Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng di căn phúc mạc tại bệnh viện k từ 2012 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là bệnh phổ biến trên thế giới, gặp nhiều ở các
nước phát triển và có xu hướng ngày càng tăng ở các nước đang phát triển, trong
đó có Việt Nam ,,. Trên thế giới, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam,
thứ ba ở nữ . Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam, thứ
năm ở nữ và đứng hàng thứ ba trong các ung thư tiêu hóa .
Ngày nay, ung thư đại trực tràng đã được tổ chức Y tế Thế giới xếp vào
loại ung thư có khả năng phòng và điều trị hiệu quả. Tuy vậy, bệnh nhân ung
thư đại trực tràng ở nước ta thường đến muộn, ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Trong các di căn của ung thư đại trực tràng thì di căn phúc mạc là một trong
hai di căn thường gặp nhất cùng với di căn gan ,,,. Đó là thách thức lớn với
các bác sỹ lâm sàng. Di căn phúc mạc là một tiến triển tự nhiên của ung thư
đại trực tràng trong quá trình tiến triển của bệnh . Thực tế lâm sàng, mặc dù
đã có nhiều tiến bộ trong sàng lọc, phát hiện sớm ung thư đại trực tràng
nhưng số lượng bệnh nhân phát hiện muộn còn cao, khi đã có di căn. Đặc
biệt, phát hiện sớm di căn phúc mạc do ung thư đại trực tràng vẫn vô cùng
khó khăn.
Bệnh nhân ung thư đại trực tràng có di căn phúc mạc thường tới viện
trong tình trạng suy kiệt, thiếu máu ,. Do đó, việc điều trị cho các bệnh nhân
này thường gặp nhiều khó khăn và thời gian sống thêm thường không kéo dài.
Tại Việt Nam, di căn phúc mạc do ung thư đại trực tràng được đề cập
đến không nhiều mặc dù chúng ta đã điều trị bằng các phương pháp khác
nhau và đạt được một số kết quả nhất định. Tại bệnh viện K, có nhiều nghiên
cứu về ung thư đại trực tràng và các phương pháp điều trị ung thư đại trực
tràng nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về ung thư đại trực tràng di căn phúc
mạc. Vấn đề điều trị đôi khi còn tranh luận nên phẫu thuật hay hóa trị liệu hay
.

2

phối hợp cả hai phương pháp. Do đó, cần phải có một nghiên cứu về đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị của ung thư đại trực tràng di
căn phúc mạc để từ đó có thể lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu nhất nhằm cải
thiện chất lượng sống và kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều
trị ung thư đại trực tràng di căn phúc mạc tại bệnh viện K từ 2012-2015”
với hai mục tiêu chính:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư đại
trực tràng di căn phúc mạc được điều trị tại bệnh viện K từ 1/2012
đến hết tháng 4/2015.
2. Đánh giá kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân trên.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Dịch tể học
Ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam và thứ ba ở nữ trong số
mười ung thư phổ biến nhất được chẩn đoán. Trên toàn cầu, có hơn 1.100.000
ca mới mắc và 600.000 ca tử vong do ung thư đại trực tràng được báo cáo
trong năm 2007 .
Trong nghiên cứu “Tình hình ung thư ở Việt Nam giai đoạn 2001 2004” thực hiện tại một số tỉnh thành lớn trong cả nước được công bố tại Hội
thảo ung thư quốc gia tại Huế năm 2006 cho thấy ung thư đại trực tràng đứng
hàng thứ tư ở nam, thứ năm ở nữ và đứng hàng thứ ba trong các ung thư tiêu
hóa. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại trực tràng tại Hà Nội là:
13,9/100.000 dân ở nam cao hơn so với 10,1/100.000 dân ở nữ.

Ghi nhận ung thư tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 cho thấy: ung
thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam và thứ năm ở nữ trong 10 ung thư
thường gặp với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam cao hơn nữ, 16,2/100.000
dân so với 9,0/100.000 dân. Tỷ lệ này có xu hướng gia tăng ở cả hai giới kể
từ năm 1997 đến 2003 .
* Yếu tố nguy cơ
- Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật.
Những thực phẩm có nhiễm các hóa chất gây ung thư như Benzopyren,
Nitrosamin… cũng có khả năng gây ung thư.
Chế độ ăn ít chất xơ, thiếu các vitamin A, B, C, E, thiếu Canxi làm tăng
nguy cơ ung thư. Uống nhiều rượu, nghiện thuốc lá là những nguyên nhân
thuận lợi gây ung thư.


4

- Các tổn thương tiền ung thư
Viêm đại trực tràng chảy máu
Bệnh Crohn
Polyp đại trực tràng
- Yếu tố di truyền
Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (Familial Adenomatous
Polyposis: FAP)
Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không có polyp (Hereditary
nonpolyposis colorectal car: HNPCC)
- Gen sinh ung thư
Trong ung thư đại trực tràng, người ta đã phát hiện được nhiều gen bị tổn
thương: gen APC, gen K-Ras, gen DCC, gen p53, gen h MSH2, hoặc MLH1.

