ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHẨN đoán VIÊM RUỘT THỪA BẰNG THANG điểm ALVARADO kết hợp với SIÊU âm tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

B Ộ Y TẾ
BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC HN

NGUYỄN TRUNG NGHĨA

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ CHÈN §O¸N VI£M RUéT
THõA
B»NG THANG §IÓM ALVARADO KÕT HîP VíI
SI£U ¢M T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số
: NT 60 72 07 50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. TRẦN BÌNH GIANG
TS. DƯƠNG TRỌNG HIỀN


HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu,Phòng Sau đại h ọc –
Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc,Phòng Đào tạo và ch ỉ đạo tuy ến
bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội
đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kín trọng và biết ơn sâu sắc tới người th ầy:
GS. TS. Trần Bình Giang, Phó Giám Đốc điều hành bệnh viện,

Trưởng khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa– Bệnh viện Hữu Ngh ị Việt
Đức và TS. Dương Trọng Hiền, phó trưởng khoa phẫu thuật cấp cứu
tiêu hóa – Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, người thầy đã tận tình giúp đ ỡ
tôi trong công việc, định hướng, dìu dắt cho tôi trong h ọc t ập và h ướng
dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học trong H ội đồng ch ấm
luận văn đã cho tôi những ý kiến quí báu để tôi hoàn thiện bản luận văn
này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo, toàn th ể nhân viên Khoa
phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, các anh ch ị
đi trước vàbạn bè đồng nghiệp, các anh, các bạn và các em nội trú đã
dành nhiều tình cảm và tạo rất nhiều thuận lợi, giúp đỡ tôi trong công
việc cũng như học tập, nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân
của họ đã hợp tác, tạo điều kiện cho tôi hoàn thiện luận văn.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quí và biết ơn tới bố mẹ,
những người thân trong gia đình, bạn bè, những người luôn hết lòng vì tôi
trong cuộc sống và học tập.
Hà Nội, Ngày tháng năm 2016
Người viết cam đoan


Nguyễn Trung Nghĩa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Trung Nghĩa, học viên bác sĩ nội trú bệnh viện khóa 1
– Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp th ực hiện d ưới s ự
hướng dẫn của Thầy GS.TS. Trần Bình Giang, TS. Dương Trọng

Hiền
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên c ứu nào khác
đã được công bố.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và ch ấp thuận của
cơ sở nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này.
Hà Nội, Ngày tháng năm 2016
Người viết cam đoan

Nguyễn Trung Nghĩa


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

GPB : Giải phẫu bệnh
RT

: Ruột thừa

SA

: Siêu âm

VRT : Viêm ruột thừa


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ VÀ SƠ LƯỢC
VỀ DỊCH TỄ HỌC VIÊM RUỘT THỪA..............................................3
1.2. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU RUỘT THỪA...........................................4
1.2.1. Đại thể..................................................................................................4
1.2.2. Vi thể....................................................................................................5
1.3. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU BỆNH LÝ VIÊM RUỘT THỪA....................6
1.4. NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH VIÊM RUỘT THỪA......................7
1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM RUỘT
THỪA.....................................................................................................8
1.5.1. Thể điển hình.......................................................................................8
1.5.2. Thể không điển hình.........................................................................11
1.5.3. Thang điểm Alvarado.......................................................................13
1.6. DIỄN BIẾN CỦA VIÊM RUỘT THỪA..............................................16
1.6.1. Viêm phúc mạc toàn thể...................................................................16
1.6.2. Áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc khu trú..................................17
1.6.3. Đám quánh ruột thừa........................................................................19
1.7. ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA..........................................................19
1.7.1. Chỉ định điều trị................................................................................20
1.7.2. Cách thức mổ viêm ruột thừa...........................................................20
1.7.3. Biến chứng sau mổ viêm ruột thừa..................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:......................................................25


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:.........................................................25
2.1.3. Tiêu chuẩn theo dõi bệnh nhân........................................................25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................26
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu..................................................................26

2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu....................................................................26
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................29
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU......29
3.1.1. Tuổi:...................................................................................................29
3.1.2. Giới.....................................................................................................29
3.2. ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG THEO THANG ĐIỂM ALVARADO.......30
3.2.1. Kết quả chẩn đoán viêm ruột thừa...................................................30
3.2.2. LÝ do vào viện..................................................................................30
3.2.3. Thời gian trước vào viện..................................................................31
3.2.4. Triệu chứng lâm sàng theo thang điểm Alvarado...........................31
3.2.5. Xét nghiệm cận lâm sàng theo thang điểm Alvarado....................32
3.2.6. Siêu âm chẩn đoán............................................................................33
3.2.7. Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.........................................................35
3.3. GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM ALVARADO...............................................36
3.3.1. Tỷ lệ nhóm điểm theo thang điểm Alvarado..................................36
3.3.2. Đường cong ROC với thang điểm Alvarado..................................36
3.3.3. Liên quan nhóm điểm Alvarado với chỉ định phẫu thuật..............38
3.3.4. Liên quan nhóm điểm Alvarado với kết quả chẩn đoán viêm ruột thừa.....39
3.3.5. Liên quan kết quả siêu âm với phân nhóm thang điểm Alvarado........40
3.4. GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM ALVARADO KẾT HỢP VỚI SIÊU
ÂM........................................................................................................41


