NGHIÊN cứu CHỬA NGOÀI tử CUNG SAU THỤ TINH ỐNG NGHIỆM tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TĂNG VĂN DŨNG

NGHI£N CøU CHöA NGOµI Tö CUNG SAU THô TINH
èNG NGHIÖM
T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đặng Thị Minh Nguyệt

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và nghiên cứu ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi
đã nhận được nhiều sự giúp đỡ tận tình của các thầy, cô giáo, bạn bè và người
thân. Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi xin được bày tỏ lòng biết
ơn chân thành tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Quản lí Đào tạo sau đại học và Bộ môn Phụ sản

Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
thời gian qua.
Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương và các khoa
phòng liên quan đã tạo mọi điều kiện trong suốt quá trình tôi học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Đặng Thị Minh Nguyệt,
người thầy mẫu mực đã hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tôi trên con đường học
tập và nghiên cứu khoa học.
Với tất cả lòng kính trọng của mình, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy
cô trong Hội đồng thông qua đề cương, Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã
đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong
gia đình tôi và bạn bè tôi, những người luôn ở bên, động viên tôi trong suốt
quá tình học tập và nghiên cứu để tôi vượt qua những khó khăn trong cuộc
sống, yên tâm học tập, hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, tháng 09 năm 2019
Người làm luận văn

Tăng Văn Dũng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi. Những thông tin, số
liệu, kết quả thu được trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa được
công bố trong bất kì một tài liệu và tạp chí khoa học nào. Tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm về những số liệu mà tôi đưa ra.
Hà Nội, tháng 09 năm 2019
Người làm luận văn

Tăng Văn Dũng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BTC

: Buồng tử cung

BVPSTW

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

CNTC

: Chửa ngoài tử cung

hCG

: human Chorionic Gonadotropin
(Hoóc môn rau thai)

HIV

: Human immunodeficiency virus
(Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)

HP

: Heterotopic pregnancy
(Vừa có thai trong tử cung, vừa chửa ngoài
tử cung)

HTTN

: Huyết tụ thành nang

IVF

: In vitro fertilization
(Thụ tinh ống nghiệm)

MTX

: Methotrexat

STD

: Sexually Transmitted Disease
(Bệnh lây truyền qua đường tình dục)

TTON

: Thụ tinh ống nghiệm

VTC

: Vòi tử cung

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..........................................................................3
1.1. CHỬA NGOÀI TỬ CUNG....................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................3
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu chửa ngoài tử cung..........................................4
1.1.3. Cấu tạo vòi tử cung và tổn thương giải phẫu bệnh chửa tại vòi
tử cung...........................................................................................5
1.1.4. Tiến triển của chửa ngoài tử cung...................................................8
1.2. CHẨN ĐOÁN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG...........................................9
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................10
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................11
1.3. ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG................................................14
1.3.1. Phương pháp theo dõi....................................................................15
1.3.2. Điều trị nội khoa bằng Methotrexat..............................................15
1.3.3. Phương pháp phẫu thuật................................................................17
1.4. THỤ TINH ỐNG NGHIỆM.................................................................18
1.4.1. Định nghĩa.....................................................................................19
1.4.2. Chỉ định.........................................................................................19
1.4.3. Chống chỉ định..............................................................................20
1.4.4. Các bước tiến hành cơ bản............................................................20
1.4.5. Cơ chế chửa ngoài tử cung sau thụ tinh ống nghiệm....................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................26
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu.........................................26


