NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BAN đầu của điều TRỊ CAN THIỆP nội MẠCH tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH GAN DO CHẤN THƯƠNG tại BỆNH VIỆN SAINT PAUL

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

BÙI KHẮC TUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ
HIỆU QUẢ BAN ĐẦU CỦA ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP
NỘI MẠCH TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH GAN DO
CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN SAINT PAUL

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

BÙI KHẮC TUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ
HIỆU QUẢ BAN ĐẦU CỦA ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP
NỘI MẠCH TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH GAN DO
CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN SAINT PAUL
Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh
Mã số

: 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Phạm Hồng Đức

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AAST

: American Association for the Surgery of Trauma
(Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ)

BN

: bệnh nhân

CLVT

: cắt lớp vi tính

CTG

: chấn thương gan

ĐM

: động mạch

F

: French (đơn vị đo chiều dài)

HPT

: hạ phân thùy

HU

: Hounsfield Unit (đơn vị đo tỷ trọng)

MSBA

: mã số bệnh án

TM

: tĩnh mạch


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gan (CTG) là một chấn thương tạng đặc rất hay gặp trong
chấn thương bụng kín chỉ sau chấn thương lách. Theo Trần Bình Giang tỷ lệ
CTG là 26,51% [3], theo Nguyễn Quốc Hùng tỷ lệ CTG là 22,04% [7], còn
theo Poletti tỷ lệ CTG chiếm đến 40,7% [47]. Đây là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu trong chấn thương bụng kín, theo Parks và một số tác giả khác
tỷ lệ tử vong do CTG từ 10-15%. Việc chẩn đoán chấn thương gan, đặc biệt là
các biến chứng về mạch máu trong chấn thương gan rất quan trọng vì đây là
biến chứng rất nặng, bệnh nhân có thể tử vong nếu không được xử trí kịp thời.
Trước đây điều trị chấn thương gan chủ yếu là phẫu thuật, ngày nay có
nhiều thay đổi trong điều trị bảo tồn chấn thương gan nói chung và trong điều
trị can thiệp nội mạch nói riêng. Với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh đặc
biệt là CLVT đa dãy việc chẩn đoán các tổn thương mạch máu trở nên dễ
dàng hơn rất nhiều, ngoài ra nó còn cho phép đánh giá chính xác tổn thương
phối hợp. Bên cạnh đó sự phát triển của các phương pháp hồi sức, của các
phương pháp điều trị ít xâm lấn, tỷ lệ thành công của điều trị bảo tồn là rất
cao dao động từ 82% đến 100%[43], theo Velmahos tỷ lệ này là 85% [52].
Theo một số tác giả khác với những bệnh nhân có huyết động ổn định tỷ lệ
thành công của phương pháp điều trị bảo tồn là 50-96% [21], [38].
Hiện nay trên thế giới xu hướng điều trị bảo tồn chấn thương gan kín
đang trở thành xu hướng chính vì hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn
là không phải bàn cãi [22]. Can thiệp mạch ngày nay trở thành sự lựa chọn
trong những trường hợp chấn thương gan với tổn thương động mạch có huyết
động ổn định với tỷ lệ thành công từ 85 đến 95% [24], [25], [48], [53], theo
Misselbeck tỷ lệ này >90%. Tỷ lệ tử vong, biến chứng và số lượng máu phải

truyền giảm nếu so với can thiệp mổ mở, tỷ lệ chết đã giảm từ 19% xuống 9%


8

do giảm được số chết do chảy máu [19], [39], [42]. Hiện nay phương pháp
điều trị can thiệp nội mạch các biến chứng mạch máu trong chấn thương gan
đã được áp dụng rộng rãi tại một số bệnh viện như bệnh viện Việt Đức, Saint
Paul, Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy và một số bệnh viện khác trong cả nước.
Tại bệnh viện Saint Paul đến thời điểm hiện tại chưa có báo cáo, nghiên cứu
nào về đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề
tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và đánh giá hiệu quả ban đầu của điều
trị can thiệp nội mạch tổn thương động mạch gan do chấn thương tại bệnh
viện Saint Paul” với các mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tổn thương động mạch gan do chấn
thương.

2.

