ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ u LYMPHO ác TÍNH KHÔNG HODGKIN NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG TIÊU hóa tại BỆNH VIỆN k

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U lympho ác tính không Hodgkin (ULATKH) nguyên phát đường tiêu
hóa là bệnh lý ác tính xuất phát từ mảng Peyer của ruột non hoặc từ lympho
bào của niêm mạc dạ dày, đại trực tràng. Bệnh chiếm khoảng 1-10% tổng số
trường hợp u ác tính ống tiêu hóa và 4-20% ULATKH nói chung, đồng thời
nó là vị trí ngoài hạch hay gặp nhất (40-60%) . Trong những năm gần đây, tỉ
lệ ULATKH nguyên phát ống tiêu hóa đang có xu hướng ngày càng tăng,
nguyên nhân có thể do sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán cũng như
sự gia tăng số lượng bệnh nhân có tổn thương hệ thống miễn dịch (nhiễm
HIV, bệnh lý tự miễn, cấy ghép tạng…) .
ULATKH có thể gặp ở bất kì vị trí nào trên đường tiêu hóa, thường gặp
nhất là dạ dày, tiếp đến là ruột non và vùng hồi manh tràng . Về mặt mô bệnh
học, hầu hết ULATKH nguyên phát đường tiêu hóa thuộc dòng tế bào lympho
B (chiếm 90%), hiếm khi thuộc dòng lympho T hoặc bệnh Hodgkin . Hiện
nay, cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn chưa rõ ràng, theo nhiều tác giả, có liên
quan đến tình trạng nhiễm H. pylori, HIV, C. jejuni, EBV, HTLV-1… hoặc
các bệnh lý không nhiễm trùng đường ruột, bệnh tự miễn .
Do có tính chất đặc thù riêng nên việc chẩn đoán, đánh giá giai đoạn và
chiến lược điều trị của ULATKH nguyên phát đường tiêu hóa cũng không
giống như ULATKH của hạch. Quan điểm điều trị ULATKH nguyên phát tại
đường tiêu hóa đã có nhiều thay đổi trong những năm gần đây. Nếu như phẫu
thuật được coi là phương pháp kinh điển trong ULATKH tại dạ dày trong
những năm thập niên 80 với mục đích chẩn đoán mô bệnh học, chẩn đoán giai
đoạn và điều trị, thì từ những năm 1990 trở lại đây, nhiều tác giả đã đề xuất
điều trị hóa chất đơn thuần với hiệu quả tương tự nhưng giảm thiểu được các


2

biến chứng liên quan đến phẫu thuật; phẫu thuật đóng vai trò trong cắt bỏ các
tổn thương còn lại sau điều trị hóa chất hoặc trong điều trị và dự phòng các
biến chứng cấp của bệnh (thủng ruột, tắc ruột, XHTH) . Riêng với u lympho
thể MALT có thể điều trị khỏi bằng kháng sinh diệt H. pylori . Việc lựa chọn
điều trị hóa chất đơn thuần hay kết hợp phẫu thuật và hóa chất phụ thuộc vào
nhiều yếu tố như: vị trí tổn thương, giai đoạn bệnh và thể mô bệnh học, tuy
nhiên, vẫn còn chưa được thống nhất giữa các nghiên cứu.
Cho tới nay, ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về ULATKH
tại hạch nhưng chỉ mới có một số nghiên cứu về ULATKH nguyên phát
đường tiêu hóa và rất ít công trình đi sâu đánh vào giá kết quả điều trị. Do đó
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u lympho ác tính
không Hodgkin nguyên phát đường tiêu hóa.

2.

Đánh giá kết quả sống thêm và một số yếu tố liên quan của u
lympho ác tính không Hodgkin nguyên phát đường tiêu hóa.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm mô học lympho ống tiêu hóa
Hệ tiêu hóa bao gốm ống tiêu hóa và tuyến tiêu hóa. Ống tiêu hóa bắt
đầu từ môi, tận cùng là hậu môn, gồm các phần cấu trúc và chức năng khác

nhau. Trong đó, ống tiêu hóa chính thức được tính từ thực quản đến hậu môn.
Cấu tạo gồm 4 tầng áo đồng tâm:
- Tầng niêm mạc: chia 3 lớp từ trong ra ngoài:
o Lớp biểu mô
o Lớp đệm
o Lớp cơ dưới niêm
- Tầng dưới niêm mạc
- Tầng cơ
- Tầng vỏ ngoài (thanh mạc).

Hình 1.1. Cấu trúc chung của ống tiêu hóa


4

Mô lympho nằm trong lớp đệm của tầng niêm mạc của ống tiêu hóa.
Các lympho bào tập trung thành các nang hoặc lan tỏa nhưng đều là mô
lympho không có vỏ bọc. Các nang lympho lớn có thể xâm nhập xuống tầng
dưới niêm mạc .
1.1.1. Dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to của ống tiêu hóa, nối thực quản với ruột non.
Không giống như các phần khác của ống tiêu hóa, sự tồn tại hay không của
mô lympho ở dạ dày bình thường vẫn là vấn đề tranh cãi. Nhiều nghiên cứu
về mô học dạ dày cho thấy, trong lớp đệm của dạ dày có nhiều tế bào sợi,
trong các lỗ của lưới sợi có chứa các lympho bào tự do. Ngoài ra còn tìm thấy
các lympho bào tự do trong tầng dưới niêm mạc .
1.1.2. Ruột non
Ruột non là đoạn ống tiêu hóa chính thức, nối dạ dày với ruột già dài
4-6 m, chia 3 đoạn (tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng). Mặc dù giữa 3 đoạn có
những khác biệt nhỏ về mặt đại thể, vi thể nhưng chúng vẫn có cấu trúc cơ

bản giống nhau, giữa các đoạn có sự chuyển đổi từ từ. Trong lớp đệm của
niêm mạc ruột non có rất nhiều lympho bào, nhiều lympho bào xâm nhập vào
lớp biểu mô niêm mạc. Trước kia, người ta cho rằng các lympho bào xâm
nhập vào lớp biểu mô, rồi lách qua biểu mô vào lòng ruột và bị tiêu hủy ở đó.
Ngày nay, nghiên cứu bằng phóng xạ đánh dấu đã cho phép người ta xác định
rõ 95% lympho bào nằm ở 1/3 dưới biểu mô và không có dấu hiệu nào chứng
tỏ chúng xuyên qua biểu mô để vào lòng ruột .
Mô lympho ở ruột non có thể rải rác hoặc tập trung thành nang lympho.
Ở suốt dọc ống ruột từ trên đến ruột già, trong lớp đệm đều có mô lympho,
chúng có khuynh hướng phát triển ngày càng nhiều và càng to. Các nang
lympho lớn có thể xâm nhập xuống lớp dưới niêm mạc. Ở hồi tràng, số lượng


