ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI TRONG điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô đại TRÀNG TRÁI tại BỆNH VIỆN TRƯỜNG đại học y hà nội

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TỐNG VĂN BIÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ
ĐẠI TRÀNG TRÁI TẠI BỆNH VIỆN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành
: Ngoại khoa
Mã số
60720123
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PG
S.TS. PHẠM ĐỨC HUẤN
HÀ NỘI - 2018


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TỐNG VĂN BIÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ
ĐẠI TRÀNG TRÁI TẠI BỆNH VIỆN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số
: 60720123
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM ĐỨC HUẤN

HÀ NỘI - 2018


3

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
PGS.TS Phạm Đức Huấn, Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại, Trường Đại Học
Y Hà Nội, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu Hóa – BV Việt Đức, Giám đốc BV
Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình dạy bảo, ân cần giúp đỡ, cung cấp
cho tôi những phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thực
hiện đề tài này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các thầy cô giáo trong Bộ môn Ngoại,
Trường Đại Học Y Hà Nội,Các bác sĩ khoa Ngoại B bệnh viện trường Đại Học
Y Hà Nội đã nhiệt tình dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.

Đồng thời gửi lời cảm ơn tới thư viện Trường Đại Học Y Hà Nội,
Phòng kế hoạch tổng hợp đã cung cấp cho tôi những tài liệu quí báu, hồ sơ
bệnh án dữ liệu trong quá trình học tập và nghiên cứu để thực hiện đề tài này.
Sau cùng tôi xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia đình,
bạn bè đã giúp đỡ, đồng hành cùng tôi trong quá trình học tập và thực hiện
khóa luận này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2018

Tống Văn Biên


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Tống Văn Biên, Học viên cao học khóa 25 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên nghành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

2.

của thầy Phạm Đức Huấn.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3.

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận cảu cơ sở nơi

nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2018.
Tác giả luận văn

Tống Văn Biên


5

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý ác tính phổ biến trên thế giới. Chủ
yếu gặp ở các nước phát triển như Mỹ, Pháp, Đức, Anh …. Trong những năm

trở lại đây bệnh lý có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển trong đó có
Việt Nam. Tại Mỹ ung thư đại trực tràng phổ biến thứ 3 trong các loại ung thư
được chẩn đoán và là nguyên nhân gây tử vong thứ hai sau ung thư phổi. Theo
thống kê của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ năm 2008 có 1.437.000 người mắc ung
thư đại trực tràng và có 565,650 người tử vong do ung thư đại trực tràng. Năm
2018 theo Hoa Kỳ hiện có 97.220 người mắc mới [1], [14], [86], [87].
Ở Việt Nam thì ung thư đại trực tràng phổ biến thứ 4 trong các bệnh lý
ung thư sau ung thư gan, ung thư phổi, ung thư dại dày, ung thư vú. Và đứng
thứ 2 trong nhóm bệnh lý ung thư đường tiêu hóa sau ung thư dạ dày. Theo
thống kê năm 2010 có 5434 người mắc bệnh lý ung thư đại trực tràng.
Trong nhóm bệnh lý ung thư đại tràng thì UTĐT trái thường gặp nhất
chiếm 60%, chủ yếu là là ung thư đại tràng Sigma. Chủ yếu là ung thư biểu
mô tuyến với các mức độ biệt hóa khác nhau. Kỹ thuật PTNS cắt đại tràng trái
cũng được hoàn thiện và áp dụng rộng rãi hơn so với UTĐT ở các vị trí khác
(đại tràng ngang, đại tràng phải) với miệng nối máy qua đường hậu môn.
Trước đây bệnh nhân mắc bệnh lý ung thư đại tràng thường được phát
hiện ở giai đoạn muộn. Theo thống kê có khoảng 20% bệnh nhân đã có di căn
khi phát hiện bệnh. Ngày nay với những tiến bộ của của y học hiện đại đặc
biệt là nội soi giúp sàng lọc phát hiện sớm bệnh lý ung thư đại tràng. Giúp
quá trình điều trị được kịp thời tăng tỷ lệ sống trên 5 năm của bệnh nhân.
Điều trị ung thư đại tràng sử dụng phẫu thuật triệt căn là chủ yếu. Kinh điển
là phẫu thuật mổ mở. Với những thành tựu, sự phát triển không ngừng của phẫu
thuật nội soi mà điều trị UTĐT dần được thay thế từ mổ mở sang phẫu thuật nội