3.4.1. Liên quan của thang điểm Alvarado kết hợp siêu âm với chỉ định
phẫu thuật.........................................................................................41
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................43
4.1. NHẬN XÉT GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM ALVARADO TRONG
CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA....................................................43
4.1.1. Tuổi và giới........................................................................................43

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo thang điểm Alvarado......43
4.1.3. Giá trị của thang điểm Alvarado thông qua chẩn đoán viêm ruột
thừa....................................................................................................47
4.2. NHẬN XÉT GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM ALVARADO KẾT HỢP
VỚI SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA............49
4.2.1. Đặc điểm siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa.................................49
4.2.2. Giá trị của thang điểm Alvarado kết hợp với siêu âm trong chẩn
đoán viêm ruột thừa.........................................................................50
KẾT LUẬN.....................................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Các yếu tố chẩn đoán của thang điểm...........................................14

Bảng 3.1:

Kết luận chẩn đoán viêm ruột thừa nhóm bệnh nhân nghiên cứu
......................................................................................................................... 30

Bảng 3.2:

Tỷ lệ lý do vào viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........30

Bảng 3.3:

Thời gian từ lúc khởi phát cơn đau đến khi vào viện ..............31

Bảng 3.4:

Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng theo thang điểm Alvarado...31

Bảng 3.5:

Tỷ lệ triệu chứng xét nghiệm cận lâm sàng theo thang điểm
Alvarado...................................................................................................... 33

Bảng 3.6:

Tỷ lệ chẩn đoán viêm ruột thừa bằng siêu âm nhóm bệnh
nhân nghiên cứu...................................................................................... 33

Bảng 3.7:

Liên quan siêu âm với kết luận chẩn đoán viêm ruột th ừa..34

Bảng 3.11: Tỷ lệ viêm ruột thừa đã phẫu thuật trên giải phẫu bệnh....35
Bảng 3.9:

Tỷ lệ các nhóm điểm theo thang điểm Alvarado......................36

Bảng 3.10: Kết quả đường cong ROC với điểm Alvarado.............................37
Bảng 3.11: Với điểm cắt giá trị điểm Alvarado = 7, bảng xác đ ịnh k ết
quả giá trị chẩn đoán của thang điểm Alvarado........................37
Bảng 3.12: Liên quan phân nhóm thang điểm Alvarado với chỉ định phẫu
thuật............................................................................................................. 38

Bảng 3.13: Liên quan nhóm điểm Alvarado với kết quả chẩn đoán viêm
ruột thừa..................................................................................................... 39
Bảng 3.14: Liên quan giữa kết quả siêu âm với phân nhóm thang điểm
Alvarado...................................................................................................... 40
Bảng 3.15: Liên quan của thang điểm Alvarado kết hợp siêu âm v ới chỉ
định phẫu thuật....................................................................................... 41


Bảng 3.16: Liên quan của thang điểm Alvarado kết hợp siêu âm với
chẩn đoán viêm ruột thừa...................................................................42

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu......................................................29
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng theo thang điểm Alvarado
............................................................................................................................. 32

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ chẩn đoán viêm ruột thừa bằng siêu âm nhóm bệnh
nhân nghiên cứu........................................................................................34
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật.................................................35
Biểu đồ 3.5: Đường cong ROC với thang điểm Alvarado................................36

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu ruột thừa....................................................................................... 5
Hình 1.2: Hình ảnh giải phẫu bệnh ruột thừa.......................................................7



