NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU VÀ THIẾU SẮT Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KÌ TẠI KHOA THẬN NHÂN TẠO BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2015

B Y T
BNH VIN BCH MAI
***********

TI CP C S

NGHIêN CứU TìNH TRạNG THIếU MáU Và THIếU
SắT
ở BệNH NHÂN LọC MáU CHU Kì TạI KHOA THậN NH
ÂN TạO BệNH VIệN BạCH MAI

H Ni 2015


B Y T
BNH VIN BCH MAI
***********

TI CP C S

NGHIêN CứU TìNH TRạNG THIếU MáU Và THIếU SắT
ở BệNH NHÂN LọC MáU CHU Kì TạI KHOA THậN NH
ÂN TạO BệNH VIệN BạCH MAI

Ch nhim ti: TS.BS. NGUYN HU DNG
Th ký ti: Ths.Bs NGUYN KHC LONG
Tham gia ti: BS. NGUYN DUY TIN

H Ni 2015

Mục lục
I. ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................1
II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................................3
1. Một số đặc điểm của suy thận mạn....................................................................3
1.1. Sinh lý thận bình thường.............................................................................3
1.2. Khái niệm chung về suy thận mạn..............................................................3
1.3. Các nguyên nhân gây suy thận mạn............................................................5
1.4. Chẩn đoán xác định.....................................................................................5
1.5. Chẩn đoán giai đoạn bệnh,..........................................................................6
2. Tình trạng thiếu máu, thiếu sắt ở bệnh nhân suy thận mạn................................6
2.1. Thiếu máu, thiếu sắt ở bệnh nhân tiền lọc máu...........................................6
2.2. Thiếu máu, thiếu sắt ở bệnh nhân lọc máu..................................................7
2.3. Nguyên nhân thiếu máu...............................................................................9
2.4. Nguyên nhân thiếu sắt...............................................................................10
3. Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân lọc máu..........................................................10
3.1. Sử dụng Epo và bù đủ sắt..........................................................................11
3.2. Các điều trị khác........................................................................................12
4. Kết quả điều trị thiếu máu, thiếu sắt ở bệnh nhân lọc máu..............................13
5. Các nghiên cứu trong nước và nước ngoài về thiếu máu.................................13
5.1. Các nghiêu cứu trong nước về tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân lọc máu
chu kỳ thận nhân tạo.........................................................................................13


5.2. Các nghiên cứu ở nước ngoài....................................................................13
III. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............14
1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................14
1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng........................................................................14
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................................14
1.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.................................................14
1.3.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán STM.................................................................14

1.3.2.Chẩn đoán giai đoạn STM...................................................................15
1.3.3.Tiêu chuẩn thiếu máu..........................................................................15
1.3.4.Cách tính chỉ số khối cơ thể cho người châu Á..................................16
1.3.5.Xét nghiệm sắt huyết thanh theo tiêu chuẩn của labo sinh hóa Bệnh
viện Bạch Mai..............................................................................................16
1.3.6.Phân loại ferritin..................................................................................16
1.3.7.Độ bão hòa transferrin.........................................................................16
1.3.8.Chẩn đoán thiếu sắt ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ...............................17
2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................17
2.1. Thiết kế nghiên cứu:..................................................................................17
2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...................................................................................17
2.3. Địa điểm nghiên cứu.................................................................................17
2.4. Các bước tiến hành....................................................................................17
2.4.1.Khám lâm sàng....................................................................................17


2.4.2.Các xét nghiệm lâm sàng....................................................................18
3. Phân tích và xử lý số liệu.................................................................................18
4. Đạo đức trong nghiên cứu................................................................................18
IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................................20
1. Tỷ lệ giới và tuổi lọc máu trung bình...............................................................20
2. Tỷ lệ nguyên nhân suy thận mạn......................................................................21
3. Tỷ lệ bệnh nhân theo nồng độ Hb....................................................................21
4. Tỷ lệ hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit trung bình theo giới........................22
5. Tỷ lệ hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit theo thời gian lọc máu.....................22
6. Hàm lượng Ferritin huyết thanh trung bình và TSAT trung bình.....................23
7. Tỷ lệ bệnh nhân nồng độ ferritin và TSAT.......................................................23
8. Sự thay đổi Ferritin, TSAT theo thời gian lọc máu..........................................24
V. BÀN LUẬN.........................................................................................................26
1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.......................................................................26

