Nghiên cứu rối loạn nồng độ vitamin D huyết thanh ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

TRỊNH MỸ LINH

nghiªn cøu rèi lo¹n
nång ®é vitamin d huyÕt thanh
ë bÖnh nh©n thËn nh©n t¹o chu kú
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN HỮU DŨNG

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI

: Body mass index

BN

: Bệnh nhân

STM

: Suy thận mạn

DBP

: Vitamin D binding protein

ĐTĐ

: Đái tháo đường

eGFR

: Estimated glomerular filtration rate

ESRD

: End stage renal disease

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

IV

: Intravenous

LM

: Lọc máu

MLCT

: Mức lọc cầu thận

NC

: Nghiên cứu

RAAS

: Renin angiotensin aldosteron system

THA

: Tăng huyết áp

VCTM

: Viêm cầu thận mạn

VTBTM

: Viêm thận bể thận mạn


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.......................................................................2
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................11
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. SUY THẬN MẠN TÍNH...........................................................................3
1.1.1. Định nghĩa suy thận mạn tính................................................................3
1.1.2. Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn [5], [19], [20]...............................3
1.1.3. Biểu hiện cận lâm sàng của suy thận mạn [5], [19], [20], [82].................4
1.1.4. Chẩn đoán xác định suy thận mạn [5], [6]..............................................6
1.1.5. Chẩn đoán giai đoạn suy thận [5], [6].....................................................6
1.1.6. Các biến chứng của suy thận mạn tính...................................................7
1.1.7. Các phương pháp điều trị suy thận mạn tính.........................................11
1.2. TỔNG QUAN VỀ VITAMIN D..............................................................12
1.2.1. Cấu trúc và nguồn gốc.........................................................................13
1.2.2. Sự tổng hợp vitamin D.........................................................................14
1.2.3. Sự hấp thu và chuyển hóa của vitamin D..............................................16
1.2.4. Vai trò của vitamin D...........................................................................18
1.2.5. Các phương pháp định lượng vitamin D...............................................22
1.2.6. Các bất thường về nồng độ vitamin D..................................................24
1.3. VITAMIN D VÀ SUY THẬN MẠN TÍNH.............................................26
1.3.1. Nguyên nhân gây thiếu hụt vitamin D ở bệnh nhân STM......................26
1.3.2. Vai trò của vitamin D trong STM.........................................................27
1.3.3. Các yếu tố liên quan đến vitamin D ở bệnh nhân suy thận mạn.............27
1.3.4. Điều trị thiếu hụt vitamin D ở bệnh nhân STM.....................................28
1.3.5. Tình hình nghiên cứu về vitamin D ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ..29

CHƯƠNG 2....................................................................................................31
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..................................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...............................................................................35
2.1.3. Các yếu tố gây sai số khi định lượng nồng độ 25(OH)D huyết thanh:.. .35
Hemoglobin máu > 0,1 g/dL........................................................................35
Bilirubin huyết thanh > 205 µg/L ( 12mg/dL)...............................................35
Biotin huyết thanh > 20 gn/mL Người bệnh đang dùng thuốc Biotin cần
ngừng thuốc trên 8 giờ trước khi lấy mẫu máu...................................35
Yếu tố dạng thấp (RF) máu > 1500 IU/mL...................................................35
Do vỡ hồng cầu trong mẫu máu xét nghiệm loại bỏ, lấy mẫu máu khác.....35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................................................35
2.2.2. Nơi tiến hành nghiên cứu:....................................................................36
2.2.3. Cách thức tiến hành.............................................................................36
2.2.4. Biến số chung:.....................................................................................39
2.2.5. Biến số và chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng.............................................39
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.........................................................40
2.4. CÁC KỸ THUẬT ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU.........................41
Kỹ thuật cân và đo chiều cao bệnh nhân.......................................................41
2.4.1. Kỹ thuật đo huyết áp............................................................................41
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.......................................................41
CHƯƠNG 3....................................................................................................43
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................43
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.....................43
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới và nhóm tuổi...........................................43

3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo số năm lọc máu..............................................45
3.1.3. Tình hình sử dụng thuốc có thành phần vitamin D của bệnh nhân nghiên
cứu45
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG...................................47
3.2.1. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể............................................................47
3.2.2. Đặc điểm về huyết áp của đối tượng nghiên cứu...................................48
3.2.3. Đặc điểm thiếu máu của đối tượng nghiên cứu.....................................49
3.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu......................................49
3.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ NỒNG ĐỘ VITAMIN D Ở BỆNH
NHÂN NGHIÊN CỨU...........................................................................52
3.3.1. Kết quả nghiên cứu về nồng độ 25(OH)D ở bệnh nhân ngiên cứu.........53
3.3.2. Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ thiếu hụt 25(OH)D ở bệnh nhân thận nhân
tạo chu kỳ.........................................................................................56
3.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ 25(OH)D VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG......................................................59
3.4.1. Mối liên quan giữa 25(OH)D với một số yếu tố lâm sàng.....................59
CHƯƠNG 4....................................................................................................65
BÀN LUẬN....................................................................................................65
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................65
4.1.1. Về tuổi và giới:...................................................................................65
4.1.2. Về thời gian lọc máu:..........................................................................66
4.1.3. Về tình hình sử dụng thuốc có thành phần vitamin D:..........................67
4.2. Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.........67
4.2.1. Về chỉ số khối cơ thể (BMI)................................................................67
KẾT QUẢ TRONG BẢNG 3.5 CHO THẤY BMI TRUNG BÌNH CỦA
BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TÔI LÀ 19.56 ±
0.23 (KG/M²), TRONG 124 BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU THÌ CÓ 62

