NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và ĐÁNH GIÁ sự xâm lấn của các KHỐI u VÙNG yên và TRÊN yên BẰNG máy CỘNG HƯỞNG từ 1,5TESLA tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI
========

B Y T

HONG TH VI HNG

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và đánh giá
sự xâm lấn của các khối u vùng yên và trên yên
bằng máy cộng hởng từ 1,5Tesla tại Bệnh viện Việt Đức

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2015B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
========

HONG TH VI HNG

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và đánh giá
sự xâm lấn của các khối u vùng yên và trên yên
bằng máy cộng hởng từ 1,5Tesla tại Bệnh viện Việt Đức

Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s: 60720166
CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:

PGS.TS. Nguyn Duy Hu

H NI 2015
MC LC


DANH MỤC BẢNG


4

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến yên là những khối u xuất phát từ các tế bào của thùy trước tuyến
yên, thường là lành tính. Đây là loại khối u thường gặp nhất trong số các khối
u vùng tuyến yên, chiếm tới trên 10% các loại khối u trong hộp sọ [1]
U tuyến yên hay gặp nhất là adenoma chiến 15-20% u não nguyên phát.
U tuyến yên có 2 loại là các khối u có hoạt tính nội tiết tố và các khối u
không có hoạt tính nội tiết tố. Các khối u có hoạt tính nội tiết tố thường biểu
hiện trên lâm sàng bằng các rối loạn nội tiết như rối loạn kinh nguyệt, vú tiết
sữa, vô kinh, to đầu chi, hội chứng Cushing… Còn các loại khối u không có
hoạt tính nội tiết tố thường có biểu hiện lâm sàng muộn, khi khối u to đã chèn
ép vào thần kinh thị giác gây giảm thị lực, bán manh, đau đầu… nên thường
chẩn đoán ở giai đoạn muộn [2]
Trước đây, chẩn đoán xác định u tuyến yên rất khó khăn, ở giai đoạn
muộn, dựa vào các dấu hiệu đè đẩy động mạch não trước trên phim chụp
động mạch não. Ngày nay, nhờ tiến bộ y học, u tuyến yên ngày càng được
phát hiện sớm hơn, tạo điều kiện cho việc điều trị hiệu quả và theo dõi bệnh
dễ dàng hơn.
Hiện nay có nhiều cách phân loại u tuyến yên trong đó dựa vào kích

thước khối u thường được dùng trong thực tế lâm sàng, u được phân chia
thành u kích thước lớn (macroadenoma) với kích thước >= 10mm và u kích
thước nhỏ (microadenoma) với kích thước =< 10mm. Trong trường hợp các
dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ u tuyến yên thì chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là
cộng hưởng từ 1,5Tesla đóng vai trò quan trọng trong việc xác định tổn
thương, đánh giá sự xâm lấn liên quan của khối u với các cấu trúc xung quanh


5

như cuống tuyến yên, giao thoa thị giác, xoang hang, thần kinh vận nhãn và
xoang bướm … Cộng hưởng từ được xem là phương pháp thăm khám có giá
trị trong việc xác định vị trí, tính chất và xâm lấn của u tuyến yên giúp lựa
chọn phương pháp điều trị thích hợp chính xác và theo dõi sau điều trị. Vì
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
và đánh giá sự xâm lấn của các khối u vùng yên và trên yên bằng máy
cộng hưởng từ 1,5Tesla tại Bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cuả các khối u vùng
yên và trên yên.
2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán và đánh giá xâm lấn của
các khối u vùng yên và trên yên.


6

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu tuyến yên
1.1.1. Vị trí giải phẫu
Tuyến yên là một thuỳ của gian não, nằm trong hố yên bướm, 2 bên có

xoang tĩnh mạch hang. Tuyến được bao bọc bởi màng cứng, bám vào các
mỏm yên trước và sau. Giữa màng có một lỗ để cuống tuyến yên và màng
nhện bao quanh nó chui vào trong hố yên. Cuống tuyến yên nối liền vùng
dưới đồi với thùy sau tuyến yên [1] [2].
Hố yên là một hố rỗng, ở mặt trên thân xương bướm, cấu tạo bởi xương
và màng xương, có 6 thành [3]:
- Thành trước: bờ trên là củ yên, tương ứng với mép sau của dải thị giác,
phía ngoài phình to thành mỏm yên trước. Nối hai mỏm yên là rãnh xoang
tĩnh mạch, có tĩnh mạch vành trước và hai xoang tĩnh mạch hang ở hai bên,
phía dưới ngoài và trước mỏm yên trước là khe bướm, có dây thần kinh III,
IV, VI, nhánh mắt của dây V và tĩnh mạch mắt chui qua.
- Thành sau: bờ trên phình ra hai bên tạo nên hai mỏm yên sau.
- Thành dưới: tương ứng với đáy hố yên là trần của xương bướm, ở bên
của đáy hố yên là là mép trên của rãnh động mạch cảnh.
- Thành trên: tương ứng với lều tuyến yên, được hình thành do màng não
khép lại, các góc được cố định trên các mỏm yên trước và sau, phía bên được
tiếp nối với bờ trên của xoang tĩnh mạch hang. Ở giữa có lỗ cho cuống tuyến
yên và mạch máu đi qua.


