khác nhau, trong số 8 bệnh nhân lạm dụng N2O thời
gian sử dụng bóng cười trung bình 17,13±7,23 tháng [66]. Trong
nghiên cứu Stephen Keddie số lượng N2O sử dụng 75-2000
Canisters/tuần tương đương với 300-8000 lít/tuần (1 canister chứa
10ml N2O dạng lỏng, tương đương với 4 lít N2O ở điều kiện
thường) [57], cũng không cung cấp số lượng N2O sử dụng. Trong
một đánh giá có hệ thống các trường hợp lạm dụng N2O ở người lớn
của Amir Garakani và cộng sự (n=91, 11/3/2016) số lượng, cách thức
và thời gian sử dụng là khác nhau có thể từ Tank (bình) hoặc
“whippets,” bulbs or cartridges (một Bulb và Cartridge tiêu chuẩn có
8g với 100% khí N2O, bằng 4 lít khí N2O ở điều kiện thường).
Trong số 91 trường hợp, có 32 trường hợp không cung cấp thông tin
về thời gian và số lượng sử dụng, 38 trường hợp cung cấp một vài
thông tin về thời gian nhưng lại không nói về số lượng, 6 trường hợp
cung cấp về số lượng nhưng lại không cung cấp thời gian sử dụng.
Các tác giả cho rằng những thông tin bệnh nhân cung cấp thiếu độ tin


cậy, do đó đã loại trừ những thông tin này [3]. Thời gian trung bình
sử dụng bóng cười và số lượng sử dụng bóng cười trung bình trong
tuần trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 8,79 ± 7,10 tháng
(trong đó người sử dụng ít nhất 2 tháng, nhiều nhất 36 tháng) và số
bóng dùng trung bình trong 1 tuần là 128,02 ± 117,47 quả (tương
đương với 512,08 ± 469,88 lít khí N2O)..........................................48
- Như vậy, có sự khác biện trong nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả
khác, lý do có thể là: Nghiên cứu của chúng tôi là tiến cứu, thông tin
được thu thập chủ động và thống nhất còn nghiên cứu của các tác giả
trên là hồi cứu, thông tin bệnh án không được đầy đủ. Một phần lý
giải khác, bệnh nhân nghiên cứu của họ từ chối cung cấp thông tin về

thời gian và/hoặc số lượng sử dụng, nên nhiều tác giả đã loại bỏ khỏi
nghiên cứu những thông tin này. Tuy nhiên, trong số liệu chúng tôi
thu thập manh tính nhớ lại nên có thể là không chính xác hoàn toàn
và bệnh nhân nghiên cứu khá nhậy cảm về mặt xã hội. Như đã được
thất trích dẫn trong rất nhiều các bài báo, N2O gây bất hoạt vitamin
B12 bằng cách oxy hóa nhân colbat từ trạng thái 1+ thành 3+, dẫn
đến làm mất vai trò chuyển hóa của vitamin B12 trong một loạt các
phản ứng mà nó tham gia như một đồng yếu tố và sự phục hồi lại cần
mất một vài ngày sau khi ngừng tiếp xúc N2O. Vì vậy thời gian và số
lượng sử dụng là yếu tố rất quan trọng trong quá trình khởi phát
bệnh. Trong nghiên cứu này chúng tôi không chỉ ra được số lượng và
thời gian sử dụng có khả năng gây ra các biến chứng, lý do: Một là,
số lượng và thời gian do bệnh nhân cung cấp có thể thiếu chính xác.
Hai là, chúng tôi không biết nồng độ thực của khí N2O trong mỗi
quả bóng cười. Điều này khác biệt hoàn toàn với các bệnh nhân lạm
dụng khí N2O tại Anh, nơi mà việc lạm dụng khí N2O trong mục


