Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch file gốc luận án t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



TRẦN MINH BẢO LUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH - Năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



TRẦN MINH BẢO LUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH

NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC
MÃ SỐ: 62720124
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. NGUYỄN HOÀI NAM
2. PGS.TS. NGUYỄN TRUNG TÍN

TP.HỒ CHÍ MINH - Năm 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.

Tác giả luận án

TRẦN MINH BẢO LUÂN


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Vai trò CLVT trong chẩn đoán UTP và đánh giá hạch trung thất............................ 3
1.2 Bản đồ hạch rốn phổi và trung thất.............................................................................. 14
1.3 Điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực................................................................ 17
1.4 Quan điểm hiện nay về phẫu thuật nạo hạch............................................................. 19
1.5 Kỹ thuật PT nạo hạch hệ thống qua NSLN................................................................ 24
1.6 Tai biến và biến chứng của PT NSLN......................................................................... 28
1.7 Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật........................................................................................ 31
1.8 Kết quả PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch............................................................ 35
1.9. Nghiên cứu PT NSLN điều trị ung thư phổi tại Việt Nam.................................... 38
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu...................................................................................................... 39
2.2 Phương pháp nghiên cứu................................................................................................ 40
2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu..................................................................................... 40
2.4 Các bước tiến hành phẫu thuật...................................................................................... 41
2.5 Chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật............................................................................ 47
2.6 Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu......................................................................... 49
2.7 Thu thập và xử lý số liệu................................................................................................ 56
2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu................................................................................. 57
2.9 Quy trình nghiên cứu....................................................................................................... 58


CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu........................................................................................... 59
3.2 Đặc điểm cận lâm sàng................................................................................................... 60

3.3 Kết quả sớm phẫu thuật nội soi lồng ngực................................................................. 66
3.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả sớm PT NSLN..................................................... 71
3.5 Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị CLVT

..........................................

tiên đoán khả năng nạo hạch..................................................................... 77
3.6 Kết quả dài hạn của PT nội soi lồng ngực.................................................................. 83
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................................................................... 91
4.2 Đặc điểm về tính chất khối u phổi trên CLVT.......................................................... 92
4.3 Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực......................................................... 96
4.4 Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị CLVT

..........................................

tiên đoán khả năng nạo hạch.................................................................... 107
4.5 Kết quả dài hạn của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch................................... 114
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU................................................................................... 127
KẾT LUẬN........................................................................................................................... 128
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................................... 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2. BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3. ASA – VAS – KARNOFSKY
PHỤ LỤC 4. TNM 7

TH

và TNM 8

TH

PHỤ LỤC 5. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 6. CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN
CỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chữ đầy đủ

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CLVT

Cắt lớp vi tính

DLMP

Dẫn lưu màng phổi

ĐLC

Độ lệch chuẩn

ĐM

Động mạch

GPB

Giải phẫu bệnh

KTC

Khoảng tin cậy

NĐĐ

Nốt đơn độc

NSLN

Nội soi lồng ngực

PT

Phẫu thuật

PTNS

Phẫu thuật nội soi

PQ

Phế quản

ST

Sinh thiết

TB

Tế bào

TBN

Tế bào nhỏ

TM

Tĩnh mạch

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

UTBM

Ung thư biểu mô

UTP

Ung thư phổi


DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Thuật ngữ tiếng Anh

Chữ viết tắt
ACOSOG

Thuật ngữ tiếng Việt
Hội phẫu thuật ung thư Hoa kỳ

ALK

Tái sắp xếp của thụ thể tyrosine

AJCC

kinase ALK
Ủy ban ung thư Hoa kỳ

ASA

Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa

ATS

Kỳ
Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa

BTS

Kỳ
Hội phẫu thuật Lồng ngực

COPD

vương quốc Anh
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

CT scan

Chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt

EGFR

Thụ thể tăng trưởng thượng bì

ESTS

Hội phẫu thuật Lồng ngực Châu

The American College of
Surgeons Oncology Group
Anaplastic Lymphoma
Kinase
American Joint Committee for

Cancer
American Society of
Anesthesiologist
The American Thoracic
Society
Britain Thoracic Society
Chronic Obstruction
Pulmonary Disease
Computer Tomography
Multislice Scanner
Epidermal Growth Factor
Receptor
The European Society of
Âu

Thoracic Surgeons
Hazard Ratio
Hounsfield Unit

HR
HU

Đơn vị Hounsfield


International Association for
the Study of Lung Cancer

IASLC

Hiệp hội nghiên cứu ung thư
Quốc tế

Lymph node dissecsion

LND

Phẫu thuật nạo hạch

Lymph node sampling

LNS

Phẫu thuật lấy mẫu hạch

Magnetic Resonance Imaging

MRI

Chụp cộng hưởng từ

National Comprehensive
Cancer Network

NCCN

Positron Emission
Tomography-Computed
Tomography

PET-CT

Odds Ratio

Mạng lưới phòng chống ung thư
quốc gia Hoa Kỳ
Cắt lớp vi tính phát xạ Positron

OR

Stappler

Máy khâu cắt tự động

Tyrosine Kynase Inhibitor

TKI

Chất ức chế Tyrosine kynase

Tumor – Lymph Node –
Metastasis
Clinical TNM

TNM

Hệ thống phân loại giai đoạn
ung thư
Giai đoạn TNM trên lâm sàng

Union for International Cancer
Control

cTNM
UICC

Hiệp hội Phòng chống Ung thư
Quốc tế
Thang điểm đánh giá mức độ
đau

Visual Analog Score

VAS

Video assisted thoracoscopic
surgery

VATS

PTNS lồng ngự c với sự trợ giúp
màn hình video

cVATS

PTNS lồng ngực hoàn toàn
Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch
máu