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nh ất. Theo
nghiên cứu của Đặng Văn Quế tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1974 đến
năm 1978, phẫu thuật do viêm ruột thừa chiếm 45,5% trong t ổng s ố
phẫu thuật cấp cứu bụng [5]. Tại bệnh viện Bạch Mai, theo Phan Khánh
Việt, trong 6 tháng trong năm 1998 tỷ lệ này là 52%.
Theo những nghiên cứu trong nước và ngoài nước, viêm ruột thừa cấp
được chẩn đoán sớm tỷ lệ tử vong thấp chỉ từ 1 – 2 %. Nhưng các trường
hợp VRT có biến chứng như áp xe ruột thừa, viêm phúc mạc tỷ lệ tử vong
tăng lên gấp 10 lần và để lại nhiều hậu quả ảnh hưởng cuộc sống người
bệnh mai sau, tăng thời gian nằm viện và điều trị làm tổn hại đến sức
khỏe và kinh tế của người bệnh, Ngoài ra tỷ lệ mổ âm tính trong viêm ruột
thừa hiện nay (tức là mổ ra lại không đúng viêm ruột thừa) còn ở mức
cao15 – 30 % ngay cả ở các nước có nền y học phát triển. Theo nghiên cứu
của Dado (năm 2000) cho thấy tỷ lệ này là 23% [19], của Fente (năm 2009)
là 26,4 %[20]. Chính vì vậy chẩn đoán chính xác viêm ruột thừa là một
trong thách thức lớn trong thực hành ngoại khoa của các nước trên thế giới
nói chung và ở Việt Nam nói riêng để hạ thấp tỷ lệ mổ âm tính và giảm tỷ
lệ mổ muộn đối với viêm ruột thừa.
Chẩn đoán viêm ruột thừa hiện nay là sự kết h ợp kinh nghi ệm và
kiến thức lâm sàng và sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh. Dựa trên th ực
tế lâm sàng từ năm 1986 Alvarado A. một tác giả người Mỹ đã đ ưa ra
bảng tính điểm thực hành ứng dụng cho chẩn đoán VRT, bảng tính này
nhanh chóng được chú ý và sử dụng tại Mỹ và nhiều n ước khác trên th ế
giới[9]. Bảng điểm giúp các bác sỹ có thể định lượng đ ể ch ẩn đoán d ựa


2

trên các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân. Ngày nay nhiều phương
pháp chẩn đoán viêm ruột thừa trên thế giới và ở Việt Nam đã được áp
dụng, trong đó phổ biến nhất trên lâm sàng là siêu âm chẩn đoán. Do
chưa có nghiên cứu nào trước đây về áp dụng phương pháp sử dụng
bảng điểm với tiến bộ siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột th ừa nên
chúng tôi tiến hành làm nghiên cứu sau: “ Nhận xét giá trị chẩn đoán
của thang điểm Alvarado và siêu âm trong chẩn đoán Viêm ru ột
thừa điều trị tại bệnh viện Việt Đức ” để góp phần công sức nâng cao
tính chính xác trong chẩn đoán bệnh viêm ruột th ừa.
Đề tài được thực hiện với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả chẩn đoán viêm ruột thừa của thang
điểm Avarado.
2. Đánh giá hiệu quả chẩn đoán viêm ruột thừa của thang
điểm Avarado kết hợp với siêu âm.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ VÀ SƠ LƯỢC V Ề
DỊCH TỄ HỌC VIÊM RUỘT THỪA
Lịch sử phát hiện và điều trị phẫu thuật viêm ruột th ừa kéo dài
suốt hai thế kỷ. Viêm ruột thừa đầu tiên được Amyand người Anh mổ
thành công vào năm 1736. Năm 1886, Reginald Heber Fitz giáo sư giải
phẫu bệnh ở Boston (Mỹ) lần đầu báo cáo trước hội các thầy thuốc Mỹ
về những vấn đề chung của VRT và những hậu quả của nó. Ông đặt tên
là bệnh viêm ruột thừa cấp và đề xuất phương pháp ch ẩn đoán và điều

trị sớm. 1889 Mac.Burney xác định điểm đau của ruột th ừa là 1/3 gi ữa
đường nối rốn với gai chậu trước trên bên phải, mô tả hình ảnh viêm
ruột thừa tạo điều kiện chẩn đoán sớm VRT. Năm 1981, Kurt Semm l ần
đầu tiên cắt ruột thừa bằng nội soi ổ bụng, phương pháp này tr ở thành
tiêu chuẩn vàng trong điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa.
Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân hay gặp nhất trong cấp cứu
bụng ngoại khoa. Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa từ 40 đến 60 tr ường
hợp/100.000 dân. Tại Mỹ khoảng 1% các tr ường h ợp ph ẫu thu ật là do
viêm ruột thừa. Ở Việt Nam, tuy chưa có thống kê đầy đủ nh ưng theo
một đề tài của Đặng Văn Quế trong 5 năm (1974 – 1978) tại bệnh vi ện
Việt Đức, VRT cấp chiếm trung bình 35,7% trong tổng số ngoại khoa [9].
Tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai (1998), VRT chiếm 52% cấp c ứu
bụng nói chung [6].
Viêm ruột thừa rất ít gặp viêm ruột thừa ở trẻ em được 3 tuổi và
càng hiếm hơn ở trẻ em sơ sinh. Hay gặp viêm ruột thừa ở tuổi vị thành