Đánh giá hiệu quả ban đầu của phương pháp điều trị can thiệp nội
mạch tổn thương động mạch gan do chấn thương.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG GAN

1.1.1. Nguyên nhân chấn thương gan
Nguyên nhân chấn thương gan được xếp vào 3 nhóm chính là tai nạn
giao thông, tai nạn sinh hoạt và tai nạn lao động. Theo các nghiên cứu trong
và ngoài nước thì nguyên nhân do tai nạn giao thông là hay gặp nhất.
Theo Phạm Minh Thông tỷ lệ CTG do tai nạn giao thông chiếm 61,5 % [12],
theo Nguyễn Quốc Hùng là 67,7% [7], theo Thanong Vatanaprasan là 48,8%.
Theo Vũ Thành Trung tỷ lệ CTG do tai nạn giao thông lên đến 75,4 % [14].
1.1.2. Cơ chế chấn thương gan
Lực tác động trong chấn thường là lực ép trực tiếp hay lực xé, những mô
có độ đàn hồi tốt như động mạch ít bị xé rách hơn các cấu trúc khác của gan.
Tĩnh mạch và đường mật có mức đàn hồi trung bình. Nhu mô gan ít đàn hồi
hơn cả vì thế vỡ nhu mô gan có xu hướng rách dọc theo các rãnh liên thuỳ
hoặc sâu vào nhu mô gan. Đây là nguyên nhân gây xé các nhánh bên của các
tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa. Cơ chế gồm ba cơ chế chính [11].
1.1.2.1. Cơ chế lực tác dụng trực tiếp
Lực này thường làm vỡ vòm gan, nhất là hạ phân thuỳ VI và VII. Đường
vỡ theo mặt phẳng các dây chằng treo gan gây tổn thương tĩnh mạch gan giữa
hoặc tổn thương thuỳ đuôi do thuỳ này bị kẹp giữa cột sống và lực tác động từ
trước ra sau [11].
1.1.2.2. Cơ chế giảm gia tốc đột ngột theo chiều trước-sau hoặc bên
Làm căng dây chằng treo gan, nhu mô bị xé rách dọc theo rãnh dây
chằng liềm làm tổn thương tĩnh mạch gan trái hoặc gây một đường rách giữa
hạ phân thuỳ VI và VII, có thể xé rách tĩnh mạch gan phải và xé rách tĩnh
mạch chủ dưới gây chảy máu dữ dội [11].


10

1.1.2.3. Cơ chế giảm gia tốc đột ngột theo chiều thẳng đứng (do ngã từ trên cao)
Thương tổn thường thấy là gan vỡ đôi do rách dọc rãnh giữa làm tổn

thương tĩnh mạch gan giữa [11].
1.2. PHÂN CHIA GAN TRÊN CLVT
Sự phân chia thuỳ và hạ phân thuỳ gan trên CLVT dựa trên các mốc
mạch máu đó là các tĩnh mạch gan và các nhánh phải và trái của tĩnh mạch
cửa. Mặt phẳng qua TM gan phải chia gan phải thành phân thuỳ trước và sau.
Mặt phẳng qua TM gan giữa chia gan thành gan phải và trái. Mặt phẳng qua
TM gan trái chia gan trái thành thuỳ vuông và thuỳ đuôi. Mặt phẳng ngang đi
qua nhánh phải và trái phân chia các HPT trên gồm II, IVa, VII, VIII với các
HPT dưới gồm III, IVb, V, VI [4].

I
I

Hình 1.1. Lớp cắt cao phía trên thấy rõ 3 tĩnh mạch gan
(1: TM gan phải, 2:TM gan giữa, 3: TM gan trái) cho phép xác định các HPT
II, IV, VIII, VII [4].


11

Hình 1.2. Lớp cắt ngang qua nhánh trái và nhánh phải của TMC: Phía trên
các nhánh này là HPT II, IVa, VII, VIII. Phía dưới các nhánh này là HPT III,
IVb, V, VI [4].

Hình 1.3. Lớp cắt qua phần thấp của gan qua các HPT III, IVb, V, VI [4].


12

Hình 1.4. Phân chia gan thành các hạ phân thuỳ theo thứ tự từ 1 đến 8 [4].