2. Nguyên nhân suy thận mạn giai đoạn cuối......................................................26
3. Tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ..........................................27
4. Đánh giá về tình trạng thiếu sắt........................................................................27
5. Theo dõi tình trạng thiếu máu theo thời gian lọc máu.....................................28
6. Hàm lượng Ferritin, TSAT theo thời gian lọc máu..........................................29
VI. KẾT LUẬN........................................................................................................30
VII. KIẾN NGHỊ......................................................................................................31


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.1: Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính................................................6
Bảng 2.1.1. Phân loại giai đoạn STM theo Hội Thận học Hoa Kỳ..........................15
Bảng 2.1.2: Phân loại thiều máu theo mức độ thiéu máu theo bàng [31]:...............15
Bảng 2.1.4 Phân loại BMI........................................................................................16
Bảng 2.1.7. Phân loại mức độ sắt huyết thanh.........................................................16
Bảng 2.1.8. Phân loại mức độ ferritin huyết thanh...................................................16
Bảng 4.1.1: Tỷ lệ giới và tuổi của bệnh nhân lọc máu.............................................20
Bảng 4.1.2: Tỷ lệ bệnh nhân lọc máu theo nồng độ Hb...........................................21
Bảng 4.1.3: Tỷ lệ hồng cầu , huyết sắc tố , hematocrit trung bình theo giới............22
Bảng 4.1.4: Tỷ lệ hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit theo thời gian lọc máu.........22
Bảng 4.1.5: Hàm lượng ferritin huyết thanh và TSAT trung bình theo giới............23
Bảng 4.1.6: Tỷ lệ bệnh nhân theo nồng độ Ferritin.................................................24
Bảng 4.1.7: Ferritin và TSAT theo năm lọc máu của bệnh nhân.............................25


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.2.1: Nồng độ Hb trung bình tương ứng với sự gia tăng của Scr (A) và sự
giảm Ccr (B)[14]........................................................................................................7
Biểu đồ 2.2.2: Mối liên hệ sắt chức năng và mức lọc cầu thận..................................8
Biểu đồ 2.2.3: Tình trạng thiếu máu ở các nước........................................................9

Biểu đồ 2.3.1: Hematocrit với liều lượng EPO........................................................12
Biểu đồ 4.1.1. Tỷ lệ nguyên nhân lọc máu...............................................................21
Biểu đồ 4.1.2. Huyết sắc tố trung bình của bệnh nhân theo thời gian lọc máu........23
Biểu đồ 4.1.3: tỷ lệ bệnh nhân theo TSAT...............................................................24
Biểu đồ 4.1.4: Ferritin trung bình theo năm lọc máu của bệnh nhân.......................25


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BFU-E

: Burst forming Units- Erythroid

BT

: Bình thường

BN

: Bệnh nhân

CFU-E

: Colony forming Units- Erythroid

CFU-GEMM

: Colony forming Units–Granulocyte, Erythrocyte,Macrophage,
Megakaryocyte

CKD

: Chronic kidney disease

CRE

: Creatinin

CRNN

: Chưa rõ nguyên nhân

DOPPS

: Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study

EPO

: Erythropoietin

ESA

: Erythropoiesis stimulating agent

HC

: Hồng cầu

HCT

: Hematocrit

Hb

: Hemoglobin

IU

: International Units

KDIGO

: Kidney Disease Improving Global Outcomes

KDOQI

: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

LMCK

: Lọc máu chu kỳ

MCH

: Mean Corpuscular Hemoglobin

MCHC

: Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

MCV

: Mean Corpuscular Volume

MLCT

: Mức lọc cầu thận

RBC

: Red blood cell

rHu-EPO

: Recombinant Human Erythropoietin

STM

: Suy thận mạn


TSAT

: Transferrin Saturation

THA

: Tăng huyết áp

TNTCK

: Thận nhân tạo chu kì

USRDS

: United States Renal Data System

ĐTĐ

: Đái tháo đường

VCTM

: Viêm cầu thận mạn

VTBTM

: Viêm thận bể thận mạn


I.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ có rất nhiều nguyên nhân gây thiếu máu như
thiếu hụt sản xuất Erythropoietin (EPO), thiếu sắt, mất máu trong buổi lọc máu, suy
dinh dưỡng, điều trị dùng liệu pháp EPO không đủ liều và điều trị thiếu sắt không
tốt thì cơ thể không tạo hồng cầu được. Lọc máu không đầy đủ cơ thể luôn trong
trạng thái thừa nước - nhiễm độc ure và các chất khác gây giảm đời sống hồng cầu
suy dinh dưỡng. Nguyên nhân phổ biến gây ra thiếu máu là do thận giảm sản xuất
erythropoietin và tình trạng thiếu hụt sắt... . Một trong những thành tựu nổi bật nhất

