NGHIÊN cứu tỷ lệ HIỆN mắc, các yếu tố ẢNH HƯỞNG và các PHƯƠNG PHÁP CHẨN đoán BỆNH lý SINH MEN bất TOÀN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG BẢO DUY

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ HIỆN MẮC, CÁC YẾU TỐ
ẢNH HƯỞNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP
CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ SINH MEN BẤT TOÀN
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số

: 62720601

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Trịnh Thị Thái Hà
2. TS. Lê Long Nghĩa

HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

FPM

First permanent molars
Răng hàm vĩnh viễn đầu tiên

MDP

Mobile dental photography

MIH

Molar Incisor Hypomineralisation
Sinh men bất toàn

SMBT

Sinh men bất toàn

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Định nghĩa và phân loại sinh men bất toàn...........................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................3
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và phân loại sinh men bất toàn........................4
1.2. Quá trình hình thành, đặc điểm cấu trúc men răng và các yếu tố ảnh
hưởng đến quá trình hình thành men răng..........................................5
1.2.1. Cấu trúc bình thường của men răng................................................5
1.2.2. Quá trình hình thành men răng.......................................................9
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hình thành men răng............11

1.3. Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý sinh men răng bất toàn.............13
1.3.1. Khám lâm sàng tại cộng đồng.......................................................13
1.3.2. Khám qua ảnh chuẩn hoá..............................................................13
1.4. Nhựa xâm nhập...................................................................................15
1.4.1. Nguyên tắc điều trị........................................................................15
1.4.2. Thành phần nhựa...........................................................................16
1.5. Các nghiên cứu về sinh men bất toàn ở trên thế giới và tại Việt Nam.....17
1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới.........................................................17
1.5.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam..........................................................20
1.6. Ứng dụng công nghệ thông tin trong y học........................................20
1.6.1. Vai trò của công nghệ thông tin trong y học.................................20
1.6.2. Ứng dụng công nghệ 4.0 trong hỗ trợ chẩn đoán..........................23
1.7. Phương pháp systematic review và meta-analysis..............................27
1.7.1. Tổng quan hệ thống.......................................................................27
1.7.2. Phân tích gộp.................................................................................28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................30
2.1.3. Tiêu chí chọn ảnh..........................................................................30


2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................31
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................31
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1.....................................................31
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2 và 3.............................................35
2.3.3. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 4.....................................................42
2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................44
2.5. Các sai số và biện pháp khống chế sai số.............................................44
2.6. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................44

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................45
3.1. Tổng quan hệ thống về các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh lý
sinh men bất toàn..............................................................................45
3.1.1. Kết quả tìm kiếm và chọn lọc tài liệu............................................45
3.1.2. Đặc điểm các nghiên cứu được lựa chọn cho phân tích metaanalysis..........................................................................................45
3.2. Xác định tỷ lệ sinh men bất toàn và các yếu tố ảnh hưởng đến sinh men
bất toàn tại Việt Nam.........................................................................47
3.2.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu...................................47
3.2.2. Tình hình bất thường men răng ở nhóm nghiên cứu.....................48
3.2.3. Mối liên quan giữa sinh men bất toàn với một số yếu tố..............49
3.3. Đánh giá hiệu quả chẩn đoán của 3 phương pháp: khám trực tiếp, chụp
ảnh chuẩn hoá và sử dụng mô hình học máy....................................51
3.3.1. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp chẩn đoán. . .52
3.4. Đánh giá hiệu quả thẩm mỹ can thiệp bằng ICO DMG.......................54
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................55
DỰ KIẾN KẾT LUẬN & KHUYẾN NGHỊ...............................................55
DỰ KIẾN KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU......................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tuổi khoáng hóa, hoàn thành thân răng và mọc răng của các răng
vĩnh viễn........................................................................................11
Bảng 2.1. Các bước thực hiện nghiên cứu meta-analysis...............................31
Bảng 2.2. Từ khóa được sử dụng trong tìm kiếm trên các cơ sở dữ liệu........32
Bảng 3.1. Đặc điểm các nghiên cứu được lựa chọn trong mục tiêu thứ nhất.....46
Bảng 3.2. Các tạp chí đăng tải nghiên cứu được lựa chọn..............................46
Bảng 3.3. Miêu tả các nghiên cứu...................................................................47
Bảng 3.4. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu....................................47

Bảng 3.5. Tỷ lệ sinh men răng bất thường theo loại tổn thương.....................48
Bảng 3.6: Tỷ lệ sinh men bất toàn theo nhóm răng.........................................49
Bảng 3.7: Phân bố tổn thương sinh men bất toàn theo mặt răng.....................49
Bảng 3.8 : Mối liên quan giữa cân nặng lúc sinh với sinh men bất toàn........49
Bảng 3.9 : Mối liên quan giữa thời gian được nuôi bằng sữa mẹ với sinh men
bất toàn..........................................................................................50
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa sinh non với sinh men bất toàn......................50
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tình trạng sức khỏe trong thời gian mang thai
của người mẹ với sinh men bất toàn.............................................50
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa tình trạng mắc bệnh thủy đậu, hen, còi xương,
suy dinh dưỡng với tỷ lệ sinh men bất toàn..................................51
Bảng 3.13: Tỷ lệ số người bị chấn thương răng sữa và mất răng sữa sớm do sâu răng..51
Bảng 3.14. Tỷ lệ SMBT được phát hiện khi khám lâm sàng, chụp ảnh chuẩn
hóa và sử dụng trí tuệ nhân tạo.....................................................51
Bảng 3.15. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn
đoán SMBT trên mặt nhai.............................................................52
Bảng 3.16. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn
đoán SMBT trên mặt nhai.............................................................52


