So sánh sự phát triển tâm thần vận động của trẻ đơn thai, đủ tháng sinh ra từ chương trình hỗ trợ sinh sản với trẻ sinh ra do mang thai tự nhiên (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ MINH CHÂU

SO SÁNH SỰ PHÁT TRIỂN TÂM THẦN VẬN ĐỘNG
CỦA TRẺ ĐƠN THAI, ĐỦ THÁNG SINH RA TỪ
CHƢƠNG TRÌNH HỖ TRỢ SINH SẢN VỚI TRẺ SINH
RA DO MANG THAI TỰ NHIÊN

Ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: 62.72.01.31

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019


Cơng trình được hồn thành tại:
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS.TS. NGƠ MINH XUÂN
2 PGS.TS. VÕ MINH TUẤN

Phản biện 1:………………………………………………
Phản biện 2 ………………………………………………
Phản biện 3:………………………………………………

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp
trường họp tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
vào hồi

giờ

ngày

tháng

năm

Có thể tìm hiểu Luận án tại thư viện:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP. HCM


1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
Lý do và tính cần thiết của nghiên cứu
Hỗ trợ sinh sản (HTSS) là giải pháp hữu hiệu cho các cặp
vợ chồng hiếm muộn , dữ liệu cho thấy đến năm 2010, đã có
hơn phân nửa quốc gia của thế giới đã phát triển dịch vụ thụ
tinh trong ống nghiệm (TTON) và đã có hơn 4 triệu em bé ra
đời bằng phương pháp này. Tuy nhiên, TTON là giải pháp can
thiệp vào sự sống. Nếu như trong tự nhiên để thụ tinh, tinh
trùng phải tự bơi đến kết hợp với nỗn thì trong điều trị TTON
tinh trùng có thể được bắt bằng kim đâm xun vào nỗn (kỹ
thuật tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn). Chính vì vậy sau

TTON có nhiều vấn đề cần quan tâm như: bất thường di truyền,
sanh non, các vấn đề tiền sản, chậm phát triển, …
Năm 1998, kết quả một nghiên cứu được cơng bố, trong
đó chỉ số phát triển tâm thần ở nhóm trẻ tiêm tinh trùng vào bào
tương nỗn (ICSI) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm
mang thai thụ thai tự nhiên [ICSI 95,9 (SD 10,7)], tự nhiên
102.5 (SD 7,5), p<0,0001), 17% bé điều trị bằng ICSI chậm
phát triển tâm thần nặng hoặc nhẹ so với tỉ lệ này là 2% bé điều
trị bằng TTON cổ điển (IVF) và 1% bé thụ thai tự nhiên và sự
khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Tuy nhiên,
Place và cộng sự báo cáo kết quả tâm vận động và phát triển trí
tuệ của bé thụ thai bằng phương pháp ICSI tương tự với bé IVF
và bé mang thai tự nhiên.


2
Tại Việt Nam, chương trình TTON bắt đầu từ năm 1997,
đến nay có đến 34 trung tâm TTON ra đời. Hơn 20 năm trơi
qua, hiện nay chúng ta đã có thể làm được hầu hết các kỹ thuật
tiên tiến trên thế giới trong lãnh vực HTSS với tỉ lệ thành công
ngày càng gia tăng. Tuy nhiên, một câu hỏi vẫn thường được
bệnh nhân đặt ra trên thực tế là “Có sự khác biệt nào giữa thai
tự nhiên và thai TTON khơng?”. Hay em bé TTON có phát
triển bình thường khơng?” Liên quan đến vấn đề này, tại Việt
Nam chỉ có một nghiên cứu công bố năm 2005. Ngày nay, trong
một nền TTON hiện đại, việc thực hiện một nghiên cứu với cỡ
mẫu lớn, thiết kế chặt chẽ để có thể trả lời câu hỏi này tại Việt
Nam là rất cần thiết. Thứ nhất đây là nhu cầu thực tiễn cần biết
của bệnh nhân, chuyên gia điều trị, và cộng đồng chăm sóc sức
khỏe. Thứ hai, TTON hiện đại đã khác với TTON ban đầu nhờ

ứng dụng nhiều kỹ thuật can thiệp một cách rộng rãi. Thứ ba, có
nhiều thời điểm để nghiên cứu trẻ nhưng ba năm đầu đời là
khoảng thời gian rất quan trọng cho sự phát triển của não, việc
phát hiện nguy cơ trẻ chậm phát triển và can thiệp sớm có thể
sữa chữa hoặc cải thiện khả năng phát triển của trẻ.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu chính
So sánh sự phát triển tâm thần-vận động (TTVĐ) ở trẻ
đơn thai, đủ tháng giữa nhóm sinh ra từ chương trình hỗ trợ sinh
sản với nhóm mang thai tự nhiên từ 5-30 tháng tuổi tại Bệnh
viện Từ Dũ.


