ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ vô cảm, GIẢM ĐAU SAU mổ và tác DỤNG KHÔNG MONG MUỐN của PHƯƠNG PHÁP gây tê TUỶ SỐNG BẰNG BUPIVACAIN 0,5% PHỐI hợp MORPHIN 2MCGKG TRONG PHẪU THUẬT VÙNG dưới rốn ở TRẺ EM

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
--------***--------

NGUYN TH NGC H

ĐáNH GIá HIệU QUả VÔ CảM, GIảM ĐAU SAU
Mổ
Và TáC DụNG KHÔNG MONG MUốN CủA
PHƯƠNG PHáP
GÂY TÊ TUỷ SốNG BằNG BUPIVACAIN 0,5%
PHốI HợP MORPHIN 2MCG/KG TRONG PHẫU
THUậT
VùNG DƯớI RốN ở TRẻ EM
Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Mó s
: 60720121
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. BSCKII. Bựi ch Kim


HÀ NỘI – 2016
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại Trường Đại học Y hà Nội và
để hoàn thành được luận văn này của mình, tôi trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu – Trường Đại học Y Hà Nội; Phòng đào tạo sau
đại học – Trường Đại học Y Hà Nội; Bộ môn GMHS – Trường Đại học Y Hà
Nội; Khoa GMHS – Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; Đảng ủy, Ban giám đốc –
Bệnh viện Nhi Trung ương; Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức – Bệnh viện

Nhi Trung ương, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi được học tập và nghiên cứu
trong thời gian qua.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn thầy
giáo, TS. Bùi Ích Kim – Người thầy đã trực tiêp hướng dẫn tôi làm nghiên
cứu khoa học, hết lòng chỉ bảo và đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu
trong quá trình học tập, nghiên cứu để tôi hoàn thành tốt luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới thầy giáo, GS. TS. Nguyễn Hữu Tú – Chủ
nhiệm bộ môn Gây mê hồi sức, người thầy đã giúp đõ và tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi có cơ hội được học tập tại trường và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới lãnh đạo khoa PT-GMHS Bệnh
viện Nhi TW: Ths. Nguyễn Thị Phương Anh, Ths. Đặng Hanh Tiệp, Ths.
Nguyễn Thị Thu Hằng là những người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian
học tập, làm việc và hoàn thành luận văn nghiên cứu của mình tại khoa.
Đồng thời, tôi xin trân trọng cảm ơn tới các GS, PGS, TS trong hội đồng
chấm luận văn đã dạy bảo tôi trong quá trình học tập và đóng góp nhiều ý
kiến giúp cho luận văn này được hoàn thiện.
Cuối cùng, với tất cả tình cảm chân thành tôi xin gửi lời biết ơn tới
những người thân yêu trong gia đình, tới bạn bè và đồng nghiệp thân thiết đã
luôn động viên và ở bên cạnh tôi trong suốt thời gian qua !


Nguyễn Thị Ngọc Hà


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, tháng 11 năm 2016
Tác giả

Nguyễn Thị Ngọc Hà


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

: American Society of Anesthesia (Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ)

Bn

: Bệnh nhân.

etCO2

: End-tidal CO2 (Áp lực (mmHg) hay nồng độ (%) CO2
trong khí ở cuối thì thở ra)

FiO2

: Fraction of inspire Oxygen (Phân số oxy hít vào)

GMHS

: Gây mê hồi sức

GTTS

: Gây tê tủy sống

HATB

: Huyết áp trung bình

ICU

: Intensive Care Unit (Đơn vị chăm sóc tích cực)

mCHEOPs : Modified Eastern Ontario Children´s Hospital Pain Scale
(Thang điểm đau có sửa đổi của Bệnh viện trẻ em miền
đông Onrtario)
NKQ

: Nội khí quản

NSAIDs

: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

NT

: Nhịp thở

PCA

: Patient Control Ânalgesia (Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát)

PLACC

: Face, Legs, Activity, Crying, Consolability (Vẻ mặt, hoạt
động chân, hoạt động toàn thân, khóc, sự nguôi ngoai)

SD

: Standard deviation (Độ lệch chuẩn)

SpO2

: Pulse Oxygen Saturation (Độ bão hòa oxy trong mao mạch)

TM

: Tĩnh mạch

VAS

: Visual Analogue Scale (Thang điểm nhìn đồng dạng)