1.3. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH GAN
Hiểu rõ giải phẫu bình thường và bất thường của động mạch gan sẽ giúp
chúng ta có những chiến lược xử trí phù hợp trong can thiệp mạch.
1.3.1. Giải phẫu bình thường của động mạch gan
Động mạch gan chung là một nhánh to nhất trong ba nhánh của thân
tạng. Thân tạng là một động mạch dài khoảng 1,5 cm, tách ở động mạch chủ,
ngay trước thân đốt sống ngực thứ XII và ở trên tụy. Động mạch gan chung
khi tới bờ trái của tĩnh mạch cửa thì chia làm hai ngành: động mạch vị tá
tràng và động mạch gan riêng. Phân bố thường gặp nhất như sau [10]:
- Động mạch gan riêng chạy ngược lên trên trước tĩnh mạch cửa, lách
giữa hai lá mạc nối nhỏ rồi chia hai ngành cùng. Ngành phải to, chạy vào gan
phải và chia các nhánh bên là động mạch túi mật, động mạch thùy đuôi, động
mạch phân thùy trước, động mạch phân thùy sau. Ngành trái cho các nhánh là
động mạch thùy đuôi, động mạch phân thùy giữa, động mạch phân thùy bên.
- Động mạch gan riêng tách một nhánh bên cho dạ dày là động mạch vị phải.
- Động mạch vị tá tràng tách ra từ động mạch gan chung, động mạch gan
chung đổi tên thành động mạch gan riêng từ vị trí động mạch vị tá tràng tách ra
từ động mạch gan chung. Động mạch vị tá tràng đi xuống giữa tá tràng và thân


13

tụy. Động mạch vị tá tràng có 3 nhánh luôn hằng định là nhánh động mạch tá tụy
trên sau, động mạch tá tụy trên trước và động mạch vị mạc nối phải.
Động mạch túi mật thường tách ra từ nhánh phải động mạch gan, nó
chia ra các nhánh bề mặt và các nhánh sâu. Ngoài ra nó có thể tách ra từ động
mạch gan ở các mức khác nhau, hoặc có thể bắt nguồn từ động mạch vị tá
tràng. Động mạch túi mật tách ra từ nhánh phải động mạch gan riêng trong
63,9% trường hợp, tách ra từ động mạch thân tạng trong 26,9% các trường
hợp, tách ra từ nhánh trái động mạch gan trong 5,5% các trường hợp, tách ra

từ động mạch tá tụy trên trong 0,3% các trường hợp và tách ra từ động mạch
mạc treo tràng trên trong 0,8% các trường hợp. Việc phát hiện ra động mạch
túi mật rất quan trọng trong điều trị can thiệp mạch chấn thương gan để tránh
làm tắc động mạch (tránh biến chứng hoại tử túi mật).
1.3.2. Những thay đổi của động mạch gan
Động mạch gan có thay đổi nguyên uỷ và đường đi trong hơn 40% các
trường hợp, có 8 nhóm thay đổi động mạch gan như sau [49]:
- Nhóm 1: động mạch gan không xuất phát từ động mạch thân tạng mà
xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên.
- Nhóm 2: động mạch gan chung ngắn, nhánh phải và trái động mạch
gan tách sớm, có thể nhánh phải và trái của động mạch gan xuất phát trực tiếp
từ động mạch thân tạng. Động mạch vị tá tràng xuất phát từ nhánh phải động
mạch gan.
- Nhóm 3: nhánh phải động mạch gan xuất phát từ động mạch mạc treo
tràng trên và nhánh trái động mạch gan xuất phát từ động mạch thân tạng.
- Nhóm 4: nhánh trái động mạch gan xuất phát từ động mạch vị trái,
nhánh phải xuất phát từ động mạch thân tạng.
- Nhóm 5: nhánh phải và trái động mạch gan xuất phát từ động mạch
thân tạng nhưng có nhánh phải động mạch gan phụ xuất phát từ động mạch


14

mạc treo tràng trên. Nhánh phải động mạch gan phụ thường là nhánh đầu tiên
của động mạch mạc treo tràng trên và hầu hết các trường hợp động mạch túi
mật và các nhánh động mạch túi mật phụ xuất phát từ nhánh phải động mạch
gan phụ.
- Nhóm 6: nhánh phụ của động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị
trái gặp trong 8% dân số
- Nhóm 7: nhánh phụ của động mạch gan trái xuất phát từ động mạch

