BƯỚC đầu ĐÁNH GIÁ kết QUẢ của PHƯƠNG PHÁP lấy sỏi QUA DA TRONG điều TRỊ sỏi ĐƯỜNG mật tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHẠM MINH ĐỨC

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
LẤY SỎI QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI –2017


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM MINH ĐỨC

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
LẤY SỎI QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Ngọc Ánh


3

HÀ NỘI - 2017
LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Minh Đức, học viên Bác sỹ Nội trú khóa 40, chuyên ngành
Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Trần Ngọc Ánh.
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 11 năm 2017
Người viết cam đoan

Phạm Minh Đức


4

MỤC LỤC


5

DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT
MTBE

:Methyl-Tetra- Butyl - Ether

XGQD

: Xuyên gan qua da

PTBD

: Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage

ERCP

: Nội soi mật tụy ngược dòng

EUS

: Siêu âm nội soi


6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là một bệnh lý thường gặp ở Việt Nam cũng như ở các nước trên
khắp thế giới. Diễn biến bệnh phức tạp, có nhiều biến chứng nặng, thậm chí
tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Theo nghiên cứu của Nguyễn Cao
Cường (2010), tỷ lệ sỏi mật ở người trên 50 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh là
6,3% [1].
Ở các nước Âu - Mỹ, hay gặp sỏi túi mật, sỏi đường mật ít gặp hơn và
thường là thứ phát do sự di chuyển xuống của sỏi từ túi mật. Nguyên nhân
chính là rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì, chế độ ăn, lối sống gây ra rối loạn
bài tiết cholesterol.
Ở Việt Nam cũng như nhiều nước vùng nhiệt đới khác thì ngược lại, hay
gặp sỏi đường mật. Bệnh liên quan nhiều đến nhiễm trùng và kí sinh trùng
đường mật, đặc biệt là giun đũa. Bản chất của sỏi chủ yếu là sỏi bilirubinat
canxi. Tỷ lệ gặp sỏi trong gan cao gây ra nhiều khó khăn trong điều trị, đặc
biệt là phẫu thuật, tỷ lệ sót sỏi sau mổ và tái phát sau mổ còn cao.
Vào những thập niên 60 - 70, phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu
thuật, với nhiều kỹ thuật khác nhau như: phẫu thuật lấy sỏi đặt ống dẫn lưu
Kehr, nối mật ruột …Tuy nhiên biến chứng sau phẫu thuật còn cao, tỷ lệ sót
sỏi và tái phát sỏi sau mổ còn cao. Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, ngày
càng có những phương pháp điều trị mới ra đời như nội soi mật tụy ngược
dòng lấy sỏi. Tuy nhiên phương pháp này chỉ lấy được sỏi kích thước nhỏ và
ở vùng thấp của đường mật, đối với sỏi trong gan thì phương pháp này lại có
những hạn chế nhất định.

Dẫn lưu đường mật qua da là phương pháp được thực hiện từ những năm
30 của thế kỷ trước, tuy nhiên các biến chứng của thủ thuật này khá nhiều bao
gồm rò rỉ mật và chảy máu, do đó phương pháp này đã bị lãng quên trong một


8
thời gian. Với sự ra đời của siêu âm, tỷ lệ thành công của thủ thuật cao và
biến chứng rất ít. Trong bệnh lý sỏi đường mật, đặc biệt trên những cơ địa già
yếu, phẫu thuật nhiều lần, sỏi trong gan khó can thiệp, phương pháp lấy sỏi
qua da là một biện pháp thay thế có hiệu quả và an toàn.
Ở Việt Nam, lấy sỏi qua da mới chỉ được áp dụng tại một số bệnh viện
lớn phía Bắc với số lượng bệnh nhân hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề
tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp lấy sỏi qua da trong
điều trị sỏi đường mật tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2. Khảo sát các tai biến của kỹ thuật lấy sỏi qua da.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số liên quan về giải phẫu gan và đường mật [2],[3]
1.1.1. Sự phân chia thùy gan
Theo quan điểm của Tôn Thất Tùng, gan chia làm hai phần:
Gan phải và gan trái.
Gan phải và trái cách nhau bởi rãnh giữa, tương ứng với tĩnh mạch trên
gan giữa. Rãnh này được xác định ở mặt trên gan bằng một đường kẻ từ bờ
trái tĩnh mạch chủ dưới tới khuyết túi mật. Ở mặt dưới, là đường kẻ từ khuyết
túi mật qua chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa đến phân thùy lưng (hay thùy

đuôi, thùy Spigel).
Gan chia thành 5 phân thùy: Phân thùy trước, phân thùy sau, phân thùy
giữa, phân thùy lưng, phân thùy bên.
Gan phải được chia làm 2 phân thuỳ : Phân thuỳ trước và phân thuỳ sau,
ngăn cách với nhau bởi khe phải hay khe bên phải
Gan trái được chia thành 2 phân thuỳ : phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên
Riêng thuỳ đuôi cổ điển tạo thành phân thuỳ lưng
Mỗi phân thuỳ lớn được chia thành các phân thuỳ nhỏ hơn được gọi là
các hạ phân thuỳ. Tất cả các hạ phân thuỳ được đánh số tử I đến VIII như các
phân thuỳ của Couinaud.
Thuỳ đuôi, hay phân thuỳ lưng không phân chia được gọi là hạ phân
thuỳ I
Phân thuỳ bên, hay thuỳ trái cổ điển được chia thành 2 hạ phân thuỳ II
và III ngăn cách nhau bởi khe bên trái
Phân thuỳ giữa không chia được đánh số như hạ phân thuỳ IV
Phân thuỳ trước được chia thành hạ phân thuỳ V và VIII
Phân thuỳ sau chia thành 2 hạ phân thuỳ VI và VII


