ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH VIÊM tụy cấp ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHU THỊ PHƯƠNG MAI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TỤY CẤP Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số

: NT 62721655
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. Nguyễn Thị Việt Hà

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận
được sự giúp đỡ to lớn và tình cảm quý giá từ thầy cô, gia đình và bạn bè.
Với sự kính trọng và tình cảm chân thành, tôi xin được bày tỏ lòng biết
ơn tới TS. Nguyễn Thị Việt Hà, người thầy hết sức tâm huyết, tấm gương sáng
trong công tác và cuộc sống, đã luôn quan tâm, tận tình chỉ bảo tôi trên con
đường nghiên cứu khoa học cũng như học tập, là người trực tiếp hướng dẫn tôi
hoàn thành luận văn này.

Từ tận đáy lòng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy cô trong Bộ
môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tụy giảng dạy, chỉ bảo tôi trong
suốt quá trình học tập và rèn luyện để trở thành Bác sĩ Nội trú.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Tập thể khoa Tiêu hóa – Bệnh viện
Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi có thể hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,
các phòng ban chức năng của Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè, những người
đã luôn ủng hộ, động viên, và dành cho tôi những gì tốt đẹp nhất, giúp tôi
không ngừng cố gắng và hoàn thiện bản thân trong học tập và cuộc sống.
Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2017
Học viên
Chu Thị Phương Mai


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Chu Thị Phương Mai, học viên Bác sĩ Nội trú khóa 39, chuyên
ngành Nhi khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Nguyễn Thị Việt Hà.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2017
Học viên
Chu Thị Phương Mai

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ALT
APACHE
ARDS
AST
BUN
CRP
CLVT
DIC
ERCP
EUS
G/L
Hb
Hct
LDH
MRI
SIRS
U/L
VTC

Giải thích
Alanine Aminotransferase
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
Acute Respiratory Distress Syndrome
Aspartate Aminotransferase
Blood urea nitrogen
C-reactive protein
Cắt lớp vi tính

Disseminated Intravascular Coagulation
Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography
Endoscopic Ultrasonography
Giga/lít
Hemoglobin
Hematocrit
Lactate dehydrogenase
Magnetic Resonance Imaging
Systemic Inflammatory Response Syndrome
Đơn vị quốc tế/lít
Viêm tụy cấp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................................................. 1
TỔNG QUAN................................................................................................................................................... 3
1.1. Định nghĩa......................................................................................................................................... 3
1.2. Dịch tễ học viêm tụy cấp............................................................................................................ 3
1.2.1. Tình hình nghiên cứu viêm tụy cấp............................................................................... 3
1.2.2. Tỷ lệ viêm tụy cấp ở trẻ em............................................................................................. 4
1.3. Nguyên nhân viêm tụy cấp........................................................................................................ 5
1.3.1. VTC do nguyên nhân nhiễm trùng.................................................................................. 5
1.3.2. VTC do bệnh lý đường mật, tụy...................................................................................... 5
1.3.3. VTC do thuốc và rượu.......................................................................................................... 5
1.3.4. VTC do chấn thương............................................................................................................. 6
1.3.5. VTC do các bệnh chuyển hóa............................................................................................ 6
1.3.6. VTC do các bệnh hệ thống................................................................................................. 6
1.3.7. VTC di truyền.......................................................................................................................... 6
1.3.8. VTC không rõ nguyên nhân................................................................................................ 7
1.4. Bệnh sinh viêm tụy cấp.............................................................................................................. 7

1.4.1. Giai đoạn khởi phát.............................................................................................................. 8
1.4.2. Các biến đổi của tế bào nang tuyến tụy trong viêm tụy cấp..............................8
1.4.3. Các biến đổi sau cùng trong viêm tụy cấp...............................................................10
1.5. Triệu chứng lâm sàng của VTC.............................................................................................. 11
1.5.1. Đau bụng................................................................................................................................ 11
1.5.2. Buồn nôn và nôn................................................................................................................. 12
1.5.3. Sốt............................................................................................................................................. 13
1.5.4. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống.............................................................................. 13
1.5.5. Các triệu chứng khác......................................................................................................... 13
1.6. Cận lâm sàng................................................................................................................................. 14
1.6.1. Xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi viêm tụy cấp..................................................14
1.6.2. Chẩn đoán hình ảnh.......................................................................................................... 16
1.7. Chẩn đoán viêm tụy cấp.......................................................................................................... 20
1.7.1. Chẩn đoán xác định............................................................................................................ 20
1.7.2. Chẩn đoán mức độ nặng của VTC...............................................................................21
1.8. Biến chứng..................................................................................................................................... 24


1.8.1. Tại chỗ.................................................................................................................................... 24
1.8.2. Toàn thân................................................................................................................................ 24
1.9. Điều trị............................................................................................................................................ 25
1.9.1. Nguyên tắc điều trị............................................................................................................ 25
1.9.2. Điều trị nội khoa................................................................................................................. 25
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................................29
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................................................... 29
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................................................... 29
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân................................................................................... 29
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân..................................................................................... 30
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................................................... 30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................................................... 30

