Một số yếu tố dự báo sớm KMT lan rộng và giá trị của thang điểm “spot sign” trong tiên lượng chảy máu não tự phát giai đoạn cấp (FULL TEXT)

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN SONG HO

một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan
rộng và giá trị của thang điểm Spot Sign
TRONG TIÊN LƯợNG chảy máu não Tự PHáT
GIAI ĐOạN CấP
LUN N TIN S Y HC

H NI - 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
============

NGUYN SONG HO

một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan
rộng và giá trị của thang điểm Spot Sign
TRONG TIÊN LƯợNG chảy máu não Tự PHáT
GIAI ĐOạN CấP
Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu v chng c

Mó s

: 62720122
LUN N TIN S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS. TS. Nguyn t Anh
2. PGS.TS. V ng Lu

H NI - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG ................................. 3
1.1.1. Thuật ngữ và định nghĩa ................................................................. 3
1.1.2. Sinh lý bệnh của KMT lan rộng sớm .............................................. 4
1.1.3. Ngưỡng xác định khối máu tụ lan rộng .......................................... 6
1.1.4. Phân biệt chảy máu não nguyên phát và chảy máu não thứ phát. .. 8
1.2. MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ BÁO KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG ............... 8
1.2.1. Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ngắn ........................ 9
1.2.2. Tình trạng rối loạn ý thức khi nhập viện ...................................... 10
1.2.3. Hình dạng và tỷ trọng khối máu tụ ............................................... 10
1.2.4. Nồng độ Fibrinogen thấp .............................................................. 11
1.2.5. Nghiện rượu mạn tính ................................................................... 12
1.2.6. Thể tích khối máu tụ ban đầu ........................................................ 12
1.2.7. Vấn đề đông máu và sử dụng thuốc chống đông .......................... 13
1.2.8. Vấn đề tăng huyết áp ..................................................................... 14
1.2.9. Các yếu tố phân tử viêm và nội môi ............................................. 16
1.2.10. Dấu hiệu “spot” và dự báo khối máu tụ lan rộng........................ 17

1.3. THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” VÀ MỘT SỐ THANG ĐIỂM
TIÊN LƯỢNG ...................................................................................... 24
1.3.1. Cơ sở lý luận hình thành thang điểm “spot sign” ......................... 24
1.3.2. Giá trị dự báo khối máu tụ lan rộng của thang điểm “spot sign” . 25
1.3.3. Giá trị dự báo của thang điểm “spot sign” cho tử vong tại bệnh
viện, thời gian nằm viện và kết cục tồi ở bệnh nhân sống sót ........ 27
1.3.4. Hạn chế của thang điểm “spot sign” ............................................. 28
1.3.5. Một số thang điểm tiên lượng khác .............................................. 28


1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN . 34
1.4.1. Nghiên cứu ngoài nước ................................................................. 34
1.4.2. Nghiên cứu trong nước ................................................................. 40
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............... 42
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu ....................... 42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 43
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 43
2.2.3. Kĩ thuật chọn mẫu ......................................................................... 43
2.2.4.Tiêu chuẩn xác định khối máu tụ lan rộng..................................... 43
2.2.5. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 44
2.2.6. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 44
2.2.7. Các phương tiện phục vụ nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu 44
2.2.8. Tiến hành nghiên cứu .................................................................... 45
2.2.9. Các biến số trong nghiên cứu và định nghĩa biến ......................... 50
2.2.10. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ...................................... 56
2.2.11. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................... 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 60

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ..... 60
3.1.1. Tuổi và nhóm tuổi ......................................................................... 60
3.1.2. Giới tính ........................................................................................ 61
3.1.3. Một số đặc điểm về tiền sử bệnh của các bệnh nhân nghiên cứu . 61
3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ DỰ BÁO SỚM KHỐI MÁU TỤ LAN
RỘNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .................................... 62
3.2.1. Liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng khi nhập viện và khối máu
tụ lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu ...................................... 62


3.2.2. Liên quan giữa các chỉ số huyết học, đông máu khi nhập viện và
nguy cơ khối máu tụ lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu ........ 66
3.2.3. Liên quan giữa các chỉ số hóa sinh khi nhập viện và nguy cơ khối
máu tụ lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu .............................. 68
3.2.4. Liên quan giữa một số yếu tố hình ảnh học và nguy cơ khối máu tụ
lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu .......................................... 70
3.2.5. Vai trò của dấu hiệu “spot” và thang điểm “spot sign” trong dự
báo sớm khối máu tụ lan rộng qua phân tích đa biến. .................... 74
3.3. XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” TRONG
TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO TỰ PHÁT ........... 76
3.3.1. Dấu hiệu “spot” trong tiên lượng chảy máu não của các bệnh nhân
nghiên cứu ....................................................................................... 76
3.3.2. Giá trị của thang điểm “spot sign” trong tiên lượng chảy máu não
của các bệnh nhân nghiên cứu ........................................................ 80
3.3.3. Vai trò thang điểm “spot sign” để tiên lượng tử vong và tàn phế
của các bệnh nhân nghiên cứu qua phân tích đa biến ..................... 85
3.3.4. So sánh giá trị của thang điểm “spot sign” với một số thang điểm
trong tiên lượng của các bệnh nhân nghiên cứu ............................. 87
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................................ 90
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ..... 90

4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................... 90
4.1.2. Giới................................................................................................ 91
4.1.3. Một số đặc điểm tiền sử bệnh của các bệnh nhân nghiên cứu ...... 92
4.2. MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ BÁO SỚM KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG Ở
BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO TỰ PHÁT ..................................... 94
4.2.1. Liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng khi nhập viện và khối máu
tụ lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu ...................................... 94