Bảng 3.17. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn
đoán SMBT trên mặt trong...........................................................52
Bảng 3.18. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn
đoán SMBT trên mặt trong...........................................................53
Bảng 3.19. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn
đoán SMBT trên mặt ngoài...........................................................53
Bảng 3.20. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn
đoán SMBT trên mặt ngoài...........................................................53

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh dải Hunter-Schreger ..........................................................6
Hình 1.2. Hình ảnh đường Retzius ...................................................................6
Hình 1.3. Hình ảnh trụ men trên tiêu bản cắt ngang ........................................7
Hình 1.4. Hình ảnh bụi cây men .......................................................................8
Hình 1.5. Hình ảnh lá men ...............................................................................8
Hình 1.6. Hình ảnh lá men dưới kính hiển vi điện tử........................................8
Hình 1.7. Quy trình hỗ trợ chẩn đoán tích hợp smartphone............................26
Hình 1.8. Tháp giá trị khoa học của bằng chứng từ các loại nghiên cứu........29
Hình 2.1: Mờ đục có ranh giới rõ....................................................................38
Hình 2.2: Mờ đục lan tỏa.................................................................................38
Hình 2.3: Thiểu sản men ................................................................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khiếm khuyết sự phát triển men răng (sinh men bất toàn - SMBT) là
các bất thường tạo ra do tổn thương cơ quan tạo men trong quá trình tạo men
răng . Bất thường sự phát triển men răng được biểu hiện dưới các dạng khác
nhau như: thiểu sản men, men lỗ chỗ có ranh giới rõ và men lỗ chỗ lan tỏa .
Các bất thường này ảnh hưởng đến vấn đề thẩm mỹ, nhạy cảm răng, các bất
thường khác về răng mặt cũng như làm tăng khả năng sâu răng . Ngày nay, tỷ
lệ bất thường men răng ở trẻ em ngày một tăng cao, kể cả răng sữa và răng
vĩnh viễn. Tỷ lệ này ở Brazin năm 2005 là 24,4% , ở Tây Ban Nha năm 2013
là 40,2% (răng sữa), ở Ba Lan năm 2015 là 25,7% (răng vĩnh viễn). Nhiều
tài liệu cho thấy tỷ lệ bất thường men răng trung bình ở các nước phát triển là
10% . Những bệnh nhân bị bất thường sự phát triển men răng đòi hỏi phải có
sự can thiệp phòng ngừa và điều trị sớm. Mục tiêu của việc điều trị là cải

thiện chức năng và hình dáng của các răng bị ảnh hưởng. Có bằng chứng cho
thấy các răng bị bất thường sự phát triển men răng có nhu cầu điều trị cao hơn
gấp mười lần răng bình thường . Ngoài việc quan tâm đến chi phí cho điều trị
nha khoa, chi phí xã hội, trẻ phải vắng mặt ở trường và bố mẹ phải vắng mặt
ở cơ quan để đưa con đến các buổi hẹn với nha sĩ, những trẻ bị bất thường
men răng có thể bị ảnh hưởng đến tâm lý nghiêm trọng vì cảm thấy như bản
thân bị kì thị do chúng nhận thức rằng đây là sự bất thường.
Tuy vậy, tại Việt Nam bệnh lý sinh men bất toàn chưa được quan tâm
đúng mức, cả về số lượng và quy mô nghiên cứu. Xuất phát từ thực tiễn đó,
chúng tôi đã tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc, các yếu tố ảnh hưởng và các phương
pháp chẩn đoán bệnh lý sinh men bất toàn” với mục tiêu sau:


2

1. Đánh giá hiệu quả của các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh
lý sinh men bất toàn bằng phương pháp meta-analysis.
2. Xác định tỷ lệ sinh men bất toàn và các yếu tố ảnh hưởng đến sinh
men bất toàn tại Việt Nam.
3. Đánh giá hiệu quả chẩn đoán của 3 phương pháp: khám trực tiếp,
chụp ảnh chuẩn hoá và sử dụng mô hình học máy.
4. Đánh giá hiệu quả điều trị sinh men bất toàn bằng ICON DMG.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Định nghĩa và phân loại sinh men bất toàn