DNT

: Dịch não tủy

TW

: Trung ương

CTM; SHM : Công thức máu; Sinh hóa máu
ĐMCB; TMH : Đông máu cơ bản; Tai-mũi- họng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng của gây tê tuỷ sống.............................3
1.2. Giải phẫu liên quan gây tê tuỷ sống........................................................5
1.2.1. Một số đặc điểm riêng biệt về giải phẫu và sinh lý cột sống, tủy
sống ở trẻ em.....................................................................................5
1.2.2. Mức chi phối thần kinh theo khoang tủy..........................................8
1.3. Đau sau mổ ở trẻ em...............................................................................8
1.3.1. Định nghĩa đau..................................................................................8
1.3.2. Sự dẫn truyền cảm giác đau ở trẻ em................................................8
1.3.3. Ảnh hưởng của đau đối với cơ thể....................................................9
1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ...........................................10
1.3.5. Đánh giá đau sau mổ ở trẻ em ........................................................11
1.3.6. Nguyên tắc điều trị đau sau mổ ở trẻ em theo khuyến cáo của WHO....12
1.3.7. Phương pháp giảm đau sau mổ vùng dưới rốn ở trẻ em ................13
1.4. Dược động học của gây tê tủy sống......................................................15
1.4.1. Phân bố của thuốc tê tại chỗ trong dịch não tủy.............................15
1.4.2. Sự hấp thu thuốc.............................................................................15
1.4.3. Sự thải trừ thuốc tê ở tủy sống........................................................15
1.4.4. Tác dụng giảm đau..........................................................................16
1.5. Dược lý thuốc tê bupivacain.................................................................16
1.5.1. Cấu tạo hóa học, tính chất lý hóa, dược động học và chuyển hóa......16
1.5.2. Độc tính của bupivacain..................................................................17
1.5.3. Cơ chế tác dụng của bupivacain trong dịch não tủy.......................19
1.6. Dược lý thuốc họ morphin....................................................................20
1.6.1. Dược động học:...............................................................................20
1.6.2. Dược lực học...................................................................................20

1.6.3. Recepter của morphin ....................................................................21
1.6.4. Gây tê tủy sống bằng các thuốc thuộc dòng họ morphin ....................22
1.7. Gây mê hít kết hợp với gây tê vùng ở trẻ em .......................................24


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................25
2.1. Thời gian, địa điểm nghiên cứu.............................................................25
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................25
2.3. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................26
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu.................................................................26
2.3.2. Thuốc và phương tiện nghiên cứu...................................................26
2.3.3. Quy trình nghiên cứu......................................................................27
2.3.4. Các thông số đánh giá.....................................................................30
2.3.5. Xử lý và phân tích số liệu...............................................................31
2.3.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...................................................32
Chương 3: 33KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................33
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân............................................................33
3.1.1. Giới tính..........................................................................................33
3.1.2. Tuổi.................................................................................................34
3.1.3. Cân nặng.........................................................................................34
3.2. Đặc điểm phẫu thuật..............................................................................35
3.2.1. Loại phẫu thuật................................................................................35
3.2.2. Thời gian phẫu thuật.......................................................................36
3.3. Đặc điểm về chất lượng của gây tê tủy sống trong mổ.........................36
3.3.1. Thời gian khởi tê.............................................................................36
3.3.2. Mức phong bế cao nhất...................................................................37
3.3.3. Chất lượng vô cảm trong mổ theo Gunster.....................................38
3.3.4. Thời gian ức chế vận động..............................................................39
3.4. Thay đổi các chỉ số huyết động và hô hấp............................................39
3.4.1. Thay đổi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, etCO2 và SpO2 trong mổ......39

3.4.2. Thay đổi nhịp tim, huyết áp và nhịp thở sau mổ.............................43
3.5. Đánh giá giảm đau sau mổ....................................................................44
3.5.1. Điểm FLACC..................................................................................44
3.5.2. Thời gian giảm đau sau mổ.............................................................46
3.5.3. Số lần đặt Efferalgan giảm đau sau mổ...........................................47
3.5.4. Yêu cầu giảm đau sau mổ bằng morphin tĩnh mạch.......................48
3.6. Tác dụng không mong muốn.................................................................49
3.6.1. An thần sau mổ................................................................................49
3.6.2. Ngứa................................................................................................50


3.6.3. Buồn nôn, nôn.................................................................................51
3.6.4. Bí tiểu..............................................................................................52
3.6.5. Suy hô hấp………………………………………………………...53
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................54
4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân.........................................54
4.1.1. Giới tính..........................................................................................54
4.1.2. Tuổi và cân nặng.............................................................................54
4.2. Đặc điểm phẫu thuật..............................................................................54
4.2.1. Loại phẫu thuật................................................................................54
4.2.2. Thời gian phẫu thuật.......................................................................55
4.3. Chất lượng của gây tê tủy sống trong mổ.............................................56
4.3.1. Thời gian khởi tê.............................................................................56
4.3.2. Mức phong bế cao nhất...................................................................56
4.3.3. Chất lượng vô cảm trong mổ theo Gunster.....................................57
4.3.4. Thời gian ức chế vận động..............................................................58
4.4. Những thay đổi về nhịp tim và huyết áp...............................................58
4.5. Những thay đổi về hô hấp trong và sau mổ...........................................59
4.6. Vấn đề giảm đau sau mổ.......................................................................60
4.6.1. Thay đổi điểm FLACC sau mổ.......................................................60

4.6.2. Thời gian giảm đau sau mổ.............................................................62
4.6.3. Việc sử dụng thuốc giảm đau sau mổ..............................................63
4.7. Các tác dụng không mong muốn...........................................................64
4.7.1. Nôn, buồn nôn sau mổ....................................................................64
4.7.2. Ngứa sau mổ...................................................................................65
4.7.3. Bí tiểu..............................................................................................66
4.7.4. An thần, suy hô hấp sau mổ............................................................66
KẾT LUẬN.....................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.

Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 4.1.
Bảng 4.2.
Bảng 4.3.
Bảng 4.4.