1.2. Đặc điểm giải phẫu đại trực tràng và phúc mạc
Đại trực tràng là phần cuối cùng của ống tiêu hóa dài khoảng 165 cm,
trong đó trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm .
1.2.1. Đại tràng
Đại tràng dài trung bình khoảng 150 cm, được sắp xếp như một chữ U
ngược, quây lấy tiểu tràng, bao gồm: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên
hay đại tràng phải, đại tràng góc gan hay góc phải, đại tràng ngang, đại tràng
góc lách hay góc trái, đại tràng xuống hay đại tràng trái, đại tràng chậu hông
hay đại tràng Sigma. Đại tràng có các dải cơ dọc, bờm mỡ và các bướu. Chỗ
nối giữa hồi tràng và manh tràng là van Bauhin.
1.2.1.1. Liên quan định khu của đại tràng
- Đại tràng phải: ở phía sau liên quan tới hố chậu phải và hố thắt lưng
phải, các nhánh đám rối của thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh dục, thần
kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi, bó mạch sinh dục, niệu quản phải và các


5

mạch chậu. Phía trên liên quan với cực dưới thận phải. Phía trước tiếp giáp
với thành bụng. Phía trong liên quan tới các quai ruột non và đoạn 2 tá tràng.
- Đại tràng góc gan: liên quan tới mặt dưới của gan và túi mật.
- Đại tràng ngang: mặt trước nằm sau thành bụng, có mạc nối lớn dính
và che phủ. Mặt sau tiếp giáp với đầu tụy, cùng với đoạn 3 và 4 của tá tràng,
với ruột non, qua phúc mạc thành liên quan tới thận trái. Ở dưới, liên quan các
quai ruột non. Phía trên liên quan bờ cong lớn của dạ dày, lách và thân tụy.
- Đại tràng góc lách: nằm ngay dưới lách, liên quan tới thận trái và thành
bụng trái.
- Đại tràng trái: phía trong và sau liên quan tới niệu quản trái, bó mạch
thần kinh sinh dục trái, phía trên là thận trái.
- Đại tràng xích ma: liên quan tới các quai ruột non ở phía trên, đối với

nữ còn liên quan với tử cung và buồng trứng ở phía dưới.
1.2.1.2. Mạch máu
- Động mạch
Đại tràng được nuôi dưỡng bởi hai động mạch là: động mạch mạc treo
tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới.
- Động mạch mạc treo tràng trên: có ba nhánh nuôi đại tràng phải bao
gồm: động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràng phải và động mạch hồi đại tràng.
- Động mạch mạc treo tràng dưới: có các nhánh đại tràng trái, đại tràng
sigma và phân ra hai nhánh cùng là các động mạnh trực tràng trên: một nhánh
đi đến mặt phải, một nhánh đi tới mặt trái trực tràng.
Hai nhánh của động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái nối
với nhau trong mạc treo đại tràng ngang tạo thành cung mạch Rioland. Tất cả


6

các nhánh động mạch nuôi đại tràng, khi tới gần bờ ruột đều chia ra các nhánh
lên và nhánh xuống nối với nhau tạo thành cung dọc bờ đại tràng gọi là cung
viền. Từ cung viền lại có vô số các mao mạch nhỏ chia nhánh ôm lấy hai mặt:
mặt trước và mặt sau của đại tràng.
- Tĩnh mạch
Máu của toàn bộ đại tràng và phần trên của trực tràng được đổ vào hai
tĩnh mạch là: tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Rồi cuối cùng đều được đổ vào tĩnh mạch cửa. Điều này phần nào giải thích
được tại sao ung thư đại trực tràng khi di căn theo đường tĩnh mạch, thì cơ
quan đầu tiên bị di căn thường là gan.
1.2.1.3. Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng
Các đường bạch huyết của đại tràng được phân chia thành hai hệ thống:
một ở thành đại tràng và một ở ngoài thành đại tràng. Các lưới mao mạch trên
thành đại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo

dọc các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng. Từ đó bạch mạch đi
đến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch được gọi là hạch trung
gian, rồi từ các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh
động mạch chủ bụng, nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và
động mạch mạc treo tràng dưới gọi là hạch trung tâm.


7

Hình 1.1. Giải phẫu và mạch máu đại trực tràng
1.2.2. Trực tràng
Trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm là đoạn ruột nối tiếp từ đại tràng xích
ma đến lỗ ngoài của ống hậu môn. Trực tràng được chia thành hai phần: phần
phình to ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng, phần dưới bé và hẹp để giữ và
tháo phân gọi là ống hậu môn dài khoảng 2 - 3 cm.
1.2.2.1. Liên quan định khu:
Phần bóng trực tràng nằm trong chậu hông bé, trên thiết đồ đứng ngang
thấy trực tràng hình thẳng. Trên thiết đồ đứng dọc trực tràng chia làm hai
phần: phần trên lõm ra phía trước tựa vào đường cong xương cùng cụt, phần
dưới lõm ra sau, điểm gập ngang chỗ bám của cơ nâng hậu môn. Bề ngoài
trực tràng như bị khía dọc bởi các cơ dọc từ đại tràng tới, đồng thời lại có
những nếp lằn ngang, hẹp ở dưới và phình to ở trên.


8

1.2.2.2. Mạch máu
- Động mạch:
Trực tràng được nuôi dưỡng bởi ba động mạch là: động mạch trực tràng
trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới.