đích giải trí đã bị cấm, sử dụng khí N2O chỉ được tách từ các Buld (1
Buld có 8g N2O)...............................................................................48
4.1.5. Thời gian sử dụng bóng cười trung bình cho tới khi khởi phát triệu
chứng...........................................................................................49
- Trong nghiêm cứu của chúng tôi thời gian sử dụng bóng cười tới khi khởi
phát triệu chứng trung bình 8,46 ± 6,96 tháng, trong đó trường hợp
khởi phát triệu chứng sớm nhất sau 1,5 tháng, dài nhất 32 tháng.
Trong một báo cáo ca lâm sàng của Rachel S. Alt và cộng sự
(10/4/2010), thời gian khởi phát triệu chứng chỉ sảy ra sau 2 tuần tiếp
xúc N2O liều cao 240 Bulb/ngày (1 Bulb chứa 10ml N2O lỏng,
tương đương 4 lít khí điều kiện thường, như vậy là khoảng 960 lít khí
N2O/ngày) [5]. Một nghiên cứu khác của Shih-Yun Lan và cộng sự

(n=9, 17/12/2018) BN nghiên cứu <20 tuổi, được chẩn đoán được
chẩn đoán tổn thương bán kết hợp của tủy sống do N2O giai đoạn
2012-2018, thời gian tiếp của tất cả các trường hợp >6 tháng trước
khi khởi phát triệu chứng [58]...........................................................49
- Thời gian khởi phát bệnh sớm hay muộn phụ thuộc vào số lượng và tần
xuất sử dụng bóng, dự trữ cũng như nguồn cung cấp, khả năng hấp
thu vitamin B12 của bệnh nhân. Nhìn chung là sau một vài tuần hoặc
một vài tháng, cũng khá phù hợp với mổ tả thiếu hụt thần kinh do
N2O trong “Goldfrank’s Toxicologic Emergencies”, và một sốt
nghiên cứu khác của các tác giả như Singer M.A và cộng sự 2008
[46], Shulman R.M và cộng sự 2007 [38], Butzkueven và cộng sự
2000 [47]...........................................................................................50
4.1.6. lý do vào viện................................................................................50
Trong nghiên cứu của chúng tối, lý do vào viện tê bì và yếu chi là nổi bật,
cụ thể:................................................................................................50


4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...........51
4.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng.....................................................51
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................54
Chúng tôi khảo sát trên 4 đôi dây thần kinh (chi trên: thần kinh trụ, thần
kinh quay hai bên; chi dưới: dây thần kinh kheo trong, dây thần
kinh kheo ngoài 2 bên) kết quả thu được từ nghiên cứu của chúng
tôi, tổn thương mất myelin chi trên 33 BN chiếm 70,21%, chi
dưới 44 BN chiếm 93,62%, tổn thương sợi trục chi trên 7 BN
chiếm 14,89%, chi dưới 30 BN chiếm 63,83%, tổn thương hỗn
hợp cả myelin và sợi trục chi trên 7 BN chiếm 14,89%, tổn
thương hỗn hợp chi dưới 30 BN chiếm 63,83%.........................55
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với kết quả
nghiên cứu của tác giả Han-Tao Li và cộng sự, với kết luận ngộ

độc N2O có thể gây ra tổn thương đa dây thần kinh ngoại vi, tổn
thương mất myelin lẫn sợi trục, ưu thế chi dưới hơn chi trên. Một
câu hỏi đặt ra là, tại sao có sự ưu thế tổn thương này. Theo hiểu
biết của chúng tôi, đến nay vẫn chưa nghiên cứu nào lý giải sự ưu
thế tổn thương này, và cần có các nghiên cứu sâu hơn trong
tương lai để làm sáng tỏ..............................................................55
Theo nghiên cứu của Stephen Keddie và cộng sự (n=9, 2018) cả 9 BN
đều cho thấy tổn thương MRI tủy cổ với hình ảnh tăng tín hiệu
trên T2 phù hợp với thoái hóa bán kết hợp của tủy [57]. Một
nghiên cứu khác của Shih-Yun Lan và cộng sự (n=9, 2018) có 7
trường hợp tổn thương tủy cổ chiếm 77,78%, 2 trường hợp tổn
thương tủy ngực chiếm 22,22%, 1 trường hợp không có tổn
thương chiếm 11,11% [58]. Nghiên cứu của Jowy Tani và cộng
sự (n=18, 9/7/2019) về sự khác biệt rối loạn chức năng sợi trục