2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...........................................................................30
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu...................................................................................... 30
2.3.4. Các biến số, phương pháp nghiên cứu....................................................................... 34
2.3.5. Các tiêu chuẩn đánh giá và phân loại trong nghiên cứu.....................................35
2.4. Nhập và phân tích số liệu........................................................................................................ 39
2.4.1. Nhập số liệu......................................................................................................................... 39
2.4.2. Xử lý và phân tích số liệu................................................................................................. 39
2.5. Sai số và khống chế sai số....................................................................................................... 40
2.6. Đạo đức nghiên cứu................................................................................................................... 41
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................................................................................... 42
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp ở trẻ em theo mức độ nặng
của bệnh........................................................................................................................................ 42
3.1.1. Đặc điểm chung của các trẻ VTC trong nghiên cứu.............................................42
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của VTC ở trẻ em........................................................................ 46
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân VTC...........................................................51
3.2. Kết quả điều trị VTC theo mức độ nặng của bệnh......................................................58
3.2.1. Phương pháp điều trị theo mức độ nặng của bệnh.............................................58
3.2.2. Diễn biến điều trị theo mức độ nặng của bệnh....................................................61
3.2.3. Kết quả điều trị VTC theo mức độ nặng của bệnh..............................................64
3.2.4. Biến chứng của VTC theo mức độ nặng của bệnh...............................................66
BÀN LUẬN.................................................................................................................................................... 66
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp ở trẻ em theo mức độ nặng
của bệnh........................................................................................................................................ 66


4.1.1. Đặc điểm chung của các trẻ VTC trong nghiên cứu.............................................67
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân VTC...........................................................78
4.2. Kết quả điều trị VTC theo mức độ nặng của bệnh......................................................84
4.2.1. Phương pháp điều trị........................................................................................................ 84
4.2.2. Kết quả điều trị................................................................................................................... 88

KẾT LUẬN.................................................................................................................................................... 92
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................................................................ 94
PHỤ LỤC.................................................................................................................................................... 102

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại Atlanta 1992 về viêm tụy cấp..............................21
Bảng 1.2. Phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo tiêu
chuẩn Atlanta sửa đổi 2012..........................................................................22
Ở trẻ em, các bảng điểm của người lớn như Ranson, APCHE II để
đánh giá mức độ nặng của VTC không sử dụng được vì yếu tố
tuổi. Bảng điểm Glasgow có sửa đổi kết hợp định lượng nồng độ
CRP không tính đến yếu tố tuổi có thể áp dụng cho trẻ em...........23
Bảng 1.3. Phân loại Glasgow sửa đổi.........................................................23
Bảng 1.4. Tiêu chuẩn viêm tụy cấp nặng ở trẻ em của DeBanto ..23
Bảng 1.5. Tiêu chuẩn viêm tụy cấp nặng theo thang điểm
Balthazar sửa đổi............................................................................................... 23
Bảng 2.1. Phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo tiêu
chuẩn Atlanta sửa đổi 2012..........................................................................36
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá suy chức năng cơ quan......................36
Bảng 2.3. Ý nghĩa diện tích dưới đường cong ROC..............................40
Bảng 3.1. Nguyên nhân VTC ở trẻ em........................................................43
Bảng 3.2. Liên quan giữa giới tính và mức độ nặng của bệnh........43
Tuổi trung bình của nhóm VTC thể nhẹ và thể nặng lần lượt là 5,9
± 3,1 tuổi và 6,9 ± 3,7 tuổi. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê về tuổi trung bình mắc VTC giữa 2 nhóm (p > 0,05).....................44
Bảng 3.3. Tiền sử mắc bệnh của bệnh nhân viêm tụy cấp.............45
Bảng 3.4. Liên quan giữa thời gian nhập viện và mức độ nặng của
bệnh......................................................................................................................... 46
Bảng 3.5. So sánh các biểu hiện tiêu hóa giữa hai nhóm bệnh nhân
VTC thể nhẹ và nặng........................................................................................ 47

Tỷ lệ trẻ VTC thể nặng có bí trung đại tiện (47,6%) cao hơn thể


nhẹ (21,6%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)................48
Không có sự khác biệt về các triệu chứng tiêu hóa khác như: đau
bụng, nôn, buồn nôn, chán ăn, ỉa lỏng và phân bạc màu) giữa VTC
thể nhẹ và thể nặng (p > 0,05)....................................................................48
Bảng 3.6. So sánh các đặc điểm của triệu chứng đau bụng giữa hai
nhóm bệnh nhân VTC thể nhẹ và nặng....................................................48
Bảng 3.7. So sánh các đặc điểm của các dấu hiệu thăm khám bụng
giữa hai nhóm bệnh nhân VTC thể nhẹ và nặng..................................49
Bảng 3.8. So sánh các biểu hiện toàn thân giữa hai nhóm bệnh
nhân VTC thể nhẹ và nặng............................................................................. 49
Bảng 3.9. Nồng độ p–amylase, lipase máu thời điểm vào viện......51
Bảng 3.10. Sự thay đổi một số chỉ số huyết học theo mức độ nặng
của VTC................................................................................................................... 53
Số lượng bạch cầu trung bình của VTC thể nặng (14,41 ± 6,33
G/L) cao hơn so với thể nhẹ (10,21 ± 4,32 G/L), sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05)................................................................................ 53
Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính của VTC thể nặng và thể
nhẹ lần lượt là 10,42 ± 5,78 G/L và 6,49 ± 4,28 G/L, sự khác bi ệt
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).......................................................................53
Thời gian prothrombin (tính theo %) của VTC thể nặng thấp hơn
so với thể nhẹ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)............53
Không có sự khác biệt về chỉ số Hb, Hct, tiểu cầu, fibrinogen và
APTT (tính theo giây) giữa VTC thể nhẹ và thể nặng (p > 0,05).. .53
Bảng 3.11. Sự thay đổi một số chỉ số sinh hóa máu theo mức độ
nặng của bệnh.................................................................................................... 54
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ
ure, creatinin, AST, ALT, canxi toàn phần, canxi ion, glucose, protein