4

niên và người trưởng thành, khoảng 1/3 số bệnh nhân viêm ruột th ừa ở
tuổi 17 đến 20 sau đó tần số này sẽ giảm dần, tới lúc già ruột thừa, tuy
nhiên không loại trừ hoàn toàn viêm ruột th ừa ở tuổi già. Ở trẻ em và
tuổi vị thành niên thì số nam mắc nhiều hơn số n ữ, nh ưng sau 25 tu ổi
thì tỷ số này cân bằng. Viêm ruột thừa hay xẩy ra ở người thành th ị h ơn
người ở nông thôn đặc biệt là người miền núi ít bị viêm ruột th ừa.[5]
1.2. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU RUỘT THỪA
1.2.1. Đại thể
Ruột thừa thường ở đáy của manh tràng nơi hội tụ của 3 giải cơ d ọc
dưới góc hồi manh tràng 2-3 cm. Ở người Việt Nam, kích thước ruột
thừa dài từ 5 - 20 cm, đường kính là 0,5 – 0,7 cm theo Đỗ Xuân H ợp [] .

Gốc ruột thừa là cố định, nhưng đầu ruột thừa có nhiều v ị trí khác
nhau trong ổ bụng so với manh tràng. Khi mới sinh chân ruột th ừa rộng
hình chân kim tự tháp. Từ 2 tuổi chân ruột thừa dần dần khép lại, chân
nhỏ lại làm lòng ruột thừa cũng hẹp theo ruột th ừa d ễ bị tắc và gây
viêm. Điều đó giải thích hiếm gặp viêm ruột thừa trước tuổi này. V ị trí
ruột thừa không hằng định bởi hướng và vị trí của manh tràng r ất thay
đổi. Trong quá trình phát triển bào thai manh tràng đầu tiên ở d ưới s ườn
trái tháng thứ ba rồi sang dưới sườn phải tháng th ứ t ư và cuối cùng k ết
thúc ở hố chậu phải. Quá trình này có thể bị dừng lại ở bất c ứ ch ỗ nào
làm vị trí ruột thừa thay đổi theo. Cho nên ta có thể thấy vị trí ruột th ừa
ở các vị trí sau: ruột thừa ở hố chậu trái, ruột thừa ở dưới lách, gan. Ruột
thừa ở mạc treo manh tràng trong trường hợp manh tràng không dính,
ruột thừa có thể có sau manh tràng, tự do trong ổ bụng, sau phúc m ạc,
ruột thừa trong tiểu khung. Ruột thừa có thể vắt qua phía trước hoặc
phía sau quai hồi tràng cuối cùng đó là ruột th ừa trong rễ m ạc treo. Theo


5

Nguyễn Quang Quyền (1993) ruột thừa ở hố chậu phải chiếm 53,3%, RT
sau manh tràng 30%, còn lại RT ở tiểu khung, sau h ồi tràng, và vào trong
ổ bụng giữa các quai ruột.
Mạc treo ruột thừa là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng
đi qua phía sau đoạn cuối hồi tràng. RT được cấp máu bởi nhánh c ủa
động mạch hồi man kết trùng tràng. Nhánh nuôi RT đi trong b ờ t ự do
của mạc treo RT có các tĩnh mạch đua máu t ừ RT về tĩnh mạch h ồi đ ại
tràng rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. RT không có h ệ tu ần
hoàn bên, khi VRT động mạch này dễ bị tắc dẫn đến hoại tử th ủng RT. Ở
một số trường hợp có thể thấy động mạch RT phụ xuất phát từ động
mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT tại ch ỗ nối của nó v ới

manh tràng. Bạch huyết và các hạch bạch huyết RT đổ vào nhóm bạch
huyết manh tràng.

1: Đoạn cuối hồi tràng
2: Mạc treo ruột thừa
1

3: Động mạch ruột thừa
4: Ruột thừa

2
3
5

5: Manh tràng

4

Hình 1.1: Giải phẫu ruột thừa
1.2.2. Vi thể
Ruột thừa có thành dày, lòng ruột thừa nhỏ không đều thông v ới
manh tràng qua van bán nguyệt gọi là van Gerlach. Ruột th ừa gồm 4 l ớp
từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc


6

 Lớp thanh mạc là lớp vỏ bọc ngoài dính với lớp cơ nhưng khi ruột
thừa viêm có thể bóc tách được dễ dàng.
 Lớp cơ là loại cơ trơn, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc, vì

là đoạn cuối mạnh tràng nên có thần kinh tự động gi ống nh ư ở đ ại
tràng, ở đầu RT lớp cơ mỏng hay không có, nên khi viêm hay v ỡ th ủng ở
đầu.
 Lớp dưới niêm mạc được tạo bởi mô liên kết tương đối dày, có
nhiều mạch máu, đôi khi có tổ chức mỡ
 Lớp niêm mạc gồm 3 lớp là lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm. Biểu
mô giống biểu mô đại tràng có 3 loại tế bào là tế bào hấp thu, tế bào hình
đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc. Lớp đệm là lớp mô liên kết có tuyến
Lieberkuhn, nhiều nang bạch huyết nhỏ và lớn phát triền xuống cả lớp
dưới niêm mạc. Lớp cơ niêm là cơ trơn không liên tục mỏng và bị ngắt
quãng bới các nang bạch huyết.
1.3. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU BỆNH LÝ VIÊM RUỘT THỪA
Trong viêm ruột thừa cấp có 4 thể giải phẫu bệnh tương đương v ới
giai đoạn tiến triển của bệnh