+ Động mạch trực tràng trên: là phần tận cùng của động mạch mạc treo
tràng dưới, đây là nhánh chủ yếu cung cấp máu cho phần trên của trực tràng.
Động mạch trực tràng trên tiếp nối với các động mạch trực tràng giữa và
động mạch trực tràng dưới trong thành trực tràng với động mạch xích ma bởi
cung mạch nối Sudek.
+ Động mạch trực tràng giữa: bắt nguồn từ động mạch chậu trong hay
một nhánh của nó, cung cấp máu cho phần dưới của trực tràng.
+ Động mạch trực tràng dưới: bắt nguồn từ động mạch thẹn trong cung
cấp máu cho hậu môn và các cơ tròn. Khi chạy ngang khối mỡ của hố ngồi
trực tràng nó cũng cung cấp máu cho khối mỡ đó.
Trực tràng được nuôi dưỡng bởi một hệ thống mạch máu rất phong phú,
nên ít khi bị thiếu máu khi phẫu tích vùng này.
- Tĩnh mạch trực tràng:
Các tĩnh mạch trực tràng được bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc
biệt, hợp thành một đám rối trong thành trực tràng. Đám rối này rất phát triển
ở phần dưới trực tràng ngay trên van hậu môn. Toàn bộ máu của tĩnh mạch
trực tràng được đổ về hai hệ thống: hệ thống tĩnh mạch cửa bởi tĩnh mạch trực
tràng trên và hệ thống tĩnh mạch chủ bởi tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới.
1.2.2.3. Bạch huyết của trực tràng
Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về các chặng hạch dọc thân mạch trực
tràng trên. Một số bạch mạch ở đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm hạch dọc
theo động mạch trực tràng giữa về hạch chậu. Đoạn trực tràng thấp và ống
hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng, vùng đáy chậu
đổ vào nhánh bẹn nông.


9

1.2.3. Phúc mạc
1.2.3.1. Ổ phúc mạc

Nằm trong ổ bụng được giới hạn bởi lá thành phúc mạc. Do vậy những
tạng nằm trong lá thành được gọi là tạng trong ổ phúc mạc. Xử lý vết thương
ngoài ổ phúc mạc và trong ổ phúc mạc khác nhau (trong ổ phúc mạc cần được
xử lý ngay).
1.2.3.2. Lá phúc mạc là một màng liên tục gồm 2 phần
- Phúc mạc thành là phúc mạc lót mặt trong thành bụng
- Phúc mạc tạng là phúc mạc bao bọc ngoài các tạng
- Liên tiếp giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng là các nếp phúc mạc
(mạc treo, mạc nối, mạc chằng, mạc dính). Các nếp phúc mạc này gồm có 2
lá, treo hoặc chằng các tạng vào thành bụng hoặc nối 2 tạng với nhau. Giữa 2
lá phúc mạc có mạch máu và TK đi vào các tạng
+ Mạc nối: nối giữa các tạng với nhau. Ví dụ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ,
mạc nối vị tỳ, mạc nối tuỵ tỳ
+ Mạc dính: dính các tạng vào thành bụng như là mạc dính đại tràng
phải, đại tràng trái (mạc Told), mạc Treit (dính tá tuỵ)
+ Mạc treo, mạc chằng: Treo hoặc chằng các tạng dính vào thành bụng. VD
mạc treo đại tràng ngang, đại tràng xuống, mạc chằng vành, mạc chằng liềm.
Các mạc này phân các tạng trong ổ bụng thành các tạng cố định và di
động (cố định: gan, tá tràng; tạng di động: dạ dày, tiểu tràng). Ứng dụng: mổ
vào tạng cố định thì đường mổ phải rộng; còn mổ vào tạng di động thì kéo ra
ngoài để mổ và chú ý chiều nhu động ruột.


10

Hình 1.2. Các mạc nối lớn và tạng bụng
1.2.3.3. Cấu trúc khác của phúc mạc
- Túi cùng do lá phúc mạc lách giữa các tạng ở chậu hông tạo thành một
túi sâu của phúc mạc. Đây là những nơi thấp nhất của ổ phúc mạc - dịch trong
ổ bụng thường đọng ở đây trong trường hợp bệnh lý. Ví dụ: Túi cùng

Douglas, túi cùng bàng quang - tử cung, túi cùng bàng quang - trực tràng
- Hố: Là do phúc mạc thành lót vào chỗ lõm xuống của ổ bụng. Ví dụ:
Hố bẹn trong, hố bẹn ngoài, hố bẹn giữa, hố trên bàng quang.
- Ngách: Do lá phúc mạc lách giữa các tạng hay giữa các tạng với thành
bụng tạo nên một rãnh hoặc 1 hốc (chỗ này không thấp nhất). Ví dụ: Ngách tá
tràng trên, ngách tá tràng dưới, ngách sau manh tràng, ngách dưới gan, ngách
gan thận.v.v.
- Nếp là nơi phúc mạc bị đội lên đẩy lùi vào trong ổ phúc mạc bởi 1 tổ
chức hay 1 mạch máu nổi lên trong ổ bụng. Ví dụ: Nếp tá tràng trên, nếp tá
tràng dưới, nếp rốn trong, nếp rốn ngoài, nếp vị tuỵ