toàn phần, albumin, triglycerid, cholesterol toàn phần, natri và kali
giữa thể nhẹ và thể nặng (p > 0,05)..........................................................55
Bảng 3.12. Đặc điểm biến đổi hình ảnh siêu âm ổ bụng trong VTC
ở trẻ em.................................................................................................................. 56
Bảng 3.13. Đặc điểm biến đổi hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ
bụng trong VTC ở trẻ em................................................................................ 57
Bảng 3.14. Tiền sử điều trị trước khi điều trị tại Bệnh viện Nhi
Trung ương........................................................................................................... 58
Bảng 3.15. So sánh các biện pháp điều trị VTC theo mức độ nặng
của bệnh................................................................................................................ 59
Bảng 3.16. So sánh tỷ lệ sử dụng thuốc giảm đau theo mức độ
nặng của bệnh.................................................................................................... 60
Bảng 3.17. So sánh tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh theo mức độ


nặng của bệnh.................................................................................................... 60
Bảng 3.18. So sánh thời gian nằm viện theo mức độ nặng của
bệnh......................................................................................................................... 61
Bảng 3.19. Thời gian hết triệu chứng đau bụng theo mức độ nặng
của VTC................................................................................................................... 62
Bảng 3.20. So sánh thời gian bắt đầu cho ăn đường miệng theo
mức độ nặng của bệnh................................................................................... 63
Bảng 3.21. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân VTC
theo mức độ nặng của bệnh sau khi cho ăn trở lại.............................63
Bảng 3.22. Sự thay đổi nồng độ p–amylase và lipase lúc vào viện
và trong quá trình điều trị..............................................................................64
Bảng 3.23. Liên quan giữa kết quả điều trị và mức độ nặng của
bệnh......................................................................................................................... 65
Bảng 3.24. Biến chứng tại chỗ và các cơ quan theo mức độ nặng
của VTC................................................................................................................... 66

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh...............42
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân VTC theo giới tính.....................................43
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân VTC theo nhóm tuổi.................................44
Biểu đồ 3.4. Phân nhóm tuổi theo mức độ nặng của bệnh.......................45
Biểu đồ 3.5. Lý do vào viện của bệnh nhân VTC............................................46
Biểu đồ 3.6. Một số triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân VTC.............47
Biểu đồ 3.7. Đường cong ROC biểu diễn giá trị nhiệt độ trong tiên
lượng mức độ nặng của bệnh................................................................................ 51
Biểu đồ 3.8. So sánh nồng độ p–amylase và lipase máu ở thời đi ểm vào
viện theo mức độ nặng của VTC...........................................................................52
Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC biểu diễn giá trị bạch cầu, bạch cầu đa
nhân trung tính trong tiên lượng mức độ nặng của bệnh.........................54
Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC biểu diễn nồng độ CRP trong tiên
lượng mức độ nặng của bệnh................................................................................ 56
Biểu đồ 3.11. So sánh lượng dịch bù trung bình trong 24 giờ và 48 giờ
đầu theo mức độ nặng của bệnh.......................................................................... 60
Biểu đồ 3.12. Chỉ định điều trị ngoại khoa.......................................................61
Biểu đồ 3.13. Liên quan giữa thời gian nằm viện và mức độ nặng của
bệnh.................................................................................................................................. 62
............................................................................................................................................. 65
Biểu đồ 3.14. Kết quả điều trị viêm tụy cấp...................................................65

DANH MỤC HÌNH
PKC: Protein kinase C............................................................................................... 9


Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp...............................................9

Hình 1.2. Cơ chế của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và suy chức
năng đa cơ quan trong VTC................................................................................. 11
Hình 1.3. Giải phẫu tụy bình thường Hình 1.4. Siêu âm tụy bình
thường......................................................................................................................... 17

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu..............................................................................33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy gây tổn
thương tế bào nang tuyến do sự tiêu huỷ của các men tụy . VTC là bệnh lý
tiêu hoá phổ biến nhất cần nhập viện cấp tính ở người lớn. Năm 2009, hơn
270.000 bệnh nhân được chẩn đoán VTC ở Hoa Kỳ với chi phí điều trị ước
tính lên đến 2,5 triệu đô la mỗi năm . VTC cũng là bệnh thường gặp nhất
trong nhóm bệnh lý tụy ở trẻ em. Tại Ấn Độ, VTC chiếm 59,1% – 62,5%
trong tổng số bệnh lý tụy ở trẻ em . Trung bình mỗi năm tại các bệnh viện nhi
có quy mô lớn điều trị 100 đến 150 trẻ viêm tụy, trong đó VTC chiếm tới
90%. Tần suất mắc bệnh có xu hướng ngày càng tăng trong thập kỷ vừa qua .
Nghiên cứu của Phạm Thị Minh Khoa tại Huế cho thấy VTC chiếm 40% tổng
số trẻ nhập viện vì đau bụng cấp . Theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hường,
số lượng bệnh nhi mới mắc VTC tại Bệnh viện Nhi Trung ương tăng dần theo
các năm, từ 9 ca năm 2011 lên 24 ca năm 2015 .
Chẩn đoán VTC ở trẻ em khá khó khăn do các triệu chứng lâm sàng
không điển hình. Tiêu chuẩn chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm enzym
tụy hay chẩn đoán hình ảnh. Nhiều thang điểm cho phép tiên lượng và đánh
giá mức độ nặng của VTC ở người lớn như Ranson, APACHE II, Glasgow
không áp dụng được cho trẻ em do yếu tố tuổi. Điều này gây nên những khó

