NGHIÊN CỨU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY TRÊN BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ KIM LIÊN

NGHIÊN CỨU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY
TRÊN BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN
MẠCH MÁU NÃO
Chuyên ngành: Phục hồi chức năng
Mã số:
62.72.43.01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Nguyễn Xuân Nghiên
GS.TS. Lê Văn Thính

Hà Nội - 2011


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là nguyên nhân đứng hàng thứ ba
gây tử vong và cũng là tác nhân đầu tiên gây tàn tật kéo dài tại Hoa Kỳ [36],
[37].
TBMMN để lại rất nhiều di chứng nặng nề, đặc biệt là di chứng về vận
động. Những di chứng này đã ảnh hưởng đến hơn một nửa số bệnh nhân bị

TBMMN. Trong đó, có đến 69% bệnh nhân giảm chức năng vận động chi
trên và bàn tay và gần 56% tiếp tục giảm chức năng trong 5 năm sau
TBMMN [63].
Việc mất chức năng chi trên và bàn tay có thể ảnh hưởng nặng nề đến
chất lượng cuộc sống cũng như các chức năng độc lập trong sinh hoạt hàng
ngày [63]. Bệnh nhân không thể sử dụng bàn tay bên liệt để cầm nắm đồ vật
hoặc thực hiện các động tác tinh vi do bàn tay đó bị mất hoặc giảm chức
năng, mất hoặc giảm cử động các ngón tay, duỗi ngón tay và cổ tay... Do đó,
sau khi ra viện họ không thể làm được nghề cũ của mình, thậm chí không thể
thực hiện được các chức năng tự chăm sóc trong sinh hoạt hàng ngày, trở
thành gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Bàn tay là công cụ đặc biệt giúp chúng ta thực hiện được các hoạt động
sống hàng ngày. Mức độ cảm nhận cao nhất của bàn tay chính là “nhìn” mà
không cần sử dụng tới con mắt. Chúng ta có thể sử dụng bàn tay để sờ và tạo
nên các cử chỉ do vậy có thể biểu lộ được cảm xúc của mình. Khi mất hoặc
giảm chức năng bàn tay, hơn tất cả các vùng khác trên cơ thể, bàn tay cần
phải được chú ý, điều trị và phục hồi chức năng tốt nhất [62].
Chính vì vậy, việc phục hồi tối đa các chức năng của bàn tay bên liệt là
một nhu cầu cấp thiết đối với bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN.


2

Hầu hết kết quả phục hồi chức năng chi trên và bàn tay được thông báo
diễn ra trong ba tháng đầu sau TBMMN, nhưng vẫn có những bằng chứng
cho thấy sự tiếp tục phục hồi diễn ra với tốc độ chậm hơn và kéo dài hơn,
hàng tháng hay hàng năm [92].
Có rất nhiều nghiên cứu về phục hồi chức năng chi trên và bàn tay ở
bệnh nhân TBMMN và cũng có khá nhiều phương pháp can thiệp được áp
dụng [35], [66], [69], [109], [119].

Mục đích của phục hồi chức năng sau TBMMN là duy trì sự hỗ trợ thích
hợp đối với bệnh nhân để giúp họ vượt qua tàn tật gây nên bởi TBMMN.
Chính vì vậy, việc quyết định các phương pháp can thiệp trong điều trị phục
hồi chức năng chi trên và bàn tay do liệt nửa người sẽ ảnh hưởng nhiều đến
kết quả phục hồi của bệnh nhân.
So với phục hồi chức năng chân bên liệt thì để hồi phục chức năng tay và
bàn tay, bệnh nhân thường mất nhiều thời gian và sự kiên trì tập luyện hơn.
Hiện nay ở Việt Nam chưa có nhiều tác giả nghiên cứu về phục hồi chức
năng bàn tay ở bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN, vì vậy chúng tôi tiến
hành đề tài “Nghiên cứu phục hồi chức năng bàn tay trên bệnh nhân liệt
nửa người do tai biến mạch máu não” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá mức độ tổn thương chức năng bàn tay bên liệt với tổn
thương não trên bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não.
2. Xác định yếu tố liên quan (tuổi, giới, tay thuận, bên liệt, thời gian bị
bệnh, cảm giác) đến giảm chức năng bàn tay bên liệt trên bệnh nhân liệt nửa
người do tai biến mạch máu não.
3. Bước đầu đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng bàn tay bên liệt trên
bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não phối hợp với hoạt động
trị liệu.


