Thực trạng bảo hiểm y tế việt nam và giải pháp

Bảo hiểm y tế ở Việt Nam
Con người ai cũng muốn có một cuộc sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc. Nhưng
trong đời người, những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy
ra. Bệnh tật đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Các chi phí khám và
chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất, vì vậy cho dù lớn hay
nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, cá nhân, đặc biệt đối với những
người có thu nhập thấp. Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập
do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe doạ đến cơ sở kinh tế và sự
tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến các thành viên, những
người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng đến sự ổn định xã hội.
Để khắc phục những khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về
sức khỏe xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tích luỹ, bán tài
sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người than, đi vay... Tuy nhiên, những biện pháp đó không
thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lăp lại. Khi đó, người
ta phải cần đến bảo hiểm y tế. Vì thế, cuối thế kỷ XIX, Bảo hiểm Y tế (BHYT) ra đời
nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khoẻ. BHYT sẽ đảm
bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước)
những chi phí KCB "khổng lồ", giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh
tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình, từ đó ổn định đời
sống, góp phần bảo đảm an toàn xã hội.
I. Khái quát chung về Bảo hiềm V tế
1. Khái niệm
Là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế (BHYT) là
hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong 9
nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28.6.1952 của Tổ chức Lao
động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH.
Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so với khái
niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện rõ. Theo
khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội
ban hành: Bảo hiếm y tế là hình thức bảo hiếm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc
sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tố chức thực hiện và các đổi tượng

có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này.
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn " Từ điển Bách khoa Việt Nam I
xuất bản năm 1995" - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau: "Bảo hiểm y
tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá
nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho
nhân dân".
2. Phân loại bảo hiểm y tế
Việt Nam tồn tại hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y
tế tự nguyện.
BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tuợng nhất
định, thuờng là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung tâm...), có
thu nhập ổn định (tiền luơng, tiền công). Tiêu chí để định mức phí BHYT thuờng đuợc
tính theo tỷ lệ % thu nhập của nguời tham gia bảo hiểm, nguời có thu nhập cao thì đóng


nhiều, nhung việc huởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn...)
theo quy định của pháp luật.
BHYT tự nguyên là loại hình BHYT thứ hai đang đuợc thực hiện ở nuớc ta. So với
BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số luợng tham gia đông đảo, đa dạng về thành
phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác
nhau. BHYT tự nguyện đuợc triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho hộ gia
đình, tổ chức triển khai theo cấp xã , phuờng, thị trấn...) và theo nhóm đối tuợng (học
sinh, sinh viên, hội viên các đoàn thể...)
BHYT tụ nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm KCB nội trú, bảo hiểm
KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc; BHYT cộng đồng,
BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác.
Khung mức đóng BHYT tụ nguyện đuợc xác định theo khu vực và theo nhóm đối
tuợng. Cùng một đối tuợng tham gia nhung mức đóng ở thành thị thì cao hơn nông thôn
(thành thị 320.000đồng/năm, nông thôn 240.000đồng/năm), đối tuợng học sinh, sinh
viên có mức đóng thấp hơn so với các đối tuợng khác (thành thị 120.000đồng/năm,

nông thôn lOO.OOOđồng/năm).
3. Bản chất của bảo hiểm y tế
Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát triển
BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm và trong nuớc hơn 10 năm nay, chúng ta có
thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT.
• Bảo hiếm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiếm xã hội - một trong những bộ
phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội
( được quy định tại Công ước 102 của Tố chức Lao động quốc tế ILO)
Thực chất, bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội, là một hình thức
bảo hiểm sức khỏe của con nguời đuợc các nuớc quan tâm phát triển mạnh mẽ. Tuy
nhiên, Việt Nam triển khai bảo hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội. Vì vậy, bảo hiểm
y tế Việt Nam đuợc tách ra với tên gọi riêng, không thuộc khái niệm bảo hiểm xã hội,
mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận.
• BHYT là một tố chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lân nhau
Ỏ các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một tổ
chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi
phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT. Như
vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao; nó
là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người
khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu
nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong
BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện,
của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ vớ i nhau. Theo định
nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý nghĩa tự giác, vừa
mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về quan điểm chung.
Người ta còn cho rằng: Đoàn kết tương trợ là nền tảng xã hội cho sự phát triển của mỗi
chế độ xã hội loài người và nó mang lại một gương mặt nhân đạo mới cho chế độ xã hội
đó. Tính nhân đạo của hoạt động đoàn kết tương trợ sẽ đánh dấu bước tiến bộ của thể

chế xã hội. Đây cũng chính là bản chất nhân văn của hoạt động BHYT mà chúng ta
thường đề cập đến. Tuy nhiên đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn
phải là nghĩa vụ đóng góp. Sự công bằng và bình đẳng của một chế độ xã hội được gắn
bó với sự đoàn kết được thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền chặt về đoàn kết thì
cần thực hiện nhiều hơn sự công bằng. Điều đó chỉ có thể được tạo ra thông qua sự điều
chỉnh trong thực tế, vì "sự công bằng" là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm,
còn lại đều là sự không công bằng. Đây là một trong những yếu tố tác động đến sự phát
triển xã hội. Do vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên
nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của
BHYT.
BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình của
họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnh tật; chữa trị và
khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật. Do các chế độ BHXH về khám chữa bệnh, chế độ
thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lương trong những ngày ốm đau
không làm việc được) đều có cùng phương thức hoạt động và các nguyên tắc cơ bản
chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nước mà BHYT có thể bao
gồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau hoặc được tách ra
theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH,
đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng.
4. Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh những tính chất chung
của một chế độ an sinh xã hội, BHYT còn có một số đặc điểm sau:
- BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội
không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động...
- BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập cho người hưởng bảo hiểm (như chế độ
BHXH ốm đau, tai nạn lao động...) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi bị bệnh tật,
ốm đau... trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia.
- BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gian
đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng các dịch vụ y
tế.

5. Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội
3.1. Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia
Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám chữa bệnh
(KCB). Cũng từ bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặc bệnh
hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn. Có những người bệnh phải
được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán và chữa trị bệnh, phải sử
dụng các loại thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày tại bệnh viện. Những khoản chi phí
này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được. Bệnh tật đã dồn con người vào những
thảm cảnh đáng lo ngại. Đối với những người bệnh do hoàn cảnh nghèo túng thì phải
vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có nhiều người cũng không thể vay
mượn để tiếp tục được chữa trị. Những người có điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận
nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Đồng
thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do người bệnh không có sức


khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe doạ đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân
những người lao động, sau đó đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình
người bệnh và sau đó ảnh hưởng đến sự ổn định xã hội. Do vậy, người ta phải cần đến
BHYT. BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã
hội của từng nước) những chi phí KCB "khổng lồ" nói trên, giúp cho người bệnh vượt
qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia
đình.
3.2. Tăng cường công tác phòng bệnh
BHYT tổ chức những đợt khám bệnh định kỳ cho những người tham gia, góp phần
bảo vệ sức khoẻ người tham gia, giúp họ luôn luôn nắm vững tình hình sức khỏe của
mình, sớm phát hiện bệnh tật để điều trị kịp thời, tránh để lại nhiều di tật.
3.3. Tạo tâm lý an tâm trong cuộc sổng, kích thích nâng cao năng suất lao động cả
nhân và năng suất lao động xã hội.
Ngày nay khi đời sống xã hội ngày càng được nâng cao thì người ta càng có nhu cầu
được đảm bảo an toàn cho sức khoẻ. Trong khi đó, môi trường xã hội đang dần xuất