 Viêm ruột thừa thể xuất tiết
Kích thước ruột thừa bình thường hoặc hơi to, đầu tù h ơi dài h ơn
bình thường, mầu sắc bình thường, có mạch máu to ngoằn ngoèo. Vi th ể
thấy ngấm tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có áp xe. Không
có dịch phản ứng trong phúc mạc nếu có là dịch trong vô trùng.

 Viêm ruột thừa mủ
Ruột thừa căng mọng thành mất bóng có dính giả mạc, đầu tù và
dài. Trong lòng ruột thừa có mủ thối, có những ổ loét nhỏ ở niêm mạc, ổ


7

áp xe ở thành ruột thừa. Khi áp lực trong lòng ruột th ừa căng d ịch thoát
ra ngoài Ổ bụng mầu đục không thối, cấy không có vi khuẩn.

 Viêm ruột thừa hoại tử
Ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng trên thanh mạc. Tiến
triển này là hậu quả do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau ruột th ừa
nung mủ gây nên khi đó ruột thừa lẫn lộn 2 quá trình hoại tử và nhiễm
trùng. Vi thể thấy phá huỷ hoàn toàn các lớp của thành ruột th ừa. D ịch
trong Ổ bụng có mầu đen và thối đôi khi có hơi, cấy dịch có vi trùng.

 Viêm ruột thừa thủng
Thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng ruột
thừa. Thủng dẫn tới viêm phúc mạc tức thì toàn thể hoặc khu trú. Viêm
phúc mạc khu trú là do phản ứng của các tạng lân cận đến khu trú ổ
viêm lại. Cũng có khi ruột thừa viêm được mạc nối lớn và các t ạng lân
cận đến khu trú lại để đưa bạch cầu sang tiêu viêm biểu hiện trên lâm
sàng là đám quánh ruột thừa, đôi khi đám quánh áp xe hoá và nh ư v ậy
giữa đám quánh hình thành ổ mủ, ổ mủ này có thể vỡ ra gây viêm phúc
mạc toàn thể.

1: Lòng ruột thừa chứa chất
hoại tử.
2: Niêm mạc bị trốc loét,
thâm nhiễm nhiều tế bào
viêm cấp tính.

Hình 1.2: Hình ảnh giải phẫu bệnh ruột thừa
1.4. NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH VIÊM RUỘT THỪA


8

Ruột thừa bị viêm do 2 nguyên nhân chính là lòng ruột th ừa bị tắc
và bị nhiềm khuẩn

 Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân sau
- Hệ thống nang lympho trong lòng ruột thừa sưng to bít miệng ruột
thừa lại.
- Do ứ trệ của phân, sỏi phân ruột thừa
- Do giun đũa, giun kim chui vào lòng ruột thừa.
- Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa.
- Ruột thừa bị gấp do dính hoặc dây chằng, u manh tràng ...

 Nhiễm trùng ruột thừa
- Sau khi bị tắc vi khuẩn trong lòng ruột th ừa phát tri ển gây viêm.
Nhiễm khuẩn ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát t ừ nh ững Ổ
nhiễm trùng nơi khác như: phổi, tai, mũi, họng... Tuy v ậy nguyên nhân
này hiếm gặp.
- Vi khuẩn thường gặp trong viêm ruột thừa là vi khuẩn gram (- ) ái
khí (Escherichia Ecoli, Klebsiella Enterobacter, Proteus Vulgaris...) và vi
khuẩn gram (- ) yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridia, Strep tococci ...).
 Cơ chế: Khi chất nhấy bị tích tụ và áp lực trong lòng ruột th ừa tăng
lên, vi khuẩn phát triển chuyển chất nhầy thành mủ. Sự tiết dịch liên
tục kết hợp với tính tương đối kém đàn hồi của thanh m ạc RT làm áp l ực
trong lòng RT tăng gây cản trở tuần hoàn bạch mạch, lúc đầu làm RT phù
nề, xung huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đo ạn VRT xu ất
tiết), sau đó là giai đoạn viêm, lúc này xuất hiện s ự xâm nhập c ủa vi
khuẩn vào thành RT, quá trình nhiễm khuẩn xuất hiện gây loét niêm
mạc, sự chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép đ ộng
mạch, vùng RT nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất bị hoại t ử, v ới các