gan phải.
- Nhóm 8: động mạch gan phải đi trước ống gan chung.
1.4. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG GAN
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
- Bệnh nhân đau nhiều dưới sườn phải, đau lan lên vai phải (dấu hiệu
Kehr). Có thể bệnh nhân đau toàn bộ bụng nhưng điểm đau nhất là dưới sườn
phải [7].
Triệu chứng thực thể
- Những vết đụng dập, xây sát ở thành ngực, bụng bên phải.
- Phản ứng dưới sườn phải, nửa bụng phải
- Hội chứng chảy máu trong ổ bụng: bụng chướng, gõ đục vùng thấp,
thăm túi cùng Douglas bệnh nhân đau chói.
- Gãy các xương sườn cuối bên phải [7].
Triệu chứng toàn thân: tùy mức độ mất máu có các hình thái lâm sàng
khác nhau. Có thể toàn thân bình thường trong mất máu ít. Mạch nhanh, huyết
áp tụt, da xanh, niêm mạc nhợt, có thể có tình trạng rối loạn ý thức trong mất
máu vừa và nặng [7].
Các hình thái lâm sàng khi bệnh nhân vào viện:


15

- Tràn máu phúc mạc tối cấp: bệnh nhân vào viện với tình trạng shock
mất máu, những trường hợp này không đặt vấn đề chẩn đoán lên hàng đầu mà
phải mổ cấp cứu. Vừa hồi sức vừa mổ, có thể làm các xét nghiệm sinh hóa
máu trong mổ.
- Bệnh nhân đến viện trong tình trạng huyết động ổn định, huyết áp bình
thường, mạch bình thường hoặc huyết áp tụt, mạch nhanh nhưng sau khi được
hồi sức bằng bù dịch huyết động lại trở về bình thường. Những bệnh nhân này

cho phép làm các xét nghiệm chẩn đoán.
- Những trường hợp khó chẩn đoán đó là bệnh nhân CTG có tổn thương
phối hợp của sọ não, lồng ngực, gãy xương lớn làm át đi các dấu hiệu chảy
máu trong ổ bụng. Những bệnh nhân này cần phải xác định mức độ tổn
thương gan trên phim CLVT để đưa ra chỉ định điều trị hợp lý [14].
- Vỡ gan thì hai: do tụ máu dưới bao, trong nhu mô tăng lên và có thể vỡ
sau vài ngày, hiện nay những tổn thương này nhờ các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh mà ta có thể theo dõi sát để đưa ra hướng xử lý phù hợp.
1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
* Các xét nghiệm
- Các xét nghiệm công thức máu như hồng cầu, hematocrit, hemoglobin
giúp đánh giá tình trạng mất máu.
- Các xét nghiệm hóa sinh máu như GOT, GPT thường được sử dụng
trong chấn thương gan. Men gan có giá trị chẩn đoán và theo dõi chấn thương
gan, men gan thường tăng trong những ngày đầu sau đó trở về bình thường.
Khi bilirubin tăng cao phải nghĩ đến tổn thương đường mật.
* Các phương pháp chẩn đoán khác
- Chọc rửa ổ bụng:
Là một phương pháp có độ nhạy rất cao trong phát hiện chảy máu trong
ổ bụng. Tuy nhiên hạn chế của phương pháp này là không chẩn đoán được


16

nguồn gốc chảy máu. Âm tính giả có thể gặp trong trường hợp số lượng máu
trong ổ bụng ít, dương tính giả có thể gặp trong trường hợp chọc vào máu tụ
sau phúc mạc do vậy có thể bỏ sót tổn thương hoặc có thể dẫn đến mở bụng
không cần thiết [7].
Ngày nay với xu hướng bảo tồn những tạng đặc trong chấn thương thì
chọc rửa ổ bụng không còn là tiêu chuẩn cho chỉ định phẫu thuật vì rất nhiều

trường hợp tổn thương tạng đặc có chảy máu trong ổ bụng vẫn điều trị bảo
tồn thành công.
- Nội soi chẩn đoán:
Là một phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị rất hiệu quả trong
những trường hợp chẩn đoán khó. Nội soi ổ bụng đã giúp giảm đi 5,8% mở
bụng thăm dò và 5,3% mở bụng lớn nhờ đó mà số phẫu thuật bảo tồn trong
chấn thương bụng kín nói chung và trong chấn thương gan nói riêng tăng lên.
Tuy nhiên, nội soi ổ bụng chẩn đoán là một phương pháp có can thiệp dù là
tối thiểu nhưng bệnh nhân vẫn phải trải qua một cuộc phẫu thuật có gây mê
nên cũng gặp những nguy cơ như một cuộc phẫu thuật thông thường [7].
1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương gan
1.4.3.1. Chụp bụng không chuẩn bị
Là một phương pháp có giá trị trong trường hợp phát hiện khí trong ổ
bụng (vỡ tạng rỗng) nhất là trong những trường hợp tràn khí nhiều. Ngoài ra
chụp bụng không chuẩn bị còn đưa lại cho chúng ta một số dấu hiệu gián tiếp
giúp gợi ý tổn thương như: bóng gan to, cơ hoành bị đẩy lên cao, nếu tràn
máu nhiều có thể có dấu hiệu mờ giữa các quai ruột và vùng thấp. Các dấu
hiệu trên là do máu tụ quanh gan và dịch tự do ổ bụng gây nên [12].
1.4.3.2. Siêu âm
Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh đơn giản và thường được chỉ
định đầu tiên vì có khả năng phát hiện dịch trong ổ bụng với độ nhạy và độ