Completely VATS

Vascular Endothelial Growth
Factor

VEGF


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Kết quả cắt thùy phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực..........................37
Bảng 3.1: Tỷ lệ phân bố giới tính theo độ tuổi................................................................. 59
Bảng 3.2: Tiền sử bệnh, bệnh kèm theo và thói quen hút thuốc lá.............................. 60
Bảng 3.3: Vị trí khối u phổi.................................................................................................. 60
Bảng 3.4: Đặc điểm của khối u phổi trên CLVT cản quang......................................... 61
Bảng 3.5: Vị trí các nhóm hạch trên CLVT cản quang.................................................. 62
Bảng 3.6: Kích thước hạch trên CLVT cản quang.......................................................... 63
Bảng 3.7: Hạch nghi ngờ di căn trên CLVT cản quang................................................. 64
Bảng 3.8: Giai đoạn ung thư phổi trên CLVT cản quang.............................................. 64
Bảng 3.9: Kết quả nội soi phế quản theo vị trí khối u phổi........................................... 65
Bảng 3.10: Kết quả ST xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT............................. 65
Bảng 3.11: Đặc điểm chung của phẫu thuật...................................................................... 66
Bảng 3.12: Các vị trí hạch được PT nạo hạch hệ thống theo từng thùy phổi............67
Bảng 3.13: Khả năng nạo hạch của PT NSLN................................................................. 68
Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất....................................................... 68
Bảng 3.15: Thời gian dẫn lưu màng phổi và nằm viện.................................................. 68
Bảng 3.16: Biến chứng và mức độ đau sau phẫu thuật.................................................. 69
Bảng 3.17: Giải phẫu bệnh khối u và các chặng hạch sau phẫu thuật........................ 69
Bảng 3.18: Tỷ lệ giai đoạn ung thư phổi sau phẫu thuật............................................... 70
Bảng 3.19: So sánh tai biến trong mổ giữa các vị trí hạch được phẫu thuật.............71
Bảng 3.20: So sánh chuyển PTNS hỗ trợ hay PT mở ngực .....................................
giữa các vị trí hạch được phẫu thuật............................................................. 72

Bảng 3.21: Lượng máu mất trong mổ theo số vị trí hạch được PT nạo vét..............73
Bảng 3.22: Lượng máu mất trong mổ theo tình trạng dính phổi................................. 73
Bảng 3.23: Lượng máu mất trong mổ và tình trạng rãnh liên thùy phổi.................... 74
Bảng 3.24: Mức độ đau sau mổ theo số vị trí hạch được phẫu thuật.......................... 74
Bảng 3.25: Mức độ đau sau mổ theo tình trạng dính phổi............................................ 75


Bảng 3.26: Mức độ đau sau mổ theo tình trạng rãnh liên thùy phổi........................... 75
Bảng 3.27: Mức độ đau sau mổ và chiều dài vết mổ nhỏ.............................................. 75
Bảng 3.28: Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ.............................................. 76
Bảng 3.29: Độ chính xác của CLVT trong định giai đoạn ung thư phổi....................77
Bảng 3.30: Khả năng PT nạo hạch theo các vị trí trong mổ và trên CLVT...............77
Bảng 3.31: Khả năng PT nạo hạch theo vị trí hạch tìm thấy trong mổ...................... 78
Bảng 3.32: Khả năng PT nạo hạch theo vị trí hạch thấy được trên CLVT................79
Bảng 3.33: Khả năng PT nạo hạch theo kích thước hạch trong mổ............................ 80
Bảng 3.34: Khả năng PT nạo hạch theo kích thước hạch trên CLVT.........................80
Bảng 3.35: Khả năng PT nạo hạch của hạch di căn trên mô bệnh học...................... 80
Bảng 3.36: Khả năng PT nạo hạch các vị trí hạch di căn trên mô bệnh học.............81
Bảng 3.37: Khả năng PT nạo hạch của hạch nghi ngờ di căn trên CLVT.................82
Bảng 3.38: Khả năng PT nạo hạch của hạch nghi ngờ di căn ...................................
trên CLVT theo từng vị trí hạch.................................................................... 82
Bảng 3.39: Tổng hợp các biến cố tái phát, di căn và tử vong....................................... 83
Bảng 3.40: Thời gian sống thêm toàn bộ........................................................................... 84
Bảng 3.41: Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn ung thư phổi....................... 85
Bảng 3.42: Thời gian sống thêm toàn bộ theo khả năng PT nạo hạch........................86
Bảng 3.43: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ........................... 87
Bảng 3.44: Thời gian sống thêm không bệnh................................................................... 88
Bảng 3.45: Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn ung thư phổi...............88
Bảng 3.46: Thời gian sống thêm không bệnh theo khả năng PT nạo hạch................89
Bảng 3.47: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh...................90

Bảng 4.1: Tổng hợp thời gian phẫu thuật của các tác giả.............................................. 96
Bảng 4.2: Tổng hợp lượng máu mất của các tác giả....................................................... 97
Bảng 4.3: Tổng hợp số trocar và chiều dài vết mổ trong các nghiên cứu..................98
Bảng 4.4: Tỷ lệ chuyển mổ mở của một số tác giả....................................................... 100
Bảng 4.5: Tổng hợp thời gian dẫn lưu màng phổi của nhiều tác giả........................ 101
Bảng 4.6: So sánh thời gian nằm viện sau mổ trong một số báo cáo....................... 104