9

điểm nhồi máu, đây là giai đoạn viêm hoại tử. Sau đó các đi ềm ho ại t ử
nhất là vùng bờ tự do sẽ bị thủng, mủ trong lòng RT và vi khu ẩn chày vào
ổ phúc mạc gây ra viêm phúc mạc.
1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM RUỘT THỪA
1.5.1. Thể điển hình
1.5.1.1. Lâm sàng

 Cơ năng
- Đau xuất hiện tự nhiên hoặc nằng nặng, tưng tức ở hố chậu phải, đau
không lan. Có thể đau thượng vị, quanh rơn sau khu trú ở hố chậu phải, ít
khi đau dữ dội. Chỉ đau dữ dội khi ruột thừa căng sắp vỡ hoặc giun chui vào
ruột thừa.
- Buồn nôn hoặc nôn thực sự.
- Bí trung, đại tiện khi viêm phúc mạc.

 Toàn thân
- Sốt nhẹ 37,50-38,50 khi sốt cao là ruột thừa đã nung m ủ căng s ắp
vỡ hoặc đã vỡ.
- Vẻ mặt nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn, hơi th ở hôi.

 Thực thể
- Nhìn bụng xẹp di động theo nhịp thở.
- Sờ nắn nhẹ nhàng từ hố chậu trái sang hố chậu phải thấy hố chậu
phải có phản ứng, điểm Mặc.Burney đau chói.
- Có triệu chứng tăng cảm giác da: sờ nhẹ trên da thành bụng vùng
hố chậu phải bệnh nhân đã cảm thấy đau.
- Tìm các điểm đau

10

+ Điềm Mc Burney: ở giữa đường nối gai chậu trước trên đến rốn.
+ Điểm Lanz: nơi nối giữa 1/3 phải và 2/3 trái đường liên gai chậu trước
trên.
+ Điềm Clado: nơi gặp của đường liên gai chậu trước trên và bờ
ngoài cơ thẳng to phải.
+ Điểm đau trên mào chậu phải gặp ở viêm ruột thừa sau manh
tràng.
- Thăm trực tràng, âm đạo: khi ruột thừa nằm trong tiểu khung ấn
vào thành bên phải trực tràng, âm đạo bệnh nhân đau.
1.5.1.2. Cận lâm sàng

 Xét nghiệm
- Số lượng bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000 chủ yếu là đa nhân
trung tính, song cần lưu ý có từ 10% đền 30% trường hợp số lượng bạch
cầu không tăng.
- Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75%

 Siêu âm
- Siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp được công bố từ năm 1982
do tác giả Deutsch A. Sau đó nhiều nghiên cứu khác được công bố đ ặc
biệt là Puylaert 1986, Jeffery 1987. Ở Việt Nam, tác giả Phan Thanh H ải,
Nguyễn Quý Khoáng ở Thành phố Hồ Chí Minh đã công bố nh ững nghiên
cứu của mình từ năm 1991 – 1994.
- Về các đặc điểm siêu âm của ruột thừa bình thường, RT có hình
ống với đầu tiht và một đầu cắm vào manh tràng, có thể đè dẹt ít nhi ều,
không có nhu động , đây là dấu hiệu ch ẩn đoan phân bi ệt RT v ới c ấu
trúc ống tiêu hóa khác. Trên lớp cắt ngang, Puylaert [] cho rằng ruột th ừa

11

là một cấu trúc ống có đầu tịt và thành có ba lớp rõ ràng, t ừ trong ra
ngoài là bề mặt niêm mạc: tăng âm, lớp dưới niêm mạc tăng âm, lớp cơ:
ít âm, lớp thanh mạc: tăng âm. Dựa vào kích thước, bình th ường đ ộ dày
thành RT ≤ 3mm đo từ bề mặt niêm mạc tới lớp thanh mạc, đ ường kính
ngang RT theo chiều trước sau ≤ 6mm. Theo một nghiên cứu, tác gi ả
Wada cho rằng ruột thừa có thể được xác định bình th ường hoặc loại
trừ VRT cấp chỉ khi ruột thừa có đường kính ngang ≤ 6mm [].
- Khi RT viêm, kích thước đường kính RT chính là mốc để đánh giảT có
viêm hay không. Theo Thomas R và cộng sự nếu đường kính RT đo từ 6mm
trở lên thì khả năng chẩn đoán VRT có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 68%,
giá trị dương tính 63%, giá trị âm tính 100% và độ chính xác 79%. Jeffrey và
cs [11] xác định đường kính ngang của ruột thừa ≥ 7 mm gặp ở 84 trong
tổng số 86 bệnh nhân bị VRT. Motoyama và cs [13] cho rằng đường kính
ngang ≥ 10 mm gặp trong VRT thành ứ mủ hoặc hoại tử là một dấu hiệu
cho điều trị phẫu thuật.
- Dựa và hình ảnh siêu âm, viêm ruột thừa viêm được phân loại nh ư
sau:
+ Với RT viêm chưa vỡ, RT tăng kích thước, đường kính ngang ch ỗ
lớn nhất ≥ 6mm, ấn đầu dò không xẹp, đau khi ấn đầu dò, phúc m ạc RT
dày. Ngoài ra xung quanh RT có thể biểu hiện thâm nhiễm mỡ, nhiều
hạch mạc treo vùng hố chậu phải và manh tràng thành dày.
+ Khi RT đã vỡ, siêu âm thấy mất sự phân biệt giữa các lớp của RT
hoặc mất liên tục thành RT. Giai đoạn muộn, RT vỡ tạo nên áp xe th ấy
khối tụ dịch ở vùng đáy hoặc sau manh tràng có v ỏ dày, d ịch trong kh ối
không trong, ấn đầu dò bệnh nhân rất đau. Nếu RT v ỡ t ạo đám quánh
RT, có thể thấy khối ở HCP, không có dịch khu trú trong kh ối. Nếu viêm