khăn trong việc chẩn đoán xác định cũng như chẩn đoán mức độ nặng của
bệnh VTC ở trẻ em , .
Phần lớn VTC ở trẻ em là lành tính, có thể tự hồi phục. Tuy nhiên,
khoảng 20% VTC ở trẻ em là thể bệnh nặng có thể dẫn đến nhiều biến chứng
thậm chí tử vong nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời. Các
phác đồ điều trị VTC ở trẻ em hiện nay vẫn chủ yếu dựa vào phác đồ điều trị
VTC dành cho người lớn. Chưa có nhiều nghiên cứu trên thế giới thực hiện


2
đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị VTC ở trẻ em. Vì vậy việc tìm hiểu
mối liên quan giữa sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để tiên
lượng mức độ nặng của bệnh, theo dõi điều trị kịp thời để hạn chế các biến
chứng và nguy cơ tử vong cũng như giảm tối đa các can thiệp không cần có cho
các bệnh nhân thể nhẹ là cần thiết. Xuất phát từ vấn đề này, chúng tôi tiến hành
đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm tụy
cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp ở trẻ em theo
mức độ nặng của bệnh tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét kết quả điều trị viêm tụy cấp ở trẻ em theo mức độ nặng của
bệnh tại Bệnh viện Nhi Trung ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
Viêm tụy cấp là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy gây tổn thương tế
bào nang tuyến do sự tiêu hủy của các enzym tụy, với các mức độ từ nhẹ đến

nặng và có thể gây tử vong .
VTC là một quá trình tổn thương của tụy gây các hậu quả thường là ngắn
hạn đến cấu trúc hoặc chức năng tụy, có thể được phân chia thành hai tuýp:
viêm tụy phù nề và hoại tử. Viêm tụy phù nề là bệnh lý phổ biến nhất và nhìn
chung lành tính, ngược lại viêm tụy hoại tử thường có các triệu chứng lâm
sàng nặng với nhiều biến chứng .
1.2. Dịch tễ học viêm tụy cấp
1.2.1. Tình hình nghiên cứu viêm tụy cấp
VTC được thế giới biết đến lần đầu tiên như là một căn bệnh đầy bí ẩn
gây ra cái chết cho Alexandre Đại đế vào năm 323 trước Công Nguyên.
Nhưng mãi đến tận 2200 năm sau, căn bệnh này mới được mô tả đầy đủ bởi
một nhà lâm sàng học người Mỹ là Reginald Huber Fitz (1843–1913). Năm
1923, Novis đã phẫu thuật lấy từ ống Wirsung một bệnh nhân VTC ra hai con
giun đũa . Hàng loạt các báo cáo cho thấy VTC sau chấn thương, VTC sau
điều trị steroid, VTC do quai bị, VTC do rượu, VTC ở bệnh nhân viêm phổi
do Mycoplasma, VTC ở bệnh nhân bị hội chứng huyết tán urê máu cao và
VTC sau chụp mật tụy ngược dòng , , .
Tại Việt Nam, VTC là một trong những vấn đề quan trọng trong các
bệnh lý cấp cứu ổ bụng thường gặp. Năm 1935, lần đầu tiên Mayer, Hồ Đắc
Di, Tôn Thất Tùng đã mô tả bệnh VTC qua phẫu thuật, sau đó năm 1942, giáo
sư Tôn Thất Tùng đã lưu ý bệnh cảnh VTC thể phù do giun đũa chui vào ống


4
mật tụy qua phẫu thuật. Trong những năm 1950, Lưu Văn Thắng khi nghiên
cứu 68 trường hợp bị VTC tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ghi nhận thấy 60
trường hợp là VTC thể phù nề. Năm 1963 Nguyễn Như Bằng mô tả tổn
thương đại thể và vi thể của VTC do giun đũa đi vào ống mật tụy qua 4 bệnh
án ở trẻ em. Trong một công trình nghiên cứu của Nguyễn Dương Quang trên
2030 trẻ em từ 13 tháng đến 15 tuổi bị giun đũa vào đường mật tụy từ 19591975, tác giả cũng đã ghi nhận có nhiều trường hợp giun đũa chui vào ống