3

Chương 1:
TỔNG QUAN
1.1. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO, HẬU QUẢ VÀ PHỤC HỒI CHỨC
NĂNG
1.1.1. Định nghĩa: Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1990 [19]
TBMMN là dấu hiệu phát triển nhanh trên lâm sàng của một rối loạn khu
trú chức năng của não kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch

máu.
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ TBMMN
Xác định các yếu tố nguy cơ, nhận thức được vai trò quan trọng của mỗi
yếu tố trong mối tương quan với các yếu tố nguy cơ khác có tầm quan trọng
rất lớn đến hiểu biết cơ chế bệnh sinh TBMMN và vì vậy giúp chúng ta đề ra
được các biện pháp phòng ngừa TBMMN [32].
1.1.2.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao, là yếu tố nguy cơ hàng đầu của TBMMN.
Tỉ lệ TBMMN do nguyên nhân trực tiếp từ tăng huyết áp khoảng 56,4% ở
nam và 66,1% ở nữ theo số liệu nghiên cứu 36 năm liên tục ở Framingham
[72], [115], [133].
1.1.2.2. Các bệnh lý tim và suy tim
Các bệnh lý tim mạch rất phổ biến ở những người TBMMN: 80,8 % có
tăng huyết áp, 32,7% trước đó có bệnh lý mạch vành, 14,5% bị suy tim,
14,5% có rung nhĩ, chỉ có 13,6% số người TBMMN không bị bệnh lý tim
mạch [115].


4

1.1.2.3. Đái tháo đường
Nguy cơ TBMMN tăng lên ở những người đái tháo đường. Ở Mỹ, từ
năm 1976 đến năm 1980, tỉ lệ TBMMN tăng lên từ 2,5 đến 4 lần ở những
người đái tháo đường so với những người có hàm lượng máu bình thường
[133].
1.1.2.4. Tăng lipid máu
Trong nghiên cứu 36 năm ở Framingham, người ta không nhận thấy mối
liên quan rõ ràng giữa tăng cholesterol toàn phần và TBMMN [145]. Tuy
nhiên trong nghiên cứu thử nghiệm can thiệp các yếu tố nguy cơ, tăng
cholesterol máu làm tăng nguy cơ nghẽn mạch não [86].

1.1.2.5. Uống rượu
Rượu và hút thuốc làm tăng hematocrit và độ quánh của máu và sự giảm
quá trình hình thành cục nghẽn mạch trong thời gian ngừng uống rượu. Rối
loạn nhịp tim, đặc biệt là rung nhĩ xảy ra ở người uống rượu quá liều [133].
1.1.2.6. Hút thuốc lá
Yếu tố nguy cơ tương đối gây TBMMN ở những người hút thuốc lá tăng
gấp 2,7 lần ở nam và ba lần ở nữ so với những người không hút thuốc. Hút
thuốc lá làm tăng nguy cơ TBMMN vì nó làm tăng huyết áp tạm thời do sự
phản ứng với hiệu ứng khí thũng phân tán [114].
1.1.2.7. Các yếu tố khác
Một số yếu tố nguy cơ khác của TBMMN đã được đưa ra như: Thuốc
tránh thai, béo phì, tăng hematocrit, tăng fibrinogen máu, chủng tộc, tiền sử
gia đình và các hoạt động thể lực.


5

1.1.3. Dịch tễ học
1.1.3.1. Tỉ lệ bệnh
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, TBMMN là một trong mười
nguyên nhân gây tử vong cao nhất [19].
Ở các nước phát triển:
Tại Mỹ, hàng năm có 700.000 người bị TBMMN, trong số đó một phần
ba bị tử vong và giảm khả năng. Tỉ lệ tử vong trong tháng đầu chiếm khoảng
30- 40%, hai phần ba bệnh nhân sống sót trở thành tàn tật, 50% sống sót bảy
năm sau TBMMN, 35% sau mười năm [36].
Theo Bethoux, tỉ lệ hiện mắc của TBMMN của các nước phương Tây
ước tính khoảng 5 đến 10% [42].
Theo Broeks (1999) ở Hà Lan, tỉ lệ TBMMN mắc mới hàng năm là
162/100.000 dân, mỗi năm có khoảng 250.000 trường hợp mới [47].

Ở Châu Á:
Theo Hiệp hội thần kinh học các nước Đông Nam Á, bệnh nhân
TBMMN điều trị nội trú ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, Philippin 10%,
Triều Tiên 16%, Indonesia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6%, Malaixia 2%. Tỉ
lệ mắc bệnh trung bình hàng năm có sự khác biệt giữa các nước như Nhật Bản
là 340-523/100.000 dân, Trung Quốc 219/100.000 dân, riêng ở Bắc Kinh tỉ lệ
là 370/100.000 dân [18].
Ở Việt Nam:
Theo Nguyễn Văn Đăng, tỉ lệ hiện mắc là 94,44/100.000 dân, tỉ lệ mắc
mới trung bình là 36/100.000 dân và tỉ lệ tử vong là 27/100.000 dân [14].
1.1.3.2. Giới tính


