Luận văn thạc sỹ - Quản lý chi bảo hiểm y tế tại bảỏ hiểm xã hội tỉnh Điện Biên

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN
----------------

NGUYỄN THỊ NGỌC

QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ĐIỆN BIÊN

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ VÀ CHÍNH SÁCH

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS NGUYỄN THỊ NGỌC HUYỀN

HÀ NỘI - 2017


LỜI CAM ĐOAN
Bản luận văn thạc sỹ: “Quản lý chi bảo hiểm y tế tại baỏ hiểm xã hội
tỉnh Điện Biên” được thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Thị
Ngọc Huyền, là đề tài nghiên cứu riêng của tôi. Tôi đã đọc và hiểu về các
hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật. Tôi cam kết bằng danh dự cá
nhân rằng nghiên cứu này do tôi tự thực hiện và không vi phạm yêu cầu về sự
trung thực trong học thuật.
Tác giả

Nguyễn Thị Ngọc


LỜI CẢM ƠN
Sau khi thực hiện xong bản luận văn thạc sĩ này, tôi xin gửi lời cảm ơn
tới PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Huyền, người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ

và động viên cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình
học tập cũng như thực hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo của Khoa Khoa học quản lý
trường Đại học Kinh tế quốc dân đã truyền dạy cho tôi những kiến thức quý
báu để giúp tôi có thể hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn
đến các thầy cô của Viện Đào tạo sau Đại học - Trường Đại học Kinh tế Quốc
dân, trường kinh tế kỹ thuật tổng hợp Điện Biên đã hướng dẫn và hỗ trợ tôi
trong thời gian học tập tại trường.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các đồng nghiệp đang làm việc
tại cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên, Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện
Biên, bảo hiểm xã hội các huyện, thị xã, thành phố, các trung tâm y tế trên địa
bàn tỉnh Điện Biên đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè và người thân đã
luôn giúp đỡ và động viên tôi trong suốt thời gian qua.
Xin trân trọng cảm ơn !
Tác giả

Nguyễn Thị Ngọc


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
STT
1
2
3
4
5

6
7
8
9
10
11

Viết tắt
BHYT
BHXH
NSNN
CNTT
CCVC
HĐND
CP
KTXH
CSSKBĐ
BHYTHGĐ
BBVCSSK

Viết đầy đủ
Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm xã hội
Ngân sách nhà nước
Công nghệ thông tin
Công chức viên chức
Hội đồng nhân dân
Chính phủ
Kinh tế xã hội
Chăm sóc sức khỏe ban đầu

Bảo hiểm y tế hộ gia đình
Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe

12

KCBBHYT

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế


DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ
BẢNG


1

LỜI MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách lớn của Đảng và Nhà nước, là
trụ cột của hệ thống an sinh xã hội nhằm ốm định cuộc sống cho người lao
động khi họ chẳng may ốm đau, mắc bệnh hiểm nghèo phải nằm viện. Chính
sách BHYT mang tính nhân văn, nhân đạo cao cả, trên nguyên tắc công đồng
chia sẻ rủi ro, lấy số đông bù cho số ít đảm bảo bù đắp một phần cho đời sống
của họ. Vì vậy chính sách BHYT đảm bảo an sinh xã hội là nền tảng cho sự
phát triển kinh tế và ổn định chính trị của mỗi quốc gia.
Từ thực tiễn trong quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt
Nam cho thấy công tác quản lý chi BHYT luôn là vấn đề nóng và thu hút sự
quan tâm của các nhà hoạch định chính sách cũng như tổ chức thực hiện. Việc
lạm dụng quỹ BHYT ngày càng tinh vi có chiều hướng gia tăng, diễn biến
ngày càng phức tạp và có xu hướng lan rộng ra ở hầu hết các địa phương

trong cả nước.
Lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT được xác định là một trong những
nguyên nhân quan trọng gây nên tình trạng mất cân đối quỹ và bội chi quỹ
BHYT trong những năm qua ở nhiều địa phương, tạo nên sự bất công bằng
trong khám chữa bệnh BHYT, gây lãng phí về tài chính của NSNN nói chung
và quỹ BHYT nói riêng. Do đó, việc quản lý chi BHYT và phòng chống, ngăn
ngừa và xử lý các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đã trở nên hết sức
cần thiết và luôn là vấn đề được sự quan tâm của lãnh đạo BHXH Việt Nam
nói chung cũng như của BHXH các tỉnh Điện Biên nói riêng.
Trong những năm qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Điện Biên đã có
nhiều cố gắng trong việc thực hiện công tác giám định Bảo hiểm y tế nhằm
đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT theo đúng các quy định của
pháp luật về BHYT.


