NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và tìm HIỂU NGUYÊN NHÂN của BỆNH THẬN tắc NGHẼN KHÔNG DO sỏi TRÊN BỆNH NHÂN điều TRỊ nội TRÚ tại KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ TÌM HIỂU NGUYÊN NHÂN CỦA BỆNH THẬN
TẮC NGHẼN KHÔNG DO SỎI TRÊN BỆNH NHÂN
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA THẬN- TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chủ nhiệm đề tài : Ths.BS Nguyễn Thị An Thủy
Đơn vị thực hiện : Khoa Thận- Tiết niệu
Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI – 2017


BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ TÌM HIỂU NGUYÊN NHÂN CỦA BỆNH THẬN
TẮC NGHẼN KHÔNG DO SỎI TRÊN BỆNH NHÂN
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA THẬN- TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chủ nhiệm đề tài : Ths.BS Nguyễn Thị An Thủy
Cán bộ tham gia

: ĐD Nguyễn Thu Thủy

Đơn vị thực hiện : Khoa Thận- Tiết niệu
Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI – 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC

: Bạch cầu

BN

: Bệnh nhân

BQ-NQ

: Bàng quang- niệu quản

BT-NQ

: Bể thận- niệu quản

CA- 125

: Cancer antigen 125

CA 15-3

: Cancer antigen 15-3

CEA

: Carcinoembryonic antigen

CK

: Creatinin kinase

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐBT

: Đài- bể thận

f-PSA

: Free prostate specific antigen

HA

: Huyết Áp

HC

: Hồng cầu

HDL- C

: High density lipoprotein- cholesterol

HST

: Huyết sắc tố

LDL- C

: Low density lipoprotein- cholesterol

MRI

: Magnetic resonance imaging

NN

: Nguyên nhân

PTH

: Parathyroid hormone

t- PSA

: Total prostate specific antigen

THA

: Tăng huyết áp

TM

: Tumor marker

TPTNT

: Tổng phân tích nước tiểu

VTBT

: Viêm thận bể thận

XQ

: X- quang

αFP

: Alpha feto protein


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đường tiết niệu trên là đường dẫn nước tiểu bắt đầu từ ống góp đổ vào
đài bể thận, xuống niệu quản, tận cùng ở lỗ niệu quản đổ vào bàng quang.
Bệnh thận tắc nghẽn (thận ứ nước) là một bệnh thường gặp và khá phổ
biến hiện nay. Bệnh thận tắc nghẽn thường do sỏi tiết niệu và những nguyên
nhân khác không do sỏi như: Dị tật bẩm sinh, ung thư di căn đến niệu quản,
phì đại tiền liệt tuyến, u ngoài niệu quản chèn ép, xơ hóa sau phúc mạc, luồng
trào ngược BQ-NQ…
Theo Thomas H.Waid có 3,5% số người trưởng thành bị giãn đài bể
thận với tỷ lệ 1:1 ở cả nam và nữ, ngoài ra 2% trẻ em cũng bị thận tắc nghẽn
chủ yếu do các dị tật bẩm sinh đường tiết niệu được tìm thấy trên khám
nghiệm tử thi [1]. Sau 60 tuổi, thận tắc nghẽn gặp nhiều hơn, trong đó ở nam
thì chủ yếu do phì đại tiền liệt tuyến, ung thư tiền liệt tuyến, còn ở nữ thì chủ
yếu là do các ung thư di căn từ các vùng khác đến như ung thư vùng chậu, xơ
hóa sau phúc mạc [1]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thận tắc nghẽn
là khoảng 380 trong tổng số 100000 bệnh nhân đến khám. [1]
Hậu quả của thận tắc nghẽn sẽ dẫn đến hoại tử các ống thận, teo nhu
mô thận, xơ hóa các cầu thận và dẫn đến suy thận cấp. Dù là tắc nghẽn cấp
tính hay mạn tính thì bệnh cũng đều dẫn đến những biến đổi sinh lý và giải
phẫu của thận và đường tiết niệu. Nếu không được phát hiện điều trị kịp thời
bệnh sẽ tiến triển thành suy thận mạn không hồi phục.
Ở Việt Nam, bệnh nhân thận tắc nghẽn không do sỏi gặp khá nhiều

trong thực hành lâm sàng song vẫn chưa có nghiên cứu cụ thể nào về tỷ lệ và
các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường tiết niệu trên dẫn đến ứ nước, giãn đài
bể thận không do sỏi trong quần thể.


