ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN LAO PHỔI tái PHÁT tại BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao hiện đang là gánh nặng khẩn cấp của toàn cầu, vì mức độ gia
tăng nhanh trở lại trong những năm gần đây, nhất là từ khi có đại dịch
HIV/AIDS, bệnh lao không những không thuyên giảm mà có xu hướng gia
tăng ở nhiều nước, kể cả những nước phát triển. Mỗi năm trên thế giới có
khoảng 8.8 triệu người mắc lao mới và 1.4 triệu người chết vì căn bệnh này.
Trong khi đó tỷ lệ phát hiện vi khuẩn lao ước tính chỉ đạt 63% điều này đồng
nghĩa với việc còn rất nhiều bệnh nhân lao không được chữa trị đang trở
thành nguồn lây bệnh trong cộng đồng [79].
Bệnh lao ảnh hưởng tới đời sống kinh tế xã hội của cộng đồng các quốc
gia trên thế giới bởi có tới 60-70% số người mắc lao trong độ tuổi lao động
[78]. Lao phổi là thể lao chủ yếu chiếm 85% các thể bệnh lao. Trong đó lao
phổi AFB(+) là nguồn lây chính truyền bệnh cho người lành [37] phát hiện
sớm điều trị khỏi triệt để cho những trường hợp lao phổi có vi khuẩn lao trong
đờm nhằm cắt đứt nguồn lây là biện pháp tốt nhất để khống chế và thanh toán
bệnh lao đó cũng là mục tiêu chính của chương trình chống lao quốc gia
(CTCLQG) cả nước. Ở Việt Nam mặc dù chương trình chống lao quốc gia đã
có nhiều cố gắng trong kiểm soát và khống chế bệnh lao nhưng tỷ lệ mắc lao
không giảm. Một trong những nguyên nhân làm cho bệnh lao khó kiểm soát
đó là sự gia tăng các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc nhất là đa kháng thuốc .
Một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước gần đây cho thấy
những trường hợp lao phổi tái phát (LPTP) đều có tỉ lệ kháng thuốc cao, nếu
không được phát hiện điều trị kịp thời thì đây sẽ là nguồn lây vi khuẩn lao
kháng thuốc nguy hiểm.
Theo số liệu báo cáo tại hội nghị tổng kết CTCLQG năm 2010 số bệnh
nhân lao năm 2009 của nước ta vào khoảng hơn 98.000 người trong đó tỉ lệ
bệnh nhân lao phổi tái phát thất bại và tái trị là 8.131 chiếm 8,3% tổng số
bệnh nhân lao tăng hơn so với năm 2008 (7.534) [7]. Lao phổi tái phát là một
bệnh nặng chẩn đoán khó và dễ nhầm với nhiều nguyên nhân gây bệnh khác ở

2
đường hô hấp sau điều trị lao phổi, tỉ lệ điều trị khỏi thấp và tỉ lệ kháng thuốc
của vi khuẩn lao cao (kháng thuốc chung là 66,5% - 85,9%, đa kháng thuốc là
30%-62,9%) [4], [21]. Việc phát hiện sớm, quản lí điều trị để ngăn chặn sự lan
tràn trong cộng đồng chủng vi khuẩn lao kháng thuốc từ nhiều nguồn, đặc biệt
từ bệnh nhân lao phổi tái phát là một trong những vấn đề quan trọng nhất của
chiến lược điều trị lao hiện nay. Từ trước đến nay việc phát hiện và chuẩn
đoán lao nói chung cũng như lao kháng thuốc nói riêng đều dựa vào các kĩ
thuật soi trực tiếp, nuôi cấy và làm kháng sinh đồ, do vậy khó đáp ứng yêu
cầu giám sát và thanh toán bệnh lao [27].
Thanh Hóa những năm gần đây phát hiện được khoảng 3.400 - 3.900
bệnh nhân lao mỗi năm. Theo báo cáo tổng kết của chương trình chống lao
tỉnh Thanh Hóa hàng năm số bệnh nhân lao tái phát 5,5 - 7,2% trong tổng số
lao phổi AFB(+) [16], [17].
Ở Việt Nam hiện nay, CTCLQG đã triển khai sử dụng các phác đồ hóa
trị ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOTS) do các trường hợp lao phổi mới
có một cách rộng rãi và đạt được tỷ lệ khỏi bệnh cao 89,0% [1], [4], [11]. Tuy
nhiên hàng năm chương trình vẫn phải thu nhận và quản lý điều trị một số
lượng bệnh nhân lao phổi tái phát sau hóa trị liệu ngắn ngày 2SHRZ/6HE.
Những bệnh nhân này phải sử dụng phác đồ tái trị
2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3. Việc đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị lại
này tại Thanh Hóa cũng còn ít công trình nghiên cứu. Để nghiên cứu sâu về
bệnh lao phổi tái phát và kết quả điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài này với mục tiêu:
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi tái
2-

phát tại bệnh viện 71 TW từ năm 2012-2014.

Nhận xét kết quả điều trị lao phổi tái phát của các bệnh nhân
nghiên cứu bằng phác đồ 2SHRZE/1HRZE/


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Bệnh lao trước năm 1944 được loài người biết đến như một căn bệnh
khủng khiếp, vô phương cứu chữa. Mãi đến năm 1944, khi SM thuốc chữa lao
đầu tiên được phát minh ra và sau đó là các thuốc chữa lao khác như: PAS,
INH, EMB, PZA, RMP,… được dùng vào chữa lao, bệnh lao đã giảm đi đáng
kể ở nhiều nước và người ta hi vọng rằng bệnh lao không còn là một bệnh xã
hội ám ảnh con người nữa, mà chỉ là một bệnh nhiễm khuẩn thông thường và
có thể thanh toán được [31]. Từ năm 1972, bắt đầu điều trị lao bằng công thức
hóa trị liệu ngắn hạn, hiệu quả điều trị lao đã được nâng cao rõ rệt. Năm 1980
ở hầu hết các nước công nghiệp phát triển, tử vong do lao chỉ 1 đến 5 trên
100.000 dân [16], [64], [70]. Chính vì vậy, ở nhiều nước công nghiệp phát
triển, người ta đã nghĩ tới việc thanh toán hoàn toàn bệnh lao vào những năm
cuối của Thế kỷ XX [64]. Năm 1982, tại hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ
XXI ở Buenos Aires, định nghĩa về thanh toán bệnh lao đã được đề cập đến.
Năm 1986, tại hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXII Singapore, các nước
như Hoa kỳ, Nhật bản, Hà lan, Anh, Pháp, Thụy điển,… vẫn còn đưa ra thời
điểm thanh toán bệnh lao ở nước mình.
TCYTTG đã nêu ra 4 nguyên nhân cơ bản làm cho tình trạng bệnh lao
quay trở lại trên toàn cầu là: đại dịch HIV/ AIDS, tình trạng di dân tự do và
bùng nổ dân số; thiếu sự quan tâm của chính phủ và y giới nhiều nước tới
chương trình chống lao, tình trạng kháng thuốc chống lao dẫn đến việc tổ

chức CTCLQG kém và ít hiệu quả [5], [37], [53].
Lao và HIV là đôi bạn song hành, là sự phối hợp vô cùng nguy hiểm,
có tác động hỗ trợ lẫn nhau trong sự phá hủy hệ thống miễn dịch của cơ thể.