3
Mục tiêu phụ
So sánh các chỉ số về thể chất ở trẻ đơn thai, đủ tháng
giữa nhóm sinh ra từ chương trình hỗ trợ sinh sản với nhóm
mang thai tự nhiên từ 5-30 tháng tuổi tại Bệnh viện Từ Dũ.
Những đóng góp mới của nghiên cứu về mặt lý luận
và thực tiễn
Kết quả của nghiên cứu sẽ trả lời cho mối quan tâm cộng
đồng về sức khỏe của các bé TTON, giúp tư vấn cho bệnh nhân
trước khi điều trị hiếm muộn với các dữ liệu khoa học thực tế
tại Việt Nam.
Bố cục luận án
Luận án dài 106 trang, đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu
3 trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng và phương pháp
15 trang, kết quả 19 trang (phụ lục kết quả 21 trang), bàn luận
31 trang, kết luận và kiến nghị 2 trang. Luận án có 18 bảng, 3
hình, 2 sơ đồ và 2 biểu đồ.

Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1 TTON và sự phát triển chuyên ngành này tại Việt Nam
HTSS được định nghĩa là bao gồm tất cả các phương
cách điều trị hiếm muộn liên quan đến xử lý cả noãn và tinh
trùng, cụ thể như lấy noãn ra khỏi cơ thể, kết hợp tinh trùng
trong lab tạo phôi, đưa phôi vào cơ thể người nữ… Không bao
gồm các kỹ thuật chỉ xử lý tinh trùng hoặc dùng thuốc kích
thích mà khơng chọc hút noãn. Riêng TTON là kĩ thuật thực
hiện thụ tinh bên ngồi cơ thể, có thể ứng dụng cho nỗn và tinh


4
trùng tự thân của vợ và chồng hoặc noãn cho, hoặc tinh trùng
cho hoặc cả hai. Việc ứng dụng điều trị bằng phương pháp
TTON có thể giúp chúng ta giải quyết được nhiều nguyên nhân
hiếm muộn thay vì chỉ giải quyết tình trạng hiếm muộn do tắc
nghẽn hai vịi trứng như sự mong muốn ban đầu khi TTON ra
đời.
Tại Việt Nam, chương trình TTON bắt đầu được thực
hiện từ 1997. Bệnh viện Từ Dũ là đơn vị đầu tiên trong cả nước
thực hiện kỹ thuật HTSS và cũng là một trong những trung tâm
TTON lớn nhất Việt Nam với hơn 60 ngàn lượt khám và 20002500 chu kỳ điều trị TTON (số liệu Bệnh viện Từ Dũ) mỗi năm.
Và tại Việt Nam, từ một trung tâm TTON ban đầu (1997), hiện
nay đã có 34 trung tâm TTON trên tồn quốc với 17 trung tâm
ở miền Bắc, 6 trung tâm ở miền Trung và 11 trung tâm ở miền
Nam. Lịch sử và các kỹ thuật HTSS thực hiện tại Bệnh viện Từ
Dũ cho thấy ở Việt Nam, HTSS phát triển khá nhanh và chúng
ta đã thực hiện được hầu hết các kỹ thuật tiên tiến trên thế giới
trong lãnh vực HTSS.

1.2 Chứng cứ liên quan đến sức khỏe tâm thần của
trẻ điều trị HTSS
Yếu hơn tự nhiên
Bowen, Gibson et al. 1998, Úc

Không yếu hơn trẻ tự nhiên
Place and Englert 2003 Bỉ

Knoester, Helmerhorst et al. Bonduelle, Ponjaert et al. 2003
2008, Hà Lan

Bỉ
Agarwal et al 2005, Singapore


5
Hart et al 2013, Úc
Đối với trẻ lớn chứng cứ cũng ghi nhận đa số các nghiên cứu có
cỡ mẫu nhỏ < 300, phương pháp nghiên cứu thay đổi nhiều nên
thông tin về sức khỏe của trẻ bị giới hạn, biểu hiên lâm sàng tìm
thấy khơng rõ ràng.
Tại Việt Nam về vấn đề này chỉ có nghiên cứu duy nhất
thực hiện tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2005, nghiên cứu khơng
tính cỡ mẫu và khơng nhóm chứng.
1.3 Chứng cứ về sự phát triển thể chất của trẻ TTON
Yếu hơn tự nhiên