10
1.1.2. Giải phẫu đường dẫn mật
1.1.2.1. Đường dẫn mật trong gan
Mật tiết ra bởi các tế bào gan đổ vào mạng lưới các mao quản mật quanh
các tế bào gan. Từ đó chảy vào các tiểu quản mật trong tiểu thuỳ đổ vào các tiểu
quản mật gian tiểu thuỳ. Các tiểu quản mật gian tiểu thuỳ tập trung dần thành các
ống mật lớn chạy dần vào trong các bao xơ quanh mạch (khoang Kiernan) và
cuối cùng thành các ống gan phải và trái hợp lại thành ống gan chung.
* Đường mật trong gan phải
Ống gan phải được tạo thành bởi sự hợp lưu của ống phân thuỳ giữa phải
(hay trước) và ống phân thuỳ bên phải. Ngoài ra nó còn nhận thêm một ống

nhỏ từ phần dưới phải của thuỳ đuôi, trước khi hợp với ống gan trái thành ống
gan chung.
Ống phân thuỳ bên phải được tạo bởi hợp lưu của các ống hạ phân thuỳ
VII và VI. Bắt đầu bởi ống hạ phân thuỳ VII chạy dọc theo phía trên chiều
lõm của đường cong tĩnh mạch phân thuỳ bên phải, và nhận các nhánh bên
lớn dần đi từ bờ phải gan, trong đó, 1-2 đôi khi 3 nhánh cuối cùng thuộc hạ
phân thuỳ VI. Ống phân thuỳ bên phải, được tạo thành như vậy thường vòng
ra sau nguyên uỷ tĩnh mạch cửa phân thuỳ giữa phải (hay trước), tạo nên một
vòng cung điển hình (vòng cong của Hjortsjo trên phim chụp Xquang), trước
khi hợp với ống phân thuỳ trước tạo thành ống gan phải.
Ống phân thuỳ giữa phải được hợp thành bởi 3 ống hạ phân thuỳ: Ống hạ
phân thuỳ VIIIT bám theo chiều lõm của tĩnh mạch cùng tên; Ống hạ phân
thuỳ VIIIN chạy theo tĩnh mạch cùng tên; Ống hạ phân thuỳ V có thể gồm 1-2
hoặc 3 nhánh đổ một cách thay đổi (riêng rẽ hay tập trung) vào mặt trước của
ống hạ phân thuỳ VIIIT, và/hoặc VIIIN, hay thân chung VIIIT + VIIIN.


11
* Đường mật trong gan trái:
Ống mật hạ phân thùy II đi theo hướng đi sau ra trước và sang phải.
Ống mật hạ phân thùy III xuất phát từ vị trí giữa bờ trước phân thùy bên
theo hướng từ trái sang phải, từ trước ra sau, tới vị trí sau - trong ngách Rex
(xoang cửa - rốn), hợp lưu với ống hạ phân thùy 2 theo một hướng gần vuông
góc với ống này để tạo thành ống gan trái.
Ống mật hạ phân thùy IV (ống phân thùy giữa) thường đổ vào ống gan
trái (sau vị trí hợp lưu của hai ống hạ phân thùy II và III).
Ống gan trái: Ống này thường dài hơn và nhỏ hơn ống gan phải. Từ vị trí
hợp lưu của các ống mật hạ phân thùy II và III, nó đi ra trước và sang phải,
trong rãnh rốn, hợp lưu với ống gan phải để tạo thành ống gan chung.
* Đường mật phân thùy đuôi (hạ phân thùy 1, thùy Spigel):

Thường có 2 - 3 nhánh ống mật của phân thùy đuôi đi riêng rẽ, theo
hướng từ sau ra trước rồi đổ vào cả hai ống gan phải và trái (78%) hoặc chỉ
vào ống gan phải hay trái (25%).
* Những dạng biến đổi giải phẫu đường mật trong gan:
Thực tế, có rất nhiều dạng biến đổi giải phẫu của đường mật trong gan.
Nhiều tác giả đưa ra các cách định dạng khác nhau: Healey và Schroy (1953),
Couinaud (1957), Tôn Thất Tùng (1984), Trịnh Hồng Sơn (1998).
Cách phân loại của Trịnh Hồng Sơn (1998) [4]
Loại I: Chỉ có một ống duy nhất cho gan phải và một ống duy nhất cho
gan trái.
Loại II: Có hai ống mật ở một trong hai gan phải hoặc trái.
Loại III: Có 3 ống mật cho gan phải hoặc cho gan trái.
Loại IV: Có hai ống mật cho gan phải và hai ống mật cho gan trái.


