Một số yếu tố dự báo sớm KMT lan rộng và giá trị của thang điểm “spot sign” trong tiên lượng chảy máu não tự phát giai đoạn cấp (TT)

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN SONG HO

một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ
lan rộng và giá trị của thang điểm Spot Sign
TRONG TIÊN LƯợNG chảy máu não Tự PHáT
GIAI ĐOạN CấP

Chuyờn ngnh : Hi sc cp cu
Mó s

: 62720122

TểM TT LUN N TIN S Y HC

H NI 2019


NHỮNG CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
ĐÃ CÔNG BỐ

1.

Nguyễn Song Hào, Nguyễn Đạt Anh, Vũ Đăng Lưu (2019). Nghiên
cứu một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng ở bệnh nhân
chảy máu não tự phát. Tạp chí y học Việt Nam, tập 481 (1), 75-80.

2.

Nguyễn Song Hào, Nguyễn Đạt Anh, Vũ Đăng Lưu (2019). Vai trò của
dấu hiệu “spot”, thang điểm “spot sign” trên chụp cắt lớp vi tính mạch
não trong dự báo sự lan rộng của khối máu tụ và kết cục lâm sàng ở
bệnh nhân chảy máu não. Tạp chí y học Việt Nam, tập 477 (1), 117122.


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1.Tính cấp thiết của đề tài
Chảy máu não (CMN) là một bệnh lý thần kinh thường gặp, có tỷ lệ
tử vong cao, di chứng nặng nề, là gánh nặng lớn cho gia đình và xã hội.
Trên thế giới mỗi năm có khoảng 2 triệu người bị CMN. Mặc dù đã có
nhiều phương tiện hiện đại được ứng dụng trong chẩn đoán, điều trị và
hồi sức BN đột quỵ nhưng tỷ lệ tử vong trong 30 ngày còn cao, lên đến
30 - 50%. Trong đó khoảng một nửa số trường hợp tử vong trong pha
cấp, đặc biệt là trong 48 giờ đầu.
Khối máu tụ (KMT) lan rộng là biến chứng thường xảy ra sớm và
trầm trọng sau CMN. Mặc dù KMT lan rộng là một trong những cơ chế
bệnh sinh chính trong các pha của CMN nhưng cũng là biến chứng
nghiêm trọng sau pha cấp. Cơ chế của KMT lan rộng trong pha cấp cho
đến nay vẫn còn chưa được giải thích rõ ràng. KMT lan rộng là yếu tố
tiên lượng độc lập dự báo nguy cơ tử vong và kết cục xấu ở BN CMN.
Nhiều yếu tố dự báo sớm KMT lan rộng đã được xác định như: thể
tích KMT ban đầu, hình dạng KMT không đều, rối loạn ý thức khi nhập
viện, thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ngắn, sử dụng thuốc
chống đông, tỷ trọng KMT không đồng nhất. Một số nghiên cứu gần đây
cho thấy một chỉ điểm mới dự báo sớm KMT lan rộng là sự thoát thuốc

cản quang “contrast extravasation” hay dấu hiệu “spot” trên chụp cắt lớp
vi tính (CTA) mạch máu não trong CMN cấp tính. Dấu hiệu “spot” là sự
thoát mạch của thuốc cản quang nằm ở vùng rìa hoặc trung tâm KMT
nhu mô não, mà có thể quan sát thấy bằng mắt thường trên phim chụp
CLVT mạch não. Delgado Almandoz và CS (2010) đã công bố rằng, dấu
hiệu “spot” và giá trị thang điểm “spot sign” là yếu tố tiên lượng độc lập,
dự đoán nguy cơ tử vong trong điều trị nội trú và kết cục tồi ở những BN
sống sót
Trong thực hành lâm sàng, các thang điểm giúp cho người thầy
thuốc lâm sàng đánh giá BN nhanh chóng, hiệu quả để kịp thời để có các
biện pháp xử trí tốt nhất cho BN, góp phần quan trọng nâng cao chất
lượng chuyên môn, làm tăng khả năng cứu chữa.


2
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Ở Việt Nam
cũng có một vài nghiên cứu về một số yếu tố tiên lượng trong CMN do
tăng HA, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ tác động của
các yếu tố nguy cơ dự báo sớm KMT lan rộng cũng như giá trị của thang
điểm “spot sign” để tiên lượng mức độ nặng, nguy cơ tử vong và tàn phế
ở bệnh nhân CMN. Phát hiện các yếu tố nguy cơ dự báo sớm KMT lan
rộng, đồng thời có được thang điểm tiên lượng thực sự có giá trị là một
yêu cầu cấp thiết đối với các thầy thuốc lâm sàng, nhất là trong xử trí cấp
cứu đột quỵ.
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Một
số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng và giá trị của thang điểm
“spot sign” trong tiên lượng chảy máu não tự phát giai đoạn cấp”, nhằm
hai mục tiêu:
1. Mô tả một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng ở bệnh
nhân chảy máu não tự phát giai đoạn cấp.

2. Xác định giá trị của thang điểm “spot sign” trong tiên lượng
bệnh nhân chảy máu não tự phát giai đoạn cấp.
2. Bố cục của luận án
Nội dung luận án gồm 137 trang với 40 bảng (27 bảng thuộc phần
kết quả), 10 biểu đồ (8 thuộc phần kết quả) với bố cục: Đặt vấn đề (2
trang); Tổng quan tài liệu (39 trang); Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu (18 trang); Kết quả nghiên cứu (30 trang); Bàn luận (45 trang); Kết
luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang); Tài liệu tham khảo: 125 tài liệu
(Tiếng Việt, tiếng Anh)
3. Những đóng góp mới của luận án
Đây là nghiên cứu đầu tiên trong nước đề cập đầy đủ về các yếu tố
dự báo sớm KMT lan rộng ở các bệnh nhân Việt Nam. Kết quả nghiên
cứu không trùng lặp với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước.
Nghiên cứu đã xác định được giá trị của thang điểm “spot sign”
trong tiên lượng tử vong, kết cục tàn phế trong điều trị nội trú cũng như
sau 3 tháng điều trị ở bệnh nhân CMN.
Nghiên cứu này là đóng góp mới trong thực hành lâm sàng, giúp cho
các bác sỹ lâm sàng, nhất là các bác sỹ tại các khoa Hồi sức cấp cứu mà


3
không phải chuyên khoa thần kinh có thêm cơ sở để đánh giá tiên lượng BN,
từ đó có các chiến lược xử trí sớm và phù hợp cho bệnh nhân CMN cấp.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG
1.1.1. Thuật ngữ và định nghĩa
Thuật ngữ về hiện tượng KMT lan rộng sau CMN tự phát chưa từng
được sử dụng một cách thống nhất trong các tài liệu khoa học. Vì thế,
nhiều tác giả đã định nghĩa KMT lan rộng là tất cả hình thái của sự mở
rộng theo chiều không gian của chảy máu ban đầu gồm có; tăng thể tích