7

- Thành bên (2 bên): là thành màng não của hố yên, cũng là thành trong
của xoang tĩnh mạch hang. Trong xoang hang có động mạch cảnh trong, các
dây thần kinh vận nhãn, đám rối tĩnh mạch và hồ máu chảy qua.
1.1.2. Các thành phần liên quan với tuyến yên
Vùng tuyến yên bao gồm: giao thoa thị giác (nơi dây thần kinh thị giác bắt
chéo nhau), cuống tuyến yên, các mạch máu não và các bể nước não tuỷ [4-5].
Giao thoa thị giác: Được hình thành do sự hợp lại đoạn trong sọ của hai
dây thần kinh thị giác. Hai dây này chạy chếch vào trong và ra sau, chếch lên

trên, phối hợp với nhau ngay trên mỏm yên trước. Phía sau giao thoa thị giác
tách nhau ra thành dải thị giác.
Cuống tuyến yên: Ở ngay sau giao thoa thị giác, được hình thành từ sợi
trục của các tế bào thần kinh của thân não nằm ở hai nhóm nhân trên thị và
cạnh não thất III. Cuống tuyên yên chạy chếch xuống dưới và ra trước, tận
cùng ở thuỳ sau tuyến yên.
Các bể nước não tuỷ trên yên: gồm khoang nước não tủy dưới nhện, hình
thành giữa vỏ não sát nền sọ và trên yên. Chúng được chia thành bể giữa
cuống não, bể giao thoa thị giác và bể của lá tận cùng.
Tuyến yên

Giao thoa thị giác
Dây vận nhãn (III)

ĐM cảnh nội sọ

Dây ròng rọc (IV)

Xoang cảnh

Dây vận nhãn ngoài (VI)
Nhánh mắt của dây V (V1)

Thùy trán
ĐM cảnh
trong xoang

Nhánh hàm trên của dây V (V2)

Xoang bướm

Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang các thành phần liên quan tuyến yên [1]


8

1.1.3. Cấu trúc tuyến yên
Ở người trưởng thành, tuyến yên nặng khoảng 1 gam, tuyến rộng
15mm, cao 6mm. Ở nữ tuyến yên to hơn so với nam giới. Tuyến yên gồm 2
thùy: thùy trước và thùy sau, 2 thùy có nguyên uỷ khác nhau [1-6]

Giao thoa thị giác

Hình 1.2: Cấu trúc của tuyến yên [1]
Thùy trước to hơn thùy sau, chiếm ¾ tuyến yên. Thùy trước (thùy tuyến)
tuyến yên cấu tạo bởi các tế bào chế tiết, mỗi loại tổng hợp và chế tiết một loại
hormone, 20-40% là tế bào chế tiết GH, 20% tế bào tổng hợp và bài tiết ACTH.
Các tế bào khác mỗi loại chiếm từ 3-5% nhưng có khả năng chế tiết hormone rất
mạnh điều hoà chức năng nội tiết của tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến vú.
Vùng dưới đồi chi phối thùy trước nhờ các nội tiết tố vận chuyển bởi các
tĩnh mạch gắn vào cuống yên và các động mạch tuyến yên. Thùy trước hoàn
toàn không liên hệ với vỏ não bởi nơron thần kinh.


9

Giải phẫu tuyến yên trên cộng hưởng từ

1.2. Sinh lý tuyến yên
Tuyến yên gồm hai thuỳ: thuỳ trước và thuỳ sau có chức năng khác

nhau. Thuỳ trước tuyến yên được cấu tạo bởi các tế bào chế tiết, tế bào này
gồm nhiều loại, mỗi loại tổng hợp và bài tiết một loại hormone [5-7], [8-9],
[1-10] gồm:
GH (Growth Hormone): Hormone kích thích phát triển cơ thể
ACTH (Adreno Corticotropin Hormone): Hormone kích thích tuyến vỏ
thượng thận
TSH (Thyroid Stimulating Hormone): Hormone kích thích tuyến giáp


10

FSH (Follicle Stimulating Hormone): Hormone kích thích nang trứng
LH (Luteinizing Hormone): Hormone kích thích hoàng thể
PRL (Prolactin): Hormone kích thích bài tiết sữa
Ngoại trừ GH là hormone có tác dụng điều hoà trực tiếp chức năng chuyền
hoá của toàn bộ cơ thể, các hormone còn lại chỉ tác dụng đặc hiệu lên một tuyến
hoặc một mô tế bào nào đó và thông qua tác dụng lên các tuyến nội tiết này để
điều hoà chức năng chuyển hoá của cơ thể.