6

Tỉ lệ TBMMN ở nam cao hơn ở nữ, theo Clarke (1998) 56% là gặp ở
nam giới [55]. Theo tiểu ban TBMMN của Hiệp hội Thần kinh học các nước
Đông Nam Á, 58% gặp ở nam giới [18].
Theo Hồ Hữu Lương, tỉ lệ nam/nữ là 1,74 đối với chảy máu não và 2,43
đối với nhồi máu não [25]. Theo Nguyễn Văn Đăng (1997), tỉ lệ TBMMN
nam/nữ là 1,48/1 [14].
1.1.3.3. Tuổi
Tuổi trung bình là 53,2 (Broeks, 1999) [47], 62 tuổi (theo Hiệp hội Thần
kinh các nước Đông Nam Á) [18].
Theo Nguyễn Văn Đăng, TBMMN ở nhóm dưới 50 tuổi chiếm tỉ lệ thấp
(9,5%) tại cộng đồng nhưng lại chiếm tỉ lệ khá cao (36%) ở trong bệnh viện
[14].
1.1.3.4. Loại tai biến
Theo Orgogozo (1995), 80% TBMMN là nhồi máu não và 20% là chảy
máu não [18].

Lê Văn Thính khi nghiên cứu 1036 bệnh nhân TBMMN trong mười năm
(1981- 1990), đã thấy tỉ lệ nhồi máu não là 76% [30].
Từ tháng 9 năm 1997 đến tháng 6 năm 2000, Khoa Thần kinh Bệnh viện
Bạch Mai đã tiếp nhận 1.220 bệnh nhân TBMMN, tuổi từ 11-89, trong đó tuổi
từ 45-74 chiếm 67% các trường hợp [19], [31].
1.1.3.5. Di chứng
TBMMN là một trong các bệnh để lại nhiều di chứng và gây nên tàn tật
nhiều nhất [16]. Tỉ lệ di chứng nhẹ và vừa của TBMMN là 68,42%, tỉ lệ di
chứng nặng là 27,69%, trong đó di chứng về vận động chiếm 92,96% tổng số


7

bệnh nhân liệt nửa người. Tỉ lệ người TBMMN đang sống tại cộng đồng có
nhu cầu phục hồi là 94% [7].
1.1.3.6. Tử vong
Tỉ lệ tử vong là 8,8% trong đó 29,8% chảy máu não. Thời gian tử vong
trung bình 12,9 ngày với nhồi máu não và 6,8 ngày với chảy máu não [18].
Theo Lê Đức Hinh, đa số bệnh nhân tử vong ở nhóm tuổi 41-70, tử vong
do chảy máu não chiếm 67,4%, do nhồi máu não là 24,6% và do chảy máu
màng não là 7,9% [18].
1.1.4. Phân loại [5]
- TBMMN gồm hai loại: thiếu máu não cục bộ (nhồi máu não) và chảy
máu não.
1.1.4.1. Nhồi máu não
Biểu hiện là liệt nửa người xuất hiện đột ngột, thường không có rối loạn
ý thức nặng nề, không có hội chứng màng não.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não cho thấy hình ảnh vùng giảm tỉ trọng có vị trí
tương ứng với khu vực cấp máu cả động mạch bị tắc. Hình ảnh chụp cắt lớp
có thể bình thường trong những giờ đầu cũng không cho phép loại trừ một

nhồi máu não mới hình thành.

Ổ nhồi
máu


8

Hình 1.1. Hình ảnh nhồi máu não trên phim cắt lớp vi tính sọ não
1.1.4.2. Chảy máu não
- Biểu hiện là liệt nửa người xuất hiện đột ngột, kèm theo nhức đầu và
nôn. Bệnh nhân thường trong tình trạng rối loạn ý thức nặng nề và có các biểu
hiện của hội chứng màng não.
- Dịch não tuỷ có thể có máu không đông, đều cả 3 ống.
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não: thấy hình ảnh khối máu tụ: Hình một đám
tăng tỉ trọng trong nhu mô não, xung quanh đó là hình ảnh phù não và hình
ảnh đè đẩy chèn ép các tổ chức kế cận.

Vùng chảy máu não

Hình 1.2. Hình ảnh chảy máu não trên phim cắt lớp
1.1.5. Chẩn đoán xác định liệt nửa người
1.1.5.1. Liệt nửa người điển hình
Xác định liệt nửa người nói chung là dễ dàng, có hai thể chính, có thể
xảy ra nối tiếp nhau trên cùng một bệnh nhân: liệt mềm trong những ngày đầu
của bệnh, sau đó là giai đoạn liệt cứng.
1.1.5.2. Mẫu co cứng chi trên trong liệt nửa người [4], [112]