BỆNH NHÂN NHẸ CÂN CHIẾM TỈ LỆ 42,5%. XÉT CHUNG CẢ BA
NHÓM BỆNH NHÂN THÌ CÓ 16 BỆNH NHÂN THỪA CÂN VÀ BÉO
PHÌ (CHIẾM 11%), KHÔNG CÓ SỰ KHÁC BIỆT CÓ Ý NGHĨA GIỮA
CÁC NHÓM. NHẬN XÉT CỦA CHÚNG TÔI PHÙ HỢP VỚI NGHIÊN
CỨU NĂM 2016 CỦA TÁC GIẢ ĐÀO THỊ THU [83], BMI TRUNG
BÌNH CỦA CÁC BỆNH NHÂN CÓ BTM LÀ 20.45 ± 2.54 (KG/M²).
NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ M.WOLF [72] TẠI MỸ, CÁC ĐỐI
TƯỢNG NGHIÊN CỨU CÓ BMI TRUNG BÌNH LÀ 27.3±6.7 (KG/M2).
TRONG NGHIÊN CỨU NĂM 2012 CỦA TÁC GIẢ HERCULANO
DINIZ TẠI BRAZIL, CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU CÓ BMI
TRUNG BÌNH LÀ 27.4 ± 4.7 (KG/M²). KẾT QUẢ VỀ BMI CỦA CÁC
NGHIÊN CỨU CỦA CÁC TÁC GIẢ NƯỚC NGOÀI ĐỀU CAO HƠN
SO VỚI NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TÔI, SỰ KHÁC NHAU NÀY CÓ
THỂ LÀ DO SỰ CHÊNH LỆCH VỀ ĐIỀU KIỆN KINH TẾ, TÌNH
TRẠNG DINH DƯỠNG CŨNG NHƯ ĐẶC ĐIỂM VỀ CHỦNG TỘC.. 67
4.2.2. Về một số triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ......68
4.2.3. Về rối loạn chuyển hóa calci – phospho..............................................69
4.3. Về nồng độ và tỉ lệ thiếu hụt 25(OH)D ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
.................................................................................................................69
4.3.1. Về nồng độ 25(OH)D ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.....................69
4.3.2. Về tỉ lệ thiếu 25(OH)D ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ...................70
4.4. Về mối liên quan giữa 25(OH)D với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm
sàng..........................................................................................................73
4.4.1. Mối liên quan giữa 25(OH)D với tuổi và giới......................................73
4.4.2. Mối liên quan giữa 25(OH)D và tình trạng dinh dưỡng.......................74
4.4.3. Mối liên quan giữa 25(OH)D và huyết áp............................................75
4.4.5. Mối liên quan giữa 25(OH)D với thời gian lọc máu.............................76


4.4.6. Mối liên quan giữa 25(OH)D và các yếu tố tham gia chuyển hóa calci –

phospho............................................................................................76
KẾT LUẬN....................................................................................................78
KHI NGHIÊN CỨU VỀ NỒNG ĐỘ25− HYDROXYVITAMIN D
HUYẾT THANH Ở 146 BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VIÊM
CẦU THẬN MẠN KHI BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN,
ĐANG ĐIỀU TRỊ THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI KHOA THẬN
NHÂN TẠO−BỆNH VIỆN BẠCH MAI, CHÚNG TÔI ĐƯA RA MỘT SỐ
KẾT LUẬN SAU:..........................................................................................78
1. NỒNG ĐỘ VÀ TỈ LỆ THIẾU 25(OH)D HUYẾT THANH Ở BỆNH
NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ.........................................................78
NỒNG ĐỘ 25(OH)D HUYẾT THANH TRUNG BÌNH Ở BỆNH NHÂN
THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ LÀ 26,30±15,57 (NG/ML). SỐ BỆNH
NHÂN THIẾU 25(OH)D HUYẾT THANH CHIẾM TỈ LỆ CAO 72,6%.
.........................................................................................................................78
CHỦ YẾU THIẾU 25(OH)D Ở MỨC ĐỘ NHẸ- TRUNG BÌNH, CHIẾM
71.3%. CHỈ CÓ 1,3 % THIẾU VITAMIN D HUYẾT THANH MỨC ĐỘ
NẶNG.............................................................................................................78
KHÔNG CÓ SỰ KHÁC BIỆT VỀ TỶ LỆ THIẾU VÀ MỨC ĐỘ THIẾU
25(OH)D VỚI THỜI GIAN LỌC MÁU......................................................78
KHÔNG CÓ SỰ KHÁC BIỆT VỀ TỈ LỆ THIẾU VÀ MỨC ĐỘ THIẾU
25(OH)D THEO GIỚI TÍNH.......................................................................78
KHÔNG CÓ SỰ KHÁC BIỆT VỀ NỒNG ĐỘ 25(OH)D HUYẾT
THANH GIỮA CÁC NHÓM BỆNH NHÂN THEO GIỚI, TUỔI VÀ SỐ
THỜI GIAN LỌC MÁU...............................................................................78
2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA 25(OH)D VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM
SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.......................................................................78