12
Gồm có các dạng sau:

Hình 1.1: Các dạng biến đổi giải phẫu của đường mật
1.1.2.2. Đường dẫn mật ngoài gan
* Ống mật chủ, ống gan chung:
Hai ống gan phải và trái đi từ trong gan ra, nằm trong rãnh ngang ở trước
các ống mạch rồi hợp lưu ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa, để tạo
thành ống gan chung.
Ống gan chung chạy xuống dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ, hơi chếch
sang trái, dài 2-4 cm, đường kính khoảng 5 mm. Khi tới bờ trên tá tràng thì
hợp lưu với ống túi mật để tạo thành ống mật chủ. Ống mật chủ tiếp tục chạy
xuống, ra phía sau tá tràng và tụy, đổ vào đoạn 2 tá tràng, tại vị trí của nhú tá
lớn. Ống mật chủ dài trung bình 5-6 cm (theo Đỗ Xuân Hợp), 7.5 cm (theo

13
Gray), đường kính trung bình 6 mm, hẹp nhất ở chỗ tận cùng và rộng nhất ở
đoạn sau tá tràng.
Người ta chia ống mật chủ thành 4 đoạn: Đoạn trên tá tràng; Đoạn sau tá
tràng; Đoạn sau tụy; Đoạn trong thành tá tràng.
Ở vị trí tận cùng, ống mật chủ - ống tụy chính Wirsung cùng với thành tá
tràng hợp lại để tạo nên bóng Vater, đổ vào nhú tá lớn.
Cơ vòng Oddi nằm ở thành tá tràng, nơi đi qua của ống mật chủ và ống
tụy chính. Cơ có các phần dành riêng cho ống mật chủ, phần dành riêng cho
ống tụy và phần chung cả cho đường dẫn mật - tụy.
* Túi mật, ống túi mật:
Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt dưới gan, dính vào gan trên một diện
khá rộng, diện này không có phúc mạc, phúc mạc chỉ che phủ mặt dưới túi mật.
Túi mật được chia thành 3 phần: đáy, thân và cổ túi mật.
Ống túi mật dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ, dài khoảng 3 - 4cm,
rộng 3mm, chạy theo hướng chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau, đoạn
cuối chạy sát ống gan và thường dính với ống gan một đoạn 2 - 3mm.
1.2. Đặc điểm của sỏi mật ở Việt Nam
1.2.1. Thành phần của sỏi mật
Theo Trần Thanh Nhãn và Bùi Minh Giao Long nghiên cứu 125 mẫu sỏi
mật của người Việt Nam bằng phương pháp phổ hồng ngoại:
Bảng 1.1: Tần suất các loại sỏi mật ở người Việt Nam
Loại sỏi mật
Sỏi sắc tố
Sỏi cholesterol
Sỏi hỗn hợp

Số mẫu
74

28
23

Tỷ lệ (%)
59.2
22.4
18.4

Sỏi sắc tố chiếm tỷ lệ cao nhất 59.2%, sau đó là sỏi cholesterol (22.4%)
và sỏi hỗn hợp (18.4%) [5].


14
1.2.2. Cơ chế hình thành sỏi mật
Sỏi cholesterol: Hình thành khi có bão hòa cholesterol trong dịch mật.
Các phân tử dư thừa có xu hướng tích tụ lại tạo nên tinh thể cholesterol, khi
có ứ trệ mật dẫn đến hình thành sỏi. Điều này giải thích tại sao sỏi cholesterol
hay gặp ở người phương Tây, chế độ ăn nhiều chất béo dẫn đến việc hình
thành sỏi.
Sỏi sắc tố: Có thể hình thành do tan máu. Tăng bilirubin tự do làm tăng
bài tiết bilirubin trong dịch mật và liên kết với các chất nhày đường mật làm
ngưng tụ các phần tử sắc tố, tạo thành sắc tố đen. Sỏi sắc tố nâu hay gặp ở
nước ta do thủy phân bilirubn liên hợp dươi tác dụng của men glucuronidase
ngoại sinh của vi khuẩn xâm nhập vào hệ thống đường mật gây nên như:
E.coli, Enterococcus…
Nguyên nhân chính của sỏi mật ở Việt Nam là nhiễm khuẩn và nhiễm
ký sinh trùng (hay gặp nhất là giun đũa).
1.2.3. Đặc điểm của sỏi
Ở Việt Nam, hay gặp sỏi đường mật hơn sỏi túi mật. Thường hay kết hợp
giữa sỏi trong gan và sỏi ngoài gan. Thành phần hóa học chủ yếu của sỏi vẫn

là sắc tố mật. Về đại thể, sỏi có màu nâu hoặc đen, bên trong màu vàng, mật
độ mềm và dễ vỡ.
1.2.4. Tổn thương gan và đường mật trong bệnh sỏi đường mật
1.2.4.1. Tắc mật cấp tính
1.2.4.2. Tắc mật mạn tính
1.2.4.3. Áp - xe đường mật
1.2.4.4. Ung thư đường mật
1.2.4.5. Viêm tụy cấp do sỏi
1.2.5. Chẩn đoán và điều trị
1.2.5.1. Chẩn đoán [31]