hiện những rủi ro mới, những rủi ro về bệnh tật, dịch bệnh ngày càng nhiều và trở nên
nghiêm trong. Truớc tình hình nhu vậy, BHYT chính là một giải pháp hữu hiệu, góp
phần tích cực tạo ra tâm lý an tâm trong cuộc sống cho con nguời.
3.4. BHYT góp phần phân phổi lại thu nhập xã hội.
Phân phối lại là chức năng chung của mọi hình thức bảo hiểm. Trên cơ sở mức đóng
bảo hiểm theo thu nhập mà BHYT xác định chức năng phân phối lại thu nhập giữa họ.
Đe thực hiện hình thức bảo hiểm này, nguời tham gia bảo hiểm phải đóng một tỷ lệ nhỏ
trong tuơng quan với thu nhập vào một quỹ chung ( gọi là quỹ BHYT). về nguyên tắc,
nguồn này để đảm bảo thu nhập cho mọi nguời tham gia bảo hiểm. Song, thực tế chỉ
một số ít nguời gặp rủi ro về bệnh tật thực sự đuợc quỹ chi trả. Thông qua đó, BHYT đã
thực hiện chức năng phân phối lại thu nhập giữa những nguời may mắn, ít gặp rủi ro
cho những nguời không may bị rủi ro trong cuộc sống, giữa những nguời khỏe mạnh
với những nguời bị ốm đau, bệnh tật, giữa những nguời trẻ, thế hệ trẻ với những nguời
già thuộc thế hệ truớc... Nhu vậy, thu nhập của nguời tham gia BHYT đuợc phân phối
lại và quỹ BHYT là dòng chảy liên tục của sự góp vào và sự chi trả để phân phối lại thu
nhập giữa những nguời tham gia bảo hiểm.
II. Những nội dung cơ bản của BIIYT
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính
chia sẻ cộng đồng đuợc Đảng, Nhà nuớc ta hết sức coi trọng. Sau hơn 17 năm hoạt
động, BHYT đã từng buớc phát triển, đạt đuợc nhiều thành tựu quan trọng, ngoài mục
đích là chia sẻ rủi ro sức khoẻ, BHYT còn góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trong
chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội.
Những nội dung cơ bản của BHYT đuợc quy định khá đầy đủ trong Luật BHYT
đuợc Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 1/7/2009. Luật này đã
thể chế hóa đuờng lối, chủ truơng của Đảng và an sinh xã hội về công bằng và phát
triển trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân thành pháp luật của Nhà
nuớc, tạo cơ sở pháp lý cơ bản và đầy đủ nhất trong thực hiện chính sách BHYT.


1. Nguyên tắc bảo hiểm y tế

Thứ nhất, bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiếm y tế.
Phuơng thức đoàn kết, tuơng trợ, chia sẻ rủi ro phải đuợc thực hiện bằng sự điều tiết
nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng buớc mở rộng phạm vi
đối tuợng tham gia mà từng buớc mở rộng phạm vi cân bằng, chia xẻ rủi ro trong cộ ng
đồng những nguời tham gia BHYT. về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết
tuơng trợ chia sẻ rủi ro chính là quá trình phân phối lại giữa những nguời khoẻ mạnh
với nguời ốm đau, nguời trẻ với nguời già... Vì vậy, đối tuợng tham gia bảo hiểm phải
không ngừng đuợc mở rộng trong suốt quá trình phát triển và được định hướng cho
nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau (ví dụ không phân biệt giữa người lao động
có thu nhập cao với người có thu nhập thấp, giữa người đi làm việc với người thất
nghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữa gia đình có thu nhập cao, không con cái với gia
đình đông con) mới có ý nghĩa trong việc điều tiết trong cộng đồng xã hội.
Nguyên tắc cộng đồng chia xẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã loại trừ
mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT. Do vậy,
hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên cũng không vì mục
đích lợi nhuận. Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung
của quá trình thực hiện BHYT. Tức là tỷ lệ đóng góp BHYT chỉ được nâng lên theo nhu
cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất lượng KCB và ứng dụng những thành tựu
khoa học tiến tiến vào công tác KCB của cả cộng đồng.
Thứ hai, tự do lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh.
Khi tham gia BHYT về nguyên tắc nếu ốm đau người ta có quyền được hưởng dịch
vụ chăm sóc y tế có chất lượng trên cơ sở sự thỏa mãn các nhu cầu cá nhân (thuận tiện
nơi sinh sống, làm việc, độ tin cậy và uy tín của cơ sở KCB...). Tuy nhiên hiện nay số
lượng đơn vị KCB BHYT khá hạn chế (chủ yếu là các cơ sở KCB của nhà nước) nên
vấn đề quyền tự do chọn lựa của người tham gia chưa thực sự đảm bảo. Mặt khác, việc
thực hiện quyền trên cũng cần được cân nhắc hài hòa với yếu tố công bằng xã hội, yêu
cầu của hoạt động quản lý của hệ thống cơ quan BHXH.
Thứ ba, thực hiện bảo hiếm y tế toàn dân.
Điều 61 Hiến pháp năm 1992 (sửa đổi bổ sung năm 2001) có quy định: "công dân
có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe..." Với tư cách là một quyền cơ bản của

công dân, việc chăm sóc sức khỏe phải gắn liền với sự bền vững, công bằng và hiệu
quả. Tuy nhiên, để dung hòa và thực hiện được các yếu tố nói trên là một việc làm lâu
dài và tùy theo đặc điểm chính trị, kinh tế, xã hội cụ thể trong từng thời kỳ. Kinh
nghiệm ở nhiều nước trên thế giới và Việt Nam cho thấy, để thực hiện được vấn đề trên
cần phải dựa trên cơ sở của hệ thống BHYT theo nguyên tắc BHYT toàn dân. Đó là:
phải đảm bảo xã hội hóa hoạt động y tế, tăng cường vai trò quản lý và điều tiết vĩ mô
của Nhà nước, phát triển các thiết chế để cộng đồng tham gia vào việc cung ứng dịch vụ
và tài chính chăm sóc sức khỏe, Nhà nước chỉ cung cấp tài chính cho các đối tượng đặc
biệt; đảm bảo phát triển chính sách y tế với mục đích ASXH, không loại trừ đối tượng
nào.
Thứ tư, mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý.
Mục đích chủ yếu của BHYT là đảm bảo chăm sóc chu đáo, ân cần khi người
hưởng BHYT không may ốm đau, bệnh tật. Do vậy, về mặt nguyên tắc- mức đóng bảo


hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu,
tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là
mức lương tối thiểu). Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng
trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Vì vậy, tuỳ theo mức thu nhập khác nhau mà người tham gia BHYT có mức đóng
khác nhau vào quỹ nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong thanh toán chi phí, tuỳ
theo mức độ bệnh lý. Quỹ BHYT đã có sự điều tiết, hỗ trợ giữa người có rủi ro cao và
thu nhập thấp và người thu nhập cao, rủi ro thấp theo nguyên tắc tương trợ, lấy số đông
bù số ít. Tuy nhiên, trong thực tế việc đảm bảo nguyên tắc này phụ thuộc rất nhiều vào
điều kiện kinh tế - xã hội, phương thức tổ chức, thực hiện BHYT (đối tượng tham gia,
cân đối quỹ, nội dung dịch vụ...)
Thứ năm, đảm bảo mối quan hệ hài hoà quyền hạn, trách nhiệm giữa ba bên: người
tham gia BHYT - cơ quan BHXH - cơ sở KCB
Quan hệ BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm vừa là loại hình dịch vụ y tế,
trong đó chính người bán dịch vụ là người quyết định việc mua bán chứ không phải do