9

Trương lực cơ được chi phối bởi phản xạ trương lực cơ nguyên phát và
thứ phát ở tuỷ sống. Khi kích thích các đầu mút cảm giác thứ phát trong các
cơ gấp sẽ gây đồng vận gấp thông qua tế bào thần kinh vận động gamma và
alpha. Cũng tương tự khi kích thích các đầu mút cảm giác thứ phát trong các
cơ duỗi sẽ gây được đồng vận duỗi. Khi có tổn thương não, hoạt động của các
tế bào thần kinh tại tuỷ sống ở trạng thái thoát ức chế, dần xuất hiện mẫu co
cứng và các phản xạ đồng vận ở các chi. Mẫu co cứng thường xuất hiện vào
giai đoạn hồi phục, thể hiện bằng hiện tượng tăng trương lực các cơ gập ở tay
và các cơ duỗi ở chân. Có thể mô tả mẫu co cứng thường gặp ở tay như sau:
+ Kiểu co cứng: co cứng gấp
+ Xương bả vai bị kéo ra sau, đai vai bị đẩy xuống dưới.
+ Khớp vai khép, xoay trong.
+ Khớp khuỷu gấp, cẳng tay quay sấp.
+ Khớp cổ tay gấp về phía lòng, bàn tay nghiêng về phía xương trụ.
+ Các ngón tay gấp, khép.
1.1.6. Hậu quả
TBMMN thường để lại nhiều di chứng nặng nề khiến bệnh nhân trở
thành tàn tật nếu không được phục hồi chức năng.
1.1.7. Phục hồi chức năng TBMMN [4]
1.1.7.1. Mục tiêu
- Phòng ngừa, phát hiện, điều trị và giảm tối đa các rối loạn chức năng,
tăng cường sức khỏe và phòng ngừa các thương tật thứ cấp.
- Tập luyện phục hồi tối đa chức năng.
- Thích nghi tối đa với hoàn cảnh tâm lý, xã hội, gia đình và bản thân.


10

- Tăng cường tái hội nhập gia đình và cộng đồng, phục hồi lại vai trò của

họ như trước khi bị bệnh, trở lại các hoạt động sáng tạo, nghề nghiệp.
- Tăng cường chất lượng cuộc sống.
1.1.7.2. Nguyên lý phục hồi chức năng [51]
- Phòng ngừa các biến chứng do bất động.
- Phòng ngừa TBMMN tái phát.
- Xác định các suy giảm chức năng.
- Tăng cường sức khỏe chung qua các bài tập.
- Tập luyện tăng cường chức năng qua các hoạt động sống hàng ngày.
- Đánh giá thiết bị, dụng cụ trợ giúp đi lại, thay đổi nhà ở cho phù hợp.
- Đánh giá và hỗ trợ bệnh nhân và người nhà thích nghi, hội nhập xã hội.
- Đánh giá khiếm khuyết, bệnh hiện tại, đưa ra khuyến cáo cần thiết.
- Phòng ngừa biến chứng qua đánh giá bệnh lý liên quan còn tồn tại.
- Giúp đỡ bệnh nhân tự thực hiện sinh hoạt hàng ngày và trở lại làm việc.
1.2. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO VỚI CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG
CHI TRÊN VÀ BÀN TAY
1.2.1. Giải phẫu chức năng não và bàn tay [27]
1.2.1.1. Vùng vận động vỏ não
- Vùng vận động chính: Broadmann chia vỏ não thành 52 vùng, vùng
vận động chính tương ứng với hồi trước trung tâm hay vùng 4 Broadmann, là
nơi xuất phát của các bó tháp thẳng và chéo.


11

(a
)

(b
)

Hình 1.3. Sơ đồ Broadmann
(định khu của vỏ não a-Mặt ngoài, b-Mặt trong)

Hình 1.4. Các vùng vận động vỏ não

- Vùng tiền vận động: Gồm phần lớn vùng 6(b) Broadmann, phân phối
hình chiếu của các bộ phận trong cơ thể gần như vùng vận động chính. Vùng
tiền vận động hoặc truyền tín hiệu trực tiếp tới vùng vận động chính hoặc qua
đồi thị rồi tới vùng vận động chính (hệ thống vỏ não - đồi thị). Kích thích
vùng tiền vận động sẽ gây ra các cử động phối hợp phức tạp để thực hiện một
nhiệm vụ đặc trưng.


12

- Vùng vận động bổ sung: ở phía trước trên vùng tiền vận động. Cùng
với vùng tiền vận động tạo nên các cử động liên quan đến tư thế, những động
tác định hình những phần khác nhau của cơ thể, các cử động liên quan đến vị
trí đầu mắt, cử động tinh vi và khéo léo của bàn tay do vùng tiền vận động và
vùng vận động chi phối. Muốn có đáp ứng của vùng này thì kích thích phải
mạnh hơn và thường gây co cơ ở cả hai bên cơ thể. Vùng tiền vận động và
vùng vận động bổ túc có nhiệm vụ lập chương trình cho những cử động phức
tạp tinh vi khéo léo của cơ thể trước khi các cử động này xảy ra.
- Vùng vận động bên này chi phối vận động theo ý muốn của nửa bên
đối diện. Theo Adrian thì bộ phận nào của cơ thể có cử động tinh vi và nhiều
thì vùng vận động tương ứng với vỏ não rộng hơn như đầu và bàn tay chiếm
diện tích rất lớn, trái lại chân chiếm diện tích nhỏ hơn.