2.1. MỐI LIÊN QUAN GIỮA 25(OH)D VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM
SÀNG..............................................................................................................78

KIẾN NGHỊ...................................................................................................80
1.CẦN XÁC ĐỊNH SỚM TÌNH TRẠNG THIẾU HỤT VITAMIN D
HUYẾT THANH TRÊN TẤT CẢ BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ THẬN
NHÂN TẠO CHU KỲ, BAO GỒM CẢ CÁC BỆNH NHÂN ĐANG ĐIỀU
TRỊ BỔ XUNG VITAMIN D.......................................................................80
2.CẦN TIẾP TỤC CÓ THÊM NHỮNG NGHIÊN CỨU THEO DÕI
DỌC ĐỂ ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ VITAMIN D HUYẾT THANH VÀ
MỐI LIÊN QUAN VỚI CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM
SÀNG Ở NHIỀU THỜI ĐIỂM....................................................................80
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................81
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU.................................................................91


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các giai đoạn của suy thận mạn tính....................................................................6
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn phân giai đoạn của suy thận mạn tính...............................................31
Bảng 2.2: Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII..................................................................33
Bảng 2.3: Phân chia mức độ thiếu máu [10].......................................................................33
Bảng 2.4: Các chỉ số sinh hoá bình thường [79].................................................................34
Bảng 2.5. Các biến số, chỉ số nghiên cứu...........................................................................40
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.....................................................................43
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới..............................................................................44
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo giới và số năm lọc máu................................................45
Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu sử dụng thuốc có thành phần vitamin D..................46
Bảng 3.5: Phân bố về chỉ số khối cơ thể (BMI) của đối tượng nghiên cứu..........................47
Bảng 3.6 Phân bố về huyết áp của đối tượng nghiên cứu....................................................48
Bảng 3.7: Tỷ lệ thiếu máu của đối tượng nghiên cứu..........................................................49
Bảng 3.8: Các chỉ số hông cầu, Hb, và sắt huyết thanh.......................................................49
ở bệnh nhân ngiên cứu theo số năm lọc máu......................................................................49
Bảng 3.9: Một số thông số sinh hóa máu ở bệnh nhân ngiên cứu........................................50

Bảng 3.10: Nồng độ calci, phospho ở bệnh nhân ngiên cứu................................................51
Bảng 3.11: Tỉ lệ bệnh nhân có các chỉ số Ca, P, CaxP trong ngưỡng thấp, bình thường, cao
........................................................................................................................................................ 52
Bảng 3.12: Nồng độ 25(OH)D trung bình theo giới............................................................53
Bảng 3.13: Nồng độ 25(OH)D trung bình theo từng nhóm tuổi..........................................54
Bảng 3.14: Liên quan giữa nồng độ 25(OH)D trung bình và số năm lọc máu.....................54
Bảng 3.15: Nồng độ 25(OH) D trung bình theo nhóm BMI................................................55
Bảng 3.16: Liên quan giữa tỉ lệ thiếu 25(OH)D và giới......................................................56
Bảng 3.17: Liên quan giữa tỉ lệ thiếu 25(OH)D theo các nhóm tuổi....................................56
Bảng 3.18: Liên quan giữa tỉ lệ thiếu 25(OH)D theo BMI..................................................56
Bảng 3.19: Tỉ lệ thiếu 25(OH)D theo thời gian lọc máu.....................................................57
Bảng 3.20: Tỉ lệ thiếu 25(OH)D theo mức độ và giới.........................................................57
Bảng 3.21: Tỉ lệ thiếu 25(OH)D theo mức độ và thời gian lọc máu....................................59
Bảng 3.22: Tương quan giữa nồng độ 25(OH)D với tuổi và BMI.......................................59
Bảng 3.23: Tương quan giữa nồng độ 25(OH)D với huyết áp.............................................61
Bảng 3.24: Tương quan giữa nồng độ 25(OH)D với tình trạng thiếu máu...........................61
Bảng 3.25: Tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và albumin máu.......................................62
Bảng 3.26: Tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và một số yếu tố tham gia chuyển hóa Ca-P
........................................................................................................................................................ 63
Bảng 4.1. Đặc điểm tuổi của một số nghiên cứu trong và ngoài nước.................................65



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố về tuổi của đối tượng nghiên cứu..................................................44
Biểu đồ 3.2: Phân bố về giới của đối tượng nghiên cứu..................................................45
Biểu đồ 3.3: Mối tương quan giữa 25(OH)D và thời gian lọc máu chu kỳ......................55
Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và tuổi...............................................60
Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và BMI..............................................60
Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và albumin máu.................................62

Nồng độ 25(OH)D=0,815 * Nồng độ Albumin -8,156...................................................62
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và protein máu..................................63
Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và calci máu hiệu chỉnh.....................64