giữa 2 nhóm bệnh nhân, lạm dụng N2O và thiếu hụt vitamin B12
do các nguyên nhân khác nhau, trong số 8 bệnh nhân lạm dụng
N2O tổn thương tủy 87,5% [66]. Trong một đánh giá có hệ thống
các trường hợp lạm dụng N2O ở người lớn của Amir Garakani và
cộng sự (n=91, 2016) có 51,2% trường hợp có tổn thương tủy
trên MRI [3]. Chưa có nghiên cứu nào mô tả tổn thương não....55
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả BN tham gia nghiên cứu đều
được chụp cộng hưởng từ bao gồm: cộng hưởng từ não, tủy cổ,
tủy ngực. Phát hiện thấy có 28 trường hợp tổn thương tủy cổ
chiếm 59,57%, 1 trường hợp tổn thương phối hợp tủy cổ + ngực
chiếm 2,13%, có 2 trường hợp tổn thương tủy ngực đơm thuần
chiếm 4,26%, 1 trường hợp tổn thương vỏ não thùy đỉnh dạng
mất myelin chiếm 2,13%. Trên MRI là hình ảnh tăng tín hiệu trên
T2, lỗ chỗ như bọt biển và kéo dài nhiều đốt tủy, tổn thương phần

lớn không ngấm thuốc và có kích thước tủy bình thường, 2
trường hợp mô tả ngấm thuốc dạng viền và phù tủy nhẹ. Trên T1
100% hình ảnh tổn thương là giảm hoặc đồng tín hiệu. Đặc điểm
này phù hợp với hình ảnh tổn thương trong bệnh thoái hóa bán
cấp kết hợp của tủy sống (SCD myelopathy = subacute combined
degeneration myelopathy) mà lạm dung N2O là một trong những
nguyên nhân gây ra và đã được mô tả trong một loạt các bài báo
[39], [56], [71], [38]. Điều thú vị là, tổn thương tăng tín hiệu trên
T2, lỗ chỗ, lốm đốm như bọt biển (tổn thương không đồng nhất)
và kéo dài trên nhiều đốt tủy cho thấy rằng tổn là sự liên tục của
nhiều nhiều ổ tổn thương khác nhau trong tủy, có thể trong những
trường hợp nặng hình ảnh tổn thương là tăng tín hiệu đồng nhất
kéo dài trên nhiều đốt tủy. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn


thương cột tủy sau thấy rõ ở 22 BN chiếm 46,80% như miêu tả
của nhiều tác giả đó là dấu hiệu “V ngược” hay dấu hiệu “tai
thỏ”, và hình ảnh này cũng đã được mổ ta trong nhiều bài báo
cáo ca lâm sàng ngộ độc N2O. Riêng trường hợp tổn thương não,
chúng tôi không chắc có phải do N2O gây ra hay không, do
chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu mô tả tổn thương não do N2O để
đối chứng với trường hợp tổn thương này. Như đã đề cập trong
phần tổng quan khí N2O là một chất sẽ oxy hóa nhân cobalt của
vitamin B12 từ trạng thái 1+ thành 3+ biến methylcobalt ở dạng
hoạt động. Thành bất hoạt và mất tác dụng chức năng là cofactor
của methionin synthase, từ đó ức chế quá trình chuyển
homocystein thành methionin. Kết quả là, nồng độ methionin
giảm. Methionin là một chất quan trọng trong tổng hợp myelin,
việc giảm methionin dẫn đến tổn thương thần kinh mất myelin
bán cấp cả ở trung ương và ngoại vi. Đây chính là cơ chế chính

gây bệnh tủy sống do lạm dụng N2O đã được trích dẫn trong
nhiều bài báo. Trong thập kỷ qua, nghiên cứu thần kinh học mới
đã có đề xuất một cơ chế hoàn toàn mới cho sinh bệnh học của
bệnh tuỷ do thiếu B12. Giả thuyết này độc lập với chức năng
coenzym của vitamin B12 mô tả ở trên và thay vào đó dựa trên
vai trò của B12 trong việc điều chỉnh các cytokin và các yếu tố
tăng trưởng. Các thuyết được phát triển bởi nhóm Scalabrino và
cộng sự, đã phát triển mô hình thoái hóa bán cấp trong chuột bị
cắt dạ dày hoàn toàn [32]. Sử dụng mô hình này, họ đã chứng
minh thiếu B12 dẫn đến tăng tổng hợp trong tủy sống và tăng
nồng độ trong dịch não tủy của hai cytokin độc myelin, yếu tố
hoại tử khối u (TNFα) và một yếu tố tăng trưởng gây độc myelin,