Liều lượng bupivacain 0,5% GTTS theo H.kokki......................20
Phân bố giới tính.........................................................................33
Tuổi nghiên cứu..........................................................................34
Cân nặng của trẻ.........................................................................34
Phân loại bệnh............................................................................35
Thời gian phẫu thuật...................................................................36
Thời gian khởi tê.........................................................................36
Mức phong bế cao nhất..............................................................37
Chất lượng vô cảm trong mổ......................................................38
Thời gian ức chế vận động.........................................................39
Nhịp tim trong mổ......................................................................39
Huyết áp trung bình trong mổ.....................................................40
Nhịp thở trong mổ......................................................................41
Chỉ số etCO2 trong mổ...............................................................42
Chỉ số SpO2 trong mổ ...............................................................43
Thay đổi mạch, HATB và nhịp thở sau mổ................................43
Điểm FLACC sau mổ.................................................................44

Thời gian giảm đau sau mổ........................................................46
Số lần đặt Efferalgan giảm đau sau mổ .....................................47
Yêu cầu giảm đau sau mổ bằng morphin TM.............................48
Điểm an thần sau mổ theo Ramsay............................................49
Ngứa sau mổ...............................................................................50
Buồn nôn, nôn sau mổ................................................................51
Bí tiểu sau mổ.............................................................................52
Suy hô hấp sau GTTS.................................................................53
So sánh mức phong bế cao nhất của các tác giả.........................57
So sánh mức độ đau sau mổ trong một số nghiên cứu:..............62
Thời gian giảm đau sau mổ của tê tủy sống morphin trong 1 số
nghiên cứu khác:.........................................................................63
Tỉ lệ nôn, buồn nôn sau mổ khi tiêm morphin tủy sống của các
nghiên cứu..................................................................................65


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố giới tính....................................................................33

Biểu đồ 3.2.

Phân loại bệnh........................................................................35

Biểu đồ 3.3.

Mức phong bế cao nhất..........................................................37

Biểu đồ 3.4.

Chất lượng vô cảm trong mổ.................................................38

Biểu đô 3.5.

Nhịp tim trong mổ.................................................................40

Biểu đồ 3.6.

Huyết áp trung bình trong mổ................................................41

Biểu đồ 3.7.

Nhịp thở trong mổ..................................................................42

Biểu đồ 3.8.

Điểm FLACC sau mổ............................................................45

Biểu đồ 3.9.

Thời gian giảm đau sau mổ....................................................46

Biểu đồ 3.10. Số lần đặt Efferalgan giảm đau sau mổ.................................47
Biểu đồ 3.11.

Yêu cầu giảm đau sau mổ bằng morphin TM........................48

Biểu đồ 3.12. Điểm an thần sau mổ theo Ramsay........................................49
Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ ngứa sau mổ..................................................................50

Biểu đồ 3.14. Buồn nôn, nôn sau mổ...........................................................51
Biểu đồ 3.15. Bí tiểu sau mổ........................................................................52


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Giải phẫu mốc nón cùng, nón tủy ở trẻ em...................................6

Hình 1.2.

Mốc giải phẫu tương ứng của nón cùng, nón tủy ở trẻ em và
người lớn.......................................................................................6


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo WHO định nghĩa “Đau là trạng thái khó chịu về cảm giác và cảm
xúc có liên quan đến những tổn thương thực thể tiềm tàng của cơ thể hay là sự
thể hiện của chính những tổn thương đó”.
Đau là nỗi ám ảnh, sợ hãi của người bệnh, vì đau ảnh huởng lớn đến tâm
sinh lý, sự hồi phục và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ. WHO coi
việc điều trị đau là vấn đề nhân quyền, là mục tiêu cơ bản của chăm sóc y tế
hiện nay, cũng là nhiệm vụ chính bên cạnh các công tác khác như: tiền mê,
gây mê, hồi sức, hồi tỉnh,...
Cảm giác đau là chủ quan của người bệnh. Do đó, người thầy thuốc luôn
phải tin và quan tâm đến những mô tả về cảm giác đau của người bệnh. Ở trẻ
em, đặc biệt là lứa tuổi nhỏ chưa biết nói hay biết mô tả đau thì người thầy

thuốc càng phải đặc biệt lưu ý, phải có những phương pháp đánh giá đau phù
hợp và chuẩn xác để từ đó tìm được nguyên nhân, mức độ đau để điều trị đau
kịp thời và hiệu quả.
Có nhiều phương pháp với nhiều loại thuốc được sử dụng để giảm đau
trong và sau mổ. Việc lựa chọn phương pháp, kĩ thuật và thuốc trong công tác
chống đau phải phù hợp với từng lứa tuổi và từng cá thể người bệnh. Tê tuỷ
sống là một trong số các phương pháp đó.
Kĩ thuật tê tuỷ sống là đưa một lượng thuốc tê vào khoang dưới nhện để
giảm đau trong và sau mổ. Kĩ thuật này đơn giản, dễ thực hiện, dễ thành công,
được áp dụng rộng rãi trong các phẫu thuật ở người lớn. Ở trẻ em cũng được
tiến hành và có nhiều nghiên cứu cho thấy đem lại hiệu quả tốt.
Sự phối hợp thuốc tê bupivacain 0,5% với các thuốc họ morphin để gây
tê tủy sống nhằm nâng cao hiệu quả giảm đau, kéo dài thời gian giảm đau sau