Wirsung gây ra VTC . Tuy nhiên những nghiên cứu về VTC ở trẻ em Việt
Nam còn ít được quan tâm, chủ yếu các nghiên cứu là hồi cứu và tập trung
vào mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .
1.2.2. Tỷ lệ viêm tụy cấp ở trẻ em
Trước đây, VTC được cho là bệnh không phổ biến ở trẻ em. Trong
những báo cáo đầu tiên về bệnh lý này, các tác giả ghi nhận khoảng 2-9
trường hợp mỗi năm . Những nghiên cứu gần đây của DeBanto, Lopez,
Werlin, cho thấy có sự gia tăng số bệnh nhi mắc VTC mỗi năm ở các bệnh
viện thực hành lên đến 100 hoặc nhiều hơn nữa , . Các số liệu nghiên cứu gần
đây cho thấy VTC ở trẻ em là bệnh đứng hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnh trong
các bệnh lý ở tụy ở trẻ em. Theo nghiên cứu của Nydegger tại Úc tỷ lệ mắc
VTC ở trẻ em khoảng 2,7/100.000 . Một nghiên cứu của Morinville năm 2010
tại Bệnh viện Pittsburgh Hoa Kỳ cho thấy năm 1993 tỷ lệ mắc VTC ước tính
2,4/100,000 trẻ, đến năm 2004 đã tăng lên 13,2/100.000 trẻ . Tỷ lệ VTC ở trẻ
em có xu hướng tăng trong hơn thập kỷ qua có lẽ do sự quan tâm của các thầy
thuốc lâm sàng và sự tiến bộ vượt bậc của các phương tiện chẩn đoán như
định lượng nồng độ enzym tụy trong máu và các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh.
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hường số lượng bệnh nhi
mới mắc VTC tại Bệnh viện Nhi Trung ương tăng dần theo các năm, từ 9 ca


5
năm 2011 lên 24 ca năm 2015 .
1.3. Nguyên nhân viêm tụy cấp
Nguyên nhân gây VTC ở trẻ em rất đa dạng. Hầu hết các nghiên cứu đều
cho thấy rằng nguyên nhân hàng đầu gây ra VTC là do bệnh lý đường mật và
vô căn, sau đó đến chấn thương, bệnh hệ thống và do thuốc , , . Bên cạnh đó,
các nguyên nhân khác gây bệnh bao gồm nhiễm trùng, bệnh chuyển hóa và di
truyền , .

1.3.1. VTC do nguyên nhân nhiễm trùng
Nguyên nhân này gặp ở dưới 10% bệnh nhi VTC . Các triệu chứng gợi ý
bao gồm: sốt, viêm long đường hô hấp trên, hoặc là tiền triệu của nhiễm virus.
Các virus có khả năng gây bệnh đã được báo cáo bao gồm: quai bị,
Enterovirus, Epstein-Barr virus, virus viêm gan A, viêm gan B, CMV,
Rubella, thủy đậu, Influenza, HIV… Về ký sinh trùng, bao gồm: giun đũa, sán
lá gan nhỏ. Vi khuẩn: E. coli, thương hàn, Mycoplasma….
1.3.2. VTC do bệnh lý đường mật, tụy
Các bệnh lý đường mật tụy hay gây VTC là sỏi mật, bùn mật, viêm xơ
hóa đường mật, rối loạn chức năng cơ vòng Oddi. VTC do sỏi mật hoặc bùn
mật chiếm tỷ lệ 10–30% ở hầu hết các nghiên cứu , . Những bất thường cấu
trúc đường mật bao gồm: u nang ống mật chủ, giãn đường mật. Những bất
thường cấu trúc giải phẫu tụy có thể gặp là loạn sản tụy, tụy phân chia
(pancreas divisum), tụy nhẫn…Bất thường chức năng đường mật tụy.
1.3.3. VTC do thuốc và rượu
Thuốc là nguyên nhân gây VTC ở khoảng 5–20% trường hợp tùy từng
nghiên cứu , . Chưa có cơ chế rõ ràng giải thích mối quan hệ nhân-quả này,
đây vẫn là một vấn đề khó khăn và phải được tiếp cận một cách thận trọng.
Một số thuốc gây VTC thường gặp là :
- Thuốc chống động kinh: Valproate


6
-

Thuốc lợi tiểu: Furosemide, chlorthiazide
Thuốc kháng sinh: Sulfonamide, tetracycline
Thuốc chống viêm steroid và không steroid
Thuốc khác: Estrogen, methyldopa, azathioprine, L-asparaginase,
mercaptopurine, mesalamine

Nghiện rượu là nguyên nhân không thường gặp ở trẻ em nhưng cần được

nghĩ đến để phòng ngừa, đặc biệt là ở trẻ lớn.
1.3.4. VTC do chấn thương
Nguyên nhân VTC do chấn thương chiếm tỷ lệ 10–40% trẻ em ở các
nghiên cứu . Các nguyên nhân chấn thương thường gặp: Chấn thương bụng,
viêm tụy sau phẫu thuật mở ổ bụng vùng mật tụy, sau nội soi và các thủ thuật
xâm nhập như viêm tụy sau chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP),
sau bỏng.
1.3.5. VTC do các bệnh chuyển hóa
Nguyên nhân VTC do bệnh lý chuyển hóa đã được báo cáo trong khoảng
2% đến 7% số bệnh nhân mắc VTC . Phổ biến nhất là hiện tượng nhiễm toan
ceton do đái tháo đường, tiếp theo là tăng triglyceride máu, tăng canxi máu,
rối loạn chuyển hóa porphyrin, thiếu α1-antitrypsin, cường tuyến cận giáp , .
Người ta nhận thấy rằng những bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa có nguy cơ
tái phát VTC. Điều này có thể là hậu quả của tình trạng rối loạn chuyển hóa
thường xuyên, tuy nhiên sự liên quan này còn chưa được xác định rõ.
1.3.6. VTC do các bệnh hệ thống
Chiếm tỷ lệ gần 5–20% trong số các nguyên nhân gây VTC, bao gồm:
Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng huyết tán urê huyết cao, viêm nút quanh
động mạch, Kawasaki, một số bệnh tự miễn khác , .
1.3.7. VTC di truyền