4.2.2. Liên quan giữa các chỉ số huyết học, đông máu khi nhập viện và
nguy cơ khối máu tụ lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu ...... 101
4.2.3. Một số chỉ số hóa sinh khi nhập viện và nguy cơ khối máu tụ lan
rộng của các bệnh nhân nghiên cứu .............................................. 103
4.2.4. Liên quan giữa một số yếu tố hình ảnh học và nguy cơ khối máu tụ
lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu ........................................ 106
4.2.5. Vai trò của dấu hiệu “spot” và thang điểm “spot sign” trong dự
báo sớm khối máu lan rộng qua phân tích đa biến ....................... 112
4.3. XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” TRONG
TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO TỰ PHÁT ......... 114
4.3.1. Dấu hiệu “spot” trong tiên lượng chảy máu não của các bệnh nhân
nghiên cứu ..................................................................................... 114
4.3.2. Giá trị của thang điểm “spot sign” trong tiên lượng bệnh nhân
chảy máu não tự phát .................................................................... 120
4.3.3. Vai trò thang điểm “spot sign” trong tiên lượng tử vong và tàn phế
của các bệnh nhân nghiên cứu qua phân tích đa biến ................... 126
4.3.4. So sánh giá trị của thang điểm “spot sign” với một số thang điểm
trong tiên lượng của các bệnh nhân nghiên cứu ........................... 130
4.3.5. Những hạn chế của đề tài ............................................................ 134
KẾT LUẬN ...............................................................................................................135
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................137

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Ngưỡng xác định khối máu tụ lan rộng qua một số nghiên cứu ...... 7

Bảng 1.2.

Thang điểm “Spot Sign” .................................................................... 25

Bảng 1.3.

Giá trị dự báo khối máu tụ lan rộng của thang điểm “spot sign”
trong chảy máu não tự phát................................................................ 26

Bảng 1.4.

Phân tích đa biến các yếu tố dự báo khối máu tụ lan rộng và
tử vong ................................................................................................ 27

Bảng 1.5.

Giá trị dự báo của thang điểm “spot sign” cho tử vong tại bệnh
viện, thời gian nằm viện và kết cục tồi ở bệnh nhân sống sót ........ 28

Bảng 1.6.

Thang điểm chảy máu trong não ....................................................... 29

Bảng 1.7.

Thang điểm FUNC ............................................................................. 31

Bảng 1.8.

Thang điểm 9 điểm ............................................................................. 33

Bảng 1.9.

Khối máu tụ lan rộng theo thời gian ................................................. 35

Bảng 2.1.

Nguy cơ tương đối của các yếu tố qua tính tỷ suất chênh............... 57

Bảng 3.1.

Tuổi trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu ............................... 60

Bảng 3.2.

Một số đặc điểm tiền sử bệnh của các bệnh nhân nghiên cứu........ 61

Bảng 3.3.

Một số đặc điểm lâm sàng khi nhập viện và KMT lan rộng .......... 62

Bảng 3.4.

Tình trạng rối loạn ý thức khi nhập viện và nguy cơ KMT lan rộng.. 63

Bảng 3.5.

Huyết áp trung bình, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương khi
nhập viện và nguy cơ khối máu tụ lan rộng ..................................... 64

Bảng 3.6.

Thời gian từ khi khởi phát đến khi chụp CLVT lần đầu và nguy cơ
khối máu tụ lan rộng ........................................................................... 65

Bảng 3.7.

Đặc điểm về huyết học và đông máu khi nhập viện và nguy cơ khối
máu tụ lan rộng.................................................................................... 66

Bảng 3.8.

Một số chỉ số huyết học và đông máu khi nhập viện và nguy cơ
khối máu tụ lan rộng ........................................................................... 67


Bảng 3.9.

Một số chỉ số hóa sinh khi nhập viện và nguy cơ KMT lan rộng .. 68

Bảng 3.10.

Một số chỉ số sinh hóa khi nhập viện và nguy cơ khối máu tụ lan rộng 69

Bảng 3.11.

Thể tích khối máu tụ ban đầu và nguy cơ khối máu tụ lan rộng .... 70

Bảng 3.12.

Vị trí chảy máu não trên chụp CLVT và nguy cơ KMT lan rộng.. 71

Bảng 3.13.

Liên quan giữa chảy máu não thất và nguy cơ KMT lan rộng ....... 71

Bảng 3.14.

Hình dạng KMT khi nhập viện và nguy cơ KMT lan rộng ............ 72

Bảng 3.15.

Tỷ trọng khối máun tụ khi nhập viện và nguy cơ KMT lan rộng .. 72

Bảng 3.16.

Dấu hiệu “spot” và nguy cơ khối máu tụ lan rộng........................... 73

Bảng 3.17.

Vai trò của dấu hiệu “spot” và một số yếu tố dự báo sớm khối máu
tụ lan rộng ............................................................................................ 74

Bảng 3.18.

Vai trò của thang điểm “spot sign” và một số yếu tố dự báo sớm
khối máu tụ lan rộng ........................................................................... 75

Bảng 3.19.

Dấu hiệu “spot” trong tiên lượng lâm sàng trong điều trị nội trú ... 76

Bảng 3.20.

Dấu hiệu “spot” trong tiên lượng tử vong và kết cục tàn phế nặng
sau 3 tháng ........................................................................................... 77

Bảng 3.21.

Giá trị của dấu hiệu “spot” trong tiên lượng kết cục lâm sàng ....... 78

Bảng 3.22.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm “spot sign” cho dự báo
sớm khối máu tụ lan rộng................................................................... 81

Bảng 3.23.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm“spot sign” cho tiên lượng

tử vong trong điều trị nội trú .............................................................. 82

Bảng 3.24.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm “spot sign” trong tiên
lượng kết cục tàn phế nặng sau 3 tháng ............................................ 84

Bảng 3.25.

Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong trong điều trị nội trú...... 85

Bảng 3.26.

Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng kết cục tàn phế nặng
sau 3 tháng ........................................................................................... 86

Bảng 3.27.

So sánh giá trị của thang điểm “spot sign” với ICH và FUNC trong
tiên lượng kết cục tàn phế nặng sau 3 tháng..................................... 88


Bảng 4.1.

Khả năng dự đoán khối máu tụ lan rộng của thang điểm “spot sign”
trong các nghiên cứu.........................................................................120

Bảng 4.2.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm “spot sign” trong các

nghiên cứu .........................................................................................121

Bảng 4.3.

Khả năng tiên lượng tử vong của thang điểm “spot sign” trong
điều trị nội trú của các nghiên cứu ..................................................123

Bảng 4.4.