4
Một người bị nhiễm lao chỉ là 10% trong cả cuộc đời, nhưng khi cơ thể đồng
thời nhiễm cả lao và HIV thì mối nguy cơ bị bệnh lao sẽ là 10% mỗi năm,
tăng gấp 30 lần so với người bị nhiễm lao [31], [38], [43]. Bệnh lao đã được
xác định là biến chứng nguy hiểm nhất ở bệnh nhân HIV/AIDS. Mặt khác,
bệnh lao cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở người nhiễm HIV [31],
[37], [69].
TCYTTG ước tính sẽ có thêm khoảng 11,9 triệu bệnh nhân lao mới vào
năm 2005. Tử vong do bệnh lao vẫn sẽ vẫn sẽ là nguyên nhân số 1 trong các
bệnh nhiễm trùng đơn độc, và số người chết vì bệnh lao sẽ khoảng 3,5 triệu
người năm 2005. Theo số liệu chính thức của TCYTTG (1999), trên thế giới
có khoảng 1,86 người đã nhiễm lao, chiếm 1/3 dân số thế giới. Mỗi năm có
thêm khoảng 8-9 triệu người mắc lao mới và 2 triệu người chết do lao. Hơn
70% số bệnh nhân lao trên thê giới thuộc các nước Châu Á [4].
Hàng năm lao phổi tái phát chiếm tỉ lệ không nhỏ so với tổng số bệnh
nhân lao được phát hiện trên thế giới. Theo TCYTTG (2010) trong năm 2009
tỉ lệ bệnh nhân lao phổi tái phát trong tổng số bệnh nhân lao được phát hiện
tại khu vực châu Phi 0,82 triệu (12%); châu Mỹ 0,93 triệu (13,6%); châu Âu
0,89 triệu (13%); khu vực cận đông 0,6 triệu (8,8%); khu vực Đông Nam Á
1,78 triệu (24,9%); khu vực tây Thái Bình Dương 1,8 triệu (26,4%) [78].
1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Tình hình bệnh lao ở nước ta vẫn là một thách thức lớn đối với ngành y
tế nói riêng và cộng đồng nói chung. Việt Nam hiện đứng thứ 12/22 nước có
gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới [4].
Trong khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam là nước đứng thứ 3

sau Trung Quốc, Philippines về số lượng bệnh nhân lao. Việt Nam được xếp
vào loại nước có bệnh lao ở mức trung bình cao trong khu vực [76].
Chương trình chống lao Quốc gia đã tiến hành đánh giá thường kỳ về
nguy cơ nhiễm lao từ năm 1986 đến nay. Kết quả cho thấy nguy cơ nhiễm lao
(R) ở Việt Nam tính chung cho cả nước hiện nay vào khoảng 1,7% (ở các tỉnh


5
phía Bắc khoảng 1,2%, các tỉnh phía Nam khoảng 2,2%). Theo K.Styblo [70],
cứ tương ứng với R = 1% sẽ có 50 bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới trên
100.000 dân. Như vậy, với R = 1,7% mỗi năm ở nước ta sẽ có khoảng 85
bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) trên 100 000 dân. CTCLQG và TCYTTG
ước tính tình hình bệnh lao hằng năm hiện nay tại Việt Nam là [23].
Số mới mắc lao mọi thể trong 1 năm: 145.000
Số lao phổi mới AFB(+): 65.000
Tổng số trường hợp lao mọi thể: 221.000
Tổng số trường hợp lao có vi khuẩn: 78.000
Tử vong do lao mỗi năm: 20.000
Theo số liệu của CTCLQG, tổng số bệnh nhân lao phát hiện năm sau
thường cao hơn năm trước [1], [4], [76]. Năm 1990, tổng số bệnh nhân lao các
thể được phát hiện và quản lý điều trị là 47.536 người, năm 1994 là 51.763
bệnh nhân, năm 1996 là 74.711 bệnh nhân, năm 1998 là 78.468 bệnh nhân [ 1],
[11], [76], năm 2000 là 90.754 bệnh nhân [1], [4Error: Reference source not
found]. Đại dịch HIV/AIDS xâm nhập vào Việt Nam từ năm 1990 và dịch
HIV phát triển tốc độ nhanh. Ở Việt Nam năm 1990 mới có 1 trường hợp
nhiễm HIV nhưng đến năm 2000 đã có 32.359 trường hợp nhiễm HIV, trong
đó 4.728 trường hợp AIDS và 2.510 trường hợp tử vong [21], [28].
Số bệnh nhân đồng nhiễm Lao/HIV không ngừng gia tang: năm 1995 có
124 bệnh nhân HIV(+) có bệnh lao phối hợp, nhưng đến năm 2000 đã phát
hiện 3.518 trường hợp đồng nhiễm Lao/HIV [21]. Bệnh lao trong nhóm HIV

chiếm khoảng 11-12%. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân Lao/ HIV dao động trong
khoảng 30-40% [31], [40], [16]. Theo số liệu báo cáo mới nhất tại hội nghị
tổng kết của CTCLQG năm 2011 (tháng 7 năm 2011) số bệnh nhân lao quý I
của nước ta 23852 người, trong đó bệnh nhân lao phổi tái phát là 1659, chiếm
7,0% tổng số bệnh nhân lao, tăng hơn so với quý I năm 2010 (1549). Đây là
nguy hiểm cần phải rung hồi chuông cảnh tỉnh vì nguy cơ lây lan lao kháng
thuốc từ nguồn bệnh nhân lao tái phát và lao thất bại điều trị [7].


6
Một vấn đề khác làm cản trở công tác chống lao hiện nay là tình trạng
kháng thuốc chống lao. Năm 1997, chương trình chống lao Việt Nam đã phối
hợp với TCYTTG nghiên cứu bệnh lao kháng thuốc, kết quả cho thấy tỷ lệ
kháng thuốc ban đầu là 32,5%. Trong đó kháng với INH là 20,0% với SM là
24%, với RMP là 3,6%, kháng đa thuốc (kháng với RMP + INH) là 2,3% [ 1],
[19]. Một nghiên cứu khác cho kết quả tỷ lệ kháng thuốc chung ở bệnh nhân
đã điều trị lao là 63,16%, và tỷ lệ kháng đa thuốc là 27,69% [30], [22].
1.2.1 Định nghĩa
Lao phổi tái phát là sự xuất hiện lại của vi khuẩn trong đờm ở những
bệnh nhân đã được điều trị lao đúng phác đồ, đủ thời gian và được thầy thuốc
xác định là khỏi bệnh. Bệnh thường biểu hiện kèm theo các triệu chứng lâm
sàng .
Sự lành bệnh hoàn toàn của lao phổi rất hiếm thấy. Bệnh lao thực tế
không bao giờ lành được theo nghĩa hẹp, mà nó chỉ có thể ngừng tiến triển, ổn
định. Bởi vì vi khuẩn gần như tồn tại ở các tổn thương cũ và tái phát có thể
xảy ra vào bất cứ lúc nào. Tái phát thường xảy ra < 2 năm đầu tiên sau khi kết
thúc điều trị. Nếu tái phát xảy ra sau thời gian trên, thì tình trạng này phù hợp
với tái nhiễm ngoại lai hơn mặc dù điều này khó được chứng minh [64].
1.1.3. Tình hình bệnh lao tại Thanh Hóa
Bảng 1.1. Tình hình phát hiện bệnh lao tại Thanh Hóa năm 2007-2011