8

Vì thế để góp phần vào việc chẩn đoán và điều trị bệnh tốt hơn chúng
tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và tìm hiểu nguyên nhân của bệnh thận tắc nghẽn không do sỏi trên
bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Thận- tiết niệu bệnh viện Bạch Mai”
nhằm mục tiêu:
1. Mô tả được đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tìm hiểu nguyên
nhân của bệnh thận tắc nghẽn không do sỏi.
2. Đối chiếu giữa nguyên nhân tắc nghẽn với một số yếu tố lâm sàng
và cận lâm sàng khác.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương giải phẫu và sinh lý
1.1.1. Mô phôi.
1.1.1.1. Sơ lược về phôi thai. [2] [3]
Nguồn gốc phôi thai thận từ lá thai giữa, nằm hai bên phôi, dọc theo
các khúc nguyên thủy. Sự hình thành và phát triển của thận ở phôi thai người
-

có thể tóm tắt làm 3 giai đoạn:

Tiền thận:
Mầm tiền thận xuất hiện ở phần cổ bào thai vào tuần thứ ba còn rất sơ
khai, không có chức năng, phần phễu tiêu biến nhanh vào ngày thứ 4 chỉ còn

-

lại ống tiền thận (ống wolff).
Trung thận:
Mầm trung thận xuất hiện vùng ngực từ ngày thứ 24, bắt đầu thoái triển
vào tuần thứ 11.
* Ở thai nam: Ống Muller thoái triển, ống Wolff cùng mầm sinh dục phát
triển thành cơ quan sinh dục nam.
* Ở thai nữ: Ống Wolff thoái triển (di tích ống Gartner), ống Muller cùng

-

mầm sinh dục phát triển thành cơ quan sinh dục nữ.
Hậu thận:
Mầm hậu thận xuất hiện ở đáy chậu từ ngày 36 đến tuần thứ 35-36 của
giai đoạn thai.
1.1.1.2. Giả thiết phôi thai học về sự hình thành một số dị tật bẩm sinh. [4]
[5] [6] [7]
* Hẹp khúc nối BT-NQ:
Giả thiết của Buzelin J. M. do sự ngừng phát triển của sợi cơ dọc, sợi cơ
vòng vẫn phát triển bình thường có tác dụng như cơ thắt.
Giả thiết ở Murakuno: Sự "thoái triển của các sợi thần kinh, tăng
collagen ở khoang ngoại bào" phá vỡ các cầu nối giữa các sợi cơ dẫn đến rối
loạn nhu động của khúc nối.
* Niệu quản phình to nguyên phát:

10

Caulk (1923) cho rằng đó là bệnh thần kinh cơ của niệu quản.
Swenson (1948) nhận thấy sự giảm đáng kể hoặc không có tế bào hạch
phó giao cảm ở đoạn niệu quản cắm vào bàng quang.
* Thận niệu quản đôi:
Hình thái thận niệu quản đôi hoàn toàn: Theo Chawalla (1927) sự tồn tại
của hai mầm niệu quản hướng tới mầm thận duy nhất, niệu quản trên tạo thành
đài trên, niệu quản dưới sinh ra đài giữa và dưới, niệu quản trên đổ vào bàng
quang thấp hơn, trong hơn so với niệu quản dưới (quy luật Weigert- Meyer).
Hình thái thận niệu quản đôi không hoàn toàn: Chỉ có một mầm niệu
quản phân chia sớm trước khi tới mầm thận.
* Ngoài ra còn có một số bệnh lý khác với các dị tật đường tiết niệu như:
Hiện tượng trào ngược BQ-NQ.
Niệu quản sau tĩnh mạch chủ.
Túi giãn niệu quản trong bàng quang.
1.1.2. Đại cương về giải phẫu.
1.1.2.1. Đặc điểm giải phẫu của thận. [8]
Thận là tạng nằm sau phúc mạc. Thận có màu nâu đỏ, hình hạt đậu dẹt
nên có các mặt trước và sau, các bờ trong và ngoài và các cực trên và dưới.
Bờ trong lõm ở giữa tại rốn thận (hilum of kidney), nơi có các mạch thận đi
vào và đi ra khỏi thận, và là nơi bể thận thoát ra ngoài để liên tiếp với niệu
quản. Mỗi thận có kích thước: Dài 11cm, rộng 6cm, dày 3cm. Trọng lượng
trung bình là 150gram ở nam và 135gram ở nữ.
Bổ dọc thận theo mặt cắt đứng sẽ thấy phần rỗng ở giữa là xoang thận
có bó mạch, thần kinh, niệu quản đi qua, phần đặc xung quanh chính là nhu
mô chứa vỏ thận và tủy thận. Phần vỏ thận chứa chủ yếu là các cuộn mao
quản cầu thận. Phần tủy thận chứa chủ yếu là hệ thống ống thận bao gồm:
Ống lượn xa, ống lượn gần, quai Henle và ống góp. Các ống góp nhỏ đổ vào

ống góp chung để dẫn nước tiểu ra đài thận, bể thận, niệu quản đổ xuống bàng
quang rồi thải ra ngoài.


