Nghiên cứu các khoản chi cho khám chữa bệnh nội trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai năm 2013 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Choronic Obstructive Pulmonary Disease
- COPD) là một trong những nguyên nhân hàng đầu về gánh nặng bệnh tật và
tử vong trên toàn thế giới vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều
trị cao và hậu quả gây tàn phế [1], [2], bệnh đang trở thành một thách thức lớn
đối với sức khoẻ toàn cầu. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 1990,
COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 6 và là nguyên nhân gây tàn phế
đứng thứ 12 [3]. Trong năm 2000, khoảng 2,7 triệu người chết vì COPD, một
nửa trong số đó ở Tây Thái Bình Dương mà phần lớn xảy ra ở Trung Quốc.
Mỗi năm có khoảng 400.000 người chết vì COPD ở các nước công nghiệp,
khoảng 650.000 người chết ở Đông nam châu Á, phần lớn ở Ấn độ [4]. Dự
đoán đến năm 2020 tỷ lệ tử vong do COPD sẽ tăng lên đứng thứ 3 và là
nguyên nhân thứ 5 trong các bệnh gây nên tàn phế trên toàn thế giới [4].
Tại Việt Nam, theo một số nghiên cứu cho thấy COPD cũng có chiều
hướng tăng theo xu hướng chung của thế giới. Kết quả của nghiên cứu cấp
quốc gia cho thấy tỷ lệ mắc COPD ở dân số trên 40 tuổi là 4,2%. COPD luôn
chiếm tỷ lệ lớn trong các khoa Hô hấp tại các bệnh viện, là gánh nặng cho nền
Y tế Việt Nam. Tại Trung tâm Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai từ 1996 –2000,
COPD chiếm 25,1% [5]. Tại khoa Lao – Bệnh phổi, bệnh viện 103 từ 2001–
2010, nhóm bệnh phế quản có tỷ lệ cao nhất: 35,5% với 49,5% là COPD [6].
COPD được coi là một gánh nặng không chỉ về tỷ lệ tử vong mà còn đối
với nền kinh tế. Năm 2010, ước tính chi phí dành cho COPD trên toàn cầu
vào khoảng 2,1 nghìn tỷ USD, một nửa trong số đó xảy ra ở các nước đang
phát triển [7]. Trong đó, chi phí y tế trực tiếp khoảng 1,9 nghìn tỷ USD và
khoảng 200 tỷ USD là chi phí gián tiếp như mất mát về kinh tế do hậu quả
của bị bệnh hoặc chăm sóc người bệnh [8]. Những chi phí này dự kiến sẽ tăng
gấp đôi vào năm 2030 [7].

2

Có thể thấy, các chi phí dành cho COPD cũng như gánh nặng cho kinh tế
của nó là đáng báo động và đang ngày càng tăng lên trên thế giới, tiêu tốn
nhiều nguồn lực y tế giúp chẩn đoán, điều trị quản lý và theo dõi bệnh nhân.
Chi phí điều trị COPD không giống nhau ở các nước nhưng nhìn chung đều ở
mức cao. Mặc dù vậy, nghiên cứu về chi phí điều trị bệnh cũng như gánh
nặng về kinh tế do bệnh COPD ở Việt Nam còn hạn chế. Tuy nhiên, cần thiết
phải có thêm những bằng chứng về chi phí điều trị bệnh COPD , bao gồm
các khoản chi đến từ các đầu mục khác nhau như thuốc điều trị, thủ thuật,
thăm dò chức năng, thở máy, xét nghiệm… từ phía người bệnh để góp
phần cho quá trình hoạch định chính sách hỗ trợ bệnh nhân.
Tại Trung tâm Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai, chi phí cho điều trị
COPD đợt cấp đã được nghiên cứu bởi Phan Thị Thanh Hoa năm 2011
[9], tuy nhiên từ năm 2012, Trung tâm đã áp dụng khung viện phí mới theo
Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ban hành mức tối đa khung
giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh. Do đó, cần thiết phải có đánh giá về chi phí điều trị COPD sau khi ban
hành thông tư này. Với nhu cầu đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu
các khoản chi cho khám chữa bệnh nội trú Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính tại Trung tâm Hô hấp-Bệnh viện Bạch Mai năm 2013-2015 ” được
thực hiện với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả các khoản chi cho khám chữa bệnh nội trú Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai năm

2.

2013 đến 2015.

Phân tích một số yếu tố liên quan các khoản chi cho khám chữa bệnh
nội trú Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Trung tâm Hô hấp - bệnh
viện Bạch Mai trong giai đoạn trên.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
1.1.1. Khái niệm
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD) là bệnh của phổi đặc trưng bởi sự giới hạn lưu lượng khí gây trở ngại hơi
thở bình thường đã thành mãn tính và không thể khôi phục hoàn toàn [10], [11].
COPD không phải một bệnh, đây là một thuật ngữ chỉ các bệnh phổi
mãn tính gây ra hạn chế lưu thông luồng khí ở phổi [12]. Sự hạn chế này
thường tiến triển từ từ và liên quan với phản ứng viêm bất thường của các
phổi với các phân tử nhỏ và khí độc hại [11], [13].
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh
COPD là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong, và sự phổ biến
của nó đang gia tăng trên toàn thế giới [11], [13]. Theo Tổ chức Y tế thế giới
năm 1990, COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 6 và là nguyên nhân
gây tàn phế đứng thứ 12 [3]. Trong năm 2000 khoảng 2,7 triệu người chết vì
COPD, một nửa trong số đó ở Tây Thái Bình Dương mà phần lớn xảy ra ở
Trung Quốc. Mỗi năm có khoảng 400.000 người chết vì COPD ở các nước
công nghiệp, khoảng 650.000 người chết ở Đông Nam Á, phần lớn ở Ấn độ
[4]. Theo ước tính của WHO, 65 triệu người mắc COPD từ các mức độ vừa
phải tới bệnh nặng. Hơn 3 triệu người chết vì COPD trong năm 2005, tương
ứng với 5% của tất cả các trường hợp tử vong trên toàn cầu [14]. Dự đoán đến
năm 2020 tỷ lệ tử vong do COPD sẽ tăng lên đứng thứ 3 và là nguyên nhân

thứ 5 trong các bệnh gây nên tàn phế trên toàn thế giới [4].
Tỷ lệ mắc COPD không đồng nhất trong nhiều báo cáo và ở các quốc gia
khác nhau. Một phân tích gộp trước đó báo cáo tỷ lệ COPD là 7,6% dân số