2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................26

2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................27
2.2. CỠ MẪU NGHIÊN CỨU....................................................................27
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................27
2.3.2. Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn...........................................27
2.4. KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU............................30
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU....................................................30
2.6. SAI SỐ TRONG NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH HẠN CHẾ SAI SỐ......30
2.7. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ..............................................................................31
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG....................31
3.1.1. Tỉ lệ CNTC/TTON trong số các bệnh nhân CNTC.......................31
3.1.2. Tỉ lệ CNTC/TTON theo nhóm tuổi...............................................31
3.1.3. Tiền sử chửa ngoài tử cung...........................................................32
3.1.4. Phân bố CNTC/TTON theo nguyên nhân vô sinh........................32
3.1.5. Tiền sử phẫu thuật tiểu khung.......................................................33
3.1.6. Đặc điểm phôi chuyển...................................................................34
3.1.7. Số lượng phôi được chuyển vào buồng tử cung............................34
3.1.8. Triệu chứng cơ năng......................................................................35
3.1.9. Triệu chứng thực thể......................................................................36
3.1.10. Nồng độ βhCG............................................................................37
3.1.11. Hình ảnh siêu âm.........................................................................40
3.1.12. Nồng độ Hemoglobin..................................................................41
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...........................................................................42
3.2.1. Thời gian từ khi vào viện đến khi xử trí........................................42
3.2.2. Các hình thái chửa ngoài tử cung được chẩn đoán........................43
3.2.3. Tỉ lệ các phương pháp điều trị.......................................................43


3.2.4. Cách thức phẫu thuật.....................................................................44

3.2.5. Tình trạng tiểu khung....................................................................44
3.2.6. Hình thái lâm sàng.........................................................................45
3.2.7. Lượng máu trong ổ bụng...............................................................47
3.2.8. Lượng máu phải truyền.................................................................47
3.2.9. Kết quả thai trong BTC sau điều trị CNTC...................................48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................49
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG....................49
4.1.1. Tỉ lệ CNTC/TTON trong số các bệnh nhân CNTC.......................49
4.1.2. Tuổi của đối tượng nghiên cứu......................................................50
4.1.3. Tiền sử của đối tượng nghiên cứu.................................................51
4.1.4. Triệu chứng cơ năng......................................................................56
4.1.5. Triệu chứng thực thể......................................................................58
4.1.6. Nồng độ βhCG..............................................................................59
4.1.7. Hình ảnh siêu âm...........................................................................61
4.1.8. Nồng độ Hemoglobin khi chẩn đoán.............................................62
4.2. NHẬN XÉT MỘT SỐ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.....................................63
4.2.1. Thời gian từ khi vào viện đến khi xử trí........................................63
4.2.2. Các hình thái chửa ngoài tử cung được chẩn đoán........................65
4.2.3. Các phương pháp điều trị..............................................................66
4.2.4. Cách thức phẫu thuật.....................................................................68
4.2.5. Vị trí và hình thái lâm sàng khối chửa..........................................69
4.2.6. Lượng máu trong ổ bụng và lượng máu phải truyền.....................71
4.2.7. Kết quả thai trong BTC sau điều trị CNTC...................................72
KẾT LUẬN....................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ........................................................................18

Bảng 1.2. Một số yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung...........................25
Bảng 3.1. Tỉ lệ CNTC/TTON........................................................................31
Bảng 3.2. Phân bố CNTC/TTON theo tiền sử CNTC..................................32
Bảng 3.3. Phân bố CNTC/TTON theo nguyên nhân vô sinh.......................32
Bảng 3.4. Phân bố CNTC/TTON theo tiền sử phẫu thuật tiểu khung.........33
Bảng 3.5. Số lượng phôi được chuyển vào BTC..........................................34
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng.....................................................................35
Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể.....................................................................36
Bảng 3.8. Giá trị nồng độ βhCG tại thời điểm chẩn đoán với số lượng
phôi chuyển.................................................................................37
Bảng 3.9. Nồng độ βhCG tại thời điểm chẩn đoán với số lượng phôi chuyển......38
Bảng 3.10. Nồng độ βhCG tại thời điểm chẩn đoán theo số túi ối trong BTC.........38
Bảng 3.11. Diễn biến nồng độ βhCG qua 2 lần định lượng cách nhau 48h 39
Bảng 3.12. Hình ảnh siêu âm.........................................................................40
Bảng 3.13. Hình ảnh trong BTC và khối cạnh phần phụ trên siêu âm........41
Bảng 3.14. Phân loại nồng độ Hemoglobin theo thể lâm sàng....................41
Bảng 3.15. Thời gian từ khi vào viện đến thời điểm xử trí.........................42
Bảng 3.16. Hình thái chửa ngoài tử cung.....................................................43
Bảng 3.17. Tỉ lệ các phương pháp điều trị...................................................43
Bảng 3.18. Cách thức phẫu thuật..................................................................44
Bảng 3.19. Tình trạng tiểu khung khi phẫu thuật.........................................44
Bảng 3.20. Hình thái lâm sàng và vị trí khối chửa khi phẫu thuật..............45


