So sánh thông tiểu lưu và thông tiểu gián đoạn nhằm phòng ngừa bí tiểu sau sinh trên sản phụ có giảm đau sản khoa: một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4.38 MB, 191 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHAN THỊ HẰNG
SO SÁNH THÔNG TIỂU LƯU VÀ THÔNG TIỂU GIÁN
ĐOẠN NHẰM PHÒNG NGỪA BÍ TIỂU SAU SINH TRÊN
SẢN PHỤ CÓ GIẢM ĐAU SẢN KHOA: MỘT THỬ
NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHAN THỊ HẰNG
SO SÁNH THÔNG TIỂU LƯU VÀ THÔNG TIỂU GIÁN
ĐOẠN NHẰM PHÒNG NGỪA BÍ TIỂU SAU SINH TRÊN
SẢN PHỤ CÓ GIẢM ĐAU SẢN KHOA: MỘT THỬ
NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN
NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: 62720131
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. HUỲNH NGUYỄN KHÁNH TRANG
TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2019
MỤC LỤC
Lời cam đoan ............................................................................................................... i
Danh mục các chữ viết tắt .......................................................................................... ii
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh Việt .................................................................. iii
Danh mục các bảng ................................................................................................... iv
Danh mục các hình ......................................................................................................v
Danh mục các biểu đồ .................................................................................................v
MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN ...........................................................................................5
1.1 Sự đi tiểu bình thường .......................................................................................5
1.2 Định nghĩa bí tiểu sau sinh ................................................................................7
1.3 Các yếu tố nguy cơ ..........................................................................................10
1.4 Cách chẩn đoán, tiếp cận .................................................................................12
1.5 Giảm đau sản khoa và bí tiểu sau sinh ............................................................19
1.6 Chứng cứ của việc chăm sóc bàng quang giúp phòng ngừa bí tiểu sau sinh ..24
1.7 Hướng dẫn chăm sóc bàng quang ...................................................................26
1.8 Các biến chứng của bí tiểu sau sinh ................................................................30
1.9 Các nghiên cứu so sánh thông tiểu lưu và thông tiểu gián đoạn cho sản phụ có
giảm đau sản khoa.................................................................................................34
1.10 Tóm lược các nội dung tổng quan .................................................................37
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ......................................................40
2.1 Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................40
2.2 Đối tượng nghiên cứu......................................................................................40
2.3 Cỡ mẫu ............................................................................................................41
2.4 Phác đồ nghiên cứu .........................................................................................43
2.5 Quy trình nghiên cứu ......................................................................................44
2.6 Phương pháp phân bổ ngẫu nhiên vào hai nhóm ............................................49
2.7 Các biện pháp đảm bảo tính tuân thủ với quy trình nghiên cứu: ....................50
2.8 Phương pháp và công cụ đo lường, thu nhập số liệu ......................................51
2.9 Phương pháp phân tích dữ liệu .......................................................................57
2.10 Đạo đức trong nghiên cứu .............................................................................61
Chương 3. KẾT QUẢ ...............................................................................................62
3.1 Phân tích kết quả giữa kì .................................................................................62
3.2 Phân tích kết quả cuối kì .................................................................................65
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................................89
4.1 Kết quả phân tích giữa kì ................................................................................89
4.2 Tóm tắt kết quả nghiên cứu .............................................................................89
4.3 Đặc điểm cơ bản ..............................................................................................90
4.4 Giải thích cơ chế .............................................................................................94
4.5 Kết cục chính...................................................................................................95
4.6 Kết cục phụ ...................................................................................................103
4.7 Kết cục khác ..................................................................................................106
4.8 Các kết cục bất lợi .........................................................................................113
4.9 Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................113
4.10 Sự thành công của phân bổ ngẫu nhiên.......................................................114
4.11 Chăm sóc bàng quang tại bệnh viện Hùng Vương, thuận lợi và khó khăn
trong áp dụng phác đồ thông tiểu gián đoạn .......................................................114
4.12 Phân tích giá trị nội tại của nghiên cứu .......................................................116
4.13 Giá trị ngoại suy của nghiên cứu.................................................................118
4.14 Những nguy cơ và lợi ích ............................................................................118
4.15 Hạn chế của nghiên cứu ..............................................................................120
4.16 Khả năng áp dụng kết quả của nghiên cứu .................................................121
KẾT LUẬN .............................................................................................................124
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................125
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên
cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công
bố trong bất kì nơi nào.
Tác giả luận án
Phan Thị Hằng
ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
Nguyên văn
BHSS
Băng huyết sau sinh
BTSS
Bí tiểu sau sinh
BT
Bí tiểu
BVHV
Bệnh viện Hùng Vương
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
CSE
Combined spinal epidural
DTNTTL
Dung tích nước tiểu tồn lưu
DTNTTLBQ
Dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang
GĐSK
Giảm đau sản khoa
GTNMC
Gây tê ngoài màng cứng
KTC95%
Khoảng tin cậy 95%
NKN
Nhiễm khuẩn niệu
NKNLQC
Nhiễm khuẩn niệu liên quan đến catheter
NMC
Ngoài màng cứng
NVYT
Nhân viên y tế
PVR
Post void residual
RCT
Randomized controlled trial
TSM
Tầng sinh môn
iii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Tiếng Anh
Tiếng Việt
Centers for Disease Control and Prevention
Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa
dịch bệnh Hoa Kỳ
Combined spinal epidural