9

soi. Kỹ thuật này đã được ứng dụng thành công trong điều trị nhiều bệnh khác
nhau trong đó có đại trực tràng mà người đầu tiên áp dụng vào năm 1990 là
Moises Jacop ở Miami và Patrick Leahy, Schalachta và cs 1991, Tuech và cs

1993 [56]. Kể từ đó đến nay phẫu thuật nội soi trong điều trị UTĐT đã được
thực hiện rộng rãi trên toàn thế giới trong đó có Việt Nam.
Ở Việt Nam PTNS trong điều trị bệnh lý UTĐT được áp dụng đầu tiên
năm 2001 tại BV Việt Đức sau đó phát triển rộng rãi ở các trung tâm phẫu
thuật lớn của cả nước. BV đại học Y Hà Nội cũng là một trong những trung
tâm triển khai PTNS trong điều trị bệnh lý UTĐT rất sớm và cũng đạt được
nhiều thành tựu lớn. Mang lại những hiệu quả rất lớn cho người bệnh như vết
mổ nhỏ, thời gian phẫu thuật ngắn, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện thấp,
khả năng bình phục sức khỏe sau mổ tốt.
Những ưu điểm, hiệu quả của PTNS trong điều trị bệnh lý UTĐT trái đã
được khẳng định bằng thực tế, tuy nhiên những nghiên cứu báo về tỷ lệ sống
5 năm sau mổ, sự di căn, tái phát còn chưa nhiều. Xuất pháp từ thực tiễn đó
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
trong điều trị ung thư biểu mô đại tràng trái tại bệnh viện Trường Đại học
Y Hà Nội". Với 2 mục tiêu chính sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô đại
tràng trái được phẫu thuật cắt đại tràng nội soi tại bệnh viện Đại

2.

học Y Hà Nội giai đoạn 01/2012 - 05/2018.
Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư biểu
mô đại tràng trái.


10

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu đại tràng trái
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu
Đại tràng (ĐT) là phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp theo hồi tràng ở góc
hồi manh tràng đi tới trực tràng, ĐT dài trung bình 1,5 m thay đổi tùy theo
tuổi, cơ thể, chủng tộc. Đường kính của nó lớn nhất ở manh tràng và giảm dần
cho tới trực tràng. Về mặt giải phẫu học ĐT được chia thành 7 phần, bao gồm
manh tràng với ruột thừa, đại tràng lên, đai tràng góc gan, đại tràng ngang, đại
tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma. Tuy nhiên theo cách phân
chia của các phẫu thuật viên thì đại tràng chia thành hai phần chính là đại
tràng trái và đại tràng phải. ĐT phải bao gồm các phần được cấp máu bởi
động mạch màng treo tràng trên. còn đại tràng trái bao gồm các phần được
cấp máu bởi động mạch màng treo tràng dưới. Đoạn nối giữa ĐTP và DTT là
ở vị trí của động mạch đại tràng giữa là chỗ nối giữa 1/3 giữa với 1/3 trái của
đại tràng ngang. như vậy ĐTP và ĐTT độc lập về động mạch, tĩnh mạch, bạch
huyết và thần kinh. Giải phẫu chi tiết ĐTT như sau:
- Phần trái đại tràng ngang: ĐT ngang với chiều dài khoảng 50cm, đại
tràng ngang đi từ góc đại tràng phải ở vùng thắt lung phải tới hạ sườn trái thì
uốn cong đột ngột xuống dưới và ra sau dưới lách tạo nên góc đại tràng trái.
ĐT ngang đi theo 1 đường cong mà chiều lõm hướng lên trên, thông thường
ĐT ngang nằm ở phần dưới của vùng rốn. Mặt sau đầu phải của nó không có
phúc mạc bọc mà dính với mặt trước của phần xuống tá tràng và đầu tụy bằng
mô lien kết lỏng lẻo, Nhưng từ đầu tụy đến góc đại tràng trái nó gần như được
phúc mạc bọc và được nối với bờ trước của thân tụy bằng mạc treo đại tràng


11

ngang. Đại tràng ngang và mạc treo của nó nằm dưới gan, bờ cong vị lớn và
lách, trên khối ruột non.