Hình 1.3: Phân bố tế bào tiết hormone tuyến yên bình thường và khối u
tuyến yên [1]
1.2.1. Hormon kích thích phát triển cơ thể - GH
Nguồn gốc: GH do tế bào Somatotrophes tập trung ngay bờ trước bên
thuỳ trước TY chế tiết.
Tác dụng: GH làm phát triển hầu hết các mô có khả năng tăng trưởng
trong cơ thể. Nó vừa làm tăng kích thước, vừa làm tăng quá trình phân chia tế
bào do đó làm tăng trọng lượng cơ thể và tăng kích thước các phủ tạng.
- Kích thích mô sụn và mô xương phát triển.

11

- Kích thích sinh tổng hợp protein.
- Tăng tạo năng lượng từ nguồn lipid.
- Tác dụng lên chuyển hoá glucid: giảm sử dụng glucose cho mục đích
sinh năng lượng, tăng dự trữ glycogen ở tế bào, giảm vận chuyển glucose vào
trong tế bào do đó làm tăng glucose máu, tăng bài tiết Insulin, đôi khi tác dụng
này gây kích thích quá mạnh đến tế bào bêta làm chúng bị tổn thương gây ra
đái tháo đường do tụy. Do vậy, GH có tác dụng gây đái tháo đường.
Điều hoà bài tiết
- Vùng dưới đồi: GH được bài tiết dưới sự điều khiển gần như hoàn toàn
của hai hormone vùng dưới đồi là GHRH và GHIH
- Somatostatin là một hormone tại chỗ do nhiều vùng não và đường tiêu
hoá bài tiết có tác dụng ức chế bài tiết GH.
- Nồng độ glucose trong máu giảm, nồng độ acid béo trong máu giảm,
thiếu protein máu nặng và kéo dài, stress, chấn thương, luyện tập gắng sức sẽ
làm tăng bài tiết GH.
Nồng độ GH bình thường: Nồng độ GH trong máu trẻ em khoảng
6ng/ml, ở người trưởng thành khoảng 1,6 – 3 ng/ml. Sự bài tiết GH giảm ở
người cao tuổi nhưng cũng chỉ giảm 25% so với tuổi vị thành niên.
1.2.2. Hormon kích thích tuyến vỏ thượng thận – ACTH
Nguồn gốc: ACTH do tế bào Corticolipotrophes tập trung ở vùng gần
trung tâm, ngay gần thùy sau chế tiết.
Tác dụng
- Tác dụng lên cấu trúc tuyến vỏ thượng thận: ACTH làm tăng sinh tế bào
vỏ thượng thận, đặc biệt là tế bào của lớp bó và lớp lưới, là những tế bào tiết
cortisol và androgen, do đó làm tuyến nở to. Thiếu ACTH tuyến sẽ bị teo lại.


12

- Tác dụng lên chức năng vỏ thượng thận: ACTH đến tuyến vỏ thượng thận
hoạt hoá adenyl cyclase, dẫn đến sự hình thành AMP vòng chỉ sau khoảng 3
phút, kích thích vỏ thượng thận tổng hợp và bài tiết hormone do hoạt hoá các
enzym proteinkinase A là enzym thúc đẩy phản ứng chuyển cholesterol thành
prenolone, là chặng đầu tiên của quá trình sinh tổng hợp hormon vỏ thượng thận.
- Tác dụng lên não: người ta cho rằng ACTH có vai trò làm tăng quá
trình học tập và trí nhớ. ACTH cũng làm tăng cảm xúc sợ hãi.
Điều hoà bài tiết: Mức độ bài tiết ACTH chịu sự điều khiển từ trên
xuống của CRH vùng dưới đồi và chịu sự điều hoà ngược của tuyến đích là
tuyến thượng thận. Nồng độ ACTH còn được điều hoà theo nhịp sinh học.
Trong ngày nồng độ ACTH cao nhất vào khoảng 8 – 10 giờ sáng, sau đó giảm
dần và thấp nhất vào 23 giờ rồi lại tăng dần về sáng.
Nồng độ ACTH bình thường: Nồng độ ACTH vào buổi sáng khoảng 10
-50 pg/ml, khi bị stress nồng độ này tăng rất cao, có thể lên tới 600 pg/ml. Ở
người Việt Nam trưởng thành (lấy máu lúc 8h30 sáng trên nam khoẻ mạnh)
nồng độ ACTH là 9,7773 ± 4,599 pg/ml.
1.2.3. Hormon kích thích tuyến giáp – TSH
Nguồn gốc: TSH do tế bào Thyrotrophes khu trú ở thùy trước tuyến yên
ngay dưới vỏ chế tiết.
Tác dụng
- Tác dụng lên cấu trúc tuyến giáp: TSH làm tăng số lượng và kích thước
tế bào tuyến giáp và mỗi nang giáp, tăng biến đổi các tế bào nang giáp từ
dạng khối sang dạng trụ, tăng phát triển hệ thống mao mạch của tuyến giáp.
- Tác dụng lên chức năng tuyến giáp: TSH làm tăng hoạt động bơm iod,
do đó làm tăng khả năng bắt iod của tế bào tuyến giáp, tăng gắn iod vào