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Triệu chứng lâm sàng..................................................................................... 59
Biểu đồ 3.2: Kết quả chung của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch....................... 70
Biểu đồ 3.3: Tương quan lượng máu mất và thời gian phẫu thuật.............................. 73
Biểu đồ 3.4: Tương quan mức độ đau sau mổ và thời gian phẫu thuật......................74
Biểu đồ 3.5: Vị trí di căn xa.................................................................................................. 84
Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm toàn bộ........................................................................ 84
Biểu đổ 3.7: Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn ung thư phổi.................... 85
Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm toàn bộ theo khả năng PT lấy hết hạch...............86
Biểu đồ 3.9: Kaplan Meier về thời gian sống không bệnh............................................ 88
Biểu đồ 3.10: Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn ung thư phổi..........89
Biểu đồ 3.11: Thời gian sống thêm không bệnh theo khả năng PT nạo hạch...........89


DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1.1: Nốt phổi với hình dạng bất thường trên CLVT................................................ 5
Hình 1.2: Hình CLVT của ung thư biểu mô tế bào vảy.................................................... 5
Hình 1.3: Hình CLVT của ung thư biều mô tuyến............................................................ 5
Hình 1.4: Hình CLVT của ung thư phổi với dạng vôi hóa không điển hình...............6

Hình 1.5: Hình CLVT của ung thư phổi với vôi hóa dạng lấm chấm........................... 6
Hình 1.6: Hình CLVT của hạch nhóm 4 bên phải và nhóm 6 bên trái.......................10
Hình 1.7: Hình CLVT của hạch nhóm 7 và nhóm 10..................................................... 11
Hình 1.8: Bảng phân bố 14 vị trí nhóm hạch trong lồng ngực theo UICC................14
Hình 1.9: Giới hạn hạch chặng N2 dưới ngã ba khí phế quản...................................... 15
Hình 1.10: Ranh giới giải phẫu hạch chặng N1 và chặng N2........................................ 15
Hình 1.11: Tỷ lệ các nhóm hạch di căn cho từng thùy phổi ung thư..........................16
Hình 1.12: Nạo hạch nhóm 2, 4 bên phải.......................................................................... 25
Hình 1.13: Nạo hạch nhóm 7 bên phải............................................................................... 27
Hình 1.14: Nạo hạch nhóm 7 bên trái................................................................................ 27
Hình 1.15: Nạo hạch nhóm 8,9............................................................................................ 28
Hình 1.16: Nạo hạch nhóm 10............................................................................................. 28
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật................................................................... 42
Hình 2.2: Vị trí vết mổ nhỏ và trocar................................................................................. 43
Hình 2.3: Chiều dài vết mổ nhỏ........................................................................................... 43


Hình 2.4: Cắt dây chằng động mạch................................................................................... 45
Hình 2.5: Nạo hạch nhóm 4 bên trái................................................................................... 45
Hình 2.6 và 2.7: Vị trí vết mổ nhỏ và trocar trong PTNSLN hoàn toàn....................46
Hình 2.8 và 2.9: Vị trí vết mổ nhỏ và trocar trong PTNSLN có hỗ trợ......................46
Hình 2.10: Hạch nhóm 4 bên phải...................................................................................... 50
Hình 2.11: Hạch nhóm 4 bên trái........................................................................................ 50
Hình 2.12: Thang điểm đánh giá đau VAS........................................................................ 52


1

TVN
Tr c ây, ph u thu t c t thùy ph i và n o h ch trong i u tr ung th ph i không t bào

nh

c th c hi n b ng ph u thu t m ng c kinh i n, v i v t m dài h n 15cm và banh các x

ng s n vào l ng ng c c t thùy ph i b nh lý và
n o h ch. V i v t m dài và thao tác banh x ng s n nên b nh nhân r t au sau ph u thu t,
th m chí nhi u tr ng h p au dai d ng kéo dài dù ã

c ph u thu t tr c ó nhi u tháng.

Ngày nay, v i s ti n b c a khoa h c k thu t, s ra i c a h th ng th u kính, camera n i
soi, các d ng c ph u thu t n i soi, thi t b c t và khâu ph i t

ng ã t o ra k nguyên m i

trong ph u thu t.
N i soi l ng ng c

c th c hi n u tiên b i Jacobaeus n!m 1910 b ng ng soi c"ng t i b

nh vi n Serafimerla sarettet Stockholm [15]. # n n!m 1992, ph u thu t c t thùy ph i b
ng ph u thu t n i soi l ng ng c l n u tiên

c th c hi n thành công. Ngày nay, nhi u

trung tâm trên th gi i ã áp d ng k thu t này. Tuy nhiên, kh$ n!ng n o h ch tri t v ph
ng di n ung th b ng ph u thu t n i soi so v i m ng c tiêu chu%n là v n
bàn cãi. M t s tác gi$ cho r ng qua n i soi l ng ng c ph u tr ng