- Góc đại tràng trái: Là chỗ nối giữa đại tràng ngang và đại tràng xuống và nằm
ở vùng hạ sườn trái. nó liên quan ở phái trên với lách và đuôi tụy, ở phái sau
trong với mặt trước thận trái. góc trái ở cao hơn và sau hơn so với góc phải và
dưới gắn với cơ hoành ở ngang mức xương sườn X, XI bằng day chằng hoành
đại tràng, day chằng nằm dưới đầu trước ngoài của lách.
- Đại tràng xuống (Descending colon): Dài khảng 25cm, ĐT xuống từ góc đại
tràng trái qua các vùng hạ sườn thắt lung trái, đầu tiên theo phần dưới của bờ
ngoài thận trái, sau đi trong góc giữa cơ thắt lung và cơ vuông thắt lung tới
mào chậu, từ đây nó uốn cong xuống dưới và vào trong ở trước cơ chậu và cơ
thắt lung lớn để lien tiếp với đại tràng Sigma ở eo trên (bờ trong cơ thắt lung
lớn). Các cấu trúc sau đây (ở bên trái) bắt chéo sau đại tràng xuống, các mạch
và thần kinh dưới sườn, các thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị, các thần kinh bì
đùi ngoài, đùi à sinh dục đùi, các mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng) và động
mạch chậu ngoài. ĐT xuống có đường kính nhỏ hơn và nằm ssaua hơn đại
tràng lên. Mặt trước của nó lien quan đến các quai hồi tràng trừ phần dưới của
nó. Mạc treo đại tràng xuống có mặt ở 22% các trường hợp [1].
- ĐT sigma (Sigmoid Colon): Là đoạn cuối của đại tràng chạy tiếp theo đại
tràng xuống từ eo trên. Nó tạo nên 1 quai 40cm và nằm trong chậu hông bé.
Trước hết nó đi xuống theo thành trái chậu hông, sau đó đi ngang qua chậu
hông ở giữa trực tràng và bàng quang (ở nam) hoặc ở giữa trực tràng và tử
cung (ở nữ). Cuối cùng đi cong ra sau tới đường giữa ngang mức đốt sống
cùng 3 thì cong xuống và tận cùng ở trực tràng. Đại tràng sigma di động bởi
được treo vào thành chậu hông bởi mạc treo đại tràng sigma. ĐT sigma lien
quan ở phía bên với các mạch chậu ngoài, thần kinh bịt, buồng trứng hoặc
ống dẫn tinh trái, ở phái sau với các mạch chậu trong, niệu quản cơ hình quả


12

lê và đám rối cùng, ở phái dưới với bàng quang ở nam và với bàng quang và

tử cung ở nữ. Ở phía trên và bên phải nó tiếp xúc với các quai hồi tràng cuối
cùng. Vị trí và hình dạng của DDT sigma thay đổi nhiều tùy thuộc vào chiều
dài của nó, chiều dài của mạc treo, mức độ giãn, tình trạng của trực tràng,
bàng quang tử cung.

Hình 1.1. Niêm mạc và cơ ruột già
1.1.2. Động mạch của đại tràng trái: Toàn bộ đại tràng trái được cấp máu bởi
động mạch màng treo tràng dưới.