7
Theo kết quả từ các nghiên cứu trên thế giới, VTC do nguyên nhân di
truyền chiếm 1–6% các trường hợp được chẩn đoán VTC ở trẻ em . Các đột
biến phổ biến nhất được tìm thấy trong các gen cationic trypsinogen (protease
serine 1: PRSS1), gen ức chế tuyến tụy tiết trypsin (serine protease inhibitor,
Kazal type 1 – SPINK1), và gen điều hòa vận chuyển ion qua mang tế bào

(Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator: CFTR) .
1.3.8. VTC không rõ nguyên nhân
Chiếm 15–35% các trường hợp VTC, tỷ lệ này vẫn không giảm trong 2
thập kỉ qua mặc dù các phương pháp để chẩn đoán nguyên nhân VTC ngày
càng tốt hơn , .
1.4. Bệnh sinh viêm tụy cấp
Tụy là một tạng nằm sâu trong ổ bụng, ở trước các đốt sống thắt lưng I
và II. Về chức năng sinh lý, tụy là một tuyến vừa ngoại tiết và nội tiết. Bình
thường, tụy ngoại tiết bài xuất dịch tụy đổ vào các ống trong tiểu thùy, gian
tiểu thùy rồi đổ vào hai ống tụy xuống tá tràng . Dịch tụy chứa các enzym ở
dạng không hoạt động và được bọc trong các hạt zymogen. Các hạt này sẽ
chuyển thành enzym hoạt động ngay khi chúng tiếp xúc với enzym
enterokinase khu trú ở diềm bàn chải của tế bào ruột. Vì một nguyên nhân nào
đó (thuốc, tắc nghẽn đường mật…) các enzym này được hoạt hóa ngay trong
tụy dẫn tới tình trạng VTC .

Có ba giai đoạn đặc trưng cho bệnh sinh của VTC. Đầu tiên là hiện
tượng khởi phát trong VTC, tiếp theo là một loạt các hiện tượng xảy ra trong
tế bào làm tổn thương tế bào tụy và mô tại chỗ. Cuối cùng, các tế bào nang
tụy bị phá hủy dẫn đến đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân khác nhau bao gồm
các hiện tượng sản sinh cytokine, hoạt động của các chất oxy hóa và rối loạn
tuần hoàn tại chỗ. Giai đoạn nặng trên lâm sàng bị chi phối bởi các hiện tượng


8
trầm trọng vừa nêu và gây ra đáp ứng viêm có tính chất hệ thống. VTC là một
vòng luẩn quẩn do sự tự hoạt động không thích hợp của các enzym tụy và sự
phá huỷ các tuyến và tế bào .
1.4.1. Giai đoạn khởi phát
Giai đoạn ban đầu được đặc trưng bởi sự kích hoạt enzym tiêu hóa bên

trong tụy và tổn thương tế bào nang tuyến tụy. Nghiên cứu cho thấy sự kích
hoạt tiền enzym tụy được thực hiện theo cơ chế trung gian thông qua các
enzym hydrolase của lysosome. Trong đó, thông qua enzym cathepsin B - một
enzym có tính chất tương tự enzym tiêu hóa trong bào quan của các tế bào là
cơ chế được biết đến nhiều nhất. Cơ chế chính xác của sự hoạt hóa các enzym
này vẫn chưa được làm sáng tỏ, nhưng có lẽ sự hoạt hóa sớm của trypsin là
điểm mấu chốt gây ra VTC .
1.4.2. Các biến đổi của tế bào nang tuyến tụy trong viêm tụy cấp
Hiện nay, những giải thích cho các hiện tượng xảy ra ở tế bào nang tuyến
tụy trong bệnh VTC tập trung vào quá trình hoạt hóa trypsinogen thành
trypsin . Các enzym tiêu hóa quan trọng ngoại trừ amylase và lipase, được
tổng hợp dưới dạng tiền enzym còn gọi là các zymogen. Các zymogen này
cần được kích hoạt qua quá trình phân cắt thành các peptide hoạt động bởi
trypsin. Thông thường, trypsinogen được hoạt hóa trong tá tràng bởi enzym tế
bào, enterokinase hoặc bởi chính trypsin . Trypsinogen cũng có thể tự động
hoạt hóa và quá trình này là một cơ chế quan trọng có liên quan đến bệnh sinh
của VTC. Vì trypsinogen được dự trữ cùng khoang với các tiền enzym khác
và nó có thể tự hoạt hóa trong tế bào nang tuyến tụy và cũng có thể tự hoạt
hóa thành từng đợt các tiền enzym dẫn đến quá trình tự hủy của tuyến tụy .