2
Mục đích quản lý chi BHYT để phát hiện, ngăn ngừa và xử lý các biểu
hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT góp phần đảm bảo khả năng cân đối của
quỹ BHYT. Tuy nhiên, việc mất cân đối quỹ BHYT vẫn chưa được khắc phục
kịp thời và triệt để hơn nữa còn có xu hướng phát triển tinh vi hơn lan rộng ra
các tỉnh thành trong cả nước.
Nhiệm vụ đối với BHXH tỉnh Điện Biên thực hiện lập dự toán; phân bổ
và giao dự toán, quyết toán và giám sát chi BHYT. Trong những năm qua
BHXH tỉnh Điện Biên luôn kiểm soát được chi quỹ BHYT y tế không bị bội
chi và luôn có kết dư. Công tác lập dự toán, giao và phân bổ dự toán; công tác
quyết toán và kiểm soát đã đáp ứng được nhiệm vụ của ngành BHXH Việt
Nam nói chung và BHXH tinh Điện Biên nói riêng.
Tuy nhiên bên cạnh những kết quả đạt được trong công tác lập dự
toán, giao và phân bổ dự toán, quyết toán và kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại
Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên vẫn còn bộ lộ một số tồn tại và yếu kém như:

Thời gian lập dự toán còn chậm, số liệu chưa thật chính xác, công tác
dự báo dự tính còn chưa sát với thực tế.
Sự phối kết hợp giữa các bộ phận nghiệp vụ chưa được thống nhất, số
liệu cung cấp có sự chênh lệch dẫn đến khó khăn cho công tác tổng hợp lập,
giao và phân bổ dự toán.
Trình độ của cán bộ công chức viên chức được giao nhiệm vụ lập, giao
và phân bổ dự toán, quyết toán và kiểm soát chi BHYT còn yếu, thời gian
công tác còn ít thiếu kinh nghiệm làm ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng,
hiệu quả của công tác lập, giao và phân bổ dự toán, quyết toán và kiểm soát
chi BHYT chưa đáp ứng đươc yêu cầu quản lý của ngành bảo hiểm xã hội.
Chính vì vậy công tác hoàn thiện hoạt động lập, giao và phân bổ dự
toán, quyết toán và giám sát quản lý chi BHYT là nhiệm vụ cần thiết cần
được Bảo hiểm xã hội Việt Nam quan tâm chỉ đạo. Để làm được điều đó
BHXH tỉnh Điện Biên cần phải đánh giá một cách trung thực tình hình thực


3
hiện lập, giao và phân bổ dự toán, quyết toán và kiểm soát chi BHYT tại bảo
hiểm xã hội tỉnh Điện Biên trong thời gian qua và khắc phục những vướng
mắc, bất cập tồn tại đang đặt ra về hoạt động lập dự toán, giao và phân bổ dự
toán, quyết toán và kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Điện Biên để từ đó
đưa ra những giải pháp tối ưu nhằm nâng cao hiệu lực, hiệu quả của hoạt
động lập dự toán, giao và phân bổ; quyết toán và kiểm soát chi BHYT tại
BHXH tỉnh Điện Biên trong thời gian tới.
Xuất phát từ những vấn đề đã nêu ở trên, tác giả chọn đề tài “Quản lý
chi Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên” làm đề tài viết luận văn
thạc sỹ của mình nhằm mục tiêu chi trả kịp thời và đầy đủ các chế độ, đảm
bảo quyền lợi về khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT và đảm bảo cân
đối và tăng trưởng quỹ BHYT góp phần xây dựng đất nước, an sinh xã hội.
2. Tổng quan nghiên cứu.

Cho đến này đã có một số công trình nghiên cứu “Hoàn thiện quản lý
thu bảo hiểm xã hội tại Bảo hiểm xã hội tỉnh tỉnh Điện Biên”
Đề tài luận văn thạc sĩ của tác giả Dương Quốc Tuấn bảo vệ năm 2014
luận văn đã đưa ra quy trình hoàn thiện công tác thu BHXH. Luận văn vừa có
ý nghĩa về mặt lý luận, vừa có ý nghĩa thời sự trong giai đoạn hiện nay, phục
vụ trực tiếp cho việc thực thi chính sách bảo hiểm xã hội hiện hành, phục vụ
cho công tác ngiên cứu, sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện chính sách bảo hiểm xã
hội, góp phần phát huy cao nhất tiềm năng và sức mạnh của cộng đồng, phấn
đấu cho mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng, dân chủ, văn minh.
Đề tài “ Giải pháp nhằm đảm bảo cân đối quỹ bảo hiểm y tế tỉnh Điện
Biên”
Luận văn thạc sỹ Nguyễn Thị Nhung bảo vệ năm 2014 đã đưa ra giải
pháp cân đối quỹ bảo hi y tế việc lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế được xác định là
một trong những nguyên nhân chính chính gây nên tình trang mất cân đối quỹ và
bội chi quỹ BHYT trong những năm qua ở nhiều địa phương, tạo nên sự bức xúc


4
trong dự luận xã hội ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển chính sách bzaor
hiểm y tế . Do vậy, việc cân đối quỹ và phòng chống, ngăn ngừa và xử lý các
biểu hiện lạm dụng quỹ đã trở nên hết sức cần thiết và sự quan tâm của lãnh đạo
Bảo hiểm xã hội Việt Nam và BHXH các tỉnh thành phố trong cả nước.
Các đề tài, công trình nghiên cứu mới tiếp cận ở giác độ quản lý thu
nộp BHXH, BHYT và chi trả BHXH nói chung chưa đề cập toàn diện và sâu
sắc về công tác quản lý chi bảo hiểm y tế đối với đặc thù của tỉnh miền núi,
địa bàn rộng, phân tán, nhận thức của một số đơn vị sử dụng lao động và
người lao động về công tác BHXH còn hạn chế. Để thực hiện nghiên cứu đề
tài này, các tác giả tham khảo và thừa kế có chọn lọc các tài liệu và những
công trình đã nghiên cứu trên kết hợp với kinh nghiệm thực tiễn trong quá
trình kiểm tra của cơ quan BHXH, từ đó phân tích, đánh giá đưa ra các giải