11

1.2.3.4. Cấu tạo và chức năng của phúc mạc
* Cấu tạo
- Phúc mạc cấu tạo bởi 2 lớp
+ Lớp thanh mạc là lớp tế bào thượng mô hình vẩy nằm ở bề mặt phúc
mạc, giúp phúc mạc trơn và óng ánh, tiết ra 1 lớp dịch mỏng làm cho bề mặt
phúc mạc trơn, trượt trên nhau dễ dàng. Do vậy khi lớp thượng mô này bị tổn
thương thì các tạng dễ bị dính với nhau và dính vào thành bụng.
+ Lớp trong (tấm dưới thanh mạc) là lớp mô sợi liên kết có độ đàn hồi
cao, dầy ở phúc mạc thành và mỏng ở phúc mạc tạng, mạc treo. Do đó có thể
khâu nối các tạng có phúc mạc che phủ dễ dàng so với các tạng ngoài phúc
mạc. Ví dụ: Khâu nối ruột non dễ hơn khâu nối thực quản.
- Mạch máu và thần kinh phúc mạc
+ Mạch máu: Phúc mạc không có mạch máu riêng biệt, chúng được nuôi
dưỡng bởi các nhánh thành bụng lân cận, mạch máu từ các tạng mà nó bao
bọc và mạng mạch máu dưới thanh mạc. Phúc mạc cũng có hệ thống bạch
mạch ở dưới thanh mạc và trong thanh mạc

+ Thần kinh: Chi phối gồm các nhánh thần kinh hoành; TKGS XI, XII;
các nhánh từ đám rối thắt lưng cùng. Phúc mạc thành rất nhạy cảm với cảm
giác đau còn phúc mạc tạng thì không
* Chức năng:
- Bao bọc các tạng, che chở cho các tạng và làm cho thành các tạng vững
chắc thêm.
- Đặc tính trơn bóng giúp các tạng di động dễ dàng trong ổ bụng và giảm
thiểu sự ma sát.
- Đề kháng với sự nhiễm trùng: Phúc mạc tiết dịch, bao vây để khu trú ổ
nhiễm trùng hay tổn thương. Khi bị viêm nó mất trơn bóng gây dính phúc
mạc – là nguyên nhân gây tắc ruột.


12

- Phúc mạc có khẳ năng hấp thu rất nhanh nhờ diện tích bề mặt rộng.
Ứng dụng: Gây mê cho súc vật bằng cách tiêm dung dịch hỗn hợp thuốc
mê vào ổ phúc mạc.
- Dự trữ mỡ (điển hình ở mạc nối lớn).
1.3. Đặc điểm ung thư đại trực tràng
1.3.1. Lâm sàng.
1.3.1.1.Cơ năng:
Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng
hay bị bỏ qua. Sớm nhất có thể chỉ là thay đổi những thói quen đại tiện, thay
đổi giờ giấc, số lần đi ngoài trong ngày. Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉa chảy
hoặc xen kẽ cả táo bón lẫn ỉa chảy.
Đại tiện ra máu là triệu chứng hay gặp nhất của ung thư đại trực tràng.
Đây là triệu chứng quan trọng báo hiệu ung thư đại trực tràng. Bệnh nhân có
thể đi ngoài ra máu tươi hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt kéo dài. Dấu hiệu này có
thể nhầm sang một số bệnh lý khác.

Đau bụng vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết
phân… là những dấu hiệu hay gặp.
Một số bệnh nhân ung thư đại trực tràng đến khám vì những biến
chứng của u như bán tắc ruột, tắc ruột hay thủng u gây viêm phúc mạc ,.
1.3.1.2. Toàn thân
Thiếu máu: bệnh nhân mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài. Da
xanh niêm mạc nhợt, xét nghiệm thấy giảm hồng cầu, huyết sắc tố…
Gày sút: bệnh nhân sút cân nhanh trong thời gian ngắn.
Suy nhược: bệnh tiến triển lâu ngày dẫn đến suy mòn ,.


13

1.3.1.3. Thực thể
Thăm trực tràng: Đây là phương pháp thăm khám quan trọng không chỉ
để chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc ung thư trực tràng trong cộng đồng.
Thăm trực tràng cho phép phát hiện được khối u trực tràng, vị trí, kích thước
u so với chu vi trực tràng, mức độ di động của u.
Nhiều trường hợp khi thăm khám bụng có thể sờ thấy khối u đại trực tràng.
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Nội soi đại trực tràng:
- Soi trực tràng ống cứng
Cho đến nay, soi trực tràng ống cứng vẫn là phương pháp quan trọng để
chẩn đoán ung thư trực tràng. Ưu điểm của phương pháp này là rẻ tiền, kỹ
thuật đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác về hình dạng, kích thước và vị trí
u cách rìa hậu môn để quyết định cắt cụt trực tràng hay cắt đoạn trực tràng
bảo tồn cơ thắt hậu môn. Qua nội soi, có thể thực hiện bấm sinh thiết để chẩn
đoán giải phẫu bệnh lý và thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp, đặt đầu
dò siêu âm nội soi trực tràng đánh giá mức độ xâm lấn của khối u.
- Soi ống mềm

