ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNGVÀ các yếu tố TIÊN LƯỢNG tử VONG VIÊM PHỔI mắc PHẢI tại CỘNG ĐỒNGDO KLESIELLA PNEUMONIAE tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG

1

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

O THANH HI

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
CáC YếU Tố TIÊN LƯợNG Tử VONG VIÊM PHổI
MắC PHảI
TạI CộNG ĐồNG DO KLESIELLA PNEUMONIAE
TạI BệNH VIệN BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG

LUN VN BC S NI TR

H NI - 2018


2

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

O THANH HI

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và

CáC YếU Tố TIÊN LƯợNG Tử VONG VIÊM PHổI
MắC PHảI
TạI CộNG ĐồNG DO KLESIELLA PNEUMONIAE
TạI BệNH VIệN BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Truyn nhim v cỏc bnh nhit i
Mó s
: NT62723801
LUN VN BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Xuõn Hựng

H NI - 2018


3

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn, tôi đã được sự quan tâm,
giúp đỡ rất nhiều của thầy cô, bệnh viện, gia đình và bạn bè.
Trước tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
GS.TS. Nguyễn Văn Kính - Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
Trung ương, chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm trường Đại học Y Hà Nội, đã
hết lòng giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu.
TS. Nguyễn Xuân Hùng - Giảng viên bộ môn Truyền nhiễm trường
Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ tôi
hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn tới:
-

Các thầy, cô giáo trong bộ môn Truyền nhiễm trường Đại học Y Hà Nội
đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên

-

cứu.
Các bác sĩ, điều dưỡng và cán bộ nhân viên Bệnh viên Bệnh nhiệt đới

-

Trung ương đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin dành tặng tình cảm sâu sắc đến gia đình, người thân và

bạn bè đã hỗ trợ và là chỗ dựa vững chắc cả về vật chất và tinh thần cho tôi
thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2018
Tác giả luận văn
Đào Thanh Hải


4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả
những số liệu do chính tôi thu thập. Kết quả nghiên cứu trong luận văn này là
trung thực và chưa từng được công bố.

Tôi xin đản bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử lý
số liệu trong nghiên cứu này.

Học viên thực hiện luận văn

Đào Thanh Hải


5

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ATS

American Thoracic Society (Hội lồng ngực của Mỹ)

BTS

British Thoracic Society (Hội lồng ngực của Anh)

CRB65
CRP
CURB65
ICU
IDSA
PSI
UAT
VPMPTCĐ

Confusion-Respiratory-Blood pressure-65

(Rối loạn ý thức-Nhịp thở-Huyết áp động mạch-65 tuổi)
C-reactive protein (Protein C phản ứng)
Confusion-Uremia-Respiratory-Blood pressure-65
(Rối loạn ý thức-Ure máu-Nhịp thở-Huyết áp động mạch-65 tuổi)
Intensive care unit (đơn vị hồi sức tích cực)
Infectious Diseases Society of America
(Hội Bệnh Nhiễm trùng của Mỹ)
Pneumoniae severity index
(Chỉ số đánh giá mức độ nặng của viêm phổi)
Urine Antigen Test
(xét nghiệm tìm kháng nguyên trong nước tiểu
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng


6

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là bệnh thường gặp. Tại Mỹ, Viêm phổi là nhiễm trùng

cấp tính có thể gây tử vong thường gặp nhất, với trung bình khoảng 1% dân
số mắc mỗi năm và trên 1,25 triệu lượt nhập viện [1]. Tại Anh, mỗi năm có
0,5 - 1% người trưởng thành mắc viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, với tỷ lệ
tử vong 5 - 14%, tỷ lệ tử vong tăng cao ở người cao tuổi [2]. Tại Việt Nam,
viêm phổi cũng là bệnh thường gặp, chiếm 12% các bệnh đường hô hấp [3].
Viêm phổi do nhiều căn nguyên gây ra. Các căn nguyên chính gây viêm
phổi bao gồm: Streptococcus pneumonie, Haemophylus influenzae, Klebsiella
pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae và virus cúm [3]. Klebsiella pneumoniae là nguyên nhân hiếm
gặp gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng tại các nước phương tây, nhưng lại
là nguyên nhân quan trọng gây nhiễm trùng hô hấp dưới tại các nước châu Á,
Nam Phi và có liên quan đến tỉ lệ tử vong cao [4]. Tại Pháp, Klebsiella
pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây viêm phổi nặng, chiếm 22% và là
yếu tố nguy cơ tử vong độc lập [5]. Nghiên cứu dịch tễ về viêm phổi ở 8 nước
châu Á, kết quả cho thấy Klebsiella pneumoniae là căn nguyên vi khuẩn phổ
biến thứ 2 (15,4%), đứng sau phế cầu (29,2%) [6]. Tại Việt Nam, Klebsiella
pneumoniae chiếm 14,8% các căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải
tại cộng đồng [7].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về nhiễm khuẩn do Klebsiella
pneumoniae nói chung và viêm phổi do Klebsiella pneumoniae nói riêng. Tuy
nhiên, tại Việt Nam lại chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm của viêm phổi do