KMT trong nhu mô não, chảy vào trong não thất hoặc chảy vào trong
khoang dưới nhện sát ngay cạnh nguồn chảy máu ban đầu và không bao
gồm hình thành phù não quanh KMT.
KMT được xác định là lan rộng sớm khi xảy ra trong vòng 24 giờ
đầu sau khi khởi phát CMN tự phát .
1.1.2. Ngưỡng xác định khối máu tụ lan rộng
Ngưỡng xác định KMT lan rộng còn chưa thống nhất qua các
nghiên cứu. Theo Steiner T (2010) sử dụng ngưỡng cut - off để xác định
sự lan rộng có ý nghĩa là >33% hoặc >12,5 ml. Theo Wada R (2007), sử
dụng định nghĩa > 30% hoặc > 6ml và được hỗ trợ bởi các nghiên cứu
trước đây về CMN do chấn thương thể hiện nhu cầu can thiệp phẫu thuật
khi KMT tăng thêm 5ml. Theo Kazui (1996), KMT được xác định là lan
rộng khi tăng 12,5ml hoặc 1,4 lần, là ngưỡng điểm cắt tối ưu cho đánh
giá KMT lan rộng bằng mắt thường.
1.1.3. Phân biệt chảy máu não nguyên phát và thứ phát
Chảy máu não không do chấn thương được chia làm 2 phân nhóm
chính chảy máu não nguyên phát và chảy máu não thứ phát:
CMN nguyên phát chiếm khoảng 78-88% các trường hợp, bắt nguồn
từ sự vỡ các mạch máu nhỏ mà bệnh lý nền không rõ ràng do tăng HA
hoặc bệnh mạch máu não nhiễm bột. Các yếu tố nguy cơ chính gây CMN
nguyên phát là do tăng HA, bệnh mạch máu não nhiễm bột, cholesterol
máu thấp, rượu, thuốc lá.
CMN thứ phát xảy ra trong số lượng ít hơn chiếm khoảng 20% do
bất thường về mạch máu (dị dạng động tĩnh mạch não, phình động mạch,


4
cavernome mạch não), u não tân sinh, rối loạn đông máu, chấn thương,
lạm dụng ma túy .
1.2. MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ BÁO KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG

1.2.1. Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ngắn
Nghiên cứu hồi cứu Fujii Y (1994) hay Kazui (1996) đã chứng minh
rằng những BN nhập viện sớm, thời gian từ khi khởi phát triệu chứng
đến chụp CT lần đầu ngắn có nguy cơ KMT lan rộng cao hơn trên chụp
CT tiếp theo.
Theo Fujii Y (1998), đã chỉ ra rằng thời gian từ khi khởi phát đột
quỵ đến khi chụp CT ngắn là yếu tố tiên lượng mạnh mẽ nhất cho nguy
cơ KMT lan rộng. Như các nghiên cứu trước đã báo cáo, tỷ lệ KMT lan
rộng giảm dần khi thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện tăng lên
và KMT lan rộng hiếm khi xảy ra nếu thời gian từ khi khởi phát đến khi
nhập viện >6 giờ.
1.2.2. Tình trạng rối loạn ý thức khi nhập viện
Fujii Y (1998) cho rằng, sự hiện diện của rối loạn ý thức là yếu tố
dự báo độc lập KMT lan rộng, có nghĩa là BN bị rối loạn ý thức có khả
năng KMT lan rộng sau khi nhập viện. Không có nghiên cứu nào trước
đó đã tìm thấy mối liên quan giữa KMT lan rộng và mức độ rối loạn ý
thức. Mặc dù lý giải về tỷ lệ cao KMT lan rộng cho BN điều trị nội trú có
tình trạng rối loạn ý thức là không rõ ràng. Tình trạng rối loạn ý thức là
đại diện cho một số yếu tố trong đó có kích thước KMT.
1.2.3. Hình dạng và tỷ trọng khối máu tụ
Chảy máu mà bắt nguồn từ một điểm đơn độc thì có xu hướng xuất
hiện tổn thương mở rộng có bờ đều, phát triển từ vùng trung tâm của
KMT, tỷ trọng của máu đồng nhất hơn. Khi một sự chảy máu bắt nguồn
từ nhiều điểm thì hầu như xuất hiện một tổn thương có bờ không đồng
đều, và được phát triển từ mặt tiếp giáp của KMT với tổ chức não. Tỷ
trọng không đồng nhất trên chụp CT sọ não có thể phản ánh sự chảy máu
đang diễn ra, thời gian chảy máu biến đổi hơn và nhiều điểm. Máu chảy
không đồng nhất được tạo ra từ nhiều mạch máu đang chảy, với những
vết đốm tỷ trọng thấp, máu loãng vừa chảy bên cạnh những cục máu
đông tỷ trọng cao.

5
Theo Barras C.D (2009), tiến hành nghiên cứu khái niệm hình dạng
và tỷ trọng KMT bất thường trên chụp CT sọ não có thể dự đoán nguy cơ
KMT lan rộng. Khái niệm này xuất phát từ quan điểm cho rằng KMT
không đồng đều và không đồng nhất có thể là kết quả của nhiều điểm
chảy máu dẫn tới tăng nguy cơ lan rộng KMT sau đó.
1.2.4. Nồng độ Fibrinogen thấp
Fujii Y (1998), phân tích đa biến về các yếu tố dự báo KMT lan
rộng, đã công bố có năm yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến KMT
lan rộng, trong đó nồng độ fibrinogen thấp là yếu tố tiên lượng độc lập
dự báo KMT lan rộng. Do đó, nồng độ giảm fibrinogen có thể kết hợp
với sự suy giảm của cả hai cơ chế đông máu nội sinh và ngoại sinh. Do
đó, nồng độ fibrinogen thấp được xem như là một yếu tố nguy cơ cũng
như là yếu tố dự báo KMT lan rộng.
1.2.3. Dấu hiệu “spot” và dự báo khối máu tụ lan rộng
Dấu hiệu “spot” được Becker K.J mô tả lần đầu tiên năm 1999. Kỹ
thuật được tiến hành ngay khi chẩn đoán CMN, phát hiện sự thoát thuốc
cản quang vào trong KMT. Dấu hiệu “spot” được xác định một cách
chính xác khi có tỷ trọng thuốc cản quang ở bên trong của KMT nhu mô
não mà không có sự liên hệ với mạch máu ở bên ngoài trên chụp CT
mạch máu, được mô tả như giọt, điểm ngoằn nghèo, hoặc nhiều điểm.
Dấu hiệu “spot” có tỷ trọng tối đa thường gấp đôi tỷ trọng của KMT,
trong dải rộng từ 100 - 200 đơn vị Hounsfield và kích thước >1,5mm.
Mặc dù mô bệnh học cơ bản về dấu hiệu “spot” còn chưa biết rõ. Các nhà
nghiên cứu cho rằng dấu hiệu “spot” được hình thành từ sự thay đổi bệnh
học liên quan đến thoát mạch từ tổn thương mạch máu nguyên phát hoặc
thứ phát.
Định nghĩa dấu hiệu “spot”: Có nhiều định nghĩa trong thực hành

lâm sàng về dấu hiệu “spot”. Tuy nhiên, theo Delgado Almandoz, dấu
hiệu “spot” được xác định trên CLVT mạch não gồm bốn tiêu chuẩn sau:
- Có nhiều hơn một điểm, đọng thuốc cản quang nằm trong KMT
nhu mô não.
- Tỷ trọng ≥ 120 HU.