Bảng 3.21. Hình thái lâm sàng và thời gian chuyển phôi............................46
Bảng 3.22. Hình thái lâm sàng và thời gian từ khi vào viện đến khi điều trị............46
Bảng 3.23. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật...................................47
Bảng 3.24. Lượng máu phải truyền...............................................................47
Bảng 3.25. Kết quả thai trong BTC sau điều trị...........................................48
Bảng 4.1. Tỉ lệ vị trí khối chửa giữa các nghiên cứu...................................70

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố CNTT/TTON theo nhóm tuổi....................................31
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm phôi chuyển..............................................................34


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các vị trí làm tổ của CNTC.............................................................3
Hình 1.2. Tử cung và phần phụ.......................................................................6
Hình 1.3. Tóm tắt các bước tiến hành thụ tinh trong ống nghiệm...............21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một cấp cứu thường gặp trong sản phụ
khoa, đe dọa tính mạng nếu xảy ra biến chứng, ảnh hưởng đến sức khỏe và
khả năng sinh sản của người phụ nữ. Hiện nay, CNTC vẫn là một vấn đề lớn
trong thực hành sản phụ khoa và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ
mang thai 3 tháng đầu [1]. Tại Mỹ, khoảng 3% số phụ nữ mang thai tử vong
do CNTC từ 2011-2013 [2].
Tỷ lệ CNTC chiếm khoảng 1-2% thai kì [3],[4],[5]. Với sự gia tăng của
phương pháp thụ tinh ống nghiệm (TTON) ở phụ nữ vô sinh và các phương
pháp hỗ trợ sinh sản, tỷ lệ CNTC cũng tăng lên [6],[7]. Tại Mỹ, tỷ lệ CNTC
giai đoạn 1997-1999 là 1,11% [8] tăng lên 1,6% giai đoạn 2001-2011 [9]. Tại
bệnh viện Phụ sản Trung ương, theo nghiên cứu của Vương Tiến Hòa, tỷ lệ
CNTC giai đoạn 1992-1994 là 1,57 % [10]. Năm 2004, theo nghiên cứu của
Nguyễn Thị Hòa, tỷ lệ này là 4,4% [11].

Ở nhóm có tiền sử vô sinh, nguy cơ CNTC cao gấp 2,6 lần so với nhóm
phụ nữ không có tiền sử vô sinh. (Bouyer, Coste et al. 2003)Vô sinh không
phải là nguyên nhân gây CNTC nhưng những tổn thương viêm, tắc hay do
hẹp vòi tử cung (VTC) từ hậu quả của một quá trình viêm nhiễm đường sinh
dục lâu dài có thể là nguyên nhân gây CNTC [10]. Tần suất hiện nay của
CNTC sau thụ tinh trong ống nghiệm dao động từ 2,1% đến 8,6% các trường
hợp có thai trên lâm sàng [12],[13]. Với các nhóm vô sinh do nguyên nhân tại
vòi tử cung, tỷ lệ này có thể lên đến 11% [12]. Các phương pháp hỗ trợ sinh
sản cũng làm gia tăng các hình thái CNTC ít gặp trước đây như chửa ở buồng