11

Tiểu cầu thận và hệ thống ống thận tạo thành các đơn vị chức năng của
thận gọi là “nephron”. Mỗi thận có khoảng 1-1,3 triệu cầu thận. Malpighi
(1669) và Bowman (1842) mô tả cầu thận có hình cầu nên được gọi là tiểu
cầu Malpighi. Cầu thận có đường kính 200- 250 µm, thể tích 0,0042 mm 3, có
2 cực: Một cực có tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi, cực kia là chỗ
xuất phát của ống lượn gần nối thông khoang Bowman với lòng ống thận.
Cầu thận được cấu tạo bởi một mạng lưới mao mạch xếp song song và được
vây quanh bởi bao Bowman. Dịch lọc từ huyết tương vào trong bao Bowman
gọi là dịch lọc cầu thận.
1.1.2.2. Niệu quản.
+ Hình thể ngoài, liên quan: Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ thận
xuống bàng quang, dài khoảng 25cm, nằm ép sát thành bụng, sau phúc mạc.
Đường kính ngoài của niệu quản chừng 4-5mm, đường kính trong chừng 23mm.Về giải phẫu, niệu quản chia làm 4 đoạn:
- Đoạn thắt lưng: Dài 9-11cm, nằm trước cơ đái chậu, phía trong bên
trái là động mạch chủ bụng, bên phải là tĩnh mạch chủ dưới.
- Đoạn chậu: Dài 3-4cm, bên phải bắt chéo chỗ dưới phân nhánh của
động mạch chậu gốc 1,5cm và bên trái bắt chéo trên chỗ động mạch chậu gốc
phân nhánh 1,5cm.
- Đoạn chậu hông: Dài 12-14cm chia 2 khúc:
Khúc thành: Niệu quản chạy dọc động mạch chậu trong.
Khúc tạng: Ở nam niệu quản chạy trước trực tràng lách trước bàng quang và
•

•

túi tinh. Ở nữ niệu quản chạy vào đáy dây chằng rộng, bắt chéo sau động
mạch tử cung.
- Đoạn bàng quang dài 1-1,5cm chạy chếch từ trên xuống dưới, từ
ngoài vào trong.


12

+ Mạch máu niệu quản: Mạch máu được cấp máu bởi nhiều nguồn. Ở
đoạn trên do các nhánh từ động mạch thận. Các nhánh từ động mạch chủ
bụng, động mạch chậu trong, động mạch sinh dục cấp máu cho 1/3 giữa và
các nhánh từ động mạch bàng quang cho 1/3 dưới niệu quản.
1.1.3. Đại cương về sinh lý [9] [10]
Chức năng quan trọng nhất của thận là tạo nước tiểu thông qua hai quá
trình lọc ở cầu thận và tái hấp thu, đồng thời bài tiết một số chất ở ống thận.
Nhờ đó thận duy trì được sự hằng định nội môi, đào thải các chất độc và các
sản phẩm phân hủy ra ngoài cơ thể. Khi có rối loạn một trong hai quá trình
trên sẽ dẫn đến rối loạn các thành phần trong máu và dịch ngoại bào. Ngoài ra
thận còn đảm nhiệm nhiều chức năng khác như sản xuất một số hormone tại
chỗ để điều hòa dòng máu thận, điều hòa huyết áp thông qua hệ ReninAngiotensin- Aldosteron, sản xuất Erythropoietin (chất kích thích tủy xương
sinh hồng cầu), điều hòa chuyển hóa Canxi-Photpho thông qua việc hydroxyl
hóa Vitamin D3 thành 1,25-dihydroxy cholecalciferol D3 để giúp hấp thu
calci ở ruột, điều hòa chuyển hóa một số chất khác thông qua phân giải
insulin, glucagon, parathyroid….
Người ta thấy rằng lọc huyết tương và sinh nước tiểu ở những thận bình
thường không cho hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và những thành phần khác đi
trong huyết tương đi qua. Khi thận có bệnh lý sẽ dẫn đến suy thận cấp tính
hay mạn tính, các chức năng thận bị rối loạn, hậu quả sẽ dẫn đến thiểu niệu
hoặc đa niệu, THA, thiếu máu và có hội chứng ure huyết cao.

1.2. Bệnh thận tắc nghẽn.
1.2.1. Nguyên nhân [1] [4] [11]
1.2.1.1. Tắc nghẽn đường tiết niệu trên.
Nguyên nhân nội sinh
Khối u: Lành tính hoặc ác tính (thường là ung thư biểu mô chuyển tiếp của
•
-

niệu quản, bàng quang).


