ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THỰC HIỆN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM MANG THAI hộ vì mục ĐÍCH NHÂN đạo tại TRUNG tâm hỗ TRỢ SINH sản QUỐC GIA

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ xưa, việc chăm lo gia đình và nuôi dạy con cái đã là “nhiệm vụ”
không thể thiếu của người phụ nữ, niềm hạnh phúc vô bờ bến của mỗi người
phụ nữ đó là làm vợ và làm mẹ. Tuy nhiên, không phải người phụ nữ nào
cũng có được niềm hạnh phúc tưởng chừng như rất đơn giản ấy vì một số
nguyên nhân họ không thể có con một cách tự nhiên như những phụ nữ khác.
Khoa học phát triển, những hiểu biết của con người về quá trình thụ tinh
và sinh sản càng được mở rộng, các phương pháp chữa trị vô sinh đã ngày
càng phát triển. Thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ là một trong những
thành tựu của hỗ trợ sinh sản, sự phát triển của thụ tinh trong ống nghiệm
-mang thai hộ đã thỏa mãn niềm mong ước được làm mẹ cho hàng triệu phụ nữ
bất hạnh không thể mang thai bằng chính tử cung của mình. Các nguyên nhân
không thể mang thai bằng chính tử cung của mình bao gồm những trường hợp
không có tử cung bẩm sinh hay đã cắt tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm thất
bại nhiều lần, dính buồng tử cung, bệnh lý nội khoa của mẹ không thể mang
thai, u xơ tử cung...
Năm 1985 kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ lần đầu tiên
thực hiện tại Mỹ thành công [1]. Năm 1986, Melissa Stern hay còn gọi là
Baby M, em bé đầu tiên được sinh ra nhờ thụ tinh trong ống nghiệm -mang
thai hộ tại Mỹ. Từ đó đến nay, kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai
hộ được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới (Anh, Hà Lan, Úc, Bỉ, Ấn Độ,
Canada...) [2].
Những năm vừa qua, Việt Nam chưa có luật về mang thai hộ nên nhiều
cặp vợ chồng vô sinh phải ra nước ngoài để thực hiện dịch vụ này với chi phí
cao. Trở về nước, họ lại gặp phải rất nhiều khó khăn khi làm giấy tờ xác định


2
hồ sơ nhân thân cho cháu bé trong khi các kỹ thuật đó hoàn toàn có thể thực

hiện được tại nước ta.
Đáp ứng nhu cầu cấp thiết trên, ngày 15/03/2015 theo Nghị định số
10/2015/NĐ-CP ngày 28/01/2015 do chính phủ ban hành quy định về điều kiện
mang thai hộ vì mục đích nhân đạo. Bệnh viện Phụ sản trung ương, bệnh viện đa
khoa Trung ương Huế và bệnh viện Phụ sản Từ Dũ Tp. Hồ Chí Minh là ba cơ sở
đầu tiên ở Việt Nam được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm - mang
thai hộ [3].
Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào về thụ tinh trong ống
nghiệm – mang thai hộ. Do vậy, để đánh giá bước đầu hiệu quả của kỹ thuật
này chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài "Đánh giá kết quả thực hiện thụ
tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ vì mục đích nhân đạo tại trung tâm
hỗ trợ sinh sản quốc gia” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả chỉ định, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thụ tinh
trong ống nghiệm-mang thai hộ tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia.
2. Nhận xét kết quả thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ tại trung
tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. SINH LÝ SINH SẢN
Chức năng sinh sản của cả nam và nữ giới được điều hoà và kiểm soát bởi
hệ thống thần kinh - nội tiết. Trung tâm của hệ thống sinh sản nữ giới là hai
buồng trứng với hai chức năng sản xuất nội tiết và sản xuất noãn. Sự hoạt động
của các chức năng buồng trứng được gắn với một hệ thống kiểm soát phức tạp,
bao gồm chức năng của hệ thần kinh trung ương, vùng dưới đồi, tuyến yên và
bản thân nội tại buồng trứng. Tất cả các cơ quan tham gia vào quá trình điều

hoà này nằm trong mối tương tác qua lại dưới dạng kích thích hoặc ức chế
thông qua các nội tiết tố hướng sinh dục hoặc nội tiết tố sinh dục [4].
1.1.1. Vùng dưới đồi
Vùng dưới đồi nằm ở vách não thất 3, điều khiển hệ thống nội tiết, vùng
dưới đồi thường xuyên nhận các thông tin thần kinh, hóa học và điều khiển
các chu kỳ qua trung gian tuyến yên.
Củ xám, nhân bụng giữa, nhân lưng giữa và nhân cung tiết ra các
hormone giải phóng, trong đó có các hormon giải phóng hormon hướng sinh
dục, gọi tắt là Gn-RH (Gonadotropin Releasing Hormone).
Gn-RH là một decapeptid có cấu trúc chung cho tất cả các động vật có
vú và được tổng hợp từ một tiền chất có 92 acid amin ở giải tiền thị giác.
Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiết cả
FSH và LH. Vắng mặt GnRH hoặc nếu đưa GnRH liên tục vào máu đến tuyến
yên thì cả FSH và LH đều không được bài tiết [5], [6].


4
1.1.2. Tuyến yên
Tuyến yên nằm trong hố yên, nặng khoảng 0,5g, có hai thùy là thùy
trước và thùy sau.
Thùy trước tuyến yên được cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế tiết
nhiều loại hormon khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormon hướng
sinh dục là FSH và LH dưới tác dụng của Gn-RH.
 FSH (Follicle Stimulating Hormone) kích thích nang noãn của buồng
trứng phát triển và trưởng thành.
 LH (Luteinizing Hormone) phối hợp với FSH kích thích nang noãn
phát triển, kích thích nang noãn chế tiết estrogen, kích thích nang noãn
trưởng thành và phóng noãn, kích thích hình thành hoàng thể và kích
thích hoàng thể chế tiết progesteron và estrogen [7].
1.1.3. Buồng trứng

Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ, có hai buồng trứng, trọng lượng trung
bình 8- 15g, kích thước mỗi buồng trứng trưởng thành là 2,5 - 5 x 2 x 1 cm.
Buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Số lượng các nang noãn này giảm
rất nhanh theo thời gian. Khi bé gái ra đời, số lượng nang khoảng 2.000.000,
vào tuổi dậy thì, số lượng nang noãn chỉ còn 300.000 - 400.000. Trong suốt
thời kỳ sinh sản của phụ nữ (khoảng 30 năm) chỉ có khoảng 400 nang noãn
phát triển tới chín và phóng noãn hàng tháng.
Buồng trứng vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết, chức
năng ngoại tiết là sinh noãn, còn chức năng nội tiết là chế tiết ra các hormon
sinh dục:
 Vỏ nang trong chế tiết estrogen.
 Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết progesteron.
 Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết androgen (hormon nam).
Buồng trứng hoạt động dưới sự điều khiển trực tiếp của tuyến yên và
gián tiếp của vùng dưới đồi [7]. Mối liên quan hoạt động chức năng giữa vùng
dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng được thể hiện ở hình dưới đây:


5

Hỡnh 1.1. Trc di i - Tuyn yờn - Bung trng [8].
1.1.4. Sự hình thành và phát triển của noãn bào
Vào tuần thứ 8 của thời kỳ phôi thai, buồng trứng đợc
hình thành do quá trình biệt hoá của tuyến sinh dục trung
tính. Các nang noãn nguyên thuỷ đợc hình thành từ các dây
sinh dục vỏ của tuyến sinh dục trung tính. Mỗi nang noãn
nguyên thủy gồm có noãn bào 1 đang ngừng ở cuối giai đoạn
tiền kỳ I và một hàng tế bào nang dẹt vây xung quanh.
Buồng trứng có rất nhiều nang noãn nguyên thuỷ, số lợng nang
noãn này giảm rất nhanh theo thời gian. ở tuần thứ 30 của

thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang noãn


6
nguyên thuỷ, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 40.000
nang. Trong suốt thời kỳ sinh sản (30 năm) chỉ có khoảng
400 500 nang này phát triển tới chín và phóng noãn hàng
tháng. Số còn lại bị thoái hoá [9],[10],[11].
1.1.4.1. Sự hình thành và phát triển của dòng noãn
Sự phát triển của noãn là sự hình thành, lớn lên và trởng
thành của noãn. Quá trình này bắt đầu từ rất sớm trong bào
thai và chấm dứt vào tuổi mãn kinh của ngời phụ nữ, gồm có
4 giai đoạn:
- Nguồn gốc ngoài cơ quan sinh dục của tế bào mầm
nguyên thủy và sự di chuyển các tế bào mầm vào cơ quan
sinh dục.
- Sự gia tăng số lợng các tế bào mầm bằng gián phân.
- Sự giảm chất liệu di truyền bằng giảm phân.
- Sự trởng thành về cấu trúc và chức năng của noãn.
Những noãn chứa trong các nang noãn là những tế bào
sinh dục gọi là dòng noãn. Từ đầu dòng đến cuối dòng có:
noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãn bào 2 và noãn chín [9],
[10].
1.1.4.2. S phỏt trin ca noón
a. S chiờu m cỏc nang noón (recruitment)
Mi chu k, cú khong vi trm nang noón nguyờn thy c chiờu m
vo nhúm nang noón phỏt trin sau khong 12 tun cú mt nang noón t
n giai on trng thnh v phúng noón. C ch ca s chiờu m cỏc nang
noón nguyờn thy vn cha c hiu rừ, dng nh khụng ph thuc vo
kim soỏt ca tuyn yờn v cú th ph thuc vo cỏc yu t ni ti ca bung

trng. S lng cỏc nang noón nguyờn thy c chiờu m vo nhúm nang


7
noãn phát triển thay đổi theo tuổi, nhiều nhất khi mới sinh và giảm dần khi
tuổi càng lớn [8].
b. Sự chọn lọc nang noãn (Selection)
Khoảng ngày 7 của chu kỳ, sự chọn lọc của nang noãn được tiến hành.
Một số nang noãn trong số các nang noãn thứ cấp sẽ được chọn lọc để chuẩn
bị cho sự phóng noãn sau này. Các nang noãn này thường là các nang đáp ứng
tốt với tác dụng của FSH, có nhiều thụ thể của FSH trên các tế bào hạt, và chế
tiết rất nhiều estradiol [12].
c. Sự vượt trội của một nang noãn (dominance)
Khoảng ngày 8 - 10 của chu kỳ, một nang noãn đã được chọn lọc sẽ vượt
trội hơn những nang khác. Trong nang noãn vượt trội, hoạt động chế tiết ra
estradiol rất nhanh, đồng thời dưới tác dụng của FSH, nang noãn vượt trội tiết
ra inhibin (trọng lượng phân tử > 70.000 D). Inhibin ức chế sự chế tiết FSH
của tuyến yên, làm cho các nang khác thiếu FSH, làm giảm khả năng chế tiết
estradiol của các nang khác, dẫn đến sự tích lũy của androgen và thoái hóa
của các nang khác, đảm bảo cho vai trò vượt trội của chỉ riêng nang noãn vượt
trội đó [12].
d. Sự thoái hóa của nang noãn (atresia)
Dihydrotestosterone (DHT) đã được chứng minh là ức chế hoạt động
chuyển hóa androgen thành estradiol của nang noãn. Do đó, môi trường chứa
androgen của nang noãn chịu trách nhiệm cho sự thoái hóa của nó [12].
e. Sự phóng noãn (ovulation)
Phóng noãn là một quá trình mà thông qua đó một noãn có khả năng thụ
tinh được giải phóng từ một nang noãn.
Thời gian phóng noãn thay đổi rất nhiều trong từng chu kỳ kinh, ngay cả
trên cùng một người phụ nữ. Ước tính thời gian trung bình phóng noãn là 34 38 giờ sau sự khởi phát của đỉnh LH. Phóng noãn không phải là một sự kiện

8
đột ngột. Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các biến cố mà cuối cùng dẫn đến sự
phóng noãn [12].
Vài giờ trước khi phóng noãn, có hai hiện tượng đồng thời xảy ra dưới
tác dụng của progesterone là:
 Các tế bào vỏ ngoài của nang trứng chín giải phóng các enzym tiêu
protein từ các bọc lysosom. Dưới tác dụng của enzym này, thành nang
bị phá hủy trở nên mỏng hơn và yếu hơn.
 Tăng sinh các mạch máu ở thành nang đồng thời tại đây prostaglandin
cũng được bài tiết. Dưới tác dụng của prostaglandin các mao mạch giãn
ra và tăng tính thấm làm cho huyết tương thấm vào trong nang.
Cả hai tác dụng trên đều làm cho nang căng phồng trong khi thành nang
lại mỏng, yếu vì vậy nang sẽ vỡ ra và giải phóng noãn ra khỏi nang trứng.
Hiện tượng phóng noãn thường xảy ra vào thời điểm 13 - 14 ngày trước khi
có kinh lần sau. Thông thường mỗi chu kỳ chỉ có một nang trứng vỡ và xuất
noãn ở cả hai buồng trứng [13].