13

- Nguyên ủy: Động mạch mạc treo tràng dưới tách từ động mạch chủ bụng ở
sau khúc 3 tá tràng khoảng 5cm ở trên chõ chia đôi của động mạch chủ
bụng,ngang mức trước đốt sống thắt lung III.
- Đường đi liên quan và tận cùng: từ đó động mạch đi chếch xuống dưới và
sang trái, ở trong mạc treo đại tràng trái dính vào thành bụng sau. Động mạch
bắt chéo trước chuỗi hạch giao cảm thắt lung và cơ thắt lưng, đi ở phía trong
niệu quản trái, bắt chéo ở phía trước các mạch chậu chung trái tận hết ở phía
trên trực tràng, ngang mức đốt sống cùng thứ 3, bằng cách liên tiếp với động
mạch trực tràng trên.
- Nghành bên: Động mạch mạc treo tràng dưới có 3 nghành bên chính là động
mạch đại tràng trái, động mạch lên và các động mạch đại tràng sigma.
+ Động mạch đại tràng trái (A. colica sinistra) là một nhánh hằng định
chính tách từ động mạch mạc treo tràng dưới ở dưới khúc III tá tràng, đi
ngang tới phần giữa đại xuống thì chia 2 nhánh tận đi lên và đi xuống dọc
theo bờ đại tràng, nối tiếp với các nhánh tương tự của các động mạch lân cận
ở trên và dưới.
+ Động mạch đại tràng trái lên: bắt chéo tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
và cùng với tĩnh mạch này tạo ra cung mạch Treitz, bắt chéo trước niệu quản

bên trái, các mạch tĩnh và động mạch buồng trứng trái (nữ), chia ra các nhánh
nối với động mạch đại tràng trên tạo cung Riôlan và một nhánh đi xuống dọc
đại tràng xuống nối với các nhanh ĐMĐTT giữa tạo cung mạch cạnh đại
tràng xuống.
+ Thân động mạch sigma: chia làm 3 nhánh nhỏ là sigma trên, giữa và
dưới cho các nhánh đại tràng sigma và các nhánh nối với nhau tạo cung động
mạch cạnh đại tràng xuống.


14

Hình 1.2. Các động mạch đại tràng
(Theo Frank.Netter. Atlas of Human anatomy)[16]


15

1.1.3. Tĩnh mạch của đại tràng:
Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch dưới niêm mạc
ĐT, đi kèm ĐM tương ứng rồi đổ vào TMMTTT và TM MTTD. TM MTTD
hợp với TM lách thành thân tỳ mạc treo tràng rồi hợp với TM MTTT thành
tĩnh mạch cửa đổ vào gan do di căn của UTĐT hay xảy ra trước hết ở gan [12], [3], [4], [5].
1.1.4. Bạch huyết của đại tràng: Mạch bạch huyết của ĐT thường được bố trí
giống nhau trong suốt chiều dài của ĐT và được chia thành chặng hạch [6],
[7], [8], [9], [10].
- Chặng hạch trong thành đại tràng: các đám rối bạch huyết dưới niêm
mạc và dưới thanh mạc trong thành đại tràng kết hợp với nhau thông qua lớp
cơ và đổ vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành đại tràng dưới thanh
mạc. Đặc biệt các hạch thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở đại tràng Sigma.
- Chặng hạch cạnh đại tràng: hạch trong thành đại tràng đổ vào chặng

hạch cạnh đại tràng, đây là chặng hạch nằm dọc thèo thành của đại tràng lên,
đại tràng xuống và đại tràng Sigma nằm ở bờ trên của ĐT ngang và dọc theo
mạc treo của đại tràng Sigma.
- Chặng hạch trung gian: bạch huyết từ chặng hạch cạnh đại tràng đổ vào
hạch trung gian, đó là các hạch nằm dọc theo các nhánh của ĐM mạc treo
tràng cung cấp máu cho phần ĐT tương ứng.
- Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian bạch huyết từ ĐT phải
đổ vào hạch chính nằm ở quanh gốc của ĐMMTTT, bạch huyết từ ĐT
trái đổ vào các hạch quanh gốc của ĐM MTTD rồi tất cả tập trung đổ vào
ống ngực.