13

-

Tắc nghẽn do cục máu đông: Bất cứ nguyên nhân nào gây chảy máu ở đường

-

tiết niệu trên (bao gồm cả sinh thiết).
Polyp niệu quản.
Hẹp khúc nối BT-NQ.
Hẹp khúc nối bàng quang niệu quản.
Nhiễm khuẩn: Lao, virus BK ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, nấm, sán
máng Schistosoma gây xơ hóa và co thắt bàng quang (thường gây tắc nghẽn

-

đường tiết niệu trên ở cả hai bên).
Thiếu máu niệu quản: Do mất động mạch phân thùy dưới của thận (ví dụ:

-

trong ghép thận hoặc trong chấn thương cực dưới thận).
Nhú gai hoại tử: Thường gặp trong bệnh đái tháo đường, bệnh thiếu máu hồng

-

cầu hình liềm, bệnh thận do dùng thuốc giảm đau, viêm thận bể thận.
Viêm: Viêm mạch, viêm kẽ bàng quang mạn tính, bệnh Malakoplakia.
• Nguyên nhân ngoại sinh.
Có thai: Tử cung giãn nở sinh lý chèn ép niệu quản.
Bệnh lý phụ khoa: Ung thư cổ tử cung, ung thư tử cung, ung thư buồng trứng,

-

lạc nội mạc tử cung.
Các nguyên nhân sau phúc mạc: Xơ hóa sau phúc mạc (thường 2 bên), khối u

-

sau phúc mạc (ví dụ: Lymphoma, sarcoma), xơ hóa do tia xạ, tụ máu nhiều
-

sau phúc mạc.
Các ung thư di căn: Ung thư tiền liệt tuyến, ung thư đại tràng, ung thư dạ

-

dày…

Bệnh lý ác tính hoặc viêm ở phúc mạc: Bệnh Crohn, khối áp xe, viêm tụy.
Bất thường mạch máu: Tĩnh mạch chủ dưới chèn ép niệu quản phải (trong
trường hợp niệu quản phải nằm sau tĩnh mạch chủ dưới ở một số bệnh nhân).
1.2.1.2. Tắc nghẽn đường tiết niệu dưới.

-

Nguyên nhân nội sinh.
Khối bất thường trong niệu đạo: Sỏi, cục máu đông, khối u (ung thư biểu mô

-

chuyển tiếp), viêm, nhiễm trùng, ví dụ lao, viêm niệu đạo cấp không đặc hiệu.
Hẹp niệu đạo: Sau thủ thuật, sau chiếu xạ, sau chấn thương gây hẹp hoặc

-

nghẹt bao quy đầu, viêm niệu đạo mạn không đặc hiệu (Lậu cầu, Chlamydial).
Khối bất thường trong bàng quang: Sỏi bàng quang hoặc tụ máu trong bàng

•

quang.


14

-

Bất thường ở thành bàng quang: Ung thư biểu mô chuyển tiếp bàng quang,

-

bệnh sán máng Schistosoma, lao, viêm kẽ bàng quang mạn tính.
Bất thường trong chức năng bàng quang: Do dùng thuốc (thuốc kháng
cholinergic bao gồm một số thuốc chống suy giảm trí nhớ), thuốc chống trầm

-

cảm, dừng đột ngột hoặc không đáp ứng với thuốc chẹn alpha.
• Nguyên nhân ngoại sinh.
Phì đại tiền liệt tuyến, ung thư tuyến tiền liệt.
Bệnh lý ác tính: Ung thư phụ khoa, ung thư tiểu khung.

1.2.2. Sinh lý bệnh của tắc nghẽn đường tiết niệu [12] [13]
Trong tắc nghẽn đường tiết niệu trên, dù ở niệu quản hay bể thận đều sẽ
gây ứ nước niệu quản và đài bể thận. Ứ nước gây tăng áp lực làm đài bể thận
giãn, nhu mô thận bị ép dẹt lại. Khi có nhiễm khuẩn nước tiểu kèm theo làm
cho nhu mô thận bị phá hủy và xơ hóa nhanh.
Hinman (1934) nghiên cứu xác định thời gian tắc nghẽn niệu quản và
ảnh hưởng tới chức năng thận. Trên chó thực nghiệm sau khi thắt niệu quản 1
bên 2 tuần, thì tiến hành phục hồi lưu thông niệu quản thắt và cắt thận bên đối
diện, chức năng thận bên thắt niệu quản phục hồi gần như bình thường. Sau
thắt 3 tuần cũng tiến hành như vậy thì thận phục hồi 50% chức năng và sau 6
tuần thận suy không thể hồi phục.
Tắc nghẽn cấp tính làm giảm áp suất lọc, phân số lọc qua cầu thận và
lưu lượng máu qua thận khiến mức lọc cầu thận giảm đột ngột, khả năng
toan hóa và khả năng cô đặc nước tiểu của thận đều suy giảm. Tuy nhiên sự
tắc nghẽn xảy ra được phát hiện sớm thì hoàn toàn có khả năng hồi phục, khi
tắc nghẽn hoàn toàn đại thực bào và các bạch cầu khác tiến tới thận, xâm

nhập gây phản ứng viêm và dần dần gây xơ hóa tổ chức rồi gây dãn các đài
bể thận. Hậu quả cuối cùng của thận tắc nghẽn là suy thận không hồi phục,
thận xơ teo.
1.2.3. Giải phẫu bệnh.[12]