Thang điểm “spot sign” trong tiên lượng kết cục tàn phế nặng
sau 3 tháng .......................................................................................124


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm phân bố theo giới của các bệnh nhân nghiên cứu......... 61

Biểu đồ 3.2.

Tỷ lệ tử vong tích lũy giữa nhóm có và không có dấu hiệu “spot”
trong 90 ngày. ................................................................................... 79

Biểu đồ 3.3.

Khả năng dự báo sớm khối máu tụ lan rộng của thang điểm “spot
sign” ở các bệnh nhân nghiên cứu................................................... 80

Biểu đồ 3.4.

Khả năng tiên lượng tử vong của thang điểm “spot sign” trong
điều trị nội trú .................................................................................... 81

Biểu đồ 3.5.

Khả năng tiên lượng kết cục tàn phế nặng của thang điểm “spot
sign” sau 3 tháng ............................................................................... 83

Biểu đồ 3.6.

Đường cong ROC cho giá trị dự báo khối máu tụ lan rộng của
thang điểm “spot sign” và thang điểm 9 điểm ............................... 87

Biểu đồ 3.7.

Đường cong ROC cho giá trị tiên lượng tử vong trong điều trị
nội trú ................................................................................................. 88

Biểu đồ 3.8.

Đường cong ROC cho giá trị tiên lượng kết cục tàn phế nặng sau
3 tháng của thang điểm “spot sign”................................................. 89

Biểu đồ 4.1.

So sánh nguy cơ tử vong tích lũy giữa nhóm có và không có dấu
hiệu “spot” .......................................................................................119

Biểu đồ 4.2.

Mối liên quan giữa thang điểm “spot sign” và mức độ tàn phế theo
thang điểm mRS sau 3 tháng .........................................................125


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Thang điểm “spot sign” với các điểm số khác nhau từ 1 đến 4 . 25

Hình 2.1.

Máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dò ..................................... 44

Hình 2.2.

Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................ 59

Hình 4.1.

Chụp CLVT mạch máu não tại thời điểm nhập viện và chụp
CLVT lần hai sau 24 giờ........................................................... 129

Hình 4.2.

Chụp CLVT mạch máu não tại thời điểm nhập viện và chụp
CLVT lần hai sau 12 giờ........................................................... 130


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu não là một bệnh lý thần kinh thường gặp, có tỷ lệ tử vong
cao, di chứng nặng nề, là gánh nặng lớn cho gia đình và xã hội. Chảy máu não
chiếm tỷ lệ khoảng 10 - 15% trong tổng số bệnh nhân đột quỵ não ở châu Âu,
Mỹ và Ôxtrâylia. Trong khi đó với người châu Á thì tỷ lệ này cao hơn, chiếm
khoảng 20 - 30% [1]. Trên thế giới mỗi năm có khoảng 2 triệu người bị chảy
máu não. Mặc dù đã có nhiều phương tiện hiện đại được ứng dụng trong chẩn
đoán, điều trị và hồi sức bệnh nhân chảy máu não nhưng tỷ lệ tử vong trong 30
ngày còn cao, lên đến 30 - 50%. Trong đó khoảng một nửa số trường hợp tử
vong trong pha cấp, đặc biệt là trong 48 giờ đầu [2].
Khối máu tụ (KMT) lan rộng là biến chứng thường xảy ra sớm và trầm
trọng sau chảy máu não. Mặc dù KMT lan rộng là một trong những cơ chế
bệnh sinh chính trong các pha của chảy máu não nhưng cũng là biến chứng
nghiêm trọng sau pha cấp [3]. Cơ chế của KMT lan rộng trong pha cấp cho
đến nay vẫn còn chưa được giải thích rõ ràng [1],[3]. KMT lan rộng là yếu tố
tiên lượng độc lập dự báo nguy cơ tử vong và kết cục tồi ở bệnh nhân chảy
máu não [2],[3]. Theo Brott và CS (1997), nguy cơ KMT lan rộng chiếm 38%
trong vòng 24 giờ đầu từ khi có triệu chứng xảy ra (26% trong 3 giờ đầu và
12% tiến triển trong 21 giờ tiếp theo) [4].
Nhiều yếu tố dự báo sớm KMT lan rộng đã được xác định như: thể tích
KMT ban đầu, hình dạng KMT không đều, rối loạn ý thức khi nhập viện, thời
gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ngắn, sử dụng thuốc chống đông, tăng
đường huyết, tỷ trọng KMT không đồng nhất [2],[3],[5]. Một số nghiên cứu
gần đây cho thấy một chỉ điểm mới dự báo sớm KMT lan rộng là sự thoát
thuốc cản quang “contrast extravasation” hay dấu hiệu “spot” trên chụp cắt
lớp vi tính (CLVT) mạch máu não trong chảy máu não cấp tính. Dấu hiệu
“spot” là sự thoát mạch của thuốc cản quang nằm ở vùng rìa hoặc trung tâm
KMT nhu mô não, mà có thể quan sát thấy bằng mắt thường trên phim chụp