15
1.2.5.1.Lâm sàng
Sự có mặt của sỏi đường mật hoặc sỏi túi mật thường không biểu hiện
triệu chứng lâm sàng trầm trọng ngay. Bệnh chỉ biểu hiện cấp tính trong
những đợt tắc mật và nhiễm khuẩn. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là:
Đau bụng, đau là do sỏi di chuyển, còn được gọi “đau quặn gan”, là triệu
chứng đầu tiên, mức độ có khác nhau nhưng thường có những đặc điểm đau
vùng hạ sườn phải thành cơn dữ dội thành cơn, lan ra sau lưng và lên ngực.
Sốt thường xuất hiện sau khi đau, sốt thường xuất hiện kèm rét run.
Vàng da, vàng mắt thường xuất hiện sau đợt đau và đợt sốt, biểu hiện
tình trạng ứ mật có tăng bilirubin trong máu. Thường kèm theo nước tiểu
vàng đậm và ngứa.
Khi sỏi gây tắc mật và nhiễm trùng đường mật thì 3 triệu chứng trên
thường xuất hiện theo thời gian hợp thành tam chứng Charcot và mất đi cũng
theo thứ tự thời gian. Trường hợp nặng, tam chứng Charcot phối hợp với sốc
nhiễm trùng và thay đổi trạng thái ý thức còn được gọi là ngũ chứng Reynold.
Các triệu chứng thực thể gặp trong đợt cấp là khám thấy da, niêm mạc
vàng, hội chứng nhiễm trùng, gan to do ứ mật, có thể thấy túi mật to và phản

ứng thành bụng vùng hạ sườn phải. Khi có biểu hiện của thấm mật phúc mạc
và viêm phúc mạc mật có thể thấy các dấu hiệu của viêm phúc mạc toàn thể.
1.2.5.2. Cận lâm sàng
* Xét nghiệm máu
Trong đợt cấp tính của sỏi đường mật có thể thấy các triệu chứng của
nhiễm trùng và tắc mật:
Công thức máu: bạch cầu tăng trên 10 G/l, trong đó bạch cầu đa nhân
trung tính tăng trên 75%. Tiểu cầu có thể giảm khi có xơ gan mật thứ phát do
ứ mật kéo dài hoặc nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.


16
Các marker của quá trình viêm tăng như protein phản ứng C (CRP)
hoặc procalcitionin. Theo Satoshy Shinya et al. (2014), procalcitonin là một
dấu ấn sinh học có ý nghĩa trong tiên lượng nhiễm trùng đường mật mức độ
nặng và xác định nhu cầu cần thực hiện dẫn lưu đường mật cấp cứu trong
nhiễm trùng đường mật [32].
Bilirubin huyết thanh tăng cao trên 17 µmol/l, chủ yếu tăng bilirubin
trực tiếp.
Phosphatase kiềm tăng cao khi áp lực đường mật tăng từ 25-30 cmH2O.
AST, ALT thường tăng. Urê, Creatinin tăng khi có suy thận kèm theo.
Prothrombin có thể giảm do tắc mật kéo dài, giảm hấp thu vitamin K.
Amylase, Lipase tăng gấp 3 lần giá trị trên trong trường hợp có viêm
tụy cấp.
* Chẩn đoán hình ảnh
 Siêu âm
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông dụng, không xâm
lấn, có hiệu quả trong chẩn đoán sỏi mật. Theo Lê Tuấn Linh, Nguyễn Duy
Huề (2001), nghiên cứu hồi cứu 194 bệnh nhân: độ nhạy phát hiện sỏi đường
mật chính ngoài gan đối với siêu âm là 95.9% nhờ có máy siêu âm thế hệ mới

và siêu âm trong mổ [33]. Giá trị của siêu âm trong thăm dò sỏi trong gan tốt
hơn so với sỏi ngoài gan. Hình ảnh trực tiếp của sỏi mật trên siêu âm là hình
ảnh nốt tăng âm có bóng cản nằm trong đường mật, sỏi bùn là hình ảnh đậm
âm nhưng không kèm theo bóng cản. Hình ảnh gián tiếp là đường mật giãn.