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn (STM) là suy giảm dần và không phục hồi chức năng của
thận do nhiều nguyên nhân khác nhau, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe
và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Suy thận mạn tính (CKD) đã được
công nhận là một vấn đề sức khỏe vì tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử
vong [1]. Đặc biệt là giai đoạn phải điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ, thực
sự là một gánh nặng cho xã hội.
Vitamin D vừa là một sinh tố đồng thời là một loại hormon quan trọng
trong quá trình điều chỉnh cân bằng canxi phospho ở người bình thường và đặc
biệt ở bệnh nhân suy thận mạn tính. Thiếu hụt dạng hoạt hóa của vitamin D liên
quan đến các rối loạn xương, bất thường chất khoáng, vôi hóa mạch máu và làm
tồi hơn tình trạng cường cận giáp thứ phát ở bệnh nhân suy thận mạn tính.
Trong hệ thống tuần hoàn, 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] là dạng
lưu hành chính của vitamin D. Nồng độ 25(OH)D huyết thanh tương ứng với
mức tổng hợp tại da và khẩu phần nhập vitamin D từ chế độ ăn, vì vậy nó là
một chỉ điểm tốt nhất về tình trạng vitamin D trong cơ thể. Ở bệnh nhân suy
thận mạn thận nhân tạo chu kỳ, nồng độ 25(OH)D trong máu thường thấp[2].
Thiếu vitamin D liên quan đến sự gia tăng các biến cố tim mạch, đồng thời
gây rối loạn chuyển hóa của xương và chất khoáng ở bệnh nhân thận nhân tạo
chu kỳ. Các nghiên cứu gần đây cho thấy điều trị với vitamin D dạng hoạt hóa
hoặc các chất tương tự của nó có thể cải thiện tình trạng tổn thương thận bằng
cách làm giảm tình trạng xơ và viêm, đồng thời làm giảm protein niệu và tử
vong ở bệnh nhân suy thận,.

Xuất phát từ tầm quan trọng của vitamin D ở bệnh nhân thận nhân tạo
chu kỳ thì việc xác định tình trạng thiếu hụt và bổ sung vitamin D cho bệnh
nhân là vô cùng cần thiết.


2

Tuy nhiên ở Việt Nam các đề tài nghiên cứu về nồng độ vitamin D ở
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ chưa được đề cập đầy đủ. Do đó chúng tôi
thực hiện đề tài: “Nghiên cứu rối loạn nồng độ vitamin D huyết thanh ở
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ”. Với hai mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sát tỉ lệ thiếu hụt vitamin D huyết thanh ở bệnh nhân thận
nhân tạo chu kỳ do viêm cầu thận mạn.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ vitamin D huyết thanh với một
số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SUY THẬN MẠN TÍNH
1.1.1. Định nghĩa suy thận mạn tính
Suy thận mạn (STM) hay bệnh thận giai đoạn cuối là một hội chứng
lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự
xơ hoá các nephron chức năng gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận (MLCT),
thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi dẫn đến hàng
loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa của các cơ quan trong cơ thể.
Bệnh thận được coi là mạn tính khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:
- Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc

hoặc rối loạn chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc
không giảm MLCT, được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi
về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh.
- Mức lọc cầu thận dưới 60ml/phút/1,73m 2 liên tục trên 3 tháng, có thể
có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không.
1.1.2. Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn [5], [19], [20].
- Phù: Ở bệnh nhân STM do viêm cầu thận mạn thường là có phù (trừ
giai đoạn đái nhiều). STM do VTBTM thường không phù.
- Thiếu máu: Thiếu máu có thể nặng hay nhẹ tùy theo giai đoạn suy thận.
Suy thận càng nặng, thiếu máu càng nặng. Thiếu máu đa số là nhược sắc hoặc bình
sắc.
- Tăng huyết áp: Là biểu hiện rất thường gặp. Khoảng 80% bệnh nhân
có tăng huyết áp.
- Suy tim: Khi có suy tim thì thường là đã muuộn do hậu quả của giữ
muối, giữ nước và tăng huyết áp lâu ngày của quá trình suy thận mạn.


4

- Xuất huyết: Chảy máu dưới da và niêm mạc là thường gặp. Có
trường hợp tiểu cầu giảm rất khó cầm. Xuất huyết tiêu hóa nếu có thì rất nặng.
- Các triệu chứng khác
+ Buồn nôn, nôn, ỉa chảy
+ Ngứa: là biểu hiện ngoài da thường gặp, do lắng đọng calci trong da.
Đây là triệu chứng gợi ý của cường cận giáp thứ phát.
+ Chuột rút: Thường xuất hiện ban đêm, có thể do giảm natri và calci máu.
+ Viêm thần kinh ngoại vi: bệnh nhân có cảm giác rát bỏng ở chân,
kiến bò.Tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm.
+ Hôn mê: là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của hội chứng ure máu cao.
Bệnh nhân có thể có co giật, rối loạn tâm thần ở giai đoạn tiền hôn mê.