2

trứng, chửa ổ bụng, chửa ống cổ tử cung, chửa kẽ [14]. Một hình thái rất hiếm
gặp của CNTC là “heterotopic pregnancy” (vừa có thai trong tử cung, vừa
chửa ngoài tử cung) cũng tăng lên do các phương pháp hỗ trợ sinh sản, tỷ lệ
tự nhiên của hình thái này là 1/30.000 [15], gần đây tăng lên 9/10.000 thai kì
[9]. Các trường hợp hai phôi làm tổ trong cùng một vòi tử cung hoặc mỗi vòi
tử cung có một phôi làm tổ sau thụ tinh ống nghiệm cũng được báo cáo [16],
[17].
Tại Việt Nam, ngày càng có nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản, việc đưa
các tiến bộ của y học thế giới vào điều trị vô sinh đã đạt được những tiến bộ
đáng kể với sự ra đời của rất nhiều em bé. Những tác nhân dẫn đến tình trạng
vô sinh ở người phụ nữ và việc áp dụng các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản đang được
xem là một yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung, tác động đến tỷ lệ mắc
bệnh và kết quả điều trị [18]. Mặt khác, với tâm lý lo lắng của bệnh nhân
sau thụ tinh ống nghiệm, việc thăm khám, theo dõi để chẩn đoán, xác định
ngưỡng phân biệt của nồng độ βhCG trong các trường hợp đa thai và định
hướng điều trị cũng có nhiều điểm khó khăn, đặc biệt các trường hợp vừa
có thai trong buồng tử cung, vừa chửa ngoài tử cung. Xuất phát từ những

trường hợp lâm sàng xảy ra trong quá trình điều trị, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chửa ngoài tử cung sau thụ tinh ống
nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa ngoài tử cung sau thụ
tinh ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

2.

Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung sau thụ tinh ống nghiệm
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.


3

1.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
1.1.1. Định nghĩa
Chửa ngoài tử cung là sự làm tổ của phôi ở bên ngoài buồng tử cung.
Khoảng 95% các trường hợp CNTC, khối thai nằm ở vòi tử cung.
Các trường hợp còn lại (khoảng 5%) thai nằm ở buồng trứng, ổ bụng, ống
cổ tử cung.

Hình 1.1. Các vị trí làm tổ của CNTC [14]
Gần đây, có một hình thái mới của CNTC là chửa vết mổ cũ ở tử
cung [19],[20].
Một số trường hợp đặc biệt, vừa có thai trong buồng tử cung, vừa có
thai nằm ngoài tử cung (heterotopic pregnancy). Hình thái này rất hiếm gặp, tỉ
lệ trong thai kì tự nhiên là 1/30.000 [15]. Gần đây, khi các phương pháp hỗ trợ


5

sinh sản ngày càng nhiều, tỉ lệ này là 9/10.000 [9]. Đặc biệt, có những trường
hợp được báo cáo chửa hai phôi trong cùng một vòi tử cung hoặc mỗi phôi
làm tổ trong một vòi tử cung sau hỗ trợ sinh sản [16],[17].
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu chửa ngoài tử cung [10]
Thuật ngữ chửa ngoài tử cung bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “ektopos”, có
nghĩa là thai ở ngoài vị trí bình thường (thai không nằm trong buồng tử cung).
Albucasis là người đầu tiên đề cập đến CNTC vào năm 936 sau công
nguyên. CNTC được mô tả đầu tiên vào năm 1637 trong cuốn bài giảng sản
khoa của Moriceau khi mổ tử thi của nữ tù nhân. Năm 1812, CNTC được
chẩn đoán trên phụ nữ còn sống.
Năm 1883, Tait là người đầu tiên điều trị thành công CNTC bằng phẫu
thuật. Tác giả tiến hành cắt VTC cho 4 trường hợp CNTC, tất cả 4 bệnh nhân
đều sống sót và kết quả này gây ngạc nhiên cho giới Y học vào thời gian đó [21].
Năm 1921, Schumann nêu tỉ lệ 47,8% phụ nữ mổ cắt vòi tử cung trong
bệnh này vẫn có thể có thai lại trong tử cung và 12,5% bị CNTC lại lần 2 [22].
Năm 1955, Lund lần đầu tiên mô tả 119 trường hợp CNTC bằng phương pháp
theo dõi, khối chửa tự thoái triển, tỉ lệ thành công là 57% [21].
Năm 1973, Shapiro đã điều trị thành công CNTC bằng phương pháp nội
soi ổ bụng. Năm 1977, Bruhat và Manhes công bố kết quả lần đầu điều trị

CNTC bằng phẫu thuật nội soi cho 26 trường hợp. Sau đó với tiến bộ không
ngừng của trang thiết bị và kĩ thuật mổ, phẫu thuật nội soi đã trở thành một
phương pháp phổ biến, được ưa chuộng trong điều trị CNTC [23].
Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành công
CNTC bằng Methotrexate [8].