15

1.2.3.1. Đại thể.
Tắc nghẽn đường tiết niệu trên, nếu tắc nghẽn hoàn toàn sẽ gây nên
giãn đài bể thận tăng dần trong những tuần đầu. Trọng lượng của thận tăng do
phù nề thậm chí có khi tổ chức thận teo đi. Sau 4-8 tuần trọng lượng nhu mô
thận giảm đi do sự teo ưu thế hơn sự phù nề. Thận bị teo nhìn có màu xanh
đen cho những vùng thiếu máu, hoại tử và tắc mạch.


16

1.2.3.2. Vi thể.
Sự thay đổi vi thể tăng dần trong thận ứ nước đã được chứng minh trên
chó (Hinman và Morison 1924), trên thỏ (Deming 1951, Hinman 1945,
Shechan và Davis 1959).
Trong những ngày đầu tiên của tắc nghẽn nhu mô thận bị dẹt lại cùng
ống lượn xa giãn. Một số ngày sau ống lượn xa giãn ra và teo dần đi. Ngày
thứ 14 thấy giãn tăng dần của ống góp và ống lượn xa, cùng sự teo đi của các
biểu mô lát và ống lượn gần. Ngày thứ 28 độ dày của tủy thận chỉ còn 50%
cùng sự tiếp tục teo đi và giãn của ống lượn xa và ống góp.
Vùng vỏ mỏng hơn cùng sự teo đi của ống lượn gần. Sau 8 tuần nhu
mô còn dày 1cm, còn tổ chức liên kết và tiểu cầu thận sau 28 ngày tắc ghi
nhận được sự thay đổi của tiểu cần thận.

1.2.4. Lâm sàng và cận lâm sàng.
1.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng cùa thận ứ nước tùy thuộc vào sự tắc nghẽn là cấp
tính hay mãn tính, tắc một bệnh hay cả hai bên, vị trí bít tắc ở thấp hay ở cao
có nhiễm khuẩn kết hợp hay chỉ là thận ứ nước đơn thuần.
1. Đau vùng thắt lưng:
Rất hay gặp, đau là do thận bị ứ nước, thận và bao thận bị căng cấp tính
hơn là co thắt, đau thường liên tục âm ỉ hoặc cảm giác nặng tức, đau thường
khởi phát khu trú ở vùng mạng sườn hay thắt lưng rồi lan xuống, ra sau. Có
thể đau 2 bên do tắc nghẽn cả 2 bên và đau tăng lên khi có nhiễm trùng tiết
niệu. [1] [4] [14]
2. Sốt:
Là triệu chứng thường gặp có lúc rét run từng đợt, là những dấu hiệu
chỉ xuất hiện khi có nhiễm khuẩn.
3. Rối loạn tiểu tiện: (đái buốt, dắt, đái đục)
Là những dấu hiệu chỉ xuất hiện khi có nhiễm khuẩn nước tiểu.
4. Đái máu:
Đái máu nhìn chung ít gặp hơn, thường sau một lao động gắng sức, có
thể đái máu nhiều máu đỏ từng đợt thường là đái máu ở mức độ nhẹ.


17

Thiểu niệu, vô niệu:
Là tình trạng bệnh nhân đái <500ml/24h [15], thường gặp ở những

5.

bệnh nhân ứ nước hai thận do tắc nghẽn cả 2 bên.
6. Khối thận to:

Thận to tự bệnh nhân sờ thấy là dấu hiệu rất hay gặp, cũng là dấu hiệu
đầu tiên người bệnh cần đến khám. Khám thấy hố thận đầy, nắn tức, chạm
thận và bập bềnh thận rõ.
1.2.4.2. Cận lâm sàng:
Siêu âm. [16] [17] [18] [19]
Siêu âm là phương pháp tin cậy và hiệu quả để thăm dò thận, có thể lặp

1.