6
- Không liên tục từ mạch máu bình thường hoặc mạch máu tổn
thương liền kề với KMT.
- Có kích thước và hình thái bất kỳ.
Phân biệt dấu hiệu “spot” và một số kỹ thuật chụp CLVT mạch
máu: Thuật ngữ dấu hiệu “spot” thay đổi trong nhiều nghiên cứu và hay
bị nhầm lẫn giữa dấu hiệu “spot” hay “Contrast Extravasation”. Để làm
sáng tỏ sự khác biệt giữa dấu hiệu thoát thuốc cản quang vào trong KMT
trên chụp CLVT mạch máu và trên chụp CLVT sau tiêm thuốc cản quang
qua các nghiên cứu, thuật ngữ dấu hiệu “spot” hiện nay được dành riêng
cho hình ảnh thoát thuốc cản quang từ mạch máu vào trong KMT trên
CLVT mạch máu, trong khi thuật ngữ về hình ảnh học của “Contrast
Extravasation” được mô tả là sự có mặt của thuốc cản quang trên chụp
CLVT sau tiêm thuốc.
Dấu hiệu “spot” trên chụp CLVT mạch máu được chia làm hai
nhóm: dấu hiệu “spot” trong pha sớm hay pha động mạch (fisrt- pass
CTA) được thực hiện trong vòng 30 giây sau tiêm thuốc cản quang. Dấu
hiệu “spot” trong pha trễ hay pha tĩnh mạch (second-pass CTA) được
thực hiện trong vòng 40 giây - 2 phút sau khi tiêm thuốc cản quang.
Phân biệt các hình ảnh giống dấu hiệu “spot”: các bệnh lý mạch
máu và không do mạch như dị dạng động tĩnh mạch (AVM), thông (rò)
động-tĩnh mạch màng cứng, vỡ phình mạch, phình mạch huyết khối
khổng lồ, sự vôi hóa trong u, bệnh moyamoya là rất quan trọng bởi vì

mỗi bệnh lý đều có các chiến lược quản lý khác nhau. Dấu hiệu gần
giống khác là vôi hoá đám rối mạch mạc và có thể phân biệt được bằng
chụp CLVT sọ não không thuốc cản quang.
1.2.4. Một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng khác
Thể tích KMT ban đầu: Dowlatshahi D (2011) nghiên cứu hồi cứu
trên 496 BN; những KMT có thể tích nhỏ hơn 10ml ít có nguy cơ gây
KMT lan rộng và có kết cục tốt hơn, ngược lại với những KMT > 30ml
thì hầu như gây ra lan rộng KMT và có kết cục tồi. Broderick (1993)
công bố, thể tích KMT dự báo tốt nhất về tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu
đối với tất cả các vị trí chảy máu. Thể tích KMT và điểm hôn mê


7
Glasgow ban đầu có tác động mạnh và dễ sử dụng dự để báo tỷ lệ tử
vong và tàn phế ở bệnh nhân CMN.
Vấn đề tăng huyết áp: Tăng HA là vấn đề thường gặp trong pha
cấp của CMN, chiếm tỷ lệ trên 70% trong tổng số bệnh nhân CMN. Tăng
HA có thể xảy ra ngay cả khi vắng mặt của tiền sử tăng HA trước đó và
là yếu tố tiên lượng độc lập với kết cục tồi. Tăng HA là yếu tố nguy cơ
của KMT lan rộng và gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân CMN. Tăng HA
tâm thu kéo dài kết hợp với gia tăng phù não quanh KMT. Điều trị làm
giảm HA có thể làm giảm nguy cơ KMT lan rộng. Mặc dù vậy, những
bằng chứng có kết luận được vấn đề này còn chưa thỏa đáng.
Ngoài ra, vấn đề đông máu và sử dụng thuốc chống đông, tình trạng
lạm dụng rượu, các yếu tố nội môi cũng được một số tác giả đề cập có
liên quan đến KMT lan rộng sau CMN.
1.3. THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” VÀ MỘT SỐ THANG ĐIỂM TIÊN
LƯỢNG
1.3.1. Cơ sở lý luận hình thành thang điểm “spot sign”
Delgado Almandoz J.E (2009), nghiên cứu và phát triển hệ thống

thang điểm “spot sign”, để tìm ra những đặc trưng có giá trị nhất để dự
báo KMT lan rộng, cũng như tiên lượng tử vong và kết cục tồi ở bệnh
nhân CMN. Cấu trúc thang điểm “spot sign” gồm 3 thành phần:
Số “spot”: 1 -2 spot :1 điểm; ≥ 3 spot : 2 điểm
Đường kính ngang lớn nhất: 1 - 4mm: 0 điểm; ≥ 5mm: 1 điểm
Tỷ trọng lớn nhất: 120 -179 HU: 0 điểm; ≥ 180 HU: 1 điểm.
Bảng 1.1. Thang điểm “Spot Sign”
Thông số đánh giá
Điểm số
1 -2
1
Số “spot”
≥3
2
Đường kính ngang
1 – 4mm
0
tối đa
≥ 5 mm
1
120 -179 HU
0
Tỷ trọng tối đa
≥ 180 HU
1
Tổng điểm
0–4
1.3.2. Giá trị tiên lượng của thang điểm “spot sign”

8
Giá trị dự báo KMT lan rộng của thang điểm “spot sign” tăng lên
theo điểm số của thang điểm, khi giá trị của thang điểm là 0 thì nguy cơ
KMT lan rộng là 2% nhưng giá trị thang điểm là 4 thì nguy cơ KMT lan
rộng là 100%.
Tương tự như vậy thang điểm “spot sign”, là yếu tố tiên lượng độc
lập về nguy cơ tử vong trong bệnh viện và có kết cục tồi trong số BN
sống sót khi theo dõi tại thời điểm 3 tháng.
1.3.5. Một số thang điểm tiên lượng khác
1.3.5.1.Thang điểm chảy máu trong não (ICH score)
Thang điểm ICH được được xây dựng dựa trên năm chỉ số lâm sàng:
tuổi >80, thang điểm hôn mê Glasgow, thể tích KMT trên CT thường quy
khi nhập viện, vị trí của KMT (trên lều hoặc dưới lều) và sự có mặt của
dấu hiệu chảy máu não thất. Thang điểm ICH cao nhất là 6 điểm, thấp
nhất là 0 điểm. Tuy nhiên với CMN dưới lều không có BN nào đạt điểm
6 vì không có thể tích KMT > 30ml.
1.3.5.2. Thang điểm FUNC
Thang điểm FUNC được xây dựng bởi Rost N.S (2008), cấu trúc
gồm năm thành phần: thể tích KMT ban đầu, tuổi, vị trí CMN, điểm hôn
mê Glasgow và tình trạng thiếu hụt nhận thức trước khi CMN. Điểm thấp
nhất là 0 điểm, cao nhất là 11 điểm. Thang điểm FUNC là thang điểm dự
báo kết cục trong giai đoạn cấp tính, cung cấp các hướng dẫn cơ bản thiết
yếu nhất cho thầy thuốc lâm sàng và gia đình BN mà đang phải đối mặt
với những quyết định về việc điều trị và chăm sóc BN và những lựa chọn
chiến lược cho các thử nghiệm lâm sàng.
1.3.5.3. Thang điểm 9 điểm
Brouwers H.B (2014), xây dựng thang điểm 9 điểm dựa trên các dữ
liệu gồm: sử dụng thuốc Warfarin khi khởi phát triệu chứng, thể tích
KMT ban đầu, thời gian từ khi khởi phát đến khi chụp CT ban đầu, dấu
hiệu “spot” trên chụpCLVT mạch não. Thang điểm có giá trị cao nhất là

9 điểm, thấp nhất là 0. Từ các dữ liệu trên tác giả xây dựng thành công
thang điểm 9 điểm để dự báo KMT lan rộng.