1.1.3. Biểu hiện cận lâm sàng của suy thận mạn [5], [19], [20], [82].
- Thiếu máu: Số lượng hồng cầu giảm, nồng độ hemoglobin giảm,
hematocrit giảm. Mức độ thiếu máu tỉ lệ với mức độ nặng của suy thận. Số
lượng bạch cầu và tiểu cầu bình thường.
- MLCT giảm: Bình thường MLCT bằng 120 ml/phút. MLCT giảm
một cách từ từ theo thời gian, khi MLCTcàng giảm, suy thận càng nặng.
- Nitơ phi protein máu cao: Ure, creatinin, acid uric máu tăng.
- Kali máu tăng: Khi suy thận nặng có kèm theo toan máu hoặc không,
hoặc đợt cấp của suy thận mạn thường làm cho khả năng đào thải kali kém
dẫn tới kali máu tăng, đây là một cấp cứu nội khoa cần phải xử trí nhanh và
kịp thời.
- PH máu giảm: Suy thận giai đoạn 3-4, pH máu sẽ giảm, dự trữ kiềm
giảm, kiềm dư giảm biểu hiện của toan máu.
- Rối loạn calci và phospho: Suy thận càng nặng thì calci máu càng
giảm và phospho máu càng tăng.


5

- Hormon tuyến cận giáp (PTH) tăng: Có tương quan nghịch với
giảm mức lọc cầu thận. Nhiều trường hợp cường chức năng tuyến cận giáp
nặng, dẫn tới lắng đọng calci ở nhiều tổ chức như phổi, da, cơ, và các cơ quan
khác. Một số bệnh nhân lọc máu chu kỳ, tình trạng cường chức năng tuyến
cận giáp nặng đòi hỏi phải cắt tuyến cận giáp. Tăng PTH còn gây nhiễm độc
tủy xương, góp phần làm tăng thiếu máu và làm giảm đáp ứng với điều trị
thiếu máu bằng erythropoietin.
- Tăng β2 Microglobulin (β2M): Là một protein dạng hình cầu nặng
11800 Dalton. Ở người bình thường, nồng độ β2M từ 1-3 mg/l. Tốc đô tổng
hơp là 1.400 - 2.300 mg/tuần. Bình thường β2M có trong huyết thanh, nước
tiểu, dịch ổ khớp và được lọc qua cầu thận. Khi suy thận, nồng độ β2M tăng

dần trong máu, tỷ lệ thuận với mức độ suy thận. Ở bệnh nhân lọc máu, nồng
độ β2M tăng gấp 20 – 30 lần người bình thường.
- Bất thường về thể tích và thành phần nước tiểu
+ Thể tích nước tiểu: Đái nhiều về đêm là dấu hiệu của STM. Suy thận
mạn nặng, nước tiểu vẫn được 500 - 800 ml/24 giờ.
+ Protein niệu: Nếu VTBTM thì chỉ trên dưới 1g/24giờ. Nếu là VCTM
thì protein niệu thường là 2 - 3g/24 giờ.
+ Hồng cầu niệu: Có thể gặp trong trường hợp STM do VTBTM. STM
do nguyên nhân VCTM thì thường không có hồng cầu niệu.
+ Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu: có trong trường hợp suy thận do
VTBTM. Có thể gặp đái mủ.
+ Trụ niệu: có trụ hạt hoặc trụ trong tuy nhiên không phải bao giờ cũng
thấy trụ niệu ở bệnh nhân suy thận mạn do bệnh lý cầu thận
+ Ure và creatinin niệu giảm: càng suy thận nặng ure và creatinin
niệu càng thấp.


6

1.1.4. Chẩn đoán xác định suy thận mạn [5], [6].
Gồm 2 bước:
▪ Bước 1: Chẩn đoán có suy thận: Dựa vào sự suy giảm MLCT. Trong thực
hành lâm sàng khi nồng độ creatinin máu >130µmol/l được coi là có suy thận.
▪ Bước 2: Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số biểu hiện sau
- Tiền sử: có tiền sử bệnh thận tiết niệu hoặc có liên quan tới thận tiết
niệu (tăng huyết áp, đái tháo đường…).
- Lâm sàng: da và niêm mạc nhợt, có tăng huyết áp, xuất huyết dưới da, ngứa…
- Xét nghiệm: giảm calci máu, thiếu máu bình sắc, suy thận càng
tăng thiếu máu càng nặng. Đôi khi triệu chứng thiếu máu không rõ (bệnh
thận đa nang).

- Siêu âm: giảm kích thước thận trong VCTM hoặc nhu mô thận mỏng,
giãn đài bể thận trong ứ nước thận do sỏi. Một số trường hợp khác thấy kích
thước thận không giảm mà ngược lại tăng lên (thận đa nang, thoái biến dạng
bột, thận ứ nước, đái tháo đường và tắc tĩnh mạch thận..).
1.1.5. Chẩn đoán giai đoạn suy thận [5], [6].
Căn cứ chính để phân loại suy thận mạn tính là dựa vào mức lọc cầu thận.
Theo hội thận học Hoa Kỳ 2002, suy thận mạn tính được phân loại
thành 5 giai đoạn như sau:
Bảng 1.1: Các giai đoạn của suy thận mạn tính
Giai đoạn
I
II
III
IV
V
Điều trị

Đánh giá
MLCT (ml/phút/1.73m²)
MLCT bình thường hoặc tăng
90 −130
MLCT giảm nhẹ
60 −89
MLCT giảm trung bình
30 −59
MLCT giảm nặng
15 −29
MLCT giảm rất nặng
<15
bảo tồn được chỉ định khi MLCT > 15ml/phút. Khi MLCT <