1.1.1. Định nghĩa
Khiếm khuyết sự phát triển men răng (sinh men bất toàn - SMBT) là
các bất thường tạo ra do tổn thương cơ quan tạo men trong quá trình tạo men
răng . Bất thường sự phát triển men răng được biểu hiện dưới các dạng khác
nhau như: thiểu sản men, men lỗ chỗ có ranh giới rõ và men lỗ chỗ lan tỏa.
Thuật ngữ MIH được giới thiệu vào năm 2001 để mô tả sự xuất hiện
lâm sàng của men kém khoáng hóa của nguồn gốc hệ thống ảnh hưởng đến
một hoặc nhiều răng hàm vĩnh viễn đầu tiên (FPM) là các răng thường xuyên
liên quan . Tình trạng này còn được biết đến như là các men đục không
khoáng hóa (nonflouride), thiểu sản men men nội sinh, sự phân tán không
men của men, các điểm mờ đục, các men mờ vô căn, men đục, và men kém
khoáng hóa vô căn .
Trên thực tế, men kém khoáng hóa có thể mềm, xốp hoặc tương tự như
phấn màu hoặc phô mai Hà Lan cũ. Các khiếm khuyết men có thể khác nhau
về màu sắc từ màu trắng sang màu vàng hoặc nâu, nhưng chúng luôn hiển thị
một ranh giới sắc nét giữa các men bị ảnh hưởng và khỏe mạnh. Lớp men
xốp, dễ vỡ có thể dễ dàng bóc ra dưới các lực cắn. Thỉnh thoảng, mất men có
thể xảy ra rất nhanh sau khi mọc có vẻ như men không được hình thành ban
đầu và tạo ra một hình ảnh giống như thiểu sản men. Loại thứ hai, tuy nhiên,
có ranh giới mịn cho men xung quanh, trong khi ở MIH ranh giới xuất hiện là
bất thường .
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và phân loại sinh men bất toàn


4

Phân loại sinh men bất toàn sử dụng phổ biến nhất là phân loại của

Witkop năm 1988 và được sửa đổi bởi Nusier năm 2004. Căn cứ vào sự biểu
hiện men răng và các bất thường trong quá trình phát triển, sinh men bất toàn
được chia làm 4 nhóm: giảm sản, kém trưởng thành, kém khoáng hóa và kém
trưởng thành – giảm sản.
Phân loại của Witkop năm 1988 :
Bốn loại chính dựa vào kiểu hình (giảm sản, kém trưởng thành, kém
khoáng hóa, kém trưởng thành – giảm sản cùng với buồng tủy lấn răng).
Sự biểu hiện lâm sàng và Xquang của các kiểu hình chính của sinh men
bất toàn :
Định

Thiểu sản men
Kém trưởng thành Kém khoáng hóa
Giảm số lượng men, sự Khiếm khuyết về chất Khiếm khuyết về chất

nghĩa

khoáng hóa bình

lượng của quá trình

thường

khoáng hóa, số lượng khoáng hóa, số lượng

lượng của quá trình

men bình thường.
men bình thường.
Lâm sàng Độ dày men răng giảm. Độ dày men răng bình Độ dày men răng bình

Men gồ ghề, không đều thường. Men răng

thường nhưng mất sự

hoặc lỗ chỗ, có hoặc

kém khoáng hóa và bị trong mờ. Men răng

không có các rãnh dọc

phá hủy sau khi mọc. mềm, dễ bị phá hủy.

hoặc các rãnh khía.
Màu sắc có thể bình

Màu sắc thay đổi từ

thường hoặc vàng, nâu đốm trắng đục tới
Xquang

Răng có xu hướng tối
màu hơn tổn thương

sẫm.
vàng nâu hoặc nâu đỏ. sinh men bất toàn khác.
Men răng cản quang hơn Men răng có hình ảnh Men răng ít cản quang
so với ngà răng (tương

cản quang giống ngà

phản bình thường so với

răng.

ngà răng).

hơn so với ngà răng.


5

1.2.

Quá trình hình thành, đặc điểm cấu trúc men răng và các yếu tố
ảnh hưởng đến quá trình hình thành men răng

1.2.1. Cấu trúc bình thường của men răng
1.2.1.1. Tính chất lý học
Men răng trong mờ hơi có ánh xanh xám vàng nhạt, rất cứng, giòn. Màu
răng được quyết định bởi chiều dày lớp men, màu vàng nhạt của ngà, mức độ
trong, tính đồng nhất của men. Mức độ trong và tính đồng nhất của men phụ
thuộc vào mức độ khoáng hóa và độ chắc của men răng, bề dày của men răng
xác định màu sắc của răng. Bề dày men răng thay đổi và không đồng nhất ở
các vị trí. Men răng dày nhất ở đỉnh múi, vào khoảng 2.5mm và mỏng nhất ở
vùng cổ răng. Men răng là mô cứng nhất trong cơ thể và là mô không có khả
năng tái sinh . Độ cứng Knop 343, cứng gấp 5 lần ngà răng .
1.2.1.2. Thành phần hóa học
Theo khối lượng, ở men răng trưởng thành chất khoáng chiếm 95%, chất
hữu cơ chiếm 1%, còn lại 4% là nước.
 Nước: trong men răng chưa trưởng thành là 50%, sau đó giảm dần theo quá

trình khoáng hóa. Phần lớn lượng nước bao quanh các tinh thể trụ men.
 Khuôn hữu cơ: Men răng trưởng thành chứa chủ yếu là các protein hòa
tan và không hòa tan cùng một lượng nhỏ carbonhydrate và chất béo.
Khuôn hữu cơ phần lớn là protein không có collagen. Carbonhydrate
thể hiện dưới dạng glycoproteine và glycosaminoglycan.
 Thành phần amino acid của protein trong men răng chứa: Prolin,
aspatic acid, glutamic acid, glycine, leucine, histidine, arginine ...
 Thành phần vô cơ: Thành phần chính của khoáng chất men răng là
canxi, phospho và các ion hydroxy. Ba thành phần này cấu thành
hydroxyt apatit, là dạng tinh thể chính của men răng. Các thành phần
khác như: F, Fe, Mg, Mn, Sn, Na, K, Cl,... tham gia cấu tạo nên các
dạng tinh thể khác của men răng, có vai trò quan trọng ảnh hưởng tới
tính chất hóa lý và sức đề kháng của men răng .
1.2.1.3. Tổ chức học


6

 Đại thể: quan sát tiêu bản men răng dưới kính lúp, thấy các dải HunterSchreger sáng tối xen kẽ chạy vuông góc đường nối men ngà .