Soi ống mềm chủ yếu để chẩn đoán ung thư đại tràng. Trong ung thư
đại trực tràng, soi ống mềm được chỉ định để thăm khung đại tràng, tìm tổn
thương phối hợp như ung thư đa ổ hoặc polyp phối hợp.
1.3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X-Quang
Chụp khung đại tràng (Lavement barite) là một trong những phương
pháp quan trọng để chẩn đoán ung thư đại trực tràng. Do ung thư trực tràng
được chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng và nội soi nên phương pháp chụp XQuang ít được sử dụng, chỉ được thực hiện trong một số trường hợp ung thư
trực tràng cao, phương pháp chẩn đoán nội soi thất bại. Phương pháp chụp đối


14

quang kép (Double contraste) cho hình ảnh tốt hơn, cho phép phát hiện được
những ung thư sớm và những polyp nhỏ.
Chụp bụng không chuẩn bị được chỉ định trong cấp cứu để chẩn đoán
tắc ruột hoặc thủng u.
Một số trường hợp ung thư đại trực tràng thể thâm nhiễm (thể trai) rất
khó để chẩn đoán bằng nội soi, do lòng ruột chít hẹp. Trong trường hợp này,
X-Quang là phương pháp quan trọng. Ngoài ra, chụp khung đại tràng còn
giúp cho phẫu thuật viên thêm thông tin về giải phẫu định khu. So với nội soi,
tỷ lệ biến chứng của chụp khung đại tràng ít hơn, kinh tế hơn.
- Siêu âm
Siêu âm ổ bụng có thể xác định được vị trí liên quan của khối u, tình
trạng dịch trong ổ bụng và di căn của ung thư đến các tạng khác trong ổ bụng.
Siêu âm nội trực tràng: là phương pháp có giá trị để đánh giá mức xâm
lấn của ung thư trực tràng
- Chụp cắt lớp vi tính (CT_Scanner) và cộng hưởng từ (MRI)
Đây là những phương pháp hiện đại, cho phép xác định khối u, mức
xâm lấn của u, tình trạng các tạng ở tiểu khung.

- Chụp PET: Giúp bổ sung thêm thông tin cho CT_Scanner và MRI, nhất
là trong trường hợp phát hiện tổn thương di căn xa.
1.3.2.3. Giải phẫu bệnh
Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý là phương pháp quyết định nhất để khẳng
định bệnh ung thư.
Giải phẫu bệnh không chỉ giúp cho chẩn đoán xác định mà còn cho biết
thể mô bệnh học, độ biệt hóa để giúp điều trị, đánh giá và tiên lượng bệnh.
Phân tích bệnh phẩm sau mổ cho phép đánh giá đúng giai đoạn bệnh để quyết
định phác đồ điều trị.


15

 Đại thể
Vị trí định khu
Có khoảng 60 - 70% ung thư đại tràng nằm ở nửa trái của đại tràng.
Corman, nghiên cứu trong 10 năm trên 1.008 bệnh nhân thấy 43% ung thư
trực tràng, 25% ung thư đại tràng xích ma, 5% đại tràng xuống, 9% đại tràng
ngang, 18% đại tràng lên. Theo Sherman thì trên 50% ở trực tràng, 20% ở đại
tràng xích ma, 15% ở đại tràng phải, 6 - 8% ở đại tràng ngang, 6 - 7% ở đại
tràng xuống và có 1% ở ống hậu môn. Tại viện K phân loại tổn thương riêng
ung thư đại tràng từ 1983 - 1993 cho thấy: đại tràng xích ma 29,67%; đại
tràng phải 20,88%; manh tràng 15,48%; đại tràng ngang 4,2%; đại tràng trái
16,48%; và 2,2% không rõ vị trí.
Hình thể ngoài ,.
- Thể sùi: Đây là thể hay gặp nhất, khối u lồi vào trong lòng đại trực
tràng. Mặt u không đều có thể chia thành nhiều múi, thuỳ. Màu sắc loang lổ,
trắng, đỏ tím. Độ bền vững kém, mủn dễ chảy máu. Khi u phát triển to gây
bán tắc ruột hoặc tắc ruột, u có thể hoại tử ở trung tâm, tạo giả mạc lõm
xuống làm thành ổ loét. Thể này ít di căn hơn các thể khác.

- Thể loét: Khối u là một ổ loét hình tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm vào
thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn.
Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở, ranh
giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một ''núi lửa''. Khối u thể
loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển vào các lớp thành ruột
theo chu vi thành ruột, xâm lấn các cơ quan khác, tỷ lệ di căn hạch cao.
- Thể thâm nhiễm hay thể chai: Dạng này tổn thương lan toả không
ranh giới. Mặt tổn thương hơi lõm nhưng có nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc
màu mất bóng. Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc
sần. Khối u này thường phát triển theo chiều dọc, chiều dày theo chu vi, nhiều
khi u phát triển làm cho ruột cứng tròn như đoạn ống .