Gây tê tủy và ngoài màng cứng phối hợp
Post void residual
Dung tích nước tiểu tồn lưu
Randomized controlled trial
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
chứng
iv
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai và nguy cơ BTSS ...............................10
Bảng 1.2 Bí tiểu xác định trên lâm sàng ...................................................................14
Bảng 1.3 Tỉ lệ BTSS dưới ngưỡng chẩn đoán, xác định bằng đo DTNTTL ............16
Bảng 1.4 So sánh 2 phương pháp siêu âm truyền thống và scan bàng quang ..........18
Bảng 1.5 Kết quả nghiên cứu tại BVHV năm 2012-2013 [5]...................................24
Bảng 1.6 So sánh 2 phương pháp chăm sóc bàng quang trong chuyển dạ ...............34
Bảng 1.7 So sánh kết cục của thông tiểu trên sản phụ có giảm đau sản khoa ..........36
Bảng 2.1 Ước tính cỡ mẫu nghiên cứu .....................................................................42
Bảng 2.2 Định nghĩa các biến số ...............................................................................53
Bảng 3.1 Tóm tắt các trường hợp loại ra khỏi nghiên cứu trong phân tích giữa kì ..62
Bảng 3.2 Đặc điểm cơ bản của hai nhóm trước sinh trong phân tích giữa kì ...........63
Bảng 3.3 Lí do không scan bàng quang sau sinh 6 giờ .............................................63
Bảng 3.4 Tóm tắt các trường hợp loại ra khỏi nghiên cứu .......................................65
Bảng 3.5 Đặc điểm dân số, xã hội của đối tượng nghiên cứu...................................68
Bảng 3.6 Số lần thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ của nhóm thông tiểu gián đoạn
và tổng thể tích nước tiểu trung bình ........................................................................70
Bảng 3.7 Đặc điểm cơ bản của hai nhóm trước sinh ................................................71
Bảng 3.8 Đặc điểm sau sinh ......................................................................................73
Bảng 3.9 So sánh tỷ lệ mổ sinh của hai nhóm ..........................................................74
Bảng 3.10 Tỷ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ từ 400 ml ......................................................76
Bảng 3.11 So sánh hai nhóm về kết cục chính..........................................................77
Bảng 3.12 Kết cục điều trị tại hậu sản ......................................................................78
Bảng 3.13 Tỷ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ với các ngưỡng cắt khác nhau (scan) ...........79
Bảng 3.14 Mô tả triệu chứng lâm sàng về BHSS theo DTNTTL .............................81
Bảng 3.15 Cảm giác sau đặt thông tiểu tại phòng sinh .............................................84
Bảng 3.16 Kết quả thông tiểu của hai nhóm .............................................................84
Bảng 3.17 So sánh kích thước cầu bàng quang sờ được ...........................................85
Bảng 3.18 Phân tích yếu tố ảnh hưởng lên chẩn đoán bí tiểu ngưỡng 400 ml .........86
v
Bảng 3.19 Các kết cục nghiên cứu ............................................................................88
Bảng 4.1 Số trường hợp BTSS 6 giờ từ 400 ml sau hiệu chỉnh xếp nhầm nhóm ...110
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Vỡ bàng quang sau sinh forceps ................................................................33
Hình 1.2 Vỡ bàng quang sau sinh ngã âm đạo thông thường ...................................33
Hình 2.1 Máy Bladder scanner BVI3000, đang sử dụng tại BVHV .........................48
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu .................................................................................49
Biểu đồ 3.1 Sơ đồ thu nhận sản phụ vào nghiên cứu ................................................67
Biểu đồ 3.2 Mô tả lý do truyền thêm dịch truyền ở hai nhóm nghiên cứu ...............72
Biểu đồ 3.3 Lượng máu mất các trường hợp BHSS (máu mất từ 500 ml trở lên) ....73
Biểu đồ 3.4 Số trường hợp sinh ngã âm đạo .............................................................75
Biểu đồ 3.5 Trung vị thời gian chuyển dạ giai đoạn hai của 2 nhóm .......................83
Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa kích thước cầu bàng quang và DTNTTL qua scan
...................................................................................................................................86
Biểu đồ 4.1 Số lần đặt thông tiểu gián đoạn và thời gian GĐSK trong chuyển dạ ở
nhóm đặt thông tiểu gián đoạn. .................................................................................91
1
MỞ ĐẦU
Bí tiểu sau sinh là tình trạng rất phổ biến trong sản khoa. Tỉ lệ bí tiểu sau sinh
rất thay đổi tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán bí tiểu sau sinh, dao động từ 1,4%
đến 24% [65], [118]. Các nghiên cứu mô tả tỉ lệ bí tiểu sau sinh tại bệnh viện Hùng
Vương, Từ Dũ lần lượt là 12,2% và 13,5% [8], [10]. Ước tính mỗi năm tại hai bệnh
viện chuyên ngành Sản phụ khoa lớn nhất của miền Nam Việt Nam có đến 12000 sản
phụ bị bí tiểu sau sinh, phải chịu nhiều phiền toái do bí tiểu sau sinh mang lại. Bên
cạnh đó, số lượng sản phụ bí tiểu sau sinh không biểu hiện triệu chứng thường chiếm
1/3 số lượng bí tiểu sau sinh và có những biến chứng nghiêm trọng do phát hiện muộn
gây tổn thương khó hồi phục như vỡ bàng quang, liệt cơ chóp bàng quang cũng đã
được báo cáo [11], [48], [57], [72], [85]. Hiện nay, việc sử dụng phương tiện chẩn
đoán bằng scan bàng quang nhằm đo dung tích nước tiểu tồn lưu ngày càng trở nên
phổ biến trên thế giới. Dung tích nước tiểu tồn lưu là dung tích nước tiểu còn lại trong
bàng quang sau khi bệnh nhân tự tiểu, thay vì thông tiểu trực tiếp. Scan bàng quang
đã được nghiên cứu đánh giá tính tin cậy, và sự tiện lợi của phương tiện thay vì phải
đặt ống thông tiểu để chẩn đoán như trước đây [11], [24], [42], [72]. Áp dụng chẩn
đoán bằng cách đo dung tích nước tiểu tồn lưu qua siêu âm, scan bàng quang giúp
phát hiện những trường hợp bí tiểu không triệu chứng một cách chủ động.
Giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng là một yếu tố nguy cơ quan
trọng của bí tiểu sau sinh. Tổng quan hệ thống từ thư viện Cochrane năm 2011 cho
thấy bí tiểu sau sinh cao gấp 17 lần ở những sản phụ có thực hiện giảm đau sản khoa
(khoảng tin cậy 95% (KTC95%): 4,8 – 60,4) [16]. Hơn nữa, bí tiểu sau sinh với dung
tích tồn lưu bàng quang >500 ml trong nhóm có giảm đau sản khoa có nguy cơ cao
gấp 10 lần (KTC 95%: 2,5-43,0) [66]. Khi được theo dõi sát trong quá trình chuyển
dạ, nhu cầu giải áp bàng quang bằng thông tiểu gián đoạn cao hơn có ý nghĩa thống
kê ở nhóm có gây tê ngoài màng cứng so với nhóm không gây tê (60,6% so với
52,5%, p = 0,01) [38].
Hiện nay, trên thế giới có hai phác đồ chăm sóc bàng quang khi chuyển dạ có
giảm đau sản khoa: (i) đặt thông tiểu gián đoạn khi cần, và (ii) thông tiểu lưu liên tục
2
nhằm phòng ngừa bí tiểu sau sinh [121]. Trong nghiên cứu của tác giả Evron và cộng
sự, mục tiêu phụ được chọn là so sánh hiệu quả của việc dự phòng bí tiểu sau sinh
bằng thông tiểu lưu với thông tiểu gián đoạn, kết quả là chưa thấy có sự khác biệt
giữa hai nhóm do cỡ mẫu không đủ lớn [41]. Gần đây, một phân tích của tác giả
Zhang năm 2015 cho thấy việc thông tiểu lưu sau phẫu thuật khớp giúp làm giảm đến
phân nửa nguy cơ bí tiểu sau mổ so với thông tiểu gián đoạn (nguy cơ tương đối
RR=0,54; KTC95%: 0,41-0,72), mà không làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn niệu do
ống thông [123].
