5 điều TRỊ VIÊM tụy mạn y6

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
ThS.VŨ QUỐC BẢO
Bộ môn Nội Tổng Quát - Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
ĐỐI TƯỢNG: Y6
THỜI LƯỢNG: 1 tiết
MỤC TIÊU:
1. Kể được các chẩn đoán hình ảnh dùng trong viêm tụy mạn
1. Kể được các nguyên nhân của viêm tụy mạn
2. Kể được các biến chứng của viêm tụy mạn
3. Trình bày được các phương pháp điều trị chung viêm tụy mạn
2. Kể được các phương pháp giảm đau trong viêm tụy mạn
4. Trình bày được phương pháp giảm đau nội khoa trong viêm tụy mạn
5. Trình bày được các thuốc điều trị rối loạn hấp thu trong viêm tụy mạn
NỘI DUNG:
I.

Định nghĩa: Theo định nghĩa của Hội Tụy Học Hoa Kỳ năm 2014, viêm tụy mạn là một
bệnh lý của tụy đặc trưng bởi quá trình viêm tiến triển mạn tính và tạo xơ sẹo, tổn thương
tụy không hồi phục và dẫn tới mất chức năng tụy ngoại tiết và nội tiết.

II.

Nguyên nhân: Phân loại TIGARO
Toxic –

metabolic
Rượu
Thuốc lá

Tăng calci

Idiopathic

Genetic

Autoimmune

Obstructive

Khởi phát sớm

Viêm tụy di

Severe AP
VTM tự miễn Sau VTC hoại tử

Khởi phát muộn

truyền
Trypsinogen

đơn độc
VTM tự miễn Viêm tụy tái phát

Rối loạn cơ

tích điện

l/q hội chứng

vòng Oddi

VTM

nhiệt

dương
đới PRSS1

Sjögren's
IBD

PRSS2

Suy thận

Đột biến

mạn
Thuốc

CFTR
Đột biến
SPINK1

Lâm sàng:
1. Đau bụng mạn tính:
2. Sụt cân: Buồn nôn, nôn, chán ăn, sụt cân

Tụy đôi

Bệnh lý mạch

Tắc nghẽn ống

máu/thiếu máu
Xơ hóa mật

tụy mật (do u)
Nang tá tràng

nguyên phát

trước nhú

(VTM dinh dưỡng)
Tăng lipid

III.

Recurrent and


3. Kém hấp thu: Tiêu chảy, tiêu phân mỡ
4. Đái tháo đường do tụy
IV.

Cận lâm sàng:
1. Xét nghiệm chức năng tụy ngoại tiết trực tiếp và gián tiếp
2. Chẩn đoán hình ảnh:


X quang bụng



Siêu âm bụng



CT bụng



ERCP



MRCP



EUS

Phân loại Cambridge viêm tụy mạn bằng ERCP:
Phâ

ERCP

Mức độ

n

Bình thường
Gợi ý

loại
0
0

Bình thường
Bình thường

Bình thường Bình thường
< 3 nhánh Đk ống tụy chính 2 – 4 mm.

Nhẹ

I

Bình thường

bất thường
≥3

Ống tụy chính

Siêu âm/CT

Nhánh bên

Tuyến to x1-2 lần bình thường
Hang < 10mm, ống không đều, hoại
tử khu trú cấp tính, nhu mô không
đồng nhất, tăng âm thành ống, viền

Trung bình
Nặng

II
III

Bất thường
>3
-nt- + ≥ 1 trong các bất > 3
thường sau:





V.

Hang > 10 mm
Tắc nghẽn ống (hẹp)
Dãn hoặc không đều
Giảm đổ đầy trong ống

đầu/thân không đều
-nt-nt- + ≥ 1 trong các bất thường sau:








Hang > 10 mm
Tắc nghẽn ống (hẹp)
Dãn hoặc không đều
Giảm đổ đầy trong ống
Sỏi/vôi hóa tụy
Xâm lấn cơ quan lân cận

Chẩn đoán:
Mayo Clinic Diagnostic Scoring System: đã được chấp nhận và áp dụng rộng rãi: Chẩn đoán khi
có ≥ 4 điểm
Tiêu chuẩn
Vôi hóa tụy
Mô học VTM

Phân loại
Chắc chắn
Có thể
Chắc chắn

Điểm
4
2
4

Có thể

VI.

Tiêu phân mỡ
Test secretin: Lipase < 2SD giá trị trung bình
Bất thường ống tụy trên ERCP, CT, MRCP loại I-III theo Cambridge
Đau bụng trên hoặc sụt cân > 10kg/12 tháng
Đái tháo đường (FPG > 140 mg/dl)
Biến chứng:

2
2
2
3
2
1

1. Nang giả tụy: thường lớn hơn 6 cm và không tự thoái lui.
2. Ung thư tụy
3. Rò tụy
4. Báng bụng dịch tụy
5. Huyết khối tĩnh mạch lách, xuất huyết dãn tĩnh mạch
6. Giả phình động mạch
7. Tắc ống mật
8. Tắc hẹp tá tràng
9. Liệt dạ dày và rối loạn vận động hang vị – tá tràng
VII.

Điều trị:
1. Điều trị chung:


Ngưng thuốc lá, rượu bia



Ăn nhiều bữa nhỏ và uống nhiều nước



Giảm chất béo (< 20 g/ngày)



Có thể bổ sung triglyceride chuỗi trung bình (tác dụng giảm thiểu nồng độ CCK, chống
oxy hóa và ngăn ngừa sụt cân)



Theo dõi vitamin tan trong dầu, nhất là vitamin D, theo dõi mật độ xương



Xử trí các biến chứng.