4

[15], trong khi đó một báo cáo gần đây cho thấy ước tính tỷ lệ có bệnh COPD
cấp II và cao hơn là 10,1% [16].
Tỷ lệ nhiễm bệnh phụ thuộc chủ yếu vào đối tượng nghiên cứu. Một số
nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ COPD ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch
[17], nhiễm khuẩn đường hô hấp [18], và các điều kiện khác đòi hỏi quản lý y
tế [19] thì cao hơn đáng kể. Tỷ lệ mắc COPD ở những bệnh nhân này là 10,527%, cao hơn so với báo cáo trong các cuộc khảo sát thực địa khác [15]. Các
nghiên cứu cũng cho thấy người hút thuốc lá có nguy cơ mắc bệnh cao hơn từ
2 – 3 lần so với người không hút [20], [21]. Các yếu tố đặc trưng có liên quan
đến tỷ lệ COPD bao gồm tuổi tác, giới tính và tình trạng kinh tế-xã
hội [22]. Những người cao tuổi hơn, đặc biệt là những người trên 75 tuổi có tỷ
lệ mắc COPD cao hơn có thể do tăng thời gian hút thuốc tích lũy và các yếu
tố nguy cơ khác như giảm độ đàn hồi của mô phổi hoặc là cả hai [2],[20],
[23], [24]. COPD cũng phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới do khác biệt
về tần suất tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ [2],[20], [24]. Tuy nhiên, một tỷ lệ
COPD đã được quan sát ở phụ nữ cao hơn trong khu vực Đông Nam Á so với
nam giới do tình trạng ô nhiễm không khí trong nhà [25], [26]. Tương tự với
thuốc lá, yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp cũng làm tăng khả năng xuất hiện
COPD [27]. Ngoài ra, di truyền cũng được xem như một yếu tố ảnh hưởng tới
nguy cơ mắc bệnh [28].
Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu dịch tễ học được tiến hành ở các
thành phố lớn như Hà Nội, Hồ Chí Minh, Hải Phòng… Năm 2012, theo tác
giả Nguyễn Quỳnh Loan thông báo thì lệ mắc COPD tại phường Khương
Mai, Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53% dân số từ 35 tuổi trở lên [29]. Ngô Quý

Châu và cộng sự trong nghiên cứu tại Hà Nội công bố tỷ lệ mắc bệnh ở người
trên 40 tuổi là 4,7%, cụ thể là 7,1% ở nam giới và 2,5% ở nữ giới [30]… Một
nghiên cứu dịch tễ học trên cả nước năm 2007 cho thấy tỷ lệ mắc COPD là


5

2,2% dân số; cao hơn ở nam so với nữ (3,4% so với 1,1%). Tỷ lệ này trong
các nhóm trên 40 tuổi và dưới 40 tuổi là 4,1% và 0,4%. Có sự khác biệt rõ rệt
giữa tỷ lệ COPD ở nam so với nữ (7,1% so với 1,9%) [31].Chi phí điều trị
bệnh COPD.
1.1.3. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Một chẩn đoán lâm sàng COPD cần được xem xét trong các trường hợp
bệnh nhân có khó thở, ho mãn tính hoặc khạc đờm, và có tiền sử tiếp xúc với
các yếu tố nguy cơ của bệnh.
Xét nghiệm chức năng phổi (đo phế dung – spirometry) là thử nghiệm
chức năng phổi phổ biến nhất. Trong thử nghiệm này, bệnh nhân sẽ được yêu
cầu thổi vào một ống kết nối với phế dung kế. Spirometry có thể phát hiện
COPD, ngay cả trước khi có các triệu chứng của bệnh. Nó cũng có thể được
sử dụng để theo dõi tiến triển của bệnh và theo dõi điều trị.
 Đánh giá dựa vào hô hấp ký
Phân độ GOLD dựa vào đo chức năng hô hấp được thể hiện dưới đây.
Tuy nhiên, người ta thấy rằng, ít có mối liên quan giữa mức độ nặng của
FEV1 và triệu chứng cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD.
Chính vì lý do đó, bắt buộc chúng ta phải sử dụng các thang điểm đánh giá
triệu chứng để phân độ bệnh. Dựa vào kết quả phế dung ký, COPD được chia
làm các mức độ [13]:
- GOLD I: Nhẹ. FEV1 >80% giá trị dự đoán
- GOLD II: Trung bình. 50% < FEV1<80%
- GOLD III: Nặng. 30% < FEV1 <50% giá trị dự đoán

- GOLD IV: Rất nặng. FEV1 < 30% giá trị dự đoán.
 Đánh giá đợt cấp:
Đợt cấp COPD được định nghĩa khi các triệu chứng về hô hấp của bệnh
nhân trở nên xấu hơn và vượt ra khỏi ngưỡng thay đổi hằng ngày dẫn đến


6

bệnh nhân phải thay đổi thuốc. Bệnh nhân sẽ có tiên lượng xấu và nguy cơ tử
vong cao nếu có hơn 2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp do COPD phải nhập viện trong
năm qua.
 Đánh giá tổng hợp:
Tóm lại dựa vào các yếu tố trên COPD được phân làm 4 nhóm sau:
Bảng 1.1: Phân loại COPD theo GOLD 2011
Bệnh

Đặc điểm

nhân
A

Nguy cơ thấp triệu chứng ít

B

Nguy cơ thấp triệu chứng nhiều

C

Nguy cơ cao triệu chứng ít

D

Nguy cơ cao triệu chứng nhiều

Hô hấp Số đợt kịch
ký
FEV1 ≥
50%
FEV1 ≥
50%
FEV1 <
50%
FEV1 <

phát/năm

mMRC CAT

0-1

0-1

< 10

0-1

≥2

≥ 10

≥2

0-1

< 10

≥2
≥2
≥ 10
50%
Ngoài ra có thể làm thêm các chẩn đoán hình ảnh hoặc cận lâm sàng

khác như chụp Xquang ngực, xét nghiệm khí máu động mạch, làm xét nghiệm
đờm hoặc chụp cắt lớp vi tính để xác định tổn thương hay chẩn đoán phân biệt.
Hiện tại không có cách chữa đặc hiệu, và không thể hồi phục những tổn
thương phổi do bệnh COPD. Nhưng phương pháp điều trị COPD có thể kiểm
soát triệu chứng, giảm nguy cơ biến chứng và đợt kịch phát, và cải thiện khả
năng hoạt động trong cuộc sống.
1.1.4. Điều trị COPD giai đoạn ổn định
Theo hướng dẫn của GOLD 2013, việc điều trị COPD là sự kết hợp của
các biện pháp:
- Ngừng hút thuốc lá, thuốc lào
- Giáo dục cho bệnh nhân và người nhà những kiến thức cơ bản về
COPD