pháp nhằm hoàn thiện và nâng cao công tác quản lý thu của cơ quan BHXH
trong việc thực hiện đóng BHXH để đảm bảo quyền lợi cho người lao động.
Tuy nhiên, tại bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên chưa có công trình nghiên cứu
“ quản lý chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên”. Đây là một
đề tài mang tính thực tiễn cao, phù hợp với yêu cầu của công cuộc cải cách
thủ tục hành chính và định hướng của ngành bảo hiểm xã hội.
Trên cơ sở chọn lọc những kết quả nghiên cứu, tài liệu tham khảo, kết
hợp với khảo sát thực tiễn tại bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đơn vị tôi đang
công tác - đây là vấn đề cấp thiết cần được quan tâm của các cấp, các ngành.
Do vậy, tôi đã chọn đề tài “Quản lý chi Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh
Điện Biên” làm đề tài nghiên cứu cho luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Quản lý kinh
tế và chính sách nhằm góp phần hoàn thiện việc tổ chức thực hiện chính sách
Bảo hiểm y tế trong thời gian tới.
3. Mục tiêu nghiên cứu
Luận văn hướng tới mục tiêu cơ bản sau:
- Xác định được khung nghiên cứu quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh


5
Điện Biên.
- Phân tích được thực trạng quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Điện
Biên? Xác định được mạnh của BHXH Điện Biên? Hạn chế của BHXH tỉnh
Điện Biên? nguyên nhân của hạn chế?
- Đề xuất được các giải pháp hoàn thiện quản lý chi BHYT tại BHXH
tỉnh Điện Biên đến năm 2020.
Các câu hỏi nghiên cứu đặt ra là:
- Quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Điện Biên đạt được mục tiêu cơ
bản nào?
- Quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Điện Biên bao gồm những nội
dung cơ bản nào? Chịu ảnh hưởng của các nhân tố nào?

- Quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Điện Biên trong thời gian 20112016 có các điểm mạnh, điểm yếu cơ bản nào? Nguyên nhân của các điểm
yếu đó?
- Để đạt được mục tiêu quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Điện Biên
cần hoàn thiện quản lý chi BHYT như thế nào đến năm 2020?
4. Phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội
tỉnh Điện Biên
- Phạm vi nội dung: Tập trung nghiên cứu quản lý chi BHYT tại
BHXH tỉnh Điện Biên với các nội dung cơ bản Bộ máy quản lý; Lập dự toán
chi BHYT; phân bổ và giao dự toán; quyết toán và kiểm soát chi khám chữa
bệnh BHYT của các cơ sở KCB và giám sát khám chữa bệnh tại các cơ sở
khám chữa bệnh BHYT.
- Phạm vi không gian: Đề tài tập trung nghiên cứu quản lý chi BHYT
tại cơ quan BHXH tỉnh Điện Biên. Tuy nhiên, để có cơ sở đánh giá một cách
sát thực đề tài đã tổ chức khảo sát tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện, thị xã,
và các cơ sở khám chữa bệnh làm rõ những điểm mạnh, điểm yếu và nguyên


6
nhân của quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Điện Biên.
- Về thời gian: Dữ liệu thu thập cho giai đoạn 2011- 2016; khảo sát,
phỏng vấn vào tháng 3/2017; các giải pháp được đề xuất cho giai đoạn đến
năm 2020.
5. Phương pháp nghiên cứu
5.1. Khung nghiên cứu
Các nhân tố ảnh hưởng
tới quản lý chi bảo

Quản lý chi bảo hiểm y
tế tại cơ quan bảo

hiểm xã hội tỉnh

hiểm y tế tại bảo hiểm
xã hội tỉnh
Các nhân tố thuộc cơ
quan BHXH tỉnh.

Bộ máy quản lý
chi bảo hiểm y
tế

Lập dự toán chi
bảo hiểm y tế
Các nhân tố thuộc
BHXH huyện và cơ
sở khám chữa bệnh

Các nhân tố khác

Phân bổ và giao
dự toán chi bảo
hiểm y tế

Quyết toán và
kiểm soát
chi
bảo hiểm y tế

Nội dụng

Thực hiện

chi bảo

mục tiêu của

hiểm y tế

quản lý chi
bảo hiểm y tế

-Chi khám
chữa bệnh

- Chi đúng, chi

tại cơ sở y tế

đủ, chi kịp thời
- Cân bằng

- Chi trực

thu-chi

tiếp tại cơ

- Thực hiện

quan bảo

đúng chính

hiểm xã hội

sách pháp luật
của nhà nước

- Chi đa

- Đảm bảo

tuyến ngoại

quyền lợi cho

tỉnh đến

người có thẻ
BHYT.