đó là việc sản xuất và ứng dụng thành công Erythropoietin người tái tổ hợp (rHuEPO) vào việc điều trị thiếu máu trong suy thận mạn. Tuy nhiên, tình trạng thiếu
hụt sắt là một lý do phổ biến nhất làm giảm tác dụng của ESA. Với sự ra đời của
các thuốc kích thích tạo hồng cầu (ESA) đã giảm thiểu được nguy cơ truyền máu và
các tai biến do truyền máu cũng như các triệu chứng do thiếu máu gây ra.
Tình trạng thiếu hụt sắt là một lý do phổ biến nhất làm giảm tác dụng của
ESA . Vì vậy, hầu hết BN mắc bệnh thận mạn tính được điều trị ESA đều được
khuyến cáo nên bổ sung sắt. Tuy nhiên, bổ sung sắt không đúng đôi khi dẫn đến
hậu quả quá tải sắt và các bệnh lí khác. Như vây, đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở
bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính là rất cần thiết.
Vì vậy thiếu máu phản ánh chất lượng điều trị của bệnh nhân lọc máu. Hiện
tại chúng tôi đang sử dụng EPO và sắt với liều như sau: EPO tấn công 24.000 UI/
tháng trong 3 tháng sau đó khoa làm xét nghiệm máu (công thức máu, sinh hoá
máu) điều chỉnh liều lượng tuỳ theo bệnh nhân. Sắt truyền tĩnh mạch 100 mg/tháng.
Để đánh giá chất lượng điều trị lọc máu tại khoa Thận Nhân Tạo bệnh viện Bạch
Mai vào thời điểm hiện tại, chúng tôi làm nghiên cứu mô tả cắt ngang trên bệnh
nhân đang lọc máu chu kỳ tại khoa với mục tiêu sau:
1


1. Đánh giá mức độ thiếu máu và thiếu sắt của các bệnh nhân lọc máu chu
kỳ tại khoa thận nhân tạo bệnh viện bạch mai tại thời điểm nghiên cứu.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu, thiếu sắt.

2


II.
1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Một số đặc điểm của suy thận mạn.
1.1.

Sinh lý thận bình thường.

Bình thường, cơ thể mỗi người có hai quả thận nằm sau phúc mạc, dọc theo
hai bên cột sống. Trên người trưởng thành, thận chỉ chiếm 0,5 % trọng lượng cơ thể
nhưng hoạt động của thận lại rất mạnh: hàng ngày, thận lọc khoảng 1000-1500 lít
huyết tương và sử dụng 8-10 % lượng O2 của cơ thể.
Đơn vị cấu trúc và đơn vị chức năng của thận là nephron. Mỗi thận có chứa
khoảng từ 1 đến 1,3 triệu nephron. Mỗi nephron đều gồm cầu thận và hệ thống ống
thận. Tại các nephron, thận thực hiện các chức năng của nó, bao gồm :





Duy trì sự hẳng định của nội môi.
Đào thải các chất cặn bã có hại hoặc không cần thiết cho cơ thể.
Điều hòa huyết áp thông qua hệ thống Renin-Angiotensin…
Điều hòa quá trình sản sinh hồng cầu thông qua quá trình sản xuất
erythropoietin (EPO) tại các tế bào quanh ống thận. Do đó, nếu thận suy sẽ

dẫn đến tình trạng thiếu máu.
 Điều hòa chuyển hóa Calcium thông qua sản xuất 1,25
dihydroxycholecalciferon.
 Điều hòa các chuyển hóa khác trong cơ thể thông qua các quá trình giáng
hóa và phân giải một số chất như: insulin, glucagon, calcitonin…
1.2.

Khái niệm chung về suy thận mạn.