7

- Các biện pháp không dùng thuốc

o Phục hồi chức năng hô hấp
o Liệu pháp oxy
- Các biện pháp dùng thuốc: Việc lựa chọn thuốc theo phân loại bệnh
được GOLD 2013 hướng dẫn như sau:
o SABA: Cường β2 tác dụng ngắn
o LABA: Cường β2 tác dụng kéo dài
o SAMA: Kháng cholinergic tác dụng ngắn
o LAMA: Kháng cholinergic tác dụng kéo dài
o ICS: Corticoid dạng phun hít
Bảng 1.2: Các lựa chọn điều trị COPD bằng thuốc
Nhóm

Lựa chọn ưu

bệnh nhân

tiên

A

B

SAMA
hoặc SABA
LAMA
hoặc LABA
ICS + LABA

C

và/
hoặc LAMA

ICS + LABA
D

và/ hoặc
LAMA

-

Lựa chọn thứ hai

Lựa chọn thay
thế

LAMA
hoặc LABA

Theophylline

hoặc SAMA + SABA
LAMA và/hoặc
LAMA + LABA

LABA
Theophylline

LABA +LAMA hoặc: LABA
+ ức chế phosphodiesterase4

hoặc: LAMA + ức chế
phosphodiesterase4
ICS + LABA+ LAMA

SABA và/hoặc
SAMA
Theophylline

hoặc ICS+ LABA+ ức chế

Carbocystein

phosphodiesterase 4

SABA

hoặc LABA + LAMA hoặc

và/ hoặc SAMA

LAMA +ức chế

Theophylline

phosphodiesterase 4
Các liệu pháp điều trị không thuốc kết hợp


8

o Vaccine phòng cúm: Có hiệu quả phòng diễn biến đợt cấp, làm
giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân COPD.
o Vắc xin phòng phế cầu cho bệnh nhân >65 tuổi và/hoặc bệnh nhân
<60 tuổi nhưng có FEV1<60%
o Liệu pháp tăng α1-antitrysin: Có thể có hiệu quả ở những bệnh
nhân có bất thường gen này.
o Thuốc chống oxy hóa: N-acetyl cystein. Có hiệu quả làm giảm mức
độ tái phát đợt cấp, nhưng chưa được khuyến cáo như một điều trị thường quy
do kết quả thu được chỉ từ một số nghiên cứu bằng chứng chưa đủ mạnh.
o Thuốc tăng cường miễn dịch: Được cho là làm giảm mức độ nặng
và mức độ tái phát thường xuyên đối với đợt cấp.
- Điều trị các bệnh kèm theo:
o Các rối loạn tim mạch: Như rung nhĩ, tăng áp động mạch phổi, suy
tim phải, suy tim toàn bộ, bệnh tim thiếu máu cục bộ. Nguyễn Bá Hùng, Lê
Văn Bàng và cộng sự nghiên cứu 68 bệnh nhân COPD, thấy rằng: 52,3 %
bệnh nhân có biểu hiện điện tâm đồ (ĐTĐ) bệnh lý, COPD ở giai đoạn càng
nặng có tỉ lệ điện tâm đồ bệnh lý càng cao (Tỉ lệ có ĐTĐ bệnh lý ở các giai
đoạn 1, 2, và 3 lần lượt là 29,47%, 50,0%, và 74,07%). Biểu hiện trên ĐTĐ
thường thấy là dày nhĩ phải đơn thuần (29,23%), dày thất phải đơn thuần
(7,69%), hoặc dày nhĩ phải lẫn thất phải (15,38%).
o Các rối loạn chuyển hóa: Loãng xương, đái tháo đường.
o Ung thư phổi.
o Trầm cảm.
1.1.5. Điều trị COPD giai đoạn cấp
Điều trị đợt cấp COPD thì không hoàn toàn giống điều trị COPD giai
đoạn ổn định. Trong điều trị đợt cấp, các thuốc giãn phế quản, corticosteroid
phải được tăng liều, phải có sự phối hợp của rất nhiều loại thuốc kháng sinh
trong trường hợp đợt cấp nghi do nhiễm trùng, thuốc giãn phế quản,

9

corticosteroid, cũng như phải phối hợp nhiều biện pháp hỗ trợ khác. Do đó,
chi phí điều trị đợt cấp tăng lên.
1.1.5.1. Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ:
-

Giãn phế quản phun, hít: 4 – 6 lần. Nếu không có dạng phun hít, thay

thế bằng đường uống: Salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày, chia 4 lần, hoặc
Terbutalin 2,5 mg x 4 viên/ngày
- Prednisolon uống 0,5 – 1mg/kg/ngày
sinh: Betalactam/kháng Betalactamase (Amoxicillin/Acid
- Kháng
clavulanic; Ampicillin/Sulbactam) 3g/ngày; hoặc Moxifloxacin 400mg/ ngày
hoặc Levofloxacin 750 mg/ngày
1.1.5.2. Điều trị đợt cấp mức độ trung bình
-

Giãn phế quản: Tiếp tục các biện pháp trên, và theo dõi mạch, nhiệt độ,

huyết áp, nhịp thở, SpO2
- Thở Oxy 1 – 2l/phút sao cho SpO2 > 90 %, và làm xét nghiệm khí máu sau
30 phút
- Giãn phế quản phối hợp cường β2- Adrenergic và kháng Cholinergicxịt
hoặc khí dung từ 6 – 8 lần. Nếu không có dạng khí dung: Salbutamol hoặc
Terbutalin tiêm tĩnh mạch liều 0,5 – 2mg/giờ, chỉnh liều theo đáp ứng của
bệnh nhân
- Methylprednisolon 2mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần/ ngày
- Kháng sinh: Cefotaxim 1g x 3 lần/ ngày, hoặc Ceftazidim 1g x 3

lần/ngày, hoặc Ceftriaxone 1g x 3 lần/ngày kết hợp Aminosid 15mg/kg/ ngày
hoặc Fluoroquinolon (Ciprofloxacin 1g/ngày, hoặc Levofloxacin 750
mg/ngày…)
1.1.5.3. Điều trị đợt cấp COPD nặng
-

Thở Oxy gọng kính, giữ SpO2: 90 – 92%
Giãn phế quản: Cường β2 giao cảm, khí dung mặt nạ 5mg, có thể nhắc

lại tùy theo tình trạng bệnh nhân


10

-

Ức chế phó giao cảm (Ipratropium) 0,5 mg, khí dung mặt nạ, nhắc lại

nếu cần; kết hợp truyền tĩnh mạch thuốc cường β2 giao cảm với tốc độ khởi
đầu 0,5 mg/ giờ, tăng tốc độ truyền 30 phút/ lần theo đáp ứng của bệnh nhân,
không quá 3 mg/giờ
- Methylprednisolon 2 mg/kg/giờ, tĩnh mạch chia 2 lần
- Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 3; kết hợp Aminosid hoặc
Fluoroquinolon. Nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện, dùng kháng sinh phổ rộng
và có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh
- Xét thông khí nhân tạo không xâm nhập khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn:
Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường; toan
hô hấp nặng. Nếu sau 60 phút, tình trạng khí máu không cải thiện hoặc biểu
hiện lâm sàng xấu đi thì chuyển thông khí nhân tạo xâm nhập
1.1.5.4. Điều trị đợt cấp COPD có suy hô hấp nguy kịch