2. Giảm đau
a. Ngưng rượu và thuốc lá: ngoài gây tăng đau, rượu và thuốc lá còn thúc đẩy suy chức
năng tụy, tăng tử vong.

b. Viên men tụy không vỏ bọc: Giảm đau nhờ làm giảm tiết men tụy qua cơ chế điều hòa
ngược. Uống kèm PPI hoặc H2RA để ngừa acid dịch vị hủy men tụy.
c. Thuốc chống oxy hóa: Hỗn hợp gồm selenium, vitamin A, C, E và methionine đã nghiên
cứu cho thấy tác dụng giảm đau. Hiệu quả tuy ít nhưng các dữ liệu hiện tại ủng hộ việc sử
dụng. Hơn nữa đây là liệu pháp không có nguy cơ.
d. Thuốc giảm đau:


Acetaminophen



Aspirin




Các dẫn xuất á phiện: Tramadol (100 mg Propoxyphene napsylate + 650 mg
Acetaminophen); Morphine sulfate 10 mg (PO) liều tùy mức độ đau (≤ 100mg)



Các thuốc chống trầm cảm (thuốc chống trầm cảm ba vòng, SSRI, duloxetine), giảm đau
thần kinh (gabapentin, pregabalin).



Nguy cơ nghiện thuốc giảm đau

e. Octreotide: Có thể giảm đau do giảm tiết men tụy và giảm CCK trong máu. Các nghiên

cứu cho các kết quả khác nhau.
f. Điều trị qua nội soi: Mục tiêu dẫn lưu ống tụy để giảm tắc nghẽn.
g. Cắt cơ vòng ống tụy: Để đặt stent ống tụy và để lấy sỏi ống tụy.
h. Đặt stent: Để làm dãn và bắc cầu qua chỗ chít hẹp.
i. Lấy sỏi ống tụy
j. Phương pháp nội soi kết hợp các biện pháp trên
k. Phẫu thuật: Khi các biện pháp trên thất bại


Dẫn lưu ống tụy



Phẫu thuật Whipple, Phẫu thuật Whipple bảo tồn tá tràng

l. Chẹn đám rối thần kinh thái dương và ly giải đám rối thái dương
m. Kích thích tủy sống, kích thích trung khu đau ở não xuyên sọ bằng từ trường
3. Điều trị rối loạn hấp thu và tiêu phân mỡ: Viên men tụy. Liều 30.000 UI (hay 90.000
USP) đến ruột là đủ cho mỗi bữa ăn để hết tiêu phân mỡ.

Lượng lipase (USP)

Liều giảm đau

Liều trị kém hấp thu

Không có vỏ bọc
Viokase 8

8.000

8 cùng bữa ăn và đêm 8-12 cùng bữa ăn

Viokase 16

16.000

4 cùng bữa ăn và đêm 4-6 cùng bữa ăn

Có bỏ bọc tan trong ruột
Creon 5

5.000

KHÔNG

12-18 cùng bữa ăn

Creon 10

10.000

KHÔNG

6-9 cùng bữa ăn

Creon 20

20.000

KHÔNG

3-4 cùng bữa ăn

Ultrase MT 12

12.000

KHÔNG

5-8 cùng bữa ăn

Ultrase MT 18

18.000

KHÔNG

4-6 cùng bữa ăn

Ultrase MT 20

20.000

KHÔNG

3-4 cùng bữa ăn

Pancrease MT 10 10.000

KHÔNG

6-9 cùng bữa ăn

Pancrease MT 16 16.000

KHÔNG

4-6 cùng bữa ăn


Pancrease MT 20 20.000
KHÔNG
3-4 cùng bữa ăn
4. Đái tháo đường: Là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập ở bệnh nhân VTM.
Việc kiểm soát chặt đường huyết có thể gây hạ đường huyết. Do đó, mục tiêu nhằm kiểm soát mất
đường qua nước tiểu hơn là kiểm soát chặt đường huyết. Bệnh nhân thường cần insulin nhưng liều
thấp hơn ĐTĐ type 1.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Norton J.G. and Phillip P.T. (2012). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edition.
The McGraw-Hill Companies. Chapter 313.

2.

Topazian M., Pandol S.J. (2009). Textbook of Gastroenterology 5th edition. Blackwell
Publishing. Chapter 69.

3.

Feldman M., Friedman L.S. and Brandt L.J. (2010). Sleisenger and Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition. Elsevier Inc. Chapter 59.

4.

Freedman S.D. “Treatment of chronic pancreatitis”. Up-to-date 2013. This topic last updated:
thg 5 31, 2013.

5.

Layer P., Yamamoto H., Kalthoff L., Clain J.E. et al. (1994). “The different courses of earlyand late-onset idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis”. Gastroenterology. 107(5):14811487.
1. Triệu chứng nào KHÔNG là của viêm tụy mạn:
A. Đau bụng
B. Tiêu chảy
C. Đánh trống ngực
D. Sụt cân
2. Biến chứng của viêm tụy mạn:
A. Béo phì
B. Ung thư gan
C. Đái tháo đường
D. Tăng huyết áp
3. Theo Mayo Clinic Diagnostic Scoring System, chẩn đoán viêm tụy mạn khi có ít nhất
A. 3 điểm
B. 4 điểm
C. 5 điểm
D. 6 điểm


4. Nguyên tắc điều trị viêm tụy mạn:

A. Ăn ít bữa, nhiều năng lượng
B. Hút thuốc lá ít
C. Ngưng rượu bia
D. Giảm đau đường chích
5. Phương pháp giảm đau trong viêm tụy mạn, TRỪ MỘT:
A. Viên men tụy
B. Thuốc giảm đau
C. Rượu hoặc bia
D. Chẹn đám rối thần kinh thái dương
ĐÁP ÁN 1.C

2.C

3.B

4.C

5.C