 Chụp cắt lớp vi tính


17
Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn
so với siêu âm đặc biệt ở bệnh nhân sẹo mổ cũ, sỏi đoạn cuối ống mật chủ.
Tuy vậy, chụp cắt lớp vi tính vẫn bỏ sót các trường hợp sỏi nhỏ, sỏi bùn, sỏi ít
calci và không nên dung phương pháp này để loại trừ sỏi.
 Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp cộng hưởng từ có khả năng dựng hình đường mật rõ nét và cho
phép xác định rõ các đặc tính của sỏi. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Thành
(2009) cho thấy độ nhạy và giá trị dự đoán âm tính là 100%, độ đặc hiệu
84.8%, giá trị chẩn đoán dương tính 96.5% [34].
 Siêu âm nội soi (EUS) và nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
Siêu âm nội soi và nội soi mật tụy ngược dòng là những biện pháp can
thiệp xâm lấn, gây mê. Tuy vậy trong những trường hợp nghi ngờ có sỏi,
trong khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn chưa xác định
có sỏi, siêu âm nội soi có thể được chỉ định. Theo Amitabh Chak et al. nghiên
cứu 36 bệnh nhân viêm tụy cấp do sỏi, độ nhạy của siêu âm, siêu âm nội soi,
nội soi mật tụy ngược dòng trong chẩn đoán sỏi phần thấp ống mật chủ là
50%, 91%, 92% [35]. Với giá trị dự đoán âm tính 91-100%, siêu âm nội soi
có thể loại trừ sỏi đường mật [36]. Nội soi mật tụy ngược dòng thường được
chỉ định với mục đích điều trị, ít khi đóng vai trò chẩn đoán.
1.3. Điều trị bệnh sỏi đường mật
1.3.1. Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc điều trị bệnh sỏi đường mật có thể được xác định theo hai
hình thái lâm sàng chủ yếu là: có biểu hiện viêm đường mật cấp (điều trị cấp
cứu) và không có biểu hiện viêm đường mật cấp (không cấp cứu).
* Trường hợp điều trị cấp cứu viêm đường mật cấp do sỏi:


18
Kết hợp điều trị bằng nội khoa tích cực với dẫn lưu, giảm áp đường mật
cấp cứu.
Theo đồng thuận Tokyo (2013), nhiễm trùng đường mật được chia làm 3
mức độ: nhẹ, trung bình và nặng. Đối với nhiễm trùng đường mật nhẹ, điều trị
kháng sinh và theo dõi. Đối với nhiễm trùng đường mật mức độ trung bình,
điều trị kháng sinh phối hợp với dẫn lưu đường mật sớm. Đối với nhiễm trùng
đường mật mức độ nặng, hồi sức, kết hợp với kháng sinh và dẫn lưu đường
mật cấp cứu.
Điều trị lấy sỏi triệt để có thể không đồng thời với dẫn lưu giảm áp
đường mật cấp cứu. Nếu gặp trường hợp sỏi phức tạp và tình trạng bệnh nhân
không cho phép thì có thể chỉ dẫn lưu đường mật, để lại việc lấy sỏi cho lần
sau, trong một điều kiện đã được chuẩn bị tốt hơn.
Các phương pháp dẫn lưu giảm áp đường mật cấp cứu có thể là: dẫn lưu
đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng, dẫn lưu đường mật xuyên gan qua
da hoặc phẫu thuật cấp cứu. Dùng phương pháp nào, đó là tùy thuộc vào từng
điều kiện cụ thể và đặc điểm bệnh. Nhưng cần chú ý là, một kỹ thuật xâm nhập
nhỏ trong điều kiện cấp cứu nặng nên được lựa chọn ưu tiên hàng đầu.
* Trường hợp điều trị bệnh sỏi đường mật có chuẩn bị
Nguyên tắc điều trị cơ bản đối với bệnh sỏi đường mật không cấp cứu là:
lấy hết sỏi và phục hồi lưu thông dường dẫn mật.
1.3.2. Các phương pháp điều trị.
1.3.2.1. Điều trị nội khoa.
+ Hồi sức và điều trị biến chứng: Chống sốc, chống suy thận, điều trị

viêm tuỵ cấp.
+ Kháng sinh: Nên chọn kháng sinh phổ tác dụng rộng đối với vi khuẩn
gram âm, có khả năng vào dịch mật tốt. Theo nghiên cứu Nguyễn Hữu Hoằng
(1999) trên 101 bệnh nhân nhiễm trùng đường mật do sỏi : Dịch mật cấy mọc vi


19
khuẩn ái khí: 86.11% trong đó E.coli : 48.54%, Enterobacter : 25.0%. Dịch mật
cấy mọc vi khuẩn kỵ khí : 54.28% trong đó Bacteriodes fragilis: 28.57%,
Fusobacterium: 23.81%, Clostridium: 23.81% [7]. Thực tế kháng sinh thường
được chọn là Cephalosporin kết hợp với nhóm Imidazol hoặc Aminoglycoside.
+ Thuốc giãn cơ
+ Các biện pháp khác: hạ sốt, an thần, nuôi dưỡng.
1.3.2.2. Điều trị phẫu thuật.
* Phẫu thuật bụng mở, mở ống mật lấy sỏi.
+ Trường hợp cấp cứu:
Khi xảy ra biến chứng: viêm phúc mạc mật; thấm mật phúc mạc; chảy
máu đường mật nặng điều trị nội khoa thất bại thì phẫu thuật cấp cứu là một
chỉ định bắt buộc.
Mở ống mật chủ, lấy sỏi và đặt dẫn lưu Kehr là kỹ thuật mổ cấp cứu
thường được áp dụng. Các kỹ thuật khác có thể được thực hiện khi có chỉ định
và tình trạng chung của ngưòi bệnh cho phép là: mở nhu mô gan lấy sỏi, xử trí
chít hẹp đường mật, nối mật - ruột, cắt gan...Tuy nhiên, khó khăn nhất hiện
nay vẫn là lấy sỏi mât trong gan. Sử dụng những dụng cụ thông thường như
kìm Minizzi, Randall có độ cong khác nhau qua đường mở ống mật chủ vào
đường mật trong gan kết hợp với dùng tay định hướng và bơm rửa đường
mật. Sỏi đường mật trong gan thường là sỏi sắc tố nâu, đúc khuôn trong
đường mật, kết hợp với viêm chít hẹp đường mật.
+ Trường hợp phẫu thuật theo chương trình
Phẫu thuật bụng mở, mở vào ống mật lấy sỏi là một kỹ thuật kinh điển,