Nhiễm khuẩn niệu từ ống thông tiểu lưu là một vấn đề được quan tâm. Tuy
nhiên, trong tổng quan hệ thống từ thư viện Cochrane, khi phân tích tỷ lệ nhiễm khuẩn
niệu ở bệnh nhân là nữ so với nam giới chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(RR=2,36; KTC95% 0,64 – 8,73) [87]. Hơn nữa, trong thử nghiệm lâm sàng có đối
chứng của Lauren Millet năm 2012, so sánh nguy cơ nhiễm khuẩn niệu của hai nhóm
thông tiểu lưu và đặt thông tiểu gián đoạn, nhóm thông tiểu lưu có tỉ lệ nhiễm khuẩn
niệu thấp hơn so với nhóm đặt ống thông tiểu gián đoạn (1,5% so với 8,9%, p<0,01)
[76].
Tại bệnh viện Hùng Vương, giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng
đã được tiến hành từ năm 1988 cho đến nay. Trong luận án này, giảm đau sản khoa
được hiểu là giảm đau bằng tê ngoài màng cứng. Hằng ngày, khoảng 1/2 trường hợp
vào chuyển dạ yêu cầu được làm giảm đau sản khoa. Tất cả sản phụ trong chuyển dạ
được chăm sóc theo phác đồ đặt thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ kể cả khi có
giảm đau sản khoa. Tại bệnh viện Hùng Vương, cũng như tại các cơ sở chăm sóc sản
khoa ở Việt Nam, 1 hộ sinh chăm sóc 4 thai phụ trong chuyển dạ giai đoạn hoạt động,
việc bỏ sót các triệu chứng bí tiểu là có thể xảy ra. So với cơ sở sản khoa tại các nước
phát triển, việc chăm sóc một thai phụ trong chuyển dạ bởi một hộ sinh có thể phát
hiện sớm dấu hiệu ứ nước tiểu trong bàng quang. Tỉ lệ cần đặt thông tiểu gián đoạn
trong chuyển dạ lên đến 91% [41]. Trong một nghiên cứu đã thực hiện tại bệnh viện
Hùng Vương [5], chúng tôi nhận thấy hằng tháng có khoảng 60 - 90 trường hợp được
chẩn đoán bí tiểu sau sinh với dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang đo qua thông
3
tiểu hơn 700 ml nước tiểu, chiếm khoảng 1,2% đến 1,5% tổng số trường hợp đến
sinh. Bệnh nhân bí tiểu sau sinh cần nằm viện thêm để điều trị bằng cách thông tiểu
lưu liên tục tối thiểu trong 48 giờ dẫn đến việc tăng chi phí điều trị và sự khó chịu
cho chính bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân. Yêu cầu giảm đau sản khoa trong
chuyển dạ ngày càng phổ biến. Việc triển khai can thiệp nhằm giảm bí tiểu sau sinh
ở nhóm sản phụ có nguy cơ cao như làm giảm đau sản khoa là điều rất cần thiết.
Vì vậy, việc so sánh hiệu quả phòng ngừa bí tiểu sau sinh ở nhóm thông tiểu
lưu trong chuyển dạ có giảm đau sản khoa so với nhóm thông tiểu gián đoạn (phác
đồ chăm sóc bàng quang đang áp dụng) là một vấn đề được đặt ra cấp thiết. Nghiên
cứu có mục tiêu trả lời câu hỏi liệu thông tiểu lưu trong chuyển dạ có làm giảm tỷ lệ
bí tiểu sau sinh so với phương pháp thông tiểu gián đoạn hay không. Mặt khác, nghiên
cứu cũng kì vọng xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu do thông tiểu lưu có cao hơn so với
thông tiểu gián đoạn.
Giả thuyết cơ sở của nghiên cứu
Thông tiểu lưu trong chuyển dạ ở những sản phụ có giảm đau sản khoa, đối
tượng có truyền dịch nhiều và bị giảm cảm giác buồn tiểu, giúp làm trống bàng quang,
làm giảm thiểu những nguy cơ sang chấn bàng quang và bí tiểu trong chuyển dạ
không đáng có. Nếu phải chăm sóc thông tiểu gián đoạn, khả năng bỏ sót triệu chứng
bí tiểu trong chuyển dạ có thể xảy ra, dễ gây ứ đọng nước tiểu và quên cảm giác buồn
tiểu sau sinh dẫn đến tình trạng bí tiểu sau sinh bí tiểu sau sinh cao hơn so với nhóm
có can thiệp.
Trong điều kiện chăm sóc quá tải tại Việt Nam, có lẽ việc áp dụng thông tiểu
lưu cho sản phụ có giảm đau sản khoa là lựa chọn có nhiều khả năng làm giảm nguy
cơ bí tiểu sau sinh so với giải pháp thông tiểu gián đoạn.
4
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu có khác với tỷ lệ này của
nhóm thông tiểu gián đoạn trong giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng
hay không?
Trong nghiên cứu này, mục tiêu chính sử dụng định nghĩa bí tiểu sau sinh xác
định bằng cách scan bàng quang để xác định dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang
với ngưỡng chẩn đoán từ 400 ml trở lên.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1) So sánh tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu và nhóm thông tiểu
gián đoạn với dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang từ 400 ml trở lên ở sản
phụ có làm giảm đau sản khoa
2) So sánh tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu và nhóm thông tiểu
gián đoạn với dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang từ 150 ml trở lên ở sản
phụ có làm giảm đau sản khoa.
3) So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng từ ống thông tiểu ở hai nhóm ở
sản phụ có làm giảm đau sản khoa.
5
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1 Sự đi tiểu bình thường
1.1.1 Giải phẫu bàng quang
Bàng quang là một buồng cơ trơn gồm hai phần chính; là thân và cổ bàng
quang. Thân bàng quang là bộ phận chính để chứa nước tiểu. Tam giác bàng quang
là một vùng tam giác nhỏ nằm ở thành sau, ngay phía trên cổ bàng quang. Hai đỉnh
nằm trên của tam giác bàng quang là nơi niệu quản đổ vào, một đỉnh nằm dưới là chỗ
nối tiếp giữa cổ bàng quang và niệu đạo sau [4].