Suy thận mạn (STM) là hậu quả chung của các bệnh mạn tính của thận, gây
giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận
(MLCT) .
Suy thận là sự giảm MLCT dưới mức bình thường tương xứng với tuổi và
giới. Suy thận được gọi là mạn tính khi MLCT giảm thường xuyên, không hồi phục
và là hậu quả của các bệnh thận mạn tính gây nên .

3


Marcel Legrain (1971), một nhà thận học người Pháp đã định nghĩa:“STM là
giảm chức năng thận tương ứng với những tổn thương giải phẫu kinh điển và không
hồi phục, làm giảm MLCT xuống dưới 50ml/phút/1,73m rồi tiến đến giảm hoàn
toàn chức năng thận theo một nhịp điệu tiến triển khác nhau tùy trường hợp” .
Đã có nhiều giả thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của STM nhưng
cho đến nay, thuyết “nephron nguyên vẹn” do Bricker đề xuất và chứng minh, được
đa số các tác giả khác thừa nhận. Nội dung của thuyết “nephron nguyên vẹn” của
Bricker được tóm tắt như sau .
Trong đa số trường hợp bệnh thận mạn tính có tổn thương đến số lượng và
cấu trúc nephron nhưng dù khởi phát ở cầu thận, ống thận hay hệ mạch thận thì các
nephron bị tổn thương sẽ bị loại trừ khỏi chức năng sinh lý của thận. Chức năng
của thận chỉ được các nephron nguyên vẹn còn lại đảm nhiệm. Khi số lượng
nephron chức năng bị tổn thương quá nhiều, số nephron còn lại không đủ khả năng
thực hiện chức năng duy trì hằng định nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biểu hiện
về rối loạn cân bằng nước, điện giải, rối loạn về tuần hoàn, tiêu hóa, thần kinh…
Suy thận mạn thường là hậu quả của bệnh thận mạn tính. Theo KDOQI
(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) của Hội Thận học Hoa Kì bệnh nhân

được chẩn đoán bệnh thận mạn tính khi thỏa mãn một trong hai tiêu chuẩn sau đây:
Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài ≥ 3 tháng,
kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng:
Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận.
Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu, hoặc
bằng chẩn đoán hình ảnh.
Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60 ml/ph/1.73m 2 da, kèm hoặc không kèm
bằng chứng của tổn thương thận. Trong đó, protein niệu kéo dài và liên tục là một
trong những dấu ấn thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương

4


thận trong thực hành lâm sàng. Những bệnh nhân sau khi được ghép thận cũng
được xếp loại là mắc bệnh thận mạn tính.
Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn III, IV, V (mức lọc
cầu thận < 60ml/phút/1.73 m2 da).
1.3.

Các nguyên nhân gây suy thận mạn.

STM là bệnh mạn tính do nhiều nguyên nhân gây nên. Dưới đây là 5 nhóm
nguyên nhân chính gây STM :
 Bệnh cầu thận mạn (nguyên phát hay thứ phát như: lupus, đái tháo đường…).
 Bệnh ống kẽ thận mạn tính (viêm thận bể thận mạn do nhiễm khuẩn tiết niệu
mạn tính, viêm thận kẽ do dùng thuốc giảm đau lâu dài…).
 Bệnh mạch thận (tắc động mạch thận, hẹp tĩnh mạch thận hay viêm mạch dị
ứng.).
 Bệnh thận bẩm sinh, di truyền (thận đa nang, bệnh thận chuyển hóa…).
 Không rõ nguyên nhân.

Hiện nay nguyên nhân chính gây suy thận mạn ở các nước phát triển chủ yếu là
các bệnh chuyển hoá và mạch máu thận (đái tháo đường, bệnh lý mạch máu thận)
trong khi các nước đang phát triển nhóm nguyên nhân do vi trùng, sỏi thận tiết niệu
vẫn còn chiếm với tỷ lệ cao
Trên lâm sàng tại Việt Nam hiện nay, STM thường do hai nguyên nhân:
- STM do bệnh cầu thận mạn tính.
- STM do viêm thận bể thận mạn tính.
1.4.