Không yếu hơn trẻ tự nhiên

Trẻ TTON cân nặng nhẹ hơn Khơng có sự khác biệt cân

trẻ tự nhiên giai đn 0-3 tuổi nặng, chiều cao giữa hai nhóm
(Koivurova 2003)

(Woldringh 2011, Knoester
2008,

Ludwig

2006,

Trẻ TTON cao hơn trẻ tự Wennerholm 1998)
nhiên (Miles 2007)
Tại Việt Nam, hiên nay vẫn chưa có nghiên cứu công bố
về sự phát triển thể chất của trẻ TTON.
1.4 Cơng cụ tầm sốt và đánh giá khách quan sự phát triển
tâm vận động trẻ em giai đoạn 0-3 tuổi tại Việt Nam
Ở Việt Nam, việc sử dụng đa dạng các bộ công cụ sàng
lọc và thang đánh giá phát triển tiêu chuẩn còn gặp rất nhiều
hạn chế do những điều kiện khách quan và chủ quan. Hiện nay
đã có một số bộ công cụ và thang đánh giá ở nước ngoài được


6
thích nghi chuẩn hóa hoặc Việt hóa để sử dụng tại nước ta.
Nhằm phát hiện và can thiệp sớm cũng như lượng giá được sự
tiến triển trong các rối loạn phát triển ở trẻ, một số trắc nghiệm,
thang đo, bảng hỏi đã và đang được sử dụng trong thực hành
lâm sàng tâm lý tại Việt Nam cho trẻ 0-3 tuổi. Mỗi một cơng cụ
sẽ có những đặc tính khác nhau. Revised Brunet-Lézine là công
cụ khả thi hiện tại dùng để khảo sát sức khỏe tâm thần-vận động

bé.
Bảng: Tóm tắt đặc tính các cơng cụ khảo sát TTVĐ trẻ
Cơng
cụ/đặc
tính

ASQ

DENVER

BayleyIII

VinelandII

Revised
BrunetLézine

Sàng lọc

+

+

-

-

-

Lượng

giá phát
triển

_

_

+

+

+

Tính tuổi
phát triển

_

_

+

-

+

Khám
trực tiếp

_

+

+

-

+

Chuẩn
hóa trẻ
VN

Chưa
xong

+

Chưa

Thích
nghi

+

Có đội
ngũ
chun
nghiệp

Chưa
chính
thức

+

Chưa

Chưa

+


7
Thực
hành tại
đơn vị
đầu
ngành

Chưa

Khơng
cịn

Chưa

Chưa

+

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
2.1

Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu.

2.2

Đối tƣợng nghiên cứu
Trẻ sinh ra từ chương trình HTSS và trẻ sinh ra bằng

phương pháp tự nhiên từ 5-30 tháng tuổi, chọn theo phương
pháp trong nghiên cứu đoàn hệ, được khám từ 2016-2018 tại
Bệnh viện Từ Dũ, khơng phân biệt giới tính, ở TPHCM.
2.3

Cỡ mẫu
Dựa trên công thức để xác định sự khác biệt trung bình giữa

hai nhóm độc lập, cỡ mãu tối thiểu là 800 (n = 400 cho mỗi
nhóm) để đáp ứng năng lực mẫu.
2.4

Tiêu chuẩn nhận mẫu
Nhóm TTON

Nhóm tự nhiên

Nằm trong độ tuổi 5-30 Nằm trong độ tuổi 5-30
tháng

tháng

Tuổi thai lúc sinh ≥ 37 tuần

Tuổi thai lúc sinh ≥37 tuần

Đơn thai

Đơn thai

Không nhẹ cân lúc sinh (≥ Không nhẹ cân lúc sinh (≥
2500g)

2500g)


8
Trẻ được mang thai bằng Trẻ thụ thai tự nhiên (khơng
phương pháp ICSI với nỗn dùng bất kỳ biện pháp hỗ trợ
trưởng thành tại Bệnh viện sinh sản nào), sinh từ 2014
Từ Dũ, sinh từ 2014.
2.5

Tiêu chuẩn loại trừ
 Trẻ
o

Bệnh lý trong thai kỳ

o

Biến chứng trong khi sinh

o

Mắc bệnh truyền nhiễm

o

Bị chấn thương sau sinh

o

Có chỉ số apgar thấp hay bất cứ lý do gì phải
gửi dưỡng nhi

 Mẹ
o

Tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa

o

Mắc bệnh do thai kỳ

o

Có rượu, thuốc lá, chất gây nghiện

o

Sức khỏe tâm thần

o

Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.6 Biến số nghiên cứu
Biến số nền: tuổi mẹ/ba, trình độ học vấn mẹ/ba, nghề
nghiệp mẹ/ba, tình trạng kinh tế, hôn nhân, …
Biến số độc lập: nghiện rượu, số con hiện có, cách sinh,
giới tính trẻ, tuổi thai lúc sinh, bé có chích ngừa, chăm sóc bé
…