15 ml/phút là có chỉ định điều trị thay thế thận (lọc máu bằng máy thận nhân


7

tạo, lọc màng bụng, hoặc ghép thận).
1.1.6. Các biến chứng của suy thận mạn tính
1.1.6.1. Biến chứng tim mạch
Biến chứng trên hệ tim mạch ở bệnh nhân suy thận chiếm tỷ lệ cao và
là một trong những nguyên nhân tử vong chính (40−60%). Các biến chứng tim
mạch bao gồm:
Tăng huyết áp: Gặp ở 80−90% trong số bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn cuối. Szcech và các đồng nghiệp đã chứng minh rằng bệnh nhân tăng
huyết áp có tăng nguy cơ tai biến tim mạch mới hoặc tái phát ở người có STM
giai đoạn II−III.
Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim do tăng ure máu,
gồm hai hình thái:
Hình thái cổ điển sớm: Xảy ra vào giai đoạn cuối của suy thận mạn,
trước khi ure máu vượt quá 40 mmol/L, biểu hiện bằng tràn dịch ngoài màng
tim và tràn dịch đa màng.
Hình thái muộn: Xảy ra ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ,
ít gặp hơn ở bệnh nhân lọc màng bụng chu kỳ, tổn thương loại này khác với
loại trên ở chỗ nó không liên quan trực tiếp đến hội chứng ure máu cao.
Nguyên nhân thường gặp là do lọc máu không hiệu quả dẫn đến tích tụ các
chất độc hại có phân tử lượng trung bình, cường cận giáp, thừa nước, sử dụng
chất chống đông và nhiễm virus.
Phì đại thất trái và suy tim trái là một trong những nguyên nhân tử vong
của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.
Bệnh mạch vành, bệnh van tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, rối

loạn nhịp tim do rối loạn điện giải , , [9].
1.1.6.2. Biến chứng phổi
Phù phổi, viêm phế quản, viêm phổi, tràn dịch màng phổi là những biến


8

chứng thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn.
Ở các bệnh nhân suy thận nặng và những bệnh nhân lọc máu thường
gặp cơn phù phổi cấp. Phù phổi cấp ở bệnh nhân suy thận mạn chủ yếu do
tình trạng giữ muối nước, tăng huyết áp, suy tim, tình trạng lọc máu không
đầy đủ và không duy trì tốt trọng lượng khô .
1.1.6.3. Rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan
Biến chứng rối loạn nước điện giải hay gặp nhất và nguy hiểm nhất đó
là tăng kali máu, nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tử vong do rối loạn
nhịp tim,ngừng tim.
Rối loạn thăng bằng kiềm toan thường gặp chủ yếu là giảm dự trữ kiềm
với tình trạng toan chuyển hóa, toan chuyển hóa lại làm nặng hơn tình trạng
tăng kali máu và tình trạng loãng xương.
1.1.6.4. Thay đổi về huyết học
Thiếu máu gặp ở 47.7% bệnh nhân STM chưa lọc máu. Tỷ lệ thiếu máu
tăng lên khi chức năng thận giảm và thiếu máu là một trong các yếu tố góp
phần làm gia tăng tình trạng suy tim.
Các yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh của thiếu máu trong suy thận
mạn gồm: Giảm đời sống của hồng cầu, thiếu hụt erythropoietin, mất máu
trong quá trình điều trị thay thế thận .
Rối loạn đông máu do chức năng tiểu cầu bị rối loạn như giảm kết dính,
giảm kết tụ và giảm sản xuất yếu tố III của tiểu cầu, có thể do yếu tố ức chế
sinh lý của quá trình đông máu bị rối loạn vì vậy thường hay có xuất huyết ở
những bệnh nhân suy thận nặng, , .

1.1.6.5. Biến chứng thần kinh
Tổn thương thần kinh trung ương:


9

Bệnh não do ure máu cao: Xảy ra khi bệnh nhân ở giai đoạn suy thận nặng.
Rối loạn thần kinh trung ương ở bệnh nhân lọc máu nhân tạo: Do hội
chứng mất thăng bằng ở lần chạy thận nhân tạo đầu tiên, biểu hiện là nôn, đau
đầu, rối loạn thị giác, mất thăng bằng, run rẩy, co giật rồi lú lẫn và hôn mê.
Tổn thương thần kinh ngoại biên:
Viêm đa dây thần kinh gặp ở nhiều bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn
cuối và ở hầu hết bệnh nhân lọc máu chu kỳ, biểu hiện bằng giảm tốc độ dẫn
truyền thần kinh vận động và cảm giác, [6].
1.1.6.6. Biến chứng tiêu hóa
Chán ăn là triệu chứng phổ biến vào giai đoạn cuối của bệnh, nhất là
đối với thức ăn nhiều protein.
Có thể có biểu hiện đau bụng do viêm loét dạ dày, trong đó viêm loét
dạ dày có xuất huyết chiếm tỷ lệ khá cao. Cơ chế bệnh sinh rất phức tạp, một
phần do độc tố gây tổn thương cho niêm mạc, một phần do rối loạn đông máu
gây ra.
Rối loạn dinh dưỡng do chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ ở bệnh nhân
STM .
1.1.6.7. Rối loạn nội tiết
Bệnh nhân nam bị suy thận có những rối loạn về chức năng sinh dục
như bất thường về tạo tinh trùng, nồng độ testosterone toàn phần hay tự do
giảm vừa phải.
Bệnh nhân nữ bị suy thận, suy thận giai đoạn cuối có thể gặp rong kinh
hoặc mất kinh, [6].