6

Tại Việt Nam, năm 1996, Vương Tiến Hòa và Đinh Xuân Tửu kết hợp
triệu chứng lâm sàng và đối chiếu hình ảnh giải phẫu bệnh ở bệnh nhân
CNTC tại Bệnh viện phụ sản Trung ương để mô tả những hình ảnh điển hình
về tổn thương mô bệnh học trong CNTC [24].
1.1.3. Cấu tạo vòi tử cung và tổn thương giải phẫu
bệnh chửa tại vòi tử cung
1.1.3.1. Cấu tạo vòi tử cung [25]
VTC là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới buồng tử cun g. VTC nằm
trong bờ trên của dây chằng rộng, một đầu mở vào buồng tử cung, đầu kia
mở vào ổ phúc mạc và liên quan chặt chẽ với buồng trứng. VTC dài 1012cm, chia làm bốn đoạn:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài 1 cm, là đoạn có lòng ống hẹp
nhất, đường kính 0,1cm.
- Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ, dài 3-4cm, đây là vị trí cao nhất của VTC,
lòng ống hẹp, đường kính 0,4cm, lớp cơ dày.
- Đoạn bóng: tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu (đoạn loa), đi từ dưới
lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7cm, phình to, lòng ống rộng,
đường kính 0,8-1,2cm. Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo thành những
nếp gấp lồi lõm. Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinh trùng và noãn
gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh.
- Đoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang phúc mạc,
có khoảng 10-12 tua, mỗi tua dài 1,5-2cm.

7

Hình 1.2. Tử cung và phần phụ [26]
Động mạch VTC được tách ra từ 2 động mạch buồng trứng và động
mạch tử cung, hai nhánh VTC của 2 động mạch này nối tiếp nhau ở mạc treo
VTC. Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch buồng trứng. Bạch mạch chảy vào
hệ bạch mạch của buồng trứng. Thần kinh chi phối tách ra từ đám rối buồng
trứng, nằm xung quanh động mạch buồng trứng.
Cấu trúc mô học của VTC gồm 3 tầng là tầng niêm mạc, tầng cơ và
tầng vỏ ngoài [27].


8

- Tầng niêm mạc: Trong thời kì hoạt động sinh sản, biểu mô gồm 4 loại
tế bào là tế bào lông chuyển, tế bào không có lông, tế bào trung gian và tế bào
đáy. Tế bào không có lông chế tiết nuôi dưỡng trứng và tinh trùng, góp phần
vào dòng chảy vận chuyển trứng thụ tinh về buồng tử cung. Lớp đệm ngăn
cách biểu mô bởi màng đáy, chứa nhiều mạch máu, bạch huyết và các tế bào
hình thoi giống nguyên bào sợi. Trong trường hợp chửa tại VTC, các tế bào
hình thoi có thể biệt hóa thành các tế bào màng rụng.
- Tầng cơ: gồm lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài. Ở sừng tử
cung, tầng cơ VTC liên tiếp với tầng cơ tử cung.
- Tầng vỏ ngoài: là mô liên kết chứa mạch máu, dây thần kinh từ dây
chằng rộng tới và được phủ ngoài bới màng bụng.
1.1.3.2. Giải phẫu bệnh chửa ngoài tại vòi tử cung [10],[28],[29]
- Về đại thể: Nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối chửa tại VTC màu
tím, kích thước từ 1cm đến 5cm hoặc 6cm tùy từng vị trí của khối chửa, kèm

theo xung huyết toàn bộ VTC, nếu cắt theo trung tâm chiều dọc có thể thấy
hốc ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC.
- Về vi thể: Sự xung huyết toàn bộ VTC làm biến đổi màng đệm, đặc
biệt ở quanh những mạch máu và trở thành thoái hóa kính. Lớp cơ tăng sinh,
phù nề, xoắn vặn rồi cuối cùng là chia rẽ, tan ra và biến mất. Lớp thanh mạc
tăng sinh trung biểu mô làm cho thành VTC dày lên và ngấm đầy tơ huyết.
Những tế bào hình thoi ở lớp đệm, nằm dưới màng đáy của VTC biệt hóa
thành những tế bào rụng, tạo thành một màng rụng rất mỏng nơi phôi làm tổ.
Các hợp bào nuôi xuyên vào lớp màng đệm mỏng vào tận các mạch máu ở
lớp cơ của thành VTC. Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành


9

hình ảnh rau cài răng lược vào lớp cơ thành VTC hoặc cắm thẳng vào các hồ
huyết. Vì vậy, chỉ được khẳng định CNTC khi thấy các gai rau với các tế bào
nuôi trên bệnh phẩm.
Về giải phẫu, VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được vì niêm mạc ở
VTC không biến đổi nhiều như niêm mạc tử cung tạo thành màng rụng, lớp
cơ của VTC rất mỏng, mạch máu ở lớp đệm của VTC không tạo thành hồ
huyết, không có hệ thống cấp máu đặc biệt nên không đủ cấp máu cho gai rau
của phôi. Mặt khác, khả năng giãn rộng của VTC hạn chế nên khối chửa chỉ
tồn tại trong một thời gian nhất định.
1.1.4. Tiến triển của chửa ngoài tử cung
- Khi phôi làm tổ ở VTC, gai rau không gặp ngoại sản mạc, không tạo
thành hồ huyết, không được cấp máu đầy đủ do đó có 4 cách tiến triển [29]:
Một là, vỡ vòi tử cung do gau rau ăn vào lớp cơ làm thủng VTC hoặc
VTC căng giãn quá mức gây vỡ, các nhánh mạch cũng vỡ gây chảy máu
trong ổ bụng.
Hai là, sảy vào ổ bụng. Khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ dễ bị bong ra và

gây sảy. Hậu quả của sảy qua loa VTC là chảy máu trong ổ bụng. Có thể
gặp trường hợp phôi bị sảy hoàn toàn, máu chảy không nhiều rồi tự
ngừng, các triệu chứng mất đi.
Ba là, khối huyết tụ thành nang do máu có thể rỉ rả ít một qua loa VTC, tích
tụ hình thành nên các khối huyết tụ. Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được mạc
nối lớn, các quai ruột vây quanh tạo thành khối huyết tụ thành nang.
Bốn là, khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn, thường khó xác định vì không
có triệu chứng và VTC không có tổn thương.


10

- Trong trường hợp phôi làm tổ tại buồng trứng, thường sẽ bị vỡ hay sảy
gây chảy máu, một số trường hợp thai tự chết và tiêu dần đi.
- Chửa trong ổ bụng là hiếm gặp vì phôi thai không đủ điều kiện làm tổ và
phát triển, thường chết sớm tiêu đi hay canxi hóa. Trong một số trường hợp, gai
rau có thể cắm vào ruột, bàng quang, tử cung, mạc nối…và như vậy có đủ khả
năng nuôi dưỡng thai phát triển, thậm chí thai sống đến đủ tháng [30].
- Trong chửa vết mổ, túi thai được bao quanh bởi lớp cơ và mô xơ của
vết sẹo, tách biệt với khoang niêm mạc tử cung. Có 2 dạng của chửa vết mổ.
Trong type I, gai rau xâm nhập về phía trước vết mổ, phôi xu hướng phát triển
về khoang eo - cổ tử cung. Type II, gai rau xâm nhập sâu vào sẹo vết mổ, xâm
nhập vào lớp cơ tử cung và thanh mạc hậu quả vỡ tử cung hoặc chảy máu ồ ạt
trong 3 tháng đầu.
1.2. CHẨN ĐOÁN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
Chẩn đoán CNTC dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và soi ổ bụng, tuy
nhiên CNTC có nhiều thể lâm sàng và vị trí khác nhau nên đôi khi rất khó
chẩn đoán.
Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hay rỉ một lượng máu rất
ít trong ổ bụng. Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, tỷ lệ chẩn đoán sớm

CNTC tăng qua hàng năm. Theo Phạm Thanh Hiền (1998) tỷ lệ là 69,9%
[31]. Theo Nguyễn Thị Tuyết Mai (2005) tỷ lệ là 76,33% [32].
CNTC sau thụ tinh trong ống nghiệm là một thách thức trong chẩn đoán
và điều trị đặc biệt là các trường hợp vừa có thai trong vừa có thai ngoài tử
cung. Nhiều hậu quả có thể xảy ra đặc biệt là CNTC vỡ gây sốc mất máu, có
thể gây ảnh hưởng nhiều đến thai trong BTC.