Hình 1.2. Sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis) [14].


9
1.1.5. Cấu tạo và sự di chuyển của tinh trùng
1.1.5.1. Cấu tạo tinh trùng
Từ tế bào mầm của tinh hoàn tạo thành những tinh nguyên bào rồi phát
triển thành những tinh bào I. Mỗi tinh bào I có 46 NST, tinh bào I phân chia
gián phân giảm số thành tinh bào II có 23 NST. Tinh bào II phân chia gián
phân nguyên số thành tiền tinh trùng rồi phát triển thành tinh trùng có 23
NST. Trong số 23 NST của tinh trùng có 22 NST thường và 1 NST giới tính X

hoặc Y. Tinh trùng trưởng thành gồm: đầu, khúc giữa và đuôi [12].
1.1.5.2. Sự di chuyển của tinh trùng
Sau khi được hình thành trong ống sinh tinh, tinh trùng tách khỏi các tế
bào Sertoli và lớp biểu mô của ống sinh tinh để di chuyển vào lòng của ống
sinh tinh. Lúc này tinh trùng đã có hình dạng đặc trưng nhưng chưa có khả
năng di động. Tinh trùng đi từ các ống sinh tinh vào đến mào tinh chủ yếu do
tác động luồng dịch di chuyển và một phần do các nhung mao.
Trước khi xuất tinh, các tinh trùng trưởng thành tập trung ở vùng đuôi
mào tinh. Nếu không xuất tinh kéo dài, các tinh trùng già sẽ dần dần thoái hóa
và tiêu đi, đồng thời các tinh trùng mới vẫn tiếp tục được sinh ra và đi đến
đuôi mào tinh. Bình thường tại đuôi mào tinh sẽ tồn tại cùng lúc nhiều thế hệ
tinh trùng khác nhau.
Ngay trước khi phóng tinh, tinh trùng trưởng thành từ mào tinh sẽ di
chuyển vào ống dẫn tinh, ống phóng tinh và niệu đạo để ra ngoài. Trên đường đi
tinh trùng được hòa với các dịch tiết từ các tuyến phụ để tạo thành tinh dịch: các
túi tinh, tiền liệt tuyến, các tuyến niệu đạo… Sự co thắt của ống dẫn tinh, các
tuyến phụ, phối hợp với sự co thắt hệ cơ xung quanh tạo thành một áp lực rất
mạnh lúc phóng tinh, làm tinh dịch bị bắn ra ngoài theo đường niệu đạo.
Tinh dịch được phóng vào âm đạo, gần lỗ ngoài cổ tử cung. pH tinh dịch
vào khoảng 7,2 - 7,8. Trong khi pH của âm đạo thường < 5. Do đó, ngay sau


10
khi phóng tinh, tinh dịch đông, vón cục, do sự hình thành fibrin, tạo thành
một vỏ bọc để bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid của âm đạo và giữ tinh
trùng ở vị trí gần cổ tử cung, tránh chảy ngược ra ngoài. Môi trường âm đạo
sau đó bị kiềm hóa do khả năng đệm của tinh dịch. Sự ly giải bắt đầu xảy ra,
nhờ tác động của fibrinolysin, và giải phóng tinh trùng [12].
Sự di chuyển của tinh trùng trong buồng tử cung được sự hỗ trợ của
nhiều yếu tố:





Sự co thắt của cơ trơn tử cung
Dịch trong lòng tử cung
Các nếp gấp niêm mạc tử cung

1.1.6. Sự thụ tinh
Khoảng vài trăm tinh trùng đến được 1/3 ngoài vòi trứng để thụ tinh với
noãn. Hyaluronidase do tinh trùng tiết ra và các men khác của vòi trứng sẽ
làm tan rã các lớp tế bào bao quanh trứng. Nhiều tinh trùng với độ xuyên phá
cao sẽ tạo những “đường hầm” đi đến trứng. Một số tinh trùng sau đó có thể
tiếp xúc được với màng trong suốt (zona pelucida) bao quanh trứng. Khi tinh
trùng tiếp xúc với các thụ thể trên bề mặt màng trong suốt, phản ứng cực đầu
(acrosome reaction) xảy ra, các men bên trong cực đầu của tinh trùng được
phóng thích. Các men này cùng với tác động xuyên phá của tinh trùng giúp
tinh trùng xuyên thủng được lớp màng zona, đi vào khoang quanh noãn chui
vào bên trong noãn.
Sự xâm nhập của một tinh trùng đầu tiên vào trứng kích thích hàng loạt
phản ứng sinh học từ noãn. Noãn sẽ tiết vào khoang quanh noãn một chất làm
thay đổi cấu trúc bên mặt trong của màng trong suốt, ngăn cản sự xâm nhập của
các tinh trùng khác. Noãn tiếp tục hoàn tất quá trình giảm phân II, hình thành thể
cực thứ 2. Đến thời điểm này bộ nhiễm sắc thể của noãn mới là n nhiễm sắc thể.