được bắt đầu từ Ludwig Courvoisier - 1890. Nhưng hơn hai chục năm gần
đây, các phương pháp lấy sỏi mới, ít xâm hại ra đời, đang được áp dụng ngày
càng rộng rãi, chỉ định mổ mở lại bị thu hẹp.
* Phẫu thuật nối mật - ruột


20
Là một phương pháp được áp đụng khá phổ biến. Mục đích của các phẫu
thuật loại này là tạo đường lưu thông mật - ruột, giúp cho sỏi có thể di chuyển
xuống qua miệng nối, hạn chế mổ lại. Ngoài ra còn để tạo lập sẵn một đường
vào cho việc lấy sỏi lần sau.
+ Nối ống mật chủ - tá tràng.
+ Nối ống mật chủ - hỗng tràng.
*Phẫu thuật cắt gan
Là phương pháp lấy bỏ sỏi và phần gan chứa sỏi, đã được nhiểu tác giả
áp dụng, cắt gan trong sỏi mật đòi hỏi phải rất chặt chẽ vì sỏi thường ở nhiều
vị trí trong gan, nguy cơ tái phát lớn. Các chỉ định thường được áp dụng là:
sỏi trong gan có chít hẹp đường mật bên dưới sỏi, một phần gan xơ teo hoặc
áp xe, chảy máu đường mật, sỏi mật đồng thời với ung thư đường mật.
*Phẫu thuật nội soi lấy sỏi
Phẫu thuật nội soi lấy sỏi mới được nghiên cứu gần đây. Trong 92 trường
hợp đầu tiên Gigot (1997) đã vào ống mật chủ theo 2 đường: qua túi mật và trực
tiếp mở ống mật chủ... Đây là một phẫu thuật ít xâm hại, có nhiều ưu điểm: hồi
phục sau mổ nhanh, ít đau, hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ và thẩm mỹ cho bệnh
nhân. Chỉ định chủ yếu cho sỏi ống mật chủ, ống gan chung đơn thuần hoặc
kết hợp với sỏi túi mật.
1.3.2.3. Điều trị bằng các phương pháp can thiệp không phẫu thuật
* Phương pháp điều trị qua nội soi mật tụy ngược dòng
Năm 1968, William S. McCune và đồng nghiệp tại đại học George
Washington đã nhìn thấy và đặt catheter vào bóng Vater đồng thời chụp được

hình ống mật tụy bằng quang tuyến. Năm 1973, Kawai ở Nhật đã thực hiện kỹ
thuật cắt cơ vòng là một cuộc cách mạng trong điều trị bệnh lý mật tụy. Năm


21
1978, nội soi mật tụy ngược dòng được bàn luận và thống nhất đưa ra các chỉ
định điều trị trong bệnh lý gan mật tụy, nhất là điều trị sỏi sot hay sỏi tái phát,
sau đó người ta cũng áp dụng cho sỏi ống mật chủ mới bị lần đầu[37].
+ Trường hợp cấp cứu
Dẫn lưu giảm áp đường mật qua nội soi mật- tuỵ ngược dòng.
Thực hiện nội soi tá tràng với ống soi nhìn bên, tìm núm ruột lớn, cắt
hoặc nong cơ Oddi, lấy sỏi. Trường hợp chưa thể lấy sỏi được thì tiến hành
đặt một catheter vào đường mật, qua tá tràng, dạ dày, thực quản, rồi qua mũi
người bệnh ra ngoài (dẫn lưu mật-mũi). Theo Sugijama, Atomi (1997) nội soi
dẫn lưu đường mật qua cơ Oddi – qua mũi không cắt cơ vòng Oddi là biện
pháp an toàn và đạt hiệu quả cao nhất, đặc biệt ở người lớn tuổi. Cũng có thể
dẫn lưu bằng cách đặt ống thông bên trong, vượt qua trên và dưới chỗ tắc để
thoát lưu mật xuống tá tràng hoặc kết hợp với đặt stent.
Đây là một kỹ thuật nhẹ nhàng, phù hợp vối điều kiện cấp cứu mà tình
trạng bệnh nhân nặng, các bệnh nhân nếu phẫu thuật sẽ gặp nhiều khó khăn.
Tuy nhiên, thường chỉ áp dụng kỹ thuật này khi vị trí tắc mật ở thấp (sỏi ống
mật chủ), khó thực hiện nếu tắc mật ở cao, nhất là tắc đường mật trong gan.
Mặt khác, đường dẫn lưu rất dài và phải qua mũi người bệnh nên khó duy trì
được lâu ngày.
So với dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, dẫn lưu mật qua nội soi tá
tràng không có các biến chứng rò mật hay chảy máu vào bụng. Nhưng có thể
gây viêm tuy cấp, thủng tá tràng...
+ Trường hợp không cấp cứu
Ngày nay, phương pháp này được coi là lựa chọn hàng đầu để lấy sỏi ở
ống gan chung và ống mật chủ, đặc biệt là các trường hợp bệnh nhân có nguy

cơ cao hoặc gặp khó khăn nếu phẫu thuật. Nhưng thực hiện với sỏi trong gan
thì rất khó khăn, tỉ lệ hết sỏi thấp, kể cả khi sử dụng hệ thống soi “mẹ, con”.