(Theo số liệu báo cáo của CTCLQG tỉnh Thanh Hóa) [28]
Lao phổi

Tái phát,

Lao phổi

Năm

mới

Điều trị

mới

2007
%
2008
%
2009
%

AFB(+)
2.208
56,7
2.078
55,3
1.958
52,5

lại
169
4,4
208
5,5
267
7,2

AFB(+)
1.148
29,5
1.135
30,2
1.070
28,7

Lao ngoài
phổi
367
9.4
340
9,0
434
11,6

Cộng
3.892
100
3.761
100

3.729
100


7
2010
1.928
238
873
351
3.390
%
56,9
7,0
24,7
10,4
100
2011
1.931
223
1.091
310
3.555
%
54,3
6,3
30,7
8,7
100
Cộng

10.103
1.105
5.316
1.802
18.327
%
55,1
6,0
29,0
9,9
100
Theo điều tra nguy cơ nhiễm lao lần thứ 2 tại Thanh Hóa năm 2002 ước
tính mỗi năm có khoảng 5800 bệnh nhân lao mới các thể trong đó có khoảng
2600 bệnh nhân lao phổi AB(+) [37] . Tuy nhiên những năm gần đây tại
Thanh Hóa mới chỉ phát hiện được khoảng 3.400 - 3.900 bệnh nhân mỗi năm,
chỉ đạt khoảng 59 - 65% so với ước tính. Như vậy còn tồn tại một lượng lớn
bệnh nhân trong cộng đồng chưa được phát hiện và điều trị hoặc điều trị ngoài
chương trình không đúng phác đồ và không kiểm soát được dễ tạo ra tình
trạng lao kháng thuốc và đó cũng là nguồn lây nguy hiểm cho cộng đồng.
Trong 5 năm 2007 - 2011 đã phát hiện được 3.390 - 3. 896 bệnh nhân
lao mọi thể mỗi năm, tỉ lệ phát hiện đạt 100 - 115 bệnh nhân lao mọi thể /
100.000 dân. Số bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) phát hiện được từ 1.928
-2.282 đạt tỉ lệ 58 - 67% bệnh nhân lao phổi AFB(+)/100.000 dân , trong đó
bệnh nhân lao tái phát 6,0% trong tổng số lao phát hiện [30], [28].
1.2. Bệnh lao phổi tái phát
1.2.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lao phổi
tái phát
1.2.2.1 Đặc điểm lâm sàng
Không có dấu hiệu lâm sàng đặc trưng riêng cho bênh LPTP. Lâm sàng
lao phổi tái phát cũng nằm chung trong bệnh cảnh lâm sàng của bệnh lao phổi

tuy nhiên do ảnh hưởng của các di chứng sau mắc lao lần trước nên triệu
chứng lâm sàng của LPTP cũng có một số thay đổi so với lao phổi mới.
* Triệu chứng toàn thân
Trong một số nghiên cứu cho thấy triệu chứng sốt nhẹ hoặc sốt vừa gặp
từ 57,5% - 73,1%, sốt cao gặp từ 23,3% - 36,6%. Các trường hợp sốt cao ở


8
bệnh nhân LPTP thường là do kèm theo bội nhiễm các vi khuẩn khác ngoài
lao [31], [14].
Các triệu chứng như mệt mỏi kém ăn, gầy sút cân ở bệnh nhân LPTP
thường không biểu hiện rõ rệt như ở các bệnh nhân lao phổi mới có thể do các
di chứng và biến chứng để lại ở phổi đã làm cho bệnh nhân LPTP thường
xuyên trong tình trạng mệt mỏi, ăn kém, cơ thể gầy yếu sẵn nên khi bị bệnh
trở lại bệnh nhân khó cảm nhận được, mức độ gầy sút cân cũng không rõ rệt
[31], [14], [40].
Lê Ngọc Hưng và Cs(2007), khi nghiên cứu so sánh LPTP và lao phổi
mới đã thấy rằng: Ở bệnh nhân LPTP gặp các triệu chứng như sốt nhẹ và sốt
vừa (57,5%); mệt mỏi, ăn kém( 65,8%); gầy sút cân (59,6%) thấp hơn so với
lao phổi mới ( lần lượt là: 70,7% và 83.3%). Trong khi đó, triệu chứng sốt cao
ở LPTP( 36,6%) lại gặp cao hơn lao phổi mới(8,7%) [31].
* Triệu chứng cơ năng
Các triệu cơ năng thường gặp trong LPTP là ho khạc đờm kéo dài, khó
thở, đau tức ngực, ho ra máu.
- Ho khạc đờm:
Ở bệnh nhân lao phổi tái phát, nguy cơ bội nhiễm rất lớn do thường
kèm theo giãn phế quản, giãn phế nang hay hang lao gây ứ đọng các dịch tiết
phế quản, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn khu trú, phát triển và gây bệnh.
Qua một số nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ gặp các triệu chứng ho khạc đờm kéo
dài ở bệnh nhân lao phổi tái phát từ 71,7% - 100% trong khi lao phổi mới gặp

từ 84,0% - 87,4% [14], [31], [40], [43].
- Khó thở:
Có thể gặp khó thở nhẹ hoặc khó thở vừa, mức độ khó thở tùy thuộc
vào mức độ của tổn thương và các bệnh cảnh phối hợp. Triệu chứng khó thở
gặp ở LPTP từ 57,1% đến 76,4% các trường hợp, trong đó ở LPM từ 21,7%
đến 34,0% tùy từng nghiên cứu [31], [40], [16].
- Đau ngực


9
Đau ngực là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân LPTP từ 54,3% đến
73,3% trong khi ở LPM gặp từ 22,6% đến 44,0% [31], [44]. Vị trí đau tương
ứng với vùng tổn thương ở phổi, đau thay đổi theo nhịp thở, đau tăng lên khi
bệnh nhân hít vào.
- Ho ra máu
Ở bệnh nhân LPTP thường tồn tại các di chứng của lần mắc lao trước
như hang lao, xơ hóa tổn thương, hoặc cả biến chứng như giãn phế quản, giãn
phế nang nên triệu chứng ho ra máu gặp từ 19,4% đến 58,3%. Số lượng máu
ho ra nhiều hay ít phụ thuộc vào tổn thương rộng hay hẹp, vị trí của tổn
thương, cả di chứng và biến chứng của tổn thương lao lần trước. Số lượng
máu ho trong LPTP thường nhiều hơn trong LPM [14], [31].
* Triệu chứng thực thể
Khác với trong LPM là các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, cả
triệu chứng thực thể gặp trong LPTP thường đa dạng và phức tạp hơn do tình
trạng bệnh lý mạn tính và các bệnh phối hợp khác ở phổi. Các triệu chứng
thực thể hay gặp trong LPTP khi thăm khám bệnh nhân: Lồng ngực lép, nghe
phổi có ran ẩm, ran nổ, ran rít, ran ngáy.
- Lồng ngực lép
Do các tổn thương xơ hang gây co kéo làm biến dạng lồng ngực nên
dấu hiệu lồng ngực lép hay gặp ở LPTP(từ 47,5% đến 81,25%), trong khi dấu

hiệu này ở LPM ít gặp ( từ 4,0% đến 11,6%) [14], [31], [38].
- Ran ẩm, ran nổ
Ở các bệnh nhân LPTP hay kèm thao các bội nhiễm vi khuẩn ngoài lao,
tình trạng tăng tiết và ứ đọng ở các phế quản, các vùng phế nang bị giãn sẽ
làm cho tình trạng bệnh nặng nề hơn, triệu chứng ran ẩm và ran nổ nghe được
khi thăm khám người bệnh càng rõ hơn. Vì thế triệu chứng này rất thường có
ở các bệnh nhân LPTP(từ 77,8% đến 92,1%), ở LPM ít gặp hơn (từ 47,8%
đến 56,0%) [14], [31].
- Ran rít, ran ngáy