9

Klebsiella pneumoniae. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố tiên lượng tử vong viêm phổi mắc phải
tại cộng đồng do Klebsiella Pneumoniae tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung
ương” với các mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do Klebsiella

Pneumoniae.
2. Tìm hiểu các yếu tố tiên lượng tử vong viêm phổi do Klebsiella
Pneumoniae.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Viêm phổi
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm
phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu
phế quản tận cùng, do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và không phải do trực
khuẩn lao [3].
1.1.2. Căn nguyên gây viêm phổi
Căn nguyên gây viêm phổi rất đa dạng, bao gồm: vi khuẩn, virus, nấm
Vi khuẩn: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae,
Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, Serratia
spp., Proteus spp., và Acinetobacter spp., Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí,
Neisseria meningitides, Francisella tularensis (tularemia), C. burnetii (Q fever),
và Bacillus anthracis [8].
Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus,
Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome
(SARS), coronavirus khác: Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV-OC43,
Hantavirus, Avian influenza, Varicella [8].

Nấm: Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp.,
Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii [8].


11

Bảng 1.1: Căn nguyên gây viêm phổi theo các yếu tố nguy cơ [9]
Yếu tố nguy cơ

Căn nguyên thường gặp

Nghiện rượu

S. pneumoniae (bao gồm S. pneumoniae kháng
penicillin), vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn gram âm
đường ruột (gồm K. pneumoniae)

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn
tính/bệnh nhân hút thuốc lá

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis,
Legionella

Sống trong nhà dưỡng lão

S. Pneumoniae, vi khuẩn gram âm đường ruột,
H. Influenzae, S. Aureus, vi khuẩn kỵ khí,
C. Pneumonia, M. Tuberculosis

Vệ sinh răng miệng kém

Vi khuẩn kỵ khí

Tiếp xúc với dơi

H. Capsulatum

Tiếp xúc với chim

C. Psittaci, C. Neoformans, H. Capsulatum

Tiếp xúc với thỏ

F. tularensis

Du lịch tới vùng Tây nam
nước Mỹ

C. Immitis, Hantavirus

Tiếp xúc với gia súc hoặc
C. Burnetii (sốt Q)
mèo sắp đẻ (parturient cats)
Sau viêm phổi do cúm

S. pneumoniae, S. aureus, H. Influenzae

Bệnh phổi cấu trúc (giãn
phế quản, bệnh xơ nang)

P. aeruginosa, P. cepacia, hoặc S. Aureus

1.1.3. Đặc điểm lâm sàng
 Viêm phổi thùy [3]
o Cơ năng

Bệnh xảy ra đột ngột ở người trẻ tuổi, bắt đầu với một cơn rét run kéo
dài khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ tăng lên 30 - 40°C, mạch nhanh, mặt đỏ, sau
vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím, có mụn herpes ở mép, môi.
Ở người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, ở trẻ con có co giật.
Ở người già triệu chứng thường không rầm rộ.


12

Đau ngực: luôn có, đôi khi đau ngực là triệu chứng nổi bật, đau bên
tổn thương.
Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu gỉ sắt, có thể có nôn,
chướng bụng, đau bụng.
o Thực thể
Trong những giờ đầu, nếu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang giảm
bên tổn thương, sờ và gõ bình thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi và
ran nổ cuối thì hít vào.
Thời kỳ toàn phát có biểu hiện của hội chứng đông đặc: gõ đục, rung
thanh tăng, rì rào phế nang mất, có tiếng thổi ống.
o Tiến triển
Sốt duy trì trong tuần đầu, nhiệt độ 38 - 40°C, khạc đờm mủ đặc, có thể
vàng da, vàng mắt nhẹ.
Sau 1 tuần, các triệu chứng cơ năng tăng lên nhưng ngay sau đó sốt
giảm, đổ mồ hôi, đi tiểu nhiều, bệnh nhân cảm thấy khoan khoái, dễ chịu và