1.1.6.8. Rối loạn chuyển hóa
Rối loạn lipid máu


10

Rối loạn lipid máu là một nguy cơ lớn đối với tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ
tửvong do các bệnh lí tim mạch trong cộng đồng nói chung, ở nhóm bệnh
nhân mắc STM nói riêng. Các thành phần lipid thay đổi theo tỉ lệ khác nhau,
nhưng chủ yếu là tăng cholesterol toàn phần và triglycerid.
Ở bệnh nhân STM hoạt động của lipoprotein lipase và hepatic
triglycerid lipase bị giảm. Điều này ảnh hưởng đến chuyển hóa các
lipoprotein giàu triglycerid và chứa apolipoprotein B bởi gan cũng như các
mô ngoại biên, là căn nguyên của chứng vữa xơ động mạch.
Kháng insulin
Kháng insulin là một biến chứng thường thấy của STM giai đoạn cuối
dựa trên thử nghiệm kẹp đẳng đường − cường insulin. Bệnh nhân mắc STM
cógiảm thời gian chuyển hóa của insulin dẫn đến kéo dài thời gian và nồng độ
đỉnh của nó trong huyết tương. Mặc dù vậy, biểu đồ đường huyết là bất
thường, chứng minh cho sự kháng insulin ở mức tế bào , , .
1.1.6.9. Loạn dưỡng xương do thận
Dựa theo sự hoạt động của chu chuyển xương, loạn dưỡng xương do
thận được chia thành, :
Nhóm chu chuyển xương cao hoặc bình thường
Còn được gọi là viêm xương xơ nang, xuất hiện do cường cận giáp thứ
phát, là kết quả của tăng khối lượng tuyến cận giáp và tăng bài tiết PTH.
Nồng độ PTH trong máu bắt đầu tăng cao ở những bệnh nhân STM có MLCT
dưới 80ml/phút. Tình trạng cường cận giáp thứ phát có vai trò của:
Phospho: Khi MLCT dưới 20ml/phút, khả năng đào thải phospho của
thận giảm và xuất hiện tăng phospho máu. Nó tác động lên bài tiết PTH thông

qua giảm calci ion hóa huyết tương, giảm tiết calcitriol, kích thích trực tiếp
tăng PTH.
Vitamin D: Khi MLCTdưới 40ml/phút thì nồng độ1,25(OH)2D
(calcitriol)sẽ giảm và nồng độ của nó giảm tỉ lệ thuận với MLCT, giảm sản


11

xuất calcitriol là do sự phá hủy của các nephron, giữ phospho của biểu mô
ống thận, giảm hoạt tính của men 1α − hydroxylase. Giảm calcitriol dẫn đến
cường cận giáp thứ phát thông qua giảm calci máu do giảm hấp thu calci ở
ruột, sự kháng của xương đối với tác dụng tăng calci của PTH và gây rối loạn
điều hòa trực tiếp sản xuất PTH.
Hạ calci máu: Calci máu thấp kích thích bài tiết PTH dẫn đến tổn
thương viêm xơ xương.
Vai trò của toan máu: Toan chuyển hóa trong suy thận cũng tham gia
vào quá trình gây cường cận giáp thứ phát do làm thuận lợi hơn cho sự tăng
phospho máu, bilance calci âm và gây ảnh hưởng đến quá trình tổng hợp
calcitriol.
Nhóm chu chuyển xương thấp
Nhuyễn xương: Có nhiều nguyên nhân gây ra hiện tượng nhuyễn
xương, trong đó thiếu vitamin D là một yếu tố quan trọng. Ngoài ra còn có vai
trò của giảm calci máu, nhiễm độc nhôm và toan chuyển hóa.
Bệnh xương bất sản: Là tình trạng thiểu xương hoặc loãng xương thứ
phát do giảm chu chuyển xương. Nguyên nhân có thể do điều trị bằng
calcitriol, phẫu thuật cắt tuyến cận giáp làm ức chế tiết PTH.
1.1.7. Các phương pháp điều trị suy thận mạn tính
1.1.7.1. Điều trị bảo tồn
Việc điều trị bảo tồn nhằm mục đích làm chậm sự tiến triển của tình
trạng suy thận, hạn chế các biến chứng và điều trị biến chứng của suy thận.

Phương pháp điều trị bao gồm, :
Chống các yếu tố gây ra đợt cấp của suy thận
Đảm bảo khối lượng tuần hoàn, không dùng các thuốc gây độc cho
thận, chống nhiễm khuẩn, điều trị triệt để các ổ hoại tử hoặc xuất huyết, giải
quyết các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường tiểu.