Chẩn đoán xác định

• Chẩn đoán có suy thận: dựa vào sự giảm MLCT < 60 ml/phút/1.73 m 2 da,
trong thực hành lâm sàng khi tăng creatinin máu > 110 μmol/l là suy thận.
• Chẩn đoán tính chất mạn tính:
 Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, thiếu máu bình sắc hoặc nhược sắc.
 Tăng huyết áp thường có.
 Siêu âm thận: giảm kích thước thận trong viêm cầu thận mạn, hoặc nhu mô
thận mỏng, giãn đài bê thận trong ứ nước thận do sỏi… 1 số trường hợp khác thấy
5


kích thước thận không giảm mà ngược lại tăng lên: thận đa nang, bột thận, thận ứ
nước, đái tháo đường, tắc tĩnh mạch thận.
1.5.

Chẩn đoán giai đoạn bệnh,

Bảng 2.1.1: Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính.
Giai

Mô tả

đoạn

Mức lọc cầu thận
(ml/ph/1.73m2 da)

Tổn thương thận có MLCT bình thường hoặc

1

tăng
Tổn thương thận có giảm nhẹ MLCT
Giảm trung bình MLCT
Giảm nặng MLCT
Giảm rất nặng MLCT

2
3
4
5
2.

≥ 90
60-89
30-59
15-29
<15

Tình trạng thiếu máu, thiếu sắt ở bệnh nhân suy thận mạn.

2.1.

Thiếu máu, thiếu sắt ở bệnh nhân tiền lọc máu.

Thiếu máu là một trong những triệu chứng thường gặp và rất quan trọng ở
bệnh nhân suy thận mạn. Mức độ thiếu máu có tỉ lệ thuận với mức độ suy thận –
chức năng thận. Có nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy có mối liên quan thuận
giữa thiếu máu, suy giảm Hemoglobin và Hematocrit với độ suy thận - suy giảm
chức năng thận.
Tỷ lệ những bệnh nhân có nồng độ Hb<110 g/l vào khoảng 60% khi mức độ
lọc cầu thận <20ml/ph/1.7m² cơ thể.

6


Biểu đồ 2.2.1: Nồng độ Hb trung bình tương ứng với sự gia tăng của Scr (A) và sự
giảm Ccr (B)[14]
Đi kèm với tình trạng thiếu máu bệnh nhân thường có thiếu sắt đặc biệt ở
bệnh nhân dùng EPO do nhu cầu sắt tăng lên khi điều trị.
2.2.

Thiếu máu, thiếu sắt ở bệnh nhân lọc máu

Ở bệnh nhân lọc máu ngoài thận (thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng) thường
có dấu hiệu thiếu máu. Bệnh nhân lọc máu chu kỳ theo kết quả báo cáo bệnh viện
115 ( tp Hồ Chí Minh ) thì nồng độ Hb trung bình 2006 là 102 g/l, của bệnh viện
Chợ Rẫy là 104 g/l, bệnh viện Bạch Mai năm 1998 là 67.74 g/l, năm 2006 là 98 g/l
cho thấy hầu hết bệnh nhân trong tình trạng thiếu máu.
Độ bão hoà transferin (TSAT) và nồng độ ferritin huyết thanh là 2 thông số
để đánh giá tình trạng dự trữ sắt trong cơ thể được dùng phổ biến nhất hiện nay.

Khi Ferritin huyết thanh người bình thường dưới 30 ng/ml được cho là thiếu sắt.
7


Theo KDOQI 2006 cho rằng cần bổ suy sắt duy trì nồng độ ferritin huyết thanh trên
200 ng/ml cho đối tượng bệnh nhân lọc máu chu kỳ và khuyến cáo TSAT trên 20%,
chỉ nên điều trị thiếu máu thiếu sắt cho bệnh nhân bằng EPO khi bệnh nhân có
Ferritin trên 200ng/ml và TSAT >20%.

Biểu đồ 2.2.2: Mối liên hệ sắt chức năng và mức lọc cầu thận
Theo nghiên cứu của DOPPS về thiếu máu ở bệnh nhân lọc máu thận nhân
tạo thì thiếu máu là triệu chứng thường gặp.

8


Biểu đồ 2.2.3: Tình trạng thiếu máu ở các nước
2.3.