12

phúc mạc do VRT vỡ thấy dịch tự do ổ bụng ở Douglas, Morison và gi ữa
các quai ruột.
- Khi triệu chứng lâm sàng không điển hình cần ph ải ch ẩn đoán
phân biệt với một số bệnh khác như: Sỏi niệu quản phải, ch ửa ngoài tử
cung, u nang buồng trứng xoắn. . .

 Nội soi chẩn đoán và điều trị
- Mặc dù ngày nay nội soi phát triển mạnh giúp ích rất lớn trong
chẩn đoán và điều trị, song nhiều tác giả không chủ trương mổ nội soi
một cách hệ thống những trường hợp chẩn đoán rõ viêm ruột th ừa mà
chỉ áp dụng cho những trường hợp không điển hình cần chẩn đoán phân
biệt với một số bệnh khác đặc biệt là ở phụ nữ đang trong th ời kỳ ho ạt
động sinh dục như: vỡ nang hoàng thể hay nang Degraff, viêm ph ần ph ụ,
chửa ngoài tử cung vỡ hay u nang buồng trứng xoắn...
- Trong những trường hợp đó nội soi là ph ương tiện tốt giúp ch ẩn
đoán chính xác và có thể giúp điều trị tích cực, hiệu quả h ơn.
 Chụp cắt lớp vi tính: là phương pháp đắt tiền có độ chính xác cao.
1.5.2. Thể không điển hình
1.5.2.1. Thể theo vị trí

 Viêm ruột thừa sau manh tràng
Thể này thường gặp chiếm 20% - 25%. Hố chậu phải tr ướng nhẹ,
phản ứng không rõ rệt, bệnh nhân đau lệch ra phía sau, đôi khi đau ở h ố
thắt lưng, phía sau trên mào chậu bên phải.Trong nhiều tr ường h ợp cần
phân biệt viêm cơ thắt lưng chậu.

 Viêm ruột thừa quanh rễ mạc treo
Trong trường hợp này ruột thừa nằm giữa ổ bụng, xung quanh có
các quai ruột, nên khi viêm ruột thừa gây ra liệt ruột. Bệnh cảnh lâm


13

sàng được gợi ý bởi hội chứng tắc ruột kèm theo sốt, ch ỉ có m ổ m ới
khẳng định giả thuyết đó[2,3].

 Viêm ruột thừa dưới gan
Ruột thừa dài hoặc manh tràng còn dính ở dưới gan. Bệnh nhân đau
dưới sườn phải, có phản ứng dưới sườn phải. Bệnh cảnh lâm sàng gi ống
viêm túi mật cấp do vậy cần phân biệt với viêm túi mật cấp qua siêu âm
gan mật.

 Viêm ruột thừa trong tiểu khung
Thường gặp ở phụ nữ, vị trí ấn đau và phản ứng thành bụng
thường ở vùng thấp hố chậu phải hoặc trên xương mu. Thường có d ấu
hiệu về tiết niệu kèm theo dưới dạng đái khó, đái buốt thậm chí bí đái ở
người già nên dwx nhầm lẫn với bệnh lý tiết niệu. Trong giai đoạn đâu,
ít có dấu hiệu về trực tràng như mót rặn, ỉa nhầy, ỉa lỏng. Các dấu hiệu
về trực tràng thường chỉ xuất hiện khi đã hình thành áp xe ở tiểu khung.
Thăm trực tràng thấy có dấu hiệu túi cùng bên ph ải trực tràng ho ặc
thấy khối căng rất đau ở túi cùng douglas khi để muộn thành áp xe. Do
vậy, thể này nhiều khi phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý tiết
niệu và viêm phần phụ ở phụ nữ.
1.5.2.2. Thể theo tuổi và cơ địa
 Trẻ em còn bú: hiếm gặp.
Trẻ sốt cao nôn nhiều, ỉa chảy, toàn thân thay đổi nhanh. Thăm

khám khó khăn, bệnh cảnh lâm sàng không điển hình. Ruột th ừa th ường
vỡ trước 36 giờ và bệnh cảnh lâm sàng nặng lên nhanh chóng.