16

- Thể chít hẹp: thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng sigma, u
nhỏ, mặt u thường giống thể loét, u phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính
đại tràng, gây tắc ruột. Đoạn ruột hai phía phình ra tạo tổn thương như vành
khăn bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm.
- U thể dưới niêm: u đội niêm mạc đại trực tràng phổng lên,niêm mạc
phía trên bình thường. Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác
tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng.
 Vi thể
Hầu hết các ung thư ở đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ
lệ 90% - 95% ,,,,. Ngoài ra còn một số loại mô học khác..
Phân loại mô học ung thư đại trực tràng của Tổ chức y tê thế giới (WHO):
- Các khối u biểu mô (Epitheltal tumos):
Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinolls adellocarcinoma)
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell adenocarcinoma)

Ung thư tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma)
Ung thư thể mô tuyến - vẩy (Adenosquamous carcinoma)
Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma)
Ung thư biểu mô không xếp loại (Unclassified carcinoma)
- Các u carcinoid (Carcinoid tumors):
Khối u ưa muối bạc (Argentaffin)
Các khối u hỗn hợp (Composite)


17

- Các u không biểu mô (Nonepithelial tumors):
Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcoma)
U lympho ác (Lymphoid neoplasms)
- Các u không xếp loại (Unclassifed)
Độ mô học của ung thư biểu mô:
- Năm 1952, Broders phân chia ung thư đại trực tràng thành 4 độ:
Độ I: có tỷ lệ biệt hoá tế bào từ 75% trở lên (Biệt hóa tốt).
Độ II: có tỷ lệ biệt hoá tế bào 75% - 50% (Biệt hóa vừa).
Độ III: có tỷ lệ biệt hoá tế bào 50% - 25% (Biệt hóa kém).
Độ IV: có tỷ lệ biệt hoá tế bào 25% - 0% (Không biệt hóa).
Ung thư tuyến nhầy xếp vào độ IV (Không biệt hóa) ,
1.3.2.4. Xét nghiệm CEA
CEA (Carcino – Embryonaré Antigene) là kháng nguyên ung thư biểu mô
phôi, một trong những chất chỉ điểm khối u chính của ung thư địa trực tràng.
Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy:
Tỷ lệ nồng độ CEA huyết thanh 5ng/ml là giới hạn cao nhất của người bình
thường. Xét nghiệm CEA huyết thanh đã mang lại nhiều ích lợi trong chẩn
đoán và điều trị ung thư đại trực tràng.
Xét nghiệm CEA rất có giá trị để đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi và

chẩn đoán ung thư tái phát, di căn sau điều trị.
1.3.3. Phân loại giai đoạn
1.3.3.1. Giai đoạn theo Dukes (1932), cải tiến bởi Dukes và Bussay (1958)
Dukes A: U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm, tới lớp cơ thành đại trực
tràng, chưa xâm lấn thanh mạc, chưa di căn hạch.


18

Dukes B: U xâm lấn thanh mạc đến mô xung quanh, chưa di căn hạch.
Dukes C: U đã di căn hạch, chưa di căn các tạng.
Dukes D: U đã di căn vào các phủ tạng.
1.3.3.2. Giai đoạn theo Asler và Coller (1954)
Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc.
Giai đoạn B1: U xâm lấn đến lớp cơ, chưa qua hết lớp cơ, chưa di căn hạch.
Giai đoạn B2: U xâm lấn qua hết lớp cơ đến thanh mạc hoặc tổ chức mỡ
quanh đại trực tràng đoạn không có phúc mạc che phủ, chưa di căn hạch.
Giai đoạn B3: U xâm lấn vào các cơ quan tổ chức lân cận, chưa di căn hạch.
Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
Giai đoạn C2: U xâm lấn đến thanh mạc hoặc tổ chức mỡ quanh đại trực
tràng đoạn không có phúc mạc che phủ, có di căn hạch.
Giai đoạn C3: U xâm lấn vào các cơ quan tổ chức lân cận, có di căn hạch.
Giai đoạn D: U đã di căn xa vào các phủ tạng.
1.3.3.3. Phân loại TNM của UICC 2010 và liên quan các phân loại khác
 T: U nguyên phát.
Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc.
T0: Không có biểu hiện của u nguyên phát.
T1: Ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
T2: Ung thư xâm lấn đến lớp cơ, chưa xâm lấn thanh mạc.
T3: Ung thư xâm lấn đến thanh mạc.

T4: Ung thư xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh đại trực tràng


19

T4a: U xâm lấn xuyên qua phúc mạc tạng
T4b: U xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các tổ chức, tạng lân cận
 N: Hạch lympho vùng.
Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng.
N0: Chưa di căn hạch vùng.
N1: Di căn từ 1 đến 3 hạch vùng.
N1a: Di căn 1 hạch
N1b: Di căn 2-3 hạch
N1c: Chất lắng đọng của u ở lớp dưới thanh mạc, mạc treo ruột,
mô quanh đại trực tràng (không phải phúc mạc) mà không
có di căn hạch vùng.
N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở lên.
N2a: Di căn 4-6 hạch
N2b: Di căn từ 7 hạch trở lên
 M: Di căn xa.
Mx: Không đánh giá được di căn xa.
M0: Không có di căn xa.
M1: Có di căn xa.
M1a: Di căn 1 cơ quan hoặc 1 vị trí
Mib: Di căn hơn 1 cơ quan hoặc hơn 1 vị trí hoặc di căn phúc mạc