11
Hai tiền nhân từ từ tiến lại gần nhau ở giữa hợp tử và hợp nhất thành nhân của
hợp tử. Quá trình phân chia của hợp tử bắt đầu để hình thành phôi.
Sự thụ tinh diễn ra ở đoạn bóng của vòi trứng. Dưới tác động của các

lông chuyển và sự co thắt của cơ trơn vòi trứng, phôi di chuyển trong dịch vủa
vòi trứng hướng về buồng tử cung. Phôi vào đến buồng tử cung khoảng 4 - 5
ngày sau khi thụ tinh, vào giai đoạn cuối của phôi dâu (morula) hoặc đầu của
phôi nang (blastocyst). Trong thời gian đó, nội mạc tử cung được chuẩn bị
cho quá trình làm tổ nhờ ảnh hưởng của progesterone do buồng trứng tiết ra
trong giai đoạn hoàng thể. Phôi sẽ bám vào nội mạc tử cung để làm tổ vào
thời điểm 6 - 7 ngày sau khi thụ tinh [12].
1.2. THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
1.2.1. Định nghĩa các kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm [15]
Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF - In vitro fertilization): là chọc hút một
hay nhiều noãn đã trưởng thành từ buồng trứng cho thụ tinh với tinh trùng (đã
được lọc rửa) trong ống nghiệm. Sau khi noãn thụ tinh phát triển thành phôi,
chuyển phôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi.
Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI - Intracytoplasmic Sperm
Injection): kỹ thuật ICSI được tiến hành tiêm trực tiếp một tinh trùng vào bào
tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác.
1.2.2. Các chỉ định làm thụ tinh trong ống nghiệm
Theo James và cộng sự (1997), các chỉ định của thụ tinh trong ống
nghiệm gồm:
- Vô sinh do vòi tử cung: đây là chỉ định phổ biến nhất. Tại bệnh viện
Phụ sản Trung ương (2003), chỉ định TTTON do tắc vòi trứng chiếm
81,9% [16].
- Vô sinh do chồng: vô sinh nam hay gặp như các yếu tố vô sinh do vòi tử
cung trong chỉ định TTTON. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm


12
2003 có 8,5% chỉ định TTTON do tinh trùng yếu, tinh trùng ít, đứng thứ 2
sau chỉ định do tắc vòi tử cung [16].
- Lạc nội mạc tử cung

- Rối loạn chức năng buồng trứng
- Vô sinh không rõ nguyên nhân
- Vô sinh do miễn dịch
- Thụ tinh nhân tạo thất bại
1.3. THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM - MANG THAI HỘ
1.3.1. Định nghĩa và tổng quan về thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai
hộ tại việt nam và trên thế giới
1.3.1.1. Định nghĩa thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ
Thụ tinh trong ống nghiệm mang thai hộ (IVF - surrogacy): là chọc
hút noãn đã trưởng thành từ buồng trứng của người nhờ mang thai hộ, sau đó
cho thụ tinh với tinh trùng (đã được lọc rửa) của chồng người nhờ mang thai
hộ trong ống nghiệm. Sau khi noãn thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi
tốt vào buồng tử cung của người mang thai hộ (đã được chuẩn bị niêm mạc tử
cung) để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi.

Hình 1.3. Thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ


13
1.3.1.2. Tổng quan về thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ tại Việt
Nam và trên thế giới
Từ mang thai hộ (surrogacy) đã tồn tại từ lâu, nhưng việc mang thai hộ
thật sự chỉ có thể thực hiện sau khi con người thực hiện thành công kỹ thuật
TTTON. Trước khi kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm ra đời, khi người vợ
không thể có con hay mang thai, người chồng có thể giao hợp với một người
phụ nữ khác hoặc bơm tinh trùng vào tử cung của người phụ nữ này để mang
thai và việc này thời đó cũng được xem là “mang thai hộ”. Người phụ nữ này
có thể có thai, sau đó trao con lại cho cặp vợ chồng có nhu cầu. Khi này thật
ra đứa trẻ là con sinh học giữa người chồng và người phụ nữ mang thai hộ, sự
việc trên thường ít được luật pháp và đạo đức xã hội chấp nhận. Ngày nay với

sự phát triển của kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, cụ thể là TTTON, cho phép lấy tinh
trùng và noãn của một cặp vợ chồng ra ngoài cơ thể, cho tinh trùng và noãn
thụ tinh để tạo phôi, nuôi cấy phôi và cho đưa phôi vào tử cung một phụ nữ
khác để mang thai thì kỹ thuật mang thai hộ chính danh mới có thể được thực
hiện đúng nghĩa.
Trường hợp mang thai hộ chính danh đầu tiên được báo cáo ở Mỹ (1985)
[1]. Mỹ là nước có nhiều kinh nghiệm và báo cáo các nghiên cứu liên quan
đến mang thai hộ trên thế giới, bên cạnh đó nhiều nước khác cũng cho phép
mang thai hộ (chiếm hơn 1/3 quốc gia được khảo sát trên thế giới).
Một số cặp vợ chồng, do người vợ vì ngại những thay đổi khi mang thai
và đau đớn khi chuyển dạ đẻ nên muốn nhờ người khác mang thai hộ mặc dù
không có chỉ định của bác sỹ, trong trường hợp này việc mang thai hộ không
còn vì mục đích nhân đạo mà vì tính chất thương mại, hay còn gọi là đẻ thuê
(“womb for rent” hoặc “commercial surrogacy”) [2].
Luật pháp của từng quốc gia về mang thai hộ khác nhau:
Tại Anh, đẻ thuê không được luật pháp cho phép và bị ngăn cấm từ năm
1985, chỉ cho phép mang thai hộ vì mục đích nhân đạo, bà mẹ mang thai hộ


14
vẫn được pháp luật cho phép duy trì quan hệ với đứa trẻ sau khi sinh ngay cả
khi họ không có quan hệ họ hàng [17].
Tại Mỹ, vấn đề đẻ thuê vẫn còn gây nhiều tranh cãi về mặt luật pháp, một
số bang chấp nhận việc đẻ thuê, còn một số bang thì nghiêm cấm đẻ thuê [2].
Ở Canada, chỉ chấp nhận mang thai hộ nhân đạo, người mang thai hộ sẽ
được chi trả các phí tổn cho quá trình mang thai hộ, ngoài ra bất cứ khoản thù
lao khác đều trái luật [18].
Ở Nam Mỹ, tòa án dân sự tối cao sẽ xem xét hồ sơ mang thai hộ trước
khi bắt đầu quá trình. Việc này nhằm nhận biết cặp vợ chồng cần mang thai
hộ thực thụ và hạn chế tối đa đẻ thuê [2].