2
mổ đã được áp dụng khá phổ biến ở người lớn. Tiêm morphin tủy sống được
chứng minh cho hiệu quả giảm đau kéo dài đến 24 giờ sau 1 lần tiêm duy
nhất. Thế giới đã có nhiều nghiên cứu và ứng dụng phương pháp này ở cả
bệnh nhi cho thấy đạt kết quả giảm đau kéo dài tốt, tuy nhiên không loại trừ
được hoàn toàn những tác dụng không mong muốn của morphin tuỷ sống. Ở
Việt Nam không có nhiều nghiên cứu về sử dụng morphin trong gây tê tuỷ
sống ở trẻ em. Bởi vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá hiệu
quả vô cảm, giảm đau sau mổ và tác dụng không mong muốn của
phương pháp gây tê tuỷ sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp morphin
2mcg/kg trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em” với mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả vô cảm, giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê
tủy sống bằng bupivacain 0,5% có kết hợp morphin 2mcg/kg so với
phương pháp gây tê tuỷ sống bằng bupivacain 0,5% đơn thuần.
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp tê tủy

sống có kết hợp morphin.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng của gây tê tuỷ sống
Gây tê tủy sống bắt đầu tiến hành từ năm 1885 trên người lớn và năm
1899 trên trẻ em. Tuy nhiên, đến những năm 1960 với sự ra đời của nhiều loại
thuốc tê mới, gây tê tuỷ sống được biết đến nhiều hơn, được ứng dụng rộng
rãi và là một phần quan trọng trong sự phát triển của ngành gây mê hồi sức.
Bupivacain là một loại thuốc tê được sử dụng rất phổ biến, tác dụng tốt
để gây tê tuỷ sống. Việc phối hợp thuốc tê với một số loại thuốc khác:
adrenalin, clonidin, morphin, fentanyl,... trong gây tê tuỷ sống nhằm giảm độc
tính của thuốc tê, nâng cao hiệu quả giảm đau và kéo dài thời gian tác dụng
của gây tê tuỷ sống. Trong đó, được sử dụng nhiều hơn trên lâm sàng là các
thuốc dòng họ opioid. Kĩ thuật gây tê tuỷ sống có morphin không chỉ được
tiến hành rộng rãi ở người lớn, mà những phương pháp này còn được nghiên
cứu và ứng dụng cho các phẫu thuật ở trẻ em. Chứng minh cho những vấn đề
này, cho đến nay đã có nhiều báo cáo và nghiên cứu khoa học của các tác giả
được công bố.
Vào năm 1989, tác giả Bainbridge báo cáo lần đầu tiên một trường hợp
thoát vị bẹn nghẹt được phẫu thuật thành công với phương pháp gây tê tuỷ
sống ở trẻ 3 tháng tuổi [28].
Sau khi Gray báo cáo tê tuỷ sống cho 200 ca phẫu thuật bụng dưới ở trẻ
em và lứa tuổi nhỏ năm 1909 [26], một loạt các nghiên cứu sau đó cũng được
báo cáo ở đối tượng trẻ em như của Junkin C năm 1933 [25]; Abajian JC và
cộng sự lựa chọn tê tuỷ sống như là một chỉ định ở trẻ em có nguy cơ cao khi

cần phẫu thuật vào năm 1984 [27]. Sau đó nhiều tác giả đã ứng dụng gây tê


4
tủy sống cho các phẫu thuật khác như: phục hồi khe hở thành bụng, mở thông
dạ dày, sửa chữa thoát vị màng não tủy [29].
Khi nền y học phát triển cùng những tiến bộ của khoa học kĩ thuật, công
tác chăm sóc y tế, theo dõi, điều trị cần đạt chất lượng tối ưu và chuẩn mực
hơn. Nhiều đề tài nghiên cứu việc sử dụng morphin tiêm tuỷ sống đặc biệt ở
trẻ em đã được báo cáo.
Jone và cộng sự thực hiện gây tê tuỷ sống với morphin để giảm đau sau
mổ tim hở ở trẻ em năm 1984 [39]. Sau đó, đến năm 1997, Abajian và
Williams RK báo cáo gây tê tuỷ sống cao cho phẫu thuật còn ống động mạch
ở trẻ sơ sinh [30].
Năm 2001, Gall O gây tê tuỷ sống với morphin liều thấp cho các phẫu
thuật cong vẹo cột sống ở trẻ em, cho hiệu quả giảm đau sau mổ kéo dài 824h [36]; Ganesh và cộng sự tiêm morphin tuỷ sống cho nhiều phẫu thuật ở
trẻ em vào năm 2007, cho kết quả giảm đau sau mổ là 19-24h [38].
Năm 2009, tác giả Seza cũng sử dụng morphin liều 2mcg/kg tiêm tuỷ
sống để giảm đau sau mổ Hypopadias ở trẻ em, thời gian giảm đau sau mổ
trung bình là 12h [37].
Ở Việt Nam, chưa có nhiều báo cáo nghiên cứu về gây tê tuỷ sống cho
phẫu thuật nhi. Năm 2006, tác giả Dương Quang Tuấn báo cáo gây tê tuỷ
sống với bupivacain đơn thuần với liều 0,3mg/kg cho phẫu thuật dưới rốn ở
trẻ em từ 1 đến 6 tuổi, cho kết quả giảm đau tốt, thời gian tác dụng trung bình
98,7± 21,9 phút [7]. Năm 2014, Nguyễn Hữu Lành báo cáo đề tài tiêm
morphin tuỷ sống liều 3mcg/kg cho phẫu thuật dưới rốn ở trẻ em từ 1 đến 15
tuổi, kết quả giảm đau sau mổ tốt, kéo dài tử 6 đến 48h [8].
Tại Bệnh viện Nhi TW, số lượng và loại hình phẫu thuật là rất lớn, ước
tính trung bình có khoảng 60 đến 70 ca mổ nhi mỗi ngày, với đủ loại phẫu