13

tyrosin để tạo hormon tuyến giáp, tăng phân giải thyroglobulin dự trữ trong
lòng nang để giải phóng hormon tuyến giáp vào máu.
Điều hoà bài tiết: Mức độ tiết TSH của tuyến yên chịu sự điều khiển từ
trên xuống của TRH vùng dưới đồi và chịu sự điều hoà ngược của tuyến đích
là tuyến giáp.
Nồng độ TSH bình thường: Ở người Việt Nam bình thường, nồng độ
TSH ở trẻ sơ sinh (máu cuống rốn) là 6,24 ± 2,69 mU/l và người trưởng thành
(16 – 60 tuổi) là 2,12 ± 0,91 mU/l.
1.2.4. Hormon kích thích tuyến sinh dục – FSH và LH
Nguồn gốc: FSH và LH do tế bào Gonadotrophes chế tiết, tập trung ở
trung tâm tuyến yên.
Tác dụng: cả FSH và LH đều có các tác dụng tuyến sinh dục nam và nữ.
- Tác dụng lên tuyến sinh dục nam: FSH kích thích ống sinh tinh phát
triển, kích thích tế bào Sertoli nằm ở thành ống sinh tinh phát triển và bài tiết
các chất tham gia vào quá trình sản sinh tinh trùng. LH kích thích tế bào kẽ
Leydig nằm giữa các ống sinh tinh phát triển, kích thích tế bào kẽ Leydig tiết
testosteron.
- Tác dụng lên tuyến sinh dục nữ: FSH kích thích các nang noãn phát
triển. LH phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới chín, gây ra hiện
tượng phóng noãn. LH kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển
thành hoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết
estrogen và progesteron.
Điều hoà bài tiết: Sự bài tiết FSH và LH chịu sự điều hoà của GnRH
vùng dưới đồi và chịu sự điều hoà ngược âm tính của các hormon sinh dục.


14

Nồng độ bình thường:
Bảng 1.1: Nồng độ LH và FSH ở người Việt Nam [6]

Giai đoạn I CKKN
Nữ

Nồng độ đỉnh
Ngày xuất hiện đỉnh
Giai đoạn II CKKN
Nam

LH (UI/l)

FSH (UI/l)

3,94 – 7,66

1,45 – 2,33

44,12 – 59,6

8,87 – 11,43

16,54 ± 3,86

16,06 ± 2,89

2,44 – 4,01

0,43 – 0,84

2,90 ± 2,12

4,60 ± 1,91

1.2.5. Hormon kích thích bài tiết sữa – PRL
Nguồn gốc: Prolactin do tế bào Lactotrophes tập trung nhiều ở phần bên
của tuyến, ngay dưới vỏ tiết ra.
Tác dụng: PRL có tác dụng kích thích bài tiết sữa trên tuyến vú đã chịu
tác dụng của estrogen và progesteron.
Điều hoà bài tiết: Sự bài tiết PRL được điều hoà bởi hormone vùng dưới
đồi và một số yếu tố khác.
- Vai trò của hormone vùng dưới đồi: khác với các hormone khác của
tuyến yên chủ yếu chịu kích thích của hormone vùng dưới đồi, PRL lại chịu
tác dụng ức chế mạnh của PIH. Khi tổn thương vùng dưới đồi hoặc tổn
thương hệ mạch cửa dưới đồi – yên, sự bài tiết PRL tăng lên.
- Dopamin được bài tiết từ nhân cung của vùng dưới đồi có tác dụng ức
chế tiết Prolactin để duy trì một nồng độ thấp trong tình trạng bình thường.
Khi đang cho con bú, dopamin lại kích thích bài tiết PRL.
- PRL được bài tiết khi có các kích thích trực tiếp vào núm vú.


15

Nồng độ bình thường: nồng độ PRL ở nam giới vào khoảng 110 – 510 mU/l,
ở nữ giới vào khoảng 80 – 600 mU/l. Bình thường PRL được bài tiết với nồng
độ rất thấp. Khi phụ nữ có thai, nồng độ PRL được bài tiết tăng dần từ tuần
thứ 5 của thai nhi cho tới lúc sinh, gấp 10 – 20 lần so với bình thường
1.3. Dịch tễ học u tuyến yên
1.3.1. Trên thế giới
*Tuổi và giới
Tuổi thường mắc u TY rất khác nhau tuỳ từng nghiên cứu và khác nhau