 Viêm ruột thừa ở trẻ em
Viêm ruột thừa ở trẻ em thường gặp hơn trẻ còn bú, diễn biến rất
nhanh dễ dẫn tới viêm phúc mạc, là nguyên nhân chính dẫn tới t ử vong


14

ở trẻ em một số nước. Đau khởi đầu thường ở vùng th ượng vị. Tiến
triển nhanh thường vỡ dưới 48 giờ.
c Viêm ruột thừa người già
Viêm ruột thừa ở người già chẩn đoán khó khăn vìtriệu ch ứng lâm
sàng không điển hình, sốt không cao, đôi khi không sốt. Bụng đau rất ít,
có khi chỉ hơi nóng nặng, hoặc tưng tức.Tiến triển c ủa th ể bệnh này
chậm. Bệnh cảnh lâm sàng giống tắc ruột, hoặc bán tắc ruột, khám h ố
chậu phải thấy khối u, giống như ung thư manh tràng. Số lượng bạch
cầu đa nhân tăng ít.

 Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai
Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu. Trong giai đo ạn này
thai chưa to nên vị trí ruột thừa ít có sự thay đ ổi,tri ệu ch ứng viêm ru ột
thừa giống với thừa như thường. Bệnh nhân có thể mắc những bệnh dễ
nhầm với viêm ruột thừa như: chửa ngoài tử cung, doạ sẩy thai, viêm túi
mật ở phụ nữ có thai. Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai 3 tháng cu ối: ở
những tháng cuối thai to đẩy ruột thừa lên cao nên điểm đau cao h ơn
điểm Mặc.Burney. Viêm ruột thừa ở người mang thai khó ch ẩn đoán vì:
vị trí của ruột thừa thay đổi, thành bụng mềm vì nội tiết progesteron
nên co cứng và phản ứng thành bụng không rõ ràng bằng ng ười không

mang thai ,Do tử cung co bóp nên viêm phúc mạc ở ng ười mang thai
thường là viêm phúc mạc toàn thể. Viêm ruột thừa ở ph ụ n ữ có thai d ễ
dẫn tới sẩy thai, nguy cơ này cao hơn nhiều khi viêm phúc mạc.
1.5.3. Thang điểm Alvarado
Thang điểm Alvarado là một hệ thống điểm đưa ra nh ằm ch ẩn
đoán viêm ruột thừa. Thang điểm được giới thiệu năm 1986 do tác gi ả
người Mỹ Alvarado A, thang điểm này ông đưa ra khi nghiêm cứu hồi c ứu


15

trên 305 bệnh nhân bị đau bụng có các triệu chứng gợi ý viêm ruột th ừa.
Bảng điềm gồm 6 tiêu chuẩn về lâm sàng và 2 tiêu chuẩn c ận lâm sàng
với tổng điểm là 10 []. Thang điểm áp dụng cho m ọi l ứa tu ổi tuy nhiên
không chính xác đối với phụ nữ mang thai []. Ưu điểm của bảng điểm là
biện pháp không can thiệp, an toàn, đơn giản, đáng tin cậy và có th ể th ể
làm nhiều lần, giúp cho các nhà lâm sàng định hướng điều trị [].
Bảng 1.1. Các yếu tố chẩn đoán của thang điểm
STT
1
2
3
4
5
6
7
8

Dấu hiệu
Đau bụng hố chậu phải

Chán ăn
Nôn, buồn nôn
Tăng cảm giác đau hố chậu phải
Phản ứng thành bụng hố chậu phải
Sốt > 37,5
Số lượng bạch cầu >10.000
Tỷ lệ bạch cấu đa nhân trung tính ≥ 75%
Cộng

Điểm
1
1
1
2
1
1
2
1
10

< 5 điểm: ít có khả năng bệnh nhân bị viêm ruột thừa.
5 – 6 điểm: nghi ngờ bệnh nhân bị viêm ruột th ừa.
7 – 8 điểm: chắc chắn bệnh nhân bị viêm ruột thừa.
>8 điểm: rất chắc chắn bệnh nhân bị viêm ruột thừa.
Thang điểm Alvarado gồm 8 yếu tố chẩn đoán chấm điểm m ột
trường hợp bệnh nhân đến khám nghi ngờ viêm ruột thừa. Trong đó các
yếu tố lâm sàng cơ năng như bệnh nhân đến khám có đau bụng h ố ch ậu
phải, có nôn hoặc buồn nôn, có chán ăn trong khoảng th ời gian xuất hiện
và diễn biến triệu chứng, mỗi yếu tố được chấm 1 điểm. Yếu tố toàn