9
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ≤ 6 giờ.
- Tuổi ≥ 18 tuổi.
- Lâm sàng: Phù hợp với cặp nhật Đột quy não của AHA/ASA
(2013): Đột quỵ não là những dấu hiệu rối loạn chức năng của não (khu
trú hoặc lan tỏa) tiến triển nhanh, kéo dài quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử
vong và không có nguyên nhân rõ ràng nào khác ngoài nguồn gốc mạch
máu. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do
động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương.
- Cận lâm sàng (tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán CMN): điển hình
với hình ảnh KMT có tỷ trọng 65 - 90 HU (có hay không có máu vào não
thất) trên chụp CT sọ não không thuốc cản quang.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu
- CMN dưới lều.
- CMN thứ phát (Phình động mạch não, dị dạng động tĩnh mạch não,
do chấn thương, do lạm dụng các chất ma túy...)
- Suy thận nặng, di chứng tai biến mạch não với mRS ≥ 3, bệnh ung
thư giai đoạn cuối...
- Tử vong trong 24 giờ, hoặc phẫu thuật trước khi chụp CLVT lần 2.
- BN hoặc gia đình BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi dọc.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu:
𝟐
𝐧 = 𝐙𝟏−∝/𝟐

𝐩 (𝟏 − 𝐩)
𝐝𝟐

Trong đó:
𝟐
• Mức ý nghĩa thống kê α = 0,05. Vậy 𝐙𝟏−∝/𝟐
= (1,96)2 = 3,8416.
• p là tỷ lệ BN có KMT lan rộng. Theo kết quả nghiên cứu của Demchuk
A.M (2012), tỷ lệ BN có KMT lan rộng là 32%.
• d = 0,09. Là độ chính xác mong muốn.
• Áp dụng vào công thức n = (1,96)2 x 0,32(1-0,32)/(0,09)2 = 103,2
• Cỡ mẫu tối thiểu theo lý thuyết là 103 BN. Trong nghiên cứu này chúng
tôi lựa chọn được 126 BN đủ tiêu chuẩn.
2.2.3. Kĩ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.


10
2.2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Đơn vị Đột quỵ, Khoa Hồi sức tích
cực, Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái trong thời gian từ tháng 11 năm
2014 đến hết tháng 12 năm 2018.
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân CMN đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
được tuyển chọn sau khi đã chấp thuận tham gia nghiên cứu. Sau khi hỏi
bệnh, thăm khám và thu thập số liệu về tuổi, giới, tiền sử bệnh (tăng HA,
lạm dụng rượu, sử dụng thuốc chống đông máu, thuốc chống kết tập tiểu

cầu, đột quỵ não, bệnh lý khác), triệu chứng và thời gian khởi phát, triệu
chứng lâm sàng (điểm hôn mê Glasgow, mạch, huyết áp, các dấu hiệu thần
kinh khu trú) và hình ảnh CMN trên phim chụp CLVT sọ não lần một khi
vào viện (khoảng thời gian từ khi khởi phát cho tới khi chụp, tỷ trọng, hình
thái và thể tích theo công thức ABC/2 của KMT), BN được làm các xét
nghiệm máu (công thức máu, đông máu cơ bản, chức năng gan thận) và tiến
hành chụp CLVT mạch máu não để xác định dấu hiệu “spot” theo tiêu chuẩn
Delgado Almandoz, đồng thời để loại trừ CMN thứ phát.
Tất cả BN nghiên cứu được điều trị theo phác đồ chung: kiểm soát
đường thở, hỗ trợ hô hấp, hỗ trợ tuần hoàn, theo dõi và đánh giá thần
kinh, theo dõi và thăm khám toàn thân tại Đơn vị đột quỵ, Bệnh viện đa
khoa tỉnh Yên Bái. BN ổn định thì được chụp CLVT sọ não lần hai sau
24 giờ, hoặc bất cứ khi nào BN có dấu hiệu suy giảm thần kinh (điểm
hôn mê Glasgow giảm ≥ 2 điểm, và/hoặc có dấu hiệu liệt mới hoặc liệt
tăng lên) thì được tiến hành chụp phim CT sọ não lần hai ngay. Đánh giá
triệu chứng lâm sàng (điểm hôn mê Glasgow, mạch, huyết áp, các dấu
hiệu thần kinh khu trú), thời gian chụp và hình ảnh CMN trên phim chụp
cắt lớp vi tính sọ não lần đầu (tỷ trọng, hình thái và thể tích theo công
thức ABC/2 của KMT). BN nghiên cứu được chia làm hai nhóm: nhóm I
có KMT lan rộng; nhóm II không có KMT lan rộng. KMT lan rộng được
đánh giá theo tiêu chuẩn của Wada (2007) và Park (2010): đủ tiêu chuẩn
chẩn đoán CMN; thể tích KMT nhu mô não tăng > 30% hoặc > 6ml trên
chụp CLVT sọ não lần hai so với lần đầu (khi nhập viện). Đánh giá hình
dạng và tỷ trọng KMT theo tiêu chuẩn của Barras C.D (2009). So sánh,
phân tích các yếu tố dự báo sớm KMT lan rộng và xác định giá trị của
thang điểm “spot sign” theo các chỉ tiêu nghiên cứu.
2.2.3. Xử lý số liệu: Số liệu nghiên cứu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên
cứu thống nhất, được xử lý và phân tích trên phần mềm thống kê y học.

11
2.3. Đạo đức nghiên cứu
BN hoặc thành viên gia đình được giải thích về mục đích và phương
pháp nghiên cứu. Chỉ những BN hoặc thành viên gia đình đại diện pháp
lý cho BN đồng ý tự nguyện tham gia mới được đưa vào nghiên cứu. BN
hoặc thành viên gia đình đại diện pháp lý cho BN có quyền không tiếp
tục tham gia nghiên cứu trong bất kỳ thời điểm nào.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố về tuổi và giới
p(‫)٭‬
Chỉ số
Giá trị
Trung bình (năm, 𝑋±SD) 65,1± 13,6
Tuổi
Cao nhất (năm)
96
<0,001
Thấp nhất (năm)
24
86
Nam (tỷ lệ %)
(68,3%)
Giới (‫)٭‬
40
Nữ (tỷ lệ %)
(31,7%)
Nhận xét: Tuổi trung bình của các BN nghiên cứu là 65,1±13,6, cao
nhất là 96 tuổi, thấp nhất là 24. Tỷ lệ nam cao hơn tỷ lệ nữ. Sự khác nhau có
ý nghĩa thống kê về giới của các BN nghiên cứu (p<0,001).

3.2.Một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng của các bệnh nhân
nghiên cứu
3.2.1. Điểm hôn mê Glasgow khi nhập viện và nguy cơ khối máu tụ lan
rộng
Bảng 3.2.Điểm hôn mê Glasgow khi nhập viện và nguy cơ KMT lan
rộng
Điểm hôn mê
Glasgow khi nhập
viện

3 - 8 điểm

9 - 12 điểm

≥ 13 điểm

n

%

n

%

n

%

KMT lan rộng

11

68,8

27

50,0

16

28,6

KMT không lan rộng

5

31,2

27

50,0

40

71,4

Tổng số
p

16

100

54

100
0,006

56

100


12
Nhận xét: Tỷ lệ KMT lan rộng thấp nhất ở nhóm có điểm hôn mê
Glasgow khi nhập viện ≥ 13 điểm, cao nhất ở nhóm có điểm hôn mê
Glasgow ≤8 điểm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p =0,006).
3.2.2.Thời gian từ khi khởi phát đến khi chụp CLVT lần đầu và nguy cơ
khối máu tụ lan rộng
Bảng 3.3.Thời gian từ khi khởi phát đến khi chụp CLVT lần đầu và
KMT lan rộng
TG khởi phát-chụp
≤ 3 giờ
> 3 giờ
p
CLVT (giờ)
(n=61)
(n= 65)
n
%

n
%
KMT lan rộng

33

54,1

21

32,3

KMT không lan rộng
Tổng

28
61

45,9
100

44
65

67,7
100

0,014

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có KMT lan rộng ở nhóm nhập viện ≤ 3 giờ

cao hơn so với nhóm bệnh nhân nhập viện sau 3 giờ (54,1% so với
32,3%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05).
3.2.3.Một số chỉ số huyết học và đông máu và khối máu tụ lan rộng
Bảng 3.4. Một số chỉ số huyết học và đông máu và KMT lan rộng
Chung
KMT lan KMT không
(n=126)
rộng
lan rộng
Chỉ số
p
(n1 =54)
(n2 =72)
(n1; n2)
n
%
n
%
n
%
Giá trị
≥ 1,2 18 14,3 13
24,1 5
6,9
0,0101
INR
75,9 67 93,1
< 1,2 108 85,7 41
Nồng độ
< 2 11 8,7 7