có ý nghĩa giữa 2 nhóm nam và nữ.
Tỷ lệ mắc rất thấp ở hai nhóm dưới 20 tuổi và trên 70 tuổi. Tỷ lệ mới
mắc bệnh gặp cao nhất ở nhóm tuổi 20 – 50 tuổi đối với cả hai giới, 57,3% ở
Canada [11] 66,8% ở Nhật [12], 72,5% ở Ý [13]. Ngược lại, nghiên cứu dịch
tễ của Kuratsu và Ushio tại các thành phố phía Nam Nhật Bản lại thấy tỷ lệ
mắc bệnh cao nhất ở nữ tại hai nhóm tuổi: tuổi sinh đẻ và trên 70 tuổi [14]
Về giới: Trước năm 1970, u TY có ưu thế ở nam, tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ
dao động 1,1 - 5,5, trong khi những nghiên cứu gần đây cho thấy nữ mắc bệnh
nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam từ 1,23 – 2,05. Nghiên cứu tại Trento, Ý cho tỷ
lệ nam/nữ là 0,6 [15]Kết quả cũng tương tự như vậy trong nghiên cứu của
Walker và cộng sự tại Mỹ [16]. U TY mắc tỷ lệ cao hơn ở nữ có thể là do
PRL là hormone ưu thế ở nữ, do đó u TY tiết PRL cũng tăng hơn.
* Tỷ lệ mắc bệnh
U TY chiếm khoảng 12,1% tổng số các loại u não được phát hiện. Ở Mỹ,
nghiên cứu của Heshman và cộng sự (1960 - 1969) trên 1200 BN tại 27 bệnh
viện khác nhau thì tỷ lệ u TY trên tổng số u não ở người da trắng là 5,4% và ở
người da đen là 17,9% [17]. Nghiên cứu của Fan và cộng sự (1958 - 1970)
cũng cho kết quả tương tự: 7,9% ở người da trắng và 18,6% ở người da


16

đen[18]. Một nghiên cứu xuyên quốc gia (1973 - 1974) do Walker và cộng sự
thực hiện tại 166 bệnh viện cho thấy tỉ lệ này là 14,4% [19]. Ở một vài nước
châu Á, tỷ lệ u TY trong tổng số u não được phát hiện cũng rất khác nhau,
Thái Lan 4,9% [20], Hồng Kông 8,9% [16] Trung Quốc 10,9% [21]
Ở Mỹ, có khoảng 2500 BN u TY được chẩn đoán mỗi năm, tức là tỷ lệ
mới mắc trung bình là 0,9/100000 dân. Ở các nước phương Tây, tỷ lệ này
cũng được xác định ở hầu hết các quốc gia. Tỷ lệ hiện mắc u TY tại Milan, Ý
tính đến cuối năm 1986 là 19,9/100000 dân, tỷ lệ mới mắc là 1,55/100000

dân. Cũng tại Ý, Lovask và cộng sự nghiên cứu tại những người từ 20 – 44
tuổi thì tỷ lệ mới mắc u TY là 1,3/100000 dân ở nam và 2,1/100000 dân ở nữ.
Tuy nhiên các số liệu khác không thấy có sự khác biệt lớn giữa tỷ lệ nam và
nữ mắc bệnh. Trong các báo cáo khác cho thấy, tỷ lệ hiện mắc u TY dao động
từ 4,8 – 8,9/100000 dân, tỷ lệ mới mắc ở Anh là 0,8/100000 dân và ở Ireland
là 0,6/100000 dân [1].
1.3.2. Tại Việt Nam
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào mang tính chất dịch tễ học rộng rãi
về u TY tại một miền hay một tỉnh. Tuy nhiên, tại các bệnh viện Ngoại khoa
lớn đã có một số nghiên cứu. Theo Lý Ngọc Liên (2003), lứa tuổi mắc u TY
tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian 2000 – 2002 gặp từ 16 – 61, tỷ lệ nam:
nữ là 1: 1,18 [9]. Nghiên cứu của Nguyễn Thế Hùng (2006) trên 93 BN cũng
cho kết quả tương tự, tuổi trung bình các BN mắc u TY là 40,5, tỷ lệ mắc giữa
hai giới gần bằng nhau với tỷ lệ nam: nữ là 1: 1,11 [8].
1.4. Chụp cộng hưởng từ tuyến yên [9] [1]
Cùng với sự tiến bộ của y học, cộng hưởng từ là một biện pháp chẩn
đoán không gây hại, cho phép phân tích tuyến yên trên nhiều bình diện khác
nhau, với độ tương phản cao. MRI tuyến yên cho phép đánh giá chi tiết khối u