10
không ít các trường hợp LPTP, khi nghe phổi có ran rít, ran ngáy do
tổn thương xơ hang gây co kéo làm biến đổi cấu trúc bình thường của phổi,
hoặc do bệnh lý phế quản tắc nghẽn mạn tính sau lao phổi.
Nghiên cứu của Lê Ngọc Hưng và Cs(2007) đã thấy triệu chứng ran rít
có ở bệnh nhân LPTP là 31,4% trong khi ở nhóm LPM chỉ gặp 10,7% [31].
1.2.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng LPTP
Do tính chất bệnh lý phức tạp, thường phối hợp thêm các bệnh nhiễm
khuẩn khác ở đường hô hấp, nên đặc điểm về cận lâm sàng của LPTP cũng có
những điểm khác với LPM.
* Công thức máu
Trong một số nghiên cứu đã cho thấy, công thức máu của bệnh nhân
LPTP thường gặp số lượng bạch cầu tăng, chủ yếu là tăng bạch cầu đa nhân
trung tính. Có thể do ở bệnh nhân LPTP thường có phối hợp của bệnh lý viêm
bởi các vi khuẩn ngoài lao. Tăng số lượng bạch cầu trong công thức máu, đặc
biệt là tăng bạch cầu đa nhân trung tính, là đặc điểm đặc trưng của bệnh lý
viêm do các vi khuẩn ngoài lao gây ra. Trong bệnh lý viêm do vi khuẩn lao,
thường thấy số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, ít gặp tăng cao.
Nghiên cứu của Lê Ngọc Hưng và Cs (2007) cho thấy tỉ lệ bệnh nhân

LPTP có số lượng bạch cầu tăng là 61,2% và bạch cầu đa nhân trung tính tăng
là 56,7% cao hơn ở LPM tương ứng với các tỷ lệ là 31,3% và 26,0% [ 31],
[23].
* Phản ứng Mantoux
Phản ứng Mantoux ở các bệnh nhân LPTP thường gặp là mức độ dương
tỉnh nhẹ hoặc vừa, ít gặp bệnh nhân có phản ứng Mantoux dương tính mạnh.
Có khoảng 12,2% đến 21,6% bệnh nhân LPTP có phản ứng Mantoux âm tính.
Nguyên nhân có thể do ở bệnh nhân LPTP, khả năng đáp ứng miễn dịch của
cơ thể đối với vi khuẩn lao đã bị suy giảm [31], [34].
* Hình ảnh x-quang phổi chuẩn
Hình ảnh x-quang phổi ở bệnh nhân LPTP khá phức tạp, dễ bị nhầm lẫn
với các tổn thương viêm do vi khuẩn ngoài lao gây ra trên nền một tổn thương


11
lao cũ. Các đặc điểm về vị trí tổn thương, hình thái tổn thương hoặc mức độ
tổn thương cũng có những điểm khác so với ở LPM.
- Vị trí tổn thương
Tổn thương ở vùng cao là đặc điểm chung của tổn thương trong lao
phổi. Tuy nhiên, qua nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân LPTP đã cho thấy, tỉ lệ
gặp tổn thương ở vùng cao từ 39,8% đến 56,25% thấp hơn so với bệnh nhân
LPM (từ 43,7% đến 75,0%) [14], [38].
Tỉ lệ gặp tổn thương cả 2 phổi trong LPTP từ 77,3% đến 80,0% các
trường hợp, tỉ lệ tổn thương 2 bên ở LPM từ 30,0% đến 32,4% [34], [26].
- Hình thái tổn thương
Ở những bệnh nhân có tổn thương xơ hang thì nguy cơ tái phát cao
hơn, bởi vì thuốc chống lao vào những vùng tổn thương này do vậy vi khuẩn
lao vẫn còn tồn tại ở trạng thái “ngủ” sau lần điều trị trước đó, khi đáp ứng
miễn dịch của cơ thể người bệnh bị suy giảm, khả năng bảo vệ của cơ thể bị
giảm sút, vi khuẩn lao hoạt động trở lại. Hình thái tổn thương phối hợp là đặc

điểm chung trong lao phổi, tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã thấy tỉ lệ gặp tổn
thương phối hợp với hình thái hang và xơ hang trong LPTP từ 52,7% đến
56,1% trong khi ở LPM chỉ gặp từ 16,7% đến 36,6%. Ít thấy tổn thương nốt
hoặc thâm nhiễm đơn thuần trong LPTP [14], [16], [27], [34].
- Mức độ tổn thương
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, tỉ lệ gặp tổn thương mức độ rộng trên xquang phổi ở LPTP chiếm khoảng 48,5% đến 71,2% các trường hợp trong khi
tổn thương mức độ rộng trên x-quang phổi ở LPM chỉ chiếm từ 3,0% đến
28,3% các trường hợp. Còn mức độ tổn thương hẹp thì ngược lại, LPTP gặp
với tỉ lệ thấp hơn LPM [14], [16], [27].
* Xét nghiệm AFB trong đờm
Một số nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ phát hiện AFB(+) trong đờm mức độ
(3+) bằng nhuộm soi trực tiếp ở bệnh nhân LPTP cao hơn ở bệnh nhân LPM,
tuy nhiên một số nghiên cứu khác thì lại thấy ngược lại [14], [31].


12
Lê Ngọc Hưng và Cs(2007) đã thấy mức độ AFB(+) dương tính (3+)
trong đờm bằng nhuộm soi trực tiếp gặp ở bệnh nhân LPTP là 65,8% trong
khi ở bệnh nhân LPM tỷ lệ này là 20,0%. Còn ở mức độ dương tính (1+) thì ở
LPTP chỉ chiếm 10,9% trong khi ở LPM chiếm 55,3% [31].
1.3. Các thuốc chống lao chủ yếu và hóa trị liệu bệnh lao
1.3.1. Các thuốc chống lao chủ yếu
Hiện nay, TCYTTG đã quy định có 6 loại thuốc chống lao chủ yếu là
Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide, Streptomycin, Ethambutol,
Thiacetazone [5], [54], [68], [75]. Dựa vào cơ chế áp dụng của thuốc người ta
chia ra làm 2 nhóm: nhóm diệt khuẩn và nhóm kìm khuẩn [43], [54], [75].
Bảng 1.2 Các thuộc chống lao thiết yếu
Thuốc chống lao chủ yếu
Tác dụng của thuốc
Isoniazid(H)

Diệt khuẩn
Rifampicin(R)
Diệt khuẩn
Pyrazinamide(Z)
Diệt khuẩn
Streptomycin(S)
Diệt khuẩn
Ethambutol(E)
Kìm khuẩn
Thiacetazone(T)
Kìm khuẩn
Có thể sơ đồ hóa các thuốc chống lao này như sau [75].
Khả năng diệt khuẩn
Mạnh