16

Hình 1.3: Các mạch và hạch bạch huyết của đại tràng
(Theo F.Netter: Atlas of Human anatomy)
1.1.5. Thần kinh cuả đại tràng:
Các nhánh của dây thần kinh giao cảm được tạo nên từ các rễ sống chui
từ lỗ đốt sống lưng X, XI, XII tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngực
đến đám rối tạng trong ổ bụng rồi đến các đám rối trước ĐM chủ bụng và ĐM
MTTT. Từ đây xuất hiện các đám rối hậu hạch phân phối dọc theo ĐM MTTT
và các nhánh đến ĐT phải, ĐT trái được chi phối bởi các sợ thần kinh giao


17

cảm có nguồn gốc xuất phát từ các rễ thần kinh đốt sống thắt lưng I-II. Các
nhánh thần kinh giao cảm tiếp nối với nhau ở các hạch giao cảm cạnh đốt
sống, từ đây cho ra các nhánh đi theo ĐM MTTT đến thành của ĐT.
- Các sợi thần kinh phó giao cảm tới thành của ĐT phải xuất phát từ dây

thần kinh phế vị phải và đi song hành với các sợi giao cảm, các dây thần kinh
phó giao cảm chi phối cho ĐT trái thì xuất phát từ các rễ thần kinh ở ngang
mức đốt sống cùng II, III,IV các dây thần kinh phó giao cảm này tạo nên đám
rối hông và cho các nhánh đến chi phối cho ĐT ngang và ĐT xuống, ĐT
sigma [1], [4], [3],[2-5].
1.1.6. Mô học:
Nó liên quan trực tiếp đến chức năng bài tiết phân. Thành đại tràng gồm
4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ và thanh mạc. Mặt trong đại tràng
mịn, không có nếp gấp hoặc nhung mao như ở ruột non. Các ống tuyến thẳng
và trải khắp bề dày của niêm mạc gọi là tuyến Liberkuhn. Biểu mô bao gồm
các tế bào hấp thu hình trụ cao có viền khía. Các tế bào Goblet xen kẽ trong
các tế bào hình trụ ở bề mặt. Các tế bào ở đáy tuyến thường không biệt hóa.
Có mật độ gián phân cao. Chúng phân bào nhanh chóng, đẩy những tế bào
mới lên bề mặt để thay thế những tế bào bong lóc ở niêm mạc. Ít khi thấy các
tế bào ruột ưa sắc (Enterochoromafin Celles) ở nền của tuyến. Dải cơ trơn trải
ở giữa các tuyến. Các dải này mỏng manh vì các ống tuyến ken chặt. Cơ niêm
bao gồm lớp võng bên trong và lớp dọc bên ngoài là chỗ dựa cho các tuyến
Liberkuhn. Các mạch bạch huyết đi theo cơ niêm, không trải rộng theo các
dải cơ trơn hoặc biểu mô bề mặt. Điều này quan trọng trong việc quyết định
cắt các polip đã thoái hóa thành ác tính.
Lớp dưới niêm mạc bao gồm tổ chức liên kết lỏng lẻo. Đây là lớp kém
bền nhất của thành ruột, nếu cắt ngang sẽ dễ gây thủng đại tràng. Các nang
lympho đơn độc từ các dải cơ trơn trải ra lớp dưới niêm mạc, lớp cơ thành


18

ruột được sắp thành lớp cơ vòng bên trong, cơ dọc bên ngoài. Mạch máu
trong thành đại tràng chạy vòng. Động mạch viền ngang dài ngắn khác nhau
chạy quanh thành ruột.