-

Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%
Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo
Thở máy xâm nhập
Giãn phế quản truyền tĩnh mạch
Tiêm tĩnh mạch Corticosteroid
Kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch

1.2. Khái niệm về chi phí và chi phí y tế
1.2.1. Chi phí
Chi phí là giá trị hàng hóa, dịch vụ được xác định thông qua việc sử
dụng nguồn lực theo các cách khác nhau. Nói cách khác, chi phí là giá trị của
nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa dịch vụ [35].
1.2.2. Phân loại chi phí
 Chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp
Chi phí trực tiếp:Trong lĩnh vực y tế, chi phí trực tiếp là những chi phí
nảy sinh cho hệ thống y tế và cho gia đình người bệnh trong giải quyết trực
tiếp bệnh tật. Chi phí này được chia làm 2 loại:


11

Chi phí trực tiếp cho điều trị: Là những chi phí liên hệ trực tiếp đến việc
chăm sóc sức khỏe như chi cho phòng bệnh, cho điều trị, cho chăm sóc và cho
phục hồi chức năng,...
Chi phí trực tiếp không cho điều trị: Là những chi phí trực tiếp không
liên quan đến khám chữa bệnh nhưng có liên quan đến quá trình khám và điều
trị bệnh như chi phí đi lại, ở trọ,...
Chi phí gián tiếp: Là những chi phí thực tế không chi trả. Chi phí này

được định nghĩa là mất khả năng sản xuất do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia
đình họ, xã hội, và chủ lao động của họ phải gánh chịu. Hầu hết các nghiên
cứu về chi phí do mắc bệnh đã định nghĩa chi phí này là giá trị của mất đi khả
năng sản xuất do nghỉ việc, do mất khả năng vận động, và do chết sớm mà có
liên quan đến bệnh và điều trị bệnh. Chi phí gián tiếp nảy sinh dưới 2 hình
thức, chi phí do mắc bệnh và chi phí do tử vong. Chi phí mắc bệnh bao gồm
giá trị của mất khả năng sản xuất của những người bệnh do bị ốm phải nghỉ
việc hoặc bị thất nghiệp. Chi phí do tử vong được tính là giá trị hiện tại của
mất khả năng sản xuất do chết sớm hoặc mất khả năng lao động vĩnh viến do
bị bệnh.
1.2.3. Chi phí y tế
Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo
ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc tất cả các dịch vụ (như một chương trình y tế)
[35]. Chi phí y tế có thể được xem xét ở các góc độ quan điểm khác nhau như
quan điểm chi phí của người sử dụng dịch vụ y tế: Bao gồm các chi phí trực
tiếp như tiền khám bệnh, tiền xét nghiệm, tiền thuốc, đi lại, ăn ở…Quan điểm
chi phí của người cung cấp dịch vụ y tế: Bao gồm các chi phí như lương nhân
viên, thuốc, vật tư tiêu hao, khấu hao trang thiết bị y tế, nhà cửa…Quan điểm
chi phí của xã hội: Bao gồm tất cả các chi phí.
1.2.2. Gánh nặng chi phí do COPD


12

Bệnh tật gây ra những gánh nặng về tài chính cho người bệnh thông qua
các chi phí họ phải chi trả trực tiếp như chi phí khám chữa bệnh, mua thuốc
men,... và những chi phí gián tiếp như mất sức lao động hay mất thu nhập do
ốm đau [32]. COPD được coi là một gánh nặng không chỉ về tỷ lệ tử vong mà
còn đối với nền kinh tế. Gánh nặng kinh tế do COPD có liên quan tới cả chi
phí y tế trực tiếp (chăm sóc sức khỏe và y tế) và các chi phí gián tiếp (tác

động vào hộ gia đình và năng suất làm việc) [32].
Năm 2010, người ta ước tính chi phí dành cho COPD trên toàn cầu vào
khoảng 2,1 nghìn tỷ USD, một nửa trong số đó xảy ra ở các nước đang phát
triển [7].Trong đó, chi phí y tế trực tiếp là vào khoảng 1,9 nghìn tỷ USD, bao
gồm các loại chi phí chăm sóc y tế, còn lại khoảng 200 tỉ USD là chi phí gián
tiếp như việc mất mát về kinh tế do hậu quả của bị bệnh hoặc chăm sóc người
bệnh [8]. Những chi phí này được dự kiến sẽ tăng gấp đôi vào năm 2030 [7].
Các chi phí trực tiếp hàng năm cho COPD dao động từ 504 USD tại Hàn
Quốc đến 9,981 USD ở Mỹ. Với những bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú
hoặc là cần tới liệu pháp oxy tại nhà thì chi phí trực tiếp cho điều trị là chủ
yếu. Tỷ lệ bệnh nhân hoàn toàn không thể làm việc do COPD dao động từ 6%
(Italy) lên 52% (Hoa Kỳ và Anh). Tổng chi phí xã hội cho mỗi bệnh nhân rất
khác nhau từ 1721 USD (Nga) đến 30.826 USD (Mỹ) [33].
Theo một nghiên cứu năm 2010, tổng chi phí y tế quốc gia do COPD và
di chứng của nó được ước tính khoảng 32,1 tỷ USD, và tổng chi phí vắng mặt
là 3,9 tỷ USD, với tổng gánh nặng về chi phí do COPD là 36 tỷ USD. Ước
tính có khoảng 16,4 triệu ngày làm việc đã bị mất vì bệnh COPD mỗi
năm. Trong các chi phí y tế, 18% đã được trả bằng bảo hiểm tư nhân, 51% từ
chương trình y tế quốc gia cho người già hoặc tàn tật, và 25% từ chương trình
quốc gia dành cho đối tượng thu nhập thấp. Chi phí y tế cho COPD ở Mỹ
được dự báo sẽ tăng từ 32,1 tỷ USD năm 2010 lên 49,0 tỷ USD trong năm