đi lặp lại và còn cho phép hướng dẫn để chọc dò thận. Siêu âm góp phần giúp
chuẩn đoán các khối u vùng tiểu khung các khối sau phúc mạc, bàng quang,
tiền liệt tuyến.
Siêu âm được tiến hành theo 2 bình diện cắt dọc và ngang để biết được
kích thước thận (bình thường 11×5×4cm), độ dày của nhu mô thận (bình
thường 1,5-2cm), phân biệt được vùng tủy, vùng vỏ, độ âm của nhu mô thận.
Qua đó cho phép đánh giá tình trạng bệnh lý của nhu mô thận, tình trạng ứ
đọng nước tiểu ở đài, bể thận và một phần niệu quản.
Khi thận ứ nước, hình thể kích thước thận to gây giãn đài- bể thận. Còn
phân biệt được hay không các nhóm đài hoặc thận giãn ứ nước toàn bộ, nhu
mô mỏng chỉ vài mm hoặc không đo được, qua đó hướng tới thận ứ nước
nhiễm khuẩn hay thận ứ mủ. Siêu âm cũng cho biết tình trạng giãn của một
phần niệu quản khi bị tắc hay chít hẹp ở phía dưới.
Một số tác giả chia làm 3 mức độ thận ứ nước: [20] [21]
-

Thận ứ nước mức độ nhẹ.
Thận ứ nước mức độ vừa.
Thận ứ nước mức độ nặng.

18

Theo tác giả Borre(1990) và Ralls.P.J.Halls(1981) chia làm 4 mức độ thận ứ
nước: [22] [23]
-

Độ 1: Đài bể thận giãn <14mm, hình chùy, độ dày nhu mô >10mm.
Độ 2: Đài bể thận giãn >14mm, hình chùm nho, nhu mô thận từ 10-5mm.
Độ 3: Đài bể thận giãn >14mm, hình cầu hay hình bóng, nhu mô thận bị thay

-

đổi từ 5-3mm.
Độ 4: Giãn quá mức của đài bể thận >20mm, đài bể thận giãn rộng hết vi
trường, nhu mô thận rất mỏng, không đo được <3mm, thận mất chức năng.

Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị.
Thấy hình ảnh của bóng thận to.
Không thấy hình ảnh sỏi cản quang trên phim chụp.
2.

-


19

Chụp cắt lớp vi tính.
Cho phép nghiên cứu thận một cách toàn diện với với những mặt cắt

3.

trong thời gian vài giây và nghiên cứu động học sau khi tiêm thuốc cản quang
tĩnh mạch. Qua hình ảnh và đo tỷ trọng đánh giá được chức năng và hình thể
thận. Chụp CLVT còn cho phép chuẩn đoán các bệnh lý khác như: khối u sau
phúc mạc, khối u vùng tiểu khung, xơ hóa sau phúc mạc, hạch di căn ung thư
một cách chính xác, ngoài ra còn giúp hướng dẫn chọc dò thận an toàn.

Cộng hưởng từ có dựng hình hệ tiết niệu.
Chụp MRI dựng hình hệ tiết niệu cho phép ta xác định chính xác được

4.

vị trí tắc nghẽn và nguyên nhân gây tắc nghẽn. Đồng thời MRI còn cho phép
đánh giá mức độ giãn của đài bể thận niệu quản và tình trạng nhu mô thận
cũng như đánh giá được chức năng thận.


20

5.

Tồng quan về các marker ung thư.[24]

Các marker ung thư hay các chất chỉ điểm khối u (tumor marker- TM)
là các chất được tìm thấy trong cơ thể người mắc bệnh ung thư. Chất chỉ điểm
khối u cổ điển là một protein có thể tìm thấy trong máu với nồng độ cao hơn
bình thường khi cơ thể bị mắc một loại ung thư nào đó, nhưng không phải tất
cả các chất chỉ điểm khối u đều như vậy. Một số chất chỉ điểm khối u có thể
được tìm thấy trong nước tiểu hoặc các dịch cơ thể khác, và một số khác có
thể được tìm thấy trong khối u hay các mô khác. Chúng có thể được tạo ra bởi

các tế bào ung thư, hoặc do cơ thể đáp ứng lại với bệnh ung thư hoặc các bệnh
tật khác. Hầu hết các chất chỉ điểm khối u là protein, nhưng một số các chất
chỉ điểm mới là gen hoặc các chất khác. Có rất nhiều các chất chỉ điểm khối u
khác nhau. Một số chất chỉ điểm khối u chỉ có liên quan tới một loại ung thư
duy nhất, một số khác lại có thể được tìm thấy trong rất nhiều loại ung thư
khác nhau.
Thông thường, chất chỉ điểm khối u không được sử dụng trong chuẩn
đoán ung thư. Trong hầu hết các trường hợp, ung thư chỉ có thể được chuẩn
đoán bằng phương pháp sinh thiết (biopsy). Tuy nhiên, chất chỉ điểm khối u có
thể giúp chỉ ra nếu ung thư là một khả năng. Và nếu bệnh ung thư đã lan rộng