17

chính xác cao, ngoài ra siêu âm còn cho phép phát hiện các tổn thương nhu
mô gan như [5], [12]:
-

Đường vỡ nhu mô gan với hình ảnh đường tăng hay giảm âm đi từ nhu

mô gan ra ngoại vi và làm mất sự liên tục của bao gan.

-

Đụng giập, tụ máu trong nhu mô thể hiện vùng tăng âm không đồng nhất
có ranh giới không rõ ràng.

-

Máu tụ dưới bao thể hiện khối tăng âm không đồng nhất hình thấu kính
hai mặt nằm ở ngoại vi, kích thước của khối máu tụ rất quan trọng trong việc
theo dõi chảy máu thì hai.
Siêu âm còn có giá trị trong việc theo dõi tiến triển của tổn thương gan: theo
dõi số lượng dịch tự do trong ổ bụng, tiến triển của tổn thương nhu mô gan.
Hiện nay tiến bộ trên siêu âm chẩn đoán CTG là việc áp dụng tiêm thuốc
cản âm vào trong mạch máu. Phương pháp này có thể giúp phát hiện các tổn
thương với độ chính xác cao như: đường vỡ, đụng giập tụ máu, và đặc biệt có
thể phát hiện các tổn thương thoát mạch tương tự hình ảnh thoát thuốc trên
CLVT.
Tuy nhiên hạn chế của siêu âm là phụ thuộc vào người làm, khó đánh giá
trong những trường hợp vướng hơi, thành bụng dày, khó đánh giá những
thành phần ở sâu, hạn chế đánh giá các tổn thương ruột non, đại tràng, tuyến
thượng thận … Ngoài ra siêu âm khó đánh giá bản chất dịch trong ổ bụng, có
thể không phải là dịch máu mà dịch do nguyên nhân khác và siêu âm đánh giá
không chính xác mức độ tổn thương gan.
1.4.3.3. Cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ thường ít được chỉ định đối với những bệnh nhân
chấn thương gan vì cộng hưởng từ chỉ thực hiện được đối với những bệnh
nhân tỉnh táo hoàn toàn, thời gian thăm khám kéo dài mà kết quả không
khác so với CLVT [12].

18

Cộng hưởng từ có ưu điểm hơn là có thể quan sát trên nhiều bình diện,
có thể quan sát các mạch máu rõ hơn [12].
Phương pháp này có thể được cân nhắc chỉ định trong trường hợp bệnh
nhân trẻ tuổi, có thai do lo ngại về vấn đề an toàn bức xạ.
1.4.3.4. Y học hạt nhân hay chụp nhấp nháy
Phương pháp này cho phép đánh giá về hình thái và chức năng của gan
nhưng ít được thực hiện trong cấp cứu [12].
1.4.3.5. Cắt lớp vi tính
Kỹ thuật chụp CLVT trong chấn thương gan
-

Giải thích về nguy cơ và tai biến của quá trình chụp CLVT cho BN.

-

Tiến hành chụp các lớp cắt trước tiêm với độ dày 1.5mm.

-

Tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch nhanh với liều lượng 1,5-2mg/kg cân
nặng, tốc độ tiêm 3-5ml/s.

-

Chụp thì động mạch (sau 20-30 giây từ lúc bắt đầu tiêm) độ dày lớp cắt là
1.5mm.

-

Chụp thì tĩnh mạch (sau tiêm 40-60 giây), độ dày lớp cắt 1.5mm [4].