khỏi bệnh, khám phổi có thể vẫn còn hội chứng đông đặc.
Trường hợp nặng, bệnh nhân có thể bị sốc: khó thở, tím môi, mạch
nhanh, huyết áp hạ, có khi tử vong do trụy tim mạch, phù phổi và viêm màng
ngoài tim có mủ.
 Phế quản phế viêm [3]
Khởi phát trên những bệnh nhân có các bệnh nền: các bệnh truyền
nhiễm (cúm, sởi, ho gà, sốt xuất huyết), bệnh nung mủ mạn tính (nhiễm
khuẩn tiết niệu, viêm tai, viêm tủy xương, viêm xoang có mủ), ứ đọng phổi
(suy tim) hoặc trên cơ địa người gầy mòn, già yếu.
Diễn biến từ từ, sốt nhẹ (37,5 - 38°C), đau ngực không rõ rệt, ho, khạc
đờm đặc có mủ.
Toàn phát: khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím môi.
Khám phổi: gõ có vùng đục, rung thanh tăng, nghe có ran nổ, ran ẩm cả
2 bên phổi.
Tiến triển: thường tiến triển nặng, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và người già yếu
1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng


13

X - quang phổi thẳng, nghiêng: hình ảnh tổn thương thâm nhiễm mới
thành đám mờ trắng hoặc những nốt mờ tập trung ở một vùng của phổi; có thể
thấy hình ảnh tràn dịch hay tràn khí màng phổi [10].
Công thức máu: số lượng bạch cầu trong máu tăng cao > 10G/l hoặc <
4G/l [10].
Xét nghiệm đờm: nhuộm soi có thể thấy bạch cầu đa nhân trung tính, tế
bào biểu mô, vi khuẩn; nuôi cấy định danh vi khuẩn gây bệnh [10].
Cấy máu: 2 mẫu trước khi điều trị kháng sinh [10].
Xét nghiệm khí máu động mạch: đánh giá tình trạng thông khí, oxy hóa
máu, thăng bằng toan kiềm, lactat máu [10].

Tăng protein C phản ứng (CRP), procalcitonin [10].
Nội soi phế quản (nếu cần): để đánh giá tổn thương, lấy bệnh phẩm làm
xét nghiệm nuôi cấy, mô bệnh học, hoặc phục vụ mục đích điều trị [10].
Một số xét nghiệm khác (tùy theo khả năng sẵn có của cơ sở y tế):
huyết thanh chẩn đoán Mycoplasma, Chlamydia; xét nghiệm nước tiểu chẩn
đoán nhiễm Legionella [10].
1.1.5. Chẩn đoán
 Chẩn đoán viêm phổi theo Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ

(IDSA) và Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) năm 2007:
Theo IDSA và ATS, chẩn đoán viêm phổi dựa vào các triệu chứng lâm
sàng gợi ý và tổn thương thâm nhiễm trên phim chụp X - quang ngực hoặc
các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, có hoặc không có sự hỗ trợ của kết
quả chẩn đoán vi sinh vật [11].
Chẩn đoán viêm phổi dựa vào các triệu chứng lâm sàng (ho, sốt, đờm,
đau ngực kiểu màng phổi) kết hợp với hình ảnh tổn thương trên phim X quang phổi. Tiếng rale và các tiếng phế quản có vai trò quan trọng góp phần
chẩn đoán viêm phổi nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không bằng hình ảnh X quang ngực. Các triệu chứng lâm sàng có thể không có hoặc thay đổi ở bệnh
nhân cao tuổi. Tất cả bệnh nhân cần được theo dõi bão hòa oxy máu, tình


14

trạng bão hòa hòa oxy máu có thể hỗ trợ chẩn đoán viêm phổi ở bệnh nhân
không có các triệu chứng rõ ràng và đánh giá mức độ thiếu oxy máu ở những
bệnh nhân viêm phổi [11].
Chụp X - quang ngực được chỉ định thường quy để đánh giá bệnh nhân
có khả năng bị viêm phổi. X – quang ngực giúp chẩn đoán phân biệt viêm
phổi với các căn nguyên khác gây ho, sốt, thường gặp là viêm phế quản cấp.
X - quang ngực đôi khi cũng hữu ích trong gợi ý nguyên nhân, tiên lượng,
chẩn đoán phân biệt và các bệnh kết hợp. Chụp cắt lớp vi tính ngực có độ

nhạy cao hơn nhưng ý nghĩa lâm sàng không có nhiều khác biệt so với X quang ngực [11].
 Chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế [10]
Chẩn đoán viêm phổi dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
o Lâm sàng: ho, khó thở, sốt, khạc đờm đục, đau ngực (tăng khi hít vào), nghe
phổi có tiếng ran.
o Cận lâm sàng:
• X - quang phổi thẳng, nghiêng: hình ảnh tổn thương thâm nhiễm mới hình
thành, đám mờ trắng hoặc những nốt mờ tập trung ở một vùng của phổi, có
•
•
•

thể thấy hình ảnh tràn dịch hay tràn khí màng phổi.
Bạch cầu máu tăng trên 10 G/l hoặc giảm dưới 4 G/l.
Protein C phản ứng (CRP) và procalcitonin tăng cao.
Xét nghiệm nhuộm soi, nuôi cấy đờm, dịch phế quản hoặc máu có căn nguyên