21

khi nó được tìm thấy, chất chỉ điểm khối u có thể giúp chỉ ra đâu là nơi nó bắt
đầu. Một trong những cách sử dụng quan trọng nhất của chất chỉ điểm khối u
là để theo dõi những bệnh nhân đang được điều trị ung thư, đặc biệt là ung thư
ở giai đoạn cuối. Nếu một chất chỉ điểm khối u có sẵn cho một dạng ung thư
nào đó, nồng độ của chất chỉ điểm này có thể được sử dụng để theo dõi nếu
phương pháp điều trị có tác dụng, thay vì việc sử dụng những xét nghiệm khác
như chụp X-quang (x-rays), chụp CLVT hoặc các chụp xương khác. Nếu nồng
độ của chất chỉ điểm khối u trong máu giảm xuống, nó gần như luôn là tín hiệu
rằng việc điều trị có tác dụng. Mặt khác, nếu nồng độ của chất chỉ điểm tăng
cao, ung thư không có đáp ứng và phương pháp điều trị có thể cần phải thay
đổi. Có một ngoại lệ là nếu ung thư nhạy cảm với một phương pháp hóa trị liệu
nào đó. Trong trường hợp này, chất hóa học được sử dụng để điều trị có thể gây
chết rất nhiều tế bào ung thư và giải phóng một lượng lớn chất chỉ điểm vào
trong máu,việc này sẽ làm nồng độ chất chỉ điểm khối u tăng cao trong thời
gian ngắn.
1.2.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước.

1.2.5.1. Ngoài nước.
Bệnh thận tắc nghẽn tăng theo độ tuổi với các nguyên nhân thường gặp
chủ yếu là sỏi thận, bệnh lý ác tính về đường tiết niệu, về phụ khoa. U xơ tiền
liệt tuyến là 1 bệnh khá phổ biến gây bệnh lý tắc nghẽn, theo Gillian Smith và
Mark Harber trên khám nghiệm tử thi nhận thấy u xơ tiền liệt tuyến chiếm
90% ở nam giới trên 80 tuổi mặc dù chỉ có 1 tỷ lệ trong số này có triệu chứng
lâm sàng và không phải lúc nào cũng biểu hiện rõ trên lâm sàng [1]. Tỷ lệ
mắc cụ thể hiện tại chưa có thống kê nhưng có một điều rõ ràng rằng nó có
liên quan đến tuổi mắc. Bệnh thận tắc nghẽn có ảnh hưởng khá lớn đến sức
khỏe và gia tăng gánh nặng về y tế. Ngoài ra các chuyên gia về tiết niệu còn


22

cho rằng bệnh thận tắc nghẽn còn là một nguyên nhân quan trọng gây ra suy
thận cấp, bệnh thận mạn (chronic kidney disease). [1] [11]
1.2.5.2. Trong nước.
Theo Trần Đình Long và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 6037 trẻ sơ
sinh tại bệnh viện phụ sản TW nhận thấy có 219 trẻ có dị tật thận tiết niệu,
trong đó có 21 trẻ có dị tật hẹp khúc nối bể thận niệu quản chiếm 9,6%. Tắc
phần nối bể thận niệu quản thường do dị tật bẩm sinh gây ra chít hẹp hoặc từ
bên ngoài hoặc từ bên trong khúc nối bể thận đổ xuống niệu quản, từ đó gây
ra các bệnh cảnh ứ trệ nước tiểu điển hình là ứ nước thận gây giãn bể thận
niệu quản [25]. Tác giả Lê Anh Phương hồi cứu 110 trường hợp thận tắc
nghẽn do ung thư di căn nhận thấy ung thư cổ tử cung 100 trường hợp
(90,9%), ung thư thân tử cung 3 trường hợp (2,7%), ung thư buồng trứng 3
trường hợp (2,7%), ung thư đại tràng 4 trường hợp (3,7%) [26].
Chính vì những nghiên cứu trong nước còn nghèo nàn, chủ yếu thực
hiện trên trẻ sơ sinh, ít nghiên cứu trên đối tượng người trưởng thành nên
những vấn đề trong nghiên cứu của chúng tôi sẽ giúp phần vào việc chẩn đoán

và điều trị các bệnh lý thận tắc nghẽn không do sỏi.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 50 bệnh nhân đã được chuẩn đoán thận tắc nghẽn không do sỏi
điều trị tại khoa Thận –Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2015 đến
tháng 4/2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
Đối tượng đã được chuẩn đoán xác định thận tắc nghẽn không do sỏi:
•

Lâm sàng:
+ Tiêu chuẩn chính:

-

Đau vùng thắt lưng.
Thiểu niệu, vô niệu.
Khối thận to.
+ Tiêu chuẩn phụ:
Sốt.
Rối loạn tiểu tiện (đái buốt, dắt, đái đục).
Đái máu.
• Cận lâm sàng:
a. Siêu âm: Thấy hình ảnh thận to, tình trạng nhu mô thận, ECHO của
thận, hình ảnh giãn đài bể thận, niệu quản cùng với không thấy nguyên

b.
c.

nhân do sỏi.
Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị: thấy hình ảnh bóng thận to,
không thấy hình ảnh sỏi cản quang trên phim chụp.
Chụp cắt lớp vi tính:
Không thấy hình ảnh sỏi trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang.