2

CLVT mạch máu [6]. Một số nghiên cứu đơn trung tâm và đa trung tâm đã
công bố rằng, dấu hiệu “spot” là yếu tố tiên lượng độc lập dự báo sớm KMT
lan rộng, tử vong và kết cục tồi ở BỆNH NHÂN chảy máu não
[6],[7],[8],[9],[10]. Delgado Almandoz và CS (2010), nghiên cứu hồi cứu 573
bệnh nhân chảy máu não nhập viện trong 24 giờ sau khởi phát cho thấy, dấu
hiệu “spot” và thang điểm “spot sign” là yếu tố tiên lượng độc lập, dự báo
nguy cơ tử vong trong điều trị nội trú và kết cục tồi ở những bệnh nhân sống
sót [11].
Trong thực hành lâm sàng, người thầy thuốc thường xuyên phải đối
mặt với những khó khăn trong việc đánh giá người bệnh. Các thang điểm giúp
cho các thầy thuốc lâm sàng đánh giá bệnh nhân nhanh chóng, hiệu quả để kịp
thời để có các biện pháp xử trí tốt nhất cho bệnh nhân, góp phần quan trọng
nâng cao chất lượng chuyên môn, làm tăng khả năng cứu chữa.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Ở Việt Nam cũng
có một vài nghiên cứu về một số yếu tố tiên lượng trong chảy máu não do
tăng huyết áp, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ tác động của
các yếu tố nguy cơ dự báo sớm KMT lan rộng cũng như giá trị của thang
điểm “spot sign” để tiên lượng mức độ nặng, nguy cơ tử vong và tàn phế ở
bệnh nhân chảy máu não. Phát hiện các yếu tố nguy cơ dự báo sớm KMT lan
rộng, đồng thời có được thang điểm tiên lượng thực sự có giá trị là một yêu cầu
cấp thiết đối với các thầy thuốc lâm sàng, nhất là trong xử trí cấp cứu đột quỵ.
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Một số yếu
tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng và giá trị của thang điểm “spot sign”
trong tiên lượng chảy máu não tự phát giai đoạn cấp”, nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng ở bệnh nhân
chảy máu não tự phát giai đoạn cấp.
2. Xác định giá trị của thang điểm “spot sign” trong tiên lượng bệnh

nhân chảy máu não tự phát giai đoạn cấp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG

1.1.1. Thuật ngữ và định nghĩa
Thuật ngữ về hiện tượng KMT lan rộng sau chảy máu não tự phát chưa
từng được sử dụng một cách thống nhất trong các tài liệu khoa học. Vì thế,
nhiều tác giả đã định nghĩa KMT lan rộng là tất cả hình thái của sự mở rộng
theo chiều không gian của chảy máu ban đầu gồm có; tăng thể tích KMT
trong nhu mô não, chảy vào trong não thất hoặc chảy vào trong khoang dưới
nhện sát ngay cạnh nguồn chảy máu ban đầu và không bao gồm hình thành
phù não quanh KMT. Hơn thế nữa, KMT được xác định là lan rộng sớm khi
xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau khi khởi phát chảy máu não tự phát [3].
Trước đây nhiều tác giả cho rằng chảy máu não chỉ có một thì và hiện
tượng chảy máu sẽ sớm ngừng lại trong vòng vài phút do hiện tượng đông
máu của KMT và do sự đè ép của các tổ chức não xung quanh, nhưng cho tới
nay quan niệm này đã hoàn toàn thay đổi [12],[13],[14]. Từ những năm 80
của thế kỷ XX, nhiều nghiên cứu khi thực hiện chụp CLVT nhắc lại cho các
bệnh nhân chảy máu não thấy KMT còn có thể tiếp tục lan rộng, thậm chí
ngay cả khi không có rối loạn đông máu, thường trong vòng 12- 24 giờ đầu
sau khi xảy ra cơn đột quỵ. Sự lan rộng của KMT là một trong những nguyên
nhân làm bệnh tiến triển nặng lên, biểu hiện bằng suy giảm ý thức [4],[12].
Ý nghĩa lâm sàng của sự lan rộng KMT đã được làm rõ trong một số
nghiên cứu thử nghiệm phẫu thuật lấy máu tụ sớm trong vòng bốn giờ đầu sau
khởi phát đột quỵ não. Nghiên cứu này bị thất bại khi có 3 trong số 11 bệnh

nhân đầu tiên bị tử vong sau phẫu thuật do hiện tượng chảy máu tiếp tục tái
hình thành KMT [dẫn theo 15],[16].


4

Dựa trên cơ sở các quan sát đó, nhiều tác giả cho rằng dùng liệu pháp
gây đông máu sớm có thể làm giảm được thể tích chảy máu và cải thiện
được tiên lượng. Người ta dùng yếu tố VIIa tái tổ hợp (rFVIIa), để gây đông
máu tại nơi mạch máu bị tổn thương ở bệnh nhân có rối loạn đông máu và cả
bệnh nhân không có rối loạn đông máu. Qua các thử nghiệm lâm sàng thấy
rằng sử dụng yếu tố VIIa tái tổ hợp nguy cơ đông máu hệ thống cũng như
các biến chứng tắc mạch thấp [15],[17]. Liệu pháp gây đông máu sớm trong
vòng 3-4 giờ đầu sau cơn đột quỵ chảy máu não có thể làm ngừng chảy máu
và làm giảm sự lan rộng của KMT [1].
1.1.2. Sinh lý bệnh của KMT lan rộng sớm
Cho đến nay, cơ chế chính xác của KMT lan rộng trong pha cấp còn
chưa được hiểu một cách rõ ràng. Người ta cho rằng đó là quá trình không
đồng nhất bao gồm:
Sự rối loạn cơ chế điều hòa của đông máu thông qua con đường hoạt
hóa dòng thác đông máu qua phản ứng viêm và gia tăng quá mức matrix
metalloproteinase (MMP), gây phá vỡ hàng rào máu - não [2].
KMT lan rộng sớm cũng có thể là kết quả của sự gia tăng nồng độ của
fibronectin tế bào (cFn) trong huyết tương và chất trung gian gây viêm
interleukin-6 (IL-6) [18].
Tăng áp lực thủy tĩnh trong mạch máu có thể là nguyên nhân ban đầu
dẫn đến chảy máu thứ phát (từ các động mạch và tiểu tĩnh mạch) và có thể
tiến triển lan rộng bởi tác động của hiệu ứng khối cục bộ, thiếu máu và tế bào
bị tổn thương bởi các chất trung gian gây viêm trong huyết tương [19]. Sự gia
tăng đột ngột của áp lực nội sọ dẫn tới sự biến dạng và phá vỡ nhu mô não tại

chỗ, tổn thương các tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm và mạch máu bị
căng phồng do giảm dòng chảy về của tĩnh mạch [dẫn theo 2]. Một số nghiên
cứu cho rằng KMT lan rộng sớm là kết quả của sự chảy máu thứ phát từ ngoại
vi cục máu đông vào vùng xung quanh nhu mô não bị tổn thương [15].