Hiệu quả
Mạnh
Mạnh
Yếu
Yếu
Yếu
Yếu

R

Yếu

H
Z
S

1.3.1.1. Isoniazid (INH)
E nhưng đến năm 1952 người ta mới sử dụng
INH được tìm ra năm 1912,
điều trị bệnh lao. Thuốc có tác T
dụng diệt khuẩn thông qua ức chế sinh tổng
hợp acid mycolic, là thành phần quan trọng của vách vi khuẩn lao [37], [16].
INH dùng chủ yếu qua đường uống và hấp thụ nhanh qua đường tiêu hóa. Sau
khi uống 1-2 giờ, INH đạt mức tối đa trong huyết tương 3-5 µg/ml, trong phổi


13
khoảng 2µg/ml. INH chủ yếu chuyển hóa trong gan và chủ yếu đào thải qua
đường thận.
Nói chung, INH dung nạp tốt trong điều trị, nhưng vẫn có khoảng 5,4%
trường hợp có tác dụng phụ. Tác dụng phụ nguy hiểm nhất là gây độc cho
gan. Tỷ lệ viêm gan tăng theo tuổi của người sử dụng, người nghiện rượu, xơ
gan, viêm gan siêu vi trùng. Một tác dụng nữa là gây rối loạn thần kinh ngoại
biên như tê bì, yếu cơ….hạn chế tác dụng này bằng cách dùng thêm
pyridoxine (VitaminB6) 10mg/ngày.
1.3.1.2. Rifampicin (RMP)
RMP được tìm ra vào năm 1966.Ngay từ đầu người ta đã thấy được tác
dụng diệt khuẩn của nó thông qua cơ chế men RNA polymerase của vi khuẩn
lao, làm cho quá trình sao chép RNA và sinh tổng hợp protein ở vi khuẩn lao
không thực hiện được [16]. RMP là thuốc diệt khuẩn lao mạnh nhất hiện nay,
vì thế RMP đã rút ngắn thời gian điều trị bệnh lao từ 18-24 tháng xuống còn
6-9 tháng.
RMP dùng chủ yếu qua đường uống và đạt nồng độ tối đa trong huyết
tương là 32µg/ml sau 2-4 giờ. Liều dùng là 10mg/kg cân nặng, tối đa là
600mg/ngày. RMP được dùng trước khi ăn 2 giờ hoặc sau bữa ăn 4 giờ tránh

sự kết hợp thuốc với thức ăn.
Các biểu hiện của tác dụng phụ trực tiếp bao gồm: tăng tạm thời SGOT,
SGPT, dễ gây viêm gan, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng ỉa chảy. Độc tính
với gan tăng khi dùng thuốc ở những người có tiền sử viêm gan siêu vi trùng,
xơ gan, nghiện rượu….Các tác dụng phụ gián tiếp mức nhẹ thì đỏ da, nổi mề
đay, nặng thì xuất huyết giảm đường tiểu cầu, sốt, tụt huyết áp….
1.3.1.3. Pyrazinamide (PZA)
PZA là một thuốc tổng hợp từ năm 1950. PZA được sử dụng để điều trị
bệnh lao từ năm 1952, nhưng được đề cao sử dụng từ 1978. Thuốc có tác
dụng diệt khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn lao phát triển chậm trong tế bào với môi
trường acid [38], [16], [75].


14
Thuốc dùng chủ yếu qua đường uống và đạt nồng độ tối đa trong huyết
tương là 66µg/ml sau 2 giờ.Thuốc đào thải chủ yếu qua thận trong vòng 24
giờ. TCYTTG khuyến cáo liều PZA là 25mg/kg/ngày.
Tác dụng phụ của PZA là gây độc với gan khi dùng liều cao, nhưng với
liều điều trị thì ít có tác dụng phụ. Một số tác dụng phụ như đau nhiều khớp,
ban đỏ ngoài da khi tiếp xúc với ánh sáng.
1.3.1.4. Streptomycin(SM)
Năm 1944 được coi là dấu ấn quan trong trong lịch sử điều trị bệnh lao
bởi sự phát minh ra SM của Waksman. SM trong chiết xuất từ nấm
Streptomyces griseus. SM diệt khuẩn lao đang sinh sản nhanh bằng cách gắn
vào phần 30S của Ribosom, làm cho quá trình sinh tổng hợp protein không
thực hiện được.
SM sử dụng qua đường tiêm là chủ yếu, đạt nồng độ tối đa sau khoảng
1 giờ.Vì thuốc được bài tiết qua đường thận một phần dưới dạng chưa chuyển
hóa nên gây độc hại cho thận là chủ yếu, đặc biệt là ở thận có tổn thương. Tác
dụng phổ biến khác là gây tổn thương cho dây thần kinh số 8. SM chống chỉ

định với trẻ em, phụ nữ có thai, người có bệnh gan, thận. Liều lượng là
15mg/kg/ngày. Liều này giảm xuống còn 2/3 đến ½ ở người trên 60 tuổi và
cân nặng 50kg [17], [75].
1.3.1.5. Ethambutol(EMB)
EMB là thuốc tổng hợp chỉ có khả năng ức chế vi khuẩn lao đang sinh
sản.
Cơ chế tác dụng của thuốc vẫn chưa có tác dụng thống nhất giữa các
tác giả.EMB dùng chủ yếu qua đường uống và đạt nồng độ tối đa trong máu
sau khi uống 2-4 giờ. Khoảng 15% được chuyển hóa tại gan, 65% bài tiết
nguyên dạng qua thận, 20-25% thải qua phân. Tác dụng phụ của EMB là viêm
dây thần kinh thị giác, giảm thị lực, rối loạn màu sắc[ 5], [37]. TCYTTG
khuyến cáo dùng liều 15mg/kg/ngày, bệnh nhân suy thận chỉ dùng
5mg/kg/ngày. Không dùng cho trẻ em vì không phát hiện vì giảm thị lực [75].


15
1.3.2. Một số cơ sở khoa học của hóa trị liệu
1.3.2.1. Cơ sở vi khuẩn học [37]
Số lượng vi khuẩn và đột biến kháng thuốc.
Số lượng vi khuẩn lao thay đổi rất lớn tùy theo từng loại tổn thương.
Trong hang lao có kích thước trung bình 2cm có thông với phế quản có
khoảng 108 vi khuẩn lao. Trong quá trình phát triển, khi số lượng vi khuẩn lao
tăng lên đến một mức nhất định thì có một số vi khuẩn lao phát triển khác
thường “đột biến” và trở nên kháng thuốc. Những vi khuẩn đó được gọi là vi
khuẩn đột biến kháng thuốc. Quần thể vi khuẩn càng lớn thì khả năng đột biến
kháng thuốc tự nhiên càng cao. Tỷ lệ vi khuẩn lao kháng thuốc tự nhiên khác
nhau tùy theo từng loại thuốc lao:
RMP
: 10-8
INH, SM : 10-6