c nhi u tác gi$

c phóng to và quan

sát t t h n, chính i u này giúp xác nh, b c l rõ ràng c u trúc vùng r n ph i và các v trí
h ch trung th t, qua ó k t lu n r ng ph u thu t n i soi l ng ng c n o vét h ch tri t h n so v i
ph u thu t m ng c kinh i n [151].Bên c nh ó, c&ng còn nhi u quan i m v cách th"c
ph u thu t n o h ch nh : ph u thu t n o h ch h th ng, n o h ch ch n l c, n o h ch gi i h n
hay ch' l y m u h ch… Vì th ch' nh áp d ng ph u thu t n i soi trong i u tr ung th ph i
không t bào nh c&ng ch a

c th ng nh t, nh ng a s các tác gi$ u cho r ng ph u thu t

n i soi có th thay th m ng c kinh i n trong c t thùy ph i và n o h ch tri t c!n i v i ung
th ph i giai o n I và IIA [73], [92]. Tuy nhiên, c&ng có m t s tác gi$ báo cáo th c hi n
c t thùy ph i và n o h ch cho c$ giai o n IIIA (T2a-b,N2) [114], tác gi$ Kozo
Nakanishi c&ng ã báo cáo th c hi n thành công c t thùy ph i cho giai o n IIIA và t o
hình ph qu$n qua n i soi l ng ng c sau khi c t thùy ph i kèm n o h ch. [101]


2

T i Vi t Nam, PTNS l ng ng c

c ti n hành u tiên vào n!m 1996, t i BV Bình

Dân. K t* ó, PTNS l ng ng c ã áp d ng t i nhi u b nh vi n l n trong c$ n c ta nh BV
Ch R y, BV # i h c Y D c TP HCM, BV Ph m Ng c Th ch, BV Nhân Dân Gia # nh,
BV Vi t #"c …[16]
N!m 2008, Gs V!n T n và cs ti n hành ph u thu t c t thùy ph i v i s tr giúp c a màn
hình video t i BV Bình Dân [19]. Lê Ng c Thành báo cáo m t tr ng h p PTNS hoàn

toàn c t thùy ph i t i BV Vi t #"c. [22]
N!m 2009, PTNS c t thùy ph i

c ti n hành t i BV Ch R y và s l ng b nh nhân

c

ph u thu t hàng n!m ngày càng t!ng lên. [24]
N!m 2010, BV # i h c Y D c TPHCM và BV Ph m Ng c Th ch c&ng ã th c hi n k
thu t này. M+c dù ã có nh/ng báo cáo v PTNS c t thùy ph i n c ta, nh ng ch y u là c t
thùy ph i, còn v n n o h ch qua NSLN ch a

c c p nhi u. Hi n nay, ch a có công trình

nghiên c"u trong n c báo cáo v kh$ n!ng n o h ch c a ph u thu t n i soi l ng ng c.
Vì v y, câu h i +t ra là khi áp d ng ph u thu t n i soi l ng ng c cho nh/ng ch' nh ã
c các tác gi$ trên th gi i c p n (giai o n I, II và IIIA-T2a,N2), thì kh$ n!ng n o h ch
nh th nào? có th c hi n

c không? tai bi n, bi n ch"ng và hi u qu$ c a vi c n o h ch (k

t qu$ dài h n) nh th nào?
Trên c s ó, chúng tôi th c hi n nghiên c"u nh m: “ ánh giá k t qu i u
tr ung th ph i không t bào nh b ng ph u thu t n i soi c t thùy ph i và n o
h ch”, v i hai m c tiêu:
1. #ánh giá kh$ n!ng n o h ch c a ph u thu t n i soi l ng ng c và giá tr c a CLVT
ng c c$n quang trong tiên oán kh$ n!ng n o h ch.
2. #ánh giá k t qu$ s m và dài h n c a ph u thu t n i soi l ng ng c c t thùy ph i và
n o h ch trong i u tr ung th ph i không t bào nh .

3

CH NG 1
T NG QUAN TÀI LI U
1.1.VAI TRÒ C T L P VI TÍNH NG C C N QUANG TRONG CH N
OÁN UNG TH PH I VÀ ÁNH GIÁ H CH TRUNG TH T
CLVT ng c có c$n quang là tiêu chu%n th ng qui

c th c hi n cho b nh nhân nghi

ng ung th ph i, cung c p thông tin v kh i u nguyên phát g m: kích th c, các d u hi u
lành tính (canxi hóa, m c a kh i u), t ng quan c a u và các c u trúc xung quanh, xâm l
n c a u vào các c u trúc li n k v i nó. Bên c nh ó, CLVT còn là ph ng ti n ch%n oán
hình $nh t t nh t s n có ánh giá tình tr ng h ch b di c!n. Khi CLVT ng c

c th c hi n

luôn c$ n;a b ng trên, có th th y nh/ng n t di c!n gan và tuy n th ng th n.[67]
1.1.1.CLVT ánh giá tính ch t c a t n th !ng d ng n"t hay kh"i u ph i
M t n t n c ph i th ng

c nh ngh
quang ng c hay CLVT, mà phù h p v i các tiêu chí sau:
• H'nh $nh t ng i rõ ràng.
• # c bao quanh ít nh t là m t ph n b i ph i.
• Có d ng hình c u.
• # ng kính t* 3cm ho+c nh h n.
T n th ng l n h n 3 cm

ng >ng 3cm này c&ng

ng kính th ng

c g i b ng thu t ng/ "kh i - mass". Giá tr

c s; d ng phân bi t m t kh i ung th t i ch T1 ( ng kính 3 cm

ho+c ít h n ) v i m t ung th T2 (h n 3 cm).
Ch%n oán phân bi t c a m t n t ph i n c r t a d ng. Nh/ng b nh nhân v i m t n t
n c, phim ng c th ng và ch p c t l p vi tính

c s; d ng xác nh (1) +c i m hình thái;