5

Huyết tương giàu thrombin, các sản phẩm phân hủy fibrin và plasmin
nhanh chóng đi vào vùng tổn thương của nhu mô não, kích hoạt phản ứng
viêm, tạo ra Matrix metalloprotease (MMP), rối loạn đông máu cục bộ, làm
thay đổi tính thấm của hàng rào máu não. Hậu quả là làm cho KMT lan rộng
[2],[19]. Sự lan rộng của KMT có thể xảy ra thông qua việc chảy máu liên tục
hoặc chảy máu tái phát [14]. Những dữ liệu lâm sàng này cho thấy; KMT lan
rộng sớm có thể là kết quả của sự chảy máu vào trong vùng “nửa tối” của tổn
thương và ngay lập tức nhu mô não xung quanh KMT sung huyết, phù nề.
Cơ chế sinh lý bệnh của KMT lan rộng được mô tả tóm tắt như sau:

Sau chảy
máu não

Tăng áp lực thủy
tĩnh, hiệu ứng khối,
tăng áp lực nội sọ

Dòng chảy tĩnh mạch
trở về giảm, thiếu máu,
tổn thương tế bào

Rối loạn điều hòa đông máu

thông qua hoạt hóa đông
máu qua phản ứng viêm

Tăng MMP, CFn, IL-6
trong huyết tương

Thrombin, Fibrin, các
sản phẩm phân hủy
hồng cầu

Phá hủy hàng rào
máu - não

RL điều hòa ĐM
thông qua hoạt hóa
ĐM qua viêm
KMT lan rộng

Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh của KMT lan rộng sớm [2],[15],[19].


6

Nghiên cứu về mô bệnh học đã chỉ ra rằng:
- Có nhiều điểm chảy máu vi thể và đại thể ở vùng ngoại vi của KMT,
xuất phát từ những động mạch bị rách hoặc các tiểu tĩnh mạch là kết quả của
sự kéo dài các mạch máu xung quanh sau khi KMT lan rộng [15].
- Các nghiên cứu về chụp CLVT đồng thời với chụp CLVT phát xạ
proton đơn đã chứng minh trong trường hợp KMT lan rộng là kết quả của sự
bổ sung nhiều lượng máu chảy đến vùng ngoại vi của KMT, trong vùng ngoại

vi tổn thương có tốc độ dòng chảy thấp [dẫn theo 15].
- Một nhóm các nhà nghiên cứu đã phát công bố rằng; có mối liên quan
giữa hình dạng KMT không đồng đều và KMT lan rộng sớm, mà có thể là kết
quả của sự chảy máu từ nhiều vị trí [20].
Theo Komiyama M và CS (1995) chảy máu đồng thời từ nhiều động mạch
đậu-vân được phát hiện bằng chụp mạch máu ngay sau chảy máu não [dẫn theo
15],[21].
1.1.3. Ngưỡng xác định khối máu tụ lan rộng
Ngưỡng xác định KMT lan rộng còn chưa thống nhất qua các nghiên
cứu. Theo Steiner T và CS (2010) sử dụng ngưỡng điểm cắt (cut - off) để xác
định sự lan rộng có ý nghĩa là trên 33% hoặc trên 12,5 ml [3]. Hay Leira và
CS (2004) sử dụng ngưỡng 33% đối với các KMT nhỏ (<20ml) và ngưỡng
>10% đối với KMT lớn (>20ml) [22]. Theo nghiên cứu của Dowlatshahi và
CS đã chỉ ra rằng KMT lan rộng tuyệt đối có giá trị dự báo dương tính cao
hơn các giá trị tương đối. Theo Wada và CS (2007), sử dụng định nghĩa >
30% hoặc > 6ml và được hỗ trợ bởi các nghiên cứu trước đây về chảy máu
não do chấn thương thể hiện nhu cầu can thiệp phẫu thuật khi KMT tăng thêm
5ml. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của yếu tố VIIa tái tổ hợp,
cải thiện được kết cục lâm sàng khi nhóm điều trị giảm sự lan rộng là 5,8ml
so với nhóm đối chứng [8],[17]. Theo Kazui và CS (1996) đánh giá sự đồng


7

thuận của 5 chuyên gia để xác định KMT được lan rộng dựa trên đánh giá
bằng trực quan. KMT được xác định là lan rộng khi tăng 12,5ml hoặc 1,4 lần,
là ngưỡng điểm cắt tối ưu cho đánh giá KMT lan rộng bằng mắt thường. Tuy
nhiên, định nghĩa chính xác về những gì mà các nhà quan sát định nghĩa là sự
lan rộng của KMT trong nghiên cứu này không được nêu rõ [23].
Bảng 1.1. Ngưỡng xác định khối máu tụ lan rộng qua một số nghiên cứu

Demchuck và CS, 2012

[6]

Ngưỡng xác định
KMT lan rộng
>33% hoặc >6ml

Goldstein và CS, 2007

[9]

>33%

104

Hoa kỳ

Li và CS, 2011

[7]

>33% hoặc>12,5ml

139

Trung Quốc

[10]

>30% hoặc >6ml

110

Hàn Quốc

Rodriguez-Luna và CS,2011 [24]

>33% hoặc >6ml

133

Tây Ban Nha

Wada và CS, 2007

>30% hoặc >6ml

39

Canada

Tác giả và tài liệu tham khảo

Park và CS, 2010

[8]

Số

Địa điểm nghiên
lượng
cứu
228 Hoa kỳ,Đức,Ấn độ

Điều quan trọng cần lưu ý là các KMT ban đầu lớn (> 30 ml) thì với bất
kỳ mức độ lan rộng nào cũng có khả năng đáp ứng được các tiêu chuẩn về thể
tích tuyệt đối. Điều này là do một tổn thương với kích thước lớn thì không
cần phải tăng lên nhiều để cho thấy có sự thay đổi về thể tích vì thể tích là
hình khối của bán kính và hầu hết thể tích của một vật thì nằm bao quanh rìa
ngoài của bán kính [25]. Ngược lại, KMT có kích thước nhỏ hơn, hầu như gặp
KMT lan rộng đáp ứng tiêu chuẩn về tỷ lệ phần trăm. Điều này đã được
chứng minh bởi Broderick và CS (2007), khi nghiên cứu về KMT lan rộng,
cho thấy thể tích KMT có liên quan đến cả sự thay đổi tỷ lệ phần trăm và sự
thay đổi tuyệt đối trong sự lan rộng của KMT [26]. Tuy nhiên, các tác giả này
nhận thấy rằng những thay đổi tuyệt đối có nhiều khả năng xảy ra ở các KMT
có thể tích ban đầu lớn hơn và ngược lại KMT nhỏ hơn có nhiều khả năng sẽ có
sự lan rộng KMT về tỷ lệ phần trăm [26]. Theo Dowlatshahi và CS (2011), cũng