13,0 4
5,6
0,1560
fibrinogen ≥ 2 115 91,3 47
87,0 68 94,4
Tiểu cầu <150 12 9,5 8
14,8 4
5,6
0,0910
(G/l)
85,2 68 94,4
≥150 114 90,5 46
Nhận xét: Tỷ lệ BN có giá trị INR ≥ 1,2 ở nhóm KMT lan rộng chiếm
cao hơn so với nhóm KMT không lan rộng (24,1% so với 6,9%). Sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (với p<0,001). Không có sự khác biệt về giá trị
fibrinogen và tiểu cầu giữa hai nhóm BN nghiên cứu.


13
3.2.4.Một số chỉ số hóa sinh khi nhập viện và khối máu tụ lan rộng
Bảng 3.5. Một số chỉ số hóa sinh khi nhập viện và KMT lan rộng
KMT lan
KMT không
Chung
rộng
lan rộng
p
(n =126)
Chỉ số
(n1 =54) (‫)٭‬

(n2 =72)
(n1;n2)
n
%
n
%
n
%
38,1
26
22
45,8 0,046
Glucose ≥8,3 48
54,2
(mmol/l) <8,3 78
(‫)٭‬
61,9
28
50
64,1
35,9
17,5
13
9
Giá trị
≥ 40 22
24,1
12,5
0,095
AST(U/l) < 40 104 82,5

41
75,9
63
87,5
31,0
21
18
Giá trị
≥ 40 39
38,9
25,0
0,972
ALT (U/l) < 40 87
69,0
33
61,1
54
75,0
Nhận xét: Tỷ lệ KMT lan rộng ở nhóm ĐH ≥8,3mmol/l cao hơn ở nhóm
ĐH <8,3mmol/l. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p<0,05).
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về men AST và ALT
giữa hai nhóm BN nghiên cứu.
3.2.5.Một số đặc điểm hình ảnh học trên chụp CLVT lần đầu và nguy
cơ khối máu tụ lan rộng
Bảng 3.7.Hình dạng, tỷ trọng KMT và nguy cơ KMT lan rộng
Hình dạng KMT
OR
KTC95%
Không đều
Đều

p
n
%
n
%
37
17
6,52
KMT lan rộng
67,3
23,9
(2,98-14,29)
<0,001
18
32,7
54
76,1
KMT không lan rộng

KMT lan rộng
KMT không lan rộng

Tỷ trọng KMT
Không đồng
Đồng nhất
nhất
n
n
%
%

40
14
61,5
23,0
25

38,5

47

77,0

OR
KTC95%
p
5,37
(2,46-11,69)
<0,001


14
Nhận xét: Tỷ lệ KMT lan rộng ở nhóm có hình dạng KMT không đều cao
hơn so với nhóm có hình dạng đều. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p< 0,001.
Tỷ lệ KMT lan rộng ở nhóm có tỷ trọng không đồng nhất cao hơn so
với nhóm có tỷ trọng đồng nhất. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<
0,001.
Bảng 3.8.Thể tích KMT ban đầu và nguy cơ KMT lan rộng
Thể tích KMT
0,2-29,9 ml 30-59,9ml

> 60 ml
p
ban đầu

n

%

n

%

n

%

KMT lan rộng

22

29,3

21

60,0

11

68,8

KMT không lan rộng
Tổng

53
75

70,7
100

14
35

40,0
100

5
16

31,2
100

0,001

Nhận xét: Thể tích KMT càng lớn thì tỷ lệ KMT lan rộng càng nhiều. Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p<0,01).
3.2.6.Liên quan giữa dấu hiệu “spot” và khối máu tụ lan rộng
Bảng 3.9. Liên quan giữa dấu hiệu “spot” và nguy cơ KMT lan rộng
Có
Không
OR

Dấu hiệu “spot”
(n1 =42)
(n2 =84)
KTC 95%
p
n
%
n
%
35
19
6,52
KMT lan rộng
83,3
22,6
7
16,7
65
77,4 (2,98-14,29)
KMT không lan rộng
< 0,001
42
100
84
100
Tổng
Nhận xét: Tỷ lệ KMT lan rộng ở nhóm có dấu hiệu “spot” cao hơn ở
nhóm không có dấu hiệu “spot” có ý nghĩa thống kê.
3.2.7. Vai trò của dấu hiệu “spot” và thang điểm “spot sign” trong
dự báo sớm khối máu tụ lan rộng qua phân tích đa biến

Bảng 3.10. Vai trò của dấu hiệu “spot” và một số yếu tố dự báo sớm
KMT lan rộng
Yếu tố nguy cơ
p
OR
KTC95%
Fibrinogen (<2 g/l; ≥ 2g/l)

0,049

4,4

1,01- 19,28

Dấu hiệu “spot” (Có; Không)

0,000

11,15

3,51- 35,44


15
Nhận xét: Dấu hiệu “spot” trên chụp CLVT mạch não và nồng độ
fibrinogen là 2 yếu tố tiên lượng độc lập dự báo sớm KMT lan rộng.
Bảng 3.11. Vai trò của thang điểm “spot sign” và một số yếu tố dự báo
sớm KMT lan rộng
Yếu tố nguy cơ
p

OR
KTC95%
Điểm hôn mê Glasgow nhập viện
2,09
1,01- 4,37
0,048
(3-8; 9-12; ≥13 điểm)
Fibrinogen (<2 g/l; ≥ 2g/l)
4,5
1,1 -18,51
0,037
Thang điểm “spot sign”
3,62
1,64-7,99
0,002
Nhận xét: Có ba yếu tố tiên lượng độc lập dự báo sớm KMT lan rộng
trong mô hình hồi quy đa biến là: Thang điểm “spot sign”; Điểm hôn mê
Glasgow khi nhập viện và nồng độ fibrinogen.
3.3. Giá trị của thang điểm “spot sign” trong tiên lượng bệnh nhân chảy
máu não giai đoạn cấp
3.3.1. Khả năng dự báo sớm khối máu tụ lan rộng của thang điểm “spot sign”

Biểu đồ 3.1. Khả năng dự báo sớm KMT lan rộng của thang điểm “spot sign”
Nhận xét: điểm của thang điểm “spot sign” càng cao thì nguy cơ KMT
lan rộng càng nhiều với diện tích dưới đường cong ROC là 0,779 với
p <0,001.
3.3.2. Khả năng tiên lượng tử vong của thang điểm “spot sign” trong
điều trị nội trú

Biểu đồ 3.2. Khả năng tiên lượng tử vong của thang điểm “spot sign”

trong điều trị nội trú


16
Nhận xét: Điểm của thang điểm “spot sign” càng tăng thì tỷ lệ tử vong
càng cao với diện tích dưới đường cong ROC là 0,791, p<0,001.
3.3.3. Khả năng tiên lượng kết cục tàn phế nặng của thang điểm “spot
sign” sau 3 tháng

Biểu đồ 3.3. Khả năng tiên lượng kết cục tàn phế nặng của thang điểm
“spot sign” sau 3 tháng
Nhận xét: Điểm của thang điểm “spot sign” càng cao thì tỷ lệ tàn phế
nặng càng lớn với diện tích dưới đường cong ROC là 0,674, p<0,001.
3.3.4. Vai trò thang điểm “spot sign” để tiên lượng tử vong và tàn phế
của các bệnh nhân nghiên cứu qua phân tích đa biến
Bảng 3.12. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong trong điều trị nội
trú
Yếu tố tiên lượng
p
OR
KTC95%
Điểm hôn mê Glasgow nhập viện 0,000
6,89 2,77- 17,13
(3-8; 9-12; ≥13 điểm)
Thang điểm “spot sign”
2,72
1,52- 4,87
0,001
Nhận xét: Điểm hôn mê Glasgow khi nhập viện và thang điểm “spot
sign” là hai yếu tố tiên lượng độc lập dự báo tử vong trong điều trị nội trú.