9
Biến số phụ thuộc: chỉ số phát triển vận động thô, chỉ số
phát triển vận động phối hợp, chỉ số phát triển ngôn ngữ, chỉ số
phát triển về cá nhân-xã hội, chỉ số phát triển vận động chung,
cân nặng, chiều cao, dư cân béo phì, suy dinh dưỡng trung bình
nặng, …
2.7 Phƣơng pháp tiến hành

2.7.1. Chọn mẫu
Mẫu được chọn theo phương pháp ngẫu nhiên đơn


Nhóm TTON
Trên tập tin excel trẻ TTON sinh sống từ năm 2014 của

khoa Hiếm Muộn, chúng tôi lọc các bé thỏa tiêu chuẩn nhận
mẫu thai đủ tháng, đơn thai. Danh sách bé được xếp theo thứ tự
thời gian nhập số liệu. Chọn ngẫu nhiên đơn bằng phần mềm
excel 460 bé (400 bé chính thức và 60 bé dự bị). Danh sách
chúng tơi có được bao gồm các bé phân bổ trong 5 nhóm tuổi:
5-8 tháng, 8-12 tháng, 12-18 tháng, 18-24 tháng và > 24 tháng.
Đây là các nhóm tuổi thể hiện các cột mốc thay đổi quan trọng
trong sự phát triển tâm thần vận động của bé trong 3 năm đầu
đời.
Lần lượt gọi điện thoại tư vấn về chương trình khám và
gửi thư mời tới khám theo từng nhóm tuổi, hồn tất khám nhóm
này sẽ sang nhóm khác. Thu thập lấy mẫu bé TTON theo từng
nhóm tuổi cho đến khi hoàn tất vào các sáng ngày thứ 2, thứ 4
trong tuần.
 Nhóm tự nhiên


10
Chọn ngẫu nhiên theo hồ sơ khám trong ngày.
Nếu như ngày hơm trước, ngày thứ 2, có X bé TTON
trong nhóm tuổi Y được khám tâm thần vận động, thì sáng thứ
3, nghiên cứu viên sẽ có mặt ở phịng khám trẻ Bệnh viện Từ
Dũ lúc 7 giờ sáng thu nhận tồn bộ hồ sơ có bé khám trong tiêu
chuẩn chọn mẫu và có tuổi tháng cùng với tuổi tháng của bé
TTON được khám của ngày trước. Bé nhóm tự nhiên được thu
thập tồn bộ cùng nhóm tuổi của bé nhóm TTON ngày hơm
trước. Thu thập lấy mẫu bé tự nhiên vào sáng thứ 3 và thứ 5

trong tuần.
2.7.2. Phỏng vấn và khám thử
2.7.3. Kiểm định tính giá trị và độ tin cậy của trắc
nghiệm Revised Brunet-Lézine trong môi trƣờng Bệnh viện
Từ Dũ. Dùng một nghiên cứu dẫn đường với thiết kế

nghiên cứu là thử nghiệm bộ trắc nghiệm (Pretest-Posttest)
2.7.4. Tổ chức, triển khai khám (phỏng vấn theo bảng
câu hỏi, thực hiện cân, đo và khám bằng bộ công cụ
Revised Brunet-Lézine
2.8 Thu thập và xử lý số liệu
Công cụ thu thập số liệu gồm

 Bộ công cụ trắc nghiệm Revised Brunet-Lézine, đã
được chuẩn hóa và có quyết định sử dụng thăm khám tâm
lý trẻ tại Bệnh viện Tâm Thần TPHCM.
 Bảng thu thập thông tin sản khoa và đặc điểm kinh
tế-văn hóa-xã hội


11

 Hồ sơ TTON
Hình thức thu thập: hỏi và khám trực tiếp
Trẻ được khám và đánh giá tâm thần vận động (với chỉ số phát
triển QD: trung bình 100, <85 khơng bình thường, <70 chậm
phát triển) bởi một đội ngũ chuyên nghiệp của khoa tâm lý
Bệnh viện Tâm Thần TPHCM, nơi hiện đang sử dụng bộ công
cụ Revised Brunet-Lézine hàng ngày để khám trẻ.
Dữ liệu được thu thập và xử lý số liệu bằng phần mềm