8

công bố rằng KMT dưới 10 ml, hầu như ít bị tăng thể tích KMT tuyệt đối so với
KMT lớn trên 30 ml [27]. Tuy nhiên, tác giả không thấy có sự khác biệt có ý
nghĩa với điểm cắt của KMT trên 33% giữa KMT lớn và nhỏ [27].
Một điểm đáng chú ý, được nêu bật bởi Kazui và CS (1996), là ngay cả
khi mức độ lan rộng của KMT là như nhau, thì kết cục lâm sàng của KMT lan
rộng có thể thay đổi tùy theo vị trí của chảy máu não [dẫn theo 28]. Ý nghĩa lâm
sàng của ngưỡng xác định KMT cụ thể đối với các KMT ban đầu khác nhau ở các
vùng khác nhau của não đòi hỏi phải nghiên cứu thêm. Trong khi ngưỡng xác

định cho sự lan rộng KMT còn đang tranh cãi, nhưng sự xuất hiện KMT lan rộng
sớm kết hợp với sự suy đồi thần kinh sớm và kết cục tồi đã được xác định [3].
1.1.4. Phân biệt chảy máu não nguyên phát và chảy máu não thứ phát.
Chảy máu não không do chấn thương được chia làm hai phân nhóm
chính chảy máu não nguyên phát và chảy máu não thứ phát [dẫn theo
14],[29]:
Chảy máu não nguyên phát chiếm khoảng 78-88% các trường hợp, bắt
nguồn từ sự vỡ các mạch máu nhỏ mà bệnh lý nền không rõ ràng do tăng
huyết áp hoặc bệnh mạch máu não nhiễm bột. Các yếu tố nguy cơ chính gây
chảy máu não nguyên phát là do tăng huyết áp, bệnh mạch máu não nhiễm
bột, cholesterol máu thấp, rượu, thuốc lá [29].
Chảy máu não thứ phát xảy ra trong số lượng ít hơn chiếm khoảng
20% do bất thường về mạch máu (dị dạng động tĩnh mạch não, phình động
mạch, cavernome mạch não), u não tân sinh, rối loạn đông máu, chấn thương,
lạm dụng ma túy [29].
1.2. MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ BÁO KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG

Sau khi không có hiệu quả lâm sàng trong thử nghiệm yếu tố VIIa tái tổ
hợp ở pha III, đã có sự nhấn mạnh ngày càng tăng về việc xác định vai trò các
yếu tố dự báo về KMT lan rộng để lựa chọn mục tiêu điều trị đối với những


9

bệnh nhân có nguy cơ cao nhất về KMT lan rộng, đồng thời làm giảm thiểu
các tác dụng phụ của điều trị tích cực.
Trong một nghiên cứu tiến cứu gồm 627 bệnh nhân, Fujii và CS (1998)
tiến hành phân tích đa biến về các yếu tố dự báo KMT lan rộng (tiêu chuẩn
xác định KMT lan rộng khi tăng trên 50% và trên 2ml giữa chụp CLVT sọ
não lần đầu và lần hai, hoặc trên 20ml so với chụp CLVT lần đầu) đã công bố

có năm yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến KMT lan rộng; thời gian từ
khi khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện ngắn, hình dạng KMT không đều,
nồng độ fibrinogen thấp, lạm dụng rượu và rối loạn ý thức là các yếu tố dự
báo độc lập [5].
Kazui và CS (1997) nghiên cứu hồi cứu trên 139 bệnh nhân bằng phân tích
hồi quy đa biến cho thấy các KMT có thể tích nhỏ, thời gian từ khi khởi phát đến
khi nhập viện muộn có liên quan đến nguy cơ KMT lan rộng ít hơn. Bệnh nhân có
tiền sử nhồi máu não, bệnh gan, tăng đường huyết và tăng huyết áp làm gia tăng
nguy cơ KMT lan rộng [20].
1.2.1. Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ngắn
Nghiên cứu hồi cứu chụp CLVT sọ não liên tiếp của Fujii Y và CS
(1994) hay Kazui và CS (1996) đã chứng minh rằng những bệnh nhân nhập
viện sớm, thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến chụp CLVT lần đầu ngắn
có nguy cơ KMT lan rộng cao hơn trên chụp CLVT tiếp theo [23],[30]. Cụ
thể, gặp 83% bệnh nhân có KMT lan rộng trong nghiên cứu hồi cứu đơn trung
tâm của Kazui trong tổng số 204 bệnh nhân đã nhập viện trong vòng 6 giờ
đầu sau khi khởi phát đột quỵ não [23].
Theo Fujii Y và CS (1998), đã chỉ ra rằng thời gian từ khi khởi phát đột
quỵ đến khi chụp CLVT ngắn là yếu tố tiên lượng mạnh mẽ nhất cho nguy cơ
KMT lan rộng [5]. Như các nghiên cứu trước đã báo cáo, tỷ lệ KMT lan rộng
giảm dần khi thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện tăng lên và KMT