Hình 1.1. Hình ảnh dải Hunter-Schreger
 Vi thể:
- Đường tăng trưởng (Retzius): Chạy từ đường nối men ngà chếch nghiêng
đến bề mặt men răng .

Hình 1.2. Hình ảnh đường Retzius
- Trụ men: quan sát thấy dưới kính hiển vi phóng đại. Là đơn vị cơ bản của lớp
men. Chạy suốt chiều dày lớp men từ ranh giới men ngà đến bề mặt men, có thể
thay đổi hướng tạo các đường gấp khúc. Sự đổi hướng thấy rõ ở lớp men gần
ngà, ở phía ngoài hướng đi của trụ men đều hơn . Trên lát cắt ngang trụ men có

nhiều hình thể: lục giác, tròn, bầu dục, hình lỗ khóa .


7

Hình 1.3. Hình ảnh trụ men trên tiêu bản cắt ngang
o Kích thước và mật độ: Kích thước trung bình là 5 µm, chiều dài 9 µm
(chiều dài trụ men còn phụ thuộc từng vị trí lớp men dày hay mỏng), ở
vùng đường nối giáp men ngà, kích thước có thể nhỏ hơn. Số lượng
trung bình 20.000 - 30.000/ mm2 .
o Tinh thể của trụ men: Hình trụ dẹt, chiều rộng 30 - 90 nm, chiều dày
20 - 60 nm. Thành phần hóa học là canxi phosphat loại apatit Ca 10
-

[PO4]6[OH]2.
Bụi cây men: là các khoảng sẫm gần đường ranh giới men ngà giữa các
nhóm trụ men, tạo nên bởi các khoảng kém ngấm vôi.


8

Hình 1.4. Hình ảnh bụi cây men
- Lá men: là một khe không ngấm vôi, chạy thẳng góc từ bề mặt men đến
lớp sâu của men hoặc tới cả đường ranh giới men ngà thậm chí vào đến lớp
ngà. Ở vùng này chất ngoại lai rất dễ xâm nhập.

Hình 1. 5. Hình ảnh lá men

Hình 1.6. Hình ảnh lá men dưới kính hiển vi điện tử

9

1.2.2. Quá trình hình thành men răng
Men răng là một sản phẩm của hoạt động tế bào, khoáng hóa và có cấu
trúc tinh thể gần như thuần khiết; là sản phẩm cuối cùng và trưởng thành từ
sản phẩm ban đầu của nguyên bào men là khuôn men .
Men răng là kết quả của ba quá trình diễn ra đồng thời trong mỗi
mầm răng :
1.2.2.1. Sự tạo thành khuôn men
Tiền thể khuôn men được tổng hợp trong các khoang của lưới nội bào,
những tiền thể này chứa thành phần protein của khuôn men. Các túi tiền thể
khuôn men dần xuất hiện trong khu mạng lưới Golgi. Trong hệ thống lưới
Golgi, các thành phần cacbohydrat của khuôn men được tổng hợp từ các
đường lactose, fructose và glycosamine. Các thành phần cacbohydrat sau đó
kết hợp với thành phần protein để tạo thành glycoprotein. Về sau, bên ngoài
của các bồn trong lưới nội bào Golgi, xuất hiện các túi chứa glycoprotein để
sau đó phát triển thành các hạt khuôn men.
Trong vòng hai mươi đến ba mươi phút, các hạt khuôn men di
chuyển về phía cực chóp của tế bào và đi vào vùng sẽ là nhú Tomes. Ở đó,
màng của hạt khuôn men nối kết với màng bào tương của nhú Tomes tương
lai. Từ đây, vật chứa của các hạt (khuôn men) được chế tiết từ tế bào. Các
phần tử khuôn men ngoại bào và nội bào tương tự nhau về mặt hình thái vi
cấu trúc và hóa học. Khuôn men ở trong hạt thì chưa bị khoáng hóa nhưng
có nồng độ canxi cao.
Khuôn men mới được chế tiết chứa phần lớn là protein không có
collagen và 1 – 2% cacbohydrat và lipid. Về mặt cấu trúc, khuôn men chưa
khoáng hóa là một khối chất vô định hình, giàu điện tử, trông có dạng hạt
dưới kính hiển vi độ phóng đại cao.