SPSS. Thực hiện so sánh đặc điểm của cha mẹ và bé trước khi
bước vào phân tích. Nếu có nhiều đặc điểm khác biệt sẽ sử dụng
phương pháp phân tích propensity score matching (PSM) bắt
cặp nhiều yếu tố để giảm sai lệch và các yếu tố gây nhiễu.
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1. Đặc điểm các nhóm sau khi đã bắt cặp theo PSM
(n=842)
Đặc điểm

TTON (N=421) TTTN (N=421)

P*

Tuổi bé theo tháng

12,4±7,1

12,9±7

0,297

Tuổi mẹ lúc sinh

33,2±4,2

34,1±5,7

0,135

Giới tính trẻ

0,534
Gái

231 (54,9%)

222 (52,7%)

Trai

190 (45,1%)

199 (47,3%)

Nghề mẹ
Cơng nhân viên

0,226
164 (39,0%)

155 (36,8%)


12
Đặc điểm

TTON (N=421) TTTN (N=421)

Nội trợ

140 (33,3%)

147 (34,9%)

Công nhân

52 (12,3%)

38 (9,1%)

Buôn bán-dịch vụ

65 (15,4%)

81 (19,2%)

Địa chỉ

0,061
Thành phố

222 (52,7%)

249 (59,1%)

Khác

199 (47,3%)

172 (40,9%)

Học vấn mẹ

0,448

≤ Cấp 3

216 (51,3%)

227 (53,9%)

Cao đẳng, đại học

205 (48,7%)

194 (46,1%)

Kinh tế

*

P*

0,143
Khó khăn

61 (14,5%)

46 (10,9%)

Đủ sống

227 (53,9%)

220 (52,3%)

Dư dả

133 (31,6%)

155 (36,8%)

2

Pair t test hay kiểm định ᵡ McNemar

Nhận xét: Do có nhiều sự khác nhau về đặc điểm của ba mẹ và
của trẻ giữa 2 nhóm, vì vậy cần sử dụng phương pháp PSM bắt
cặp theo điểm khuynh hướng của các yếu tố để có 2 nhóm
tương đồng. Kết quả sau khi bắt cặp, nhóm TTON và nhóm
TTTN (thụ thai tự nhiên) mỗi nhóm chỉ cịn 421 trẻ (so với kết
quả thu thập ban đầu là 426 trẻ TTON và 509 trẻ TTTN) và 2


13
nhóm tương đồng với nhau về các đặc điểm yếu tố của trẻ (giới
tính trẻ, tuổi của trẻ và cân nặng lúc sinh); yếu tố của mẹ (học
vấn của mẹ và nghề nghiệp mẹ) và yếu tố kinh tế xã hội (đặc
điểm kinh tế và nơi cư ngụ). Giá trị p so sánh các yếu tố này
giữa 2 nhóm TTON và TTTN đều lớn hơn 0,05. Yếu tố có sự

khác biệt nhiều nhất là nơi cư ngụ (p=0,061). Vì đây là bắt cặp
theo PSM nên giữa 2 nhóm có sự tương đồng mà không giống
hệt nhau về các đặc điểm này (thí dụ như số trẻ trai ở nhóm
TTON là 190 và ở nhóm TTTN là 199).
Bảng 3.2. So sánh trung bình các chỉ số phát triển về tâm
thần vận động giữa nhóm TTON và TTTN
Revised Brunet-

TTON

TTTN

Lézine

(N=421)

(N=421)

Tư thế vận động:

P*

106,6±9,9

104,7±9,6

0,01

100,4±9,7

100,4±8,9

0,923

(40 đề mục)
Phối hợp:
(54 đề mục)
Ngơn ngữ:

103,2±10,6

101,1±9,8 <0,001

102,8±11,7

103,4±9,4

0,314

103,2±7,8

102,3±6,8

0,125

(30 đề mục)
Thích ứng xã hội:
(26 đề mục)
Chung
*

Pair t test


14
Nhận xét: Điểm trung bình QD phối hợp, thích ứng xã hội

và QD chung của 2 nhóm khơng có sự khác biệt (p>0,05)
nhưng điểm số tư thế (P<0,05) và điểm số ngôn ngữ
(P<0,05) ở trẻ TTON cao hơn trẻ TTTN có ý nghĩa thống
kê.
Bảng 3.3. So sánh bắt cặp về mức độ khác biệt về tâm thần
vận động giữa trẻ TTON và trẻ TTTN (ở ngƣỡng cắt 85)
P*