người mua quyết định, đồng thời nó mang tính xã hội và cộng đồng sâu sắc. Trong quan
hệ BHYT, mỗi chủ thể có những quyền hạn và trách nhiệm cụ thể, song giữa chúng có
mối liên hệ mật thiết với nhau. Người tham gia BHYT là đối tượng được thụ hưởng các
lợi ích, cơ quan BHXH và cơ sở KCB là người cung ứng những điều kiện cần thiết
nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được BHYT . Tuy nhiên, đây là những cơ quan
độc lập về mặt quản lý, tổ chức, chuyên môn...Và dù BHYT không mang tính thương
mại nhưng cũng không thể không tính đến yêu tố lợi ích của các bên trong quan hệ
BHYT.
2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm)
Trong quá trình phát triển của bảo hiểm y tế ở Việt Nam, đối tượng tham gia đã
ngày càng mở rộng. Từ chỗ chỉ bảo hiểm cho người lao động làm thuê (người có quan
hệ lao động), rồi đến BHYT cho người lao động tự do, cho người lao động trong nông
nghiệp..., BHYT đã bao phủ đối tượng tham gia rộng lớn, trong mọi thành phần kinh tế.
Theo quy định của luật Bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT bao gồm:
1) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp
đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về
lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền
công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức,
viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động).
2) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang
công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
3) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
4) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động,
bệnh nghề nghiệp.
5) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ
ngân sách nhà nước.
6) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội
hằng tháng.

7) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà
nước hằng tháng.
8) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
9) Người có công với cách mạng.
10) Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.
11) Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của
Chính phủ.
12) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
13) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của
pháp luật.
14) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng
có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
15) Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu
đãi người có công với cách mạng.
16) Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan
Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ
quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;
b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang
công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân
dân phục vụ có thời hạn;
c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu
Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp
bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên
nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân
dân.
17) Trẻ em dưới 6 tuổi.
18) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy,
ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
19) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách

của Nhà nước Việt Nam.
20) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
21) Học sinh, sinh viên.
22) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm
nghiệp.
23) Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người lao động
có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
24) Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
25) Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ (điều 1, Nghị định
62/2009/NĐ-CP)
a) Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP


ngày 30/05/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ).
b) Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số
170/2008/QĐ-TTg ngày 18/02/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT
và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến
chống Pháp.
c) Người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về
BHXH do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban
hành.
d) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung
là xã) theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.
3. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế
- Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người lao động và Sĩ quan, hạ sĩ quan
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân tối đa bằng 6% mức tiền
lương, tiền công tháng của người lao động, trong đó người sử dụng lao động
đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động nghỉ việc
hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi theo
quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì người lao động và người sử dụng

lao động không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được tính vào thời gian
tham gia bảo hiểm y tế liên tục để hưởng chế độ bảo hiểm y tế. Neu người lao
động có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc
có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động
có mức tiền lương, tiền công cao nhất.
- Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức
lao động hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động
và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã
hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người đã thôi hưởng
trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội
hằng tháng, tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do tổ chức bảo hiểm xã hội
đóng;
- Mức đóng hằng tháng của người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp tối đa bằng 6%
mức trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng : Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ
việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng; người có công với
cách mạng; cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh, người
trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính
phủ; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của
pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống
tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của
người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có
công với cách mạng, tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do ngân sách nhà
nước đóng;


- Mức đóng hằng tháng của người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp

học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam tối đa bằng 6% mức lương tối
thiểu và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học
sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư
nghiệp và diêm nghiệp, tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do đối tượng
đóng; ngoài ra Ngân sách nhà nước sẽ hỗ trợ thêm
Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
khác nhau thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định
theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật BHYT.
Căn cứ vào Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/07/2009 do Thủ tướng Chính
Phủ ban hành quy định:
a) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010, mức đóng hằng tháng của các đối tượng như
sau:
- Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng đối với người lao động nói
chung; các sĩ quan, hạ sĩ quan trong lực lượng CAND.
- Bằng 4,5% mức tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động hằng tháng đối với
người được hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng và do tổ
chức bảo hiểm xã hội đóng.
- Bằng 4,5% mức trợ cấp thất nghiệp đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
- Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là học sinh, sinh viên.
- Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với các đối tượng khác (được quy định tại các
khoản 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 va 20 Điều 12 Luật bảo
hiểm y tế và các đối tượng quy định tại Điều 1 Nghị định 62/2009/NĐ-CP)
b) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2012, mức đóng hằng tháng của đối tượng thuộc hộ
gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp bằng 4,5% mức
lương tối thiểu.
c) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2014, mức đóng hằng tháng của đối tượng như sau:
- Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là thân nhân của người lao động
mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
- Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là xã viên hợp tác xã, hộ kinh

doanh cá thể.
d) Ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng cho các đối tượng như sau:
- Tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo từ
ngày 01 tháng 7 năm 2009.
- Tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với học sinh, sinh viên mà thuộc hộ cận nghèo
và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh, sinh viên không thuộc hộ cận nghèo
từ ngày 01 tháng 01 năm 2010;
- Tối thiểu bằng 30% mức đóng đối với đối tượng thuộc hộ gia đình làm nônglâm- ngư- diêm nghiệp mà có mức sống trung bình từ ngày 01 tháng 01 năm 2012.
e) Trường hợp đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo và hộ gia đình làm nônglâm- ngư- diêm nghiệp tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ người


có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà và đối tượng là thân nhân
người lao động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng hay sống cùng một hộ
gia đình có từ hai thân nhân trở lên tham gia, mức đóng của các thành viên như sau:
- Người thứ nhất đóng bằng mức quy định;
- Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của
người thứ nhất.
- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất.
g) Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế của đối tượng do Chính phủ quy định (trong
điều 1 Nghị định 62)
- Công nhân cao su, thanh niên xung phong, người lao động hưởng chế độ ốm đau
về bảo hiểm xã hội do ngân sách nhà nước đóng.
- Người hoạt động không chuyên trách ở xã do ủy ban nhân dân xã và đối tượng
đóng, trong đó ủy ban nhân dân xã đóng 2/3 và đối tượng đóng 1/3 mức đóng.
4. Thẻ bảo hiểm y tế
4.1. Thẻ bảo hiểmy tế
a) Thẻ bảo hiếm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiếm y tế và làm căn cứ
để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.
b) Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiếm y tế.
c) Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:

-

Đối với người tham gia bảo hiếm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của
Luật này đóng bảo hiếm y tế liên tục kế từ lần thứ hai trở đi hoặc người tham gia
bảo hiếm y tế quy định tại khoản 2 Điều 51 của Luật này thì thẻ bảo hiếm y tế có
giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

-

Đối với người tham gia bảo hiếm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của
Luật này đóng bảo hiếm y tế lần đầu hoặc đóng bảo hiếm y tế không liên tục thì
thẻ bảo hiếm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kế từ ngày đóng bảo hiếm y tế;
riêng đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ bảo hiếm y tế có giá trị sử
dụng sau 180 ngày, kế từ ngày đóng bảo hiếm y tế;

- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiếm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ
72 tháng tuổi.
e) Thẻ bảo hiếm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường họp sau đây:
- Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;
- Thẻ bị sửa chữa, tấy xoá;
- Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiếm y tế.
g) To chức bảo hiếm y tế quy định mẫu thẻ bảo hiếm y tế, quản lý thẻ bảo hiếm y tế
thống nhất trong cả nước và chậm nhất đến ngày 01 tháng 01 năm 2014 phải to chức
thực hiện việc phát hành thẻ bảo hiếm y tế có ảnh của người tham gia bảo hiếm y tế.
4.2.