5
thuật ở các lứa tuổi từ sơ sinh đến trẻ lớn. Do bệnh viện chưa có trung tâm
chống đau và còn những hạn chế trong việc quản lý, theo dõi bệnh nhân sau
mổ tại bệnh phòng nên tất cả các bệnh nhân sau mổ chỉ được điều trị đau nặng
bằng morphin tĩnh mạch khi ở dưới phòng mổ hoặc trong các đơn vị ICU. Tại
bệnh phòng, bệnh nhân chỉ được điều trị đau bằng các thuốc giảm đau thông
thường. Và vì điều trị đau gắn liền với quyền con người nên vấn đề giảm đau
sau mổ cho bệnh nhi là đặc biệt quan trọng không thể thiếu. Tê tuỷ sống với
bupivacain 0,5% đơn thuần được ứng dụng song song, phổ biến cùng với kĩ
thuật gây tê khe cùng cho phẫu thuật ở mọi lứa tuổi nhi khi không có chống
chỉ định. Tuy nhiên, gây tê tuỷ sống với morphin còn là kĩ thuật mới chưa
được thực hiện ở viện chúng tôi. Qua những báo cáo, nghiên cứu thử nghiệm
lâm sàng, tiêm morphin tuỷ sống của các tác giả trong và ngoài nước, thấy rõ
được hiệu quả giảm đau tốt sau mổ cũng như những tác dụng phụ cần lưu ý
của kĩ thụât này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với mong
muốn có thêm một phương thức giảm đau hiệu quả và an toàn trong điều trị
đau sau mổ ở trẻ em.
1.2. Giải phẫu liên quan gây tê tuỷ sống
1.2.1. Một số đặc điểm riêng biệt về giải phẫu và sinh lý cột sống, tủy sống
ở trẻ em
* Cột sống và dây chằng:
- Cột sống có 4 đường cong sinh lý hình thành theo sự phát về vận động
của trẻ, hoàn thiện giống người lớn sau 1 tuổi khi trẻ biết đi. Lúc mới sinh cột
sống là 1 đường thẳng, khi trẻ biết lẫy cột sống có 1 đường cong ra trước duy
nhất ở đoạn cổ, khi trẻ biết ngồi cột sống thắt lưng cong ra sau. Độ đàn hồi
của cột sống tốt.
=>Tạo điều kiện thuốc tê lan lên cao, đạt mức phong bế cao hơn ở người lớn.

6
- Dây chằng cột sống không xơ cứng do vậy không có cảm giác mất sức
cản khi đưa kim vào khoang dưới nhện.
* Mốc của nón cùng, nón tủy ở trẻ em [51]:

Hình 1.1. Giải phẫu mốc nón cùng, nón tủy ở trẻ em
- Nón cùng tủy sống: trước 1 tuổi ngang mức L3, sau 1 tuổi ngang mức L1.
- Nón cùng màng cứng: trước 1 tuổi ngang mức S3, sau 1 tuổi ngang
mức S2.

Hình 1.2. Mốc giải phẫu tương ứng của nón cùng, nón tủy ở trẻ em và
người lớn


7
* Xương chậu của trẻ nhỏ, xương cùng lên cao hơn so với người lớn,
đường nối 2 mào chậu tương ứng với khe L5-S1 ở trẻ sơ sinh và L4-5 ở trẻ
trên 1 tuổi, trong khi ở người lớn là tương đương khe L3-4 [51],[52].
* Trẻ sơ sinh có khoang dưới nhện hẹp (6-8mm), áp lực dịch não tủy
thấp hơn ở người lớn => kĩ thuật chọc phải chính xác, tránh lệch sang bên.
* Dịch não tủy trẻ sơ sinh là 10ml/kg, trẻ nhỏ <15kg là 4ml/kg, gấp đôi ở
người lớn, trong đó 1/2 dịch não tủy nằm ở tủy sống (người lớn là 1/4). Điều
này ảnh hưởng lớn đến dược động học của thuốc trong khoang dưới nhện [1].
* Màng não giàu mạch máu và có cung lượng tim cao nên hấp thu thuốc
nhanh, do vậy thời gian tác dụng của thuốc tê tủy sống ngắn.
* Sự bao phủ myelin thần kinh ít nên khuếch tán thuốc nhanh, tác dụng
khởi tê nhanh.
* Tác động sinh lý của giao cảm là rất nhỏ hoặc không có ở trẻ nhỏ dưới
8 tuổi. Sự sụt giảm huyết áp và nhịp tim không thấy ở trẻ dưới 5 tuổi, do đó
không cần thiết phải bù thể tích tuần hoàn trước khi gây tê tủy sống, giải thích