Bảng 3.13. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng kết cục tàn phế nặng
sau 3 tháng
Yếu tố nguy cơ
p
OR
KTC95%
Điểm hôn mê Glasgow nhập viện 0,000
6,37
2,48- 16,36
(3-8; 9-12;≥13 điểm)
Chảy máu não thất
3,67
1,15- 11,70
0,028
(Có: Không)
Thể tích KMT ban đầu
4,40
1,72- 11,25
0,002
(<30; 30-60; ≥ 60ml)
Thang điểm “spot sign
4,30
1,67- 11,07
0,003


17
Nhận xét: Điểm hôn mê Glasgow khi nhập viện; Chảy máu não thất; Thể
tích KMT ban đầu và Thang điểm “spot sign” là 4 yếu tố tiên lượng độc
lập dự đoán kết cục tàn phế nặng sau 3 tháng.

3.3.4. So sánh giá trị của thang điểm “spot sign” với một số thang
điểm trong tiên lượng của các bệnh nhân nghiên cứu
3.3.4.1. So sánh giá trị thang điểm “spot sign” và thang điểm 9 điểm
trong dự báo sớm khối máu tụ lan rộng

Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC cho giá trị dự báo KMT lan rộng của
thang điểm “spot sign” và thang điểm 9 điểm
Nhận xét: Thang điểm “spot sign” có diện tích dưới đường cong (AUC) là
0,779 (KTC 95%: 0,70 - 0,85) và thang điểm 9 điểm có AUC là 0,787 (KTC
95%: 0,71 - 0,85). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về AUC giữa hai
thang điểm (với p= 0,7212).
3.3.4.2. So sánh giá trị của thang điểm “spot sign” và thang điểm ICH
trong tiên lượng tử vong trong điều trị nội trú

Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC cho giá trị tiên lượng tử vong trong điều
trị nội trú của thang điểm “spot sign” và thang điểm ICH
Nhận xét: Thang điểm “spot sign” có AUC là 0,791 (KTC95%: 0,71 - 0,86)
và thang điểm ICH có AUC là 0,800 (KTC95%; 0,72 - 0,87). Sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê về AUC giữa hai thang điểm (p=0,8609).


18
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1.Đặc điểm chung của các BN nghiên cứu
Tuổi trung bình: Trong các BN nghiên cứu là 65,1 ± 13,6 tuổi, cao nhất
là 96 tuổi, thấp nhất là 24 tuổi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng
tương tự tác giả Dalgado Almaldoz .J.E (2010) tuổi trung bình là 66,7
tuổi, hay Wada R (2007), trung vị là 64 tuổi (31-81), cao hơn nghiên cứu
của Nguyễn Hữu Tín (2004), Ngô Thị Kim Trinh (2013) (lần lượt là
57,24±11,85 và 55,37±11,78).

Giới tính: Chúng tôi gặp nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 2,15/1. Tuy
nhiên tỷ lệ này thay đổi qua các nghiên cứu, kết quả của chúng tôi tương
tự như kết quả nghiên cứu của Tăng Việt Hà (2008) là 1,98/1, Wada R
(2007) là 2/1, hay Li N (2011) là 2,15/1 và Dalgado Almaldoz J.E
(2010) tỷ lệ nam/nữ là 1,19/1.
4.2. Một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng của các BN nghiên cứu
4.2.1. Điểm hôn mê Glasgow khi nhập viện
Điểm hôn mê Glasgow khi nhập viện càng thấp thì tỷ lệ KMT lan
rộng càng cao, cụ thể ở nhóm ở glasgow 3-8 điểm tỷ lệ KMT lan rộng
chiếm tỷ lệ 68,8% cao hơn nhóm glasgow 9-12 điểm là 50% và nhóm ≥
13 điểm là 28,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Theo tác
giả Fujii Y (1998), tỷ lệ KMT lan rộng ở nhóm có rối loạn ý thức khi
nhập viện cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có rối loạn ý thức (20%
so với 8%). Tuy nhiên, Nguyễn Hữu Tín (2004), cho thấy ở nhóm BN có
điểm glassgow ≤ 8 có tỷ lệ KMT lan rộng là 26,5% và ở nhóm điểm
glassgow > 8 là 14,6%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Theo
chúng tôi, sự khác nhau này là do biến đầu vào của các nghiên cứu khác
nhau.
4.2.2.Thời gian khởi phát đến khi chụp CLVT lần đầu và khối máu tụ lan
rộng
Tỷ lệ KMT lan rộng ở nhóm nhập viện trong vòng 3 giờ sau đột quỵ
chiếm 54,1% cao hơn so với nhóm vào viện sau 3 giờ chiếm 32,3%, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Brott T (1997), nghiên cứu tiến cứu trên
103 BN nhập viện trong 3giờ đầu sau khởi phát được chụp CLVT ngay, sau
đó 1 giờ và 20 giờ chụp lại, cho thấy KMT lan rộng chiếm 38% trong 24 giờ
đầu sau khi khởi phát (trong đó 26% BN có KMT lan rộng trong 3 giờ đầu,
còn lại 12% có KMT lan rộng trong 21 giờ tiếp theo. Nguyễn Hữu Tín cũng
cho rằng, thời gian từ khi khởi phát đến khi chụp CLVT càng ngắn là yếu tố
tiên lượng mạnh mẽ nhất cho KMT lan rộng.

19
4.2.3.Nồng độ đường huyết khi nhập viện
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, có mối quan hệ giữa tăng
đường huyết khi nhập viện và nguy cơ tử vong và tàn phế ở BN đột quỵ,
bất kể BN có hay không bị ĐTĐ trước đó. Chúng tôi phân tích đơn biến
cho thấy, tỷ lệ KMT lan rộng ở nhóm đường huyết ≥8,3mmol/l cao hơn
nhóm đường huyết <8,3mmol/l (54,2% so với 35,9%). Tương tự như
vậy, Qureshi A.I (2011), nghiên cứu phân tích đa trung tâm đánh giá tác
động của tình trạng tăng đường huyết khi nhập viện lên kết cục ở BN
chảy máu não nhập viện trong vòng 6 giờ sau khởi phát cho thấy nguy cơ
KMT lan rộng ở BN tăng đường huyết cao gấp 2,59 lần so với nhóm
không tăng đường huyết. Tuy nhiên, mối quan hệ giữa tăng đường huyết
và KMT lan rộng vẫn còn nhiều tranh cãi.
4.2.4. Một số đặc điểm hình ảnh học trên chụp CLVT lần đầu và khối
máu tụ lan rộng
Hình dạng khối máu tụ: Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng, tỷ lệ KMT
lan rộng ở những trường hợp có hình dạng KMT bờ không đồng đều trên
phim chụp CLVT sọ não lần đầu cao hơn hẳn so với nhóm có KMT bờ
tròn đều. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ KMT lan rộng
ở nhóm có hình dạng KMT có bờ không đều cao hơn so với nhóm có
hình dạng đều (67,3% và 23,9%). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự
như ghi nhận của như Nguyễn Hữu Tín (2004), Ngô Thị Kim Trinh
(2013). Để giải thích vấn đề này, các tác giả cho rằng, hình dạng của
KMT không đều là do hiện tượng chảy máu cùng lúc ở nhiều tiểu động
mạch vào trong KMT.
Tỷ trọng khối máu tụ: tỷ lệ KMT lan rộng ở nhóm có tỷ trọng không
đồng nhất cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có tỷ trọng đồng nhất (61,5 %
và 23%, p<0,001). Theo Barras CD (2009), khi nghiên cứu tiến cứu 90
BN bị CMN cấp tính được chụp CLVT ban đầu sau khởi phát trong vòng