Goligher đã chứng minh rằng các nhánh này sẽ tắc lại nếu bị căng mạch
treo. Cole đã mô tả giải phẫu bạch mạch của thành đại tràng theo sự lan tràn
vật thể của khối u. các nang bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc bị tổn thương,
sau đó thâm nhiễm vào lớp cơ vòng phía trong. Giữa hai lớp cơ có các kênh
bạch huyết cũng đươc phát hiện. Các dòng bạch huyết này dẫn qua lớp cơ dọc
tới các bạch huyết cạnh đại tràng. Hầu hết các đường kính ngang của khối u
dài hơn bề dọc của u. Điều đó chứng tỏ sự lan tràn của ung thư đi theo chiều
vòng của thành đại tràng là chủ yếu.
1.2. Giải Phẫu bệnh lý
1.2.1. Đại thể
Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng: Khoảng 60-75% ung đại tràng nằm ở
phía nửa trái của đại tràng. Corman M.L. nghiên cứu 10 năm 1008 bệnh nhân
thấy 43% ung thư ở trực tràng, 25% ở đại tràng sigma, 5% đại tràng xuống,
9% đại tràng ngang, 18% ở đại tràng lên.Tình trạng có nhiều khối ung thư đại
tràng ở nhiều nơi rất hiếm gặp. Theo Moertel C.G gặp 4,3% trong số 6.120
ca.Gs. Nguyễn Văn Thông báo gặp 1,3% trong 157 ca UTĐT.[4], [11], [12],
[13],[14], [15], [16].
Hình thể ngoài: Tổn thương đại thể của ung thư đại tràng gồm 3 thể
chính là thể sùi, loét và thâm nhiêm cứng. Trong đó thể sùi chiếm 2/3 các
trường hợp.
Thể sùi: khối u trong lòng đại tràng. Mặt u không đều, có thể chia thành
thùy, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn bở, dễ rụng vơ
chảy máu. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc, lõm


19

xuống tạo ổ loét. Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các
thể khác.
Thể loét: khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào thành

đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn. Bờ ổ
loét phát triển gồ lên, có thế sần sùi, mật độ đáy thường mủn, ranh giới u rõ
ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một “núi lửa”. Khối u thể loét gặp ở
đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột và
theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có tỷ lệ di căn hạch bạch huyết
kèm theo cao hơn.
Khối u thể thâm nhiễm hay thế chai: tổn thương lan tỏa, không rõ ranh
giới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu,
mất bóng. Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần.
Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo
chu vi, nhiều khi u phát triển làm ruột cứng trong như một đoạn ống.
U thể chít hẹp, nghẹt: thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng
sigma, u nhỏ, mặt u thường giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt
khẩu kính đại tràng, gây tắc ruột. Đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thương
như vành khăn (napkin-ring) bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm.
U thể dưới niêm mạc: u đội niêm mạc đại trực tràng phồng lên, niêm
mạc phía trên bình thường. Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho
ác tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng [17], [18], [19], [20].
1.2.2. Tổn thương vi thể của ung thư đại tràng: Đã có rất nhiều các tác giả
nghiên cứu và đưa ra bảng phân loại ung thư đại tràng. Vào năm 2000 thì tổ
chức y tế thế giới (WHO) đã đưa ra bảng phân loại mới và được nhiều nước
trên thế giới áp dụng.
Trong ung thư đại tràng thì ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome)
chiếm tỉ lệ cao nhất 90-95%.


20

Các khối u biểu mô (Epithelial tumors)
Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma).

Ung thư biểu mô chế nhầy (Mucinous Adenocarcinoma).
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signel ring cell Adenocarcinoma).
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Sroall Cell Careinoma).
Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squamous Cell Careinoma).
Ung thư biểu mô tuyến vẩy (Adenocarcinoma Careinoma).
Ung thư biểu mô tủy.
Ung thư biểu mô tuyến không biệt hóa.
Các u Carcinoid (Carcinoid tumor): U nội tiết biệt hóa cao
U tế bào EC, sán xuất serotonin.
U tế bào L, sản xuất peptid Glucagon và PP/PPY.
Các loại khác:
UT biểu mô tuyến – Carcinoid kết hợp
Các loại khác: UT cơ trơn, U lympho ác tính …
Ung thư biểu mô tuyến hay gặp nhất. Tùy theo mức độ biệt hóa của các
tế bào ung thư người ta chia ra:
- UTBM tuyến biệt hóa cao: Cấu trúc tuyến đơn dày đặc, nhân của các tế
bào ung thư gần giống nhân tế bào bình thường. ít có xu hướng xâm nhập vào
mô xung quanh và số nhân chia ít.
- UTBM tuyến biệt hóa vừa: Khối u giữ được cấu trúc tuyến đơn nhưng
thưa thớt. Nhân tế bào biến đổi rõ rệt, khuynh hướng xâm lấn và xuất hiện
nhiều nhân chia.
- UTBM tuyến biệt hóa thấp: Cấu trúc của tuyến đơn hầu như không
còn. Các tế bào tập hợp ở dạng khối chắc hoặc dạng tuyến kép. Sự phân cực
tế bào rất nhiều. Xâm lấn lan tràn và rất nhiều nhân chia.