gây bệnh.
 Chẩn đoán phân loại viêm phổi
Viêm phổi được phân loại thành: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng,
viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế và viêm phổi bệnh viện [1].
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng: người bệnh có các triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng của viêm phổi, được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trong
vòng 48 giờ nhập viện, kết quả xét nghiệm lần đầu tiên dương tính và không có
các yếu tố nguy cơ bị viêm phổi liên quan đến cơ sở chăm sóc y tế [10].
Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế là viêm phổi ở các bệnh nhân có
tiền sử: vào viện cấp cứu trên 2 ngày trong vòng 90 ngày gần đây, ở trại


15

dưỡng lão hay cơ sở điều dưỡng, điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch, chăm
sóc vết thương hoặc hóa trị trong vòng 30 ngày gần đây và lọc máu. Theo
hướng dẫn của IDSA và ATS về viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan
đến thở máy và viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế năm 2005 thì viêm
phổi liên quan đến chăm sóc y tế cũng có nguy cơ cao nhiễm các vi khuẩn đa
kháng và được khuyến cáo điều trị như viêm phổi bệnh viện và viêm phổi
viêm phổi liên quan đến thở máy [12]. Tuy nhiên các nghiên cứu sau này lại
cho thấy viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế không có nguy cơ cao với vi
khuẩn đa kháng và nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng có nhiều yếu tố nguy cơ
khác ngoài yếu tố tiếp xúc với chăm sóc y tế. Vì vậy theo khuyến cáo năm
2016 của IDSA và ATS, khái niệm về viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế đã
bị loại bỏ [13].
Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện và
thời điểm nhập viện không nằm trong thời gian ủ bệnh. Viêm phổi liên quan
đến thở máy là viêm phổi khởi phát 48 - 72 giờ sau đặt ống nội khí quản.
Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy có tỉ lệ nhiễm các vi
khuẩn đa kháng thuốc cao [12].
 Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi
Thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index)
PSI được xây dựng dựa trên việc chấm điểm 20 chỉ số, phân loại bệnh
nhân thành 5 nhóm nguy cơ dựa trên tỉ lệ tử vong sau 30 ngày. Thang điểm
PSI có ưu điểm là khả năng phân loại tìm ra nhóm bệnh nhân có nguy cơ tử
vong thấp, có thể điều trị ngoại trú, với các nhóm nguy cơ I, II, III tương ứng
với tỉ lệ tử vong 0,1%, 0,6%, 0,9% [14]. Tuy nhiên, trong đánh giá phân loại
tìm ra nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng, cần nhập viện hoặc vào khoa ICU
điều trị thì thang điểm PSI tỏ ra chưa thực sự chính xác, có tới 40% bệnh nhân
VPMPTCĐ nhập viện và 27% bệnh nhân VPMPTCĐ nhập khoa ICU có điểm
PSI ở mức nguy cơ thấp (I - III) [15], [16]. Một hạn chế trong áp dụng rộng

16

rãi thang điểm PSI vào thực hành lâm sàng là sự phức tạp trong tính điểm số.
Mặc dù vậy, PSI vẫn có những ưu điểm nhất định. Tính đến nay, PSI đã được
nghiên cứu trên một cỡ mẫu rất lớn, khoảng 50.000 bệnh nhân VPMPTCĐ
trên toàn thế giới. Trong cùng một quần thể, PSI phân loại được tỉ lệ phần
trăm nhóm nguy cơ thấp lớn hơn so với CURB65. Vì vậy, PSI được ưu tiên
trong sàng lọc bệnh nhân điều trị ngoại trú [11], [14].
Bảng 1.2: Thang điểm PSI [17]
Thông số
Nam
Nhân khẩu học

Bệnh lý kèm
theo

Dấu hiệu thực
thể

Xét nghiệm và
X - quang

Nữ

Điểm
Tuổi (năm)
Tuổi (năm) - 10

Sống tại nhà điều dưỡng

+ 10

Ung thư

+10

Bệnh gan

+20

Suy tim xung huyết

+30

Bệnh mạch máu não

+10

Bệnh thận

+10

Biến đổi ý thức

+20

Mạch > 125 lần/phút

+20

Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

+20

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

+15

Nhiệt độ < 35°C hoặc > 40°C

+10

pH máu động mạch < 7,35

+30

Creatinine ≥ 145 mmol/l

+20

Natri máu < 130 mmol/l

+20

Glucose máu ≥ 14 mmol/l

+10

Hematocrit < 30%

+10

PaO2 < 60% hoặc SaO2 < 90%

+10

Tràn dịch màng phổi

+10


17

Bảng 1.3: Tỷ lệ tử vong tính theo thang điểm PSI [17]
Phân nhóm
I
II
III
IV
V

Điểm
≤ 50
51 - 70
71 - 90
91 - 130
> 130

Tỷ lệ tử vong (%)