có thể là do hệ thần kinh giao cảm chưa trưởng thành ở trẻ dưới 5-8 tuổi, và
do kết quả của khối lượng mạch máu, tuần hoàn phần cơ thể dưới vòm hoành,
cũng như tĩnh mạch ngoại vi tương đối nhỏ. Ở trẻ sơ sinh khi gây tê tủy sống
ngực cao không thấy có tác dụng của hệ phó giao cảm đến tim. Bởi vậy tê tủy
sống còn như một chỉ định cho những phẫu thuật ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao,
huyết động không ổn định, sinh non, có thể suy hô hấp sau mổ khi gây mê
toàn thể [51],[52].
- Nguy cơ cao là khi tiêm thuốc vào tủy sống hoặc màng cứng gây ngộ
độc ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [1]. Nhiễm độc tủy sống khi dùng thuốc liều cao.
Do ở lứa tuối này có cung lượng tim cao, lưu lượng máu vùng tăng nên làm
tăng sự hấp thu thuốc vào mạch máu, làm tăng khả năng ngộ độc nhưng cũng
làm giảm thời gian tác dụng của thuốc.


8
1.2.2. Mức chi phối thần kinh theo khoang tủy
- Vùng vai do đám rối thần kinh cánh tay chi phối.
- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối.
- Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ C8 chi phối.
- Vùng rốn T10.
- Ngang nếp bẹn T12.
- Chi dưới do các nhánh thắt lưng chi phối.
- Thần kinh thực vật chi phối các tạng:
+ Các nhánh chi phối cho tim nằm ở T4-5.
+ Các nhánh từ T5- T9 chi phối dạ dày, gan, túi mật.
+ Để mổ lấy thận cần ức chế đến khoang tủy T7.
+ Mặt sau của chi dưới và vùng tiểu khung do các nhánh cùng chi phối.
1.3. Đau sau mổ ở trẻ em
1.3.1. Định nghĩa đau
Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế định nghĩa đau là cảm giác khó

chịu và trải nghiệm cảm xúc xuất hiện cùng lúc với tổn thương thực sự hay
tiềm tàng của các mô, hoặc được mô tả giống như thế.
1.3.2. Sự dẫn truyền cảm giác đau ở trẻ em
Lộ trình đau ở trẻ em tương tự như ở người lớn. Sự thiếu hụt bao myelin hệ
thống thần kinh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ phản ánh sự non yêú chứ không phải là
sự thiếu hụt chức năng dẫn truyền cảm giác đau, vì thế trẻ em ở mọi lứa tuổi đều
có thể bị trải nghiệm đau[59]. Tuy vậy chức năng các cơ quan tham gia vào quá
trình dẫn truyền đau giữa trẻ em và người lớn có sự khác biệt:


9
- Vùng tiếp nhận của mỗi neuron thần kinh ở trẻ em rộng hơn người lớn, vì
thế trẻ càng nhỏ thì càng khó xác định chính xác vị trí đau (Yu and Barr, 1995).
- Hoạt động non- nociceptive của sợi Aα và Aβ ở trẻ sơ sinh có thể kích
hoạt các neuron ở sừng sau tủy sống, trong khi ở người lớn cơ chế này chủ
yếu là từ thụ cảm thể (nociceptive). Điều này gợi ý rằng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
có thể phải chịu tác động của đau nhiều hơn trẻ lớn và người lớn (Jennings
and Fitzgerald, 1996).
- Sự khác biệt về tỉ lệ thụ cảm thể opioid ở trẻ sơ sinh, góp phần làm
giảm khả năng điều biến dẫn truyền của đau thụ cảm, làm tăng cảm giác đau ở
trẻ em (Jennings and Fitzgerald, 1996).
Tóm lại, thụ cảm thể đau hình thành từ bào thai, hệ thống đau phát triển
thành thục ngay từ 24 tuần tuổi và sự trải nghiệm đau từ giai đoạn sớm của
cuộc đời có thể làm tăng nhạy cảm đau, dễ trở thành đau mãn tính ở tuổi
trưởng thành.
1.3.3. Ảnh hưởng của đau đối với cơ thể
* Ảnh hưởng đến tâm lý: Trẻ lo lắng, sợ hãi, ức chế hoặc kích động, giận
dữ, không hợp tác với nhân viên y tế, rối loạn giấc ngủ. Đối với tâm lý ở trẻ
3-5 tuổi thì đau được coi như sự trừng phạt.
* Ảnh hưởng đến sinh lý:

Hệ tuần hoàn: tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng co bóp cơ tim, tăng lưu
lượng tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim, gây mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim,
bất lợi với trẻ có bệnh lý tim mạch [11].
Hệ hô hấp: Làm giảm dung tích sống phổi, giảm thông khí phế nang,
giảm thể tích cặn chức năng do đau làm rối loạn chức năng cơ hoành, tăng
trượng lực các cơ liên sườn, cơ thành bụng,=> tăng nguy cơ xẹp phổi, viêm
phổi sau mổ.