Nguyên nhân thiếu máu

Ở bệnh nhân suy thận mạn, nguyên nhân thiếu máu của bệnh nhân chủ yếu là
do thiếu hụt EPO nội sinh. EPO là một nội tiết tố được sản xuất bởi các tế bào xung
quanh ống thận, có tác dụng kích thích tuỷ xương sinh hồng cầu. Khi suy thận các
tổ chức của mô thận teo đi và nồng độ EPO giảm dần theo mức độ giảm chức năng
của các tế bào này. Đặc biệt khi suy thận, các độc tố (ure, creatinin, vv..) trong máu
bình thường được đào thải qua thận nay đào thải kém hoặc không đào thải được
khiến nồng độ chất độc tăng cao trong máu làm thời gian sống của hồng cầu suy
giảm. Chất độc trong cơ thể bệnh nhân suy thận tăng cao còn khiến bệnh nhân xuất
hiện tình trạng chán ăn, buồn nôn, suy dinh dưỡng nên thường khiến thiếu hụt yếu

tố tạo máu.
Đặc biệt ở bệnh nhân lọc máu thận nhân tạo chu kỳ thì thiếu máu còn do các
nguyên nhân khác như: bệnh nhân mất máu trong các buổi lọc (đông máu quả lọc,
9


rách màng lọc, chảy máu vùng chọc kim fistula), bệnh nhân tan máu ( sót hoá chất
rửa quả lọc, dịch lọc máu quá nóng, dịch lọc máu nhược trương ), bệnh nhân mất
máu khi phải xét nghiệm định kỳ. Tổng hợp tất cả các nguyên nhân trên khiến bệnh
nhân lọc máu chu kỳ có nguy cơ thiếu máu nặng lên.
2.4.

Nguyên nhân thiếu sắt

Dù được lọc máu, bệnh nhân suy thận mạn luôn có nguy cơ thiếu sắt so với
bệnh nhân không bị suy thận. Người bình thường sẽ hấp thu 1mg sắt/ngày thông
qua thức ăn, cân bằng được lượng sắt mất qua đường ruột hàng ngày. Bệnh nhân
suy thận mạn có tăng nguy cơ mất sắt qua đường ruột và tăng khuynh hướng xuất
huyết do rối loạn đông máu, suy giảm chức năng tiêu cầu. Có những bằng chứng
cho thấy những bệnh nhân suy thận mạn khiến quá trình hấp thu sắt tại ruột kém
hiệu quả hơn người bình thường rất nhiều. Thuốc có chứa Calcium cacbonate và
muối Aluminium dùng gắp phospho dùng trên bệnh nhân suy thận mạn để hạ
Phospho máu có thể gây ra hạn chế hấp thu sắt cho bệnh nhân. Số lượng mất máu
hàng năm do lọc máu của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ trung bình 2.5 l/năm.
Điều này tương đương khoảng 750 mg sắt/năm (2mg sắt/ngày) cùng với mất sắt
bình thường 1mg sắt/ngày đào thải qua đường ruột. Theo DOPPS, mặc dù bệnh
nhân lọc máu được điều trị sắt truyền tĩnh mạch thì vẫn có 35-40% bệnh nhân có độ
bão hoà sắt (TSAT)< 20% như vậy bệnh nhân ở trong tình trạng thiếu sắt. Theo
KDIGO khuyến cáo nên điều trị sắt khi TSAT dưới 30% hoặc Ferritin dưới 500
ng/ml. Như vậy tình trạng thiếu sắt là thường gặp và là một trong những nguyên

nhân làm cho điều trị thiếu máu, liệu pháp EPO kém hiệu quả dẫn đến bệnh nhân
lọc máu thiếu máu.
3.

Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân lọc máu

Nguyên nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu hay chưa
lọc máu rất đa dạng, do vậy điều trị thiếu máu gặp rất nhiều khó khăn. Bệnh nhân

10


lọc máu muốn điều trị thiếu máu có hiệu quả trước tiên phải được lọc máu tối ưu,
đủ liều. Trên cơ sở lọc máu tối ưu thì điều trị mới đạt được hiệu quả tốt nhất.
3.1.