0,1 - 0,4
0,6 - 0,7
0,9 - 2,8
8,2 - 9,3
27 - 31,1

Thang điểm CURB65
CURB65 là thang điểm xây dựng trên chấm điểm của 6 chỉ số, cho
phép phân loại bệnh nhân theo mức độ tăng dần của nguy cơ tử vong, 0 điểm
- 0,7%, 1 điểm - 2,1%, 2 điểm - 9,2%, 3 - 5 điểm tương ứng với tỉ lệ tử vong
15 - 40%. Từ khi hình thành, thang điểm CURB65 đã được nghiên cứu trên
cỡ mẫu lớn trên 12000 qua nhiều nghiên cứu khác nhau, trong đó có một
nghiên cứu tiến cứu cho thấy giá trị tương đương giữa 2 thang điểm PSI và
CURB65 trong phân loại mức độ nặng của bệnh nhân VPMPTCĐ [14].
Thang điểm CRB65 đánh giá phân loại mức độ nặng bệnh nhân
VPMPTCĐ theo 5 chỉ số lâm sàng, và có giá trị tương tự thang điểm
CURB65 [18]. Thang điểm CRB65 gồm toàn các chỉ số lâm sàng nên có thể
áp dụng trong đánh giá nhanh viêm phổi ngay khi ở ngoài cộng đồng hoặc khi
mới tiếp nhận bệnh nhân.
Thang điểm CURB65 hoặc CRB65 đơn giản và dễ áp dụng vào thực
hành lâm sàng, trong khi vẫn đem lại hiệu quả phân loại tương đương với
thang điểm PSI. Vì vậy, Hiệp Hội Lồng Ngực Anh (BTS) khuyến cáo sử dụng
thang điểm CURB65 kết hợp với các đánh giá lâm sàng trong phân loại mức
độ nặng bệnh nhân VPMPTCĐ [14].
Thang điểm CURB65 được thiết kế để đánh giá mức độ nặng của bệnh
nhiều hơn dự báo khả năng tử vong nên với điểm CURB - 65 lớn hơn 2 thể
hiện sự rối loạn bệnh lý nặng, cần các can thiệp điều trị tích cực. Trong khi


18

đó, thang điểm PSI lại không thể đánh giá được mức độ nặng của bệnh, với
một bệnh nhân cao tuổi, nhiều bệnh mạn tính đã ổn định, thuộc nhóm nguy cơ
cao theo thang điểm PSI hoàn toàn có thể điều trị ngoại trú [11]. Vì vậy, nếu
xét ở khả năng đánh giá viêm phổi nặng thì thang điểm CURB65 tỏ ra có ưu
thế hơn so với thang điểm PSI [11].
Bảng 1.4: Thang điểm CURB65 [19]
Ký
hiệu
C
U
R

Chú thích

Tiêu chuẩn

Confusion (ý thức)
Uremia (ure máu)
Respiratory rate (nhịp thở)

B

Blood pressure (huyết áp)

65

(tuổi)

Thay đổi ý thức

≥ 7 mmol/l
≥ 30 mmol/l
HA tâm thu < 90 mmHg
hoặc
HA tâm tương < 60mmHg
≥ 65

Bảng 1.5: Tỷ lệ tử vong và khuyến cáo điều trị dựa theo thang điểm
CURB65 [19]
Số yếu tố nguy cơ
Tỷ lệ tử vong
Khuyến cáo điều trị
0
0,7
Ngoại trú
1
2,1
2
9,2
Nội trú (ngắn hạn)
3
14,5
Nội trú (khoa hô hấp)
4
40
Nội trú (khoa điều trị tích cực)
5
57
Tiêu chuẩn viêm phổi mắc phải từ cộng đồng nặng
ADSI/ATS khuyến cáo sử dụng thang điểm CURB65 hoặc PSI để chọn

ra nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp, có thể điều trị ngoại trú và sử dụng thang
điểm CURB65 với trên 1 điểm làm tiêu chuẩn để nhập viện điều trị nội trú.
Đối với mức độ nặng hơn của viêm phổi cần nhập khoa ICU thì ADSI/ATS đã
thống nhất thành lập bộ tiêu chuẩn viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nặng,
gồm 2 tiêu chuẩn chính và 9 tiêu chuẩn phụ [11].