5.2. Quy trình nghiên cứu
Trong quá trình nghiên cứu đề tài dự kiến áp dụng phương pháp nghiên cứu
định tính kết hợp với phương pháp nghiên cứu định lượng theo các bước sau:
Bước 1: Nghiên cứu cơ sở lý luận nhằm xác định khung nghiên cứu về
quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh. Những phương pháp được sử ở bước này


7
là phương pháp phân tích tình hình thực hiện chính sách BHYT, phương pháp

tổng hợp số liệu thu, chi và kết dư quỹ BHYT.
Bước 2: Thu thập dữ liệu thứ cấp do BHXH tỉnh Điện Biên cung cấp và
thông qua các số liệu báo cáo, quý, năm của các cơ sở KCB tình hình thực
hiện quản lý quỹ BHYT giai đoạn từ năm 2011-2016; thực trạng quản lý chi
BHYT tại BHXH tỉnh Điện Biên trong giai đoạn này. Các phương pháp thực
hiện chủ yếu là phương pháp thống kê, so sánh số liệu giữa các năm.
Bước 3: Đánh giá quản lý chi BHYT thông qua đánh giá thực hiện các
mục tiêu; phân tích các điểm mạnh, điểm yếu theo nội dung quản lý chi
BHYT tại BHXH tỉnh Điện Biên. Phương pháp đánh giá chủ yếu là phương
pháp so sánh, đối chiếu dựa trên các tiêu chí đã xây dựng qua các năm. Phân
tích những nguyên nhân cơ bản dẫn đến những điểm yếu trong quản lý chi
BHYT tại BHXH tỉnh Điện Biên. Phương pháp phân tích dựa trên các nhân tổ
ảnh hưởng đến công tác quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Điện Biên.
Bước4: Đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý chi BHYT tại
BHXH tỉnh Điện Biên.
6. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tham khảo, luận văn gồm 3 chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiễn về quản lý chi bảo
hiểm y tế tại BHXH tỉnh
Chương 2: Phân tích thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
xã hội tỉnh Điện Biên giai đoạn 2011-2016
Chương 3: Giải pháp hoàn thiện quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
xã hội tỉnh Điện Biên đến năm 2020


8

CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ
QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH

1.1. Bảo hiểm y tế và chi bảo hiểm y tế
1.1.1. Tổng quan về bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế
- Các khái niệm:
Khái niệm bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp
dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà
nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy
định của Luật BHYT. Luật BHYT không áp dụng đối với BHYT mang tính
kinh doanh.
Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế: là quỹ tài chính được hình thành từ
nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả
chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT và những khoản chi phí
hợp pháp khác liên quan đến BHYT.
-Vai trò quỹ bảo hiểm y tế:
Vai trò về quỹ bảo hiểm y tế: Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế
(BHYT) nhằm ổn định cuộc sống người lao động, trợ giúp người lao động khi
gặp rủi ro: ốm đau, tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp... sớm trở
lại trạng thái sức khỏe ban đầu.
Theo phương thức BHYT, người lao động khi có việc làm và khỏe
mạnh sẽ đóng góp một phần tiền lương, thu nhập vào quỹ dự phòng. Quỹ này
hỗ trợ người lao động khi ốm đau, tai nạn, lúc sinh đẻ và chăm sóc con cái,
khi không làm việc, lúc già cả để duy trì và ổn định cuộc sống của người lao
động và gia đình họ. Do vậy, hoạt động BHYT, một mặt, đòi hỏi tính trách


9
nhiệm cao của từng người lao động đối với bản thân mình, với gia đình và đối
với cộng đồng, xã hội theo phương châm “mình vì mọi người, mọi người vì
mình” thông qua quyền và nghĩa vụ; mặt khác, thể hiện sự gắn kết trách
nhiệm giữa các thành viên trong xã hội, giữa các thế hệ kế tiếp nhau trong
một quốc gia, tạo thành một khối đoàn kết thống nhất về quyền lợi trong một

thể chế chính trị - xã hội bền vững.
Người sử dụng lao động cũng phải có trách nhiệm đóng góp BHYT cho
người lao động. Nếu theo nhìn nhận ban đầu, việc đóng góp BHYT cho người
lao động có thể sẽ làm tăng chi phí sản xuất, giảm lợi nhuận của doanh
nghiệp. Nhưng thực chất, về lâu dài, phương thức BHYT đã chuyển giao
trách nhiệm bảo vệ người lao động khi gặp rủi ro về phía xã hội, rủi ro được
điều tiết trên phạm vi toàn xã hội, giúp cho chủ sử dụng lao động bớt những
khó khăn, lo lắng về nguồn lao động của doanh nghiệp, yên tâm tổ chức sản
xuất, kinh doanh. Đối với nước ta, nguồn lao động với trình độ chuyên môn
cao, người lao động có mức thu nhập ở mức bình quân chung toàn xã hội là
chủ yếu thì biện pháp điều tiết thu nhập mang tính cộng đồng là rất cần thiết.
Thực tế cho thấy, nhiều doanh nghiệp hoạt động trong lĩnh vực chế biến thủy
sản, hải sản; da giày; dệt may... sử dụng nhiều lao động, nhất là doanh nghiệp
có nhiều lao động nữ đều rất coi trọng chính sách BHYT để bảo vệ và duy trì
nguồn lao động của doanh nghiệp mình.
Trong hoạt động BHYT, nhà nước tiến hành xây dựng chính sách, chế
độ, tổ chức triển khai và giám sát quá trình thực hiện nhằm thực hiện tốt
quyền và nghĩa vụ của người tham gia BHYT. Như vậy nhà nước giữ vai trò
quản lý về BHYT. Mặt khác, chính sách BHYT là một bộ phận quan trọng
của chính sách xã hội, giúp Nhà nước điều tiết mối quan hệ giữa chính sách
kinh tế và xã hội trên phương diện vĩ mô, bảo đảm cho nền kinh tế liên tục
phát triển và giữ gìn ổn định xã hội trong từng thời kỳ cũng như trong suốt
quá trình. Chính sách BHYT với mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân đã tạo