5

nang lympho nhiều lên, tập hợp thành mảng hình bầu dục, dài 8-20 mm, nhìn
thấy bằng mắt thường gọi là mảng Peyer. Mỗi mảng Peyer gồm 30-40 nang
lympho, trung tâm nang là các lympho bào B, bao quanh nang là các lympho
bào T và các đại thực bào .
1.1.3. Đại trực tràng
Đại trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, từ manh tràng đến
trực tràng. Lớp đệm của niêm mạc ruột già giống như ở ruột non, được tạo
bởi mô liên kết có chứa lympho bào. Những nang lympho trong lớp đệm
thường phát triển vượt quá lớp cơ niêm xâm nhập tầng dưới niêm mạc .
1.1.4. Ruột thừa
Ruột thừa là phần lồi ra thành một ống nhỏ, có một đầu bịt kín của
manh tràng. Thành ruột thừa tương đối dày do sự phát triển mạnh mẽ của mô
lympho tạo thành một lớp mô lympho liên tục, gồm các nang và các điểm
lympho lớn nhỏ. Các nang lympho ở lớp đệm phát triển xâm nhập tầng dưới
niêm mạc .

1.2. Chức năng sinh lý của mô lympho ống tiêu hóa
Mô lympho ống tiêu hóa có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể
với cơ chế phòng vệ tại chỗ, chống lại sự xâm nhập của các kháng nguyên. Có
thể coi nó là hàng rào bảo vệ thứ hai, sau hàng rào biểu mô. Tại đây, các
lympho bào sau khi tiếp xúc trực tiếp với kháng nguyên vào cơ thể bằng
đường tiêu hóa, sẽ di cư tới các nang lympho trong lớp đệm ống tiêu hóa. Các
lympho B sau khi biệt hóa chuyển dạng thành các tương bào sản xuất các
kháng thể: IgA, IgG, IgM. Các kháng thể này kết hợp với các kháng nguyên
là độc tố hoặc vi khuẩn để loại chúng ra khỏi cơ thể (miễn dịch dịch thể). Các
lympho bào T chủ yếu là lympho T gây độc và điều hòa miễn dịch trong miễn
dịch trung gian tế bào .


6

1.3. Sinh bệnh học u lympho ống tiêu hóa.
Các nghiên cứu về sinh bệnh học của ULATKH nguyên phát đường
tiêu hóa gần đây góp phần quan trọng vào chiến lược điều trị căn bệnh này,
đặc biệt là giả thuyết liên quan đến nhiễm H. pylori.
1.3.1. Vi khuẩn H. pylori
Nhiễm H. pylori làm tăng nguy cơ mắc ULATKH tế bào B độ ác tính
thấp của ống tiêu hóa, đặc biệt là ở dạ dày (u MALT). Khi điều trị bằng thuốc
kháng sinh diệt H. pylori thì u có thể biến mất trong phần lớn các trường hợp
u MALT độ thấp. Một nghiên cứu phối hợp đa trung tâm của Anh và Italia đã
khẳng định tỷ lệ mắc ULATKH nguyên phát của dạ dày ở vùng Đông Bắc
Italia cao gấp 13 lần ở Anh là do liên quan đến tần suất nhiễm H. pylori (87%
so với 50%) .
Các nghiên cứu về gen và sinh học phân tử cho thấy một số gen của
H. pylori (CagA, Vac A) được xem là yếu tố gây bệnh. Theo Wotherpoon và
cộng sự, đầu tiên H. pylori gây ra viêm dạ dày do tập trung các tế bào lympho

ở niêm mạc dạ dày, giống mô lympho của ruột tạo nên nền móng để thành u
lympho khi có các tác nhân gây đột biến khác. Theo tác giả Howell JM
(2012), loét niêm mạc hoặc viêm dạ dày do H. pylori gây ra do sự kích thích
mạn tính của các kháng nguyên dẫn đến sự hình thành các nang lympho ở
niêm mạc dạ dày viêm. Tình trạng này nếu được tiếp tục sẽ kết hợp với các
tác nhân gây đột biến từ thức ăn, gây nên sự tăng sinh của một dòng lympho
nào đó. Tổn thương ban đầu có thể là u lympho thể độ ác tính thấp (MALT),
sau đó chuyển dạng lên thể ác tính cao hơn (DLBCL) nếu không được điều trị
,.
1.3.2. Bệnh lý tại ruột
Có sự liên quan rõ ràng giữa bệnh viêm loét ruột và u lympho tế bào T
của ruột. Người mắc bệnh này có nguy cơ mắc u lympho tế bào T cao gấp 200
lần so với người bình thường. Nhiều tác giả đã thống nhất các trường hợp này
được xếp vào một nhóm riêng với thuật ngữ “u lympho tế bào T kết hợp bệnh
lý của ruột” .


7

1.3.3. Bệnh lý miễn dịch
Những người mắc hội chứng suy giảm miễn dịch bẩm sinh và mắc phải thì
nguy cơ mắc ULATKH nói chung cao rất nhiều, trong đó có u lympho đường
tiêu hóa, và phần lớn và thể ULATKH tế bào B độ ác tính cao.
 Hội chứng Wiskott Aldric là bệnh lý thiểu năng miễn dịch bẩm sinh cả
dòng B và T. Bệnh di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể X. Do tổn thương
glycosylation của protein màng dẫn đến tổn thương quá trình chín của tế
bào gốc tạo máu. Kết quả làm giảm các tiền tế bào T, B, giảm IgM, giảm
đáp ứng kháng thể với kháng nguyên polysaccarid. Đây là một yếu tố nguy
cơ tăng bệnh ác tính gấp 100 lần người bình thường, trong đó có ULATKH
được xem là nguy cơ cao nhất mà một trong những vị trí thường gặp là