10
Hệ nội tiết: kích thích hệ adrenergic, stress do đau làm tăng các hormon
dị hóa (catecholamin, cortisol, renin, aldosterol, glucagon) và giảm các
hormon đồng hóa (insulin, testosterol). Bệnh nhân tiến triển đến cân bằng nito
âm, không dung nạp carbonhydrate và tăng tiêu thụ lipid. Tăng cortisol kết
hợp với tăng renin, aldosterone, angiotensin và hormon chống bài niệu gây
giữ natri, giữ nước và phù khoang ngoại bào thứ phát.
* Ảnh hưởng khác: tăng nguy cơ rối loạn đông máu, ức chế miễn dịch do
tăng nồng độ cortisol và epinephrin, tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và toàn
thân, chậm phục hồi, tăng chi phí nằm viện kéo dài, dễ thành đau mạn tính.
1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ
* Ảnh hưởng của loại phẫu thuật: mức độ đau phụ thuộc vào các yếu tố
- Vị trí phẫu thuật: đau sau mổ vùng ngực và vùng bụng trên > mổ vùng
bụng dưới > vùng ngoại vi hay bề mặt. Đau do hít sâu sau mổ ngực, bụng và
thận là dữ dội nhất, mổ khớp háng và gối đau tăng do co cơ, mổ nông ít gây
đau[4], mổ Hypopadias tuy là nông nhưng đau thường dai dẳng gây nhiều khó
chịu cho bệnh nhân.
- Tính chất và thời gian phẫu thuật: đường rạch chéo đau nhiều hơn rạch
thẳng.
- Chiều dài vết mổ và sang chấn phẫu thuật.
- Sự tồn tại biến chứng phẫu thuật.

Tiến triển đau: đau nhiều từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6 sau mổ, giảm dần
theo thời gian.
Phẫu thuật lồng ngực = 4 ngày > phẫu thuật bụng cao = 3 ngày.
Phẫu thuật bụng thấp = 2 ngày > phẫu thuật ngoại vi = 1 ngày.


11
* Ảnh hưởng của bệnh nhân: tuổi, nguồn gốc xã hội, trình độ văn hóa,
môi trường bệnh viện và cảm xúc, tinh thần của bệnh nhân có thể làm thay
đổi nhận thức đau.
* Ảnh hưởng của các yếu tố khác: kĩ thuật vô cảm trong mổ, chất lượng
chăm sóc sau mổ, điều trị dự phòng để loại các kích thích đau trước mổ và
vấn đề giải thích, thông tin cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân về đau sau
mổ, cách điều trị.
1.3.5. Đánh giá đau sau mổ ở trẻ em
Bao gồm: đánh giá cường độ đau, vị trí đau, các yếu tố liên quan và hiệu
quả của điều trị đau.
Có 3 phương pháp lượng giá đau ở trẻ em được chứng minh là có giá trị
tin cậy cao [12],[57],[58]:
Phương pháp sinh học: xem xét sự thay đổi của một số thông số sinh lý
khi có sự hiện diện đau: nhịp tim, huyết áp, tần số thở,..Tuy nhiên các chỉ số
này còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố nhiễu như nôn, sốt, đói, thiếu máu,..
Phương pháp quan sát hành vi phản ứng của trẻ khi bị đau.
Phương pháp tự đánh giá: dựa trên sự mô tả của trẻ với những trải
nghiệm đau.
* Đối với trẻ < 3 tuổi: trẻ giao tiếp bằng lời chưa hoàn chỉnh, do vậy
không thể áp dụng phương pháp tự đánh giá. Đánh giá dựa vào các chỉ số về
hành vi: đáp ứng vận động, khóc, rên, nét mặt, bú, tư thế tay và chân, tình
trạng kích động.
Thang điểm được sử dụng phổ biến hiện nay là: thang điểm NIP đối với

trẻ sơ sinh, thang điểm CHEOPs, FLACC đối với trẻ nhỏ. Tuy vậy đo lường
về hành vi cũng chưa đặc hiệu, vì vậy nên kết hợp đánh giá cùng các chỉ số về
mạch, huyết áp, SpO2 và mồ hôi tay.


12
* Trẻ từ 3-7 tuổi: có thể miêu tả nhiều hơn về đau, vì thế có thể sử dụng
thang điểm nhìn đồng dạng (VAS hay thang điểm nét mặt Wong- Baker), cho
trẻ nhìn vào bức hình và yêu cầu trẻ tự chỉ vào khuôn mặt phù hợp với mức
độ đau của chúng.
Thang điểm OPS (Objective Pain Scale) và thang điểm Comfort Scale là
thang điểm kết hợp các thông số về hành vi và sinh học. Trong đó OPS
thường dùng để đánh giá đau hoặc khó chịu sau thủ thuật hoặc can thiệp sau
mổ. Thang điểm Comfort Scale thường dùng đánh giá cả mức độ an thần và
khó chịu của trẻ tại ICU.
* Trẻ > 7 tuổi: Đối với trẻ lớn thì phương pháp tự đánh giá đau là tiêu
chuẩn vàng. Thang điểm sử dụng phổ biến là thang điểm lời nói (trẻ tự mô tả
đau theo mức độ : không đau, đau nhẹ, đau vừa, đau nặng) và thang điểm số
(trẻ tự cho điểm mức độ đau theo điểm số: từ 0= không đau đến 10= đau
không chịu được).
Các thang điểm này dễ sử dụng nhưng còn bị hạn chế bởi sự mô tả và
mang tính chủ quan của trẻ.
1.3.6. Nguyên tắc điều trị đau sau mổ ở trẻ em theo khuyến cáo của WHO
* Sử dụng phương pháp 2 bậc:
- Bậc 1: đau nhẹ => điều trị bằng paracetamol hoặc/ và ibuprofen.
- Bậc 2: đau mức độ trung bình đến nặng, không giảm đau thỏa đáng khi
điều trị bằng paracetamol hoặc/ và ibuprofen => cần kết hợp với thuốc nhóm
opioid hoặc giảm đau bằng phương pháp gây tê vùng.
* Sử dụng liều cách quãng thường quy, không phải chỉ sử dụng khi bệnh
nhân có đau.