13

2020. Tổng chi phí nhà nước cụ thể trong năm 2010 dao động từ 49,1 tỷ USD
tại Wyoming đến 2,8 tỷ USD ở California: chi phí y tế dao động từ 42,5 triệu
USD ở Alaska đến 2,5 tỷ USD ở Florida và chi phí vắng mặt từ 8,4 triệu USD
ở Wyoming tới 434,0 triệu USD ở California [34].
Ở Ý, phân tích các dữ liệu khảo sát về kinh tế cho thấy rằng chi phí hàng

năm trung bình của COPD từ hệ thống chăm sóc sức khỏe là 1261,25 Euro;
mỗi bệnh nhân ước tính chịu một chi phí gián tiếp khoảng 47,29 Euro cho
mỗi bệnh nhân, đưa mức chi phí mà xã hội phải chịu lên 1308,54 Euro cho
mỗi bệnh nhân [35].
Chi phí cho COPD trên hệ thống y tế Canada mỗi năm lên tới 1.5 tỷ
USD [36]; và ở Singapore là 9,9 triệu USD mỗi năm [37]. Uớc tính chi phí
cho bệnh COPD vào khoảng 38,7 tỷ Euro (51,2 tỷ USD) mỗi năm ở châu Âu
với khoảng 60% tổng chi phí của COPD do chi phí gián tiếp, chẳng hạn như
ngày công lao động bị mất, tiền hưu trí khuyết tật, và các khoản thu thuế bị
mất do COPD [38] . Hệ thống Bảo hiểm Y tế Quốc gia Đài Loan đã chi
khoảng 27 tỷ nhân dân tệ (tương đương 900 triệu USD) mỗi năm để điều trị
hơn 700.000 bệnh nhân COPD [39].
1.3. Các khoản chi cho điều trị nội trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.3.1. Trên thế giới
Một nghiên cứu về chi chí cho COPD được tiến hành ở 212 bệnh nhân
COPD ở Thụy Điển cho thấy trong toàn bộ số bệnh nhân nghiên cứu chỉ có
4% số bệnh nhân nặng nhưng chi phí cho những bệnh nhân này đã chiếm tới
30% tổng chi phí của các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu. Cũng ở nước
này, một nghiên cứu trên 1510 bệnh nhân COPD trong khoảng thời gian một
năm chi phí trung bình cho một bệnh nhân trong 01 năm là 1876 USD. Khi


14

phân tích về chi phí trực tiếp, các nghiên cứu thấy rằng chi phí nằm viện
chiếm 43%, thăm khám và làm xét nghiệm chẩn đoán 17% [14].
Ở Anh, người ta nghiên cứu thấy tổng chi phí cho bệnh là 846 triệu bảng
một năm thì trong đó 402 triệu bảng (47,5%) chi phí cho thuốc men, 207 triệu
bảng (24,5%) cho điều trị oxy tại nhà, 151 triệu bảng (17,8%) chi phí cho
chăm sóc tối thiểu ở bệnh viện và khoảng 10% tổng chi phí được dùng cho

chăm sóc sức khỏe ban đầu và trợ cấp xã hội.
Chi phí cho đợt cấp COPD là chi phí quan trọng nhất của bệnh. Ở Mỹ
người ta ước tính chi phí cho một bệnh nhân COPD giai đoạn nặng là khoảng
7000 USD. Trong một nghiên cứu về đợt cấp COPD trên tạp chí Chest cũng
công bố kết quả: Chi phí nằm viện chiếm 58% tổng chi phí cho bệnh, là thành
phần quan trọng nhất trong tổng chi phí của bệnh [16].
Một nghiên cứu của một nhóm tác giả Canada về chi phí trung bình một
đợt cấp mức độ trung bình và nặng của bệnh nhân COPD ở nước này cho thấy
rằng: Khi nghiên cứu 609 bệnh nhân với 790 đợt cấp trong năm 2006, chi phí
trung bình của một đợt cấp COPD mức độ trung bình là 641 USD/ đợt cấp
(126 USD/ đợt điều trị ngoại trú, 515 USD/ đợt điều trị tại khoa Cấp cứu), chi
phí cho một đợt cấp mức độ nặng lên đến 9559USD/đợt cấp. Đối với đợt cấp
mức độ nặng, chi phí điều trị trực tiếp cho một đợt điều trị ngoại trú, điều trị
tại khoa Cấp cứu, nhập viện có chi phí lần lượt là: 114USD/đợt cấp, 774
USD/đợt cấp, 8669 USD/đợt cấp) [17].
Trong một nghiên cứu khác của một nhóm tác giả khi nghiên cứu bệnh
nhân COPD đến từ 602 bệnh viện khác nhau, trong 3 năm từ 1.1.2005 tới
31.12.2008, đã công bố những con số về chi phí điều trị trực tiếp một đợt cấp
COPD như sau: Khám tại khoa Cấp cứu: 647 USD (SD 445USD, N = 24
647), nhập viện điều trị đơn thuần (không đặt ống nội khí quản, không thở


15

máy) 7242 USD/đợt cấp (SD 7989USD, N = 42734), nhóm nhập viện điều trị
phức tạp (thở máy qua ống nội khí quản, hoặc chăm sóc tích cực, hoặc phẫu
thuật,..) 20 757USD (SD 41 370 USD, N = 4142), nhóm điều trị tích cực tại ICU
có thở máy qua ống nội khí quản: 44 909 USD (80 351 USD, N = 838) [18].
Ở Thụy Điển, nghiên cứu 202 bệnh nhân COPD nhập viện vì COPD ước
tính chi phí điều trị trực tiếp cho đợt cấp là: Mức độ nhẹ là 120 SEK

(18,36USD), mức độ nhẹ trung bình là 354 SEK (54,16USD), mức độ vừa
2111 SEK (322,98USD), mức độ nặng là 21852 SEK (3343,37USD) [19].
Một nghiên cứu mô tả của Sean D. Sullivan và cộng sự (2000) cho thấy
Trung bình một năm chi phí cho mỗi bệnh nhân COPD là 1,522 USD, trong
đó chi phí chủ yếu dành cho việc nằm viện điều trị nội trú, trong khi điều trị
ngoại trú và thuốc chỉ chiếm phần nhỏ [40].
Vào năm 2002 nhóm nghiên cứu E.F.M Wouters đã tiến hành cuộc khảo
sát, nghiên cứu so sánh đánh giá tác động của COPD lên nền kinh tế ở Bắc
Mỹ và châu Âu. Kết quả cho thấy chi phí trực tiếp hàng năm của mỗi bệnh
nhân COPD đã được tính toán và so sánh ở mỗi quốc gia tham gia khảo sát có
sự khác biệt rất lớn, dao động từ 522 USD – 4.119 USD. Chi phí trực tiếp
trung bình năm đặc biệt cao ở Mỹ với 4.119 USD trên một bệnh nhân và Tây
Ban Nha với 3.196 USD trên một bệnh nhân; chi phí này tương đối thấp ở Hà
Lan (606 USD) và Pháp (522 USD) trên một bệnh nhân. Mặc dù có sự khác
biệt về phân bổ chi phí điều trị trực tiếp giữa các quốc gia khác nhau nhưng
năm trong số bảy quốc gia có hơn một nửa số chi phí trực tiếp (52 – 84%)
được dùng cho điều trị nội trú tại bệnh viện: Canada, Ý, Tây Ban Nha, Vương
quốc Anh, Mỹ. Tuy nhiên chi phí điều trị nội trú tại Pháp chỉ chiếm khoảng
hơn 20% [41].