10

lan rộng hiếm khi xảy ra nếu thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện sau
6 giờ [4],[23],[30],[31]. Từ quan điểm của sự hình thành KMT, chảy máu tiếp
diễn hầu như ổn định trong vòng 6 giờ đầu sau khi khởi phát. Vì thế, những
bệnh nhân nhập viện sớm sau khi khởi phát và chụp CLVT sọ não trước khi
sự hình thành KMT ổn định có khả năng cao lan rộng KMT. Do đó, khoảng

thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ngắn dường như không phải là
yếu tố nguy cơ cho KMT lan rộng sau khi nhập viện, mặc dù đây là yếu tố
quan trọng và tiên lượng độc lập cho dự báo KMT lan rộng [5].
1.2.2. Tình trạng rối loạn ý thức khi nhập viện
Fujii Y và CS (1998) cho rằng, sự hiện diện của rối loạn ý thức là yếu
tố dự báo độc lập KMT lan rộng, có nghĩa là bệnh nhân bị rối loạn ý thức có
khả năng KMT lan rộng sau khi nhập viện. Không có nghiên cứu nào trước đó
đã tìm thấy mối liên quan giữa KMT lan rộng và mức độ rối loạn ý thức. Mặc
dù lý giải về tỷ lệ cao KMT lan rộng cho bệnh nhân điều trị nội trú có tình
trạng rối loạn ý thức là không rõ ràng. Tình trạng rối loạn ý thức là đại diện
cho một số yếu tố trong đó có kích thước KMT. Sự rối loạn về ý thức, mặc dù
là một yếu tố tiên lượng độc lập dự báo về nguy cơ KMT lan rộng, nhưng
không thể coi là một yếu tố nguy cơ cho KMT lan rộng vì sự xuất hiện như
một vấn đề tất yếu sau khởi phát của chảy máu não và tồi tệ hơn với KMT lan
rộng [5].
1.2.3. Hình dạng và tỷ trọng khối máu tụ
Gần đây một số tác giả đã tìm thấy mối liên quan giữa tỷ trọng không
đồng nhất và hình dạng KMT không đều, méo mó là yếu tố tiên lượng độc lập
về nguy cơ lan rộng của KMT [5],[30],[31]. Chảy máu mà bắt nguồn từ một
điểm đơn độc thì có xu hướng xuất hiện tổn thương mở rộng có bờ đều, phát
triển từ vùng trung tâm của KMT, tỷ trọng của máu đồng nhất hơn. Khi một
sự chảy máu bắt nguồn từ nhiều điểm thì hầu như xuất hiện một tổn thương


11

có bờ không đồng đều, và được phát triển từ mặt tiếp giáp của KMT với tổ
chức não. Tỷ trọng không đồng nhất trên chụp CLVT sọ não có thể phản ánh
sự chảy máu đang diễn ra, thời gian chảy máu biến đổi hơn và nhiều điểm.
Máu chảy không đồng nhất được tạo ra từ nhiều mạch máu đang chảy, với

những vết đốm tỷ trọng thấp, máu loãng vừa chảy bên cạnh những cục máu
đông tỷ trọng cao.
Barras CD và CS (2009), tiến hành nghiên cứu khái niệm hình dạng và
tỷ trọng KMT bất thường trên chụp CLVT sọ não có thể dự đoán nguy cơ
KMT lan rộng [32]. Khái niệm này xuất phát từ quan điểm cho rằng KMT
không đồng đều và không đồng nhất có thể là kết quả của nhiều điểm chảy
máu dẫn tới tăng nguy cơ lan rộng KMT sau đó. Với kết cục của KMT lan
rộng tuyệt đối như là một biến liên tục và được so sánh với bệnh nhân dùng
giả dược từ nghiên cứu pha II của yếu tố VIIa. Tỷ trọng không đồng nhất dự
báo độc lập về sự lan rộng của KMT (p=0,046). Trong nghiên cứu gần đây
Barras CD và CS (2013) kết luận rằng; tỷ trọng KMT không đồng nhất trên
chụp CLVT sọ não trong pha tối cấp (< 3 giờ) là yếu tố dự báo về sự lan rộng
của KMT và phản ánh một sự chảy máu não còn đang tiếp diễn [33].
1.2.4. Nồng độ Fibrinogen thấp
Fujii và CS (1998), phân tích đa biến về các yếu tố dự báo KMT lan
rộng, đã công bố có năm yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến KMT lan
rộng, trong đó nồng độ fibrinogen thấp là yếu tố tiên lượng độc lập dự báo
KMT lan rộng [5]. Các fibrin được liên kết chéo với nhau với sự có mặt của
yếu tố XIII để trở thành các polyme fibrin, đó là các sản phẩm cuối cùng của
dòng thác đông máu (đông máu ngoại sinh). Fibrinogen cũng đóng vai trò
quan trọng trong đông máu nội sinh, như ngưng tập tiểu cầu. Yếu tố
Glycoprotein IIa / IIIb trên bề mặt của tiểu cầu đòi hỏi phải có fibrinogen để
kết tập. Do đó, nồng độ giảm fibrinogen có thể kết hợp với sự suy giảm của cả


12

hai cơ chế đông máu nội sinh và ngoại sinh. Trong phân tích đa biến, nồng độ
fibrinogen có thể biểu hiện cho chức năng của cả đông máu và khả năng kết tập
tiểu cầu. Do đó, nồng độ fibrinogen thấp được xem như là một yếu tố nguy cơ

cũng như là yếu tố dự báo KMT lan rộng [5].
1.2.5. Nghiện rượu mạn tính
Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng lượng rượu hàng ngày tiêu thụ là yếu tố
dự báo mạnh thứ hai của KMT lan rộng sau khi nhập viện. Tần suất của KMT
lan rộng ở những bệnh nhân không có thói quen uống rượu là rất thấp, và gia
tăng theo mức độ sử dụng rượu. Theo Fujji và CS (1998) tỷ lệ KMT lan rộng
ở những bệnh nhân không có thói quen sử dụng rượu, những người sử dụng
mức độ vừa phải (1-50 g/ngày) và những người sử dụng nhiều (>50 g/ngày)
lần lượt là 8,6%, 15,3% và 25% [5]. Lượng rượu tiêu thụ là liên quan độc lập
với KMT lan rộng. Mặc dù một số nhà điều tra báo cáo rằng nghiện rượu
nặng là một yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện của chảy máu não [34]. Không
có báo cáo thống kê xác nhận tiêu thụ rượu thông thường như là một yếu tố
nguy cơ độc lập cho sự lan rộng của KMT. Fujii và CS (1994), cho rằng rối
loạn chức năng gan do lạm dụng rượu mạn tính có liên quan đến suy giảm của
hệ thống đông máu, chẳng hạn như giảm chức năng đông máu và khả năng
kết tập của tiểu cầu [36]. Vì thế, thực tế nghiện rượu nặng là một yếu tố dự
báo độc lập về KMT lan rộng có thể do thiếu hụt chức năng đông máu.
1.2.6. Thể tích khối máu tụ ban đầu
Khi nghiên cứu về tác động của kích thước KMT ban đầu với nguy cơ
KMT lan rộng, nhiều nghiên cứu đã công bố có mối liên quan chặt chẽ giữa
thể tích KMT và sự lan rộng của KMT. KMT ban đầu càng lớn thì nguy cơ
lan rộng của KMT càng nhiều. Theo Silva Y và CS (2005), một nghiên cứu
tiến cứu, đa trung tâm với 183 bệnh nhân cho thấy; KMT lan rộng sớm gặp
22,3% (15/67 bệnh nhân) với kích thước KMT ban đầu < 20 ml. Tuy nhiên,