* Đường dùng thuốc thích hợp và hiệu quả
* Điều chỉnh phương thuốc điều trị trên từng cá thể.


13
1.3.7. Phương pháp giảm đau sau mổ vùng dưới rốn ở trẻ em
* Giảm đau toàn thân
- Thuốc giảm đau không opioid: gồm acetaminophen (paracetamol) và
NSAIDs (ibuprofen, diclofenac, ketorolac). Là những thuốc giảm đau thông
thường, điều trị đau mức độ nhẹ. Lưu ý các tác dụng phụ khi sử dụng: giảm
chức năng gan, thận, có tiền sử loét, chảy máu dạ dày,tá tràng [11].
+ Acetaminophen: Uống liều từ 15- 20mg/kg, mỗi 6-8h. Đường trực
tràng liều đầu 30-40mg/kg, sau đó 15-20mg/kg, mỗi 6-8h. Tổng liều ≤ 90100mg/kg/ngày với trẻ em và không quá 60mg/kg/ngày với trẻ sơ sinh.
+ Ibuprofen: uống 5-10mg/kg/lần, lặp lại mỗi 6-8h, tối đa 40mg/kg/ngày.
+ Diclofenac: liều 1mg/kg/mỗi 8h, đường dùng có thể là uống, đặt hậu
môn, tiêm TM.
+ Ketorolac dạng tiêm: 0,5mg/kg cho hiệu quả giảm đau tốt.
- Thuốc giảm đau opioid: điều trị giảm đau sau mổ rất hiệu quả, nhưng
có sự hạn chế về hiệu lực do tính tăng dung nạp thuốc và các tác dụng không
mong muốn như buồn nôn, nôn, an thần, ức chế hô hấp, bí tiểu, ngứa,..An
thần quá mức, ức chế hô hấp hay gặp ở trẻ em khi dùng opioid đường toàn
thân (tiêm TM 1 liều, truyền TM liên tục hoặc PCA, tiêm dưới da, tiêm bắp,
miếng dán ngoài).
Liều sử dụng opioid ở trẻ em [9]:
+ Morphin (IV, PCA): tốc độ nền 10-20mcg/kg/h. Bolus 10-25mcg/kg.
Thời gian khóa 6-12 phút.
+ Fentanyl (IV): Tốc độ nền 1-4mcg/kg/h.
* Giảm đau bằng gây tê vùng
Về mặt lâm sàng, gây tê vùng trong và sau mổ có hiệu quả giảm đau

14
mạnh và tăng cường hiệu lực của phương pháp giảm đau toàn thân. Về mặt
sinh lý bệnh, giảm đau của gây tê vùng là do tác dụng cắt các dẫn truyền xung
động đến và đi trong khi các thuốc giảm đau trung ương chỉ làm tăng ngưỡng
đau. Gây tê vùng ức chế các phản ứng giao cảm làm góp phần giảm cảm giác
đau; làm giãn mạch do đó có thể ngăn ngừa hiện tượng đau do thiếu máu,
giúp liền sẹo tốt [15].
Trong các phẫu thuật vùng dưới rốn, gây tê ngoài màng cứng qua khe
xương cùng và gây tê tủy sống là 2 phương pháp gây tê vùng được áp dụng
phổ biến nhất.
- Gây tê Caudal: là gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng ở trẻ em,
hiệu quả vô cảm và giảm đau sau mổ rất tốt, thủ thuật dễ dàng, an toàn cao, có
thể kết hợp thuốc tê và morphin cho hiệu quả giảm đau sau mổ kéo dài, hoặc có
thể phối hợp với gây mê nội khí quản giúp giảm liều thuốc mê toàn thân, vô cảm
tốt, giảm đau kéo dài, cho phép rút nội khí quản sớm sau mổ.
- Gây tê tủy sống là phương pháp được lựa chọn song song cùng với gây
tê Caudal có chỉ định rộng rãi để vô cảm cho các phẫu thuật nhi khoa. Có
nhiều nghiên cứu trong nước và thế giới cho thấy rõ hiệu quả của GTTS ở trẻ
em. Sử dụng morphin trong tê tủy sống ở trẻ em giúp giảm đau nhiều giờ sau
mổ với nhiều loại phẫu thuật khác nhau như thận, tiết niệu, chỉnh hình nhi,
phẫu thuật cột sống, phẫu thật tim [34],[35],[36],[37],[38],[39],[40].
* Giảm đau đa phương thức
Cơ sở của phương pháp điều trị đau đa phương thức xuất phát từ hiện
tượng tăng cảm sau mổ, gồm tăng nhạy cảm trung ương và tăng nhạy cảm
ngoại vi.
Mục đích là đạt được hiệu quả giảm đau cao với liều thấp các thuốc giảm
đau phối hợp với nhau. Sự kết hợp nhiều thuốc giảm đau và/hoặc nhiều