Cấp thẻ bảo hiếm y tế

a) Hồ sơ cấp thẻ bảo hiếm y tế bao gồm:
- Văn bản đăng ký tham gia bảo hiếm y tế của cơ quan, to chức có trách nhiệm

đóng bảo hiếm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này;
- Danh sách người tham gia bảo hiếm y tế do cơ quan, to chức có trách nhiệm đóng
bảo hiếm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này hoặc người đại diện
của người tự nguyện tham gia bảo hiếm y tế lập;
- Tờ khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia bảo hiếm y tế.
b) Hồ sơ cấp thẻ bảo hiếm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi bao gồm:
- Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh. Trường họp trẻ em chưa có
bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh thì phải có giấy xác nhận
của Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú của cha, mẹ hoặc người
giám hộ;
- Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiếm y tế của Uỷ ban nhân dân xã,
phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú.
c) Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kế từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại khoản 1
và khoản 2 Điều này, to chức bảo hiếm y tế phải cấp thẻ bảo hiếm y tế cho nguời tham
gia bảo hiếm y tế.
4.3. Cấp lại thẻ bảo hỉếmy tế
- Thẻ bảo hiếm y tế đuợc cấp lại trong truờng hợp bị mất.
- Nguời bị mất thẻ bảo hiếm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ.
- Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kế từ ngày nhận đuợc đơn đề nghị cấp lại thẻ, to
chức bảo hiếm y tế phải cấp lại thẻ cho nguời tham gia bảo hiếm y tế. Trong thời gian
chờ cấp lại thẻ, nguời có thẻ vẫn đuợc huởng quyền lợi của nguời tham gia bảo hiếm y
tế.
- Nguời đuợc cấp lại thẻ bảo hiếm y tế phải nộp phí. Bộ truởng Bộ Tài chính quy
định mức phí cấp lại thẻ bảo hiếm y tế.
4.4. Đổi thẻ bảo hiểmy tế
a) Thẻ bảo hiểm y tế đuợc đổi trong truờng họp sau đây:
- Rách, nát hoặc hỏng;
- Thay đoi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;

- Thông tin ghi trong thẻ không đúng.
b) Hồ sơ đoi thẻ bảo hiếm y tế bao gồm:
- Đơn đề nghị đoi thẻ của nguời tham gia bảo hiếm y tế;
- Thẻ bảo hiểm y tế.
c) Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kế từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại khoản 2
Điều này, to chức bảo hiếm y tế phải đoi thẻ cho nguời tham gia bảo hiếm y tế. Trong
thời gian chờ đoi thẻ, nguời có thẻ vẫn đuợc huởng quyền lợi của nguời tham gia bảo
hiểm y tế.
d) Nguời đuợc đoi thẻ bảo hiếm y tế do thẻ bị rách, nát hoặc hỏng phải nộp phí. Bộ
truởng Bộ Tài chính quy định mức phí đoi thẻ bảo hiếm y tế.
4.5. Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiếm y tế


a) Thẻ bảo hiếm y tế bị thu hồi trong truờng họp sau đây:
- Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiếm y tế;
- Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.
b) Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh
sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác. Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ có
trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật
5. Phạm vi hưởng và mức hưởng
5.1.
Phạm vi hưởng
Ỏ nước ta, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí
sau đây:
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối tượng:
Người có công với cách mạng, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội
hằng tháng theo quy định của pháp luật, người thuộc hộ gia đình nghèo; người
dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn,

đặc biệt khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi và người thuộc hộ gia đình cận nghèo
trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến
chuyên môn kỹ thuật.
về danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm
vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được Bộ trưởng Bộ Y tế phối hợp
với cơ quan liên quan ban hành cụ thể.
5.2.

Mức hưởng BHYT
5.2.1.
Theo Nghị định, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh
theo quy định được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
trong phạm vi được hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ
quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an
nhân dân; người có công với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi.
b) 100% chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí cho 1 lần khám,
chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu.
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần
khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh,
chữa bệnh tại tuyến xã.
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất
sức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng
tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân
tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc
biệt khó khăn.
e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất
sức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng
tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân

tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc
biệt khó khăn; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh.
g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác; phần còn lại do
người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được
hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
5.2.2. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định có
sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí
trong phạm vi được hưởng như sau:
a) 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày
01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến
trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng 8 năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh,
người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh bị mất sức lao
động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương
binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
b) 100% chi phí đối với đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ đang công tác trong lực lượng
Công an nhân nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch
vụ kỹ thuật đó; phần còn lại do ngân sách của cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.
c) 100% chi phí đối với những người có công với cách mạng (trừ các đối tượng
được hưởng theo quy định tại điểm a) nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu
cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
d) 95% chi phí đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng
tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia
đình nghèo, dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó
khăn, đặc biệt khó khăn nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử
dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
e) 80% chi phí đối với các đối tượng khác nhưng không vượt quá 40 tháng lương

tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
5.2.3. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên
môn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định (trừ trường hợp cấp cứu) thì được quỹ bảo
hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:
a) 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi
lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
b) 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi
lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
c) 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương tối
thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
5.3. Các trường hợp không được hưởng bảo hiếm y tế


Các trường hợp sau không được hưởng bảo hiểm y tế chi trả
- Người tham gia BHYT đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá
thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay
của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt,
máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi

chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao
động, thảm họa.
- Điều trị trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp
luật của người đó gây ra.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
- Điều trị bệnh phong;
- Thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và các
bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả thông qua các chương trình y tế quốc
gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác.
Khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng:
- Khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu và không có giấy chuyển
viện theo quy định, KCB tại các cơ sở không ký hợp đồng với BHXH.
- Khám chữa bệnh đúng tuyên chuyên môn kỹ thuật nhưng người bệnh không xuất
trình đúng, đủ hoặc xuất trình muộn các giấy tờ thủ tục cần thiết khi đi KCB BHYT
hoặc tự chọn các dịch vụ y tế.
- Khám chữa bệnh ở nước ngoài.
Người có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng
như trên phải tự chi trả phần chi phí điều trị cho cơ sở KCB và được cơ quan BHXH
thanh toán một phần chi phí theo quy định tại thông tư liên tịch số 21 /2005/TTLT-B
YT-BTC.
6. Thanh toán chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
6.1. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiếmy tế
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo


các phương thức sau đây:

a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa
bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định;
b) Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất,
vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;
c) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa
bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
Phương thức thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh ban đầu theo quy định của Bộ Y tế. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ và
phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh được áp dụng bổ sung để thanh toán cho
các dịch vụ ngoài định suất áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và áp dụng
đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thực hiện phương thức thanh toán theo định
suất.
6.2. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiếm y tế
- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp
sau đây:
+ Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế
+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27 và 28
của Luật BHYT.
+ Tại nước ngoài
+ Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở viện
phí theo quy định của Chính phủ.
6.3.

Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo

hiếmy tế

- Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm tạm ứng kinh phí hàng quý cho cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tối thiểu bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế thực tế của quý trước đã được quyết toán. Đối với cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì
mức tạm ứng lần đầu tối thiểu bằng 80% mức kinh phí khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế của một quý theo hợp đồng đã ký.
- Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo
hiểm y tế được thực hiện hằng quý như sau:
+ Trong tháng đầu của mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách
nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý
trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;


+ Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm xem xét và thông
báo kết quả quyết toán chi phí. Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày thông báo kết quả
quyết toán, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh.
+ Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người
tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có
hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận
đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh, tổ
chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối
tượng này.
7. Quỹ Bảo hiểm Y tế
7.1.