Các tổn thương trên chụp CLVT


Tổn thương nhu mô gan

- Rách hay vỡ nhu mô gan: là vùng tổn thương giảm tỷ trọng hình đường
hoặc hình cành cây trước tiêm, sau tiêm không ngấm thuốc cản quang. Rách
nhu mô gan có bờ không đều, hình tròn hay bầu dục, tiến triển lâu ngày sẽ có
bờ rõ. Rách có thể nhầm với cấu trúc tĩnh mạch không ngấm thuốc hay đường
mật giãn nên cần phải đánh giá trên nhiều lát cắt [5], [23].
- Đụng giập nhu mô và tụ máu trong nhu mô: đụng giập nhu mô là vùng
có tỷ trọng không đồng nhất trước và sau tiêm, ranh giới không rõ. Hình ảnh
tụ máu trong nhu mô gan là hình tăng tỷ trọng tự nhiên, không ngấm thuốc
sau tiêm được bao xung quanh bởi viền giảm tỷ trọng do máu không đông
hoặc dịch mật [32].


19

- Tụ máu dưới bao gan: có hình thấu kính lồi 2 mặt hoặc hình liềm, tăng
tỷ trọng tự nhiên trước tiêm, sau tiêm không ngấm thuốc, gây đè đẩy nhu mô
gan lân cận. Dấu hiệu đè đẩy nhu mô gan lân cận là một dấu hiệu để phân biệt
tụ máu trong nhu mô vì tụ máu trong nhu mô không gây đè đẩy nhu mô gan
[34], [56].


Các tổn thương mạch máu trên CLVT

- Chảy máu thể hoạt động: ở thì động mạch có hình ảnh thoát thuốc
cản quang ra khỏi lòng mạch, thể hiện bằng hình ảnh ổ đọng thuốc cản quang
vùng gan tổn thương.
- Giả phình động mạch gan: xuất hiện 1 khối hình tròn hoặc bầu dục, bờ
đều, ngấm thuốc mạnh thì động mạch tương đương với mạch máu, rửa thuốc thì
tĩnh mạch. Giả phình động mạch gan là một biến chứng rất hiếm gặp tỷ lệ
khoảng 1% [18], [56]. Bờ của khối có thể không đều nếu khối giả phình vỡ.
- Thông động tĩnh mạch: là một tổn thương rất hiếm, có thể thấy hình ảnh
1 TM giãn to bất thường, tĩnh mạch này có thể đổ vào tĩnh mạch cửa hoặc TM
trên gan. Các tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch cửa hiện hình thì động mạch. Có
thể thấy dấu hiệu gián tiếp là rối loạn tưới máu nhu mô gan lành lân cận.

Hình 1.5. Tổn thương chảy máu

Hình 1.6. Tổn thương

thể hoạt động

giả phình động mạch


20

- Chẩn đoán phân biệt giữa giả phình động mạch và chảy máu thể
hoạt động: tổn thương giả phình có hình ảnh rửa thuốc, còn chảy máu thể
hoạt động thì thuốc cản quang vẫn còn đọng lại ở thì tĩnh mạch
Phân độ chấn thương gan trên cắt lớp vi tính

Có nhiều hệ thống phân loại chấn thương gan đã được đưa ra, tuy nhiên hiện
nay ở nước ta hầu như các cơ sở y tế đều sử dụng bảng phân loại của Hội
Phẫu Thuật Chấn Thương của Mỹ (American Association for the Surgery of
Trauma – AAST) năm 1994 [15], [36], [56].
Phân độ
Độ I

Mô tả tổn thương
- Tụ máu dưới bao gan < 10% diện tích bề mặt.
-

Độ II

trong nhu mô < 10cm hay lan rộng.
-

Độ III

Độ IV

Rách nhu mô sâu 1-3cm.
Tụ máu dưới bao gan >50% diện tích bề mặt, tụ máu trong
nhu mô đường kính > 10cm hay lan rộng.

-

Rách nhu mô > 3cm.
Tổn thương nhu mô 25-75% trong 1 thùy gan hay 1-3 hạ

phân thùy trong 1 thùy gan.

- Tổn thương nhu mô > 75% trong 1 thùy gan hay >3 hạ

Độ V
Độ VI

Rách nhu mô sâu < 1cm.
Tụ máu dưới bao gan 10-50% diện tích bề mặt, tụ máu

phân thùy trong 1 thùy gan.
-

Tổn thương mạch máu (tĩnh mạch gan/ tĩnh mạch chủ dưới).
Đứt rời cuống gan.