Tại các nước Châu Á, Nhật Bản cũng cho phép mang thai hộ vì mục
đích nhân đạo. Ả Rập xê út theo quan niệm tôn giáo không chấp nhận việc
mang thai hộ [19].
Trung Quốc: Bộ Y Tế ban hành luật mang thai hộ nhân đạo vào năm
2001, mặc dù vậy các báo cáo cho thấy việc mang thai hộ bất hợp pháp
(illegal surrogacy) trên thị trường chợ đen (“black market”) vẫn đang phát
triển mạnh mẽ ở Trung Quốc [2].
Tại Ấn độ: Việc đẻ thuê đang trở thành một ngành kinh doanh phát
triển mạnh mẽ, Ấn độ trở thành một nơi mà cả thế giới biết tới với việc đẻ
thuê chuyên nghiệp thông qua những hoạt động du lịch gắn liền với đẻ
thuê. Dịch vụ đẻ thuê đang bóc lột những người phụ nữ nghèo ở đây và làm
gia tăng tỷ lệ tử vong mẹ [2].
Lý giải về việc gia tăng tỷ lệ tử vong mẹ, các nghiên cứu cho thấy: Tại
Mỹ, số phôi được chuyển vào tử cung người mang thai hộ không quá 2 phôi,
thì tại Ấn Độ để tăng khả năng mang thai, số phôi được chuyển lên đến 5
phôi. Việc chuyển một số lượng lớn phôi tiềm ẩn những nguy cơ về sức khỏe
cho mẹ, chửa đa thai làm gia tăng tỷ lệ tiền sản giật, sản giật, rau bong non,
nhiễm khuẩn hậu sản, băng huyết, trầm cảm sau sinh… mặc khác chuyển


15
nhiều phôi đồng nghĩa với việc tăng liều các thuốc nội tiết, tăng tác dụng
phụ của thuốc.
Cũng chính vì lý do này, các nhà chức trách Ấn Độ đang cân nhắc sửa
đổi luật mang thai hộ [2].
Tại Việt Nam: Em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên ra đời tại Việt
Nam năm 1998. Sau đó kỹ thuật xin noãn - TTTON đã thành công vào năm
2000. Sau đó, một số trường hợp mang thai hộ đặc biệt cũng được thực hiện
thành công vài năm sau đó với sự cho phép đặc biệt của Bộ Y Tế. Từ năm
2003, kỹ thuật mang thai hộ bị cấm thực hiện ở Việt Nam theo nghị định số

12/2003/NĐ - CP của Chính phủ. Từ đó đến nay, những cặp vợ chồng có chỉ
định mang thai hộ phải đi nước ngoài điều trị hoặc chấp nhận không có con.
Việc cho phép trở lại việc thực hiện mang thai hộ ở Việt Nam mở ra nhiều hy
vọng và cơ hội cho nhiều cặp vợ chồng không may mắn [20].
Pháp luật Việt Nam (theo Luật hôn nhân gia đình sửa đổi 2014) chỉ cho
phép những trường hợp mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.“Mang thai hộ vì
mục đích nhân đạo” được giải thích là việc một người phụ nữ tự nguyện, không
vì mục đích thương mại giúp mang thai cho cặp vợ chồng mà người vợ không
thể mang thai và sinh con ngay cả khi đã áp dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản.
Cách thực hiện là lấy noãn của người vợ và tinh trùng của người chồng TTTON
để tạo phôi, sau đó cấy phôi vào tử cung của người tự nguyện mang thai để
người này mang thai và sinh con, con sinh ra là con chung của cặp vợ chồng nhờ
mang thai hộ kể từ thời điểm con được sinh ra.
Ngày 15/03 chính phủ ban hành nghị Định 10/2015/NĐ - CP quy định về
điều kiện mang thai hộ về mục đích nhân đạo (phụ lục 3). Bệnh viện Phụ sản
Trung ương, bệnh viện đa khoa Trung ương Huế và bệnh viện Phụ sản Từ Dũ
Tp. Hồ Chí Minh là ba cơ sở đầu tiên ở Việt Nam được thực hiện kỹ thuật thụ
tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ.


16
1.3.2. Chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ
1.3.2.1. Không có tử cung hoặc tử cung dị dạng


Dị dạng tử cung bẩm sinh:
Trên thai gái, ở giai đoạn phôi thai, hệ thống ống Muller và ống Wolff

phối hợp phát triển thành bộ phận sinh dục trong, hệ thống Wolff thoái triển,
còn hai ống Muller sẽ kết hợp với nhau ở giữa để tạo thành tử cung, buồng

trứng và âm đạo. Các dị dạng đường sinh dục xuất phát từ rối loạn sự kết hợp
giữa hai ống Muller này. Sự kết hợp hai ống Muller có thể xảy ra hoàn toàn
bình thường tạo nên bộ phận sinh dục nữ trong và ngoài bình thường, nhưng
nếu có hiện tượng kết hợp dở dang ở từng giai đoạn sẽ gây ra những dị dạng
khác nhau cụ thể là:
- Rối loạn hoàn toàn sự kết hợp hai ống Muller sẽ tạo ra hai tử cung, hai
cổ tử cung và hai âm đạo.
- Rối loạn không hoàn toàn sự kết hợp hai ống Muller ở từng giai đoạn
sớm hay muộn khác nhau sẽ tạo ra các dị dạng: tử cung hai buồng, hai cổ tử
cung một âm đạo, tử cung có vách ngăn hoàn toàn, không hoàn toàn.
- Ống Muller chỉ phát triển 1 bên sẽ tạo thành tử cung một sừng, một cổ
tử cung.
- Ống Muller ngừng phát triển sẽ có dị dạng không có tử cung (hội
chứng Rokitansky - tỷ lệ gặp 1/5000 phụ nữ), hoặc tử cung bất sản.
 Không có tử cung do phẫu thuật cắt tử cung: bệnh lý tại tử cung (u xơ tử
cung), tai biến sản khoa (rau tiền đạo, rau bong non, đờ tử cung, vỡ tử
cung…)
1.3.2.2. Các bệnh lý tại tử cung đã điều trị bằng các phương pháp hỗ trợ
sinh sản khác nhưng thất bại:
 Dính buồng tử cung: đây là biến chứng do viêm nhiễm ngược dòng

từ âm đạo, cổ tử cung hoặc biến chứng sau nạo hút thai [21].
 U xơ tử cung, khối lạc nội mạc tử cung …