Sử dụng Epo và bù đủ sắt

Việc điều trị bổ sung EPO phải được bắt đầu sớm từ khi phát hiện được suy
thận mạn. Theo KDOQI 2007, khuyến cáo điều trị EPO phải được bắt đầu từ khi
Hb < 100 g/l với mục tiêu Hb 100-120 g/l tránh để Hb của bệnh nhân dưới 90 g/l.
Tuy nhiên ở nước ta, do phát hiện suy thận mạn thường giai đoạn cuối – ít được
điều trị bảo tồn nên bệnh nhân thường phải lọc máu ngay - bệnh nhân thường đến
trong tình trạng thiếu máu nặng và rất nặng. Theo nghiên cứu của khoa Thận nhân
tạo thì bệnh nhân tiền lọc máu (n=77) có Hb trung bình 58.63±5.12. Vì vậy khi
điều trị cho bệnh nhân lọc máu chu kì gặp rất nhiều khó khăn trong điều trị thiếu
máu cho bệnh nhân.
Việc điều trị EPO sớm cho bệnh nhân ở giai đoạn điều trị bảo tồn của bệnh
nhân suy thận mạn có thể kéo dài thời gian bảo tồn chức năng thận giữ bệnh nhân
chậm đến suy thận giai đoạn cuối – giai đoạn lọc máu. Theo KDIGO bệnh nhân lọc

máu khuyến cáo nên điều trị EPO khi xét nghiệm có Hb từ 90-110 g/l tránh để nồng
độ Hb thấp dưới 90 g/l. Liều điều trị tuỳ vào từng bệnh nhân, tuỳ từng nước và khu
vực. Ví dụ, Nhật Bản liều 5297 UI/tuần, Mỹ 17360 UI/tuần, tuỳ theo cá chế phẩn
(anpha, beta) và đường dùng (dưới da, tĩnh mạch). Cùng với điều trị bằng EPO cần
phải bù đủ sắt cho bệnh nhân, ở Việt Nam thường bệnh nhân đến ở giai đoạn cuối
không được điều trị bảo tồn hoăc điều trị chưa tốt nên bệnh nhân đến trong tình
trạng thiếu sắt nặng (Ferritin <127.4 ng/ml). Đặc biệt khi lọc máu sử dụng EPO
việc bù sắt rất quan trọng và chủ yếu bù qua đường tĩnh mạch. Liều sắt tiêm tĩnh
mạch thường 100 mg/tháng.

11


Biểu đồ 2.3.1: Hematocrit với liều lượng EPO
3.2.

Các điều trị khác

Lọc máu tối ưu bào gồm rất nhiều yếu tố: thời gian lọc máu (ít nhất 12
h/tuần). Kỹ thuật lọc máu đảm bảo, tránh các hiện tượng mất máu do kỹ thuật
(đông quả lọc, chảy máu vung tiêm truyền, tan máu, v.v) chất lượng nước, quá trình
rửa quả lọc.
Đảm bảo dinh dưỡng tốt, bù đủ các yếu tố vi lượng, vi chất.

12


4.

Kết quả điều trị thiếu máu, thiếu sắt ở bệnh nhân lọc máu

Dù được điều trị tốt (sử dụng EPO, bù đủ sắt và lọc máu tối ưu) nhưng bệnh
nhân lọc máu chu kỳ có tỷ lệ thiếu máu cao. Theo nghiên cứu DOPPS năm 2012
bệnh nhân Hb < 100g/l thì tại Mỹ 10.2%, Anh 18.3%, Nhật 26.4%, Đức 8.3%.
Có đến 30-40% bệnh nhân có độ bão hoà sắt <20%.
5.

Các nghiên cứu trong nước và nước ngoài về thiếu máu
5.1.

Các nghiêu cứu trong nước về tình trạng thiếu máu ở bệnh

nhân lọc máu chu kỳ thận nhân tạo
Báo cáo bệnh viện 115 năm 2004 Hb trung bình bệnh nhân lọc máu chu kỳ là
100 g/l, ở bệnh viện Bạch Mai 1998 là 67.74 ± 5.2 g/l, khoa thận nhân tạo bệnh
viện Bạch Mai 2008 là 96.029 ±21.315 g/l.
Ngoài ra còn một số công trình khác thiếu máu trên bệnh nhân suy thận mạn
đang điều trị bảo tồn, bệnh nhân lọc màng bụng.
5.2.

Các nghiên cứu ở nước ngoài

Có rất nhiều nghiên cứu về thiếu máu đa quốc gia như DOPPS 2002-20042006 …Có nhiều công trình nghiên cứu về điều trị thiếu máu bằng EPO.

13


III. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 343 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
tại khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2017.
1.1.