16

Trong năm 2005 nhóm tác giả Talia S. Foster, Jeffrey D. Miller và cộng
sự tiến hành đánh giá tổng hợp những kết quả từ khoảng 13 nghiên cứu đã
thực hiện trước đây nhằm phân tích gánh nặng của COPD. Kết quả cho thấy
trung bình một bệnh nhân mất khoảng 2.700 – 5.900 USD cho việc điều trị
trực tiếp bệnh này. Đó là một chi phí rất lớn mà mỗi bệnh nhân khi mắc
COPD phải chi trả [42].
Năm 2008, một nghiên cứu được tiến hành tại Mỹ để đánh giá về chi phí

của đợt điều trị COPD cấp tại khoa Cấp cứu và với những bệnh nhân nội trú.
Nghiên cứu được tiến hành thu thập số liệu ở những bệnh nhân COPD

40

tuổi từ 602 bệnh viện khác nhau cho các chi phí liên quan đến nhập viện cấp
cứu, điều trị nội trú đơn thuần và điều trị nội trú phức tạp (với các loại như:
đặt nội khí quản/ không có chăm sóc đặc biệt, chăm sóc đặc biệt/ không đặt
nội khí quản, chăm sóc đặc biệt/ có đặt nội khí quản). Kết quả của nhóm
nghiên cứu cho thấy trong nhóm bệnh nhân COPD điều trị nội trú đơn thuần
không có đặt nội khí quản hay sử dụng các biện pháp chăm sóc đặc biệt thì
chi phí trực tiếp phải trả trung bình là 7242 USD trên mỗi bệnh nhân; nhóm
bệnh nhân mắc COPD nhập viện và điều trị nội trú có sử dụng nội khí quản
hoặc tiến hành các chăm sóc đặc biệt thì chi phí trực tiếp sẽ cao hơn, vào
khoảng 20,757 USD trên mỗi bệnh nhân [43].
1.3.2. Tại Việt Nam
Theo Ngô Quý Châu (2008), chi phí cho điều trị một đợt cấp tại bệnh
viện Bạch Mai là 7,3±4,6 triệu đồng. Tỉ lệ mắc COPD ở Việt Nam là 4,2%, từ
đó ước tính số lượng bệnh nhân mắc COPD ở nước ta khoảng 1 680 000 bệnh
nhân. Như vậy kinh phí cho điều trị tại bệnh viện của các bệnh nhân là 12 264
tỉ đồng nếu mỗi bệnh nhân phải nhập viện một lần/ năm. Với tỉ lệ lạm phát


17

năm 2011 là 18,58% thì con số 7,3 triệu VNĐ/ đợt cấp năm 2008 chỉnh lại sẽ
tương đương với 12 172 000 VNĐ/ đợt cấp năm 2011 [5].
Năm 2009, tác giả Vũ Xuân Phú cùng các cộng sự tiến hành nghiên cứu
chi phí điều trị nội trú của bệnh nhân COPD tại bệnh viện Lao phổi Trung
ương. Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang. Nhóm

nghiên cứu đã tiến hành lựa chọn ngẫu nhiên 62 hồ sơ bệnh án trong 656 hồ
sơ bệnh án của người mắc COPD điều trị nội trú tại Bệnh viện Lao phổi
Trung ương để tiến hành tính chi phí nội trú. Nhóm nghiên cứu đã đưa ra kết
quả chi phí trung bình ngày điều trị nội trú là 507.417 đồng. Mức chi phí
trung bình ngày cao nhất ở khoa Cấp cứu với 692.723 đồng và mức chi phí
thấp nhất là ở khoa Lao với 291.135 đồng. Tại tất cả các khoa, chi phí cho
thuốc, máu, dịch truyền chiếm tỷ lệ cao nhất, tiến đến là chi phí cho cận lâm
sàng và thấp nhất là chi phí phẫu thuật/thủ thuật. Số ngày điều trị trung bình ở
nhóm có BHYT nhiều hơn gấp đôi so với nhóm không có BHYT [44].
Một nghiên cứu khác vào năm 2011 do Phan Thị Thanh Hoa tiến hành
tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai cho thấy, chi phí trung bình cho
một đợt điều trị là 18,1 triệu đồng, cao nhất là 79 triệu đồng và thấp nhất là
3,5 triệu đồng. Chi phí không tăng dần theo thời gian nằm viện và mức độ
nặng của bệnh. Chi phí về thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất với 69,6%; tiếp đến là
chi phí cho thủ thuật 16,9%, chi phí cho giường bệnh chiếm tỉ lệ thấp nhất là
0,79% [9].

1.4. Bảo hiểm Y tế
1.4.1. Định nghĩa


18

Theo Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008
của Quốc hội, Bảo hiểm Y tế được định nghĩa là hình thức bảo hiểm bắt buộc
được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc
sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [45].
1.4.2. Thực trạng triển khai bảo hiểm Y tế ở Việt Nam
Luật Bảo hiểm y tế 2008 và các văn bản dưới luật, Luật bảo hiểm Y tế
sửa đổi 2014 đã tạo nên khung pháp lý hoàn thiện hướng dẫn triển khai và

thực hiện BHYT ở Việt Nam. Đối tượng tham gia BHYT từng bước được mở
rộng, quyền lợi của người tham gia BHYT cũng ngày càng được mở rộng và
bảo đảm. Người nghèo, đối tượng chính sách xã hội và trẻ em dưới 6 tuổi đã
được Nhà nước cấp BHYT nên sự tiếp cận dịch vụ y tế của các đối tượng này
đã được cải thiện rõ rệt. Tới hết năm 2015, trên phạm vi cả nước, đã có hơn
70 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, chiếm 77% dân số. Từ chỗ cả nước có
29 địa phương có tỷ lệ bao phủ BHYT dưới 65% dân số, đến cuối năm 2015,
địa phương thấp nhất đã đạt 69% dân số. Tỷ lệ bao phủ chung của cả nước đạt
77% dân số, vượt 1,6% so với kế hoạch được giao [46].
1.5. Bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh viện
1.5.1. Tổng quan về các phương thức bảo hiểm chi trả cho bệnh viện
Phương thức bảo hiểm y tế chi trả chi phí dịch vụ bệnh viện là cách thức
để ngân sách từ quỹ bảo hiểm hoàn trả phần chi phí của bệnh viện đã tiêu tốn
cho hoạt động cung cấp dịch vụ y tế. Mỗi phương thức hoàn phí đều có những
ưu điểm, hạn chế và có ảnh hưởng khác nhau đến tính hiệu quả sử dụng
nguồn lực, chất lượng dịch vụ được bệnh viện cung cấp và mức độ sử dụng
dịch vụ của người dân [47-49].
Bảng 1.3: Đặc điểm các phương thức bảo hiểm chi trả cho bệnh viện
Hê thống