11

1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng và phụ thuộc vào tình
trạng vỡ hay chưa vỡ của khối chửa [14].
1.2.1.1. Triệu chứng toàn thân
Tùy thuộc lượng máu mất mà bệnh nhân có thể biểu hiện sốc điển hình
hay không. Trường hợp CNTC ngập máu ổ bụng, da xanh, niêm mạc nhợt, vã
mồ hôi, huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ chân tay lạnh, khát nước, thở nhanh
nông, bệnh nhân hốt hoảng. Đôi khi bệnh nhân có ngất do đau và mất máu,
đây là triệu chứng ít gặp nhưng rất có giá trị chẩn đoán [33].
1.2.1.2. Triệu chứng cơ năng
Ra máu âm đạo thường là lượng máu ít, màu nâu đen, socola, có khi lẫn
màng. Có khi chảy máu xuất hiện gần với ngày hành kinh làm người bệnh
nhầm tưởng là hành kinh hay đang rong kinh và đến viện trong tình trạng
rong kinh [22],[33]. Chậm kinh rồi rong kinh chiếm 60-70% [35]. Theo
Vương Tiến Hòa, 92% trường hợp CNTC chẩn đoán sớm có ra máu âm đạo
(độ nhạy 76,6% giá trị chẩn đoán dương tính là 92%) [22].
Đau bụng ở các mức độ khác nhau tùy thể lâm sàng. Vị trí đau hố chậu
phải hay hố chậu trái, đau cả vùng tiểu khung hoặc đau khắp ổ bụng khi có vỡ
khối thai gây chảy máu ồ ạt, đau kèm theo mót rặn, đái buốt do khối máu tụ
kích thích vào trực tràng và bàng quang. Triệu chứng đau bụng có độ nhạy

90,2% nhưng có giá trị chẩn đoán dương tính thấp 65% [22].
1.2.1.3. Triệu chứng thực thể [30]
- Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn trên bụng thấy cổ tử cung, thân tử
cung mềm và to hơn bình thường nhưng không tương xứng tuổi thai. Cạnh tử
cung có thể sờ thấy khối, ranh giới rõ, ấn đau.


12

- Túi cùng sau thời kỳ đầu còn mềm mại, nhưng nếu có ít máu chảy vào
túi cùng sau thì túi cùng đầy, ấn đau.
- Khoảng 10% các trường hợp CNTC khi khám lâm sàng không phát
hiện gì đặc biệt [36].
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.2.1. Siêu âm đầu dò âm đạo đơn thuần
 Hình ảnh trực tiếp
- Hình ảnh khối thai điển hình bên ngoài tử cung, là hình ảnh thưa âm vang,
có viền tăng âm xung quanh do các tế bào nuôi phát triển mạnh hình thành, có
thể thấy túi noãn hoàng, âm vang thai, tim thai. Tỷ lệ này chiếm < 6% [37].
- Hình ảnh khối thai không điển hình là hình ảnh khối âm vang khác biệt
với buồng trứng. Hình ảnh thường đa dạng, nhiều hình thái, thường gặp khối
hình nhẫn, khối dạng nang và khối âm vang hỗn hợp [36].
 Dấu hiệu gián tiếp
- Không có túi ối trong BTC, niêm mạc BTC dày
- Có khối âm vang không đồng nhất cạnh tử cung
- Dịch cùng đồ, dịch ổ bụng.
Buồng tử cung rỗng kết hợp với khối có âm vang khác biệt với buồng
trứng có giá trị tiên đoán CNTC 85-95% [37].
1.2.2.2. Siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp xét nghiệm βhCG
Ngưỡng phân biệt của βhCG là giới hạn thấp nhất của nồng độ βhCG mà

trên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy túi ối trong BTC qua siêu âm [22],[37].
Trường hợp vừa có thai trong BTC vừa có thai ngoài tử cung: Sau TTON
có thể gặp đa thai, thai trong tử cung kết hợp với thai ngoài tử cung, vì vậy