10
điều kiện cho mọi người dân giảm bớt gánh nặng chi phí khi khám chữa bệnh
do ốm đau, tai nạn, tạo sự bình đẳng trong khám chữa bệnh BHYT. Các
quyền lợi về BHYT cũng được cải thiện rõ rệt.Thực hiện chính sách BHYT
góp phần ổn định và nâng cao chất lượng lao động, bảo đảm sự bình đẳng về

vị thế xã hội của người lao động trong các thành phần kinh tế khác nhau, thúc
đẩy sản xuất phát triển.
- Nguyên tắc của quỹ bảo hiểm y tế
Chính sách BHYT hoạt động dựa trên nguyên tắc cơ bản “đóng hưởng” đã tạo ra bước đột phá quan trọng về sự bình đẳng của người lao động
về chính sách BHYT. Khi đó, mọi người lao động làm việc ở các thành phần
kinh tế, các ngành nghề, địa bàn khác nhau, theo các hình thức khác nhau đều
được tham gia thực hiện các chính sách BHYT. Phạm vi đối tượng tham gia
BHYT không ngừng được mở rộng đã thu hút hàng triệu người lao động làm
việc trong các thành phần kinh tế khác nhau, khuyến khích họ tự giác thực
hiện nghĩa vụ và quyền lợi BHYT, tạo sự an tâm, tin tưởng và yên tâm lao
động, sản xuất, kinh doanh.
Người lao động tham gia BHYT khi ốm đau sẽ được khám chữa bệnh và
được quỹ BHYT chi trả phần lớn chi phí; với những quyền lợi của người lao
động khi tham gia BHYT đã góp phần thu hút nguồn lao động vào nền sản xuất
xã hội, giữ gìn và nâng cao thể lực cho người lao động trong suốt quá trình lao
động, sản xuất.
BHYT là một công cụ đắc lực của Nhà nước, góp phần vào việc phân
phối lại thu nhập quốc dân một cách công bằng, hợp lý giữa các tầng lớp
dân cư, đồng thời giảm chi cho ngân sách nhà nước, bảo đảm an sinh xã hội
bền vững.
BHYT đều được thực hiện theo nguyên tắc đóng - hưởng, có nghĩa là
người tham gia đóng góp vào quỹ BHYT thì người đó mới được hưởng quyền
lợi về BHYT. Như vậy, nguồn để thực hiện chính sách là do người lao động


11
đóng góp, Nhà nước không phải bỏ ngân sách ra nhưng vẫn thực hiện được
mục tiêu an sinh xã hội lâu dài.
Trong hoạt động bảo hiểm y tế thì vấn đề về quản lý và kiểm soát quỹ
bảo hiểm y tế, nguồn thu chi chính cho công tác bảo hiểm là một vấn đề rất

quan trọng. Có thể hiểu quỹ bảo hiểm y tế là tập hợp những đóng góp bằng
tiền của người tham gia bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được
sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo
hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản
chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT. Quỹ bảo hiểm y tế được hình
thành từ nhiều nguồn khác nhau
Cơ sở hình thành quỹ BHYT do chính sách BHYT của mỗi quốc gia
Quỹ BHYT là quỹ tài chính độc lập, tập trung nằm ngoài ngân sách nhà nước.
Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ các nguồn sau đây:
Người lao động đóng góp một phần vào quỹ BHYT biểu hiện sự gánh
chịu trực tiếp rủi ro của chính mình mặt khác nó có ý nghĩa ràng buộc nghĩa
vụ và quyền lợi của họ một cách chặt chẽ.
Người sử dụng lao động đóng góp một phần quỹ BHYT cho người lao
động một mặt sẽ tránh được những thiệt hại to lớn như đình trệ sản xuất, đào tạo
lại lao động khi có rủi ro xảy ra đối với người lao động mặt khác nó giảm bớt đi
sự căng thẳng trong mối quan hệ vốn chứa đựng đầy những mâu thuẫn, tranh chấp
giữa chủ và thợ.
Nhà nước tham gia đóng góp một phần vào quỹ BHYT trên cương vị
của người quản lý xã hội về mọi mặt với mục đích phát triển kinh tế ổn định
xã hội. Do mối quan hệ giữa chủ - thợ có chứa nhiều mâu thuẫn mà hai bên
không thể tự giải quyết được. Nhà nước buộc phải tham gia nhằm điều hoà
mọi mâu thuẫn của hai bên thông qua hệ thống các chính sách, pháp luật.
Không chỉ có như vậy nhà nước còn hỗ trợ thêm vào quỹ BHYT giúp cho
hoạt động BHYT được ổn định. Người lao động đóng góp. Mức đóng góp