ống tiêu hóa .
 Thất điều giãn mạch: là bệnh suy giảm miễn dịch nặng nề cả dòng B và T,
di truyền gen lặn nhiễm sắc thể thường. Bệnh tổn thương ở quá trình sửa
chữa AND. Kết quả làm giảm tế bào T và B bình thường, giảm IgA, IgE và
dưới lớp IgG. Bệnh nhân mắc bệnh này khi kết hợp với một yếu tố nguy
cơ ULATKH khác thì sẽ tăng gấp 250 lần phơi nhiễm riêng lẻ .
 Người nhiễm HIV có nguy cơ mắc ULATKH cao gấp 60-100 lần so với
người bình thường. Bệnh thường khởi phát lúc hệ thống miễn dịch suy
giảm nặng. Số liệu thống kê gần đây cho thấy ULATKH loại Burkitt có tỉ
lệ cao ở bệnh nhân AIDS tuổi thanh niên trong khi ULATKH loại tế bào
lớn và nguyên bào miễn dịch hay gặp ở bệnh nhân AIDS tuổi trung niên;
trên 90% có độ ác tính trung bình hoặc cao và chủ yếu loại tế bào B và
khoảng 80%-90% bệnh nhân AIDS mắc u lympho có biểu hiện ngoài hạch,
trong đó, dạ dày, ruột là vị trí thường gặp nhất ,.
1.3.4. Các yếu tố khác
 Epstein Barr virus (EBV)
U lympho Burkitt ống tiêu hóa thường gặp ở ruột hơn ở dạ dày . Nhiều
nghiên cứu về u lympho Burkitt ở trẻ châu Phi cho thấy bệnh nhân có hàm


8

lượng kháng thể kháng EBV cao thì nguy cơ mắc ULATKH cao hơn so với
nhóm chứng. Trong số bệnh nhân ULAKH này, khoảng 97% có tỉ lệ dương
tính với kháng thể EBV đánh dấu. Gần đây, EBV được ghi nhận ở vài trường
hợp u lympho thể tế bào T. Vai trò chính xác của EBV trong ULATKH còn
chưa được xác định rõ ràng.
 Human T Cell Leukemia/Lymphoma Retrovirus (HTLV-1)
Người ta thấy HTLV-1 là tác nhân liên quan đến u lympho tế bào T của
da. Ngoài ra có khoảng 2/3 số trường hợp u lympho tế bào T nguyên phát của

dạ dày có bằng chứng nhiễm HTLV-1 .
 Yếu tố di truyền
Các rối loạn bất thường của NST, đặc biệt là NST 7, 11, 14, 18 liên
quan đến cả hai trạng thái u lympho và suy giảm miễn dịch. Sự chuyển đoạn
gen trên NST 11, 18 liên quan đến u lympho tế bào B .
1.4. Phân loại mô bệnh học
Phân loại mô bệnh học của ULATKH phức tạp và là chủ đề bàn cãi
trong nhiều thập kỉ qua. Nhiều xếp loại của u lympho đã được đề nghị và tất
cả các phân loại đều nhằm xếp u thành các nhóm theo nguồn gốc tế bào, hình
ảnh mô học và đặc điểm lâm sàng. Khó khăn chính trong cách xếp loại này là
tính phức tạp của các quần thể tế bào của mô lympho liên võng bình thường.
Sự phát triển của các kỹ thuật di truyền tế bào và hiển vi điện tử đã giúp phân
biệt các loại tế bào khác nhau. Nhưng tác động lớn nhất đến sự hiểu biết của
chúng ta là những tiến bộ về miễn dịch học. Cho đến nay, có rất nhiều cách
phân loại khác nhau .
• Hệ thống xếp loại Rappaport
Phân loại đầu tiên của Rappaport dựa vào hai tiêu chuẩn chính: cấu trúc
và đặc điểm tế bào học của u. Trước hết, dựa vào cấu trúc chia hai nhóm dạng
nang với các tế bào u họp thành những nang rõ ràng, dạng lan tỏa với các tế
bào u xâm nhập toàn bộ mô hạch.


9

• Hệ thống phân loại Lukes và Collins (1974)
Lukes và Collins ngiên cứu các u lympho dựa trên quan sát hình thái tế
bào kết hợp với phân tích các dấu ấn miễn dịch để xác định các thứ nhóm.
• Hệ thống phân loại Kiel
Phân loại Kiel dựa vào những nguyên tắc cơ bản. Quan trọng nhất là tế
bào học, không dựa vào đặc điểm cấu trúc lan tỏa hoặc nốt. Các loại tế bào khác

nhau của mô lympho được xác định bằng những kỹ thuật thông thường, huyết
học và hóa tế bào. Các dấu ấn miễn dịch cũng được phát hiện trên những tế bào
đã xác định về hình thái học. Có khả năng nhận thấy trong các u lympho những
tế bào tương ứng về hình thái học với những tế bào bình thường. Về thuật ngữ,
chỉ xác định tế bào u thuộc dòng B hoặc T ở các thứ nhóm. Phân biệt các u
lympho thành hai nhóm theo độ ác tính thấp và độ ác tính cao.
• Công thức thực hành lâm sàng
Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ năm 1982 đã đưa ra bảng công thức thực
hành (Working Formulation - WF) dành cho các nhà lâm sàng.
Bảng 1.1. Bảng phân loại theo công thức thực hành
Độ ác tính thấp
1. Lympho bào nhỏ
2. Dạng nang, ưu thế các tế bào nhỏ nhân khía
3. Dạng nang, hỗn hợp tế bào nhỏ và to nhân khía
Độ ác tính trung bình
4. Dạng nang, ưu thế tế bào lớn
5. Dạng lan tỏa, tế bào nhỏ nhân khía
6. Dạng lan tỏa, hỗn hợp tế bào to và nhỏ
7. Dạng lan tỏa, tế bào to


10

Độ ác tính cao
8. Tế bào to, nguyên bào miễn dịch
9. Nguyên bào lympho
10. Tế bào nhỏ, nhân không khía
Tế bào Burkitt hoặc lan tỏa không biệt hóa không phải tế bào Burkitt
Nhóm không xếp loại: ULATKH thể bất thục sản tế bào lớn, thể mycosis
fungoides, thể MALT-oma...

Bảng danh mục WF đơn giản, phân loại chỉ dựa vào hình thái học đơn
thuần nên có thể áp dụng rộng rãi tại bất kì cơ sở xét nghiệm giải phẫu bệnh
nào. Tuy nhiên, phân loại WF không cho biết nguồn gốc của u xuất phát từ tế
bào B hay T, không phân loại u theo kiểu hình và kiểu gen miễn dịch và bỏ
sót một số thể bệnh của ULPATKH mà hiện nay đã được xác nhận là những
thực thể về mặt lâm sàng như u MALT ở niêm mạc đường tiêu hóa, u lympho
dạng áo nang.
• Hệ thống phân loại REAL
Phân loại này dựa trên hình thái học, miễn dịch di truyền tế bào và sinh
học phân tử để xác định các typ u. Họ cho rằng sự thừa nhận các typ sinh học
sẽ làm phát triển chiến lược điều trị bệnh. Bảng này chia các ULPATKH thành
nhiều loại theo nguồn gốc của tế bào u dòng B hay dòng T, có đối chiếu với
các loại của bảng công thức thực hành.
Từ 1995 nhóm nghiên cứu này đã cùng cộng tác trong phân loại mới
của WHO và cho ra một phân lại REAL cập nhật. Phân loại này chia bệnh ra
thành ba loại dựa trên hình thái học và dòng tế bào: U lympho bào B, u
lympho bào T/tế bào NK và bệnh Hodgkin.