13

khi kích thước KMT ban đầu ≥ 20ml thì tỷ lệ KMT lan rộng sớm là 33,6%
[18]. Tương tự như vậy, Dowlatshahi D và CS (2011) nghiên cứu hồi cứu trên

496 bệnh nhân; những KMT có thể tích nhỏ hơn 10ml ít có nguy cơ gây KMT
lan rộng và có kết cục tốt hơn, ngược lại với những KMT > 30ml thì hầu như
gây ra lan rộng KMT và có kết cục tồi [27].
Dựa trên các dữ liệu của thử nghiệm lâm sàng pha 2 yếu tố VIIa,
Broderick và CS (2007), tiến hành phân tích hồi quy đa biến cho thấy có
nhiều dự báo khác nhau, đã được tìm thấy. Tuy nhiên, các yếu tố dự báo
thông thường nhất là điều trị bằng yếu tố VIIa so với giả dược, thời gian từ
khi khởi phát đến khi chụp CLVT sọ não, và thể tích KMT ban đầu [26].
Broderick và CS (1993) tiến hành nghiên cứu 162 bệnh nhân chảy máu
não có tỷ lệ tử vong 30 ngày là 44% với một nửa tử vong trong pha cấp, đặc
biệt trong hai ngày đầu sau khởi phát [dẫn theo 2],[37]. Nguy cơ tử vong liên
quan đến thể tích KMT; thể tích KMT < 30ml và điểm hôn mê Glasgow khi
nhập viện ≥9 thì tỷ lệ tử vong là 19%, khi thể tích KMT >60ml và điểm hôn
mê Glasgow <9 thì tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu lên đến 91% [37]. Thể
tích KMT dự báo tốt nhất về tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu đối với tất cả các
vị trí chảy máu. Thể tích KMT và điểm hôn mê Glasgow ban đầu có tác động
mạnh và dễ sử dụng dự báo tỷ lệ tử vong và tàn phế ở bệnh nhân chảy máu
não [37].
1.2.7. Vấn đề đông máu và sử dụng thuốc chống đông
Chảy máu não hay xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị bởi thuốc
chống đông và những thuốc tiêu sợi huyết. Nguy cơ chảy máu não liên quan
đến thuốc chống đông (warfarin) gia tăng theo sự tăng tỷ lệ INR và thực sự
có ý nghĩa khi tỷ lệ INR > 3,5, nhưng hầu hết bệnh nhân đã xảy ra với INR ở
dưới mức này. Chảy máu não liên quan đến thuốc chống đông kết hợp với tỷ
lệ tử vong cao hơn so với nhóm không có rối loạn đông máu và thời gian chảy


14

máu kéo dài hơn [38]. Vấn đề chính của chảy máu não liên quan đến thuốc

chống đông là KMT lan rộng và có tỷ lệ cao đến 50% số bệnh nhân có KMT
lan rộng và thời gian chảy máu cũng dài hơn tới 60 giờ (trong khi đó với bệnh
nhân chảy máu não không liên quan đến thuốc chống đông thì phần lớn KMT
lan rộng xảy ra trong vòng 4 giờ sau khi khởi phát) [38]. Trong chảy máu não
liên quan đến thuốc chống đông, thể tích ban đầu của KMT thường lớn hơn,
KMT thường lan rộng hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn trong chảy máu não
nguyên phát.
Rosand J và CS (2004), nghiên cứu tại vùng rộng lớn ở bắc Kentucky
với 1224 bệnh nhân chảy máu não có sử dụng chất chống đông cho thấy có sự
gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong sau chảy máu não ( p <0,001) [39]. Những năm
gần đây, tỷ lệ bệnh nhân chảy máu não có liên quan đến dùng thuốc chống
đông ngày càng tăng, có thể gặp khoảng 20% trong tổng số bệnh nhân chảy
máu não tại Bắc Mỹ. Do tình trạng sử dụng Warfarin trong điều trị rung nhĩ
và dự phòng cấp I, cấp II nhồi máu não ngày càng nhiều. Như vậy, tiền sử
dùng chất chống đông là yếu tố tiên lượng độc lập với sự gia tăng nguy cơ tử
vong sau chảy máu não là do làm mở rộng thể tích KMT và làm cho tình
trạng ý thức khi nhập viện xấu hơn [28],[39].
Tình trạng sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu có sự kết hợp với gia
tăng tỷ lệ tử vong sau chảy máu não. Trong một nghiên cứu tổng quan hệ
thống và phân tích gộp đã chỉ ra rằng những bệnh nhân chảy máu não có sử
dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu thì có tỷ lệ tử vong cao hơn. Một số
nghiên cứu sâu hơn cho thấy những bệnh nhân có rối loạn chức năng tiểu
cầu có sự kết hợp với KMT lan rộng và kết cục xấu [40].
1.2.8. Vấn đề tăng huyết áp
Tăng huyết áp là vấn đề thường gặp trong pha cấp của chảy máu não,
chiếm tỷ lệ trên 70% trong tổng số bệnh nhân chảy máu não. Tăng huyết áp