Hình 1.5. Đối chiếu chi phối vận động bàn tay ở vỏ não [5]

- Những vùng vận động đặc biệt tại vùng tiền vận động:
+ Vùng Broca, vùng điều khiển tự ý của mắt, vùng quay đầu.
+ Vùng khéo tay: ở phía trước vùng vận động chính của bàn tay và ngón
tay. Khi bị tổn thương cử động của bàn tay trở nên không phối hợp và không
mục đích.


13

1.2.1.2. Vài nét về giải phẫu sinh lý bó tháp [3], [27], [34]
Nhân tế bào thần kinh trung ương nằm ở diện 4 trên sơ đồ Broadmann: ở
mặt ngoài tương ứng với hồi trán lên ở dọc theo mép trước của khe Rolando,
có hình tam giác đỉnh ở phía dưới, ở mặt trong chiếm phần trước của tiểu thuỳ
cạnh giữa. Các sợi trục tập hợp lại dọc theo các tầng trục thần kinh đi qua
trung tâm bầu dục vào bao trong, qua cuống não, cầu não đến hành não thì có
90% số sợi bắt chéo sang bên đối diện ở dưới hành não tạo thành bó tháp
chéo, 10% còn lại đi thẳng ở trước hành não tạo thành bó tháp thẳng. Đến tuỷ
sống bó tháp tiếp với tế bào thần kinh vận động ngoại biên ở sừng trước tuỷ
sống. Bó tháp chi phối vận động hữu ý các cơ cổ, thân mình và tứ chi.

Hình 1.6. Đường vận động chủ động [1]


14

* Đặc điểm bó tháp:
- Diện vận động bên trái chi phối cho bên phải và ngược lại.
- Mặt trong, trên của diện vận động chi phối cho chân, mặt ngoài từ trên
xuống dưới cho thân mình, tay và đầu mặt.
- Bàn tay tuy bé nhưng đóng vai trò rất quan trọng về chức năng (các cử

động khéo léo và tinh vi) được chi phối nhiều.
1.2.1.3. Đường dẫn truyền ngoại tháp
Do những nhân ở vùng dưới vỏ như vùng cuống đại não, hành não, thân
não theo những sợi trục đi xuống đến sừng trước tuỷ, gồm năm bó sợi: Bó
nhân đỏ, bó mái - tuỷ, bó tiền đình - tuỷ, bó trám - tuỷ và bó lưới - tuỷ.
Tất cả những đường ngoại tháp bảo đảm những cử động không tuỳ ý,
điều hoà trương lực cơ, chi phối những phản xạ thăng bằng, phản xạ tư thế và
chỉnh thế.
1.2.1.4. Sự cấp máu cho hệ thống tuần hoàn não
Não được nuôi dưỡng bởi hệ động mạch cảnh trong ở phía trước nuôi
dưỡng cho phần lớn bán cầu đại não và hệ động mạch sống nền ở phía sau
cung cấp máu cho thân não và một phần phía sau của bán cầu đại não (thuỳ
chẩm). Giữa hai hệ động mạch này có sự tiếp nối ở nền sọ tạo đa giác Willis.
Hệ động mạch cảnh trong bao gồm: Động mạch não trước, động mạch
não giữa, động mạch thông sau, động mạch mạc trước. Nếu tổn thương động
mạch não giữa thì trên lâm sàng biểu hiện liệt tay và liệt mặt rõ hơn chân.


15

Hình 1.7. Sơ đồ cấp máu cho hệ thống tuần hoàn não và các vị trí tổn
thương thường gặp [58]


16

1.2.2. Giải phẫu sinh lý chức năng chi trên
1.2.2.1. Giải phẫu chức năng bàn tay [3], [57]
Các xương bàn tay:
- Các xương cổ tay: Có 8 xương xếp thành một khối gồm hai hàng:

+ Hàng trên có 4 xương: Xương thuyền, nguyệt, tháp, đậu.
+ Hàng dưới có 4 xương: Xương thang, thê, cả, móc.
- Có 5 xương đốt bàn tay, từ ngoài vào trong: I, II, III, IV, V.
- Các xương đốt ngón tay: Mỗi ngón có 3 đốt: đốt gần (I), đốt giữa (II),
đốt xa (III). Riêng ngón cái chỉ có 2 đốt: đốt gần và đốt xa.