(2) M t (vôi hoá, m>, ho+c t!ng quang); và (3) t c t!ng tr ng.
#c i$m hình thái
V trí :
Kho$ng 2/3 s tr ng h p ung th ph i x$y ra thùy trên và bên ph$i. 60% tr ng h p
ung th ph i có bi u hi n nh m t n t n c c nhìn th y ngo i


4

vi ph i; ch' có 10% có th nhìn th y m t ph n ba gi/a c a ph i. Hình $nh u di c!n d i d
ng n t n c có xu h ng n m 1/3 ngoài c a ph i ho+c d i màng ph i. 2/3 các t n th ng
di c!n x$y ra thùy d i.
Kích th %c:
Trên CLVT các n t m th ng bi u hi n d i 3 d ng: n t +c hoàn toàn, n t bán +c và
n t kính m . Khuy n cáo khi o kích th c u nên l y c$ ph n +c và ph n kính m ( o c;a s
ph i). [49]

Kh$ n!ng ung th là kho$ng 35% i v i m t n t n c
imtnt n c

ng kính 0,5-1cm, 50% i v

ng kính 1 - 2cm , và h n 85% cho m t n t n c h n 2 cm

ng kính,

97% i v i kh i ng kính l n h n 3cm.
Hình thái b&
X quang ng c th ng không cho phép ánh giá b c a m t n t ph i v i chính xác nh
CLVT, bi u hi n ác tính th ng có d ng b không rõ ràng, không liên t c ho+c tua gai.
Trên CLVT, t n th ng lành tính có xu h ng có b m n, rõ nét. G n 90% các n t có b
không rõ ràng ho+c tua gai là ác tính; ch' có 20% các n t có b rõ ràng là ác tính. Các
nguyên nhân ác tính có hình $nh là m t n t n c v i b rõ nét th ng là n t di c!n ho+c
kh i u carcinoid.
Ngoài ra, ung th có th cho hình $nh "lá c màng ph i" ho+c " uôi màng ph i", là
hình $nh m t

ng c$n quang n i t* b n t ph i n b m+t màng ph i. #uôi này, có th là

t* m t vài mm n vài cm chi u dài, th ng th y kèm theo tua gai. T ng t v i tua gai, nó
ph$n ánh s hi n di n c a x hóa, và th ng g n li n v i m t s co kéo màng ph i t ng. Hình
$nh b tua gai g i ý b nh ác tính nhi u h n so v i lá c màng ph i.
Hình dáng
UTP có xu h ng b t th ng v hình d ng, chia nhi u thùy, ho+c hình a cung.
Hình nh ph qu n h!i và d ng gi hang:
Hình $nh ph qu$n h i th ng th y trong nh/ng tr ng h p ung th bi u hi n nh n t n
c ph i (25 – 65% tr ng h p). D u hi u này a ph n i n hình cho ung th tuy n ho+c ung

th ph qu$n ph nang c a ph i. Hình $nh ph qu$n h i


5

th ng ít p h bi n trong các t n th ng l ành tính, có th th y trong quá trình phát tri n và
t o hang c a u n m ph i. Ph qu$n nh

c nhìn th y trong t n th ng u ng th th ng là b

hOp, t c ngh Qn, ho+c ng vi n m t tròn u.
Ngoài h ình $nh ph qu$n h i, trong t n th ng ác tính còn có hình $nh nh/ng v
ùng sáng d ng bong bóng nh , vùng d n g nang nh có ch"a khí trong kh i u ph i (

cg

i là gi$ hang), ho+c hang nh .

Hình 1 .1: N t p h i v i hìn h d ng b t th ng, b t a gai và nhi u uôi màng
ph i. Hình $nh ph qu$n h i c th y bên trong n t ph i.
“Ngu n: Webb R. W., Hig gins C. B., 2015” [152]
D ng ha ng:
T n th ng d ng hang g+p kho$ng 10% tr ng h p ung th ph i, t h ng g+p b nh
nhân u ng th t bào v$y. Kho$ng 80% ung th ph i d n g hang là t bào v$y. D ng hang
c&ng có th g+p tron g ung th t bào l n và ung th tuy n, ung th t b ào nh hi m khi t
o hang.

Hình 1.2: Ung th t bào v$y d ng
hang, thà nh hang dày và không
tròn u

Hìn h 1.3: Ung th tuy n d ng hang. T n th ng
ch" a hang không tròn u, b a cung, t a gai và
có uôi màng ph i, có h ình $nh ph qu$n h i.

“Ngu n: Webb R. W., Hi ggins C. B., 2015” [152]