22
* Các phương pháp điều trị đường qua da
+ Lấy sỏi qua đường hầm Kehr
Kỹ thuật lấy sỏi sót đường mật theo đường hầm Kehr, không có nội
soiđường mật được Mondet thực hiện đầu tiên từ năm 1962. Kỹ thuật được
thực hiện nhờ sử dụng các dụng cụ lấy sỏi chuyên biệt như: catheter có thể
điều chỉnh được hướng đi, sonde Dormia và quan sát dưới màn huỳnh
quang tăng sáng. Đối với sỏi có kích thước lớn, không thể lấy ra được qua
đường hầm, sẽ được bóp vỡ thành những mảnh nhỏ, chủ yếu bằng cách xiết
rọ. Ngoài ra, có thể tán sỏi bằng điện thuỷ lực hoặc bằng siêu âm, nhưng
còn ít được áp dụng.
Năm 1974, Yamakawa (Nhật) thực hiện lần đầu tiên nội soi đường mật
ống mềm theo đường hầm Kehr để lấy sỏi sót sau mổ.
Kỹ thuật là: sau mổ đặt Kehr ống mật chủ 3-5 tuần, đường hầm Kehr đã tạo
lập chắc chắn, tiến hành nội soi theo đường hầm này vào ống mật, lấy sỏi.
+ Lấy sỏi qua miệng nối mật-ruột, đầu ruột dưới da [39]
Nối mật – ruột – da: Để tạo đường vào qua da cho lấy sỏi lần sau,
Fagkan và ChouTsoung (1977) thực hiện kỹ thuật nối ống gan chung - hỗng
tràng trên quai chữ Y, đầu ruột dưới da với mục tiêu tạo một ngõ vào đường
mật lâu dài, thường trực và thuận lợi để lấy sỏi tái phát mà không phải phẫu
thuật lại. Đầu ruột có thể được đưa ra ngoài như một hậu môn nhân tạo, được
đặt ngay dưới da hoặc khâu đính với thành bụng trên một diện rộng. Nội soi
lấy sỏi đường mật sẽ được thực hiện sau nối mật ruột 2 tuần đối với các
trường hợp sót sỏi sau mổ. Khi sỏi tái phát, bằng một đường rạch da nhỏ tại vị
trí đã được đánh đấu, quai ruột sẽ được bộc lộ và qua đó, tiếp tục nội soi lấy
sỏi. Mặc dù chứng minh được vai trò tích cực trong điều trị sỏi trong gan

nhưng nối mật-ruột- da vẫn có một số bất lợi liên quan đến diễn tiến lâu dài
của miệng nối như: trào ngược thức ăn, dịch tiêu hóa vào dịch mật, nhiễm


23
trùng ngược dòng, thay đỏi cấu trúc và chức năng sinh lý của ống tiêu hóa và
ống mật.
Chỉ định của phương pháp nối mật- ruột- da
Sỏi trong gan với ít nhất 1 trong 3 đặc điểm sau
1. Đã nối mật ruột Roux-en-Y
2. Viêm đường mật do trào ngược thức ăn từ tá tràng sau ERCP
3. Hẹp ống mật chủ hoặc cơ Oddi
Chống chỉ định của phương pháp nối mật – ruột – da
1. Ung thư đường mật hoặc ung thư quanh bóng Vater
2. Tiên lượng sống ngắn, nguy cơ phẫu thuật cao ASA >3.
Nối mật – da với đoạn ruột biệt lập: Li Y đã đề xướng và thực hiện tạo
hình chỗ hẹp đường mật đồng thời nối mật – da với đoạn ruột biệt lập, không
ghi nhận các biến chứng như loét dạ dày, tá tràng, viêm đường mật ngược
dòng…
Chỉ định của phương pháp nối mật da với đoạn ruột biệt lập
1. Sỏi trong gan phức tạp: sỏi có nguy cơ tái phát cao, tiên lượng nếu sỏi
tái phát thì phẫu thuật lại sẽ nhiều khó khăn và nguy cơ.
2. Ống mật chủ giãn (>12 mm) có thông thương tốt với tá tràng.
Chống chỉ định
1. Đã làm ERCP và cắt cơ Oddi
2. Ung thư đường mật hoặc ung thư quanh bóng Vater
3. Nguy cơ phẫu thuật cao ASA, tiên lượng sống ngắn
Theo Lê Nguyên Khôi (2005), tỷ lệ sót sỏi của phương pháp nối mật–
da với đoạn ruột biệt lập và nối mật-ruột-da lần lượt là 82.3% và 88.4%. Tỷ lệ
tái phát sỏi giữa 2 nhóm có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ hết

sỏi sau tái phát của 2 nhóm lần lượt là 80% và 91.6% [39].
+ Lấy sỏi qua đường hầm ống mật chủ - túi mật – da