11

• Phân loại tổ chức Y tế thế giới
Bảng 1.1. Phân loại ULPATKH của WHO năm 2008
Các u tế bào B
- Các u tế bào B tiền thân
+ Bệnh bạch cầu. U lympho nguyên bào lympho B tiền thân
- Các u tế bào B thuần thục (trưởng thành)
+ Bệnh bạch cầu lympho mạn tính/ u lympho tế bào lympho nhỏ
+ Bệnh bạch cầu tiền lympho bào B
+ U lympho tế bào lympho dạng tương bào

+ U tủy tương bào/ u tương bào
+ U lympho tế bào B vùng rìa của lách
+ U lympho tế bào B vùng rìa ngoài hạch của mô lympho niêm mạc
+ U lympho tế bào B vùng rìa của hạch
+ U lympho nang
+ U lympho tế bào áo nang
+ U lympho tế bào B lớn lan tỏa
+ U lympho/bệnh bạch cầu Burkitt
+ U lympho tế bào B với đặc điểm trung gian giữa Lympho lan tỏa loại tế
bào B lớn và Lympho Burkitt
+ U lympho tế bào B với đặc điểm trung gian giữa Lympho lan tỏa loại tế
bào B lớn và Lympho Hodgkin kinh điển
+ Bệnh bạch cầu tế bào tóc
+ Bệnh chuỗi nặng
+ U lympho tế bào B lớn ALK dương tính
+ U lympho nguyên tương bào
+ U lympho tế bào B lớn liên quan với bệnh Castleman
+ U lympho tế bào B lớn trung thất
+ U lympho tràn dịch tiên phát


12

Các u tế bào T và NK
- Các u tế bào T tiền thân
+ Bệnh bạch cầu/ u lympho nguyên bào lympho T tiền thân
- Các u tế bào T và NK thuần thục (trưởng thành)
+ Bệnh bạch cầu tiền lympho bào T
+ Bệnh bạch cầu lympho bào T lớn có hạt
+ Bệnh bạch cầu tế bào NK tiến triển nhanh (aggressive)

+ Bệnh bạch cầu/ u lympho bào T ở người lớn
+ U lympho tế bào T/NK ngoài hạch, ở mũi
+ U lympho tế bào T ở ruột
+ U lympho tế bào T ở gan, lách
+ U lympho tế bào lớn bất thục sản nguyên phát ở da
+ U lympho tế bào T dạng viêm mỡ dưới da
+ U sùi dạng nấm/ hội chứng Serazy
+ Bệnh tăng sinh tế bào T CD30+ nguyên phát ở da
+ Bệnh tăng sinh tế bào T toàn thân EBV + ở trẻ em
+ U lympho tế bào T ngoại vi không đặc hiệu
+ U lympho tế bào T nguyên bào miễn dịch mạch máu
+ U lympho tế bào T lớn bất thục sản, ALK +
Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn
dịch và phân loại WHO 2008 để phân loại mô bệnh học đối với bệnh nhân
ULATKH nguyên phát ống tiêu hóa.


13

1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u lympho ống tiêu hóa.
1.5.1. Thực quản
ULAKH nguyên phát tại thực quản rất hiếm gặp, chiếm dưới 1% trong
tất cả u lympho biểu hiện đường tiêu hóa; thường là kết quả của sự lan tràn từ
u lympho ở hạch cổ, trung thất hoặc lan rộng của u lympho tại dạ dày . Thể
mô bệnh học chủ yếu trong ULAKH nguyên phát tại thực quản là DLCBL,
chỉ một số ít trường hợp là u MALT, MCL, u lympho dòng tế bào T và bệnh
Hodgkin . Cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn chưa được biết rõ và vai trò sinh u
của EBV vẫn còn đang tranh cãi. Tuy nhiên, quan sát thấy u lympho thực
quản gặp nhiều nhất ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, do đó nhiễm HIV có
thể một yếu tố nguy cơ . Triệu chứng lâm sàng thường gặp trong u lympho

thực quản là nuốt vướng, nuốt nghẹn, đau ngực, sút cân. Có thể gặp các biến
chứng khi u xâm lấn rộng như chảy máu, tắc nghẽn, rò khí-phế quản. Các
bệnh nhân thường không có hội chứng B .
Chẩn đoán hình ảnh và nội soi có ý nghĩa trong phát hiện, đánh giá đặc
điểm của u nhưng không đặc hiệu và khó khăn trong chẩn đoán phân biệt với
các tổn thương lành tính và ác tính ở thực quản. Các dấu hiệu thường gặp trên
CĐHA bao gồm: chít hẹp và phình giãn trên đoạn hẹp, dạng u sùi, dạng nhiều
nốt dưới niêm mạc, hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản, rò khí - phế quản. Tuy
nhiên không có dấu hiệu nào có giá trị chẩn đoán bệnh. Trên nội soi, có thể
gặp tổn thương dạng nốt, dạng polyp, dạng loét và dạng chít hẹp .
Siêu âm nội soi giúp quan sát độ sâu và mức độ xâm lấn của tổn thương
cũng như hạch lân cận, do đó có vai trò lớn trong đánh giá tổn thương tại chỗ,
đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật. CT có vai trò đánh giá tổn thương tại
chỗ, lan tràn trung thất, rò khí phế quản, tình trạng hạch trung thất nên CT
góp phần quan trọng trong đánh giá đáp ứng điều trị, giai đoạn bệnh và tìm tái


14

phát . Gần đây, PET CT đang dần trở thành công cụ không thể thiếu trong
đánh giá giai đoạn bệnh, theo dõi điều trị trong trường hợp u lympho thể
ngoài hạch. Khả năng bắt FDG của khối u phụ thuộc vào nhiều yếu tố tại u
như đặc điểm mô bệnh học, giai đoạn bệnh và các yếu tố ngoài u khác.
PET/CT giúp phát hiện những tổn thương mà các công cụ chẩn đoán hình ảnh
khác không phát hiện được .
1.5.2. Dạ dày
Dạ dày là vị trí thường gặp nhất trong u lympho đường tiêu hóa (60 - 75%)
. ULAKH nguyên phát ở dạ dày chiếm khoảng 3 - 5% trong số các ung thư ở
dạ dày . Mặc dù tỷ lệ carcinoma dạ dày có xu hướng giảm nhưng tỷ lệ u
lympho dạ dày lại tăng lên . H. pylori đóng vai trò quan trọng trong hầu hết u