17

và những cấu trúc mô mềm xung quanh như chéo thị giác, các xoang tĩnh
mạch, xoang bướm, cuống tuyến yên, vùng dưới đồi.
Với u có kích thước dưới 10mm (microadenoma): ở T1W, tổ chức u
giảm tín hiệu hơn so với tổ chức tuyến lành, ở T2W có hình ảnh đồng tín
hiệu. Sau khi tiêm Gadolinium, là một chất cản từ, khối u tăng tín hiệu hơn so
với tổ chức tuyến lành, đặc biệt là quan sát vài phút đầu sau khi tiêm thuốc.
Trong trường hợp khối u chảy máu, nó sẽ biểu hiện tăng tín hiệu tại T1W.
Với những u kích thước dưới 5mm, rất khó quan sát thấy trực tiếp khối u

trên phim MRI, ta phải dựa vào dấu hiệu gián tiếp là sự đè đẩy cuống tuyến
yên về bên đối diện.
Với những khối u kích thước trên 10mm (macroadenoma): MRI cho
phép xác định đúng khối u và đánh giá sự xâm lấn của khối u. Macroadenoma
rất giàu mạch máu, vì vậy chúng có ái lực cao với Gadolinium. Khi u xâm lấn
lên trên, sẽ thấy khối u lấp đầy bể nước não tuỷ trên yên, không nhìn thấy
cuống tuyến yên. Có thể nhìn thấy giao thoa thị giác bị đẩy lên cao trên lớp
cắt đứng dọc, nếu u lớn quá, cũng không thể thấy giao thoa thị giác. Khi u
xâm lấn xuống dưới, u sẽ ăn mòn đáy hố yên, phát triển rộng vào xoang
bướm. Khi u xâm lấn sang hai bên, sẽ đè đẩy thành trong của xoang hang
trước khi thâm nhập qua màng cứng vào trong xoang hang.
1.5. Phân loại u tuyến yên
Các khối u TY được phân loại dựa vào kích thước, mức độ xâm lấn của
khối u tới các vùng não xung quanh, gồm cả hố yên, tính chất tăng tiết hormone.
1.5.1. Phân loại theo Viện Ung thư Quốc gia Mỹ
- Microadenoma: u tuyến yên < 1cm
- Macroadenoma: u tuyến yên ≥ 1cm
Hầu hết các khối u tuyến yên là macroadenoma


18

1.5.2. Phân loại của Hardy theo sự xâm lấn u tuyến yên lên trên và sang
hai bên hố yên
Phân loại theo h/ảnh
yên bướm

Lên trên

Mở rộng ngoài hố yên

Sang bên

Độ 0 (bt)
Trong
hố
yên

Độ I
Độ II

Xâm
lấn

Độ III

Độ IV

Đối xứng

Không đối xứng

Hình 1.4: Phân loại sự xâm lấn của khối u theo Hardy [1]
- Giai đoạn A: U xâm lấn lên trên hố yên 10mm trong bể giao thoa thị giác.
- Giai đoạn B: U vượt lên trên hố yên 20mm, đè đẩy cuống yên và giao
thoa thị giác.
- Giai đoạn C: U xâm lấn lên trên hố yên 30mm, đè đẩy phần trước não
thất III, phát triển lên tới lỗ Monro.
- Giai đoạn D: U lớn vượt lên trên hố yên hơn 30mm, có giãn não thất do
tắc lỗ Monro.

- Giai đoạn E: U xâm lấn vào trong xoang hang.
1.5.3. Phân loại theo giải phẫu bệnh [9-22]
Từ khi có sự ra đời của hoá miễn dịch tế bào, u tuyến yên được phân loại
theo sự có mặt của tế bào chế tiết hormone có trong khối u.
- U tế bào tiết Prolactin: chiếm 30 – 40%
- U tế bào tăng trưởng tiết GH: chiếm 20%
- U tế bào tiết ACTH: chiếm 10%


19

- U tế bào tiết TSH, LH, FSH, u hỗn hợp nhiều loại tế bào tiết hormone: ít gặp.
- U tế bào không tiết hormone: chiếm 25 – 30%
1.5.4. Phân loại theo giải phẫu
1.5.4.1. Các tổn thương trong yên
Dạng đặc
-U tuyến nhỏ (hay gặp)
-U sọ hầu trong yên
-Di căn tuyến yên
-Viêm nhiễm tuyến yên
Dạng nang:
- U tuyến nhỏ dạng nang
- U sọ hầu trong yên dạng nang
- Nang túi Rathke
- Áp xe tuyến yên
- Thoát vị màng nhện trong yên: hố yên trống
- Giãn não thất III
Phình động mạch trong yên.
1.5.4.2. Các tổn thương trên yên
- U lớn tuyến yên

- U màng não
- U sụn
- U tế bào đệm đường thị giác


20

- U sọ hầu, u nang bì, nang dạng biểu bì.
- U tế bào mầm, di căn
- Hamartom các củ vú
- Viêm màng nhện –giao thoa thị giác
- Bệnh mô bào X
- Bệnh Sarcoid
- Phình động mạch giả u trên yên.
1.5.4.3. Các tổn thương bên yên
- U lớn tuyến yên
- U màng não của xoang hang, u dây thần kinh sinh ba
- U nguyên sống, di căn
- Phình động mạch bên yên, dò động mạch cảnh xoang hang.
- Viêm xương bướm, nang nhầy xoang bướm
1.6. Kỹ thuật chụp MRI tuyến yên
Tất cả bệnh nhân đều được chụp bằng máy cộng hưởng từ 1,5 Tesla. Sử
dụng cuộn thu tiến hiệu sọ não, độ dày lát cắt 3mm theo các mặt phẳng ngang
(Axial), mặt phẳng đứng dọc (Sagital), mặt phẳng đứng ngang (coronal). Sử
dụng các chuỗi xung SE T1W, SE T2W, FLAIR,

trước và sau tiêm

Gadolinium liều 0,1 mmol/kg cân nặng, cắt khu trú vào vùng tuyến yên. Ma
trận pixel, FOV: 180mm