Cổ bàng quang là nơi nối bàng quang với niệu đạo sau. Vách của nó cấu tạo
chủ yếu bởi cơ trơn (lớp cơ trơn này còn gọi là cơ thắt trong). Trương lực tự nhiên
của cơ thắt trong giúp ngăn cản nước tiểu từ bàng quang thoát ra niệu đạo cho đến
khi áp suất trong bàng quang thắng được trương lực co tự nhiên này. Phía dưới cơ
thắt trơn của cổ bàng quang là cơ thắt ngoài bàng quang có bản chất là cơ vân [4],
[7].
1.1.2 Sự phân phối thần kinh cho bàng quang
Hoạt động bàng quang chịu sự chi phối của não bộ, tủy sống, và hệ thần kinh
ngay tại bàng quang. Vỏ não chi phối sự đóng mở của cơ thắt vân, còn các trung tâm
tiểu tiện ở vùng dưới đồi, tiểu não, cầu não phụ trách việc điều hòa phản xạ tiểu tiện.
Tủy sống chi phối bàng quang chủ yếu nhờ vào trung tâm Budge là các khoanh
tủy và đám rối cùng ở vùng tủy S2-S4, sau đó tập hợp thành dây thần kinh chậu chi
phối cho bàng quang. Bên trong dây thần kinh chậu là các sợi thần kinh cảm giác và
sợi thần kinh vận động. Sợi thần kinh cảm giác tiếp nhận độ căng của bàng quang
(trương lực thành bàng quang). Sợi thần kinh vận động gồm những sợi phó giao cảm
(có nhiệm vụ kích thích co bóp cơ detrusor) và những sợi giao cảm (chủ yếu để gây
co cơ thắt ngoài) [7].
Hệ thần kinh ngay tại bàng quang là các phần tận cùng của các sợi thần kinh
giao cảm và đối giao cảm nằm ngay trong thành bàng quang, giúp bàng quang có thể
co bóp nhẹ dù các dây thần kinh của trung tâm Budge bị tổn thương. Tuy nhiên sự co
bóp này rất yếu, không đủ để tống nước tiểu ra ngoài. [4]
6
1.1.3 Phản xạ tiểu tiện
Khi không có nước tiểu, áp suất trong bàng quang bằng 0. Khi bàng quang bắt
đầu có nước tiểu, những thụ thể cảm giác trong thành bàng quang ghi nhận được cảm
giác căng. Tín hiệu này được truyền theo thần kinh chậu đến trung tâm Budge, sau
đó trung tâm Budge phát tín hiệu đi theo sợi phó giao cảm về thành bàng quang gây
co cơ detrusor. Phản xạ tiểu tiện bắt đầu xuất hiện. Cơ detrusor co khiến áp suất trong
bàng quang tăng lên. Bàng quang càng đầy, áp suất trong bàng quang càng cao, tác
động kích thích lên thụ thể cảm giác càng mạnh. Từ đó phản xạ tiểu tiện xuất hiện
càng nhiều và càng mạnh. Một khi phản xạ tiểu tiện trở nên đủ mạnh, nó gây nên một
phản xạ khác thông qua thần kinh thẹn để ức chế cơ thắt ngoài bàng quang. Nếu sự
ức chế này mạnh hơn những tín hiệu gây co cơ thắt ngoài phát ra từ vỏ não, sự tiểu
tiện sẽ xảy ra.
Phản xạ tiểu tiện là một phản xạ tủy tự động hoàn toàn, nhưng nó vẫn có thể
bị kiểm soát bởi các trung tâm tiểu tiện ở não và trung tâm Budge. Các trung tâm ở
não thường xuyên ngăn cản phản xạ tiểu tiện bằng cách buộc cơ thắt ngoài phải co
liên tục cho đến khi có cơ hội thuận tiện. Khi cơ hội đến, trung tâm tiểu tiện ở vỏ não
kích thích trung tâm Budge giúp khởi đầu phản xạ tiểu tiện và ức chế cơ thắt ngoài
để việc tiểu tiện xảy ra [9].
1.1.4 Thể tích nước tiểu trong bàng quang
Thể tích bàng quang khoảng 300 - 600 ml. Trong trường hợp tiểu khó lâu ngày
gây bí tiểu, bàng quang có thể căng to và chứa đến vài lít nước tiểu. Trung bình mỗi
6 giờ sẽ có được 300-350 ml nước tiểu. Khi thể tích bàng quang khoảng 250-350 ml
thì gây ra cảm giác muốn đi tiểu: thụ thể cảm giác ở thành bàng quang truyền tín hiệu
đến đoạn tủy cùng và trung tâm tiểu tiện ở cầu não, từ đó cho phép phản xạ tiểu tiện
xảy ra và cơ thắt ngoài bàng quang được mở [7], [9].
Dung tích nước tiểu tồn lưu (PVR - post void residual) là thể tích nước tiểu
còn lại trong bàng quang ngay sau khi kết thúc một lần đi tiểu. Bình thường khi đi
tiểu, tất cả nước tiểu sẽ được thải qua niệu đạo, hầu như không có nước tiểu lưu lại.
7
Nếu có nước tiểu lưu lại cũng chỉ khoảng 5-10 ml, có tài liệu ghi là dưới 30 ml, hoặc
dưới 25% tổng thể tích bàng quang [7], [9].
1.1.5 Điều kiện để có thể đi tiểu hết
Muốn đi tiểu hết, toàn bộ hệ thần kinh chi phối cho bàng quang phải hoạt động
bình thường, cơ trơn ở cổ bàng quang và cơ thắt ngoài không bị tổn thương, và không
có bế tắc ở đường tiểu dưới. [9]
1.2 Định nghĩa bí tiểu sau sinh
Bí tiểu sau sinh (BTSS) là tình trạng thường gặp trong giai đoạn hậu sản. Tần
suất BTSS dao động từ 1,5 đến 14,1% sau sinh ngã âm đạo [15], [56].
Định nghĩa BTSS: trong y văn, ghi nhận khá nhiều định nghĩa về BTSS. Cho
đến nay, phổ biến nhất là định nghĩa BTSS lâm sàng và BTSS tiềm ẩn do Yip là người
đầu tiên đưa ra định nghĩa để phân biệt hai thể này [80], [118].
BTSS thể lâm sàng: sản phụ không thể tự tiểu được trong vòng sau sinh 6 giờ
[60], [72], [80], [118], [120].
BTSS thể tiềm ẩn : sản phụ có thể đi tiểu được nhưng dung tích nước tiểu tồn
lưu (DTNTTL) đo qua siêu âm hoặc scan bàng quang ngay sau tự tiểu từ 150 ml trở
lên ở thời điểm 6 giờ sau sinh [60], [72], [80], [118], [92].