19

Bộ tiêu chuẩn viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nặng được thành lập
dựa trên 2 tiêu chuẩn chính là: thông khí nhân tạo xâm nhập và sốc nhiễm
khuẩn cần dùng thuốc vận mạch. Bệnh nhân VPMPTCĐ có 1 trong 2 tiêu
chuẩn chính trên thì có đủ điều kiện để nhập khoa ICU, điều này hoàn toàn rõ
ràng. Trong khi đó, 9 tiêu chuẩn phụ của bộ tiêu chuẩn được xây dựng dựa
trên sự kết hợp của thang điểm CURB65 (tần số thở ≥ 30 lần/phút, tình trạng
lú lẫn, mất định hướng, nồng độ ure máu ≥ 7 mmol/l), các tiêu chuẩn phụ của
ATS (xâm nhiễm nhiều thùy phổi, tỷ lệ PaO2/FiO2 ≤ 250, tụt huyết áp đòi hỏi
phải truyền dịch tích cực) và 3 tiêu chuẩn bổ xung (giảm bạch cầu do nhiễm
khuẩn, giảm tiểu cầu và hạ thân nhiệt). Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi
cộng đồng nặng cần nhập khoa ICU khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính hoặc 3
tiêu chuẩn phụ [11].
Bảng 1.6: Tiêu chuẩn viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nặng [11].
Tiêu chuẩn chính

Tiêu chuẩn phụ
- Nhịp thở trên 30 lần/phút
- PaO2/FiO2 <250
- Tổn thương ở nhiều thuỳ phổi
- Cần hỗ trợ thông - Lẫn lộn hoặc mất định hướng
khí nhân tạo xâm - Ure máu > 20 mg/dL (> 7,14 mmol/L)

nhập
- Giảm bạch cầu máu (số lượng bạch cầu < 4000 tế
- Sốc nhiễm khuẩn
bào/mm3)
cần dùng thuốc - Giảm tiểu cầu máu (số lượng tiểu cầu < 100,000
vận mạch
tế bào/mm3)
- Hạ nhiệt độ (nhiệt độ cơ thể < 36°C)
- Hạ huyết áp cần phải hồi sức tích cực bằng
dịch truyền
 Chẩn đoán căn nguyên gây viêm phổi
Với mỗi bệnh nhân viêm phổi cần có định hướng về các căn nguyên cụ
thể dựa trên những dữ kiện lâm sàng và dịch tễ [11].
Chẩn đoán căn nguyên viêm phổi có vai trò quan trọng, quyết định sự
lựa chọn và thay đổi kháng sinh. Chẩn đoán căn nguyên lúc vào viện dựa
vào các dữ kiện lâm sàng giúp hạn chế thất bại của liệu pháp kháng sinh ban
đầu và giảm tỷ lệ thất bại điều trị, cũng như tỷ lệ tử vong. Phổ của liệu pháp


20

kháng sinh có thể được mở rộng, thu hẹp hoặc thay đổi hoàn toàn dựa trên
cơ sở xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên. Bởi vì, đối với những mầm bệnh
bất thường (nấm, Mycobacterium tuberculosis, vi khuẩn kháng thuốc) sự thay
đổi trong điều trị đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Sự leo thang hoặc thu
hẹp phổ của liệu pháp kháng sinh dựa vào xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân
có thể làm giảm chi phí điều trị, tác dụng phụ của thuốc và sự kháng kháng
sinh [11].
Bảng 1.7: Chỉ dẫn lâm sàng cho các xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên [11].
Cấy Cấy Legionell S. Pneumonia

máu đờm a UAT
UAT
Nhập khoa điều trị tích cực
X
X
X
X
Thất bại với điều trị ngoại trú
X
X
X
Tràn dịch các khoang
X
X
Giảm bạch cầu
X
X
Nghiện rượu
X
X
X
X
Bệnh gan mạn tính nặng
X
X
Bệnh phổi tắc nghẽn nặng
X
Cắt lách
X
X

Đi xa trong vòng 2 tuần gần đây
X
Legionella UAT dương tính
X
S. Pneumonia UAT dương tính
X
X
Tràn dịch màng phổi
X
X
X
X
Bệnh nhân viêm phổi nặng cần cấy máu, đờm hoặc dịch phế quản và
Chỉ định

xét nghiệm nước tiểu tìm kháng nguyên Legionella pneumophila,
Streptococcus Pneumoniae [11].
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong giữa những
bệnh nhân được điều trị theo căn nguyên xác định với những bệnh nhân được
điều trị theo căn nguyên kinh nghiệm. Nhưng liệu pháp điều trị theo căn
nguyên xác định có tỷ lệ tử vong thấp hơn ở nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng
phải điều trị tại ICU và giảm được đáng kể tác dụng phụ của thuốc [20].
1.2. Klebsiella pneumonia