MALT ở dạ dày. Tuy nhiên, cơ chế chính xác vẫn chưa được hoàn toàn sáng
tỏ, mặc dù tình trạng viêm mạn tính có thể làm tăng sinh lympho B thông qua
sự kích thích của lympho T (tumor - infiltrating T cells) . Bằng cơ chế tương
tự, H. Pylori cũng được cho là có vai trò trong sự phát triển của DLBCL, có
một số báo cáo chỉ ra có thể đạt đến thoái lui bệnh hoàn toàn sau khi điều trị
diệt H. Pylori đơn thuần . Ngoài ra, HbsAg dương tính cũng làm tăng nguy cơ
của bệnh ULATKH, đặc biệt là ULATKH dòng B ở dạ dày . Ngược lại,
ULAKH nguyên phát tại dạ dày, dòng T lại hiếm gặp (chiếm khoảng 7%) và
thường liên quan đến tình trạng nhiễm HTLV-1 hoặc là tổn thương thứ phát
do sự lan tràn của bệnh leukemia dòng T. U lympho dạ dày nguyên phát hầu
như không gặp ở bệnh nhân không bị nhiễm HTLV-1, chỉ mới có vài ca được
báo cáo . Độ tuổi thường gặp của u lympho dạ dày là trên 50 tuổi, gặp ở nam
nhiều hơn nữ. Triệu chứng lâm sàng thường không điển hình và thường không
phân biệt được với các tổn thương lành tính và ác tính khác.


15

Triệu chứng cơ năng thường gặp là đau thượng vị, sút cân, nôn và buồn
nôn. Hiếm khi có thể sờ thấy khối ở vùng bụng, đặc biệt là trên những bệnh
nhân béo, mỡ bụng dầy. Hạch ngoại vi rất hiếm gặp và đa phần bệnh nhân
không có triệu chứng thực thể. Những biến chứng như thủng dạ dày, chảy
máu, bít tắc có thể gặp ở giai đoạn muộn. Không giống như u lympho tại
hạch, hội chứng B cũng ít gặp trong u lympho dạ dày.
Mặc dù tất cả thể mô bệnh học của u lympho tại hạch có thể xuất hiện
tại dạ dày, nhưng hầu hết ULAKH nguyên phát dạ dày thuộc dòng tế bào B,
và thể u MALT hoặc DLBCL chiếm khoảng 90%. Hình thái học của u MALT
đặc trưng dựa trên những biến đổi của tổ chức lympho biểu mô được xác định
thông qua bằng chứng của sự xâm lấn của u và hoại tử của tổ chức tuyến ở
niêm mạc. Kiểu hình miễn dịch của u MALT là u lympho dòng tế bào B ở

vùng ranh giới của lách, mảng Peyer và hạch lympho. Tế bào u dòng B có thể
biểu hiện những globulin miễn dịch bề mặt và dấu ấn kháng nguyên dòng tế
bào B như : CD19, CD20 và CD79a, những kháng nguyên liên quan đến vùng
ranh giới (CD35, CD21 và thiếu dấu ấn CD5, CD10, CD23) và cyclin D1. U
MALT được chia thành hai nhóm: H. Pylori dương tính và âm tính. Khi H.
Pylori âm tính, u MALT có xu hướng tăng tỷ lệ đột biến chuyển đoạn t(11;18)
(q21;q21) hơn là khi H. Pylori dương tính. DLBCL, là một nhóm không đồng
nhất về lâm sàng, mô bệnh học, kiểu hình miễn dịch và di truyền tế bào; có
thể được phân chia thành 3 dưới nhóm: trung tâm mầm, tế bào B phản ứng và
DLBCL trung gian thông qua sự biểu hiện của kiểu gene và có tiên lượng
khác nhau. Đột biến thường gặp ở DLBCL là đột biến chuyển đoạn t(14;18)
(q32;q21) gây nên tái sắp xếp BCL2, t(3,14) (p27;q32) với sự sắp xếp lại
BCL6 và t(8,14) (p24;q32) với sự sắp xếp lại của gene MYC. Sự biểu hiện
của dấu ấn miễn dịch như CD45, CD5 và CD10 thường không hằng định,
trong đó, sự biểu hiện của CD10 được coi là một yếu tố tiên lượng bệnh [29].


16

Hình 1.2. Hình ảnh nội soi và hình ảnh GPB của u MALT biểu hiện tại dạ
dày .
Nội soi không thể phân biệt được u lympho dạ dày với những tổn
thương ác tính khác của dạ dày. Có ba thể chính có thể nhận ra dưới nội soi
bao gồm thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm . Tuy nhiên, nội soi là công cụ
không thể thiếu để chẩn đoán ban đầu và theo dõi tiến triển bệnh, cũng như là
vai trò sinh thiết tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học. Siêu âm nội soi có
thể đánh giá sự lan rộng và xâm lấn của tổn thương. Hình ảnh tổn thương
thường là giảm âm, chỉ có một vài trường hợp tăng âm được báo cáo.
Carcinoma dạ dày có xu hướng thâm nhiễm theo trục thẳng của thành dạ dày,
trong khi u lympho có xu hướng lan rộng theo chiều ngang và di căn hạch

bạch huyết vùng . Do đó, siêu âm nội soi có vai trò rất lớn trong việc xác định
độ sâu của tổn thương lympho thâm nhiễm trong thành dạ dày và đồng thời
khảo sát hạch vùng lân cận, nhằm cung cấp thêm thông tin trong kế hoạch
điều trị và có thể phân biệt tổ chức u lympho với tổ chức carcinoma ở cả giai
đoạn sớm và muộn . Chụp Xquang dạ dày đối quang kép có thể phát hiện ra
tổn thương dạng loét, dạng polyp sùi, dày thành dạ dày hoặc dạng thâm
nhiễm, nhưng không có giá trị để chẩn đoán phân biệt mà cần có giải phẫu
bệnh. Trên hình ảnh CT, đánh giá tổn thương tại chỗ và hạch thường khó
khăn, đặc biệt ở những u lympho độ ác tính thấp. Hình ảnh lớp mỡ xung
quanh tổn thương không xâm lấn có thể gợi ý là u lympho, tuy nhiên là dấu