Căn cứ cho

Ưu điểm

Hạn chế


19

chi trả

việc chi trả
Các dịch vụ /
Quỹ theo
qui trình dịch vụ Cho phép quản lý
dòng ngân
trong khoảng
tập trung cao
sách
thời gian cụ thể
Các dịch vụ
hoặc các trường
Khoán tổng hợp (bất kỳ loại Cho tính năng động
quỹ
nào) trong một
cao
giai đoạn xác
định
Thúc đẩy năng suất
Phí theo
cung cấp dịch vụ
Quy trình và
dịch vụ
nói chung (đặc biệt
dịch vụ đơn lẻ
là dịch vụ có lợi
nhuận lớn)

Định xuất

Chi trả trọn
gói theo
trường hợp
bệnh

Tất cả các dịch
vụ y tế cho một
người cho một
giai đoạn cụ thể,
thường là 1 năm

Tăng hiệu quả
thông qua tiết kiệm
dịch vụ và loại bỏ
lạm dụng dịch vụ
do bên cung cấp

Hiệu quả thấp

Nguy cơ hạn chế thái
quá dịch vụ cần thiết

Gia tăng lạm dụng dịch
vụ gây lãng phí nguồn
lực
Không hỗ trợ kiểm soát
gia tăng chi phí y tế
Chuyển gánh nặng hành
chính và rủi ro tài chính
sang phía bệnh viện –

Nguy cơ vỡ quỹ lớn
Nguy cơ hạn chế thái
quá dịch vụ cần thiết

Tăng hiệu quả
thông qua tiết kiệm
Yêu cầu chi phí đầu tư
Từng trường
dịch vụ và loại bỏ cho xây dựng mức phí và
hợp bệnh cụ thể
lạm dụng dịch vụ
cập nhật liên tục
do bởi bên cung cấp

Hai hình thức bảo hiểm y tế hiện đang áp dụng chi trả cho dịch vụ bệnh
viện ở Việt Nam là phí dịch vụ và định xuất [46].

1.5.2. Phí dịch vụ


20

Cơ sở cho phương thức thanh toán theo dịch vụ là phí (hoặc phần phí)
cung cấp dịch vụ được chi trả (trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ hoặc
BHYT) theo từng dịch vụ đơn lẻ mà bệnh viện đã cung cấp theo mức phí ấn
định được xác lập bởi cơ quan quản lý việc cung cấp dịch vụ. Ưu điểm nổi bật
nhất là cơ chế này thúc đẩy năng suất cung cấp dịch vụ bệnh viện và xa hơn là
thúc đẩy công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế.
Tuy nhiên, bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng là
phương thức phí-theo-dịch vụ khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cung cấp

dịch vụ quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận. Phương thức này còn được
xem là nguyên nhân cơ bản hàng đầu dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT
hiện nay. Chi phí hành chính cho hệ thống thanh toán phí dịch vụ trực tiếp là
rất cao.
Các nước châu Á và châu Phi đã sử dụng phương thức này lúc bắt đầu
thực hiện thanh toán cho bệnh viện. Phương thức này phản ánh chính xác hơn
các công việc thực sự mà các bệnh viện thực hiện và các nguồn lực đã tiêu
hao so với phương thức phân bổ theo dòng ngân sách, do đó các nhà cung cấp
có động cơ làm việc nhiều giờ hơn và/hoặc cung cấp nhiều dịch vụ hơn.
Phương pháp chi trả theo phí dịch vụ được cho là cải thiện tiếp cận và sử
dụng dịch vụ y tế cho các khu vực xa xôi (chẳng hạn như các khu vực nông
thôn ở Philippines), cho các nhóm người nghèo như ở Campuchia và Cộng
hòa Dân chủ Nhân dân Lào, và cho các dịch vụ ưu tiên (Cộng hòa Séc, Đan
Mạch, Haiti, Vương quốc Anh).
Ở Việt Nam, ngay từ 1995, Việt Nam cho phép các cơ sở y tế công lập
thu một phần viện phí cho các dịch vụ y tế để đảm bảo bù chi phí. Luật Bảo
hiểm Y tế Việt Nam quy định “Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa
trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được
sử dụng cho người bệnh”. Cơ sở bảo hiểm y tế chi trả chi phí cho bệnh viện


21

dựa trên khung viện phí. Các khung viện phí ban hành theo chính sách theo
thời gian bao gồm:
-

Khung viện phí theo Thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995

hướng dẫn thực hiện về thu một phần viện phí

- Khung viện phí theo Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTCBLĐTB&XH về việc thu một phần viện phí do Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Bộ
Lao động Thương binh và Xã hội ban hành, để bổ sung thông tư liên bộ số
14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên bộ Y tế - Bộ Tài chính - Lao động Thương
binh và Xã hội - Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một
phần viện phí
- Khung viện phí theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC
ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước. Khung viện phí ban hành
kèm theo Thông tư 04 có quy định mức giá trần. Sở Y tế các tỉnh ban hành
khung giá quy định mức giá cố định cho các cơ sở y tế tại tỉnh.
- Khung viện phí theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC
quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các
bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc
1.5.3. Định xuất
Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám
bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký
tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian
nhất định.
Trong phương thức định suất, nhà cung cấp dịch vụ được trả một khoản
nhất định trên một đầu người tham gia bảo hiểm có đăng ký dịch vụ tại cơ sở
cung cấp dịch vụ đó. Ngân sách trả trước này được sử dụng để trang trải chi
phí cho các dịch vụ trong gói đã thỏa thuận trong một khoảng thời gian xác
định (thường là 1 năm). Định xuất thường được áp dụng cho các nhà cung cấp