Revised Brunet-Lézine
Tƣ thế vận động

TTTN
Thấp

0,302

Bình thường

Thấp

0

10

Bình thường

5

406

TTON

TTTN

Phối hợp
Thấp

0,049

Bình thường

Thấp

0

25

Bình thường

12

384

TTON

TTTN

Ngơn ngữ
Thấp

0,030

Bình thường

Thấp

2

25

Bình thường

11

383

TTON

Thích ứng xã hội

TTTN

0,055

15
P*

Revised Brunet-Lézine
Thấp
Thấp

1

26

Bình thường

13

381

TTON

TTTN

Chung
Thấp

1

Bình thường

Thấp

0

4

Bình thường

3

414

TTON

*

Bình thường

Kiểm định ᵡ McNemar
2

Nhận xét: Tỉ lệ phát triển chung thấp ở 2 nhóm khơng có sự
khác biệt (p>0,05) nhưng tỉ lệ có điểm số thấp ở nhóm TTON
cao hơn nhóm TTTN có ý ngĩa thống kê ở phần phối hợp gấp
2,1 lần (p<0,05) và ở phần ngôn ngữ gấp 2,2 lần (p<0,05).
Biểu đồ 3.1. So sánh sự khác biệt về tỉ lệ điểm có mức độ
phát triển thấp (<85) ở lĩnh vực phối hợp theo nhóm tuổi
giữa hai nhóm TTON và thai tự nhiên

16
Nhận xét: Có sự khác biệt về tỉ lệ bị điểm số phối hợp thấp
giữa 2 nhóm. Ở nhóm TTON có nguy cơ có tỉ lệ điểm số phối
hợp thấp (<85) gấp 2,16 lần so với nhóm có TTTN [KTC 95%
1,11- 4,21]. Khơng có tính dị chất của sự khác biệt này khi xét
phân tầng tuổi (p dị chất là 0,72). Vậy đặc tính nhóm tuổi khơng
liên quan tới tác động riêng cho sự khác biệt phối hợp giữa
TTON và TTTN.
Biểu đồ 3.2. So sánh sự khác biệt về tỉ lệ có mức độ phát
triển thấp (<85) ở lĩnh vực phát triển ngơn ngữ theo nhóm
tuổi giữa hai nhóm TTON và thai tự nhiên

Nhận xét: Có sự khác biệt về tỉ lệ bị điểm số ngơn ngữ thấp
giữa 2 nhóm. Ở nhóm TTON có nguy cơ có tỉ lệ điểm số ngơn
ngữ thấp (<85) gấp 2,15 lần so với nhóm có TTTN [KTC 95%
1,15 -4,01]. Khơng có tính dị chất của sự khác biệt này khi xét
phân tầng tuổi (p dị chất là 0,56). Vậy đặc tính nhóm tuổi khơng
liên quan tới tác động riêng cho sự khác biệt ngôn ngữ giữa
TTON và TTTN.


17
Bảng 3.4. So sánh bắt cặp về mức độ khác biệt về tâm thần
vận động giữa trẻ TTON và trẻ TTTN (ở ngƣỡng cắt 70)
P*

Revised Brunet-Lézine
Tƣ thế vận động

TTTN

Thấp

Bình thường

Thấp

0

1

Bình thường

0

420

TTON

TTTN

Phối hợp
Thấp

0,479

Bình thường

Thấp

0

2

Bình thường

0

419

TTON

TTTN

Ngơn ngữ
Thấp

0,479

Bình thường

Thấp

0

0

Bình thường

2

419

TTON

Thích ứng xã hội

TTTN
Thấp

TTON

1

Na

Bình thường

Thấp

0

0

Bình thường

0

421

18
P*

Revised Brunet-Lézine
TTTN

Chung
Thấp

Bình thường

Thấp

0

0

Bình thường

0

421

TTON

*

Na

Kiểm định ᵡ2 McNemar

Nhận xét: Tại điểm cắt QD 70 chia hành hai nhóm: nhóm chậm
phát triển (QD <70) và nhóm khơng chậm phát triển (QD ≥70),
nhận thấy:
Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở các lĩnh vực
phát triển tư thế vận động, phối hợp, ngơn ngữ, thích ứng xã hội
và sự phát triển toàn thể về sự chậm phát triển bệnh lý khi so
sánh bắt cặp giữa hai nhóm TTON và TTTN.
Bảng 3.5. So sánh phát triển thể chất giữa trẻ TTON và trẻ
TTTN
Chỉ số phát triển thể

TTON

TTTN

chất

(N=421)

(N=421)

Cân nặng (kg)
Chiều cao (cm2)
zBMI
Dư cân-béo phì

P*

9,66±2,29

9,64±1,97 0,903

74,7±7,7

74,6±6,9 0,733

0,29±1,35

0,39±1,68 0,389
0,331


19
Khơng

377 (89,5%)

367 (87,2%)

Có

44 (10,5%)

54 (12,8%)

Suy dinh dưỡng trung

0,540

bình-nặng

*

Khơng

407 (96,7%)