9

PKC: Protein kinase C
Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp
Ngoài quá trình tự tiêu của tế bào nang tuyến gây ra bởi các enzym tiêu
hoá, còn có nhiều quá trình khác cũng tham gia vào sự tổn thương tế bào
trong giai đoạn sớm của VTC. Nhiều tác giả đã đề cập đến vai trò của oxygen
phản ứng trong VTC, sự rối loạn chức năng khung tế bào do quá trình
peroxide hoá lipid và tăng tính thấm tế bào có liên quan đến sự giải phóng các

gốc oxy tự do là một bằng chứng, thêm vào đó, sự bất thường cung cấp máu
cũng tham gia vào giai đoạn sớm của VTC.
Những rối loạn sớm gây ra kích hoạt đáp ứng viêm tại chỗ liên quan đến
sự giải phóng các chất trung gian viêm vào tuần hoàn. Đó là các enzym từ
lysosom của tế bào viêm, các hóa chất trung gian có hoạt tính từ bạch cầu như
histamin, bradykinin, prostaglandin.... Mặt khác, các sản phẩm tạo ra bởi quá


10
trình thực bào của bạch cầu (protease, ion H +, K+...), các cytokin, yếu tố hoại
tử u (Tumor necrosis factor: TNF) và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (platelet
activating factor: PAF) cũng là các yếu tố trung gian cho đáp ứng viêm toàn
thân, gây giãn mạch, tăng tính thấm, hoá ứng động bạch cầu, ứ trệ tuần hoàn,
phù nề và hoại tử, con đường chung cho nhiều loại tổn thương. Mức độ nặng
trên lâm sàng của VTC phụ thuộc vào tình trạng đáp ứng viêm .
1.4.3. Các biến đổi sau cùng trong viêm tụy cấp
Tụy không có vỏ riêng bao bọc xung quanh, do vậy quá trình viêm lan
rộng ra các cấu trúc xung quanh. Trong tình trạng đáp ứng viêm toàn thân
mạnh mẽ, các bạch cầu được hoạt hóa di chuyển vào các cơ quan khác, đặc
biệt là phổi, thận, và gan gây tổn thương . Theo những dữ kiện hiện nay, đáp
ứng miễn dịch đóng một vai trò chính trong các biến chứng toàn thân của
VTC: (1) Suy hô hấp do Phospholipase A 2 phá hủy surfactant và màng phế
nang và cơ hoành bị đẩy lên cao do tình trạng viêm dưới cơ hoành; (2) Suy
thận do giảm thể tích máu; (3) Đông máu rải rác trong lòng mạch hậu quả của
sự thải các chất trung gian viêm của tế bào dẫn đến tình trạng khởi động của
thrombin and plasminogen; (4) Sốc do khởi động của kallikrein và bradykinin
và giảm thể tích tuần hoàn, xuất huyết .


11

Hình 1.2. Cơ chế của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và suy chức năng
đa cơ quan trong VTC
1.5. Triệu chứng lâm sàng của VTC
Triệu chứng lâm sàng của VTC ở trẻ em rất đa dạng và luôn thay đổi tùy
theo từng bệnh nhân. Triệu chứng cổ điển trong VTC ở trẻ em vẫn là đau
bụng, buồn nôn và nôn .
1.5.1. Đau bụng
Triệu chứng đau bụng xuất hiện ở 80% đến 100% trẻ VTC . Đặc điểm
của đau bụng thường là cấp tính, đột ngột . Vị trí đau bụng thường gặp nhất là
vùng thượng vị (62–89%), đau bụng quanh rốn được báo cáo ở 12–20% bệnh
nhân . Đau có thể lan ra sau lưng tương ứng vị trí của tụy gặp ở khoảng 1,6–
5,6% .
Mức độ đau bụng thay đổi từ nhẹ đến nặng và thường kéo dài vài ngày .
Ở VTC thể nhẹ, đau bụng có thể tự hết không cần điều trị, nhưng ở thể nặng


12
bệnh nhân có thể đau liên tục trong vài ngày, đau nặng lên khi viêm phúc
mạc. Đau có khi không đáp ứng với thuốc giảm đau. Nếu có những biến
chứng như dịch khu trú hoặc u nang giả tụy, trong những trường hợp này bệnh
nhân sẽ đau tăng lên và kéo dài, hoặc tái phát lại. Có một số trường hợp VTC
không có triệu chứng đau bụng, thường gặp ở những trường hợp VTC thể
nhẹ, như sau thẩm phân phúc mạc, sau phẫu thuật, hoặc sau ghép tạng (như
ghép thận), hoặc VTC thể nặng vào viện trong tình trạng choáng hay biến
chứng nặng, triệu chứng đau bụng bị che lấp .
Khám bụng có thể thấy bụng chướng hơi gặp ở khoảng 21–46% bệnh
nhân , phản ứng thành bụng gặp trong các nghiên cứu với tỷ lệ khoảng 29–
35% .
Cổ chướng có thể gặp ở bệnh nhân VTC. Nguyên nhân có thể do ống tụy

bị tổn thương gây rò dịch tụy vào khoang phúc mạc, dẫn tới viêm phúc mạc
do hóa chất. Có thể có hiện tượng rò mao mạch mà không có tổn thương ống
tụy. Ngoài ra, có thể gặp VTC xảy ra tình cờ trên bệnh nhân cổ chướng do
nguyên nhân khác . Trong VTC, cổ chướng thường thoáng qua, hiếm khi dẫn
đến cổ chướng tụy (tình trạng cổ chướng do rò rỉ dịch tụy, đặc trưng bởi nồng
độ amylase cao thường trên 1000 U/L và nồng độ protein trên 3 g/dl trong
dịch cổ chướng) . Trong VTC, cổ chướng là yếu tố tiên lượng xấu cho kết quả
điều trị .
Một số bệnh nhân VTC nặng có thể có dấu hiệu tăng áp tĩnh mạch cửa
do huyết khối tĩnh mạch lách, lách to và xuất huyết do giãn tĩnh mạch .
1.5.2. Buồn nôn và nôn
Buồn nôn và nôn là những triệu chứng thường gặp đứng hàng thứ 2 sau đau
bụng ở trẻ VTC. Theo các nghiên cứu tỷ lệ gặp triệu chứng buồn nôn và nôn ở
trẻ VTC là 40–80% . Nôn có thể nghiêm trọng và liên tục gây mất nước, rối loạn