12
BHYT, một số nước quy định người sử dụng lao động phải chịu toàn bộ chi
phí cho chế độ BHYT. Chính phủ mỗi nước trả chi phí y tế và trợ cấp gia
đình, các chế độ còn lại do cả người lao động và người sử dụng lao động đóng

góp mỗi bên một phần như nhau.
1.1.2 .Chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
1.1.2.1. Các khái niệm
- Khái niệm về chi bảo hiểm y tế: chi bảo hiểm y tế thể hiện các quan
hệ hình thành trong quá trình phân phối và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm
đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia
bảo hiểm y tế. Chi bảo hiểm y tế bao gồm các khoản chi cho các đối tượng
thuộc diện được hưởng các chế độ BHYT như: chi tại cơ sở khám chữa bệnh
BHYT; chi thanh toán trực tiếp, chi đa tuyến ngoại tỉnh đến.
- Khái niệm Quỹ bảo hiểm y tế: là quỹ tài chính được hình thành từ
nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để
chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi
phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp
pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
1.1.2.2.Nội dung chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
- Công tác chi BHYT tại BHXH tỉnh bao gồm các nội dung chi sau: chi
khám chữa bệnh BHYT tại các cở khám chữa bệnh; chi thanh toán trực tiếp;
chi đa tuyến ngoại tỉnh đến.
+ Chi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ( các trung tâm y tế) người
bệnh đăng ký khám chữa bệnh tại ban đầu tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng
khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội là thanh toán chi phí khám chữa
bệnh BHYT với cơ sở khám chữa bệnh có đối tượng tham gia BHYT đăng ký
khám chữa bệnh ban đầu đúng tuyến.
+ Chi trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại cơ quan bảo hiểm xã
hội cho người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trong trường hợp không


13
xuất trình thẻ BHYT kịp thời do đi công tác, hoặc cấp cứu mà chưa được
thanh toán tiền khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế.

+ Chi đa tuyến ngoại tỉnh đến: thực hiện chi khi người bệnh có thẻ BHYT
ở tỉnh khác đến khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh trong tỉnh.
1.2. Quản lý chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
1.2.1. Khái niệm quản lý chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
- Quản lý chi BHYT: là hoạt động có tổ chức, theo quy định của Pháp
luật của cơ quan BHXH đối với người bệnh và cơ sở y tế như: chi khám chữa
bệnh BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh, chi thanh toán trực tiếp, chi đa tuyến
ngoại tỉnh đến… nhằm đạt được mục tiêu chi đúng, chi đủ số tiền theo chế độ
quy định đảm bảo quyền lợi cho đối tượng thụ hưởng BHYT và người tham
gia BHYT.
- Vai trò của các chủ thể quản lý chi bảo hiểm y tế
Bảng 1.1: Vai trò cùa các bên trong quản lý chi bảo hiểm y tê
Các chủ thể quản lý chi
Bảo hiểm
bảo hiểm y tế
xã hội
Việt Nam
Các nội dung quản lý
I. Lập dự toán
1.BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh, BHXH
X
huyện tiến hành lập dự toán
2. BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh ban
hành văn bản hướng dẫn dự toán cho
X
BHXH tỉnh, huyện
3. Thông báo số kiểm tra về dự toán thu,
X
chi năm kế hoạch cho tỉnh, huyện
4. Lập dự toán thu, chi năm kế hoạch

X
BHXH các cấp
II. Phân bổ và giao dự toán chi BHYT
hàng năm
2.1 Phân bổ dự toán chi BHYT năm kế
X
hoạch cho các đơn vị cấp dưới
2.2 Điều chỉnh dự toán chi BHYT năm kế
X
hoạch cho các đơn vị cấp dưới
2.3 Tổ chức thực hiện chi BHYT năm kế hoạch
X

Bảo
hiểm xã
hội tỉnh

Bảo
hiểm xã
hội
huyện

X

X

Các cơ sở
khám chữa
bệnh
BHYT

X
X
X

X

X
X

X

X

X

X


14
III. Quyết toán và giám sát chi BHYT
3.1 Quyết toán chi BHYT năm kế hoạch
3.1 Kiểm soát chi BHYT năm kế hoạch

X
X

X
X

X
X

X

1.2.2. Mục tiêu quản lý chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
Trong nền kinh tế thị trường hiện nay, bảo hiểm y tế không ngừng phát
triển cả về nội dung và hình thức tổ chức thực hiện theo hướng đa dang hóa,
xã hội hóa. Do vậy việc xác định mục tiêu của công tac quản lý chi là vô cùng
quan trọng.
Thứ nhất, Mục tiêu quản lý chi BHYT là chăm sóc sức khỏe toàn dân
bảo đảm 100% người dân có thẻ BHYT đều được tiếp cận các dịch vụ y tế cơ
bản với mức giá có thể chi trả được, không phải đối mặt với khó khăn về tài
chính là mục tiêu tác giả hướng tới . Để thực hiện được mục tiêu này, cần có
một cơ chế tài chính ổn định, bền vững và hiệu quả. BHYT được xác định là
cơ chế tài chính phù hợp nhất để thực hiện mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn
dân nhưng vẫn phải đảm bảo quỹ cân đối thu- chi và có kết dư.
Thứ hai, Mục tiêu của quản lý chi BHYT: là thực hiện các chính
sách, bảo hiểm y tế; tăng nhanh diện bao phủ đối tượng tham gia BHYT,
thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân. Phấn đấu đến năm 2020 có
khoảng trên 80% dân số tham gia bảo hiểm y tế trên cả nước, riêng đối
với tỉnh Điện Biên phấn đấu đến năm 2020 có khoảng trên 100% dân số
tham gia bảo hiểm y tế. Xây dựng hệ thống bảo hiểm y tế hiện đại, chuyên
nghiệp, hiệu quả cao, đáp ứng yêu cầu công nghiệp hoá, hiện đại hoá và
hội nhập quốc tế.
Thứ ba, Mục tiêu quản lý chi bảo hiểm y tế phấn đấu đến năm 2018
thông tuyến tỉnh; đến năm 2020 thông tuyến Trung ương. Tức là mọi người
dân tham gia BHYT khi đi khám bệnh ở bất kỳ địa phương nào trong cả nước
không phải làm thủ tục chuyển tuyến. Bên cạnh đó quản lý chi BHYT nhằm
kiểm soát chi bảo hiểm y tế ; phân tích, đánh giá, so sánh các khoản thu, chi

bảo hiểm y tế có hiệu quả trong hoạt động quỹ bảo hiểm y tế .