EMB
: 10-4
Các tỷ lệ này khiến chúng ta cần chú ý đến số lượng vi khuẩn lao trong
các tổn thương. Trong điều trị nếu chỉ cho một thứ thuốc đặc hiệu thì các vi
khuẩn lao chịu tác dụng của thuốc sẽ bị diệt nhưng số vi khuẩn lao đột biến
kháng thuốc sẽ tồn tại và phát triển. Quần thể vi khuẩn lao này từ đầu bao
gồm đa số vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc sẽ trở thành một quần thể hoàn
toàn kháng thuốc. Do đó, một nguyên tắc rất quan trọng trong điều trị là phải
phối hợp nhiều thuốc đặc trị. Như vậy nếu điều trị không đúng nguyên tắc sẽ
dẫn đến hiện tượng kháng thuốc mắc phải hay thứ phát.
Chuyển hóa của vi khuẩn lao:
Sự phát triển của vi khuẩn lao chịu ảnh hưởng của đặc điểm tổn
thương: hang, bã đậu….độ pH, phân áp O 2. Michison (1985) đã chia quần thể
trực khuẩn lao trong các tổn thương thành 4 nhóm khác nhau tùy theo độ sinh
sản nhanh hay chậm, nồng độ pH trong môi trường xung quanh và tác động
của thuốc lao lên từng quẩn thể:
Quần thể A: Gồm những vi khuẩn lao nằm ngoài tế bào, vi khuẩn đang
phát triển nhanh và mạnh. Vi khuẩn cư trú ở vách hang lao, có pH trung bình,


16
có đủ O2, thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn. Quần thể này bị tiêu diệt
nhanh bởi các thuốc chống lao RMP, INH, SM.
Quần thể B: gồm những vi khuẩn lao đã bị đại thực bào thôn tính, vi
khuẩn nằm trong tế bào có pH toan nên vi khuẩn phát triển chậm. Chỉ có
Pyrazinamide có tác dụng trong môi trường toan mới có tác dụng diệt vi
khuẩn. RMB cũng có ít tác dụng, INH rất ít tác dụng, còn SM không có tác
dụng với vi khuẩn loại này.
Quần thể C: gồm những quần thể lao nằm trong ổ bã đậu, môi trường
yếm khí nên vi khuẩn sinh sản rất chậm, chỉ chuyển hóa từng đợt ngắn. Chỉ

có RMP mới có tác dụng diệt vi khuẩn này.
Quần thể D: gồm các vi khuẩn lao nằm trong các tổn thương xơ, vôi
không chuyển hóa, không phát triển gọi là trực khuẩn “ ngủ”. Không có một
loại thuốc chống lao nào có tác dụng. Song quần thể này không lớn và tự khả
năng miễn dịch của cơ thể có thể tiêu diệt được.
Sau một thời gian điều trị, bệnh lao có thể tái phát lại, thường do những vi
khuẩn lao từ những quần thể B và C. Cho nên mục tiêu quan trọng trong điều
trị bệnh lao là giải quyết triệt để 2 quần thể đó [37], [43].
Vi khuẩn lao kháng thuốc khó điều trị vì vi khuẩn kháng thuốc có một
số đặc điểm khác với vi khuẩn còn cảm thụ với thuốc là giảm tính thẩm thấu
thuốc qua màng tế bào, mất enzym hoạt hóa các thuốc tương ứng.
1.3.2.2. Hiệu lực của thuốc chống lao:
Hiệu lực của thuốc chống lao được tính theo mức độ sinh sản của vi
khuẩn [11]. Theo Grosset (1995) hiệu lực của các thuốc chống lao được thể
hiện qua bảng sau:
Bảng 1.3 Hiệu lực của các thuốc chống lao

Thuốc chống lao
Streptomycin

Sinh sản

Tác dụng diệt khuẩn
Sinh sản chậm

mạnh

pH acid

+++

0

pH trung tính
0

Vi
khuẩn
ngủ
0


17
Isoniazid
Rifampicin
Etham butol
Pyrazinamide

++
++
±
0

+
+
±
++

0
+

0
0

0
±
0
0

+,++,+++: Hiệu lực diệt khuẩn nhẹ, vừa, nặng.
±: Hiệu lực kìm khuẩn.
0: Không có tác dụng.
Qua bảng trên cho thấy, trong một phác đồ cần phối hợp nhiều thuốc
chống lao, trong đó cần có các thuốc diệt khuẩn mạnh.
1.3.3. Các phác đồ chữa lao ở nước ta hiện nay [5]
1.3.3.1. Phác đồ điều trị bệnh nhân lao mới:
* Phác đồ I: 2SHRZ/6HE
- Hướng dẫn sử dụng 4 loại thuốc Streptomycin, Isoniazid, Rifampicin
và Piazinamid hằng ngày trong 2 tháng đầu, 6 tháng tiếp theo dùng 2 loại
thuốc Isoniazid và Ethambutol hằng ngày.
Phác đồ này được chỉ định cho tất cả các trường hợp bệnh nhân lao
mới.
*Phác đồ II: 2HRZE/4RH hoặc 2HRZ/4RH
- Hướng dẫn sử dụng
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc( HRZE) hoặc 3
loại thuốc (HRZ) dùng trong ngày.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài trong 4 tháng, gồm 2 loại thuốc H và R
dùng hàng ngày.
+ Liều lượng thuốc được tính theo cân nặng.
- Chỉ định: áp dụng điều trị cho tất cả các thể lao ở trẻ em. Trong
trường hợp lao trẻ em thể nặng có thể cân nhắc dùng phối hợp với S.

1.3.3.2. Phác đồ điều trị lại
- Công thức: 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3


18
- Sử dụng 5 loại thuốc S,H,R,Z,E liên tục trong 2 tháng đầu, tháng thứ
3 dùng 4 loại H, R, Z, E hằng ngày, 5 tháng tiếp theo dùng 3 lần một tuần với
3 loại H,R,E
Phác đồ này được chỉ định trong các trường hợp: Thất bại hoặc tái phát
của công thức điều trị bệnh nhân lao mới.
1.4. Tình hình hóa trị liệu ngắn hạn và điều trị lao phổi tái phát tại Việt
Nam
Từ năm 1988, ở Việt Nam đã có những công trình nghiên cứu và
HTNN ở một số vùng trong cả nước như:
Hồ Sỹ Dưỡng và Bùi Đức Dương (1988) nghiên cứu công thức ở 693
bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ khỏi đạt 92,4%, thất
bại 1%
Nguyễn Xuân Thức và Phạm Cử (1994) tại Nghệ An áp dụng điều trị
công thức 2SHRZ/6HE cho 179 bệnh nhân thấy tỷ lệ khỏi bệnh 92,7%, thất
bại 0,6% [50].
Các tác giả Lê Anh Tuấn, Nguyễn Khắc Bạt, Lưu Thị Liên (1994)
nghiên cứu áp dụng công thức: 2SHRZ/6HE cho 126 bệnh nhân lao phổi mới
AFB(+) tại Hà Nội, tỷ lệ khỏi đạt 96,03%, thất bại 1,58% tỷ lệ tái phát sau 6
tháng ngừng điều trị là 0,83% [17].
Nguyễn Phương Hoa, Viện lao và bệnh phổi (1994) công thức
2SHRZ/6HE trong điều trị ngoại trú ngay từ đầu cho 257 bệnh nhân lao phổi
mới AFB(+) tại Hà Nội, cho kết quả khỏi 92,22%, thất bại 1,56%, tái phát sau
1 năm 2,53%.
Phạm Thị Nớt và Nguyễn Như Trung (1991) sử dụng công thức
2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 thấy kết quả khỏi bệnh là 81,57% thất bại 13,15%,

chết 2,63% [40].
Nguyễn Xuân Thức và cộng sự (1995) sử dụng công thức
2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 điều trị trên 75 bệnh nhân lao phổi AFB(+) tái phát
và thất bại thấy tỷ lệ khỏi bệnh là 89,3%, thất bại 4,0% [51].