Cụ thể:
T1TSE đứng ngang tại hố yên, FOV 180, độ dày lát cắt 1mm, ma trận
184x256


21

T2 đứng ngang TSE phân giải cao tại hố yên FOV 180, độ dày lát cắt
1mm, ma trận
T2FLAIR cắt ngang từ lỗ chẩm lớn đến đỉnh vòm sọ, độ dày lát cắt
4mm bước nhảy 1,5mm FOV 230, ma trận 184x256
T1 cắt đứng ngang có Gadolinium tại hố yên
T1 đứng dọc tại hố yên độ dày lát cắt 3mm
TOF3D
Đặc điểm hình ảnh của một số u vùng yên và trên yên thường gặp
1.6.1. Hình ảnh macroadenoma trên cộng hưởng từ
Khối vị trí tuyến yên đồng tín hiệu với nhu mô chất xám trên T1W và T2W
Tăng tín hiệu FLAIR.
Ngấm thuốc không đồng nhất sau tiêm, bên trong thường có dạng nang
chảy máu nhất là khi u có kích thước lớn
U lớn có thể xâm lấn xoang hang hay chèn ép vào chéo thị giác, động
mạch não trước đoạn A1. Khối u tuyến yên xâm lấn xoang hang thường
không gây hẹp động mạch cảnh (phân biệt với u màng não)
Trên cộng hưởng từ phổ có thể thấy tăng đỉnh Cholin hoặc không thấy
bất thường các chất chuyển hóa.
Phân loại u tuyến yên dựa vào hình ảnh:
Độ I: Microadenoma kích thước <10mm, không làm rộng hố yên mặc
dù có thể bào mòn sàn hố yên
Độ II: kích thước >10mm, nằm trong hố yên hoặc lan lên trên nhưng
không xâm lấn tổ chức lân cận

22

Độ III: u xâm lấn khu trú.
Độ IV: Khối u lan rộng ra cấu trúc ngoài tuyến yên cả xoang, hạ đồi và
xoang hang.
1.6.2. Ung thư tuyến yên
Hình ảnh u lớn tuyến yên với tính chất xâm lấn kèm theo hiện tượng di
căn, thường di căn khoang dưới nhện, di căn não và có tính hệ thống.
1.6.3. U tế bào hạt –Granular cell tumor
U xuất phát từ tuyến yên thần kinh.
Hình ảnh cộng hưởng từ không đặc hiệu: giảm hay đồng tín hiệu trên
T1W và T2W. Khối ngấm thuốc tăng sinh mạch. Không thấy phù não xung
quanh. Trên cộng hưởng từ không thấy hình ảnh tăng tín hiệu tự nhiên phần
sau tuyến yên gợi ý u xuất phát từ thùy sau.
1.6.4. U sọ hầu – Cranyopharyngioma
U lành tính vùng yên và trên yên. Tín hiệu u có thể thay đổi tùy thuộc
thành phần nang và mức độ vôi. Thành phần nang có thể làm giảm thời gian
duỗi T1. Sau tiêm phần đặc ngấm thuốc và ngấm thuốc viền. Cộng hưởng từ
phổ dùng để chẩn đoán phân biệt giữa u sọ hầu, u tế bào sao hạ đồi và u tuyến
yên. U sọ hầu có đỉnh Lipid và Lactase. U tế bào sao tăng tỷ lệ NAA/Cr trong
khi u tuyến yên không thay đổi chất chuyển hóa.
1.6.5. U màng não
U xuất phát từ tế bào chóp của màng nhện sót lại nằm trong màng não.
U màng não chia làm 3 bậc.
Bậc I thường gặp, tỷ lệ tái phát 7-20%
Bậc II tái phát 29-40%