12

Chế độ ăn
Chế độ ăn giảm đạm, lượng protein khoảng 0.8g/kg/ngày, tránh
lượng đạm cao > 1.3g/kg/ngày ở người lớn suy thận có nguy cơ tiến triển.
Hạn chế muối < 2g Na/ngày (tương ứng với 5g natriclorua), đảm bảo cân
bằng lượng nước vào ra.
Điều trị huyết áp
Tất cả các nhóm thuốc điều trị huyết áp đều có thể sử dụng cho bệnh
nhân STM. Mục tiêu điều trị tùy thuộc vào albumin niệu: nếu albumin niệu
< 30 mg/24h duy trì HA ≤ 140/90 mmHg, nếu albumin niệu ≥ 30 mg/24h
thì duy trì HA ≤ 130/80 mmHg.
Điều trị thiếu máu, điều chỉnh các rối loạn điện giải và kiềm toan.
Duy trì nồng độ calci và phospho trong giới hạn bình thường. Nếu nồng
độ PTH cao hơn giới hạn bình thường cần điều trị bằng calci carbonate và
vitamin D.
Điều trị nguyên nhân và bệnh lý phối hợp
Bệnh nhân có tiểu đường duy trì HbA1cc̴ 7%, không nên hạ thấp mục
tiêu HbA1c < 7% ở những bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết.
Mục tiêu HbA1c được mở rộng trên 7% ở người có bệnh đi kèm hoặc
thời gian sống thêm mong đợi ngắn và nguy cơ hạ đường huyết.
1.1.7.2. Điều trị thay thế
Điều trị thay thế bao gồm thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng, ghép

thận. Trong đó thận nhân tạo chu kỳ là phương pháp thường được áp dụng .
1.2. TỔNG QUAN VỀ VITAMIN D
Các công trình nghiên cứu về vitamin D được bắt đầu từ năm 1916, tới
năm 1931 người ta đã tổng hợp thành công vitamin D.
Vitamin D là một secosteroid có tác dụng sinh lý quan trọng, là chất thiết
yếu đối với cuộc sống của con người. Hầu hết các tế bào và các mô trong cơ thể


13

đều có receptor với vitamin D. Trong cơ thể, vitamin D được cung cấp từ 2
nguồn, nguồn nội sinh gồm các tiền vitamin D (7 dehydrocholesterol) ở trong da,
dưới tác dụng của tia cực tím trong ánh sáng mặt trời sẽ chuyển thành vitamin D3
và nguồn ngoại sinh gồm vitamin D3 (trong thực phẩm từ động vật) và vitamin
D2 (trong thực phẩm từ thực vật). Các chất này sẽ được vận chuyển đến gan, nhờ
xúc tác của 25-hydroxylase sẽ được thủy phân thành 25(OH)D. Đây là dạng lưu
hành chính của vitamin D trong hệ thống tuần hoàn. Tại thận, nhờ xúc tác của
men

1α–hydroxylase,

25–hydoxylvitamin

D

sẽ

biến

thành

1,25–

dihydroxyvitamin D. Đây là dạng có hoạt tính sinh học chính của vitamin D,
đóng vai trò là một hocmon tham gia chuyển hóa calci và phospho trong cơ thể.
1.2.1. Cấu trúc và nguồn gốc
1.2.1.1. Cấu trúc vitamin D
Cấu trúc hóa học của vitamin D gần giống với cholesterol, trừ vitamin
D có liên kết đôi giữa nguyên tử carbon7 và carbon 8, carbon 10 và carbon
19, một cấu trúc vòng B mở. Hai hình thức vitamin D được sử dụng trong cơ
thể con người là vitamin D2 và vitamin D3 có cấu trúc hóa học gồm bốn vòng
tròn nguyên vẹn .
Cấu

trúc

của

vitamin

D2

(C28H44O)

khác

với

vitamin

D3(C27H44O) là có một nhóm methyl thêm về phía nguyên tử carbon 24,
một liên kết đôi giữa nguyên tử carbon 22 và 23. Sự khác biệt này có nghĩa
là khối lượng phân tử của vitamin D2 (396,65 g/mol) cao hơn so với
vitamin D3 là 3.1%(384,64 g/mol) .


14

Hình 1.1: Cấu trúc hóa học của vitamin D2 và vitamin D3
1.2.1.2. Nguồn gốc vitamin D
Cơ thể được cung cấp vitamin D từ hai nguồn:
Nguồn vitamin D nội sinh:
Các tiền vitamin D (7 dehydrocholesterol) ở trong da, dưới tác dụng của tia
cực tím trong ánh sáng mặt trời sẽ chuyển thành vitamin D3 (Choleccalciferol).
Đây là nguồn cung cấp vitamin D chính của cơ thể (chiếm 80% nhu cầu
vitamin D). Nếu tiếp xúc đủ với ánh sáng mặt trời, cơ thể sẽ tổng hợp được
400-800 đơn vị vitamin D3/ngày.
Nguồn vitamin D ngoại sinh:
Vitamin D có nguồn gốc từ động vật (vitamin D3): Có nhiều trong gan
cá, trứng, sữa.
Vitamin D có nguồn gốc thực vật (vitamin D2): Có nhiều trong các loại
nấm ,.
1.2.2. Sự tổng hợp vitamin D
Da là cơ quan chính sản xuất vitamin D. Khi 7- dehydrocholesterol hấp
thụ tia cực tím có bước sóng 290-315 (nm), sẽ gây ra một sự phân cắt liên kết