21

Tụ máu dưới bao nhỏ
Vỡ nông < 1 cm
Hình 1.7. Tổn thương gan độ I trên CLVT (AAST-1994) [17].

Đường vỡ trong nhu mô < 3 cm
Đụng dập nhu mô < 10 cm
Hình 1.8. Tổn thương gan độ II trên CLVT (AAST-1994) [17].


22

Đường vỡ nhu mô sâu > 3 cm

Tụ máu dưới bao, trong nhu mô >10 cm

Hình 1.9. Tổn thương gan độ III trên CLVT (AAST-1994) [17].

Thiếu máu nhu mô HPT VI, VII,

Vỡ nhu mô rộng 2 HPT V, VI

thoát thuốc cản quang
Hình 1.10. Tổn thương gan độ IV trên CLVT (AAST-1994) [17].


23

Thiếu máu nhu mô > 3 HPT, tổn

Tổn thương nhu mô > 3 HPT

thương TM trên gan trái và giữa
Hình 1.11. Tổn thương gan độ V trên CLVT (AAST-1994) [17].
1.4.3.6. Chụp mạch máu
Đây là một phương phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị. Chụp
mạch máu cho phép chẩn đoán các tổn thương như: tụ máu dưới bao gan,
đường vỡ nhu mô, vùng đụng giập nhu mô gan... Đặc biệt chụp mạch máu
cho phép chẩn đoán xác định các tổn thương động mạch, các dạng tổn thương
mạch máu trên chụp động mạch gan là:
- Chảy máu thể hoạt động: hình ảnh thoát thuốc cản quang trực tiếp từ
các nhánh của động mạch gan, thuốc cản quang có thể thoát vào trong nhu mô
gan hoặc vào ổ bụng [8].
- Giả phình động mạch gan: xuất hiện túi đọng thuốc kích thước nhỏ

hoặc lớn, hình tròn hay bầu dục, thông với 1 nhánh của động mạch gan, tổn
thương có bờ rõ, có hiện tượng rửa thuốc ở thì muộn [8].
- Thông động tĩnh mạch: xuất hiện hình ảnh 1 hay nhiều tĩnh mạch dẫn
lưu giãn to, nối trực tiếp với 1 hay nhiều nhánh của động mạch gan (hình ảnh
động mạch và tĩnh mạch gan cùng xuất hiện trên 1 phim chụp). Tĩnh mạch
dẫn lưu có thể đổ vào các tĩnh mạch trên gan hoặc tĩnh mạch cửa [8].


24

Hình 1.12. Tổn thương giả phình trên chụp mạch của BN PHẠM BÁ M 51 tuổi.

Hình 1.13. Tổn thương chảy máu thể hoạt động và thông động tĩnh mạch trên
phim chụp mạch của BN Phạm Văn V.


25

1.5. ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN
1.5.1. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật
Những bệnh nhân điều trị bảo tồn không mổ qua theo dõi thấy tiến triển
tiếp tục chảy máu. Đối với bệnh nhân sốc nặng hoặc sốc không hồi phục khi
đã được hồi sức bằng 2 đường truyền lớn là một dấu hiệu xấu và đây là giới
hạn cuối cùng để quyết định mổ ngay.
Có các chỉ định mở bụng khác: như thủng tạng rỗng.
Xử trí tổn thương gan
Tổn thương gan được phẫu thuật dựa trên các nguyên tắc: cầm máu; lấy
đi những phần nhu mô gan bị đụng giập thiếu máu không có khả năng hồi
phục; sửa chữa những mạch máu, đường mật bị tổn thương. Các kỹ thuật xử

trí bao gồm: đốt điện hoặc khâu cầm máu, chèn gạc cầm máu tạm thời, cắt
gan theo tổn thương, cắt hạ phân thuỳ, phân thuỳ hoặc thuỳ gan tổn thương có
thể không hoặc có cặp cuống gan để kiểm soát chảy máu, cuối cùng là ghép
gan đối với những trường hợp tổn thương gan độ VI.
1.5.2. Điều trị không mổ chấn thương gan
Chỉ định
Điều trị bảo tồn trước hết phải dựa trên tình trạng lâm sàng của người
bệnh, trong đó quan trọng nhất là tình trạng huyết động. Hầu hết các tác giả
đều cho rằng chỉ có thể điều trị bảo tồn cho những bệnh nhân có huyết động
ổn định.