6

T n th ng ác tính d ng hang th ng c ó thành dà y, t n th ng lành tính th ng c ó
thành m ng, tr n lá ng. # dày c a thành hang bi u hi n cho m"c á c tính. G n n h 85%
d ng hang v i thành dày h n 15 mm ( c o ph n d y nh t) là ác tính. N u ph n d y nh t
nh h n 5mm th ng l à lành tính. 75% d n g hang v i thành t* 5
– 15mm là l ành tính. N u dà y c a thành nh h n 1mm r t h i m khi á c tính. Tuy n
hiên, t n t h ng d ng nang v i thành mõ ng hi m k hi g+p trong ung th ph qu$n p h
nang hay di c!n.
m
H s m c a m t n t ph i n c là th c o m t electron c a nó so v i m c a n c, bi u
diWn b ng n v Hounsfield (HU) . Không k hí có m
th p nh t, ti p the o là m>, tr ong khi ca nxi và x ng có m cao. Hình $nh có m >
trong n t là g i ý c a m t ha martoma. Vôi có th có m+t ch y u c ác n t lành tính, m+c
dù n t ác tính hi m hoi có th hi n th vôi h óa.
Vôi hóa
Vôi hóa th ng g i ý n m t t n th ng lành tính, có c ác d ng vô i hóa nh sa u: lan
to$ (vôi hóa ng nh t ), vôi hóa trung tâm, vôi hóa d ng vòng tròn ng tâm hay vôi
hóa d ng "b ng ngô".
Tuy nhi ên, m t s d ng vôi hóa không g i ý c a m t t n t h ng lành tính nh :
d ng l i, có d u l m ch m, vô nh hình, ho+c vôi hóa l p d

c nhìn th y trong k ho$ng

6% các n t ác tính.

Hình 1.4: Ung t h ph i v i d ng
Hình 1.5: Ung th ph i v i vôi
vôi hóa không i n hình.
h óa d ng l m ch m.
“Ngu n: Paul Sta rk, 2017” [138]


7

N"t không vôi hoá:

c phân lo i thành kính m , m t ph n +c (bán +c, hZn h p),

ho+c +c hoàn toàn.
• N t g m ch y u là các m+t m d ng kính m có th
nang không i n hình (th ng có
nang (th ng có

c nhìn th y trong t!ng s$n ph

ng kính \5 mm) ho+c ung th bi u mô ph qu$n ph

ng kính> 5 mm). Ung th ph qu$n ph nang c&ng

c g i là ung th

tuy n t i chZ.
• Nhi u n t +c hoàn toàn có th

c nhìn th y trong ung th tuy n lo i hZn h p, còn

c g i là ung th tuy n xâm l n t i thi u.
#+c tính này t ng quan m nh mQ v i m t h th ng phân lo i b nh lý g i là
phân lo i Noguchi: T n th ng d ng kính m \5 mm

ng kính th ng i di n cho t!ng s$n

ph nang không i n hình, t n th ng kính m t* 5 n 10 mm

ng kính nghi ng có th

ung th ph qu$n ph nang, và m t s t n th ng d ng +ccó th i di n cho ki u ung th tuy
n hZn h p.
t'ng quang:
Ung th ph i có xu h ng t!ng quang sau tiêm thu c c$n quang h n các n t lành tính.
T n th ng ung th t!ng t* 14 n 165 n v hounsfield (trung bình 38 HU) và t n th ng
lành tính có th thay i t* -20 n 96 HU (trung bình 10 HU). Ch n ng >ng t!ng quang
là 15 HU ho+c h n ánh giá tính ch t ác tính, nh y 98%, chuyên bi t 58%, chính xác
77%.
T"c

phát tri$n:

Nh/ng t n th ng ác tính có xu h ng c n có m t th i gian nh t nh t!ng g p ôi (th i
gian c n thi t cho các t n th ng t!ng g p ôi kh i l ng c a nó) gi/a 30 và 480 ngày (1 –
16 tháng), trong khi t n th ng lành tính th ng có th i gian t!ng g p ôi ho+c ít h n 30

ngày (m t s nguyên nhân nhiWm trùng) ho+c l n h n 480 ngày (t n th ng u h t m n
tính) . Tr ng h p ngo i l cho quy t c này có th

c tìm th y v i ung th bi u mô ph

qu$n ph nang có th i gian t!ng g p ôi lên n 900 ngày.
Ung th ph i phát tri n nhanh nh t là ung th bi u mô t bào nh , có th i gian trung
bình 30 ngày t!ng g p ôi. Ung th tuy n có th i gian trung bình t!ng


8

g p ôi là 180 ngày, trong khi ung th bi u mô t bào v$y có th i gian t!ng g p ôi t* 90
n 140 ngày.
Tuy nhiên, s; d ng t c t!ng tr ng phân bi t t n th ng lành hay ác tính có th dW b
sai l m trong m t s tr ng h p:
• S khác bi t nh trong các
u này

3

c minh h a b ng công th"c tính th tích c a m t hình c u là [4_] r ÷ 3, i di n cho

r là bán kính c a n t. M t n t có
nu

ng kính có th có m t $nh h ng sâu s c v kh i l ng. #i

ng kính 1 cm sQ

c xác nh ã t!ng g p ôi kh i l ng

ng kính c a nó t!ng ít nh t là 2,5 mm. N t n c v i

xác nh ã t!ng g p ôi n u

ng kính 2 cm và 3 sQ

c

ng kính c a h t!ng lên 5 và 8 mm. Nh v y, s phát tri n c a

các n t nh h n sQ khó ch"ng minh và ghi nh n h n.
• T n th ng ác tính th p nh carcinoid ph qu$n v i mô h c i n hình, có th có th i
gian nhân ôi v t quá 480 ngày. Trong khi ung th bi u mô ph qu$n ph nang có th có
th i gian nhân ôi v t quá 800 ngày. Ng c l i, ung th h ch kèm nhiWm Epstein-Barr
virus hay ung th ph i có th t!ng g p ôi r t nhanh b nh nhân HIV d ng tính.
1.1.2.Vai trò c a CLVT trong nh giai o n ung th ph i so v%i ph u thu t
Theo h ng d n c a NCCN (National Comprehensive Cancer Network) n!m 2015
ch%n oán giai o n trên lâm sàng (cTNM) UTP ch y u d a vào k t qu$ gi$i ph u b nh
và hình $nh CLVT ng c bao g m c$ ph n cao b ng ( c ch p t* n n c