10

1.2.2.2. Sự khoáng hoá men răng
Sự khoáng hóa men răng gồm ba pha. Pha đầu tiên (khoáng hóa sơ
khởi) bắt đầu ngay sau khi chế tiết khuôn men, các hạt tinh thể lắng đọng. Các
tiểu tinh thể ngay sau khi hình thành sẽ tăng trưởng nhanh trong khuôn hữu
cơ. Lúc này thành phần vô cơ của men đạt khoảng 6 đến 10% thể tích hoặc
khối lượng men đã có. Đây là men răng chưa trưởng thành. Lượng canxi (theo
khối lượng khô) của men răng chưa trưởng thành từ 21 – 26%; lượng phốt
pho thay đổi từ 9 – 12%.
Pha thứ hai và pha thứ ba có đặc trưng là sự tăng trưởng mạnh mẽ các
tinh thể (gồm tăng tỷ lệ khoáng chất và sự lớn lên về kích thước của các tinh
thể). Men răng ở pha thứ hai và thứ ba của quá trình khoáng hóa gọi là men
răng đang trưởng thành. Nồng độ của thành phần muối khoáng ở men răng
đang trưởng thành tăng lên đều đặn nhưng thành hai đợt sóng. Đợt thứ nhất
(khoáng hóa thứ cấp): sự tăng nồng độ khoáng bắt đầu ở bề mặt của men răng
khoáng hóa sơ khởi (men đã đạt được độ dày cuối cùng), lan về phía đường
tiếp giáp men - ngà, cho đến cách đường tiếp nối men - ngà 8 µm. Ở cuối pha
thứ hai, protein của khuôn men bị thay thế chọn lọc bởi thành phần muối
khoáng và dịch mô, lượng canxi và phốt pho bắt đầu tăng lên. Đợt thứ hai
(khoáng hóa kì ba) bắt đầu lan tỏa ra phía ngoài từ lớp men trong cùng này trở
ra phía ngoài bề mặt men. Ở pha thứ ba, hầu như toàn bộ khuôn men bị hấp
thụ, những lỗ rỗ thoạt tiên bị dịch mô lấp đầy, tỷ lệ canxi và phốt pho đạt đến
lần lượt là 35% và 17%. Sự trưởng thành của men răng tiếp tục, lượng khoáng
chất tiếp tục tăng nhưng men vẫn còn sự khác biệt so với các lớp trong do sự
khoáng hóa chậm.


11

1.2.2.3 Sự trưởng thành men răng
Trong pha thứ tư (khoáng hóa kì tư) men răng đạt tới trưởng thành, mất
đi các lỗ rỗ và trở nên khoáng hóa tới mức cao nhất của nó. Lớp men ngoài
cùng được khoáng hóa nhanh và mạnh trong pha này, trở thành lớp có độ
khoáng hóa cao nhất. Trong pha này, các tiểu tinh thể tăng lên về chiều dày
và chiều rộng. Kích thước tiểu tinh thể non tăng lên trong quá trình trưởng
thành. Ở men răng trưởng thành, các tiểu tinh thể nằm hoàn toàn sát nhau.
Chúng có thể tăng độ dài và chạy dài từ đường nối men – ngà đến bề mặt
ngoài của men.
Bảng 1.1: Tuổi khoáng hóa, hoàn thành thân răng và mọc răng của các
răng vĩnh viễn
1
Hình
thành
mầm

2

3

Tháng Tháng Tháng
thứ 4
thứ 4
thứ 5
của thai của thai của thai
kì
kì
kì

4

5

6

7

Khi
sinh

Tháng
thứ 9

Tháng
thứ 4
của thai
kì

Tháng
thứ 12

Bắt đầu
khoáng
hóa

Tháng
thứ 3

Tháng

thứ 4

Tháng
thứ 5

Tháng
18

Tháng
24

Khi
sinh

3 tuổi

Hoàn
thành
thân răng

4 tuổi

5 tuổi

7 tuổi

6 tuổi

7 tuổi

3 tuổi

7 tuổi

Mọc răng

7 tuổi

8 tuổi

11 tuổi

9 tuổi

10 tuổi

6 tuổi

12 tuổi

1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hình thành men răng
Bất thường sự phát triển men răng có căn nguyên đa yếu tố ,. Các yếu tố
bệnh căn này có thể chia thành hai nhóm: nhóm phân bố khu trú và nhóm
phân bố toàn bộ . Các nguyên nhân gây bất thường men răng khu trú là chấn
thương, nhiễm trùng cục bộ và tia xạ. Các răng sữa bị chấn thương dẫn đến