15
Thứ tư, Ngoài ra quản lý chi BHYT còn đảm bảo việc chi trả không xảy
ra tình trạng trục lợi quỹ BHYT. Do đó mục tiêu quản lý chi BHYT là quá
trình lập dự toán, giao dự toán, phân bổ dự toán, quyết toán kiểm soát chi …
nhằm đạt được các mục tiêu chi bảo hiểm y tế một cách bền vững.
1.2.3. Bộ máy quản lý chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
Tổ chức bộ máy quản lý chi trả BHYT của BHXH tinh đóng vai trò rất
quan trọng trong công tác quản lý chi BHYT. Việc thực hiện tổ chức bộ máy
chi trả BHYT được phân cấp theo quy định của BHXH Việt Nam một các cụ
thể và rõ ràng. Phân cấp chi trả được BHXH Việt nam quy định cụ thể về quản
lý nguồn kinh phí, phân cấp rõ trách nhiệm đối với từng phòng nghiệp vụ của
cơ quan BHXH tỉnh. Phòng giám định BHYT có trách nhiệm giúp giám đốc
BHXH tỉnh tổng hợp lập dự toán chuyển phòng Kế hoạch Tài chính kiểm tra,
giao dự toán và phân bổ dự toán, quyết toán cho BHXH các huyện và các cơ sở
khám chữa bệnh. Đồng thời phòng giám định BHYT chủ trì phối hợp với
phòng Kế hoạch tài chính, phòng kiểm tra trong việc kiểm tra kiểm soát chi
BHYT, thẩm định các nguyên nhân vượt trần vượt quỹ nhằm kịp thời phát hiện
những sai sót để ngăn ngừa tình trang trục lợi lạm dụng quỹ BHYT. Tuy nhiên
ngoài việc tổ chức bộ máy thực hiện công tác quản lý chi BHYT theo quy định
của BHXH Việt Nam thì công tác tổ chức bộ máy cần phải phù hợp với điều
kiện cụ thể của từng phòng nghiệp vụ.
Bảo hiểm xã hội tỉnh là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam
đặt tại tỉnh, có chức năng giúp Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt tổ chức
thực hiện các chế độ, chính bảo hiểm y tế; tổ chức thu, chi chế độ bảo hiểm y
tế; quản lý và sử dụng các quỹ: bảo hiểm y tế; thanh tra chuyên ngành việc
đóng bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh theo quy định của pháp luật và quy định
của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Bảo hiểm xã hội tỉnh chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng


16
Giám đốc và chịu sự quản lý hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh của Ủy
ban nhân dân tỉnh.
Bảo hiểm xã hội tỉnh có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản và trụ
sở riêng.
Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh làm việc theo chế độ thủ trưởng, bảo
đảm nguyên tắc tập trung dân chủ; ban hành quy chế làm việc, chế độ thông
tin, báo cáo của Bảo hiểm xã hội tỉnh và chỉ đạo, kiểm tra việc thực hiện quy
chế đó;
Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh phân công hoặc ủy quyền cho Phó
Giám đốc giải quyết các công việc thuộc thẩm quyền của giám đốc. Giám đốc
chịu trách nhiệm về quyết định của phó giám đốc được phân công hoặc ủy
quyền giải quyết.
Giám đốc BHXH tỉnh
Giám đốc
Phó Giám đốc

Phó Giám đốc

Phòng tổ
chức cán bộ

Phòng giám
định BHYT

Công nghệ
thông tin

Phòng chế
chế độ bảo
hiểm

Phòng kế hoạch
tài chinh

Văn phòng

Phó Giám đốc

Quản lý
thu
Phòng thu
nợ

Thanh tra,
kiểm tra
Phòng cấp
sổ, thẻ

Phòng Tiếp nhận - quản
lý hồ sơ

Sơ đồ 1.1: Bộ máy tổ chức của cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh
1.2.4. Nội dung quản lý chi bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh


17

Cơ quan BHXH tỉnh thực hiện quản lý chi BHYT bao gồm 03 khâu: Lập
dự toán, giao và phân bổ dự toán BHYT, quyết toán và kiểm soát chi BHYT.
1.2.4.1. Lập dự toán chi bảo hiểm y tế
Công tác lập dự toán là khâu quan trọng nên được BHXH tỉnh quan
tâm chú trọng theo cách các cách tiếp cận sau:
Các loại dự toán
Dự toán chi khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế; dự toán chi khám
chữa bệnh trực tiếp; dự toán chi khám chữa bệnh đa tuyến ngoại tỉnh đến.
Nội dung của dự toán chi bảo hiểm y tế BHYT tại cơ quan bảo
hiểm xã hội tỉnh
Dự toán chi BHYT được lập theo năm tài chính một năm một lần
Chủ thể lập dự toán là cơ quan BHXH tỉnh; cơ quan BHXH huyện
Dự toán chi BHYT được lập theo nhóm đối tượng tham gia sau: nhóm
đối tượng chi tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT; chi khám chữa bệnhtrực tiếp,
chi đa tuyến ngoại tỉnh đến.Dự toán chi bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh được thể
hiện các chỉ tiêu cơ bản sau:
Số thực hiện của năm trước
Năm nay: Dự toán được giao; ước thực hiện; so với dự toán được giao
Dự kiến năm sau: Tổng số; So với ước thực hiện của năm nay
Quy trình lập dự toán và thông báo số kiểm tra, điều chỉnh dự
toán thu, chi bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh
- Lập dự toán:
Quy trình lập dự toán chi BHYT của cơ quan BHXH tỉnh được thực
hiện bao gồm 7 bước cụ thể. Hàng năm Phòng Giám định của BHXH tỉnh
tổng hợp dự toán thu- chi BHYT năm kế hoạch gửi các đơn vị liên quan:
Trước ngày 30 tháng 6 hàng năm phòng Giám định BHXH tỉnh tổng
hợp dự toán theo mẫu quy định trình phó giám đốc phụ trách phê duyệt gửi
phòng Kế hạch tài chính.

18
Phòng Kế hoạch tài chính của BHXH tỉnh chủ trì phối hợp với các
phòng nghiệp vụ liên quan của BHXH tỉnh tổ chức thảo luận về dự toán thuchi BHYT đảm bảo phù hợp với chính sách, chế độ theo quy định, mục tiêu
phát triển đối tượng tham gia BHYT tại địa phương.
Trước ngày 05 tháng 7 hàng năm Phòng Kế hoạch tài chính tổng hợp
dự toán thu - chi BHYT năm kế hoạch trình Giám đốc BHXH tỉnh xem xét
quyết định, ký gửi BHXH Việt Nam. Quy trình lập dự toán của cơ quan
BHXH tỉnh được thể hiện tại sơ đồ 1.2
Bước 01
Dự toán theo quy định hiện hành
Bước 02
Dự toán chi BHYT tăng, giảm do thay đổi
chính sách
Bước 03
Tính tổng số lượt chi KCB phát sinh
trong năm
Bước 04
Xác định đa tuyến ngoại tỉnh đến
Bước 05
Xác định chi phí KCB tại BHXH tỉnh

Bước 06
Xác định quỹ KCB tại BHXH tỉnh

Bước 7
Cân đối quỹ thu-chi BHYT

Sơ đồ 1.2. Quy trình lập dự toán của cơ quan BHXH tỉnh
- Thông báo số kiểm tra dự toán

19
Hằng năm Bảo hiểm xã hội tỉnh trên cơ sở văn bản hướng dẫn lập dự
toán và thông báo số kiểm tra dự toán thu BHYT và chi BHYT năm kế hoạch
của BHXH Việt Nam, tổ chức thực hiện, chỉ đạo, hướng dẫn và thông báo số
kiểm tra về dự toán thu- chi năm kế hoạch cho BHXH các huyện trước ngày
10 tháng 6 hàng năm.
Hàng năm trước ngày 06 tháng 6 phòng Giám định BHYT chủ trì phối
hợp với phòng nghiệp vụ liên quan dự kiến số kiểm tra dự toán thu – chi
BHYT năm kế hoạch trình phó giám đốc phụ trách phê duyệt chuyển phòng
Kế hoạch tài chính
- Điều chỉnh dự toán thu, chi bảo hiểm y tế.
Trước ngày 30 tháng 8 hàng năm căn cứ vào tình hình thực hiện dự
toán chi khám chữa bệnh của BHXH tỉnh, phòng Giám định BHYT chủ trì
phối hợp với phòng Quản lý thu, phòng Kế hoạch tài chính tổng hợp và lập dự
toán điều chỉnh chi BHYT trình phó giám đốc phụ trách phê duyệt trong
trường hợp cần thiết phải điều chỉnh dự toán thu, chi BHYT để đảm bảo hoàn
thành nhiệm vụ được giao gửi phòng Kế hoạch tài chính.
Trước ngày 05 tháng 9 hàng năm phòng Kế hoạch tài chính BHXH tỉnh
tổng hợp dự toán điều chỉnh thu, chi BHYT trình giám đốc BHXH tỉnh phê
duyệt, gửi văn bản kèm theo dự toán điều chỉnh báo cáo BHXH Việt Nam phê
duyệt trong trường hợp cần thiết phải điều chỉnh dự toán thu, chi BHYT để
đảm bảo hoàn thành nhiệm vụ được giao.
Sau 05 ngày làm việc, kể từ khi nhận được Quyết định giao dự toán
thu, chi BHYT điều chỉnh của BHXH Việt nam, phòng Giám định BHYT của
BHXH tỉnh chủ trì phối hợp với phòng Quản lý thu và Phòng Kế hoạch tài
chính thực hiện điều chỉnh theo mẫu quy định, xây dựng nội dung hướng dẫn
( nếu có) gửi phòng Kế hoạch Tài chính.
Trong thời gian 10 ngày nhận được quyết định giao dự toán thu, chi