n tuy n th ng th

n hai bên). Do v y hình $nh CLVT ng c có vai trò ch y u trong vi c ánh giá, nh giai
o n trên lâm sàng c a UTP. [103]
Ch p CLVT là ph ng pháp ch%n oán hình $nh

c s; d ng ph bi n nh t ánh giá

kích th c c a kh i u ph i. Tuy nhiên ng i ta nh n th y có s khác bi t gi/a kích th c u o
c trên CLVT so v i m u b nh ph%m sau m , s chênh l ch kích th c vào kho$ng 18%
(29,5mm so v i 24mm). [85]
Kích th c u là m t y u t quan tr ng phân lo i giai o n UTP, vì v y vi c kích th c u
to h n so v i kích th c th c có th d n t i làm t!ng giai o n ung th th c c a b nh nhân.


9

Theo các tác gi$ có hai nhóm y u t chính gây ra s chênh l ch nói trên, ó là: s bi n
i c a nhu mô ph i (ph i n khi ch p CLVT, xOp trong m u b nh ph%m sau ph u thu t) và
tình tr ng phù n , viêm ho+c thâm nhiWm quanh t n th ng (quan sát

c trên CLVT nh

ng m t i trong m u b nh ph%m sau ph u thu t).
Vi c ánh giá tình tr ng xâm l n thành ng c c a kh i u trên CLVT là không n gi$n.
Trong s các d u hi u

c s; d ng, d u hi u h y x ng và t o kh i trong thành ng c là có giá

tr kh ng nh ch c ch n có xâm l n thành ng c. Các d u hi u khác

c các tác gi$ nh c n

nh chi u dài di n ti p xúc gi/a kh i u và thành ng c, góc t o b i kh i u v i màng ph i hay
còn l p m> ng!n cách gi/a kh i u và thành ng c, u r t h/u d ng trên lâm sàng, song nh
y c&ng không t c 100%.
D u hi u ch' i m có xâm l n trung th t trên CLVT là có thâm nhiWm l p m> trong
trung th t và t n th ng u phát tri n bao quanh các m ch máu l n ho+c ph qu$n g c.

Xâm l n c hoành hi n

c x p vào giai o n T3, tuy nhiên có tiên l ng x u h n so v i các

th T3 khác ngay c$ khi ã c ph u thu t c t hoàn toàn kh i u.
1.1.3.Vai trò CLVT trong xác nh h ch trung th t v ph !ng di(n ph u thu t
Ngoài vi c ánh giá b$n ch t c a kh i u ph i nguyên phát, CLVT còn giúp xác nh s
hi n di n và v trí h ch vùng mà t bào ung th di c!n n. Vi c ánh giá chính xác tính ch
t c a h ch trung th t giúp ch n l a h ng i u tr t t nh t và tiên l ng th i gian s ng còn c a
b nh nhân ung th ph i. Báo cáo t ng k t 42 nghiên c"u v vai trò c a CLVT trong xác
nh h ch trung th t cho th y nh y 83%, chuyên bi t 82%, chính xác 80% [85]. D a vào
kích th c, hình dáng và v trí c a h ch trung th t trên CLVT giúp xác nh tính ch t h ch
có di c!n hay không.


10

Hình 1.6 : H ch v trí 4 bên ph$i và h ch v trí 6 bên trái.
“Ngu n: Paul Sta rk, 2017” [138]
Kích th c h ch trên CLVT là +c i m th n g dùng nh t phân bi t h ch b ình th ng
hay h ch di c!n. Kích th c c o th eo tr c ng n nh t c a h ch nh h n gi i h n ng >ng
10mm c xem là h ch bình th ng. T uy nhiên, theo Hi p h i ph u th u t l ng n g c Hoa
K j (ATS), t!ng chính xác trong vi c xác nh h ch di c!n, gi i h n ng >ng c a h ch c o
theo tr c ng n nh t khác nhau theo t* ng vùng t rung th t. Ví d nh : 13mm là gi i h n ng
>ng cho h ch d i và quanh c h chia ôi hay vùng khí – ph qu$n, 10 mm là gi i h n ng
>ng cho các vùng còn l i c a h ch. V i gi i h n ng >n g nh trên giúp gi$ m t{ l âm tính
gi$, nh y, c huyên và chính xác c a CLVT trong xác nh h ch ch+ng N2 là 69 %, 94%
và
8 6% so v i 74%, 77% và 86% khi dùng gi i h n ng >ng là 10 mm xác nh h ch d i c!
n. [84]

Vi c xá c nh tính ch t c a h ch trun g th t có th

c c$i thi n nh so sánh n h/ng h ch

l n nh t n m trên ng d n l u b ch h uy t c a k h i u v i nh/ng h ch n m các v trí còn l i
c a trun g th t. T { l d ng tính gi$ c &ng gi$m xu ng khi d ùng giá tr c a gi i h n ng
>ng là 10mm và s khác nhau h n 5mm gi/a nh/ng
h ch này và h ch l n nh t n m vùng còn l i c a t rung th t cho phép ánh giá s b t th ng c a h ch. B ng cách này cho th y chuyên 99%, giá tr tiên oán

d ng 95% cao h n 90% và 73 % khi á nh giá n thu n d a vào giá tr ng >ng 1 0mm,
hay cao h n 90% và 77 % giá tr ng >ng khác nhau c a kích th c h ch n m các vù ng
trung th t khác nhau nh các h c a H i PTLN H oa Kj. [98], [138]