Hình 1.8. Các xương cổ tay và bàn tay [3]

Các khớp của cổ tay và bàn tay:


17

Bàn tay có nhiều khớp: Khớp cổ tay, khớp bàn tay, khớp bàn ngón, khớp
gian đốt ngón tạo bàn tay có chức năng rất linh hoạt.
Các cơ của cổ tay và bàn tay:
* Các cơ của cổ tay:
Bao gồm các cơ: Cơ gập cổ tay quay, gập cổ tay trụ, duỗi dài cổ tay
quay, duỗi ngắn cổ tay quay, duỗi cổ tay trụ. Các cơ này giúp thực hiện các
động tác của cổ tay: gấp, duỗi, dạng và khép cổ tay.
* Các cơ của bàn tay: bao gồm hai loại cơ:
- Các cơ ngoại lai: Là các cơ có nguyên uỷ ở cẳng tay nhưng gân của
chúng chạy xuống bám tận ở ngón tay. Những cơ này tạo nên những cử động
mạnh nhưng thô sơ của các ngón tay.
Bao gồm các cơ: Cơ gấp ngắn ngón cái, gấp dài ngón cái, duỗi ngắn
ngón cái, duỗi dài ngón cái, dạng ngắn ngón cái, dạng dài ngón cái, khép
ngón cái, gấp chung nông các ngón, gấp chung sâu các ngón, duỗi các ngón
tay, cơ dạng ngón út.
- Các cơ nội tại: Là những cơ có nguyên uỷ và bám tận trong phạm vi
bàn tay. Những cơ này tạo ra cử động yếu nhưng tinh tế và chính xác của các

ngón tay.
Bao gồm các cơ: Cơ đối chiếu ngón cái, các cơ gian cốt gan tay, gian cốt
mu tay, các cơ giun.
Mạch máu và thần kinh:
* Thần kinh:
Cơ bàn tay do thần kinh giữa và thần kinh trụ chi phối.
* Mạch máu:
- Động mạch: Các động mạch quay và trụ đi vào gan bàn tay.


18

- Tĩnh mạch:
+ Các tĩnh mạch sâu: Tĩnh mạch sâu của bàn tay chạy kèm theo các động
mạch và có tên như động mạch.
+ Các tĩnh mạch nông: Các tĩnh mạch nông nằm ngay dưới da nên có thể
nhìn thấy được. Chúng tiếp nối rộng ra với nhau và với các tĩnh mạch sâu.
Ở mu bàn tay có mạng lưới tĩnh mạch mu tay. Mạng này thu nhận các
tĩnh mạch mu đốt bàn tay đổ về. Ở gan tay có cung tĩnh mạch gan tay nông
thu nhận các tĩnh mạch gan ngón tay.
Hầu hết động mạch cung cấp máu ở lòng bàn tay, tĩnh mạch và bạch
mạch tập trung chủ yếu ở mu tay.

Hình 1.9. Thần kinh và động mạch ở bàn tay [1]


19

1.2.3. Sinh lý vận động chi phối chi trên [57]
Mọi cử động tùy ý đòi hỏi phải có hoạt động có ý thức trên vỏ não đặc

biệt trong hoạt động trị liệu cho bệnh nhân bị TBMMN vai trò của ý thức là
vô cùng quan trọng, nếu bệnh nhân bị mất ý thức thì không thể tiến hành can
thiệp hoạt động trị liệu được. Mọi sự co cơ không chỉ do vỏ não chi phối mà
còn chịu sự kiểm soát của các trung tâm thấp hơn (tuỷ sống, thân não, nhân
nền, tiểu não), các trung tâm này đưa các tín hiệu đến các cơ.
1.2.3.1. Sinh lý chức năng bàn tay
Chức năng chủ yếu của bàn tay đó là chức năng cảm giác và chức năng
vận động để thực hiện các động tác khéo léo tinh vi. Ngoài ra bàn tay còn có
chức năng về diễn đạt tình cảm, tạo dáng, giao tiếp và điều hòa thân nhiệt, tất
cả đóng vai trò thiết yếu trong các hoạt động tự chăm sóc trong sinh hoạt hàng
ngày [67].
Chức năng vận động (cầm nắm) và cảm giác không thể tách rời nhau
được, làm bàn tay là một bộ phận đặc biệt, với khả năng vừa tìm kiếm vừa
cung cấp thông tin.
Chức năng cảm giác [5], [84]:
* Cảm giác nông của bàn tay:
- Kích thích bên ngoài thông qua cảm giác nông để thông báo cho biết về
cường độ, chất lượng và tính chất của cảm giác, góp phần trong vai trò bảo
vệ, và tạo ra các hành động bảo vệ, ví dụ như rút tay ra khỏi vật sắc nhọn.
* Cảm giác sâu của bàn tay:
- Các kích thích bên trong thông qua cảm giác sâu, thông báo cho biết vị
trí và cử động chi thể (cảm thụ bản thể và lập thể chi giác) với cơ quan cảm
thụ cơ học ngoài da đóng vai trò quan trọng và góp phần điều hòa kiểm soát
vận động.