Nguồn hình thành quỹ bảo hiếmy tế

. Quỹ bảo hiểm y tế là một quỹ tài chính độc lập, có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào
số lượng thành viên đóng góp, mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên và các
nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho
người tham gia bảo hiếm y tế, chi phí quản lý bộ máy của to chức bảo hiếm y tế và
những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiếm y tế.
Thông thường với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu,
quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp của người tham
gia bảo hiểm,gọi là phí bảo hiểm. Nếu người tham gia bảo hiểm y tế là người lao động
và người sử dụng lao động thì quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của 2
bên.Thông thường người sử dụng lao động đóng 66% mức phí bảo hiểm, người lao
động đóng 34-50% mức bảo hiểm.
Phí bảo hiểm y tế phụ thuộc vào nhiều yếu tố như : xác suất bệnh, chi phí y tế,
độ tuổi tham gia bảo hiểm y tế...Ngoài ra có thể nhiều mức phí khác nhau trong nộp phí
lựa chọn.. .Trong đó chi phí y tế phụ thuộc vào các yếu tố sau: Tổng số lượt người khám
bệnh, số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho một lân khám chữa
bệnh,tần suất xuất hiện của các loại bệnh.
Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số
người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trước đó
Công thức tính p = f + d
Trong đó : p : Phí BHYT /người/năm
f : Phí thuần
d : phụ phí
Phụ phí thường được quy định bằng một tỷ lệ phần (thông thường khoảng 20 -30
% ) so với BHYT.
Phí thuần được xác định như sau:
n

i=

1n


Ệ' n>
j=

1

Trong đó :
: chi phí y tế thuộc trách nhiệm BHYT của toàn bộ người được BHYT trong
năm i
n

‘ : số người được BHYT trong năm i i : số năm

thống kê tính to án, thường từ 3 đến 5
Ngoài ra quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như : sự hỗ trợ
của ngân sách nhà nước (thông thường có trong trường hợp quỹ có dấu hiệu mất khả
năng chi trả ),sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện,lãi do đầu tư phần quỹ
nhàn rỗi theo quy định của văn bản pháp luật về BHYT nhằm bảo toàn và tăng trưởng
quỹ...
Tại Việt Nam, Luật BHYT quy định: Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế bao
gồm
- Tiền đóng bảo hiểm y tế của người tham gia
- Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế.
- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài.
- Các nguồn thu hợp pháp khác.
7.2.
Sử dụng quỹ bảo hiếm y tế
Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây:

+ Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: đây là khoản chi lớn nhất và
quan trọng nhất của quỹ BHYT.
+ Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo định mức chi hành chính của
cơ quan nhà nước
+ Chi đầu tư tăng trưởng quỹ BHYT: khoản chi đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng
quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả.
+ Chi dự phòng: Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Quỹ dự
phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai quý trước
liền kề và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai năm
trước liền kề.
Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế lớn
hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì được sử dụng một phần kết dư để
phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương.
7.3.
Quản ỉý quỹ BHYT
Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có
sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.
Tổng số thu bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương (sau đây gọi là Bảo hiểm xã hội tỉnh) được phân bổ và quản lý như sau:
a) 90% số thu bảo hiểm y tế (sau đây gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) để lại Bảo


hiểm xã hội tỉnh quản lý.
b) 10% số thu bảo hiểm y tế chuyển Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý để lập quỹ
dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chi phí quản lý bảo hiểm y tế
và được quy định như sau:
•

•

Tổng mức chi phí quản lý bảo hiểm y tế hằng năm do Tổng Giám đốc Bảo hiểm
xã hội Việt Nam quyết định trong tổng chi phí quản lý của Bảo hiểm xã hội Việt
Nam được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt;
Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là phần còn lại sau khi đã
trích trừ chi phí quản lý bảo hiểm y tế.

8. Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế
8.1.

Quyền của người tham gia bảo hỉếmy tế

- Được cấp thẻ bảo hiếm y tế khi đóng bảo hiếm y tế.
- Lựa chọn cơ sở KCB ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác theo
hướng dẫn của tổ chức BHXH để được quản lý, chăm sóc sức khoẻ và KCB.
- Được khám bệnh, chữa bệnh.
- Được to chức bảo hiếm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ
bảo hiểm y tế.
- Yêu cầu to chức bảo hiếm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiếm y tế và cơ
quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiếm y tế.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiếm y tế.
8.2.

Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiếm y tế

- Đóng bảo hiếm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
- Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo
hiểm y tế.
- Thực hiện các quy định tại Điều 28 của Luật này khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của to chức bảo hiếm y tế, cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài
phần chi phí do quỹ bảo hiếm y tế chi trả.
8.3.

Quyền của tố chức, cả nhân đóng bảo hỉếmy tế

- Yêu cầu to chức bảo hiếm y tế, cơ quan nhà nước có thấm quyền giải thích, cung
cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiếm y tế.
8.4.

Trách nhiệm của tô chức, cả nhân đóng bảo hỉêmy tê

- Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiếm y tế.
- Đóng bảo hiếm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
- Giao thẻ bảo hiếm y tế cho người tham gia bảo hiếm y tế.
- Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực


hiện bảo hiếm y tế của người sử dụng lao động, của đại diện cho người tham gia
bảo hiếm y tế khi có yêu cầu của to chức bảo hiếm y tế, người lao động hoặc đại
diện của người lao động.
- Chấp hành việc thanh tra, kiếm tra về việc thực hiện các quy định của pháp luật
về bảo hiếm y tế.
8.5.

Quyền của tố chức bảo hiếm y tế

- Yêu cầu nguời sử dụng lao động, đại diện của nguời tham gia bảo hiểm y tế và
nguời tham gia bảo hiếm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có

liên quan đến trách nhiệm của họ về việc thục hiện bảo hiếm y tế.
- Kiếm tra, giám định việc thục hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiếm y tế; thu hồi,
tạm giữ thẻ bảo hiếm y tế đối với các truờng họp quy định tại Điều 20 của Luật
này.
- Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiếm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài
liệu về khám bệnh, chữa bệnh đế phục vụ công tác giám định bảo hiếm y tế.
- Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiếm y tế không đúng quy
định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiếm y tế.
- Yêu cầu nguời có trách nhiệm bồi thuờng thiệt hại cho nguời tham gia bảo hiếm
y tế hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà to chức bảo hiếm y tế đã chi trả.
- Kiến nghị với cơ quan nhà nuớc có thấm quyền sửa đoi, bo sung chính sách, pháp
luật về bảo hiếm y tế và xử lý to chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiếm y
tế.
8.6.

Trách nhiệm của tô chức bảo hỉêmy tê

- Tuyên truyền, pho biến chính sách, pháp luật về bảo hiếm y tế.
- Huớng dẫn hồ sơ, thủ tục, to chức thục hiện chế độ bảo hiếm y tế bảo đảm nhanh
chóng, đơn giản và thuận tiện cho nguời tham gia bảo hiếm y tế.
- Thu tiền đóng bảo hiếm y tế và cấp thẻ bảo hiếm y tế.
- Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
- Ký họp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiếm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiếm y tế.
- Cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiếm y tế và huớng
dẫn nguời tham gia bảo hiếm y tế lụa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
- Kiếm tra chất luợng khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiếm y tế.
- Bảo vệ quyền lợi của nguời tham gia bảo hiếm y tế; giải quyết theo thấm quyền

các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo hiếm y tế.
- Lưu trữ hồ sơ, số liệu về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; ứng dụng
công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiếm y tế, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc
gia về bảo hiếm y tế.


- To chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về bảo hiếm
y tế; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ bảo
hiểm y tế.
- Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và họp tác quốc tế
về bảo hiếm y tế.
8.7.

Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiếm y tế

- Yêu cầu to chức bảo hiếm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin có liên
quan đến nguời tham gia bảo hiếm y tế, kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho
nguời tham gia bảo hiếm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Đuợc to chức bảo hiếm y tế tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đã ký.
- Kiến nghị với cơ quan nhà nuớc có thấm quyền xử lý to chức, cá nhân vi phạm
pháp luật về bảo hiếm y tế.
8.8.

Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiếm y tế

-. To chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất luợng với thủ tục đơn giản, thuận
tiện cho nguời tham gia bảo hiếm y tế.
- Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của nguời tham gia bảo hiếm y tế theo yêu

cầu của to chức bảo hiếm y tế và cơ quan nhà nuớc có thấm quyền.
- Bảo đảm điều kiện cần thiết cho to chức bảo hiếm y tế thục hiện công tác giám
định; phối hợp với to chức bảo hiếm y tế trong việc tuyên truyền, giải thích về
chế độ bảo hiếm y tế cho nguời tham gia bảo hiếm y tế.
- Kiếm tra, phát hiện và thông báo cho to chức bảo hiếm y tế những truờng họp vi
phạm về sử dụng thẻ bảo hiếm y tế; phối họp với to chức bảo hiếm y tế thu hồi,
tạm giữ thẻ bảo hiếm y tế đối với các truờng họp quy định tại Điều 20 của Luật
này.
- Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp
luật.
- To chức thục hiện công tác thống kê, báo cáo về bảo hiếm y tế theo quy định của
pháp luật.
8.9.

Quyên của tô chức đại diện người lao động và tô chức đại diện người sử
dụng lao động

- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và nguời sử dụng lao
động cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin liên quan đến chế độ bảo hiếm y tế
của nguời lao động.
- Kiến nghị với cơ quan nhà nuớc có thấm quyền xử lý hành vi vi phạm pháp luật
về bảo hiếm y tế làm ảnh huởng đến quyền và lợi ích hợp pháp của nguời lao
động, nguời sử dụng lao động.
8.10. Trách nhiệm của tô chức đại diện người lao động và tô chức đại diện
người sử dụng lao động


- Tuyên truyền, pho biến chính sách, pháp luật về bảo hiếm y tế đối với nguời lao
động, nguời sử dụng lao động.
- Tham gia xây dụng, kiến nghị sửa đoi, bo sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm

y tế.
- Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật về bảo hiếm y tế.
m. Thực trạng bảo hiềm V tế Việt Nam và giải pháp
1. Thành tựu
Sau hơn 17 năm hoạt động, bảo hiểm y tế Việt Nam đã thu được những thành tựu
quan trọng.
Hệ thống tố chức bộ mảy và chỉnh sách bhyt từng bước được hoàn thiện.
Chính phủ và các bộ, ngành có liên quan đã ban hành nhiều văn bản pháp luật về
BHYT, tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách BHYT, góp phần tích cực tạo
nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân.
Đ0/ tẼẼng tham gia BHYT ngày càng đ00c r^ing và tăng S0 /00^
Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng sau 3 lần thay đổi Nghị định và
tăng dần số lượng, đặc biệt là các đối tượng: người nghèo; người có công với cách
mạng; cán bộ xã phường thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân; thân nhân của sỹ quan
quân đội nhân dân Việt Nam và của sỹ quan công an nhân dân; cựu chiến binh thời kỳ
chống Pháp, chống Mỹ; người cao tuổi từ 85 tuổi trở lên; người lao động thuộc các
doanh nghiệp ngoài nhà nước không phân biệt số lượng lao động đều tham gia bhyt bắt
buộc, số người tham gia BHYT không ngừng tăng lên, từ 5,6% dân số năm 1993 lên
46% dân số năm 2008.
QuyẼn /0/ C0ữ ^00/ tham gia BHYT ngày càng đẠy
Người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện. Điều này
vừa đảm bảo khám chữa bệnh với kỹ thuật cao, vừa từng bước đảm bảo quyền lợi về y
tế dự phòng và phục hồi chức năng.
Tố chức khám bệnh chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngày càng
phù hợp hơn.
Cơ sở khám chữa bệnh BHYT ngày càng được mở rộng, cả khu công lập và tư
nhân. Việc tổ chức khám chữa bệnh BHYT tại tuyến xã đã tạo điều kiện thuận lợi cho
người tham gia BHYT trong việc tiếp cận, lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu phù
hợp, góp phần củng cố và phát triển mạng lưới y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm
sóc sức khỏe ban đầu và khám chữa bệnh thông thường tại tuyến y tế cơ sở. đây cũng là

định hướng rất phù hợp với chủ trương xã hội hóa y tế và giải quyết một phần tình hình
quá tải hiện nay tại các cơ sở y tế nhà nước.
Người nghèo và các đối tượng hưởng chính sách xã hội hóa y tế đã được nhà nước
dùng ngân sách để mua và cấp thẻ BHYT nên việc tiếp cận dịch vụ y tế của các đối
tượng này đã được cải thiện rõ rệt. Quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh của những
người tham gia BHYT từng bước được mở rộng.
Thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm.
Cùng với việc mở rộng đối tượng, mở rộng quyền lợi, tăng tần suất khám chữa
bệnh, chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm cho người bệnh tăng dần hàng
năm. Tổng thu của quỹ BHYT năm 2008 là khoảng 9415 tỷ đồng, tăng gần 3000 tỷ
đồng so với năm 2007; tổng thu từ BHYT tự nguyện chiếm khoảng 18% tổng thu của


quỹ, trong khi đối tuợng tham gia BHYT tự nguyện chiếm 27% tổng số nguời tham gia
BHYT.
2. Hạn chế
Bên cạnh những kết quả đạt đuợc, quá trình thực hiện chính sách BHYT còn tồn tại
một số bất cập sau:
Đối tuợng tham gia BHYT tuy đã đuợc mở rộng nhung số nguời tham gia chua
nhiều, mức độ bao phủ BHYT trong dân số chua cao (khoảng 46% dân số). Đối tuợng
tham gia BHYT hiện tại chủ yếu là diện bắt buộc. Chua giải quyết đuợc một số vấn đề,
nhất là trong việc bắt buộc tham gia đầy đủ các nhóm đối tuợng hay các chủ sử dụng lao
động. Tỉ lệ dân số tham gia BHYT chua chiếm đa số trong nhân dân; một số đơn vị, tổ
chức, đặc biệt là các doanh nghiệp chua nghiêm túc thực hiện chính BHYT cho nguời
lao động. Mức đóng BHYT của các nhóm đối tuợng chua tuơng xứng với mức độ gia
tăng của chi phí khám bệnh, chữa bệnh cùng với tình trạng lạm dụng thuốc, lạm dụng
kỹ thuật cao, dẫn đến quỹ BHYT những năm gần đây đã bắt đầu mất khả năng cân đối
thu, chi.
Một số quy định về quyền lợi của nguời tham gia BHYT chua rõ ràng. Nổi cộm hiện
nay là những vấn đề liên quan đến phạm vi quyền lợi của những nguời tham gia BHYT;