Với định nghĩa thể tiềm ẩn, người ta định nghĩa dung tích nước tiểu tồn lưu là
thể tích nước tiểu đo được ngay sau sản phụ tự tiểu xong, có thể đo bằng siêu âm hoặc
đo bằng thông tiểu. Định nghĩa này phản ánh chính xác tình trạng mất cân bằng giữa
áp lực tống xuất nước tiểu và kháng lực của lượng nước tiểu còn lại trong bàng quang,
thể hiện sự thất bại hoặc kém vận động của cơ chóp bàng quang. Do đó, DTNTTL
thể hiện mức độ bất thường của chức năng bàng quang và thường được sử dụng để
chẩn đoán BTSS. Trong y văn, vào những năm 1990-2000, các tác giả chọn rất nhiều
điểm cắt để chẩn đoán từ 40-200 ml [120]. Tuy nhiên, những điểm cắt này vẫn chưa
có ý nghĩa trong xử trí trên lâm sàng. Những năm sau này, các tác giả có khuynh
hướng chọn điểm cắt của chẩn đoán BTSS là 150 [11], [29], [30], [32], [52], [54],
[79], [85], 400 [22], [72], [113] và 500 ml [79].
8
Nghiên cứu đầu tiên sử dụng DTNTTL để xác định tình trạng BTSS có liên
quan đến triệu chứng lâm sàng và được thực hiện lấy mẫu toàn bộ với ngưỡng chẩn
đoán là 150 ml là của Andolf. E [15]. Nghiên cứu thu nhận toàn bộ sản phụ sau sinh
3 ngày của 1 quận Lund trong vòng 3 tháng, tỉ lệ BTSS 72 giờ của nghiên cứu này là
1,5% (8/539). Tất cả 8 sản phụ này đều có những triệu chứng rối loạn đường tiểu sau
sinh. Sau 4 năm theo dõi, tỷ lệ này cũng không khác với tỷ lệ có biểu hiện rối loạn
đường tiểu trong dân số thông thường.
Trong một nghiên cứu của Nevron năm 2015 [85], đo lượng DTNTTL sau
sinh ở lần đi tiểu đầu tiên trên 168 sản phụ. Giá trị trung vị của DTNTTL là 153 ml,
giá trị trung vị của thể tích nước tiểu trong lần đi tiểu đầu tiên của sản phụ là 400 ml.
Những sản phụ có thông tiểu lưu trong chuyển dạ có thể tích nước tiểu lần đầu tiên
trên 500 ml chỉ chiếm 28% so với 72% sản phụ không thông tiểu lưu trong chuyển
dạ (p=0,017) [85].
Ý nghĩa của việc chọn lựa các điểm cắt của DTNTTL ở mức từ 150 ml trở lên:
chưa thấy có ý nghĩa lâm sàng với BTSS trong vòng 6 giờ, nhưng với BTSS kéo dài
từ 48 giờ trở lên, thì có liên quan đến sự tồn tại các triệu chứng lâm sàng của rối loạn
đường tiểu.
Với việc chọn ngưỡng chẩn đoán BTSS trong vòng 6 giờ từ 400 ml có những
lí do sau:
• Ngưỡng dung tích tồn lưu bàng quang là 400 ml gần tương ứng với dung tích
nước tiểu tối đa bình thường mà phụ nữ châu Á đi tiểu mỗi lần 360 ml (120570 ml) [44].
•
Cảm giác thật mắc tiểu của người phụ nữ sau mổ lấy thai 6 giờ (100% có cảm
giác mắc tiểu lần đầu tiên) phát hiện khi dung tích bàng quang là 386,5 ml
(225; 488 ml), và trung vị dung tích nước tiểu tối đa sau mổ lấy thai 6 giờ là
400 ml (225; 500 ml) [122].
• Mặt khác, máy bladder scanner có độ nhạy là 76% với ngưỡng dung tích nước
tiểu phát hiện trong bàng quang từ 400 ml [69].
9
• Bên cạnh đó, một số trung tâm sản khoa vẫn chưa có máy bladder scanner,
thường phát hiện cầu bàng quang bằng cảm giác sờ bàn tay trên xương vệ,
phương pháp xác định này có độ nhạy là 0,82 (0,63–0,94) và độ đặc hiệu là
0,56 (0,43–0,68) [113] khi cầu bàng quang có dung tích từ 400 ml.
Chọn ngưỡng 400 ml vừa phù hợp cho sinh lý bàng quang trong việc cảm giác
thật mắc tiểu để phát hiện bất thường do ảnh hưởng bí tiểu, đồng thời cũng phù hợp
với việc sử dụng phương tiện chẩn đoán là máy bladder scanner có độ nhạy tối ưu
giúp phát hiện thể tích tồn lưu bàng quang một cách chính xác hơn. Việc ứng dụng
máy bladder scanner có thể chưa rộng rãi do việc đầu tư kinh phí nhưng ngưỡng 400
ml cũng phù hợp với cảm giác phát hiện cầu bàng quang bằng tay với độ nhạy và độ
đặc hiệu tương đối tin cậy, giúp việc ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn phù
hợp hơn. Ngoài ra, trong hướng dẫn của Yip về xử trí BTSS khi phát hiện DTNTTL
từ 400 ml cần thông tiểu giải áp ngay, nếu dưới 400 ml thì nên tập tiểu. Hơn nữa,
nghiên cứu của Marie Blomstrand năm 2015 [72], cho thấy những sản phụ có BTSS
có triệu chứng lâm sàng đều có DTNTTL qua scan bàng quang từ 400 ml trở lên.
Với điểm cắt là 400 hay 500 ml đều có ý nghĩa cần thiết cho hướng xử trí tích
cực, có thông tiểu gián đoạn hay thông tiểu lưu, chứ không còn chờ đợi tập tiểu, kéo
dài càng làm cho DTNTTL càng lớn hơn và có nguy cơ tổn thương cơ chóp bàng
quang nhiều hơn.
Ngoài ra, còn có định nghĩa bí tiểu cấp sau sinh là tình trạng sản phụ không
thể đi tiểu được, có cảm giác đau trên xương mu và buộc phải thông tiểu trong vòng
24 giờ sau sinh và có dung tích nước tiểu thông được cao hơn 50% so với khả năng
chứa của bàng quang [105]. Định nghĩa này có hạn chế là phải đo dung tích bàng
quang. Năm 2000, Shah và Dasgupta [106] đã sửa lại định nghĩa giống như trên
nhưng bỏ bớt điều kiện đo dung tích bàng quang, phù hợp hơn với ứng dụng thực
tiễn.