21

1.2.1. Đặc điểm vi khuẩn học
Klebsiella Pneumoniae thuộc họ các vi khuẩn đường ruột (Enterobacter),
chi Klebsiella, loài Klebsiella Pneumoniae. Klebsiella pneumonia là vi khuẩn

gram âm, hiếu kỵ khí tùy tiện, dạng hình que, kích thước 0,5 -2 µm, được phát
hiện đầu tiên bởi Friedlander C. Uber năm 1982 [21].
Klebsiella pneumoniae có mặt khắp nơi trong tự nhiên, chúng được tìm
thấy ở trong nước, đất, thực vật và niêm mạc của các động vật có vú. Ở con người,
Klebsiella pneumoinae thường gặp ở niêm mạc miệng họng và đường tiêu hóa. Ở
cộng đồng, tỉ lệ phát hiện Klebsiella pneumoniae trong phân 5 - 38%, ở vòm họng
1 - 6% và hiếm khi được phát hiện trên da. Nhưng ở trong môi trường bệnh viện,
các tỉ lệ này tăng lên đáng kể, tỉ lệ phát hiện Klebsiella pneumoniae trong phân
77%, họng 19% và 42% ở trên bàn tay của bệnh nhân [22].
1.2.2. Đặc điểm nhiễm trùng do Klebsiella pneumonia
Klebsiella Pneumoniae là một trong nhưng tác nhân gây bệnh chính
trong: nhiễm trùng đường tiểu, áp xe gan và viêm phổi. Ngoài ra Klebsiella
Pneumonia còn có thể gây các nhiễm trùng khác: nhiễm trùng vết thương, mạch
máu, nhiễm trùng huyết, đường mật, viêm phúc mạc, viêm màng não [23].
Klebsiella Pneumoniae là căn nguyên thường gặp thứ 2 sau E.Coli
trong nhiễm trùng đường tiết niệu. Nhiễm trùng đường tiết niệu do Klebsiella
Pneumoniae xảy ra trên cả trên người bình thường và người có bất thường
đường tiết niệu và đặc điểm lâm sàng không khác biệt so với nhiễm trùng tiết
niệu do các căn nguyên vi khuẩn khác [23].
Klebsiella pneumonia là căn nguyên hàng đầu gây áp xe gan mắc phải
ngoài cộng đồng, đặc biệt ở cộng đồng người châu Á. Áp xe gan do
Klebsiella pneumoniae thường xảy ra trên người có tiền sử đái tháo đường
hoặc bệnh gan mật, thường gặp áp xe 1 ổ, ở gan phải và ổ di bệnh thường gặp
nhất là phổi [24].


22

Klebsiella pneumoniae là căn nguyên quan trọng gây nhiễm trùng bệnh
viện. Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện ở Hoa Kỳ và Châu Âu đều

cho thấy Klebsiella pneumoniae là một trong 8 căn nguyên hàng đầu gây
nhiễm trùng bệnh viện, chiếm khoảng 8% các nhiễm trùng bệnh viện do vi
khuẩn gây ra. Trong các nhiễm trùng bệnh viện do Klebsiella pneumoniae,
nhiễm trùng đường tiểu thường gặp nhất, chiếm 6 - 17% các nhiễm trùng
đường tiết niệu xảy ra trong bệnh viện [22].
1.2.3. Đặc điểm kháng thuốc của Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae là một trong những vi khuẩn có khả năng kháng
thuốc cao. Tỉ lệ kháng các nhóm thuốc kháng sinh chính của Klebsiella
pneumoinae gia tăng nhanh theo thời gian. Năm 1983, báo cáo đầu tiên về
việc phát hiện ra chủng Klebsiella pneumoniae tiết men Betalactamase phổ
rộng có khả năng phân giải các kháng sinh Cephalosporin phổ rộng, cùng với
sự gia tăng tỉ lệ kháng các Fluoroquinolone dẫn đến sự gia tăng sử dụng
kháng sinh nhóm Carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn Klebsiella
pneumoniae trong lâm sàng. Năm 1994, báo cáo đầu tiên về chủng Klebsiella
pneumoniae tiết men Carbapenemase tại Nhật Bản và đến năm 2001, chủng
Klebsiella pneumoniae tiết men Carbapenemase đầu tiên tại Hoa Kỳ được báo
cáo. Sau đó các chủng Klebsiella pneumoniae tiết men Carbapenemase lan
nhanh trên toàn nước Mỹ và thế giới. Tỉ lệ Klebsiella pneumoniae tiết men
Carbapenemase tại Hoa Kỳ tăng nhanh, từ dưới 1% năm 2001 lên tới 8% năm
2007 [25].
Cơ chế kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae cũng giống như
các vi khuẩn gram âm đường tiêu hóa khác là thông qua tiết các men phân
giải kháng sinh được mã hóa bởi các gen kháng thuốc lan truyền qua
transposon hoặc plasmid. Ngoài ra, Klebsiella pneumoniae còn mang trong bộ


23

nhiễm sắc thể của mình gen betalactamase tự nhiên giúp kháng lại các kháng
sinh nhóm penicillin [26].