17

hiệu không đặc hiệu. Hình ảnh MRI của ULAKH nguyên phát tại dạ dày bao
gồm: dày không đều các nếp gấp niêm mạc, tổn thương thâm nhiễm dưới
niêm không đều, tổn thương hình vòng nhẫn, hình ảnh u phát triển lồi ra
ngoài, khối u mạc treo và hạch mạc treo/hạch sau phúc mạc. Khối u thường
không đồng nhất và có tín hiệu trung gian ở T1, tăng tín hiệu ở T2 với khả
năng bắt thuốc trung bình sau khi tiêm gadolinium . Trên PET/CT, chẩn đoán
ULAKH nguyên phát tại dạ dày còn nhiều hạn chế do mức độ bắt FDG phụ
thuộc nhiều vào thể mô bệnh học khối u. Một số báo cáo cho rằng những u
lympho dạ dày độ ác tính bắt PDG ít hơn u độ ác tính thấp .
1.5.3. Ruột non
ULAKH nguyên phát ở ruột non chiếm dưới 2% trong tất cả ung thư
đường tiêu hóa, chiếm khoảng 15-20% trong số các bệnh lý ác tính ruột non
và 20-30% trong u lympho nguyên phát đường tiêu hóa. U lympho ở hồi
tràng gặp nhiều hơn (60% - 65%) so với hỗng tràng (20% - 25%) và tá tràng
(6%-8%) . Bệnh cảnh lâm sàng thường không đặc hiệu với các triệu chứng
như: đau bụng, buồn nôn, nôn, sút cân, tiêu chảy hoặc bệnh nhân đến viện khi

có các biến chứng của bệnh như tắc ruột, lồng ruột hay thủng ruột .

Hình 1.3. Hình ảnh đại thể, chụp ruột non cản quang và mô bệnh học của
u lympho ruột non .


18

Về mô bệnh học, ULAKH nguyên phát ruột non không đồng nhất, gồm
các thể như u MALT, DLBCL, EATL, MCL, u lympho thể nang và thể u
lympho tăng cường miễn dịch (IPSID - immunoproliferative small intestinal
lymphoma). IPSID, hay còn gọi là bệnh chuỗi alpha, là bệnh liên quan đến u
MALT, do nhiễm C. jejuni và đặc trưng bởi thâm nhiễm centrocyte niêm mạc
với các tế bào plasma tiết ra một loại globulin miễn dịch bất thường - chỉ có
một chuỗi nặng và không có chuỗi nhẹ đi kèm. IPSID chủ yếu gặp ở trẻ vị
thành niên hoặc người lớn trẻ tuổi, thường biểu hiện ở đầu gần của ruột non
và triệu chứng thường gặp là đau bụng và tiêu chảy . MCL thường gặp ở độ
tuổi trên 50, và xuất hiện ở đoạn cuối hồi tràng và hỗng tràng, đặc trưng bởi
sự xuất hiện nhiều polyp, do đó còn được gọi là bệnh lympho đa polyp
(multiple lymphomatous polyposis) . Phân tích di truyền tế bào của MCL cho
thấy sự tái sắp xếp của locus gen BCL-1 trên chromosome 11 do sự chuyển
đoạn t (11;14) (q13, q32), đi kèm với đó là sự biểu hiện của kháng nguyên
cyclin D1 . U lympho Burkitt chủ yếu gặp ở trẻ em có liên quan đến tình trạng
nhiễm EBV hoặc HIV/AIDS . U lympho dòng T chiếm khoảng 10%-25%
trong số ULAKH nguyên phát ở ruột non và đa số có liên quan đến bệnh
Crohn . U lympho thể nang ở ruột non rất hiếm gặp, với biểu hiện kháng thể
bề mặt Sig (thường là IgM), bộc lộ CD10 và bcl-2 trong 90% các trường hợp.
U lympho thể nang không biểu hiện CD5 và cyclin D1 do đó có thể phân biệt
được với MCL. Sự tái sắp xếp IgH/BCL2 do chuyển đoạn t(14;18) (q32;q21)
có thể được xác định qua nhuộm PISH hoặc phân tích bằng PCR .

Đánh giá tổn thương u ruột non đã có bước tiến vượt bậc nhờ sự ra đời
của viên nội soi (CE - capsule endoscopy) và nội soi dùng bóng kép (double ballon) sử dụng kỹ thuật push-and-pull có thể đánh giá và sinh thiết tổn
thương ở ruột non . Hình ảnh u lympho ruột non có thể là dạng khối, polyp
hay dạng loét. Chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán u lympho ruột non còn
nhiều hạn chế và không đặc hiệu .
1.5.4. Đại trực tràng


19

ULAKH nguyên phát ở đại trực tràng chiếm khoảng 6-12% trong tất cả u
lympho đường tiêu hóa. Hầu hết u lympho đại trực tràng là thứ phát do sự lan
rộng của bệnh lymphoma. ULAKH đại tràng nguyên phát hiếm gặp hơn, chỉ
chiếm khoảng 0,2% trong số tất cả tổn thương ác tính của vùng đại trực tràng;
bệnh thường xuất hiện ở vùng manh tràng, đại tràng lên và trực tràng . Bệnh gặp
ở nam nhiều hơn nữ và xảy ra ở độ tuổi 50 - 70 tuổi . Dấu hiệu lâm sàng thường
gặp là đau bụng, sút cân, sờ thấy khối ổ bụng và xuất huyết tiêu hóa thấp. Tắc
ruột và thủng ruột ít gặp ở bệnh nhân ULAKH nguyên phát tại đại trực tràng hơn
so với tại ruột non .
Thể mô bệnh học của ULAKH nguyên phát đại trực tràng chủ yếu là
ULATKH dòng tế bào B giống như các u lympho của các vị trí khác trên ống
tiêu hóa. U lympho đại trực tràng thường gặp các thể có độ ác tính thấp như:
MALT, MCL và lymphoma tế bào T .

Hình 1.4. Hình ảnh nội soi của u lympho biểu hiện ở đại tràng .
Nội soi đại trực tràng giúp đánh giá u tại chỗ và sinh thiết u với hình ảnh
u dạng loét, dạng sùi, dạng loét sùi, dạng thâm nhiễm và dạng loét thâm nhiễm.
Hình ảnh u ULAKH đại trực tràng trên chẩn đoán hình ảnh thường thay đổi và
không phân biệt được với các tổn thương lành và ác tính khác .