12

hoại tử tủy, nếu không được xử trí sẽ gây ảnh hưởng đến mầm răng vĩnh viễn

bên dưới, kết quả các răng vĩnh viễn thay thế có thể bị bất thường men răng.
Nghiên cứu của Paiari và Lanning cho thấy những đứa trẻ bị leukemia cấp
tính phải điều trị bằng liều xạ trị 0,72 – 1,44 Gy có tăng tỷ lệ bất thường men
răng .
Các nguyên nhân gây bất thường men răng toàn bộ có các rối loạn gen,
các bệnh toàn thân, nhiễm độc, các vấn đề về chu sinh và sau sinh, suy dinh
dưỡng. Rối loạn gen trong bệnh sinh men bất toàn là bất thường đơn gen, liên
kết trên nhiễm sắc thể X hoặc nhiễm sắc thể thường trội hay lặn. Các bệnh
toàn thân như bệnh đường tiêu hóa celiac (ở Hà Lan, 90% trường hợp có bất
thường men răng), bệnh thủy đậu, hen suyễn, thiếu vitamin D và bệnh còi
xương. Thiếu vitamin D dẫn đến sự chuyển hóa canxi bị suy yếu trong các
nguyên bào tạo men, gây ra kém khoáng hóa men răng . Các nhiễm độc điển
hình như nhiễm độc Fluor và nhiễm độc Dioxin. Chứng nhiễm Fluor là do
lượng Fluor được đưa vào cơ thể quá mức ở giai đoạn sau sinh đến 7 tuổi.
Fluor tác động đến giai đoạn trưởng thành trong quá trình tạo men răng. Cụ
thể, nó ức chế sự thoái hóa và loại bỏ các protein khung hữu cơ . Vấn đề chu
sinh như trẻ sinh non, thời gian đau đẻ kéo dài quá mức dẫn đến giảm oxy
máu, thiếu cung cấp oxy cho các mô, ảnh hưởng đến hoạt động của các
nguyên bào tạo men . Một vấn đề không thể không nhắc đến đó là vấn đề nuôi
dưỡng sau sinh và việc sử dụng kháng sinh trong ba năm đầu của cuộc đời.
Việc kéo dài thời gian cho con bú có thể là một yếu tố nguy cơ vì các chất gây
ô nhiễm trong môi trường qua sữa mẹ tác động đến sự trưởng thành men
răng . Trẻ phải dùng amoxycillin hoặc erythromycin trong suốt những năm
đầu tiên của cuộc đời gây ra sự phát triển men nhanh hơn mà không cho phép
sự khoáng hóa đầy đủ .
1.3.

Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý sinh men răng bất toàn

13

1.3.1. Khám lâm sàng tại cộng đồng
Khám lâm sàng tại cộng đồng là phương pháp phổ biến nhất hiện nay tại
Việt Nam, với nhiều ưu điểm có thể kể đến như:
-

Sự thuận tiện.
Cảm giác tiếp xúc thật, ba chiều về răng.
Có thể thay đổi vị trí của đầu khi đánh giá, để không bị bóng sáng làm nhiễu.
Dụng cụ đơn giản: gương phẳng, đầu dò và nguồn sáng.

Tuy nhiên phương pháp này cũng tồn tại nhiều nhược điểm:
- Sự thiên vị không chủ ý, chủ quan của người quan sát. Đặc biệt có thể
bị ảnh hưởng khi nghiên cứu viên nhận thức được về trình độ kinh tế xã
hội của khu dân cư.
- Để thực hiện được một nghiên cứu cần tối thiểu 1 đánh giá viên và đối
tượng ở cùng một vị trí, do vậy, với một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn,
kéo dài, sẽ tốn kém nhiều thời gian.
- Hạn chế trong việc lưu trữ kết quả đánh giá hoặc chuyển đối tượng cho
nghiên cứu viên khác đánh giá.
- Không thể khám đi khám lại đối tượng quá nhiều lần để đánh giá, có
thể xảy ra tình trạng bỏ sót các tổn thương.
1.3.2. Khám qua ảnh chuẩn hoá
Khám qua ảnh chuẩn hoá đang ngày càng khẳng định ưu thế của mình,
được áp dụng trong nhiều lĩnh vực khác nhau, với rất nhiều ưu điểm nổi bật như:
- Cho phép đánh giá độc lập được thực hiện bởi nhiều nhà điều tra ở những
thời điểm khác nhau, trong môi trường đồng nhất được kiểm soát và tại
các điểm xa các khu vực mà đối tượng đang điều tra là cư dân.
- Bản ghi hình ảnh là vĩnh viễn, dễ sao lưu, có thể được đánh giá theo bất

kì trình tự nào, để tạo sự mù cho các thủ tục đánh giá tiếp theo.
- Phát hiện các khuyết tật phát triển của men răng dưới dạng ngẫu nhiên,
phân chia, khám từ xa, ghi nhận vĩnh viễn để so sánh trong tương lai,
và việc áp dụng các cách tiếp cận khác nhau trong việc sử dụng cùng
một loại vật liệu.


14

- Có thể được sử dụng để tái đánh giá nhiều lần.
Mặt khác, phương pháp này cũng có nhiều hạn chế:
- Quy trình chụp ảnh cần được chẩn hóa, để giảm thiểu các sai số về hình
ảnh do ánh sáng của đèn flash, hoặc độ ẩm trên răng, có thể tạo sự mờ
đục về hình ảnh nhưng không tương xứng với tổn thương thực tế của
men răng.
- Trang thiết bị và môi trường chụp cần được đồng bộ và kiểm soát.
- Rất khó để có những bức ảnh của một chất lượng nhất quán cho răng
phía sau trong miệng hơn so với răng hàm nhỏ đầu tiên.
- Ảnh là sự minh họa hai chiều.
- Thị trường của ảnh hạn chế.
1.3.2.1. Phương pháp chụp ảnh bằng smartphone.
Hình ảnh chất lượng cao không chỉ giúp đỡ rất nhiều cho chẩn đoán,
điều trị trong nha khoa mà còn là công cụ truyền thông tuyệt vời. Các máy
ảnh kỹ thuật số được sử dụng rộng rãi trong nha khoa để chụp được các bức
ảnh macro có độ nét cao nhưng giờ đây với sự phát triển của công nghệ và các
thiết bị hỗ trợ thì chỉ với chiếc điện thoại di động cũng có thể tạo ra những
bức ảnh chất lượng .
MDP (mobile dental photography) là phương pháp được ứng dụng từ năm
2003 cho phép bác sĩ răng hàm mặt tạo ra các bức ảnh chụp về răng chất lượng
cao với độ sâu phù hợp, vẫn thể hiện được màu sắc và chi tiết của vật chụp.