Chính vì còn tồn tại nhiều định nghĩa với nhiều điểm cắt, nhiều thời điểm khác
nhau nên tỉ lệ BTSS vẫn rất dao động. Dù với định nghĩa nào, các biến chứng của
BTSS có thể xảy ra từ nhẹ đến nặng như: cảm giác tiểu không hết, tiểu nhiều lần và
10
lượng ít, hoặc phải thông tiểu lưu kéo dài do không tự tiểu được, hoặc phải tự đặt ống
thông tiểu gián đoạn cho mỗi lần đi tiểu, hoặc nặng nề hơn có thể làm vỡ bàng quang.
Những biến chứng này dù không gây tử vong, nhưng góp phần làm ảnh hưởng chất
lượng cuộc sống của sản phụ sau sinh nghiêm trọng.
1.3 Các yếu tố nguy cơ
Chuyển dạ giai đoạn hai là giai đoạn từ khi cổ tử cung mở trọn cho đến lúc tống
xuất thai nhi. Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai thường khoảng 2-3 giờ ở người sinh
con so, và 1-2 giờ ở người sinh con rạ. Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai đối với sản
phụ có làm giảm đau sản khoa (GĐSK) thường được kéo dài. Nguy cơ bí tiểu sau
sinh của những sản phụ có chuyển dạ kéo dài giai đoạn 2 cao gấp 2,62 lần so với
những sản phụ không có chuyển dạ kéo dài giai đoạn 2 [81].
Nghiên cứu của Stephansonn trên 72573 sản phụ cho thấy thời gian chuyển dạ
giai đoạn hai có hơn 76% là từ 0-2 giờ [107]. Ngay cả khi kiểm soát yếu tố con so và
đặc điểm dân số, nguy cơ BTSS càng gia tăng khi thời gian chuyển dạ hoạt động càng
kéo dài. Nguy cơ tăng đến gấp 2 khi thời gian chuyển dạ chuyển dạ giai đoạn hai là
2 đến 3 giờ [107].
Bảng 1.1 Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai và nguy cơ BTSS
Thời gian chuyển dạ giai
đoạn 2
<1 giờ
1 đến 2 giờ
2 đến 3 giờ
3 đến 4 giờ
≥4 giờ
Số trường hợp
BTSS
123
206
187
167
141
Tỷ lệ %
BTSS
1,0
1,8
2,7
3,7
4,8
OR hiệu
chỉnh
1
1,67
2,26
3,06
3,79
KTC 95%
Tham chiếu
1,32–2,12
1,77–2,90
2,37–3,96
2,89–4,96
Nguồn: Stephansson O, 2016 [107].
Sinh giúp đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của bí tiểu sau sinh
[27], [118]. Nguy cơ bí tiểu sau sinh của những sản phụ có sinh giúp cao gấp 1,864,5 lần so với những sản phụ không có sinh giúp [15], [80]. Trong nghiên cứu tại
bệnh viện Hùng Vương thực hiện khảo sát đo DTNTTL ở 246 trường hợp sinh giúp
bằng kềm (forceps) hoặc giác hút (ventouse), tỉ lệ BTSS với DTNTTL từ 150 ml trở
lên đo sau sinh 6 giờ là 71,5%, trong đó bí tiểu có triệu chứng là 36,6%, bí tiểu không
11
có triệu chứng là 34,9% [11]. Cũng trong nghiên cứu này, nguy cơ BTSS với ngưỡng
DTNTTL từ 150 ml trở lên gia tăng khi có thời gian chuyển dạ giai đoạn hai kéo dài
trên 1 giờ (OR=3,2, KTC95%: 1,7-6,3).
Trong tổng quan hệ thống của Mulder năm 2012 [80], sinh giúp làm tăng nguy
cơ BTSS đến 4,5 lần so với nhóm sinh thường (RR= 4,52 , KTC95%: 3,33 – 6,14).
Nguy cơ bí tiểu sau sinh có triệu chứng của những sản phụ sinh con so cao gấp
2,4-2,6 lần so với những sản phụ sinh con rạ [80], [102]. Trong một nghiên cứu năm
2000, nhận thấy thai phụ sinh con so có nguy cơ bí tiểu sau sinh có biểu hiện lâm
sàng cao hơn con rạ (66,7% so với 40%) (p<0,01) [27].
Mối liên hệ giữa tổn thương tầng sinh môn và bí tiểu sau sinh đã được báo cáo
bởi nhiều tác giả [27], [46], [59], [81], [118]. Nguy cơ bí tiểu sau sinh của những sản
phụ có cắt tầng sinh môn cao gấp 4,8 lần so với những sản phụ không cắt tầng sinh
môn [80].
Vô cảm vùng đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của bí tiểu sau
sinh [27]. Vô cảm vùng trong sản khoa bao gồm gây tê ngoài màng cứng và gây tê
tủy sống. Mục đích của tê ngoài màng cứng là ức chế sự dẫn truyền của các sợi nhận
cảm giác đau về tủy sống, tuy nhiên các sợi thần kinh chung quanh cũng khó tránh
khỏi việc bị ảnh hưởng [42]. Hậu quả là các tín hiệu dẫn truyền từ các thụ thể cảm
giác của bàng quang đến trung tâm tiểu tiện cầu não [27], [102] cũng bị ức chế, từ đó
không có phản xạ cho phép đi tiểu [102], giảm sự nhạy cảm và khả năng làm trống
bàng quang [9], [65]. Một nghiên cứu tại Úc năm 2002, khi so sánh nguy cơ bí tiểu ở
nhóm được nữ hộ sinh chăm sóc (không làm giảm đau sản khoa) và nhóm được làm
giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng, nhận thấy nhu cầu đặt thông tiểu
gián đoạn ở nhóm có gây tê ngoài màng cứng cao hơn có ý nghĩa thống kê (60,6% so
với 52,5%, p = 0,01) [38]. Trong một nghiên cứu khác tiến hành tại bệnh viện
Birmingham tại Anh quốc, tỉ lệ cần thông tiểu gián đoạn ở gây tê ngoài màng cứng
là 62% (218/350 trường hợp) [115]. Tổng quan hệ thống của Mulder cũng cho thấy
những sản phụ có làm GĐSK có nguy cơ BTSS cao hơn 7 lần so với nhóm không
làm (7,66; KTC95%: 4,05-14,47) [80].
12
1.4 Cách chẩn đoán, tiếp cận
1.4.1 Chẩn đoán BTSS bằng các triệu chứng lâm sàng
Theo định nghĩa BTSS lâm sàng là tình trạng không thể đi tiểu trong vòng sau
sinh 6 giờ hoặc sản phụ có triệu chứng đau vùng hạ vị kèm với không tiểu được và
buộc phải thông tiểu giải áp trong vòng sau sinh 24 giờ.