20

1.5.5. Giai đoạn lâm sàng
Hệ thống phân loại của Ann Arbor (1971) được áp dụng cho bệnh
Hodgkin và ULATKH nhưng chủ yếu phù hợp với u lympho tại hạch.
ULATKH nguyên phát ống tiêu hóa là một nhóm bệnh ngoài hạch đặc biệt, có
đặc thù riêng về mô bệnh học, gen và sinh học phân tử. Do đó,việc đánh giá
giai đoạn lâm sàng ULATKH nguyên phát ống tiêu hóa nếu theo Ann Arbor sẽ
không hợp lý. Vì vậy, đã có nhiều phân loại giai đoạn được đề nghị, tuy nhiên
chưa nhận được nhiều sự đồng thuận. Hệ thống phân loại ULATKH nguyên
phát ống tiêu hóa được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay là hệ thống phân loại
Lugano, phân loại được phát triển dựa trên khảo sát chặt chẽ sự di căn hạch
vùng của u lympho ống tiêu hóa. Giai đoạn sớm (giai đoạn I/II) bao gồm tổn
thương đơn ổ hoặc đa ổ, không có tổn thương cơ quan lân cận được tiêu hóa
và có thể có di căn hạch. Phân loại Lugano không có giai đoạn III, giai đoạn
tiến triển (giai đoạn IV) khi có sự xâm lấn ngoài hạch hoặc xâm lấn hạch trên
cơ hoành.
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn của u lympho đường tiêu
hóa theo Lugano
Giai đoạn I

Giai đoạn II

Giai đoạn III
Giai đoạn IV

Khối u giới hạn ở ống tiêu hóa. Tổn thương đơn độc hoặc
đa ổ, không có tổn thương lân cận đường tiêu hóa.
Giai đoạn II-1: xâm lấn hạch kề cận

Giai đoạn II-2: xâm lấn hạch ở xa, dưới cơ hoành (hạch
cạnh động mạch - tĩnh mạch chủ, hạch chậu, hạch bẹn,
hạch mạc treo trong trường hợp hợp u lympho ruột non)
Giai đoạn II-E: khối u lan qua thanh mạc, xâm lấn các cơ
quan lân cận
Không có giai đoạn III ở phân loại này
Xâm lấn cơ quan ngoài hạch khác hoặc xâm lấn hạch trên
cơ hoành.


21

Một số tác giả khác đưa ra phân loại dựa trên hệ thống giai đoạn của
TNM dành cho ung thư biểu mô (còn gọi là phân loại Paris) tuy nhiên không
được sử dụng rộng rãi.
1.6. Điều trị
Do tính chất đặc thù riêng, nên điều trị ULATKH nguyên phát đường
tiêu hóa là sự kết hợp giữa nguyên tắc điều trị ULATKH nói chung và nguyên
tắc điều trị ung thư đường tiêu hóa .
Hóa chất được chỉ định trong phần lớn các trường hợp. Phác đồ cụ thể
tùy theo độ ác tính của bệnh. Nhưng giống như ULATKH của hạch, phác đồ
chuẩn mực đang được áp dụng rộng rãi là phác đồ CHOP; ngoài ra phác đồ RCHOP là sự kết hợp giữa phác đồ CHOP và rituximab làm tăng hiệu quả điều
trị trên những bệnh nhân có CD20(+). Tuy nhiên, trong quá trình điều trị nếu
bệnh đáp ứng với hóa chất, thì có thể dẫn đến hậu quả tổn thương đoạn ống
tiêu hóa có khối u, biểu hiện bằng chứng thủng tạng rỗng. Đó là một cấp cứu
ngoại khoa. Điều này ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả điều trị nếu như
không được xử trí kịp thời .
Trong ULATKH tại hạch, phẫu thuật chủ yếu có vai trò trong sinh thiết
chẩn đoán bệnh. Nhưng trong ULATKH nguyên phát đường tiêu hóa, phẫu
thuật có vai trò quan trọng hơn. Ngoài giá trị chẩn đoán, phẫu thuật được

chứng minh là phương pháp điều trị bệnh các trường hợp u còn khu trú, đặc
biệt là độ ác tính thấp có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật cắt bỏ . Bên cạnh
đó, phẫu thuật là biện pháp dự phòng và điều trị biến chứng của bệnh như
xuất huyết tiêu hóa, tắc ruột, thủng ruột. Các biến chứng này có thể do tiến
triển của bệnh hoặc liên quan đến quá trình điều trị hóa chất, tia xạ. Do vậy,
tùy theo mục đích điều trị, các phương pháp điều trị bao gồm:


22

- Phẫu thuật lấy bỏ tổn thương
- Phẫu thuật điều trị biến chứng tắc ruột
- Phẫu thuật điều trị biến chứng thủng tạng rỗng
- Phẫu thuật mổ bụng thăm dò sinh thiết chẩn đoán và đánh giá giai đoạn
Các nghiên cứu về xạ trị trong ULATKH nguyên phát ống tiêu hóa
ngày nay còn có nhiều tranh cãi về hiệu quả điều trị, tuy nhiên, các tác giả
thống nhất xạ trị có vai trò trong:
- ULATKH giai đoạn khu trú ở dạ dày, trực tràng
- Khối u lớn, kháng điều trị hóa chất
- Xạ trị triệu chứng chống đau
Hiện nay, vẫn chưa có một phác đồ điều trị tối ưu cho bệnh nhân
ULATKH nguyên phát đường tiêu hóa. hiến lược điều trị phụ thuộc vào:
- Thể mô bệnh học
- Giai đoạn bệnh
- Vị trí tổn thương
1.6.1. U MALT
Điều trị bằng phối hợp kháng sinh diệt H. Pylori (amoxillin,
clarythromycin) được cho là biện pháp lựa chọn đầu tiên trong giai đoạn khu
trú. Tỉ lệ đáp ứng từ 41% - 100% các trường hợp và duy trì nhiều năm trong
quá trình nghiên cứu. Tuy nhiên, trường hợp u lớn vượt qua lớp niêm mạc

hoặc có tổn thương nhiễm sắc thể t(11;18) thì điều trị kháng sinh thường thất
bại. Trong các trường hợp không đáp ứng với kháng sinh, ở giai đoạn khu trú,
xạ trị với tổng liều 30 Gy là phương pháp điều trị có hiệu quả. Đối với u
MALT độ ác tính cao, phương pháp điều trị được lựa chọn là phẫu thuật hoặc
đơn hóa trị liệu bằng clorambucil, cyclophosphamide, cladribin .