Tiêu chuẩn chọn đối tượng

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Nghiên cứu được thực hiện trên toàn bộ
bệnh nhân LMCK tại khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân suy thận mạn chưa lọc thận nhân tạo hoặc lọc thận nhân tạo

lần đầu.
Bệnh nhân truyền máu và các chế phẩm máu trong vòng 3 tháng
Bệnh lý ác tính (u lympho Hodgkin , non Hodgkin, Kahler )
Viêm nhiễm cấp tính: viêm não cấp ,…
Các bệnh nhân đang trong tình trạng mất máu cấp do các nguyên nhân xuất
huyết
Nghiện rượu
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiêu cứu.
1.3.

Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

1.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán STM.
Bệnh nhân được chẩn đoán là STM dựa vào tiền sử, bệnh sử, các triệu chứng
lâm sàng và cận lâm sàng:
+ Tiền sử bệnh thận - tiết niệu.

+ Biểu hiện thiếu máu.
+ Phù hoặc không.
14


+ Tăng huyết áp hoặc không.
+ Urê, creatinin, acid uric máu tăng.
+ Protein niệu, hoặc trụ hồng cầu, trụ niệu
+ MLCT < 60ml/ph/1.73m²
1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn STM
Dựa vào MLCT theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002) [16]
Bảng 2.1.1. Phân loại giai đoạn STM theo Hội Thận học Hoa Kỳ
Giai đoạn STM
STM giai đoạn I
STM giai đoạn II
STM giai đoạn III
STM giai đoạn IV
STM giai đoạn V

MLCT (ml/phút/1,73m2)
90-130
60-90
30-60
15-30
<15

Nghiên cứu này của chúng tôi chỉ nghiên cứu trên bệnh nhân có STM giai đoan V
đang điều trị thay thế thận qua LMCK.
1.3.3. Tiêu chuẩn thiếu máu
-

Theo tiếu chuẩn của WHO (2005) thì thiếu máu ở người trưởng thành khí:

+ Nam: Hb < 130 g/I.
+ Nừ (không mang thai): < 120 g/1.
-

Theo KDIGO 2012: Nồng độ Hemoglobin đích ở bệnh nhân suy thận mạn có

sử dụng Erythropoietin đã lọc máu hay chưa lọc máu nên duy trì ở mức 110-120
g/l, không nên lớn hơn 130 g/l.
-

Phân loại thiếu máu theo kích thước hồng câu:

+ Thiéu máu hồng cầu nhỏ: MCV < 80 fl.
+ Thiếu máu hồng cầu binh thường 80 < MCV < 100 fl.
+ Thiếu máu hồng cầu to: MCV > 100 fl.
Bảng 2.1.2: Phân loại thiều máu theo mức độ thiéu máu theo bàng [31]:
Mức độ thiểu máu
Nhẹ

HGB (g/1)
90 15


Trung bỉnh
60 Nặng

30 Rất nặng
<30
1.3.4. Cách tính chỉ số khối cơ thể cho người châu Á
Bảng 2.1.4 Phân loại BMI
BMI>30

béo phì độ I

BMI 25-29.9

béo phì độ II

BMI 23-24.9

thừa cân

BMI 18.5-22.9

bình thường

BMI <18

gầy độ I

BMI 16-17.9

gầy dộ II

BMI <16

gầy độ III

1.3.5. Xét nghiệm sắt huyết thanh theo tiêu chuẩn của labo sinh hóa Bệnh viện
Bạch Mai.
Bảng 2.1.7. Phân loại mức độ sắt huyết thanh
Sắt ( umol/l)
Nam
Thấp
<10.7
Trung bình
10.7-32.2
Cao
>32.2
1.3.6. Phân loại ferritin

Nữ
<12.7
12.5-32.3
>32.2

Theo guideline K/DOQI (2006) hướng dẫn thực hành lâm sàng điều trị thiếu máu ở
bệnh nhân LMCK.
Bảng 2.1.8. Phân loại mức độ ferritin huyết thanh
Mức độ
Thấp
Trung bình
Cao
1.3.7. Độ bão hòa transferrin

Ferritin (ng/ml)
<200
200 - 800
≥ 800

Công thức tính độ bão hòa transferrin theo tiêu chuẩn của labo khoa hóa sinh Bệnh
viện Bạch Mai:
16