411 (97,6%)

Có

14 (3,3%)

10 (2,4%)

So sánh bắt cặp: Paired t-test, hay Mc-Nemar

Nhận xét: Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về cân
nặng, chiều cao giữa hai nhóm (p>0,05)
Về mức độ dinh dưỡng theo phân loại BMI của WHO
cho trẻ nhỏ: khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về BMI,
tình trạng dư béo và suy dinh dưỡng trung bình-nặng (p>0,05).
Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.1 Sự phát triển tâm thần vận động của trẻ TTON
Nghiên cứu của chúng tôi là một trong những nghiên cứu
tiến cứu đầu tiên tại Việt Nam, chỉ khảo sát đơn thai đủ tháng,
có nhóm chứng, có cỡ mẫu lớn, đủ, bắt cặp 7 yếu tố, chỉ có một
chủng tộc, trẻ sinh sống tại Việt nam. Nghiên cứu so sánh sự
phát triển tâm thần vận động giữa hai nhóm bé TTON và bé

sinh ra do mang thai tự nhiên. Kết quả chúng tơi tìm thấy khơng
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự phát triển tâm thần
vận động tồn thể giữa hai nhóm TTON và bé tự nhiên trong
toàn mẫu nghiên cứu. Sự không khác biệt này ổn định (p>0,05)


20
dù là trong phân loại các mức cắt 85, 70, hay trung bình QD
chung với điểm số trung bình khá cao 103,27,8 (nhóm TTON)
so với 102,36,8 (nhóm tự nhiên). Kết quả này tương tự với đa
số các công bố (Sutcliffe et al. 2001, Place et al. 2003, Agarwal
et al. 2005, Ponjaert-Kristoffersen et al. 2005, Leunens et al.
2006, Leunens et al. 2008) dù với trẻ cùng độ tuổi hay với độ
tuổi lơn hơn.
So sánh mức độ khác biệt về phát triển tâm thần vận
động của bé TTON-phân tích dƣới nhóm
Nghiên cứu của chúng tơi là một trong ít các nghiên cứu
phân tích chi tiết tại các ngưỡng cắt. Điểm cắt QD từ 85 trở lên
được đánh giá là bình thường và <70 được đánh giá là chậm
phát triển. Khi cắt ở điểm cắt 85, chúng tơi nhận thấy khơng có
sự khác biệt giữa các chỉ số phát triển tâm thần vận động đơn lẻ
như: tư thế vận động và thích ứng xã hội khi so sánh giữa hai
nhóm đồn hệ. Tuy nhiên khi khảo sát chỉ số phối hợp và phát
triển ngơn ngữ của Revised Brunet-Lézine lại thấy có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05. Nhóm TTON có nguy cơ tỉ lệ
điểm số phối hợp thấp gấp 2,16 lần so với nhóm có TTTN
[KTC 95% 1,11- 4,21]. Nhóm TTON cũng có nguy cơ tỉ lệ
điểm số ngơn ngữ thấp gấp 2,15 lần so với nhóm có TTTN
[KTC 95% 1,15- 4,01].
Kết quả này khác với hai nghiên cứu cỡ mẫu lớn, có sự

phối hợp quốc tế của Ponjaert-Kristoffersen và cộng sự năm
2004, 2005. Kết quả phân tích dưới nhóm điểm cắt <85 về các


21
lĩnh vực nhận thức, vận động, trong đó đặc biệt là ngơn ngữ thì
khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.
Vì có sự khác biệt về tỉ lệ điểm số thấp ở ngôn ngữ và
phối hợp, chúng tôi tiếp tục phân tầng theo độ tuổi xem sự khác
biệt này có nằm ở nhóm tuổi nào khơng? Kết quả cho thấy các
nhóm tuổi dù là lĩnh vực phối hợp hay ngơn ngữ đều khơng có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm TTON và
TTTN về tỉ lệ điểm số thấp (<85), khơng có tính dị chất về sự
khác biệt này nhưng trên tồn bộ mẫu thì có sự khác. Vậy tuổi
khơng phải là biến số gây nhiễu.
Mặt khác, khi phân tích ở ngưỡng cắt bệnh lý biểu hiện
sự chậm phát triển (<70), chúng tơi khơng tìm thấy sự khác biệt
về sự chậm phát triển giữa hai nhóm TTON và TTTN ở lĩnh
vực tồn thể và tất cả các lĩnh vực phát triển riêng lẻ khác. Như
vậy, về sự phối hợp và ngôn ngữ trẻ TTON trong giai đoạn 5-30
tháng tuổi trong nghiên cứu chúng tơi có thể thấp hơn trẻ tự
nhiên, tuy nhiên khả năng đây khơng phải là tình trạng bệnh lý.
Thang đo Revised Brunet-Lézine khơng đánh giá trí thơng minh
của trẻ nhỏ mà đánh giá mức độ phát triển tâm vận động của
trẻ. Những kích thích cảm xúc từ mơi trường bên ngoài đối với
sự phát triển kỹ năng vận động của trẻ là rất quan trọng. Do đó,
giải pháp tác động tích cực vào nhóm TTON có tỉ lệ điểm thấp
này để giúp trẻ quay về trạng thái tự nhiên không phải là không
khả thi.