13

khó xác định ngưỡng phân biệt của βhCG, cần định lượng βhCG hàng loạt để
theo dõi. Nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm đã nhận định
rằng việc phân tích nồng độ βhCG huyết thanh có thể phân biệt thai làm tổ
trong hay ngoài tử cung. Tuy nhiên, giá trị này có sự khác biệt giữa các
nghiên cứu và phụ thuộc chủ yếu vào ngày làm xét nghiệm tính từ thời điểm
chuyển phôi.
Trường hợp chỉ có CNTC: dù thai ở trong hay ngoài tử cung thì gai rau
luôn chế tiết βhCG. Trường hợp thai lưu và CNTC, βhCG luôn thấp hơn với
thai bình thường có cùng tuổi thai. Những bệnh nhân có nồng độ βhCG<1000
mIU/ml có nguy cơ CNTC cao gấp 4 lần những bệnh nhân có nồng độ βhCG
>1000mIU/ml [22],[38].
Chẩn đoán CNTC khi không thấy túi thai trong BTC và nồng độ βhCG
trên ngưỡng phân biệt của βhCG. Thông thường, siêu âm đầu dò âm đạo có
thể phát hiện túi thai trong tử cung khi nồng độ βhCG từ 1000-1500mIU/ml.
Khi βhCG: 1000-1500mIU/ml, không nhìn thấy túi thai trong BTC có
giá tri tiên đoán CNTC với độ nhạy 90-95% [22],[38].
Bình thường, nồng độ tăng gấp đôi sau 2 ngày và trong thời gian từ 4-8 tuần
và tăng ít nhất 66%. Nếu thai nghén bất thường hay CNTC thì nồng độ βhCG
không tuân theo quy luật trên. Tuy nhiên có một số trường hợp ngoại lệ như:
Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng
dưới 66% sau 48h. Do đó không phân biệt được thai nghén bình thường
hay bất thường.
Khoảng 17% CNTC nồng độ βhCG tăng sau 48h như thai trong tử

cung [39],[40].


14

Nồng độ βhCG huyết thanh ở ngưỡng 91IU/l vào ngày 12 sau chuyển
phôi chẩn đoán thai ngoài tử cung có độ nhạy 82,7% và độ đặc hiệu là 71,1%
giá trị chẩn đoán dương tính 15,5% và âm tính 98,5%.
Mức βhCG huyết thanh ngày 15 tính từ ngày chọc hút noãn phụ thuộc
vào ngày chuyển phôi, được xác định cao hơn khi chuyển phôi ngày 5 (198±
10,6IU/l) so với chuyển phôi ngày 3 (103,6± 4,4 IU/l).
Nghiên cứu khác đưa ra kết quả βhCG ở ngưỡng 377,8 IU/l vào ngày 17
sau chọn lọc noãn có giá trị chẩn đoán thai ngoài tử cung với độ nhạy 75,9%
và độ đặc hiệu 61,2%.
Kết hợp dấu hiệu BTC rỗng, định lượng βhCG và ngưỡng phân biệt của
βhCG có thể chẩn đoán CNTC với độ nhạy 95-99% và độ đặc hiệu 98% [22],
[38].
Thai trong và ngoài tử cung đồng thời hiếm gặp nhưng có rất nhiều nguy
cơ nên cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để bảo tồn thai trong BTC tốt
nhất và ngăn những biến chứng và tử vong ở mẹ. Do đó, cần phải cảnh giác ở
tất cả những trường hợp có hỗ trợ sinh sản.
1.2.2.3. Định lượng Progesteron
Trong 8-10 tuần đầu của thai nghén, hàm lượng Progesteron thay đổi ít,
phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Đây là một xét nghiệm có
thể dùng để tầm soát CNTC. Theo Buster E.John thì khi nồng độ Progesteron
nhỏ hơn 15ng/ml thì có hơn 80% là CNTC, khi nồng độ này nằm trong
khoảng 15-25ng/ml thì cần theo dõi và làm thêm xét nghiệm khác [41].
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hiền năm 2007 tại BVPSTW, có
thể kết hợp giữa lâm sàng, siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG và nồng