20

- Sự phối hợp chức năng cảm giác và chức năng vận động bàn tay có thể
phát hiện và thực hiện thao tác chủ động các vật thông qua sờ vào vật.

- Sự phiên giải chính xác các cảm giác khác nhau nhận được từ da, cơ và
khớp cho phép nhận biết chính xác đặc điểm không gian của đồ vật.
- Cảm giác xúc giác phụ thuộc vào cơ chế chi phối thần kinh trung ương
và ngoại biên, và phiên giải đúng và thích hợp các kích thích.
Chức năng vận động (cầm nắm) [39], [46]:
- Chức năng quan trọng thứ hai của bàn tay đó là cầm nắm. Giải phẫu
của bàn tay đã tạo ra các kiểu cầm nắm vật khác nhau dựa trên lực cầm nắm
hoặc sự chính xác khi cầm nắm. Lực cầm nắm bao gồm nắm các vật hình trụ,
chẳng hạn như cầm búa; nắm kiểu móc như khi xách vali, xách túi và cầm vật
hình tròn như khi chúng ta vặn quả đấm để mở cửa hoặc cầm bóng. Cầm nắm
chính xác (tinh vi) bao gồm kẹp, như khi nhặt một cái kim. Cầm nắm chính
xác như khi chúng ta viết, vặn tua vit nhỏ và kẹp bên (chìa khóa). Cầm nắm
đòi hỏi khả năng thực hiện hình dạng đúng với cung gan bàn tay, các ngón tay
và ngón cái; khả năng cầm và buông; cảm giác cảm nhận vật, sức mạnh liên
quan đến vật cầm nắm [37].

Hình 1.10. Một số kiểu cầm nắm vật của bàn tay


21

Khi tay bắt đầu di chuyển hướng về phía đồ vật nào đó thì bàn tay cũng
bắt đầu xoè ra chuẩn bị cho động tác cầm nắm. Đưa tay ra để nắm một vật
gồm hai bước :
+ Di chuyển tay: Tay di chuyển nhanh tới gần mục tiêu định cầm nắm.
+ Thực hiện thao tác: khi tới gần mục tiêu, tay di chuyển chậm hơn dưới
sự kiểm soát bằng mắt. Sự điều chỉnh khoảng cách giữa ngón trỏ và ngón cái
được thực hiện trước khi chạm vào vật. Khẩu độ tăng dần trong giai đoạn di
chuyển và đạt tối đa trước khi chạm vào vật, khi đó tay di chuyển chậm lại.
Dưới sự điều khiển bằng quan sát, lúc này dù khoảng cách giữa ngón trỏ và

ngón cái tăng lên rất ít nhưng rất cần thiết khi thực hiện thao tác với vật vì
khoảng cách này phản ánh độ lớn của vật. Khẩu độ của tay tiếp tục tăng lên
dù mắt không còn kiểm soát. Trong khi di chuyển, ngón cái đóng vai trò quan
trọng giúp định hướng chuyển động. Khi gần tới vật, do phần lớn cử động của
ngón trỏ và một phần cử động của ngón cái, bàn tay nắm lại từ khẩu độ tối đa
[39].
Trong suốt quá trình thực hiện thao tác, có sự tham gia hoạt động của
nhiều loại cơ khác nhau. Bàn tay nhận các vật khác nhau để tiến hành nhiệm
vụ với và cầm nắm đồ vật. Một lượng lớn các xương nhỏ ở bàn tay tạo thành
các hình dạng cần thiết bởi sự tác động lẫn nhau giữa các đặc tính của bàn tay
và cẳng tay.
Bàn tay muốn thực hiện tốt chức năng cầm nắm thì phải dựa trên các yếu
tố sau:
- Vận động của bàn tay, và toàn bộ chi trên phải bình thường.
- Cảm giác bàn tay bình thường.


22

- Phối hợp mắt-bàn tay bình thường: Di chuyển bàn tay đến đồ vật được
thực hiện theo một lập trình vận động đã được làm thành thạo trước đây, vì
chỉ làm lại theo những kinh nghiệm đã có từ trước. Khi có một hoạt động
được phát ra, chỉ có thị giác mới đưa ra những chỉ dẫn giúp để thay đổi hướng
đi của vận động.
- Trí nhớ về cảm giác-vận động của bàn tay phải bình thường để giúp so
sánh các thao tác đã thực hiện qua những kinh nghiệm trước đây. Chức năng
này giúp để nhận ra đồ vật dựa trên sự giống nhau (sự đồng dạng) và để chỉnh
lại cách cầm nắm.
* Vai trò của những khớp khác của chi trên
Hiệu quả của nhiều loại cầm nắm khác nhau tùy thuộc vào sự chuyển

dịch và ổn định của các khớp ở sát trên.
- Cổ tay
- Nghiêng trụ nhẹ khi có cầm nắm về phía
bên quay của bàn tay, để đưa ngón cái vào
phía trục của cẳng tay.
- Nghiêng trụ mạnh khi có cầm nắm mạnh.
Độ nghiêng sẽ tính theo tỉ lệ với cường độ
của lực đã đưa ra.
- Nghiêng về bên quay trong những sinh
hoạt chức năng mà mục đích là đưa bàn tay
tới gần cơ thể: như cầm thìa để ăn.
- Duỗi cổ tay để làm dễ dàng cho những khi
phải cầm lấy mạnh. Tư thế này kéo giãn các
cơ gập ngón tay, để sinh hoạt được dễ dàng.