23

1.6.2. ULATKH nguyên phát dạ dày
Giai đoạn sớm: phẫu thuật được cho là phương pháp điều trị triệt căn
trong trường hợp độ ác tính thấp. Nhưng nếu độ ác tính cao thì phẫu thuật đơn
thuần ít có hiệu quả.
Giai đoạn tiến triển: phác đồ trước đây là phẫu thuật cắt bỏ, sau đó xạ
trị hoặc hóa chất hoặc cả 2. Phẫu thuật tránh nguy cơ chảy máu hoặc thủng dạ
dày trong điều trị hóa chất. Hiện nay, nhờ siêu âm nội soi qua nội soi phát
hiện được các trường hợp nguy cơ cao: ổ loét lớn, tổn thương sâu trong thành
dạ dày, được theo dõi cẩn thận trong quá trình điều trị hóa chất nên tỉ lệ biến
chứng giảm. Trong phần lớn các nghiên cứu gần đây, tỉ lệ chảy máu từ 0 - 2%,
thủng dạ dày từ 0 - 2%. Nhiều tác giả cho rằng, hóa chất cải thiện kết quả
phẫu thuật. Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên của Shchepotin (1996) trên 75
bệnh nhân ULATKH nguyên phát của dạ dày cho thấy, tỉ lệ sống thêm 3 năm
của nhóm được điều trị phằng phẫu thuật + hóa chất là 100%, trong khi của
nhóm phẫu thuật đơn thuần là 51%. Một nghiên cứu khác của Koch (2001)
khẳng định không có sự khác biệt nào về sống thêm giữa điều trị hóa chất đơn
thuần và điều trị hóa chất kết hợp phẫu thuật. Mặt khác, mức độ phẫu thuật
không ảnh hưởng đến thời gian sống thêm nếu được điều trị hóa chất sau đó.
Nên xu hướng hiện nay, hóa chất là phương pháp điều trị cơ bản cho mọi
trường hợp. Xạ trị là biện pháp bổ trợ sau hóa chất, đặc biệt là các trường hợp
u lớn, còn u sau hóa chất. Khi có nguy cơ cao biến chứng xuất huyết tiêu hóa

và thủng dạ dày, phẫu thuật là biện pháp được chỉ định cho mọi giai đoạn.
Nhưng sau đó, cần điều trị hóa chất bổ trợ .
1.6.3. ULATKH nguyên phát của đại trực tràng
Phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật. Vai trò của xạ trị trong
ULATKH nguyên phát đại trực tràng đang còn trong tranh luận, do biến chứng


24

cao trên đường tiêu hóa nên tia xạ thường khó đạt được liều triệt căn. Tuy
nhiên, nhiều nghiên cứu đã khẳng định, xạ trị có hiệu quả trong u lympho ở
trực tràng, đặc biệt là u MALT có thể điều trị triệt căn bằng xạ trị đơn thuần. Ở
giai đoạn tiến triển hoặc độ ác tính cao, hóa chất là chỉ định bắt buộc .
1.6.4. Bệnh ruột non tăng cường miễn dịch
Do giả thuyết nguyên nhân gây bệnh liên quan đến nhiễm H. Pylori.
Nên nhiều tác giả chủ trương điều trị kháng sinh diệt H. Pylori giống như u
MALT ở dạ dày. Các nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ thoái lui sau điều trị kháng
sinh diệt H. Pylori trong khoảng 33% - 71% các trường hợp nếu ở giai đoạn
sớm. Tuy nhiên, ở giai đoạn tiến triển, tiên lượng xấu hơn các u tế bào B độ
thấp khác. Ngoài ra, các tác giả còn đề xuất điều trị bằng phác đồ có
anthracyclin .
1.6.5. U lympho Burkitt ống tiêu hóa
Phương thức điều trị là đa hóa chất. Phác đồ phổ biến nhất bao gồm:
cyclophosphamid, vincristine, metrotrexate, doxorubicin, có thể kết hợp với
prednisolone. Điều trị dự phòng xâm lấn thần kinh trung ương được tiến hành
ở mọi giai đoạn. Nếu ở giai đoạn khu trú, tiên lượng tốt có thể chữa khỏi được
100% các bệnh nhân. Xâm lấn thần kinh trung ương và tủy xương là yếu tố
tiên lượng xấu, ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nghiên cứu của Magrath
(1999) phác độ cytarabin + metrotrexate liều cao có kết qua cao đối với giai
đoạn bệnh tiến triển .

1.6.6. U lympho tế bào mantle của ống tiêu hóa
Do tính chất hay xâm lấn vào tủy xương nên điều trị hóa chất liều cao,
kết hợp ghép tủy tự thân gặp nhiều hạn chế. Nhìn chung, tiên lượng xấu hơn
so với ULATKH độ ác tính thấp khác. Điều trị bằng phác đồ CHOP cũng chỉ
cứu chữa được một số các trường hợp, một số nghiên cứu chứng minh
rituximab có hiệu quả ở các bệnh nhân này .


25

1.6.7. Phác đồ CHOP
Tương tự như ULATKH của hạch, các phác đồ hóa chất có anthracyclin
được chứng minh là có hiệu quả nhất trong điều trị ULATKH đường tiêu hóa.
Trong đó phác đồ CHOP được áp dụng phổ biến nhất trên lâm sàng. Phác đồ
này có sự phối hợp của 4 thuốc với liều lượng và liệu trình như sau:
• Cyclophosphamide 750mg/m2 TM ngày 1
• Doxorubicin 50mg/m2 TM ngày 1
• Vincristin 1,4 mg/m2 TM ngày 1
• Prednisolon 100mg/m2 uống ngày 1-5.
• Chu kì 21 ngày.
1.6.8. Phác đồ R-CHOP
Phác đồ R-CHOP là phác đồ kết hợp giữa phác đồ CHOP và
Rituximab.
Rituximab là kháng thể đơn dòng dạng khảm chuột/người, gắn đặc hiệu
vào kháng nguyên xuyên màng CD20. Kháng nguyên này có mặt ở tiền
lymphô bào B và lymphô bào B trưởng thành, nhưng không có trên các tế bào
gốc tạo máu, các tế bào tiền-B, các tương bào bình thường hoặc mô bình
thường khác. Kháng nguyên có mặt ở > 95% của tất cả các u limphô không
Hodgkin tế bào B (NHL). Rituximab gắn với kháng nguyên CD20 trên các tế
bào lympho B và khởi đầu các phản ứng miễn dịch gián tiếp làm tiêu tế bào

B. Cơ chế tiêu tế bào có thể bao gồm độc tính tế bào phụ thuộc bổ thể (CDC),
độc tính tế bào phụ thuộc kháng thể (ADCC), và gây chết tế bào tự nhiên.