19
Năm 1997, Hỷ Kỳ Phóng và cộng sự nghiên cứu áp dụng công thức
2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3cho 40 bệnh nhân lao phổi AFB(+) tái phát và thất
bại tại Hà Nội cho tỷ lệ đạt khỏi bệnh 77,5%, thất bại 22,5%[42].
Lê Thị Tỉnh tại Viện lao bệnh phổi (2000) nghiên cứu về kháng thuốc
và kết quả điều trị ở 60 bệnh nhân tái phát từ 1996-2000 cũng bằng phác đồ
trên cho tỷ lệ khỏi bệnh là 70,0%, thất bại 30,0% [3].
1.4.1 Những nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về tình hình kháng thuốc
của vi khuẩn lao và kết quả nghiên cứu rất thay đổi theo từng nước, từng loại
thuốc và thời gian khác nhau.
Theo K.Weyer, H.H.Kleeberg ( viện nghiên cứu bệnh lao quốc gia ở
Pretoria - Nam Phi) nêu tình hình kháng thuốc trên 1.490 bệnh nhân lao phổi
đã được điều trị ở Algeria từ 1975 đến 1980 thấy tỷ lệ kháng thuốc chống lao
chung là 61,5% và tỷ lệ kháng đa thuốc là 2,8%.[73]
Theo tác giả Huang Zi Qing, Na Xi Kuan, Sun Yong Tang, Shi Hong
Sheng đã nghiên cứu tình hình kháng thuốc vi khuẩn lao phân lập được từ 816
bệnh nhân lao phổi đã điều trị ở 27 tỉnh Trung Quốc năm 1990 như sau:
Tỷ lệ kháng thuốc chống lao chung là 41,1%, với S là 20%,với H là 23,5%,
với R là 10,9%, với E là 4,5%.[61]
Theo một số nghiên cứu tại Ấn Độ 1993-1995 của nhóm tác giả
K.M.Remessh Chandra Babu, K.P.Govindan, C.Ravindran….trên những bệnh
nhân lao phổi BK(+) đã điều trị thấy: tỷ lệ kháng đa thuốc RH là 78,95%,
kháng với H là 89,475%, kháng với S là 68,42%, kháng với E là 36,84%

Từ năm 1994-1997 CTCL toàn cầu của TCYTTG (WHO) phối hợp với
hiệp hội chống lao quốc tế (IUATLD) thực hiện dự án điều tra kháng thuốc
chống lao tại 32 quốc gia đại diện cho toàn cầu. Mendez P và cộng sự đại diện
cho IUATLD và nhóm khảo sát đã công bố nhóm kháng thuốc lao có tất cả ở
các nước được điều tra. Kết quả điều tra cho thấy:
- Tỷ lệ đa kháng thuốc tiêm phát trung bình là 4,1%


20
- Kháng thuốc mắc phải cao hơn nhiều so với kháng thuốc tiên phát. Tỷ
lệ từ 12,5% tại Cộng hòa Czech, tới 71% (Latvia), trung bình 40,6%. Trong
đó kháng với INH từ 7,4% (Ivanovo Oblast Russia) đến 68,5% (Latvia).
Kháng với S khá phổ biến từ 2,8% (Zimbabue) đến 32,5% (Ivanovo Oblast
Russia). Kháng thuốc mắc phải ở E và R ít phổ biến. Kháng với 4 loại thuốc
trung bình là 8%, kháng đa thuốc là 15,3% (Từ 0% Kenia đế 56,1% Latvia)
- Kháng thuốc ban đầu từ 2,3% (Cộng hòa Czech) đến 41,8% (Latvia).
Kháng với INH từ 1,7% (Bắc Ireland) đến 39,1% (Latvia) kháng với S khá
phổ biến từ 0,34% (Scotland) đến 34,6% (Latvia), kháng với cả 4 loại thuốc là
0,4%, kháng với đa thuốc là 2,3%.[43], [53].
Hirano K. và cộng sự [59] nghiên cứu về kháng thuốc tại Nhật bản thấy
tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi mới là 5,6%, ở bệnh nhân điều trị lại
là 27,8%
- Các tác giả Chanteau.S, Rasolofo.V, Ramarokoto.H và cộng sự
(1997) nghiên cứu về kháng thuốc lao ở Madagascar năm 1994-1995 thấy tỷ
lệ kháng thuốc tiên phát là 20%, kháng thuốc mắc phải là 40%.[31]
- Theo một nghiên cứu của tác giả Tresbucq A, Anagonou S, Gninafon
M, Lambregts K, Boulahbal ở Benin ( Tây phi 1999) từ 1994-1995 thấy tỷ lệ
kháng thuốc mắc phải ở bệnh nhân tái trị là 45,6%, trong đó kháng đa thuốc là
11%.[71]
1.4.2 Những nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam các nghiên cứu về kháng thuốc chứa nhiều và chủ yếu là
nghiên cứu về kháng thuốc ban đầu, các nghiên cứu về kháng thuốc ở bệnh
nhân tái phát còn ít.
- Năm 1956, Nguyễn Đình Hường đã nghiên cứu về độ chống thuốc
của vi khuẩn lao của những người lao phổi mãn và cho kết quả: tỷ lệ kháng
thuốc chiếm 75%, trong đó tỷ lệ kháng với một thuốc là 38,59%, kháng với 2
thuốc là 21,05%, kháng với 3 thuốc là 19,20%, không có kháng với 4 thuốc.
[14].


21
- Lê Bá Trung theo dõi bệnh nhân lao có vi khuẩn lao kháng thuốc (ở
bệnh nhân đã điều trị) tại bệnh viên Hồng Bàng năm 1967 thấy tỷ lệ kháng
thuốc chung là 80,96%
- Phạm Thị Nớt Nguyễn Như Trung theo dõi trên 38 bệnh nhân lao phổi
AFB(+) tái phát và thất bại tại Hải Phòng năm 1991 bằng công thức
2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 thấy kết quả khỏi bệnh, AFB âm hóa trong đờm
sau 8 tháng điều trị là 81,57% thất bại 13,15%, chết 2,63%.[40]
- Theo nghiên cứu của Dương Thị Lương - Lê Ngọc Vân (VLBP 1996)
về tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao phân lập được từ bệnh nhân lao
phổi AFB(+) (có tiền sử đã điều trị lao) tại Viện lao và bệnh phổi 1985 - 1995
cho thấy tỷ lệ kháng thuốc chung là 63,16% và tỷ lệ kháng đa thuốc là
27,69%.[30], [22].
- Nguyễn Thị Ngọc Lan và cộng sự (1995) nghiên cứu trên 1518 bệnh
nhân lao tại Tp Hồ Chí Minh từ 1991 - 1994 cho thấy tỷ lệ kháng đa thuốc lao
cao là 31,7% [23]
- Năm 1995 Lê Thị Tỉnh và cộng sự nghiên cứu trên 30 bệnh nhân lao
phổi AFB (+) tái phát và thất bại điều trị tại Viện lao - bệnh phổi 1990 - 1995
bằng công thức 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 thấy tỷ lệ kháng thuốc chung là
80% kết quả điều trị khỏi 89,9%, thất bại 11,1% [46].