23

Bậc III tiến triển nhanh với tỷ lệ tái phát cao 50-78%
Hình ảnh cộng hưởng từ u màng não: thường đồng tín hiệu tương
đương với nhu mô não trên T1W và T2W nên dễ bỏ xót nếu không tiêm
thuốc. Sau tiêm khối ngấm thuốc từ mức độ trung bình đến mạnh. Đôi khi
thấy các rải hội tụ ở trung tâm tương ứng với cuống mạch não nuôi khối. Bề
mặt khối thường nhẵn có dạng chóp tương ứng với tĩnh mạch ngấm thuốc.
U màng não vị trí xoang hang sau tiêm nên sử dụng xung T1 xóa mỡ để
thấy rõ đuôi màng cứng. Khoảng 15% u màng não lành tính có đặc điểm ngấm
thuốc không đồng nhất, dạng nang chảy máu hay thoái hóa mỡ. Các u màng
não có hình dạng nấm lồi trong não gợi ý tổn thương ác tính thâm nhiễm.
Một số trường hợp u màng não phát triển từ hố yên hoặc lân cận khó
phân biệt với u tuyến yên. Cộng hưởng từ bộc lộ mặt phẳng ngăn cách tuyến
yên và u giúp chẩn đoán phân biệt. Xác định giữa hai u này rất quan trọng
giúp phẫu thuật vì tiên lượng chảy máu và chọn đường vào qua xương bướm
hay qua sọ.
U màng não cạnh yên có thể xâm lấn động mạch cảnh gây hẹp động
mạch cảnh hoặc xâm lấn lớp áo ngoài động mạch, hiếm khí gây nhồi máu do
hẹp động mạch.
1.6.6. Nang bì và thượng bì
Hình ảnh cộng hưởng từ thấy tổn thương dạng nang, không rõ thành vì lớp
tế bào lót quả mỏng. Nang ngoại bì có tín hiệu tương tự dịch não tủy trên xung
T1 và T2. Trên FLAIR nang thượng bì có tín hiệu không đồng nhất, tăng tín hiệu
so với dịch não tủy va giảm khuếch tán trên Diffusion và giá trị thấp trên hệ số
khuếch tán ADC. Không thấy phù nhu mô não quanh khối. Sau tiêm ngấm thuốc
viền mỏng quanh khối với nang thượng bì do phản ứng viêm.
Nang bì là tổn thương đơn độc hơn nang thượng bì. Vị trí hay gặp ở
đường giữa, vỏ nang có thể ngấm thuốc sau tiêm. Thành phần trong nang
tăng tín hiệu trên T1 do chứa mỡ. Nang không tăng tín hiệu trên T1W khó

phân biệt với nang thượng bì. Nang bì vỡ gây biến chứng tràn mỡ khoang
dưới nhện.


24

1.6.7 .U máu – Hemangioma
Đặc điểm: đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1W, tăng trên T2W ngấm
thuốc đồng nhất sau tiêm. Đôi khi khó phân biệt với Schwanoma hay
Meningioma. Tuy nhiên trên ảnh T2W u máu tăng tín hiệu nhiều
1.6.8. U thần kinh đệm hạ đồi và chéo thị
U thần kinh đệm hạ đồi và chéo thị có xu hướng giảm tới đồng tín hiệu
với chất xám trên xung T1W, tăng trên T2W. Tổn thương ngấm thuốc mức độ
khác nhau và đồng nhất. Khi tổn thương lan dọc theo thần kinh thị gợi ý u
thần kinh đệm thị giác
1.6.9. U hạch thần kinh đệm – Ganglioglioma
Khối đồng tới giảm tín hiệu T1W và T2W, ngấm thuốc phần đặc hoặc
viền khối, 60% u có thành phần nang trong khối.
1.6.10. U mô thừa vùng hạ đồi – Harmatoma
Khối đặc tín hiệu tương tự chất xám trên các chuỗi xung và không ngấm
thuốc sau tiêm, khối tăng tín hiệu trên T2W gợi ý chuyển dạng ác tính. Cộng
hưởng từ phổ thấy NAA và Cholin bình thường, tăng đỉnh Myoinositol
1.6.11. Lymphoma
Khối đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1 và T2 ngấm thuốc sau tiêm, khối
lan vào cuống yên làm dày cuống yên.
1.6.12. U nguyên sống – Chordoma
U có dạng đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1W và tăng trên T2W do tăng
lượng nước và thành phần hốc sáng của tế bào. Ổ tăng tín hiệu trên T1W
tương ứng với chảy máu hoặc nhầy. Sau tiêm ngấm thuốc.

25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa chẩn đoán hình ảnh và khoa phẫu
thuật thần kinh sọ não bệnh viện Việt Đức. Những bệnh nhân u tuyến yên
được phẫu thuật tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân u tuyến yên lần đầu tiên được chẩn đoán xác định bằng triệu
chứng lâm sàng và cộng hưởng từ tuyến yên.
- Bệnh nhân có đầy đủ các xét nghiệm và thăm dò cần thiết trong nghiên cứu.
- Bệnh nhân sau phẫu thuật có kết quả giải phẫu bệnh kèm theo.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu và làm các xét nghiệm
chẩn đoán.
- Bệnh nhân tình trạng nặng, không đánh giá được các triệu chứng lâm
sàng, không làm được các thăm dò để chẩn đoán.
- Phụ nữ có thai và cho con bú.
- Bệnh nhân sau phẫu thuật u vùng yên.
- Những bệnh nhân có phẫu thuật nhưng không được thăm khám và xét
nghiệm đầy đủ trước mổ và sau mổ.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang tiến cứu