22
Ngồi ra, khác với chúng tơi, trẻ trong nghiên cứu của
Ponjaert-Kristoffersen và cộng sự ở giai đoạn 5 tuổi, là giai
đoạn bé đã vững vàng tham gia nhiều hoạt động, mơi trường
tiếp xúc rộng hơn và đã nói rất tốt. Sự khác biệt về đối tượng
nghiên cứu có thể dẫn đến các kết quả nghiên cứu khác nhau.
4.2 Sự phát triển thể chất trẻ TTON
Kết quả chúng tơi tìm thấy khơng có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê về cân nặng trung bình, chiều cao trung bình
giữa hai nhóm trẻ TTON và TTTN. Ngoài ra, theo phân loại về
mức độ dinh dưỡng tính tốn trên z-scores, chúng tơi so sánh ở
tỉ lệ bất thường về dinh dưỡng, kết quả cho thấy cũng khơng có
sự khác biệt về BMI, tỉ lệ bé dư cân-béo phì và tình trạng suy
dinh dưỡng vừa và nặng ở 2 nhóm TTON và TTTN (p>0,05).
Kết quả này tương tự với nhiều nghiên cứu trên thế giới
(Bonduelle 2005, Belva 2007, Ludwig 2009, Woldringh 2011,
Meddeb 2017) và khơng ủng hộ với số ít kết quả cho rằng trẻ
TTON nhẹ cân hơn (Koivurova 2003) hay cao hơn trẻ tự nhiên
(Miles 2007).
4.3 Điểm mạnh và điểm hạn chế của đề tài nghiên cứu
Ƣu điểm
Nghiên cứu của chúng tôi với thiết kế đoàn hệ tiến cứu là
một thiết kế phù hợp, tương tự với các nghiên cứu khác trên thế
giới khi khảo sát cùng một chủ đề. Mẫu đảm bảo năng lực mẫu
phân tích, khơng mất dấu. Mẫu được chọn theo phương pháp
chọn mẫu ngẫu nhiên đơn cho hai nhóm đối tượng. Do đó, dân


23

số nghiên cứu của chúng tơi có thể ước lượng các đặc tính đặc
trưng của dân số đích. Ngồi ra, sử dụng PSM bắt cặp nhiều
yếu tố đã giúp giảm thiểu các sai lệch do chọn mẫu và giảm
thiểu các yếu tố gây nhiễu
Chúng tôi sử dụng bộ công cụ khám Revised BrunetLézine là bộ công cụ khám lâm sàng trực tiếp, đang được sử
dụng tại Bệnh viện Tâm Thần TPHCM. Đối tượng 5-30 tháng
là phù hợp với bộ công cụ. Trẻ được khám và đánh giá TTVĐ
trực tiếp bởi chuyên viên tâm lý chuyên nghiệp của Bệnh viện
Tâm Thần TPHCM.
Hạn chế
Kết quả nghiên cứu chỉ đại diện cho mẫu có điều kiện:
đơn thai, đủ tháng, mẹ khơng bệnh lý, tuổi bé từ 5-30 tháng
tuổi, có apgar tốt khi sinh. Bên cạnh đó, các bé TTON sinh từ
các kỹ thuật chun sâu khác như ni nỗn non trong ống
nghiệm, chẩn đoán di truyền trước làm tổ chưa được khảo sát.
KẾT LUẬN
Khi so sánh trẻ sinh ra từ chương trình hỗ trợ sinh sản và
trẻ sinh tự nhiên đơn thai, đủ tháng, giai đoạn 5-30 tháng tuổi:
1. Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự phát triển
tâm thần vận động giữa bé sinh ra bằng phương pháp thụ
tinh ống nghiệm ICSI với trẻ mang thai tự nhiên ở mức độ
tổng qt, tồn thể. Nhóm thụ tinh ống nghiệm có nguy cơ tỉ
lệ điểm số thấp ở lĩnh vực phối hợp là 2,16 lần và có nguy
cơ tỉ lệ điểm số thấp ở lĩnh vực ngôn ngữ là 2,15 lần. Không