Trong những trường hợp cần chụp ảnh trong miệng nhanh mà không đòi hỏi tính
chính xác cao, tái lập lại giống nhau giữa các lần chụp để so sánh trước sau thì
chúng ta cũng có thể sử dụng điện thoại Smart phone để chụp .


Ưu điểm khi dùng điện thoại thông minh để chụp ảnh
- Rất thuận tiện để chụp những khoảng khắc và những tình huống cần chụp
ảnh nhanh để tư vấn hoặc lưu trữ, hướng dẫn thực hành cho sinh viên.
- Kích thước nhỏ gọn nhưng khẩu độ lớn.
- Có thể thiết lập Iso cao mà độ nhiễu ảnh thấp.
- Độ phân giải tốt để có thể hiển thị được các chi tiết nhỏ.


15

- Màn hình rộng rất thuận tiện để dùng ở chế độ preview cũng như có thể
xem lại ảnh rất nhanh (với điện thoại có màn hình rộng).
- Pin dung lượng cao cho phép làm việc nhiều giờ liên tục.
- Một số máy còn có chế độ tự điều chỉnh các thông số: White balance,
exposure, focus.
- Nhẹ và dễ sử dụng.
- Bệnh nhân có thể sử dụng để chụp ảnh trao đổi thông tin với bác sĩ .
1.4.

Nhựa xâm nhập (resin infiltration)
Nhựa xâm nhập là một loại vật liệu nhựa có độ nhớt thấp có khả năng đi

sâu vào tổn thương lấp đầy, củng cố và ổn định mô men bị hủy khoáng nhằm ngăn
chặn tiến trình sâu răng và loại bỏ tổn thương đốm trắng do sâu. Đây là vật liệu
đầu tiên thu hẹp khoảng cách giữa biện pháp phòng ngừa (liệu pháp Fluor) và biện

pháp tạo lỗ hàn răng cổ điển. Nhựa xâm nhập có thể áp dụng điều trị cho sâu mặt
nhẵn và sâu mặt tiếp giáp. Quy trình điều trị hoàn tất trong một lần hẹn, không
khoan cắt, xâm lấn tối thiểu và không gây đau đớn cho bệnh nhân.
1.4.1. Nguyên tắc điều trị
Axit làm mất khoáng bề mặt men răng, làm kích thước khoảng gian tinh
thể, mở rộng đường cho axit tiến vào lớp sâu hơn. Qua trình này có thể được ngăn
cản bởi một loại vật liệu có thể xâm nhập sâu và lấp kín khoảng gian tinh thể.
Theo nguyên tắc này, ngay ở giai đoạn sớm tổn thương sâu răng có thể được lấp
đầy và ngăn cẳn sự tiếp xúc của mô men với axit, do đó làm ngừng tiến triển sâu
răng. Theo nguyên tắc này, nhựa xâm nhập có các tính chất:
• Ái nước.
• Độ hoạt động bề mặt cao.
• Độ nhớt thấp.
• Kháng khuẩn.
• Không độc với mô miệng.
• Trùng hợp thành trạng thái rắn.


16

• Đề kháng các tấn công hóa - cơ học.
• Thẩm mĩ.
Trong khi ở các tổn thương nhân tạo, nhựa xâm nhập có thể được sử dụng
ngay, thi với các tổn thương đốm trắng tự nhiên cần áp dụng một quy trình xoi
mòn bằng axit trước khi sử dụng nhựa xâm nhập. Nguyên nhân do độ dày và độ
khoáng hóa cao của lớp men bề mặt phía ngoài vùng tổn thương.
1.4.2Thành phần nhựa
Thành phần chính của nhựa xâm nhập là Triethylene glycol
dimethaacrylate (TEGDMA):
 chất lỏng không màu.

 Công thức hóa học:
CH2=C(CH3)COO(CH2CH2O)3COC(CH3)=CH2.
 Độ nhớt ở 200C đạt 12 mPa s.
 Hệ số khúc xạ 1,46.
 Sức căng bề mặt 36,5 dynes/cm.
Do có thành phần ethanol nên giúp làm giảm độ nhớt của nhựa dẫn tới
tăng khả năng xâm nhập của nhựa vào trong tổn thương
1.5.

Các nghiên cứu về sinh men bất toàn ở trên thế giới và tại Việt
Nam

1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Hiện nay, khá nhiều tài liệu trên thế giới đề cập đến các phương pháp
chẩn đoán và điều trị bệnh lý sinh men bất toàn. Theo nghiên cứu của
Gabriela Caldeira Andrade Americano vào năm 2016 thì phần lớn các nghiên
cứu đánh giá sâu răng bằng cách sử dụng tiêu chuẩn được thành lập bởi Tổ
chức Y tế Thế giới (WHO). Một nghiên cứu đã sử dụng hệ thống tính điểm
hình ảnh phổ quát để đánh giá tổn thương sâu răng không bị tổn thương và