Đồng thời giúp xác định được vị trí và nguyên nhân gây tắc nghẽn.
d. Chụp MRI dựng hình hệ tiết niệu:
Thấy hình ảnh giãn đài bể thận, niệu quản. Không thấy hình ảnh sỏi
gây giãn. Có thể thấy 1 số nguyên nhân gây giãn như hẹp khúc nối, u niệu
quản chèn ép…


24

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
Loại khỏi nhóm nghiên cứu những bệnh nhân được chẩn đoán thận tắc
•
•

nghẽn do sỏi.
Siêu âm: Thấy hình ảnh đậm âm của sỏi có bóng cản âm phía sau.
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: Thấy hình ảnh sỏi cản quang trên phim

•

chụp.

Chụp cắt lớp vi tính: Thấy hình ảnh sỏi gây tắc nghẽn, giãn đài bể thận niệu
quản.
2.1.3. Tiêu chuẩn khác
1)

Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp. [27]
Cho đến nay, Tổ chức y tế thế giới (WHO) và hội THA quốc tế (ISH)

đã thống nhất THA là khi huyết áp tâm thu ≥140mmHg và/hoặc huyết áp tâm
trương ≥ 90mmHg.
Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7.

a)
b)
c)
d)

Phân loại
HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)
Bình thường
<120
<80
Tiền THA
120-139
80-89
THA gđ 1
140-159
90-99
THA gđ 2
>160

>100
2) Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại thiếu máu. [28]
Phân loại thiếu máu: Theo mức độ thiếu máu.
Thiếu máu nhẹ: HST từ 90 đến dưới 120g/l.
Thiếu máu vừa: HST từ 60 đến dưới 90g/l.
Thiếu máu nặng: HST từ 30 đến dưới 60g/l.
Thiếu máu rất nặng: HST dưới 30g/l.
3) Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn điện giải.[29] [30]
Hạ
<135

Natri
Bình thường
135- 145

Tăng
>145

(mmol/l

(mmol/l)

(mmol/l)

Hạ
<3,5

Kali
Bình thường
3,5- 5,0

Tăng
>5,0

(mmol/l)

(mmol/l)

(mmol/l)

)
4)

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn protein máu[31]


25

Giảm
<60
(g/l)
5)

Protetin
Bình thường
60-80
(g/l)

Giảm
<35

(g/l)

Tăng
>55
(g/l)

Tổng phân tích nước tiểu [32]

Protein niệu
Bình
Dương
thường
tính
Không
Xuất hiện
xuất hiện trong nước
trong
tiểu
nước tiểu
6)

Tăng
>80
(g/l)

Albumin
Bình thường
35-55
(g/l)

Bạch cầu niệu
Bình
Dương tính
thường
0-5
>5
(HC/vi
(HC/vi
trường)
trường)

Hồng cầu niệu
Bình
Dương tính
thường
0-5
>5
(BC/vi
(BC/vi
trường)
trường)

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận [33]
Bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60 ml/ph/1,73m .
Tiêu chuẩn phân độ độ giãn của ĐBT trên siêu âm.
2

7)

Theo tác giả Borre(1990) và Ralls.P.J.Halls(1981) chia làm 4 mức độ thận ứ

nước:[22] [23]
-

Độ 1: Đài bể thận giãn <14mm, hình chùy, độ dày nhu mô >10mm.
Độ 2: Đài bể thận giãn >14mm, hình chùm nho, nhu mô thận từ 10-5mm.
Độ 3: Đài bể thận giãn >14mm, hình cầu hay hình bóng, nhu mô thận bị thay

-

đổi từ 5-3mm.
Độ 4: Giãn quá mức của đài bể thận >20mm, đài bể thận giãn rộng hết vi
trường, nhu mô thận rất mỏng, không đo được <3mm, thận mất chức năng.
8) Một số tiêu chuẩn phân loại các marker ung thư.[34] [35]
• CA 19-9.
+ Bình thường: Nồng độ CA 19-9 < 37 U/ml.
+ Nồng độ CA 19-9 tăng có thể gặp trong: Ung thư bàng quang, ung
thư đường tiêu hóa đặc biệt ung thư dạ dày, ống mật, và trong một số bệnh
không ung thư như bệnh viêm tụy, viêm khớp dạng thấp, bệnh viêm ruột.
• CEA.
+ Bình thường: Nồng độ CEA < 2,5 ng/ml đối với người hút thuốc và
nồng độ CEA < 5 ng/ ml đối với người hút thuốc.