Với định nghĩa trên, việc xác định chẩn đoán bằng hỏi về việc đi tiểu của sản
phụ sau sinh là bắt buộc. Tuy nhiên, hỏi triệu chứng đơn thuần có thể bỏ sót rất cao
do sản phụ đôi khi cũng không có cảm giác mắc tiểu.Vì vậy, thăm khám, sờ cầu bàng
quang cần được thực hiện trong vòng 6 giờ.
Sờ tìm cầu bàng quang là biện pháp đơn giản, dễ thực hiện và không tốn kém.
Kĩ thuật sờ xác định cầu bàng quang bằng hai tay có thể phát hiện bàng quang với
dung tích chứa 200 ml so với sờ cầu bàng quang 1 tay (chỉ phát hiện 300 ml với
phương pháp này) [105]. Xác định có BTSS thường phải phối hợp hỏi triệu chứng là
sản phụ không tiểu được hoặc tiểu rất khó khăn, tiểu ít hoặc cảm giác tiểu không hết
có kèm thêm sờ thấy được cầu bàng quang. Kĩ thuật sờ cầu bàng quang được mô tả
trong nghiên cứu của Mark Weatherall là sờ bằng hai tay, và gõ trên xương mu để
xác định có nước [113]. Tuy nhiên, phương pháp này rất chủ quan, đồng thời rất phụ
thuộc vào độ dày thành bụng của sản phụ, kinh nghiệm cảm nhận của người thăm
khám. Nghiên cứu này so sánh độ nhạy của cảm nhận sờ cầu bàng quang so với kết
quả scan bàng quang. Nghiên cứu thực hiện 96 lần thăm khám trên 16 người tình
nguyện, được uống 1 lít nước, được thăm khám và scan bàng quang độc lập. Kết quả
là với những người có dung tích bàng quang từ 400-600 ml, độ nhạy phát hiện bằng
thăm khám là 81% (KTC95%: 54-96), độ đặc hiệu là 50% (KTC95%: 39-68), độ
nhạy là 55% (KTC95%: 45-65), tỉ số dương tính khả dĩ là 1,62(KTC95%: 1,17-2,24)
[113]. Với kết quả này, tác giả kết luận giá trị phát hiện của bí tiểu với ngưỡng 400600 ml bằng thăm khám không cao và khuyến cáo nên dùng máy scan bàng quang để
phát hiện sớm các triệu chứng bí tiểu.
Trong y văn, các tác giả vẫn chưa thống nhất về thời điểm khảo sát. Xem lại
các tỉ lệ và các biến chứng ghi nhận được của các nghiên cứu xác định chẩn đoán
13
bằng thăm khám lâm sàng chúng tôi nhận thấy tỉ lệ BTSS thay đổi ở các nghiên cứu
(bảng 1.2), có lẽ do tiêu chuẩn chẩn đoán của các tác giả khác nhau và thời điểm xác
định chẩn đoán cũng rất thay đổi.
Tìm các nghiên cứu xác định bệnh BTSS bằng lâm sàng ở khoảng 6 giờ đến
24 giờ thì không thấy nghiên cứu nào ghi nhận hỏi và thăm khám sản phụ ở nhiều
thời điểm để so sánh. Ngoại trừ nghiên cứu của Yip và Liang có dùng máy siêu âm
đo DTNTTL đo ở nhiều thời điểm[65], [120]. Tỉ lệ DTNTTL >150 ml trong nghiên
cứu Yip tuần tự giảm dần theo thời gian: 9,7%; 1,74%; 0,29%; 0% khi đo DTNTTL
vào ngày hậu sản thứ 1, 2, 3, 4 [120]. Cũng căn cứ trên kết quả trình bày Yip cho rằng
các biến chứng của BTSS là không đáng kể, các triệu chứng này cũng tự phục hồi
theo thời gian [43].
Với các nghiên cứu báo cáo tỉ lệ BTSS trên lâm sàng, việc đánh giá các biến chứng
không được ghi nhận đầy đủ. Thời gian phát hiện ghi nhận trên lâm sàng trong khoảng
từ 6-24 giờ. Thực chất, khi sản phụ có những triệu chứng lâm sàng thường phát hiện
sớm vì chính những triệu chứng này báo động cho NVYT để có thể xử trí kịp thời.
So sánh các kết quả nghiên cứu trong bảng 1.2, tỉ lệ BTSS ở tại Việt Nam cao
hơn rất nhiều so với tỉ lệ này ở các quốc gia khác mặc dù cũng sử dụng tiêu chí chẩn
đoán là BTSS dựa trên các triệu chứng lâm sàng. Điểm khác biệt chung là thời điểm
chẩn đoán BTSS ở các nghiên cứu tại Việt Nam chưa rõ ràng, chỉ ghi nhận đánh giá
trong vòng 24 giờ đầu sau sinh, trong khi các nghiên cứu khác, đánh giá về triệu
chứng lâm sàng được thực hiện ngay sau sinh 6-9 giờ. Kết quả nghiên cứu của tác giả
TTM Phượng thấp hơn hai nghiên cứu khác ở Việt Nam (tỷ lệ BTSS là 12,5% và
13,5% [3], [8]), có lẽ do yêu cầu chẩn đoán của tác giả TTM Phượng cần có thêm thể
tích nước tiểu thông được phải từ 500 ml trở lên [10].
Thực chất, việc hỏi thăm các triệu chứng trên lâm sàng sau sinh sớm cũng
được xem như một biện pháp can thiệp, nhắc nhở sản phụ tự rặn tiểu nhất là vào thời
khoảng cảm giác mắc tiểu vẫn chưa có trở lại. Có lẽ vì thế, tỉ lệ BTSS ở những giai
đoạn càng sớm sau sinh, càng có tỉ lệ thấp.