3 giờ đã kết luận rằng, những KMT có thể tích lớn có hình dạng KMT
bất thường và tỷ trọng KMT không đồng nhất nhiều hơn, cũng như có
nguy cơ cao hơn KMT lan rộng.
Thể tích khối máu tụ trên chụp CLVT lần đầu: Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ KMT lan rộng ở nhóm có thể tích KMT
<30ml chiếm 29,3%, ở nhóm có thể tích KMT từ 30-59,9ml chiếm 60%
và ở nhóm >60ml là 68,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Điều đó chứng tỏ thể tích KMT ban đầu càng lớn thì nguy cơ KMT lan
rộng càng cao. Delgado Almandoz J.E (2009), khi tìm hiểu mối liên quan


20
giữa thể tích KMT trên chụp CLVT lần đầu với nguy cơ KMT lan rộng
đã công bố rằng, nguy cơ KMT lan rộng tăng lên theo sự gia tăng thể tích
KMT. Fujii Y (1998), khi phân tích 259 bệnh nhân CMN nhân bèo cho
thấy tỷ lệ KMT lan rộng tăng lên khi thể tích KMT trên chụp CLVT lần
đầu tăng. Mặc dù tiêu chuẩn phân nhóm thể tích KMT đưa vào nghiên
cứu và tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nghiên cứu khác nhau, nhưng hầu hết
các nghiên cứu đều chứng minh thể tích KMT ban đầu có liên quan đến
nguy cơ KMT lan rộng.
Dấu hiệu “spot”: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ KMT lan rộng ở
nhóm có dấu hiệu “spot” cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có dấu
hiệu “spot” (83,3% so với 22,6%, p<0,001). Li N (2011), nghiên cứu tiến
cứu 139 BN, sự có mặt của dấu hiệu “spot” chiếm 21,6%, nhóm BN có
dấu hiệu “spot” có nguy cơ KMT lan rộng nhiều hơn, thời gian điều trị
nội trú dài hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn và có kết cục tồi hơn so với nhóm
không có dấu hiệu “spot”. Để lý giải sự khác nhau này, theo chúng tôi có
thể là do thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến khi tiến hành chụp CLVT
mạch máu não khác nhau qua các nghiên cứu. Mặt khác quy trình chụp
và models máy chụp CLVT trong các nghiên cứu khác nhau dẫn đến tỷ lệ

dấu hiệu “spot” khác nhau. Tuy nhiên, sự có mặt của dấu hiệu “spot” đều
liên quan đến sự lan rộng của KMT qua các nghiên cứu.
4.2.5. Vai trò của dấu hiệu “spot” và thang điểm “spot sign” trong dự
báo sớm khối máu tụ lan rộng qua phân tích đa biến
Khởi đầu, có tám biến có ý nghĩa thống kê trong phân tích đơn biến
và được thêm vào các biến (AST, ALT, tiểu cầu, fibrinogen) vào mô hình
phân tích đa biến. Kết quả nghiên cứu cho thấy: dấu hiệu “spot” và nồng
độ fibrinogen khi nhập viện là hai yếu tố tiên lượng độc lập dự báo sớm
KMT lan rộng (Bảng 3.11). Tiếp theo, chúng tôi đưa thang điểm “spot
sign” vào mô hình phân tích hồi quy đa biến logistic. Dấu hiệu “spot” là
một đặc điểm của thang điểm “spot sign”, vì thế chúng tôi không đưa
đồng thời vào trong mô hình phân tích đa biến. Kết quả nghiên cứu ghi
nhận: thang điểm “spot sign” có giá trị tiên lượng độc lập dự báo sớm
KMT lan rộng. Ngoài ra còn có điểm hôn mê Glasgow khi nhập viện và
nồng độ Fibrinogen là hai yếu tố tiên lượng độc lập dự báo sớm KMT lan
rộng (Bảng 3.11).
Theo tác giả Delgado Almadoz J.E (2009), khi dấu hiệu “spot” được
đưa vào trong mô hình phân tích hồi quy đa biến logistic thì dấu hiệu
“spot” là yếu tố tiên lượng độc lập dự báo của KMT lan rộng và hai yếu
tố khác là thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến khi được chụp CLVT


21
mạch máu não và nồng độ đường huyết khi nhập viện. Tuy nhiên, khi
được đưa vào mô hình phân tích hồi quy đa biến, thang điểm “spot sign”
trở thành yếu tố dự báo mạnh mẽ nhất của KMT lan rộng (với p<0,0001).
Đinh Vinh Quang (2015), phân tích hồi quy đa biến logistic cho thấy có
hai yếu tố tiên lượng độc lập dự báo sớm KMT lan rộng là: (1) Hình
dạng của khối máu tụ có bờ không đều (OR= 0,19; p=0,005), và (2) Có
dấu hiệu đọng thuốc cản quang (spot sign) trên phim chụp CLVT sọ não

(OR=2,41; p= 0,044).
Theo chúng tôi, trong các nghiên cứu số yếu tố tiên lượng độc lập có
khác nhau, nhưng hầu như các tác giả đều chung một nhận định, dấu hiệu
“spot” và thang điểm “spot sign” là yếu tố tiên lượng mạnh mẽ dự báo
sớm KMT lan rộng ở bệnh nhân CMN cấp tính.
4.3. Giá trị của thang điểm “spot sign” trong tiên lượng bệnh nhân chảy
máu não giai đoạn cấp
4.3.1. Khả năng dự báo sớm khối máu tụ lan rộng của thang điểm “spot
sign” ở các bệnh nhân nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điểm của thang điểm
“spot sign” càng cao thì nguy cơ KMT lan rộng càng nhiều. Khi điểm
của thang điểm “spot sign” là 0 thì tỷ lệ KMT lan rộng chỉ là 22,6%,
điểm của thang điểm “spot sign” bằng 1 thì tỷ lệ KMT lan rộng đã tăng
lên 80% và khi điểm của thang điểm “spot sign” bằng 4 thì tỷ lệ KMT
lan rộng lên đến 100% và AUC là 0,779. Đối chiếu giá trị của thang điểm
“spot sign” trong nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của Delgado
Almadoz J.E (2009), cũng công bố kết quả tương tự: khi điểm của thang
điểm “spot sign” là 0 thì tỷ lệ KMT lan rộng chỉ là 2%, điểm của thang
điểm “spot sign” bằng 1 thì tỷ lệ KMT lan rộng đã tăng lên 33% và khi
điểm của thang điểm “spot sign” bằng 4 thì tỷ lệ KMT lan rộng lên đến
100% và AUC là 0,93 với p<0,0001. Tuy nhiên, Huynh T.J (2013), khi
đánh giá kết cục tiên phát cho thấy: điểm của thang điểm “spot sign” là 0
thì tỷ lệ KMT lan rộng là 21,6%, khi điểm của thang điểm là 1 tỷ lệ KMT
lan rộng trong nghiên cứu là 56%, nhưng khi điểm của thang điểm “spot
sign” tăng lên 4 thì tỷ lệ KMT lan rộng chỉ là 50%, với AUC chỉ là 0,68
thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi.
4.3.2.Khả năng tiên lượng tử vong của thang điểm “spot sign” trong
điều trị nội trú
Delgado Almadoz J.E (2010), khi ứng dụng thang điểm “spot sign”
để tiên lượng tử vong trong điều trị nội trú cho thấy, điểm của thang điểm