1.3. Viêm phổi do Klebsiella pneumonia
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
Klebsiella pneumoniae là căn nguyên gây viêm phổi hiếm gặp ở các
nước phương tây, nhưng lại là căn nguyên thường gặp gây viêm phổi ở các
nước châu Á và Nam Phi [4].
Các nghiên cứu ở Đài Loan và trên thế giới cho thấy viêm phổi do
Klebsiella pneumoniae có liên quan với các yếu tố: cao tuổi, đái tháo đường,
nghiện rượu, xơ gan và bệnh phổi mạn tính [27], [28].
Viêm phổi do Klebsiella pneumoniae điển hình được mô tả là bệnh
Friedländer, với biểu hiện ho, khạc đờm lẫn máu, màu giống thạch nho Hy
Lạp. Bệnh thường gặp và diễn biến nặng trên người nghiện rượu. Tuy nhiên
không thể dựa vào đặc điểm lâm sàng để phân biệt viêm phổi do Klebsiella
pneumoniae với các căn nguyên vi sinh vật khác [23].
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Nghiên cứu so sánh giữa viêm phổi do Klebsiella pneumoniae với
Streptococcus pneumonia, kết quả cho thấy viêm phổi do Klebsiella
pneumoniae thường gặp giảm bạch cầu, số lượng tiểu cầu thấp hơn, albumin
trong máu cao hơn và tỉ lệ gặp ở nam giới cao hơn [29].
Tổn thương phổi trên phim Xquang ngực thẳng trong viêm phổi do
Klebsiella pneumoniae theo mô tả kinh điển là tổn thương phổi thùy, thường
gặp ở thùy trên và có dấu hiệu phồng rãnh liên thùy [23]. Klebsiella
pneumoniae thường gây tổn thương nhiều thùy phổi, trong khi Streptococcus
pneumoniae lại thường gây tổn thương 1 thùy phổi [27].


24

Klebsiella pneumoniae là một trong các vi khuẩn được tìm thấy ở hầu
họng người và các nghiên cứu gần đây đang chứng tỏ có sự liên quan giữa sự
cư trú của Klebsiella pneumoniae ở hầu họng với tình trạng viêm phổi ở

những bệnh nhân viêm phổi do Klebsiella pneumoniae [4].
1.3.3. Yếu tố tiên lượng
Viêm phổi do Klebsiella pneumoniae có tỉ lệ tử vong cao 29,7 - 37,5%, khác
nhau giữa các nghiên cứu. Mặc dù ở các nước đang phát triển hay ở các nước phát
triển với nền y tế hiện đại thì tỉ lệ tử vong của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae
vẫn cao hơn đáng kể so với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng [4], [30].
Sốc nhiễm khuẩn và suy hô hấp được cho là 2 yếu tố tiên lượng tử vong
có ý nghĩa ở bệnh nhân viêm phổi do Klebsiella pneumoniae. Bệnh nhân viêm
phổi do Klebsiella pneumoniae có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn ở thời điểm nhập
viện có nguy cơ tử vong cao gấp 17 lần. Trong khi đó, bệnh nhân viêm phổi do
Klebsiella pneumoniae có biểu hiện suy hô hấp lúc nhập viện có nguy cơ tử
vong cao gấp 13,3 lần [27].
Tiền sử nghiện rượu và mắc bệnh ác tính cũng có liên quan đến tiên lượng
nặng ở bệnh nhân viêm phổi do Klebsiella pneumoniae. Bệnh nhân viêm phổi
do Klebsiella pneumoniae có tiền sử mắc bệnh ác tính thì có nguy cơ tử vong 28
ngày cao gấp 4 lần [4], [31].
1.3.4. Tình hình nghiên cứu về viêm phổi do Klebsiella pneumoniae
Các nghiên cứu của Yi-Tsung Lin (2015) và Farida (2013) cho thấy có
sự liên quan giữa các chủng Klebsiella pneumoniae gây viêm phổi với các
chủng Klebsiella pneumoniae phân lập được ở hầu họng của các bệnh nhân
viêm phổi do Klebsiella pneumoniae. Hai nghiên cứu trên cũng cho thấy các
chủng Klebsiella pneumoniae phân lập được đều nhạy cảm với nhiều kháng
sinh và các loại viên nang độc lực phổ biến là K1, K2, K5, K54 và K57. Các
phát hiện này đã góp phần giải thích đường vào của vi khuẩn trong cơ chế


25

bệnh sinh và phát triển vắc xin trong tương lai đối với viêm phổi do
Klebsiella pneumoniae [4], [32].