17

một số khác được sử dụng Hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế II
(ICDAS-II). Các thông số được sử dụng để đánh giá sâu răng như sau: răng bị
mục nát, mất tích, hoặc răng đủ (DMFT) so với tất cả các răng vĩnh viễn hoặc
FPMs; có nghĩa là tổn thương sâu răng không không tạo lỗ thủng trên răng so
với tất cả các răng vĩnh viễn; các bề mặt bị hư hỏng, mất tích, hoặc bình
thường (DMFS) so với tất cả các răng vĩnh viễn hoặc FPMs; tỷ lệ hiện nhiễm
của FPM không có sâu răng; và tỷ lệ trẻ bị sâu răng so với tất cả các răng vĩnh

viễn hoặc FPMs.
Kotsanos N năm 2005 đã báo cáo rằng việc sử dụng phương pháp điều
trị lấp đầy và bịt kín ở trẻ em bị MIH nhiều gấp ba lần có khả năng phải rút
lui như các can thiệp được thực hiện ở trẻ em không có MIH. Nó được công
nhận rằng MIH là mối quan tâm ngày càng tăng đối với các bác sĩ lâm sàng
trên toàn thế giới. Vì vậy, nó có liên quan để tăng kiến thức về các khiếm
khuyết của tác động lâm sàng với MIH về sức khỏe răng miệng. Một nghiên
cứu khác về quyết định điều trị bệnh lí men răng bất toàn của tác giả Simen
E.Kopperud vào năm 2016 tại Na-Uy trình bày rằng báo cáo được lấy từ
61,5% số người được hỏi sau hai lần hỏi . Trong lần đầu tiên, cho thấy sự mọc
răng hàm đầu tiên với sự giảm khoáng vừa phải và không tan rã của các men
bề mặt, thì điều trị ưa thích trong phần lớn số người được hỏi (53,5%) là ứng
dụng của men florua, trong khi 19,6% sẽ được đóng kín khe với GIC vật chất.
Trong trường hợp thứ hai, cho thấy một mol vĩnh viễn đầu tiên bị hư hỏng
nghiêm trọng ở một đứa trẻ tuổi sáu năm, hơn một nửa số người được hỏi
(57,5%) sẽ đặt một sự phục hồi kính ionomer thường và 10,5% sẽ sử dụng
một thân răng bằng thép không gỉ (SSC). Trong trường hợp thứ ba, cho thấy
một phân tử đầu tiên bị hư hỏng nghiêm trọng đầu tiên trong một đứa trẻ chín
tuổi, 43,8% các nha sĩ sẽ loại bỏ chỉ các bộ phận với mềm, hư hỏng men;


18

trong khi 35,2% sẽ loại bỏ nhiều hơn và 21,0% sẽ loại bỏ tất cả men bị ảnh
hưởng và để lại các khe hở trong men răng.
Tỷ lệ hiện mắc MIH dao động từ 0,48% đến 40% theo một nghiên cứu
tổng quan hệ thống của Kalyana Chakravarthy Pentapati vào năm 2017 .
Trong phần lớn các nghiên cứu, tỷ lệ hiện mắc dao động từ 8% đến 20%. Ước
tính < 5% chỉ được thấy trong bốn nghiên cứu. Mười nghiên cứu báo cáo tỷ lệ
> 20%. Ngoài ra, cũng trong nghiên cứu tổng quan hệ thống trên, năm nghiên

cứu đã ghi nhận các bé gái có tỷ lệ mắc bệnh MIH cao hơn đáng kể so với
nam trong khi 41 nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa nam và nữ.
Tuy nhiên, chín trong 46 nghiên cứu này đã không báo cáo phân bố giới tính
của mẫu hoặc phân bố MIH giới tính thông minh hoặc cả hai. Tỷ lệ nam giới
trong số 37 nghiên cứu dao động từ 0,72 đến 3,99. Trong hơn một nửa các
nghiên cứu này, các bé gái có tỷ lệ nhiễm cao hơn bé trai.
Theo nghiên cứu của Yong-Long Hong vào năm 2017 thực hiện tại
Trung Quốc đã báo cáo rằng trong số 1145 học sinh tiểu học có 51 bệnh nhân
MIH . Tỷ lệ chung là 4,45%, 4,78% (29/51) ở nam và 4,09% (22/51) ở nữ.
Không có sự khác biệt về mặt thống kê trong giới tính (P = 0,57). Có 33 bệnh
nhân MIH trong số 7-8 tuổi (tỷ lệ hiện nhiễm là 6,25%), 8 bệnh nhân MIH
trong độ tuổi 9–10 (tỷ lệ nhiễm là 2,53%) và 10 bệnh nhân MIH trong độ tuổi
11-12 (tỷ lệ hiện nhiễm là 3,31%). Nhóm tuổi 7-8 có tỷ lệ nhiễm MIH cao
hơn đáng kể so với các nhóm tuổi khác (P = 0,022). Tỷ lệ hiện nhiễm MIH
không tương quan với tình trạng gia đình của trẻ, phương pháp cho ăn và các
điều kiện thể chất của mẹ trong thai kì (P> 0,05). Nghiên cứu của Yong-Long
Hong cho thấy tỷ lệ MIH là cao nhất trong số trẻ em 7-8 tuổi. Đây là tuổi khi
răng hàm vĩnh viễn đầu tiên và răng cửa vĩnh cửu bùng nổ. MIH được đặc
trưng bởi quá trình khoáng hóa men hypo, làm cho kết cấu men mềm hơn và
mỏng manh. Với sự gia tăng tuổi tác, lực cắn nhai tăng lên, khiến cho các loại