20

Bảng 1.1: Giai đoạn theo UICC 2010 và liên quan ,

Giai đoạn

T

N

M

Dukes

Asler - Coller

0

Tis

N0

M0

A

A

T1

N0

M0

B1

T2

N0

M0

B1

2A

T3

N0

M0

B

B2

2B

T4a

N0

M0

B

B3

2C

T4b

N0

M0

B

T1 – T2

N1/ N1c

M0

C

T1

N2a

M0

C

T3 – T4a

N1/ N1c

M0

C

T2 – T3

N2a

M0

C

T1 – T2

N2b

M0

C

T3 – T4a

N2b

M0

C

T4a

N2a

M0

C

T4b

N1 - N2

M0

C

4a

T bất kỳ

N bất kỳ

M1a

D

D

4b

T bất kỳ

N bất kỳ

M1b

D

D

1

3A

3B

3C

C1
C2

C3

1.3.4. Điều trị
1.4. Đặc điểm của ung thư đại trực tràng di căn phúc mạc
1.4.1. Cơ chế di căn phúc mạc của ung thư đại trực tràng
Xâm lấn tại chỗ: Một quá trình nhiều bước gây di căn phúc mạc của
ung thư đại trực tràng. Đầu tiên, các tế bào ung thư riêng lẻ được tách ra từ

các khối u nguyên phát đã xuyên thành đại trực tràng. Các tế bào ung thư này
di chuyển tự do trong khoang phúc mạc và di chuyển đến bề mặt phúc mạc.
Tại đây, quá trình viêm đóng vai trò quan trọng , các tế bào trở nên ái tính với


21

phúc mạc. Các tế bào ung thư sau đó xâm nhập vào các lớp submesothelial và
cuối cùng có thể xâm nhập vào hệ tuần hoàn. Trong sự tiến triển của các tế
bào di căn, phúc mạc không chỉ là ở chỗ bám dính duy nhất, lan tràn đến cả
phúc mạc lân cận ,,,,.

Hình 1.3. Cơ chế di căn phúc mạc của ung thư đại trực tràng
Xâm lấn theo bạch mạch: Năm 1879, Choott A. đề cập sự xâm lấn của
ung thư theo đường bạch huyết. Năm 1950, Dukes cho rằng chỉ khi nào các
lớp thành ruột bị phá huỷ thì tế bào ung thư mới đến hạch, nguy cơ di căn
hạch và số lượng hạch bị di căn tăng khi độ mô học của u tăng ,, ,,.
Di căn theo đường máu: các tác giả đã chứng minh tế bào ung thư theo
đường máu reo rắc khắp cơ thể, trong đó có phúc mạc,,,,.

Di căn phúc mạc do theo khoang tự nhiên: Nhiều nghiên cứu của các


22

tác giả nước ngoài đã chứng minh rằng: Một trong những nguyên nhân gây di
căn phúc mạc ở các bệnh nhân ung thư đại trực tràng là do thầy thuốc ,,,. Vì
trong quá trình phẫu thuật điều trị ung thư đại trực tràng, các phẫu thuật viên
đã vô tình làm các tế bào ung thư rơi vào ổ bụng gây ra di căn phúc mạc. Các
tế bào ung thư có thể rơi ra từ khối u; đoạn đại trực tràng; các mạch máu, mạch

bạch huyết đã cắt ra. Điều này giải thích tại sao có nhiều bệnh nhân ung thư đại
trực tràng đã phẫu thuật triệt căn kết hợp điều trị hóa chất nhưng sau một thời
gian lại phát hiện có di căn phúc mạc, và khi làm xét nghiệm tế bào học thì đó
là tế bào ung thư di căn từ đại trực tràng.
1.4.2. Sinh bệnh học ung thư đại trực tràng di căn phúc mạc,,
Khi tế bào ung thư di căn tới phúc mạc, các tế bào này được coi là các
tế bào ngoại sinh. Do đó, sẽ kích thích gây viêm tại chỗ. Tuy nhiên, tế bào
ung thư không giống như các loại tế bào khác. Chúng có khả năng chống lại
hàng rào bảo vệ của cơ thể như bạch cầu đa nhân trung tính, Monocid,
Lyphocid để phát triển lan tràn trong ổ phúc mạc. Hơn nữa, một số bạch cầu
như CD44, các chất như integrin và selectin làm tăng khả năng bám dính cho
tế bào ung thư với bề mặt phúc mạc.
Cơ chế và quá trình gây viêm của tế bào ung thư cũng giống như các
qúa trình viêm khác, có đầy đủ các giai đoạn, các thành phần của quá trình
viêm. Nhưng, quá trình viêm do tế bào di căn có điểm khác là thành phần
ngoại sinh không những không bị tiêu diệt mà ngày càng phát triển tăng lên
về số lượng, lan tràn ra xung quanh. Do đó, quá trình viêm diễn ra liên tục,
không ngừng ở nhiều vị trí khác nhau. Cùng với đó, mô đệm của phúc mạc
cung cấp một nguồn giàu các yếu tố tăng trưởng và chemokine, là môi trường
thuận lợi để các tế bào ung thư phát triển,,.
1.4.3. Triệu chứng lâm sàng