14
Bảng 1.2 Bí tiểu xác định trên lâm sàng
Thời gian xác
Nghiên cứu
Thiết kế
DTNTTL (ml)
định chẩn
đoán (giờ)
Yip (1997)
Đoàn hệ
Không thể tự tiểu
[118]
tiền cứu
sau sinh
Số sản phụ
nghiên cứu
Số sản
Tỷ lệ
phụ
(%)
BTSS
BTSS
9
691
34
4,9
6
2866
114
4
6
1649
12
0,7
384
52
13,5
<24
1122
138
12,5
<24
756
40
5,3
Không thể tự tiểu
Ching-Chung Đoàn hệ
và đo DTNTTL
(2002) [31]
từ 150 ml trở lên
tiền cứu
qua thông tiểu
Karin Glavin
Đoàn hệ
(2001) [59]
tiền cứu
Trần Thị Lợi
Đoàn hệ
(2003) [8]
tiền cứu
Đặng Thị
Bình (2013)
[3]
Trần Thị Mỹ
Phượng
(2014) [10]
Đoàn hệ
tiền cứu
Không thể tự tiểu
Không thể tự tiểu
Không thể tiểu
được hoặc tiểu
không hoàn toàn
Không thể tiểu
Đoàn hệ
hoặc tiểu khó
tiền cứu
hoặc phải thông
tiểu trên 500 ml
1.4.2 Chẩn đoán BTSS bằng thông tiểu
Thông tiểu trong BTSS là biện pháp chẩn đoán cũng là biện pháp điều trị với
những bí tiểu có triệu chứng lâm sàng rõ như có cầu bàng quang qua thăm khám, cảm
giác mắc tiểu. Thông thường người ta chọn thông tiểu qua lỗ niệu đạo vì dễ thực hiện,
không xâm lấn như mở bàng quang ra da.
Đặt thông tiểu giải áp hoặc gián đoạn: thông tiểu Nelaton được đặt nhằm thoát
lưu nước tiểu tồn đọng trong bàng quang được thực hiện sau chuyển dạ, khi sản phụ
15
không thể tự tiểu. Cần đo lường lượng nước tiểu lúc thông tiểu để ước đoán mức độ
ảnh hưởng của cơ chóp bàng quang.
Đặt thông tiểu lưu: đặt ống thông tiểu Foley vào niệu đạo giúp đảm bảo tình
trạng làm bàng quang luôn trống, ống thông tiểu lưu được chỉ định sau sinh khi sản
phụ BTSS và có DTNTTL từ 500-1000 ml trở lên.
Việc chẩn đoán BTSS trước đây hầu như hoàn toàn dựa vào thông tiểu để đánh
giá DTNTTL. Thể tích nước tiểu đo được từ thông tiểu trực tiếp là tiêu chuẩn vàng
trong chẩn đoán BTSS. Tuy nhiên, đây là một can thiệp xâm lấn gây khó chịu cho
sản phụ trong các tình huống xác định trên lâm sàng khó khăn như không sờ thấy cầu
bàng quang, sản phụ hoàn toàn không có triệu chứng như có thành bụng dày, khó sờ,
kinh nghiệm của người thăm khám. Vì vậy, nguy cơ dẫn đến bỏ sót BTSS có khả
năng xảy ra nếu chỉ dựa vào thông tiểu để chẩn đoán.
Chẩn đoán xác định là có BTSS khi lượng nước tiểu thông ra sau khi đã cho
sản phụ tự tiểu và có DTNTTL từ 150 ml trở lên (BTSS thể tiềm ẩn) trong vòng sau
sinh 6 giờ [15].
Nghiên cứu của Ismail & Emery [54] đo DTNTTL sau sinh trong vòng 48 giờ,
trong đó có 40% được scan trong vòng 24 giờ. Đối tượng nghiên cứu còn là những
sản phụ sau mổ sinh, sau sinh ngã âm đạo bình thường và sau sinh giúp. Chính vì vậy
tỉ lệ BTSS của nghiên cứu này lên đến 37%. Nghiên cứu của Demaria [42] có tỉ lệ
BTSS sau 72 giờ là 36%, do đối tượng nghiên cứu là những sản phụ có làm GĐSK.
Bảng 1.3 mô tả chi tiết xác định chẩn đoán BTSS bằng đo thông tiểu trực tiếp
hoặc bằng scan bàng quang. Nhiều nghiên cứu chọn lựa điểm cắt khác nhau với
khoảng thời gian đo lường sau sinh rất thay đổi từ 2 giờ sau sinh có đến 72 giờ sau
sinh. Tỉ lệ bí tiểu kéo dài (trên 3 ngày) với DTNTTL từ 150 ml trở lên khiến cho tỉ lệ
BTSS thể tiềm ẩn rất khác nhau. Nhìn chung, BTSS kéo dài có tỉ lệ khoảng 1,5% đến
9,7%. Dường như với những trường hợp scan tầm soát từ sớm (ngay sau lần đi tiểu
đầu tiên) thì tỉ lệ BTSS kéo dài cũng ít hơn nhóm chẩn đoán muộn. Thời điểm chẩn
đoán càng gần thời điểm sinh, tỷ lệ BTSS càng cao, càng xa thời điểm sinh, tỷ lệ càng
thấp cho thấy khả năng tự hồi phục của BTSS.
16
Bảng 1.3 Tỉ lệ BTSS dưới ngưỡng chẩn đoán, xác định bằng đo DTNTTL
Nghiên cứu
Andolf
(1994) [15]
Demaria [42]
Yip (1997)
[118]
Ismail &
Emery [54]
Lee [56]
Liang (2002)
[66]
Kekre [60]
Mulder
(2016) [79]
Yen [11]
DTNTTL
(ml)
Thời gian
đo sau
sinh (giờ)
Số sản phụ
Số sản
Tỷ lệ
Tỉ lệ về dưới
phụ
(%)
ngưỡng chẩn
BTSS
BTSS
đoán
nghiên cứu
>150
72
539
8
1,5
>100
72
154
55
36
>150
72
691
67
9,7
>150
<48
100
37
37
>200
24
256
36
14,1
>150
6
605
101
16,7
771
82
10,6
745
347
47
246
176
71,5
>150
>150
>150
Sau tiểu
lần đầu
Sau tiểu
lần đầu
6
Ngày 4: 100%
Ngày 5: 98%
Ngày 2: 98%
<150 ml
1.4.3 Chẩn đoán BTSS bằng siêu âm bàng quang
Nhằm xác định chẩn đoán BTSS với chẩn đoán có dung tích nước tiểu tồn lưu
sau tự tiểu từ 150 ml, người ta thường phải thông tiểu giải áp hoặc sử dụng máy
bladder scanner. Bladder scanner là công cụ đo phản âm trên nhiều mặt cắt cơ thể, tái
dựng lại thành hình ảnh 3 chiều, dựa vào đó tính toán ra thể tích bàng quang mà không
cần thấy trực tiếp hình ảnh bàng quang như máy siêu âm truyền thống. Máy dùng tần
số 2 MhZ và độ sâu khảo sát có thể lên đến 20 cm. Nhằm đánh giá hiệu quả của
bladder scanner, các nghiên cứu thường so sánh sự tương quan giữa thể tích nước tiểu
trong bàng quang đo được bởi siêu âm, bladder scanner và thể tích nước tiểu thu được