17
1.3.2.3. Bệnh lý nội khoa nặng không thể mang thai
- Suy tim
- Hẹp, hở van hai lá nặng
- Hẹp, hở van 3 lá nặng

- Bệnh tim bẩm sinh: tam chứng, tứ chứng fallot…
- Bệnh lupus ban đỏ, xơ cứng bì.
- Bệnh lý tuyến giáp
Các tổn thương có thể đơn độc hoặc phối hợp.
1.3.2.4. Thụ tinh trong ống nghiệp thất bại nhiều lần [22]
1.3.2.5. Tiền sử sản khoa nặng nề
1.3.3. Quy trình thụ tinh trong ống nghiệp – mang thai hộ
- Thủ tục pháp lý: người nhờ và người mang thai hộ phải thực hiện các
cam kết trên nguyên tắc tự nguyện và đúng pháp luật.
- Khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm để đảm bảo người nhờ và
người mang thai hộ đúng tiêu chuẩn.
- Sử dụng nội tiết để điều chỉnh chu kỳ kinh nguyệt của người nhờ và
người mang thai hộ
- Kích thích buồng trứng của người nhờ mang thai hộ song song với
chuẩn bị niêm mạc tử cung của người mang thai hộ bằng nội tiết.
- Chọc hút lấy noãn của người nhờ mang thai hộ.
- Tinh trùng của chồng người nhờ mang thai hộ được lấy vào ngày người
nhờ mang thai hộ chọc hút noãn.
- Thụ tinh trong ống nghiệm noãn người nhờ mang thai hộ với tinh
trùng chồng người nhờ mang thai hộ.
- Chuyển phôi vào buồng tử cung người mang thai hộ. Hỗ trợ giai đoạn
hoàng thể.
- Thử thai và hỗ trợ nội tiết thai kỳ nếu có thai.
1.3.4. Các thuốc sử dụng trong thụ tinh trong ống nghiệp – mang thai hộ:
giống như trong thụ tinh trong ống nghiệm.
1.3.4.1. FSH (follicule stimulating hormone)
a. Tác dụng FSH: FSH có tác dụng kích thích trực tiếp nang noãn buồng
trứng phát triển thành nang noãn trưởng thành.

18
b. Các chế phẩm FSH
- hMG: nguồn gốc từ nước tiểu, chứa 75đv FSH và 75đv LH, do vậy
ngoài tác dụng của FSH thì còn có tác dụng của LH, ngoài ra hMG còn chứa
các protein lạ trong nước tiểu dễ gây phản ứng dị ứng.
- FSH tinh chế cao: được chiết xuất từ nước tiểu của phụ nữ mạn kinh
nhưng qua quá trình tinh chế cao tách chiết LH ra nên tác dụng của LH trong
các chế phẩm này rất thấp, các chế phẩm là Fostimol, Menogon.
- FSH tái tổ hợp: Công nghệ tổng hợp FSH bằng phương pháp tái tổ hợp
ADN đã tạo ra FSH tinh khiết, loại trừ LH ngoại sinh, giảm được sự xuất hiện
đỉnh LH sớm do vậy tránh được hiện tượng hoàng thể hóa sớm, cải thiện chất
lượng noãn, các chế phẩm: Puregon (alphatrophin); Gonal - F (betatrophin).
c. Chống chỉ định
- U buồng trứng, u vú, u tử cung, u tuyến yên, u vùng dưới đồi.
- Phụ nữ có thai, cho con bú.
- Xuất huyết âm đạo không rõ nguyên nhân.
- Dị ứng thành phần của thuốc.
- Suy buồng trứng nguyên phát.
- Nang buồng trứng hoặc buồng trứng to bất thường không phải do
buồng trứng đa nang.
d. Tác dụng không mong muốn
- Hội chứng quá kích buồng trứng.
- Phản ứng tại chỗ tiêm: thâm tím, đau, đỏ, sưng, ngứa [23]
1.3.4.2. hCG (Human chorionic gonadotropin)
a. Cấu tạo

hCG là một lycoprotein có trọng lượng phân tử là 38 kDa. Phân tử gồm
2 chuỗi protein không cân nhau, chuỗi alpha không đặc hiệu có 92 acid amin
và chuỗi beta đặc hiệu có 145 acid amin.
Chuỗi alpha giống chuỗi alpha của FSH, LH, TSH, chuỗi beta đặc hiệu

cho LH và hCG. Đoạn cuối của chuỗi beta có gắn một chuỗi carbonhydrat


19
làm cho quá trình giáng hóa phân tử này bị chậm lại, do đó thời gian bán hủy
của hCG là 36 giờ dài hơn so với LH chỉ là 4 giờ.
b. Chế phẩm
- hCG có nguồn gốc nước tiểu: được chiết xuất từ nước tiểu của phụ

nữcó thai: Prenyl 5000 IU.
- hCG tái tổ hợp: được sản xuất từ công nghệ tái tổ hợp, không chứa các
tạp chất và protein lạ do đó hoạt tính sinh học ổn định hơn. Biệt dược:
Ovitrelle 250µg, tương ứng với 6500 IU Hcg.
c. Dược động học của hCG
Sau khi tiêm bắp hCG có nguồn gốc nước tiểu, hàm lượng huyết thanh
tăng trong vòng 2 giờ, hàm lượng đỉnh đạt được trong vòng 6 giờ và kéo dài
36 giờ. Hàm lượng hCG giảm lúc 48 giờ và tiếp cận mức cơ sở sau 72 giờ.
Sau khi tiêm bắp hCG khoảng 10 - 12% liều bài tiết vào nước tiểu trong 24
giờ, thuốc có thể phát hiện trong nước tiểu tới 3 - 4 ngày.
d. Vai trò của hCG đối với trưởng thành noãn
hCG là một gonadotropin do rau thai tiết ra, do cấu trúc hoá học có chứa
chuỗi  hoàn toàn tương tự như LH, nên có thể gây đáp ứng tương tự LH lên
nang noãn và noãn. Mặt khác, hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh học mạnh hơn
và thời gian tác dụng kéo dài hơn, nên thường được sử dụng thay thế LH để
kích thích sự phát triển của noãn và gây phóng noãn. HCG thường được cho vào
thời điểm nang noãn đã phát triển tốt và chuẩn bị phóng noãn.
1.3.4.3. GnRH và các đồng vận của GnRH
a. Cấu tạo
GnRH bao gồm 10 acid amin, khi thay đổi các acid amin ở vị trí thứ 6 và
thứ 10 sẽ thu được các đồng vận của GnRH.