13
điện giải. Triệu chứng nôn thường liên quan đến phản ứng viêm quanh tụy lan ra
thành sau dạ dày và liệt ruột khu trú hay toàn bộ .
1.5.3. Sốt
Sốt là một dấu hiệu quan trọng ở bệnh nhân VTC, thường gặp ở trẻ < 3
tuổi với tỷ lệ 40–60% . Hầu hết bệnh nhân sốt ngay khi khởi đầu bệnh, nhiệt
độ có thể lên đến 390C và sau một vài ngày khởi bệnh, thời gian của sốt cũng
rất quan trọng giúp xác định nguyên nhân. Sốt ngay trong tuần đầu tiên của
bệnh do viêm cấp và đáp ứng của các cytokines trung gian. Sốt ở tuần lễ thứ 2
hoặc thứ 3 thường gặp trong các VTC hoại tử thể nặng cần can thiệp ngoại
khoa hoặc nhiễm trùng thứ phát. Sốt cũng có thể là triệu chứng của nguyên
nhân gây VTC như viêm hệ thống đường mật cấp ở bệnh nhân bị sỏi mật .
1.5.4. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response

Syndrome: SIRS) trong VTC có thể dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ quan.
Đây thường là biểu hiện của VTC nặng . Phần lớn các trường hợp quá trình
viêm trong tuyến tụy được cơ thể tự kiểm soát. Tình trạng mất khả năng ức chế
viêm tại chỗ hay đáp ứng viêm quá mức dẫn tới hiện tượng đáp ứng hệ thống
lan toả bởi tiết ra 2 loại cytokine: tiền viêm, kháng viêm, hoạt hoá bạch cầu
trong máu, và hoạt hoá các tế bào nội mô ở những cơ quan xa .
1.5.5. Các triệu chứng khác
1.5.5.1. Triệu chứng ở phổi
Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương phổi trong VTC dao động trong khoảng
30–50%. Mức độ tổn thương phổi thay đổi từ hạ oxy máu nhẹ không có triệu
chứng lâm sàng cho đến biểu hiện bất thường trên Xquang phổi, cuối cùng là
hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) . Các nghiên cứu đều ghi nhận
trong các trường hợp VTC nặng có tổn thương phổi có tỷ lệ tử vong khoảng
30–40% . Tình trạng nhiễm trùng tại chỗ, nhiễm trùng ở các cơ quan làm nặng


14
thêm hoặc kéo dài tình trạng tồn tại của ARDS.
Thăm khám phổi có thể có triệu chứng tràn dịch màng phổi đặc biệt là
phổi trái. Tràn dịch màng phổi là triệu chứng thường thấy ở bệnh nhân viêm
tụy cấp nặng và có tiên lượng xấu .
1.5.5.2. Triệu chứng ở da
- Vàng da: là dấu hiệu không thường gặp trong viêm tụy cấp, chiếm khoảng
10% trường hợp. Vàng da là một triệu chứng gợi ý nguyên nhân VTC do
bệnh lý đường mật .
- Dấu hiệu Cullen: tím bầm xung quanh rốn được mô tả bởi Cullen vào năm
1918 ở một bệnh nhân bị VTC nặng, dấu hiệu này hiếm gặp trên lâm sàng.
- Dấu hiệu Grey Turner: sự biến đổi màu da ở vùng hông hay vùng cạnh
sườn, màu xanh xám do dịch chứa máu lan toả ở tổ chức dưới da, thường
xuất hiện 72 giờ sau khi khởi phát bệnh. Theo một nghiên cứu tỷ lệ gặp

dấu hiệu này ở bệnh nhi VTC là 2% . Cả hai dấu hiệu Cullen và Grey
Turner là những dấu hiệu đặc trưng của VTC .
1.5.5.3. Triệu chứng khác
Bệnh nhi VTC thể nặng có thể gặp các triệu chứng thần kinh như lơ mơ,
co giật và hiếm hơn là hôn mê. Ngoài ra, các biểu hiện thiểu niệu, vô niệu và
suy thận, nhiễm toan và rối loạn điện giải cũng có thể gặp .
1.6. Cận lâm sàng
1.6.1. Xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi viêm tụy cấp
1.6.1.1. Amylase máu
Có 2 dạng amylase là amylase nước bọt (α–amylase) và amylase tụy (p–
amylase). Tổng α–amylase và p–amylase bình thường trong máu của trẻ em
từ 1–19 tuổi là 30–100 U/L .
Các nghiên cứu đều cho rằng ở giới hạn amylase gấp 3 lần bình thường
thì có giá trị chẩn đoán VTC, cả ở người lớn và ở trẻ em , . Các nghiên cứu