- Lê Anh Tuấn và cộng sự tại Hà Nội (1992 - 1995) nghiên cứu trên 128
bệnh nhân AFB(+) mới cho kết quả kháng thuốc trước điều trị là 37,5%, trong
đó kháng với 1 thuốc là 27,3%, với 2 thuốc là 9,4%, với 3 thuốc là 0,78%
[47].
- Bùi Đức Dương Bệnh lao - bệnh phổi (1997) nghiên cứu trên 284
bệnh nhân AFB(+) mới, điều trị bằng 2 công thức ngắn hạn khác nhau, đã
thấy tỷ lệ kháng thuốc ban đầu là cao: 43,3% trong đó kháng với INH 33,4%
với SM 26,0%, kháng đa thuốc 4,6%. Kháng thuốc đã ảnh hưởng rất lớn đến
kết quả điều trị, tỷ lệ khỏi bệnh sau 8 tháng điều trị thấp (53,6% so với 77,6%
ở nhóm nhạy cảm) [19].


22
- Hỷ Kỳ Phoóng và cộng sự (1997) nghiên cứu trên 40 bệnh nhân lao
phổi tái phát và thất bại tại Hà Nội điều trị bằng phác đồ tái trị thấy tỷ lệ
kháng thuốc chung là 85,0%, kháng với từng thuốc là: INH là 77,5%, SM là
62,5%, RMP là 25,0%, EMB là 25,0%, PZA là 5,0% tỷ lệ kháng đa thuốc là
25,0%. Kết quả điều trị khỏi ở nhóm kháng thuốc là 73,5%, ở nhóm nhạy cảm
là 100% [42].
- Năm 2000, Nguyễn Việt Cồ, Lê Thị Tỉnh và cộng sự nghiên cứu trên
60 bệnh nhân lao phổi tái phát điều trị tại Viện lao - bệnh phổi bằng phác đồ
tái trị từ 1996-2000 thấy tỷ lệ kháng thuốc chung là 68,33%, trong đó kháng
với 1 thuốc là 21m9%, 2 thuốc là 31,7%, từ 3 thuốc trở lên là 43,4%, tỷ lệ
kháng đa thuốc là 41,66%. Tỷ lệ điều trị khỏi ở nhóm kháng thuốc 53,1% ở
nhóm nhạy cảm là 100% [3]
- Những nghiên cứu về kháng thuốc và kết quả điều trị bằng phác đồ tái
trị trên thường thực hiện trên các đối tượng gộp cả bệnh nhân tái phát và thất
bại. Mặt khác, những bệnh nhân tái phát trước đó đã được điều trị bằng các
phác đồ điều trị khác nhau.
1.4.3. Tại Thanh Hóa

Tình hình quản lý bệnh nhân lao tại bệnh viện lao và bệnh phổi Thanh
Hóa năm (2007 - 2011)
Theo số liệu báo cáo của CTCLQG tỉnh Thanh Hóa
- Năm 2007 lao phổi tái phát, điều trị lại chiếm 2,4%.
- Năm 2008 lao phổi tái phát điều trị lại chiếm 5.0%
- Năm 2009 lao phổi tái phát điều trị lại chiếm 8.4%
- Năm 2010 lao phổi tái phát điều trị lại chiếm 6.8%
- Năm 2011 lao phổi tái phát điều trị lại chiếm 7.6%
- Phạm Thị Đào (2014) nghiên cứu 168 bệnh nhân lao phổi tái phát tại
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thanh Hóa tỷ lệ kháng từng loại thuốc cao nhất
là S và H có tye lệ tương đương nhau (56,6%), thấp nhất là E, tỷ lệ kháng
thuốc phối hợp chủ yếu là SH (16,9%), đa kháng chiếm tỷ lệ cao chiếm
(32,5%).


23


24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu
Gồm 73 bệnh nhân được chẩn đoán là phổi tái phát theo quy định của
TCYTTG và CTCLQG và điều trị tại Bệnh viện 71TW từ năm 2012 - 2014
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu này được tiến hành trên 73 bệnh nhân lao phổi tái phát và
chọn theo những tiêu chuẩn sau:
- Tuổi từ ≥ 16 trở lên.
- Có tiền sử điều trị lao phổi đủ thời gian bằng công thức 2SHRZ/6HE
hoặc 2S(E)RHZ/4RH hoặc 2ERHZ/4RHE tại Bệnh viện 71 TW hoặc ở các

bệnh viện khác được các thầy thuốc kết luận là khỏi, sau mắc bệnh trở lại với
kết quả xét nghiệm [5]:
+ Có 2 tiêu bản đờm AFB(+) bằng soi kính trực tiếp từ 2 mẫu đờm
khác nhau.
+ Hoặc có 1 tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh nghĩ đến lao tiến
triển trên Xquang phổi.
+ Hoặc có 1 tiêu bản đờm AFB(+) hoặc nuôi cấy (+) bằng phương pháp
cổ điển, MGI 960.
- Ở nghiên cứu này chúng tôi chỉ thu nhận những bệnh nhân được chẩn
đoán tái phát sau khi ngừng điều trị lần đầu từ 3 tháng trở lên.
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- Suy tim
- Suy thận
- Viêm gan, xơ gan
- Rối loạn tâm thần
- Phụ nữ có thai
- Người bệnh không hợp tác trong quá trình nghiên cứu.
2.2 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện 71 TW, thời gian 1-2015 đến
12-2015.


25
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp mô tả hồi cứu ca bệnh
2.3.2. Chọn mẫu
Chọn mẫu theo kỹ thuật chọn tất cả các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn đề
ra.
2.4. Nội dung và các biến số nghiên cứu

Bệnh nhân lao phổi tái phát có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn như trên
được đăng ký điều trị tại Bệnh viện 71TW từ 1/ 2012 - 12/ 2014 . Tất cả
những bệnh nhân này được theo mô tả trong bệnh án điều trị. Làm bệnh án
theo mẫu (phụ lục 3) theo dõi trong quá trình điều trị.
2.4.1. Nghiên cứu về lâm sàng
- Đặc điểm chung:
+ Tuổi: Theo phân nhóm của CTCLQG Phân thành 0 - 14 tuổi, 15 - 24 tuổi,
25 - 34 tuổi, 35 - 44 tuổi , 45-54 tuổi, 55 - 64 tuổi, > 64 tuổi. Trong nghiên
cứu này tôi chỉ gặp bệnh nhân từ 20 tuổi trở lên nên phân nhóm như sau. ≥
20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, >69.
+ Giới: Nam, nữ
+ Nghề nghiệp
+ Địa dư
- Lý do vào viện.
- Thời gian tái phát: là thời gian từ khi kết thúc liệu trình điều trị lần bị
bệnh trước đến khi xuất hiện triệu chứng bệnh lần này.
- Tiền sử: Nguồn lây.
- Thói quen có hại.
Sự thay đổi các triệu chứng toàn thân, cơ năng và thực thể từ khi bắt
đầu điều trị và khi kết thúc điều trị:
+ Toàn thân: Theo dõi sốt, cân nặng
+ Cơ năng: Theo dõi ho đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở
+ Thực thể: Lồng ngực biến dạng, nghe phổi có ran ầm, ran nổ. Ran rít,
ran ngáy, hội chứng 3 giảm, tam chứng Galliar.