soluble (s) CD40:sCD40 ligand dyad, yếu tố tăng trưởng thần
kinh (NGF). Ngược lại, thiếu B12 làm giảm tổng hợp trong tủy
sống và nồng độ trong dịch não tuỷ của cytokin sinh myelin,
interleukin (IL6), yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGF). Học thuyết
này, khẳng định rằng thiếu B12 gây ra sự mất cân bằng yếu tố
tăng trưởng và cytokin, là yếu tố gây ra sinh bệnh học của bệnh
lý tuỷ sống thiếu vitamin B12.....................................................56
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các kết
quả nghiên cứu khác, tổn thương chủ yếu tủy cổ, với một ít
trường hợp tổn thương tủy ngực, với đặc điểm hình ảnh tổn
thương như đã mô tả ở trên. Lý giải cho ưu thế tổn thương này,
tính đến nay theo hiểu biết của chúng tôi vẫn chưa có một nghiên
cứu nào lý dải sự ưu thế này và đó vẫn là một vấn đề tranh cãi, và
cần có nghiên cứu sâu hơn trong tương lại.................................57
4.3. Mô tả hiệu quả điều trị ngộ độc N2O...................................................63
4.3.1. Mô tả hiệu quả điều trị theo TNSc................................................63

4.3.2. Thay đổi cận lâm sàng trước và sau điều trị..................................64
4.4. Mối tương quan của các yếu tố với mức độ tổn thương thần kinh do
ngộ độc N2O.....................................................................................65
Việc tiếp xúc N2O tạo ra sự ức chế nhanh chóng hoạt động MTR (5Methyltetrahydrofolate-homocysteine methyltransferase, là
enzyme tổng hợp methionine) và phục hồi chậm sau khi ngừng
phơi nhiễm. Ở gan chuột, phơi nhiễm N2O 50% trong 1 giờ đã
làm giảm 70% hoạt động MTR. Sau khi ngừng sử dụng N2O, chỉ
80% phục hồi sau 72 giờ [75]. Do đó khi sử dụng liều lớn và kéo
dài sẽ làm MTR không kịp phục hồi, dẫn đến chu trình methyl
hóa bị lỗi (hình 1.6), làm tăng nồng độ homocysteine và giảm


nồng độ methionine, giảm nồng độ vitamin B12, cuối cùng là tổn
hại thần kinh................................................................................65
Như vậy, mức độ sử dụng bóng cười và nồng độ vitamin B12 nền sẽ
quyết định thời khởi phát bệnh cũng như mức độ nghiêm trọng
của bệnh......................................................................................66
Các yếu tố tương quan với mức độ tổn thương tủy và tổn thương trên
điện thần kinh cơ.........................................................................66
Chúng tôi thấy rằng thời gian và số lượng sử dụng bóng cười có tương
quan với tổn thương tủy với p<0,05, và hệ số tương quan “r” lần
lượt là: r=0,345; r=0,420. Khi chúng tôi so sánh mối tương quan
giữa thời gian sử dụng và số lượng sử dụng bóng cười trong
nhóm bệnh nhân nghiên cứu, có sự tương quan với p<0,001, r=
-0,522. Điều này cho thấy rằng những bệnh nhân sử dụng số
lượng nhiều thường là có thời gian phơi nhiễm ngắn hơn, những
bệnh nhân sử dụng số lượng ít hơn thì thường có thời gian phơi
nhiễm dài.....................................................................................66
4.5. Các mối tương quan khác.....................................................................66
Chuyển hóa vitamin B12 có liên quan đến sự phát triển bệnh lý thần kinh

do N2O. Các báo cáo trước đây đã thảo luận bệnh lý thoái hóa
bán cấp tủy sống do lạm dụng N2O [6]. Vitamin B12 còn gọi là
cobalamin là một đồng yếu tố cần thiến cho enzyme methionine
synthase để chuyển đổi homocysteine thành methionine thông
qua quá trình methyl hóa. Tiếp xúc N2O gây ra sự oxi hóa nhân
cobalt của cobalamin không thể đảo ngược dẫn đến vitamin B12
không hoạt động như một coenzyme trong chu trình methionine
bình thường. Dẫn đến nồng độ nồng độ vitamin B12 thấp và
homocysteine cao [72]................................................................66