23

- Cẳng tay
Giúp định hướng bàn tay với đồ vật. Quay sấp cẳng tay tạo điều kiện dễ
dàng để cầm nắm, thao tác. Động tác này được đảm bảo bởi các cơ sấp-ngửa.
- Khuỷu tay
Giúp đưa bàn tay đến gần hoặc rút bàn tay ra xa đối với đồ vật. Động tác
này được đảm bảo bởi các cơ gập và duỗi khuỷu.
- Vai
Do cấu tạo khớp hình cầu, vai giúp định hướng chi trên ở nhiều mặt
phẳng khác nhau trong không gian. Toàn bộ cơ của nhiều khớp khác nhau ở
vai cùng hoạt động: các cơ ổn định và vận động của vai, khớp vai - cánh tay.
- Cột sống
Cột sống giúp cho hai chi trên có được một tình trạng cố định nhờ sự ổn

định của nó. Hệ thống cơ làm cho nó thích hợp với những thay đổi vị trí của
trọng tâm, do quá trình cầm nắm hoặc mang, xách đồ vật sinh ra.
1.2.3.2. Các động tác của bàn tay ở người bình thường [26], [50, [99]
* Đưa bàn tay ra để nắm một vật
Vai, cánh tay, cẳng tay và bàn tay hoạt động như một thể thống nhất,
ngoài sự kiểm soát của vỏ não vận động, sự phối hợp vận động của chi trên
còn chịu sự kiểm soát của các nhân nền não (nhân đậu, nhân đuôi) giúp vỏ
não trong việc thực hiện các kiểu vận động đã được học tập rồi và đã trở
thành vô thức, thành thói quen. Các kiểu vận động đòi hỏi sự tham gia của các
nhân nền não là động tác viết, ném quả bóng, đánh máy chữ…Các nhân nền
còn có tác dụng làm thay đổi tốc độ, viết to hay nhỏ nên chúng có tác dụng
điều hoà cả về thời gian và kích thước của động tác. Tổn thương xâm phạm
các nhân nền làm cho động tác trở nên vụng về (ví dụ chữ xấu như người mới


24

tập viết lần đầu) và mất những tri thức bản năng không suy nghĩ được để đáp
ứng nhanh và phù hợp.
* Sự thao tác
Trong suốt quá trình thực hiện thao tác, có sự tham gia hoạt động của
nhiều loại cơ khác nhau. Bàn tay nhận các vật khác nhau để tiến hành nhiệm
vụ với và nắm tay. Một lượng lớn các xương nhỏ ở bàn tay tạo thành các hình
dạng cần thiết bởi sự tác động lẫn nhau giữa đặc tính của bàn tay và cẳng tay.
1.2.4. Hội chứng bán cầu não ưu thế và không ưu thế
1.2.4.1. Hội chứng bán cầu não ưu thế
Có ba vùng liên quan chặt chẽ nhất với hoạt động trí tuệ: Vùng nhận
thức tổng hợp Wernicke, vùng lời nói Broca và vùng nhận thức chữ viết
Gyrus angular (hồi góc). Cả ba vùng đều có đặc điểm chung là phát triển ở
một bên bán cầu rất rộng hơn hẳn bên kia, sự phát triển rộng hơn của một bên

bán cầu so với bên còn lại đó gọi là bán cầu ưu thế. Khoảng 95% số người
thuận tay phải và bán cầu trái là ưu thế do bó tháp bắt chéo nên vỏ não bên
trái điều khiển tay phải. Còn lại 5% thì hoặc là cả hai bán cầu cùng ưu thế như
nhau hoặc hiếm gặp hơn là bán cầu phải ưu thế.
Hội chứng bán cầu não ưu thế bao gồm mất thực dụng và thất ngôn. Mất
thực dụng (apraxia) là sự rối loạn các cử chỉ, dáng điệu và tính linh hoạt của
các động tác mà nguyên nhân không phải do các tổn thương của hệ vận động
hoặc không hiểu biết gây ra.
- Mất thực dụng vận động chi: Là sự vụng về khi thực hiện tất cả các
động tác, đặc biệt khi thực hiện các cử động nhanh, tinh tế và sử dụng các
phần ngọn chi. Mất thực dụng này thường giới hạn ở một chi. Loại này
thường do tổn thương vùng tiền vận động và hệ thống kết hợp với vùng này.