24
Thực tế, sỏi trong gan có hẹp đường mật trong gan cao (40-96%), nhưng
lại rất ít khi hẹp ở ống mật chủ và cơ Oddi. Tian FZ (2003) đã đề xuất nối
phễu túi mật với ống mật chủ đồng thời đính đáy túi mật ra da và Li (2005) đã
thực hiện phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp đường mật với kỹ thuật mở ống mật
chủ ra da bằng đoạn hỗng tràng biệt lập để tạo ngõ vào đường mật lâu dài mà
không có miệng nối mật – ruột.
*Làm tan sỏi bằng dung môi
Người ta đã tìm ra một số loại dung môi có tác dụng hoà tan sỏi
cholesterol khá tốt như MTBE hay monoctanoin. Nhưng câc dung môi này
đều có nhược điểm là độc tính cao, dễ gây viêm và chảy máu đường mật,
chảy máu ống tiêu hoá, nên đã không được sừ dụng rộng rãi.
*Tán sỏi ngoài cơ thể
Năm 1985, Sauerbruch, lần đầu tiên thực hiện tán sỏi mật ngoài cơ thể.
Chỉ định ban đầu đối với sỏi túi mật, sau đó là với cả sỏi đường mật chính.
Các dạng năng lượng dùng để tán sỏi là sóng siêu âm, điện thuỷ lực, áp
điện động, sóng điện từ.
*Lấy sỏi qua da
1.3.3. Tình hình về điều trị bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam
Phương pháp điều trị chủ yếu sỏi đường mật ở Việt Nam trước đây vẫn
là phẫu thuật mở. Phương pháp phẫu thuật kinh điển là mở ống mật chủ, lấy
sỏi, đặt dẫn lưu Kehr.
Ngày nay, cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các phương pháp
phẫu thuật mới và các phương pháp can thiệp lấy sỏi không xâm lấn đã được
ra đời.
Nhiều phương pháp phẫu thuật mới ra đời trong điều trị bệnh lý sỏi mật

đã được áp dụng tại nhiều cơ sở trong cả nước như: phẫu thuật nội soi lấy sỏi
ống mật chủ, phẫu thuật nối mât – ruột, phẫu thuật tạo đường hầm ống mật


25
chủ - túi mật – da, lấy sỏi qua nội soi trong mổ và tán sỏi điện thủy lực… Ở
Việt Nam phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ đã được thực hiện ở bệnh viện
Chợ Rẫy (1999) với kỹ thuật nội soi nâng thành bụng. Hiệu quả của các phương
pháp phẫu thuật đã được nhiều tác giả báo cáo. Theo nghiên cứu của Nguyễn
Tiến Quyết, áp dụng phương pháp mở nhu mô gan lấy sỏi, dẫn lưu đường mật
trong gan và nối mật ruột kiểu Roux-en-Y tận bên trong điều trị sỏi đường
mật trong gan thấy tỷ lệ sót sỏi sau mổ là 32.2% [8]. Nghiên cứu của Đoàn
Thanh Tùng (2002), nghiên cứu nối mật – ruột theo phương pháp Roux – en –
Y với đầu ruột đặt dưới da trên 125 bệnh nhân để điều trị sỏi sót và sỏi tái
phát sau mổ, thời gian theo dõi trung bình 9 năm, sỏi sót và tái phát sau mổ
được điều trị bằng 3 phương pháp: 1.Bơm rửa đường mật qua dẫn lưu. 2.Lấy
sỏi bằng dụng cụ dưới màn tăng sáng. 3.Nội soi tán sỏi điện thủy lực qua đầu
ruột, kết quả tốt: 72.72%, trung bình 18.18%, xấu: 9.09% [38]. Nghiên cứu
của Võ Văn Hùng (2015), tỷ lệ sót sỏi sau mổ là 74.5%, tỷ lệ hết sỏi sau nội
soi lấy sỏi qua đường hầm ống mật chủ - túi mật – da là 85.7% [10]. Tỷ lệ sót
sỏi sau mổ cao, đặc biệt sỏi đường mật trong gan. Trần Đình Thơ (2006),
nghiên cứu kết quả phẫu thuật 117 bệnh nhân sỏi đường mật trong gan, có
siêu âm và nội soi đường mật trong mổ, tỷ lệ sót sỏi là 35,8% [6]. Các yếu tố
nguy cơ của sót sỏi và tái phát sỏi là : vị trí sỏi, tính chất sỏi, hẹp đường mật
trong gan.
Bảng 1.2: Tỷ lệ sót sỏi sau phẫu thuật mở theo các tác giả
Tác giả

Số bệnh
nhân

Tỷ lệ sót sỏi (%)
Sỏi trong
Chung
gan
30.6
63.4

Đặng Tâm (2004) [14]
183
Trần Bảo Long (2004)
790
[16]
Các biện pháp lấy sỏi không xâm lấn được áp dụng

49.9

Kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng bắt đầu được áp dụng
năm 1993 tại bệnh viện Bình Dân, sau đó là ở bệnh viện Việt Đức và Bạch