b. Cơ chế tác động:
Ở giai đoạn đầu khi sử dụng GnRH đồng vận, thuốc sẽ gắn kết lên thụ thể
của GnRH tại tuyến yên, kích thích tuyến yên tăng tiết FSH và LH (tác dụng


20
flare - up). Sau khi sử dụng GnRH đồng vận một thời gian khoảng 10 - 14 ngày,
các thụ thể GnRH tại tuyến yên sẽ bị trơ hóa không còn đáp ứng với GnRH đồng
vận (tác dụng điều hòa giảm). FSH và LH tại tuyến yên sẽ cạn kiệt. Sự gia tăng
nồng độ estrogen vào giữa chu kỳ không thể tác động lên tuyến yên. Nhờ vậy
đỉnh LH sẽ bị ức chế. Thuốc có tác động kéo dài 6 tuần sau ngưng thuốc.
c. Tác dụng không mong muốn
Nóng bừng, khô âm đạo, nguy cơ loãng xương khi dùng kéo dài.
1.3.4.4. GnRH đối vận
a. Cấu tạo
GnRH đối vận được cấu tạo bằng cách thay đổi phần lớn các acid
amin trong số 10 acid amin của GnRH. Hiện tại GnRH đối vận thế hệ thứ 3
được dùng phổ biến hơn do tính an toàn hơn so với các chế phẩm ở thế hệ
thứ nhất và thứ hai.
b. Chế phẩm
Ganirelix (Orgalutran 0,25mg); Cetrorelix acetate (Cetrotide 0,25mg).
c. Cơ chế tác động
GnRH đối vận gắn kết cạnh tranh với thụ thể của GnRH tại tuyến yên,
khiến cho GnRH do vùng dưới đồi tiết ra không thể tác dụng được lên tuyến yên
để gây tiết FSH và LH. Vì vậy, sự gia tăng của nồng độ estrogen trong máu
không thể tác động được để gây đỉnh LH. So với GnRH đồng vận, GnRH đối
vận có tác động tức thì, khoảng 4 - 6 giờ sau tiêm và phục hồi nhanh sau ngưng
thuốc [23].
1.3.5. Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống
nghiệp – mang thai hộ

1.3.5.1. Mục đích kích thích buồng trứng
- Đủ số lượng nang noãn cần thiết (hiệu quả).
- Lượng thuốc sử dụng mức tối thiểu (tiết kiệm).
- Không bị quá kích buồng trứng (an toàn).


21
1.3.5.2. Nguyên lý kích thích buồng trứng
Ngưỡng FSH: FSH đóng vai trò quan trọng trong quá trình tuyển mộ,
chọn lọc và vượt trội của nang noãn. Một lượng nhất định FSH được bài tiết
cần thiết để tạo nên sự phát triển của nang noãn gọi là “giá trị ngưỡng FSH”.
Duy trì hàm lượng FSH ở trên ngưỡng của các nang vượt trội cho đến giai
đoạn nang noãn trưởng thành là yếu tố quan trọng của kích thích buồng trứng
có kiểm soát [24].
Trần LH: Các thụ thể LH có mặt ở trên các tế bào vỏ và xuất hiện trên tế
bào hạt khi tế bào hạt được kích thích FSH đầy đủ. Kích thích buồng trứng
với hàm lượng LH quá mức sẽ ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển bình
thường của nang noãn [25].
1.3.5.3. Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống
nghiệp - mang thai hộ: tương tự như trong thụ tinh trong ống
nghiệm.
a.

Phác đồ dài:
- GnRH đồng vận 0,1 mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ

ngày 21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh, định lượng nội tiết nếu nồng độ E2
< 50pg/ml và LH < 5 IU/l thì dùng FSH, liều FSH thay đổi tùy từng bệnh
nhân đồng thời giảm liều GnRH đồng vận còn 0,05mg. Thời gian phối hợp
này thường kéo dài 10 đến 12 ngày.

- Tiêu chuẩn để tiêm hCG đối với phác đồ dài tại bệnh viện phụ sản
Trung ương là có ít nhất 1 nang ≥ 18mm hoặc ít nhất hai nang ≥ 17mm [26].
N1/N21 của chu kỳ
Kinh nguyệt

LH <5 IU/l
E2 <50 pg/ml

GnRH
FSH

1 tháng
Hình 1.4. Sơ đồ phác đồ dài

hCG


22
b.

Phác đồ ngắn:
- Bắt đầu từ ngày 2 chu kỳ kinh dùng GnRHa. Từ ngày 3 chu kỳ liều

GnRHa giảm đi 1/2 kết hợp FSH. Liều FSH ban đầu được cho dựa vào tuổi,
xét nghiệm nội tiết, số nang cơ sở 2 buồng trứng, tiền sử đáp ứng với kích
thích buồng trứng… Thông thường liều khởi đầu của phác đồ ngắn là từ 150 200 IU/ngày
- Theo dõi sự phát triển nang noãn, hút noãn và chuyển phôi giống như
trong phác đồ dài.
- Phác đồ này thường chỉ định cho bệnh nhân có đáp ứng kém với kích
thích buồng trứng.

N2 CKKN

N6 Siêu âm

hCG

GnRH

8-10 ngày

FSH

Chọc hútnoãn

Chuyển phôi

Hình 1.5. Sơ đồ phác đồ ngắn
c. Phác đồ sử dụng GnRH đối vận (antagonist)
- Bắt đầu từ ngày 2 hoặc ngày 3 chu kỳ dùng FSH. Liều FSH ban đầu
được cho dựa vào tuổi, xét nghiệm nội tiết, dự trữ của buồng trứng, tiền sử
đáp ứng với kích thích buồng trứng…
- GnRH antagonist được cho từ ngày 5- 6 dùng FSH (phác đồ cố định)
hoặc khi có ít nhất một nang kích thước ≥ 14mm (phác đồ linh hoạt). Liều
GnRH antagonist thông thường 0,25 mg/ngày.
- Khi
kích≥thước
≥ 18mm hoặc
2 nang
kích thước từ 17 mm
N2 có ít nhất 1 nang