quy trình thủ tục trong khám chữa bệnh; chuyển tuyến, thanh toán chi phí khám chữa
bệnh BHYT...
Chua giải quyết tốt mối quan hệ giữa quyền lợi và mức đóng BHYT khi mở rộng
phạm vi bao phủ và quyền lợi, nhất là với các nhóm đuợc ngân sách nhà nuớc hỗ trợ và
nhóm tham gia BHYT tự nguyện, ảnh huởng đến sự an toàn của quỹ BHYT.
Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách bảo hiểm y tế chua lành mạnh, chua
đồng bộ, thiếu tính hấp dẫn; sự phối hợp, hợp tác giữa BHXH với cơ sở khám chữa
bệnh còn hạn chế, thiếu sự hợp tác vì mục tiêu chung là công bằng, hiệu quả cải thiện
chất luợng điều trị và thỏa mãn sự hài lòng của nguời bệnh BHYT.
Một số đơn vị, địa phuơng và một bộ phận không nhỏ trong nhân dân chua nhận
thức đầy đủ về vị trí và tầm quan trọng của BHYT trong hệ thống an sinh xã hội; các
chính sách của BHYT chua bắt kịp với sự phát triển kinh tế xã hội. công tác tuyên
truyền, phổ biến và vận động thực hiện chính sách BHYT chua thuờng xuyên, hiệu quả
chua cao. Việc khám chữa bệnh BHYT còn nhiều bất cập, chua thể hiện tính uu việt của
BHYT năng lực tổ chức cán bộ BHYT còn yếu; hiệu quả thực hiện chủ truơng xã hội
trong lĩnh vực y tế chua cao.
Nguyên nhân chủ yếu của những hạn chế trên là do: Thiếu sự phối hợp chặt chẽ giữa
ngành y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh trong tổ chức thực
hiện, kiểm tra, giám sát. Công tác cải cách thủ tục hành chính tại các cơ sở khám chữa
bệnh chua đuợc chú trọng; chua đẩy mạnh công tác tuyên truyền giải thích chế độ
khám, chữa bệnh BHYT tại nơi khám bệnh; tổ chức và cung cấp dịch vụ y tế tại tuyến
xã còn chua phù hợp; đồng bộ trong chính sách viện phí.
2. Giải pháp
Với tư cách là một bộ phận cấu thành quan trọng trong hệ thống pháp luật ASXH,
các quy định về BHYT đã góp phần đáng kể trong việc thực hiện các mục tiêu của
ASXH. Bên cạnh đó, trong quá trình triển khai thực hiện, các quy định hiện hành về


BHYT cũng đã bộc lộ những bất cập nhất định. Hậu quả là đã dẫn tới tình trạng bội chi
quỹ BHYT, hạn chế diện “phủ sóng” của các đối tượng tham gia BHYT hoặc giảm hiệu

quả áp dụng các quy định này khi xác định quyền và nghĩa vụ của người thụ hưởng
BHYT. Dựa trên cơ sở đánh giá một cách khái quát việc ban hành và thực hiện các quy
định về BHYT ở Việt Nam, xác định một số nhóm giải pháp cơ bản nhằm hoàn thiện
pháp luật về BHYT, nâng cao hiệu quả áp dụng của các quy định này trong việc chăm
sóc sức khoẻ toàn dân ở Việt Nam.
a. Nhóm giải pháp nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT
Đối tượng tham gia BHYT được chia thành hai nhóm đối tượng là: đối tượng tham
gia BHYT bắt buộc và đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Thực tiễn triển khai các
quy định về đối tượng tham gia BHYT cho thấy:
i) Các quy định này đã tạo cơ sở pháp lý mở rộng độ bao phủ của BHYT. Trong
những năm qua, đối tượng thụ hưởng BHYT đã liên tục gia tăng. Theo Bảo cáo đánh
giá tình hình thực hiện BHYT của BHXH Việt Nam ngày 21/9/2006 : số đối tượng tham
gia BHYT đến cuối năm 2005 đạt 22.700 ngàn người, tăng 24% so với năm 2004; đến
cuối tháng 6/2006, số người tham gia BHYT đã đạt 30.997 ngàn người.
ii) Hiện đang có sự mâu thuẫn giữa quy định tại Nghị định 63/2005/NĐ-CP và
Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 khi quy định về đối
tượng tham gia BHYT tự nguyện. Theo quy định tại Điều 25 Nghị định 63/2005/NĐCP: những người đã tham gia BHYT bắt buộc nhưng muốn tham gia BHYT tự nguyện
để hưởng mức dịch vụ y tế cao hơn người tham gia BHYT bắt buộc có thể tham gia
BHYT tự nguyện. Tuy nhiên, Thông tư liên tịch số 22/TTLT-BYT-BTC, phần I lại quy
định: BHYT tự nguyện không áp dụng với những người đã có thẻ BHYT bắt buộc.
iii) Thực tế hiện nay, nhiều người dân muốn tham gia BHYT tự nguyện nhưng
không được tham gia do quy định tỷ lệ % bắt buộc người cùng tham gia trong cộng
đồng. Khi triển khai BHYT tự nguyện đối với học sinh, sinh viên một số trường học,
nhiều cơ quan BHXH do dự báo khả năng số học sinh tham gia không đủ tỷ lệ % nên đã
không tổ chức thu BHYT tự nguyện. Một số trường đã tổ chức thu BHYT nhưng do
không đạt được tỷ lệ học sinh theo quy định nên đã trả lại tiền cho người đóng BHYT tự
nguyện. Điều đó làm giảm tốc độ học sinh, sinh viên tham gia BHYT.
iv) Nhiều đối tượng có “tiềm năng” tham gia BHYT bắt buộc chưa được bổ sung
kịp thời. Điều đó đã hạn chế mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân vào năm 2010
theo Nghị quyết đã đề ra của Đảng cộng sản Việt Nam.

Đe thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, chúng ta cần phải nhanh chóng hoàn thiện
những vấn đề sau khi quy định về đối tượng tham gia BHYT:
Thứ nhất, việc quy định một trong những điều kiện triển khai BHYT tự nguyện là
phải đạt tỷ lệ % cố định người tham gia BHYT cho mọi địa bàn như trong Thông tư liên
tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC là một điều không hợp lý vì mỗi vùng, miền có thể có
điều kiện phát triển kinh tế xã hội khác nhau, nhận thức của người dân không giống
nhau về BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nói riêng, do đó sẽ khó đạt được mục tiêu
xã hội hoá công tác BHYT.Nên chăng, có thể áp dụng tỷ lệ % khác nhau đối với các
khu vực khác nhau. Khu vực thành thị, thị xã nên áp dụng tỷ lệ % cao hơn so với các
khu vực miền núi, vùng sâu, vùng mà điều kiện kinh tế còn khó khăn. Hoặc có thể áp
dụng các tỷ lệ % thấp hơn đối với các tr ờng học lần đầu tiên tham gia BHYT tự nguyện


cho học sinh, sinh viên. Như vậy sẽ đảm bảo tốt hơn quyền lợi cho người tham gia, đảm
bảo mục đích an sinh xã hội của loại hình BHYT này.
Thứ hai, về việc xác định hình thức tham gia BHYT cho nhóm đối tượng không có
quan hệ lao động: vào thời điểm hiện tại việc đưa nhóm đối tượng này tham gia BHYT
bắt buộc rất khó khăn. Do vậy, trước mắt nhóm đối tượng này sẽ được vận động để
tham gia BHYT tự nguyện theo hộ gia đình.
Thứ ba, nên thực hiện BHYT bắt buộc với nhóm đối tượng là học sinh, sinh viên.
Đây là nhóm đối tượng có tiềm năng, không chỉ chiếm số lượng đông đảo mà còn là
nhóm đối tượng có nhận thức tốt về mọi mặt. Đây là một giải pháp nhằm giáo dục cho
tuổi trẻ ý thức được sự cần thiết và bắt buộc đối với bản thân khi lớn lên phải có trách
nhiệm tham gia BHYT.
Thứ tư, xem xét bổ sung các quy định về BHYT đối với đối tượng là trẻ em dưới 6
tuổi. Hiện nay, nước ta đang thực hiện chế độ khám,chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới
6 tuổi. Theo Nghị định số 36/2005/NĐ-CP ngày 17/3/2005 của Chính phủ quy định chi
tiết thi hành một số điều của Luật bảo vệ chăm sóc và giáo dục trẻ em thì việc KCB cho
trẻ em dưới 6 tuổi được thực hiện theo hình thức thực thanh, thực chỉ. Đe thực hiện quy
định này, nhiều tỉnh đã dành riêng một khoản ngân sách hàng năm để chi trả tiền KCB