11

Hi n na y, xác nh chính xác nh t tính ch t h ch trung t h t b ng p h ng ti n h ình
$nh h c thì PET-CT có vai trò v t tr i h n c$ [155]. Trong nghiê n c"u c a tác gi$ Anto
ch và c ng s cho th y chín h xác c a vi c xác nh h ch d i c!n 63% v i CLVT n thu n
và 93% v i PET-CT . Tuy nhiê n, PET-CT hi n nay ch a

c "ng d ng r ng rãi vì giá

thành t ng i c ao. [138]
V m+t hình $nh h c, v n còn nh/ng tranh cãi liên quan n vi c nh giai o n n h h ch n m v trí nà o
thì c g i là di c!n h ch tr ung th t cùng bên v à v trí nào th ì c g i là i bên; s l ng h ch ha y v trí h c h
di c!n quan tr ng trong vi c tiên l ng; và ng gi/a có c dùng phân nh h ch c h+ng N3 hay là d a

v ào gi$i ph u h c v d n l u b
p h qu$n c xác nh nh h

ch huy t c a ph i. M+c dù h c h d i ch chia khí –
ch ch+ng
N2 theo H th ng nh giai o n qu c t

c a ung th ph i, m t s tác gi$ cho r ng

h ch này là ch+ng N3 n u nh nó n m sát

b trong c a ph qu$n g c i bên. Tuy nhiên, c&ng có tác g i$ cho r n g ung th p h i bên
ph$i

c d n l u b ch huy t v trung th t trên bao g m c$ b trái c a khí q u$n, và vì th s

di c!n h ch v ùng này c xem là cùng bên h n là i bên. Vì v y, tác gi$ này ngh dùng
gi i h n tr c c a khí qu$n h n là dùng
g c l i, ung th ph i bên trái

ng gi/a phân nh gi/a h ch ch+ng N2 và N3. N

c d n l u b ch huy t v tru ng th t trê n ch' n m d c rãnh

khí qu$n và th c qu$ n, nên b t k j s di c! n h ch nào n m bên ph$i c a b trái khí qu$n
u

c xem nh h ch c h+ng N3. [98], [136]

Hình 1.7: h ch v trí 7 và h ch v trí 10.
“Ngu n: Paul Sta rk, 2017” [138]

12

Giá tr CLVT trong vi c ánh giá h ch trung th t nh/ng b nh nhân có kh i u ph i T1
còn

c bàn cãi nhi u. Nh/ng b nh nhân v i kh i u ph i T1

n nh

c phát hi n trên X quang g

c ch' nh ch p CLVT ng c b i vì CLVT giúp phân bi t t n th ng lành tính trong

m t s tr ng h p và t m soát nh/ng t n th ng khác c a ph i. N u CLVT không th y di c!n
h ch trung th t, m t s tác gi$ cho r ng không c n n i soi trung th t cho nh/ng tr ng h p
kh i u T1 n m ngo i biên, b i vì theo các tác gi$ này v i nh/ng kh i u T1 thì 5 -15% h ch
di c!n

c báo cáo và n i soi trung th t là th thu t xâm l n có nguy c t; vong. Tuy

nhiên, m t s tác gi$ khác cho r ng n i soi trung th t nên th c hi n cho t t c$ nh/ng b nh
nhân có kh i u T1. Tác gi$ Seely và c ng s báo cáo 21% h ch trung th t di c!n mà
CLVT không tìm th y. M+c dù n i soi trung th t nói chung
ánh giá trung th t tr c ph u thu t, th ng th c hi n qua
giá

c coi là tiêu chu%n vàng

ng m trên x ng "c không ánh

c t t c$ các ng!n trung th t ho+c các h ch b ch huy t. M t t{ l áng k ( n 30%) b

nh nhân ung th ph i có n i soi trung th t âm tính cho th y có di c!n h ch trung th t lúc
ph u thu t. M t s tác gi$ khác thì cho r ng không nên n i soi trung th t n u ung th ph i
còn c t

c và PET-CT cho th y h ch trung th t không di c!n. M+c dù, v i PET-CT giúp

c$i thi n t!ng chính xác c a nh giai o n ung th ph i, v n bàn cãi v giá tr h/u ích c a
PET_CT trong nh/ng tr ng h p này. [125]

Ngoài ra, CLVT còn giúp nh h ng ph u thu t n o h ch ch n l c hay ph u thu t n o h
ch gi i h n nh vào vi c xác nh có hi n di n c a h ch và nghi ng di c!n hay không t i v
trí các nhóm h ch trung th t, k t h p v i sinh thi t t"c thì trong m quy t nh có nên ch n
l a ph ng án n o h ch h th ng trong ph u thu t i u tr ung th ph i không t bào nh .
[65],[91]
1.3.3.PET-CT (ch*p c t l%p vi tính phát x positron)
PET-CTd a trên tín hi u phát x c a ng v nguyên t; tr ng l ng th p nh carbon,
flourine, oxygen và nitrogen. Ch t th
flourodeoxyglucose (FDG) trong ó D-glucose
Sau khi

ng

c dùng trong PET-CT là
c thay th b ng

c tiêm vào c th và h p thu vào trong t bào, FDG không

18

F phát x pozitron.