Nang
14mm
hCG
(GnRHa)
thì tiêm hCG để trưởng thành noãn. Liều hCG thường 5.000 - 10.000 IU [25].
FSH
GnRHant
a
8 - 10
ngµy

35ngµy
Chäc ChuyÓn
hótt no·n ph«i

Phác đồ GnRH antagonist linh hoạt


23

N2

N5 - N6 FSH

hCG (GnRHa)

FSH
1

2

3

4

5

GnRHant
a
35ngày

8 - 10
Hỡnh 1.6. S
phỏc GnRH antagonist
ngày

1.3.5.4. Cỏc yu t nh hng n kớch thớch bung trng Chọc

Chuyển
hútt noãn phôi

Kết quả mong muốn cuối cùng của KTBT là thu đợc nhiều
Phỏc GnRH antagonist c nh

noãn chất lợng tốt. Điều này phụ thuộc vào một số yếu tố sau:
a. Tuổi
Tuổi là một trong những yếu tố đầu tiên và rất quan
trọng để đánh giá và tiên lợng đáp ứng của buồng trứng.
Tuổi càng cao thì dự trữ của buồng trứng càng giảm do đó
đáp ứng với các thuốc KTBT giảm, liều FSH tăng, số nang noãn

và số noãn thu đợc giảm [27],[28]. Trong TTTON cho noãn, để
thu đợc nhiều noãn có chất lợng tốt mà giá thành lại rẻ thì tiêu
chuẩn đợc lựa chọn đầu tiên của ngời cho noãn là tuổi 35.
b. Chỉ số khối lợng cơ thể (BMI)
BMI là một trong những yếu tố quan trọng để đánh giá
đáp ứng buồng trứng khi KTBT, đợc tính theo công thức: BMI


24
= Cân nặng (kg)/chiều cao x chiều cao (m2). Nhiều nghiên
cứu đã chỉ ra rằng BMI tăng sẽ làm tăng liều FSH, tăng số
ngày KTBT [29],[30],[31].
c. Tiền sử phẫu thuật ở tiểu khung
Tiền sử phẫu thuật tiểu khung với những can thiệp vào
vùng tiểu khung có thể gây dính vùng tiểu khung, đặc biệt
là phẫu thuật trên bung trng làm mất phần tổ chức lành của
bung trng do đó làm gim dự trữ của bung trng, đáp ứng
kém với KTBT do vậy sẽ thu đợc ít noãn [32],[33]. Tiền sử phẫu
thuật tiểu khung đặc biệt là phẫu thuật ở bung trng là yếu
tố ảnh hởng đến kết quả KTBT.
d. Các thăm dò về dự trữ buồng trứng
Các thăm dò về dự trữ buồng trứng bao gồm: xét
nghiệm nội tiết ngày thứ 3 của chu kỳ kinh nguyệt (FSH, LH,
E2, Inhibin B), xét nghiệm AMH (Anti Mullerian Hormone),
đếm số nang thứ cấp 2 buồng trứng ngày 3 chu kỳ, đo thể
tích buồng trứng, đo lu lợng máu đến buồng trứng là các
thăm dò có thể đánh giá đợc dự trữ của buồng trứng từ đó
có khả năng dự đoán đợc đáp ứng buồng trứng và liều FSH
phù hợp để đạt đợc kết quả khi KTBT. Hin nay ở Việt Nam dự
trữ buồng trứng chủ yếu dựa vào xét nghiệm AMH, FSH cơ

bản và nang thứ cấp 2 buồng trứng. Seifer v cng s (2002) l
ngi u tiờn bỏo cỏo cú mi liờn quan gia nng AMH v ỏp ng
bung trng. Tỏc gi ghi nhn nhng ph n cú nng AMH u chu k
cao hn thỡ cú s lng noón thu c sau chc hỳt nhiu hn [34]. Sau ú,
kt qu ny ó c xỏc nhn bi hng lot cỏc nghiờn cu hi cu v tin
cu khỏc [35],[36],[37]. Theo nghiờn cu ca Hong Vn Hựng (2015) thỡ
AMH cú giỏ tr tiờn lng ỏp ng ca bung trng cao hn AFC v FSH
[38].


25
Ngoi ra, Các nghiên cứu trớc đó trên thế giới cho thấy:
nếu xét nghiệm FSH ngày 3 cao (> 10 IU/l), số nang thứ cấp
2 BT ít < 10 thì dự báo số ngày KTBT dài, tổng liều FSH
tăng mà số noãn thu đợc lại ít [39],[40],[41]. Xét nghiệm nội
tiết vừa là tiêu chuẩn lựa chọn ngời cho và lựa chọn phác đồ
KTBT trong TTTON cho - nhận noãn.
e. Liều FSH ban đầu
Liều FSH ban đầu là một trong những yếu tố quan
trọng ảnh hởng đến kết quả của KTBT. Với liều FSH phù hợp sẽ
có đợc kết quả tối u của đáp ứng buồng trứng: thu đợc nhiều
noãn mà không bị QKBT. Đã có nhiều nghiên cứu để xác định
liều FSH ban đầu, liều FSH trung bình thông thờng đợc cho
từ 150 - 250 IU/ngày tuỳ theo từng phác đồ và tất cả các
nghiên cứu đều có chỉ định cho liều FSH dựa vào tuổi,
cân nặng, xét nghiệm nội tiết và tiền sử đáp ứng của
buồng trứng đối với lần KTBT trớc [28],[29],[42].
1.3.5.5. Các tác dụng không mong muốn khi kích thích
buồng trứng
Trong quá trình KTBT, tiêm thuốc và chọc hút noãn có

thể gặp một số tác dụng không mong muốn tùy theo từng
mức độ có thể ảnh hởng đến sức khoẻ và kết quả của
TTTON.
ỏp ng kộm vi kớch thớch bung trng
Đáp ứng kém với KTBT đợc xác định khi có ít hơn 5
nang noãn trởng thành, nồng độ E2 trong máu thấp vo ngy
tiêm hCG. Đáp ứng kém xảy ra ở 15 - 20% các chu kỳ KTBT
[43],[44]. Đáp ứng kém với KTBT thờng xảy ra ở những phụ nữ
lớn tuổi, những ngời có tiền sử phẫu thuật vùng bụng có