“spot sign” càng cao thì nguy cơ tử vong càng tăng. Điểm của thang
điểm “spot sign” là 0, 1, 2, 3 và 4 thì tỷ lệ tử vong tương ứng sẽ là 24%,


22
41%, 59%, 61% và 64%, và AUC là 0,64 (với p=0,0001). Trong kết quả
nghiên cứu của chúng tôi, điểm của thang điểm “spot sign” là 0, 1, 2, 3
và 4 thì tỷ lệ tử vong tương ứng là 11,9%, 75%, 62,5%, 60% và 100 %,
và AUC là 0,791, với p=0,001. Mặc dù AUC là cao hơn so với nghiên
cứu của Delgado Almadoz J.E (0,791 so với 0,64), nhưng theo chúng tôi
có lẽ sự khác nhau này là do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn khá
nhỏ, khi điểm của thang điểm “spot sign” là 4 chỉ có 1 trường hợp và
trường hợp này tử vong trong điều trị nội trú, nên nó không phản ánh hết
nguy cơ tử vong.
4.3.3. Khả năng tiên lượng kết cục tàn phế nặng của thang điểm
“spot sign” sau 3 tháng.
Tỷ lệ tàn phế nặng tăng dần theo điểm của thang điểm “spot sign”,
khi điểm của thang điểm “spot sign” là 0 có tỷ lệ tàn phế nặng chiếm
29,8% và khi điểm của thang điểm “spot sign” ≥ 3 thì tỷ lệ tàn phế nặng
lên đến 100% với p<0,001 và AUC là 0,674. Romero J.M (2013), khi
đánh giá kết cục tàn phế nặng (mRS≥3) tại thời điểm 3 tháng cho thấy:
thang điểm “spot sign” là yếu tố tiên lượng độc lập dự báo kết cục tàn
phế nặng ở các BN bị CMN và nguy cơ cao gấp 3 lần.
Cho đến nay không có nhiều nghiên cứu nước ngoài cũng như trong
nước về giá trị của thang điểm “spot sign” để tiên lượng kết cục tàn phế
nặng cho CMN giai đoạn cấp. Delgado Almadoz J.E (2010), 393 BN
sống sót được đưa vào phân tích các kết cục lâm sàng với kết cục tàn phế
nặng được xác định khi mRS≥4. Kết quả cho thấy, điểm của thang điểm
“spot sign” càng cao thì tỷ lệ tàn phế nặng càng tăng với AUC là 0,56. So
sánh AUC của chúng tôi cao hơn của Delgado Almadoz J.E (2010) là

0,674 so với 0,56. Để lý giải sự khác nhau này, theo chúng tôi do lựa
chọn BN nghiên cứu khác nhau, thời điểm chụp CLVT mạch não của
chúng tôi sớm hơn nên tỷ lệ dấu hiệu “spot” của chúng tôi cao hơn.
4.3.3.Vai trò của thang điểm “spot sign” để tiên lượng tử vong trong
điều trị nội trú qua phân tích đa biến
Delgado Almadoz J.E (2010) ghi nhận thang điểm “spot sign” là
yếu tố tiên lượng độc lập dự báo nguy cơ tử vong trong điều trị nội trú
với tỷ suất chênh OR=1,5 (KTC95%: 1,2 -1,9; p <0.0002). Nghiên cứu
của tác giả Romero J.M (2013) cho thấy, có 5 yếu tố tiên lượng độc lập
dự báo nguy cơ tử vong trong bệnh viện là: (1) tuổi, (2) tốc độ lan rộng
của KMT, (3) thang điểm “spot sign”, (4) chảy máu não thất, (5) thể tích
KMT ban đầu. Trong các biến được đánh giá qua phân tích hồi quy đa
biến, thể tích KMT ban đầu được cho là yếu tố dự báo mạnh mẽ nhất về
nguy cơ tử vong.


23
Chúng tôi đưa thang điểm “spot sign” và một số yếu tố lâm sàng,
cận lâm sàng và hình ảnh học vào mô hình phân tích đa biến. Kết quả
nghiên cứu cho thấy: điểm hôn mê Glasgow khi nhập viện (OR=6,89;
KTC95%: 2,77- 17,13, với p<0,001) và thang điểm “spot sign”
(OR=2,72; KTC95%: 1,52- 4,87 với p=0,001) là hai yếu tố tiên lượng
độc lập dự báo tử vong trong điều trị nội trú (Bảng 3.12). Theo chúng tôi,
thang điểm “spot sign” luôn là yếu tố tiên lượng độc lập dự báo mạnh mẽ
nguy cơ tử vong trong điều trị nội trú qua các nghiên cứu, mặc dù tiêu
chuẩn lựa chọn, cỡ mẫu nghiên cứu khác nhau.
4.3.4. Vai trò của thang điểm “spot sign” để tiên lượng kết cục tàn phế
nặng sau 3 tháng
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, có bốn yếu tố tiên lượng
độc lập dự đoán kết cục tàn phế nặng sau 3 tháng qua phân tích hồi quy

đa biến là: 1). Điểm hôn mê Glasgow khi nhập viện; 2). Chảy máu não
thất; 3). Thể tích KMT ban đầu; và 4). Thang điểm “spot sign”.
Delgado Almadoz J.E (2010) khi đưa thang điểm “spot sign” vào
trong mô hình phân tích hồi quy đa biến đã ghi nhận, thang điểm “spot
sign” là yếu tố tiên lượng độc lập dự báo kết cục tàn phế nặng ở những
BN sống sót tại thời điểm sau 3 tháng với tỷ suất chênh OR =1,6. Tương
tự, Romero J.M (2013), khi đánh giá vai trò của thang điểm “spot sign”
trong tiên lượng kết cục tàn phế nặng (mRS≥3) tại thời điểm sau 3 tháng
đã công bố, thang điểm “spot sign” là yếu tố tiên lượng độc lập với các
yếu tố khác trong tiên lượng kết cục tàn phế nặng tại thời điểm sau 3
tháng với OR=4,1.
4.3.5. So sánh giá trị của thang điểm “spot sign” với thang điểm 9 điểm
trong dự báo sớm khối máu tụ lan rộng
Chúng tôi cũng đã thử áp dụng mô hình dự báo sớm KMT lan rộng
của thang điểm 9 điểm trên dữ liệu các BN nghiên cứu của chúng tôi. Kết
quả cho thấy AUC là 0,787; KTC95%: 0,71 - 0,85 (Biểu đồ 3.4). Đồng
thời với dữ liệu BN nghiên cứu của chúng tôi, khi áp dụng vào thang
điểm “spot sign”, có AUC là 0,779 (KTC95%: 0,70 - 0,85). Khi so sánh
AUC của 2 thang điểm về vai trò dự báo sớm KMT lan rộng ở các BN
chảy máu não cấp tính, chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt về AUC
của hai thang điểm với p=0,7212. Điều đó chứng tỏ thang điểm “spot
sign” là thang điểm có giá trị dự đoán KMT lan rộng thực sự hữu ích, có
thể sử dụng một cách đơn giản, hiệu quả trong phân loại nguy cơ ở bệnh
nhân CMN mới nhập viện.