23

Các nghiên cứu của các nhà khoa học trên thế giới đều đưa ra nhận định
rằng các triệu chứng của ung thư đại trực tràng di căn phúc mạc là không đặc
hiệu vì thường bị lẫn với các triệu chứng của ung thư đại trực tràng nguyên phát.
Một số triệu chứng hay gặp như sau ,,,,,,,:
1.4.3.1. Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng: âm ỉ, liên tục, tăng dần. do:
Sung huyết động mạch trong quá trình viêm gây ra đau;
Hiện tượng chuyển hóa yếm khí trong quá trình viêm sinh ra acid lactic
cũng gây ra đau;
Khi hình thành dịch rỉ viêm: Dịch rỉ viêm gồm nhiều thành phần, trong đó
có protein (bao gồm: albumin, globulin và fibrinogen). Lúc đầu chúng gây dính
các quai ruột gây bán tắc ruột, sau dịch nhiều gây cổ chướng cũng gây đau.
- Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, buồn nôn, nôn.
1.4.3.2. Triệu chứng thực thể:
- Cổ chướng: khi di căn đến phúc mạc, tổ chức ung thư tiết dịch gây cổ
chướng. Lúc đầu dịch ổ bụng ít, sau tăng lên nhiều gây cổ chướng, tái phát
nhanh sau khi chọc hút. Cổ chướng do ung thư chứa nhiều protein nên có màu
vàng trong, độ pH giảm. Do đó, nếu phẫu thuật viên thấy có dịch màu vàng
chanh xuất hiện trong ổ bụng bệnh nhân ung thư đại trực tràng thì chắc chắn
bệnh nhân có di căn phúc mạc.
+ Các thành phần bình thường từ máu thoát ra: nước, muối, protein
huyết tương và các thành phần hữu hình.
Protein thoát ra theo trình tự từ phân tử nhỏ đến phân tử lớn: albumin,
globulin và fibrinogen.
Thành phần hữu hình gồm hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu và các tế bào
ung thư.
Do những thành phần trên nên dịch ổ bụng có đậm độ protein rất cao


24

(trên 25g/l), trong, màu vàng hoặc hồng đỏ do có nhiều hồng cầu thoát mạch.
Vì những nguyên nhân trên nên khi phẫu thuật ung thư đại trực tràng nếu thấy
có dịch ổ bụng màu vàng hoặc màu hồng đỏ thì chắc chắn có di căn phúc
mạc. Dịch được tiết liên tục nên nếu chọc hút thì tái phát rất nhanh. Nếu ly

tâm dịch ổ bụng có thể tìm thấy tế bào ung thư trong đó.
Ngoài các thành phần từ máu thoát ra, trong dịch ổ bụng còn có các
chất mới được hình thành do rối loạn chuyển hóa, vì vậy dịch ổ bụng thường
có tính acid, pH giảm.
- Sờ thấy khối u ổ bụng hoặc ở tiểu khung, có thể sờ thấy mảng khi
khám bụng.
- Có thể thấy hạch nhiều nơi.
- Thiếu máu: Thiếu máu nhiều mức độ. Do chảy máu từ khối u, từ các
nhân di căn, người bệnh rối loạn tiêu hóa, thiếu dinh dưỡng kéo dài
- Các dấu hiệu chỉ điểm của ung thư nguyên phát như: rối loạn phân,
phân nhày máu gặp trong ung thư đại tràng...
1.4.4. Triệu chứng cận lâm sàng:
Một số đặc điểm cận lâm sàng của ung thư đại trực tràng di căn phúc
mạc ,,,,:
1.4.4.1. Dịch ổ bụng
- Dịch máu hoặc màu vàng trong, dịch tiết.
- Có thể thấy tế bào ác tính trong dịch ổ bụng nếu ly tâm dich ổ bụng làm
tế bào học ,,.
- Nồng độ LDH trong dịch thường rất cao.


25

1.4.4.2. Sinh hóa máu:
- Làm marker chất chỉ điểm ung thư của cơ quan đích:
+ CEA tăng .
Xét nghiệm CEA rất có giá trị trong đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi
và chẩn đoán ung thư đại trực tràng tái phát, di căn sau điều trị.
1.4.4.3. Chẩn đoán hình ảnh.
- Siêu âm đánh giá dịch cổ trướng là dịch tự do hay khu trú, thâm nhiễm

phúc mạc, mạc treo phúc mạc dày lên, có thể đo độ dày của phúc mạc dưới
siêu âm. Có thể thấy khối u ở đại trực tràng.
- CT_Scanner và MRI là những phương pháp hiện đại, cho phép xác
định được khối u nguyên phát, mức xâm lấn, và đánh giá được tình trạng di
căn trong ổ bụng, lượng dịch cổ chướng.
Tuy nhiên, mặc dù là các phương pháp được sử dụng rộng rãi nhưng hai
phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong đánh giá và tiên
lượng ung thư đại trực tràng di căn phúc mạc,,. Các nghiên cứu gần đây đánh
giá cao PET-CT và PET-MRI trong khả năng đánh giá trước phẫu thuật đối
với ung thư đại trực tràng di căn phúc mạc.
1.4.4.4. Soi ổ bụng:
Đây là thủ thuật rất quan trọng giúp chẩn đoán xác định. Nhiều nghiên
cứu của các tác giả trên thế giới đều chứng minh vai trò của soi ổ bụng là rất
quan trọng. giúp đánh giá chính xác nhất tổn thương ở phúc mạc mà siêu âm,
CT_Scanner hay MRI không đánh giá hết được. Qua soi ổ bụng nhằm 3 mục
đích:
- Đánh giá tổn thương phúc mạc
- Tìm tổn thương ung thư nguyên phát