22

dịch vụ trong phạm vi các quỹ bảo hiểm y tế. Vì động cơ của định suất là hạn
chế chi phí, theo đó định suất có thể khuyến khích các nhà cung cấp trong
việc cung cấp dịch vụ hiệu quả nhất để có được lợi nhuận thông qua kiểm soát

chi phí và hạ giá thành dịch vụ.
Định suất thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ với
chất lượng cao vì nhà cung cấp đã được chi trả một lượng ổn định cho mỗi
thành viên tham gia quỹ đó. Phương thức hoàn phí theo định suất cũng đặt ra
yêu cầu về thông tin chi phí dịch vụ với khả năng dự báo/ ước tính ngân sách
một cách chính xác, và các yêu cầu về năng lực kỹ thuật quản lý và tài chính.
Phương thức này không thích hợp cho việc bao phủ các dịch vụ được chi trả
trực tiếp ở người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hay người không có BHYT.
Từ tháng 9/2010, Bảo hiểm xã hội VN triển khai thí điểm việc thanh
toán theo định suất tại các cơ sở đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu.
Phương thức này được đánh giá là tạo sự chủ động cho các bệnh viện trong
điều hành ngân sách, kiểm soát quỹ BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng
thuốc, xét nghiệm để tiết kiệm chi phí KCB và nâng cao chất lượng KCB.
Nhưng thực tế, tình trạng bội chi quỹ diễn ra tại nhiều cơ sở KCB. Trong thực
tế điều kiện ở Việt Nam khi bộ phận người sử dụng dịch vụ trả phí trực tiếp
còn chiếm đa số và tiền thu từ viện phí là phần ngân sách chủ yếu của bệnh
viện thì phương thức định suất chỉ đáp ứng được một phần yêu cầu [50].
1.6. Giới thiệu trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai
Trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai được thành lập ngày 13/5/2011
theo quyết định của Bộ Y tế. Tiền thân của Trung tâm Hô Hấp là tổ Hô Hấp
thuộc khoa Hồi sức Cấp cứu (A9). Năm 1981, khoa Hô hấp chính thức được
thành lập theo quyết định số: 506/BYT-QĐ. Thời kỳ đầu, khoa có 35 giường
bệnh với 15 cán bộ công chức. Hiện nay Trung tâm có 84 giường bệnh với 68


23

cán bộ công chức (Bác sỹ: 27, Điều dưỡng: 38, Kỹ thuật viên: 1, Hộ lý: 2).
Trung tâm có chức năng gồm:
- Chẩn đoán, điều trị bệnh nhân chuyên khoa Hô hấp tuyến cuối.

- Đào tạo, giảng dạy các lớp trung học, đại học và sau đại học.
- Đầu mối quản lý, triển khai thực hiện chương trình mục tiêu quốc gia
và mục tiêu y tế phòng chống các bệnh hô hấp không lây nhiễm, chương trình
phòng chống tác hại của thuốc lá của Bộ Y Tế.
- Tham gia công tác chỉ đạo tuyến về lĩnh vực các bệnh hô hấp trên các
tỉnh thành phố mà Bộ Y Tế phân công giao cho bệnh viện Bạch mai.
- Nghiên cứu khoa học.
- Hợp tác quốc tế trong lĩnh vực đào tạo, nghiên cứu khoa học và triển
khai áp dụng các kỹ thuật mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân mắc
bệnh hô hấp.
Trung tâm có 11 phòng bệnh với 84 giường bệnh, các phòng chức năng:
phòng nội soi phế quản, phòng nội soi can thiệp, phòng thăm dò chức năng hô
hấp, phòng thủ thuật, phòng nghiên cứu khoa học, phòng thăm dò giấc ngủ,
tổng đài và phòng tư vấn cai nghiện thuốc lá.


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân mắc bệnh COPD được điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp
Bệnh viện Bạch Mai từ 1/1/2013 đến 31/12/2015.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đợt cấp COPD và điều trị nội trú
tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.
 Bệnh nhân điều trị nội trú tự chi trả viện phí trực tiếp cho điều trị
COPD tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1/1/2013 đến
31/12/2015.
 Bệnh nhân được BHYT chi trả điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp

Bệnh viện Bạch Mai từ 1/1/2013 đến 31/12/2015.
 Bệnh nhân phải có dữ liệu về chi phí điều trị nội trú trong phần mềm
viện phí.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm: Trung tâm hô Hấp bệnh viện Bạch Mai.
Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ 5/2016 đến 5/2017.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng phương pháp hồi cứu dữ
liệu các khoản chi cho khám chữa bệnh do bệnh nhân mắc COPD đã điều trị và
quản lý tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai chi trả năm 2013 đến 2015.
2.3.2. Phương pháp tính chi phí:
Do chi phí được tính từ quan điểm của người chi trả (cơ quan BHYT)
nên chi phí trực tiếp thực trả (dựa trên bảng phí dịch vụ) cho điều trị bệnh
được dựa vào tính toán gồm: chi phí cho khám bệnh, tiền giường, thuốc, dịch


25

truyền, xét nghiệm, TDCN, phẫu thuật thủ thuật... Chi phí khám chữa bệnh
BHYT trong nghiên cứu này chỉ là chi phí khám chữa bệnh tại Bệnh viện.
2.3.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện: lấy toàn bộ dữ liệu về chi phí của bệnh nhân phù
hợp với tiêu chuẩn lựa chọn, được điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp, bệnh
viện Bạch Mai từ 2013 đến 2015. Tổng cộng có 2373 hồ sơ được đưa vào
nghiên cứu.
2.3.4. Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu
Bảng 2.1: Các biến số/ chỉ số trong nghiên cứu
Mục
tiêu

Biến số/Chỉ số
Tuổi

Giới tính
Thông
Mức độ hỗ trợ BHYT
tin
chung Số ngày điều trị
Giai đoạn bệnh
Tiền thuốc, dịch truyền
Tiền máu
Tiền thủ thuật, phẫu thuật
Chi phí Tiền xét nghiệm, thăm
dò chức năng
Tiền chẩn đoán hình ảnh
Tiền vật tư tiêu hao
Tiền giường
Tổng chi phí BN trực
tiếp chi trả
Tổng chi phí BHYT chi
trả
Tổng chi phí
Tổng chi phí/ngày điều
trị

Định nghĩa
Tuổi của bệnh nhân tại thời điểm nhập
viện
Nam/nữ

Tỷ lệ chi phí BHYT hỗ trợ
Tổng số ngày điều trị tính từ ngày nhập
viện và ngày xuất viện
Giai đoạn bệnh phân loại theo tiêu chuẩn
GOLD: A, B, C, D
Số tiền chi cho mua thuốc, dịch truyền
năm 2016.
Số tiền chi cho truyền máu
Số tiền chi cho thủ thuật, phẫu thuật
Số tiền chi cho xét nghiệm và thăm dò
chức năng.
Số tiền chi cho chẩn đoán hình ảnh
Số tiền chi cho vật tư tiêu hao
Số tiền chi cho tiền giường
Tổng các khoản chi mà BN chi cho đợt
khám chữa bệnh đó
Tổng các khoản chi mà BHYT chi cho
đợt khám chữa bệnh đó
Là tổng các khoản chi mà BN + BHYT
đã chi cho đợt khám chữa bệnh đó
Tổng các khoản chi mà BN + BHYT đã
chi cho đợt khám chữa bệnh đó trên tổng
số ngày điều trị nội trú

Phương
pháp thu
thập
Dựa vào
hồ sơ bệnh
án, ngân

hàng dữ
liệu

Hồ sơ
bệnh án,
ngân hàng
dữ liệu

Hồ sơ
bệnh án,
ngân hàng
dữ liệu