cho trẻ em dưới 6 tuổi nhưng chưa có mô hình thống nhất. Qua hai năm thực hiện chính
sách này, đã nảy sinh nhiều bất cập như: hầu hết các cơ sở y tế không sử dụng hết dự
toán kinh phí KCB dành cho trẻ em trong khi nhiều gia đình vẫn phải tự chi trả cho con
em mình; các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn khi lập chứng từ thanh, quyết toán. Thậm
chí, có nơi không thể quyết toán được do thiếu hoá đơn, chứng từ hoặc có địa phương
còn chưa thực hiện được phát thẻ KCB miễn phí cho trẻ em. Những bất cập này làm
cho quyền lợi của các em không được đảm bảo và các bệnh viện cũng không muôn thực
hiện cơ chế này do thủ tục thanh, quyết toán rất phức tạp. Vì vậy, giải pháp tối ưu là
thực hiện BHYT cho trẻ em. Bằng cách này có thể giúp các gia đình chủ động về kinh
tế cho các em. Các bệnh viện cũng chủ động hơn trong việc KCB.
b. Nhóm giải pháp nhằm giải quyết tình trạng mất cân bằng thu chỉ của quỹ
BHYT
Mức đóng BHYT bắt buộc và tự nguyện hiện nay chủ yếu được quy định tại Thông t
liên tịch số 21/2005/TTL-BYT-BTC ngày 27/7/2005, Thông t liên tịch số
22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 và Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYTBTC ngày 30/3/2007. Theo đó, khi xem xét các quy định về phương thức đóng và mức
đóng góp BHYT, có thể rút ra những nhận xét sau đây:
i) Mức đóng BHYT bắt buộc theo quy định hiện nay, nếu so với các nước là tương
đối thấp. Nhưng nếu so với mức tiền lương và quyền lợi BHYT mà người tham gia
BHYT được hưởng như hiện nay ở nước ta thì có thể chấp nhận được. Tuy nhiên, các
cơ quan BHYT đang đề nghị tăng mức đóng BHYT do tình trạng mất cân bằng thu chi
của quỹ BHYT ở Việt Nam trong thời gian gần đây.
ii) Mặc dù Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC đã có sự điều chỉnh về
mức đóng BHYT tự nguyện nhưng vẫn có sự chênh lệch rất lớn giữa việc đóng BHYT
bắt buộc và BHYT tự nguyện. Trong khi theo quy định tại Điều lệ BHYT (ban hành
kèm theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP), tất cả các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và
BHYT tự nguyện đều được hưởng quyền lợi như nhau. Như vậy, có thể thấy quy định
về mức đóng BHYT tự nguyện như hiện nay là một trong những nguyên nhân chủ yếu
dẫn đến tình trạng mất cân đối thu chi của quỹ BHYT, đặc biệt là quỹ BHYT tự nguyện.

Xuất phát từ thực tế nói trên, để hạn chế tình trạng bội chi của quỹ BHYT, cần
nhanh chóng thực hiện những giải pháp cơ bản sau đây:
Thứ nhất, cần tiến hành nghiên cứu để có thể giảm bớt việc áp dụng phương thức
thanh toán (PTTT) theo phí dịch vụ, thay vào đó là phương thức thanh toán theo định
suất.
Hiện nay, thanh toán theo phí dịch vụ đang là PTTT được sử dụng phổ biến hiện
nay. Đây là PTTT phù hợp trong giai đoạn đầu áp dụng BHYT vì nó đảm bảo được
quyền lợi của người bệnh và đáp ứng chi phí KCB thực tế tại các bệnh viện. Nhưng
PTTT theo phí dịch vụ không thể thực hiện lâu dài như là một phương thức duy nhất vì
nó có nhiều nhược điểm như: không khuyến khích được phòng bệnh, làm cho chi phí
KCB ngày càng gia tăng mà không có sự kiềm chế.
Trong thời gian tới, chúng ta nên áp dụng PTTT theo khoản định suât. Đây là PTTT
có nhiều ưu điểm hơn hẳn PTTT theo phí dịch vụ. Khoán định suất là phương thức
thanh toán qua đó cơ sở KCB nhận được một khoản tiền cố định cho mỗi người đăng ký
KCB tại đó trong một thời gian nhất định (tháng, quý, năm) mà không tính đến số lượng
dịch vụ sẽ cung cấp. Khoán định suất có hai hình thức: i) Trường hợp đơn giản, cơ sở
KCB nhận được số tiền như nhau cho mỗi người đăng ký KCB; ii) Trường hợp phức tạp
hơn, mức khoán định suất có sự khác nhau do tính đến các nhân tố tuổi, giới tính, bệnh
mãn tính và khu vực thường trú của người được bảo hiểm. Khi thực hiện phương thức
này, cơ sở KCB phải chia sẻ rủi ro cùng với quỹ BHYT vì họ có thể thu được lợi nhuận
do một số người không sử dụng dịch vụ y tế trong thời gian bảo hiểm. Ngược lại, quỹ
khoán sẽ không đủ nếu có nhiều bệnh nhân mắc bệnh nặng hay bệnh mãn tính. Khoán
định suất phù hợp cho cơ sở KCB là cơ sở ban đầu và cấp hai vì nó khuyến khích mối
quan hệ thường xuyên, liên tục giữa người tham gia bảo hiểm và phòng khám, từ đó cho
phép quản lý hồ sơ bệnh án để bác sĩ có thể xử lý nhanh và chuyển bệnh nhân lên tuyến
điều trị thích hợp. Cơ sở KCB chủ động được nguồn kinh phí nên sẽ làm tăng tính cạnh
tranh ở những nơi có nhiều cơ sở KCB và khuyến khích việc nâng cao chất lượng y tế.
Khoán định suất được đánh giá là phương pháp thanh toán có khả năng quản lý chi
phí KCB, đảm bảo được chất lượng dịch vụ y tế, việc quản lý hành chính khá dễ dàng
với chi phí quản lý thấp. PTTT này đang được nhiều quốc gia trong khu vực như Thái

Lan, Philipin áp dụng và tỏ ra có hiệu quả cao trong quản lý quỹ và bảo đảm quyền lợi
cho người tham gia BHYT. Do đó, nên áp dụng rộng rãi hơn PTTT này trong thực tế
Việt Nam hiện nay.
Thứ hai, hoàn thiện chính sách giá viện phí.
Thực hiện Nghị định 95/NĐ-CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ về việc cho phép
các cơ sở KCB được thu một phần viện phí, Liên bộ y tế, Tài chính, Lao động, thương
binh và xã hội đã ban hành Thông tư số 14/TTB-BTC-BYT- BLĐTB&XH ngày
30/9/1995 về thu một phần viện phí. Theo đó, nguyên tắc chỉ đạo để thu một phần viện
phí đối với bệnh nhân nói chung và bệnh nhân có thẻ BHYT nói riêng là: một phần viện
phí được phép thu của bệnh nhân chỉ là một phần trong tổng số chi phí cho việc KCB;
không tính khấu hao tài sản cố định, chi phí sửa chữa thường xuyên, chi phí hành chính,
đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn. Ngày
26/01/2006 các Bộ Tài chính - Y tế - Lao động, th ơng binh và xã hội đã ban hành
Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT- BTC-BYT-BLĐTB&XH bổ sung thêm khung giá
một số dịch vụ y tế phát sinh từ năm 1995 đến nay chưa được quy định trong Thông tư