21

- UTBM tuyến nhầy: Là một UTBM tuyến mà lượng chất nhầy nằm
ngoài tế bào chiếm hơn 50% tổng lượng chất nhầy của toàn bộ khối u. UTBM

tuyến nhày thường gặp ở người trẻ xâm lấn tổ chức xung quanh và di căn
hạch nhiều hơn so với các loại ung thư biểu mô khác.
- UTBM tuyến nhẫn: Là một UTBM với thành phần nổi bật hơn 50 % là
những tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương.
- UTBM không biệt hóa: Các tế bào và mô ung thư có đặc điểm rất thay
đổi, không có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặc điểm để
xác định một sự rõ rệt như các thể trên.
-Phân độ ác tính của ung thư đại tràng:
+ Nhưngx UTBM tuyến biệt hóa vừa hoặc cao ó độ ác tính thấp.
+ Những UTBM biệt hóa thấp hoặc không biệt hóa có độ ác tính cao.
Đặc biệt UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được coi là thể ung
thư kém biệt hóa.
1.2.3. Sự lan tràn và phát triển của ung thư đại trực tràng [1], [4], [3], [14], [21]
Ung thư đại trực tràng lan theo nhiều đường:
- Đường trực tiếp: tại chỗ, ung thư phát triển theo mấy hướng sau đây:
Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng đại tràng, hay gặp ở
đại tràng trái. Phải mất độ 1 năm để khối u ôm được ¾ chu vi lòng ruột.
Theo chiều dọc: lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủ
yếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, đồng thời xâm lấn vào mạng bạch mạch nằm
ở trong đại tràng nhưng ít khỉ vượt quá 2cm cách rìa u, trừ khi nó xâm lấn
đồng thời tới các mạch huyết.
Theo chiều ly tâm (chiều nan hoa bánh xe): đi dần từ niêm mạc ra lớp
thanh mạc thành đại tràng, rồi tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận: gan, bờ
cong lớn dạ dày, tá tràng, ruột non, tụy, lách, bàng quang, âm đạo, thận, niệu


22

quản và thành bụng. Ung thư trực tràng có thể xâm lấn tới thành âm đạo, bàng
quang, tiền liệt tuyến hoặc xương cùng và có thể phát triển dọc theo cơ nâng.

- Đường máu: u xâm lấn các tĩnh mạch đại tràng rồi theo đường tĩnh
mạch cửa về gan, tại đây sinh ra các nhân ung thư di căn. U cũng đi theo các
tĩnh mạch đốt sống về phổi và các nơi khác. Ung thư trực tràng lan tràn qua
các ngã 3 của các tĩnh mạch hạ vị. Di căn tới buồng trứng hầu hết là qua
đường máu. Sự xâm lấn qua đường tĩnh mạch chiếm khoảng 15-50% các
trường hợp, mặc dù vậy nó không thường xuyên gây ra di căn xa.
- Đường bạch mạch: là hình thái lan tràn thường gặp nhất, đi dọc theo
các bạch mạch nằm ngoài thành đại tràng. Ung thư trực tràng phát triển theo
chiều ly tâm, theo các bạch mạch tới thành bên của chậu hông, các hạch của
lỗ bịt có thể bị xâm lấn. Trong phẫu thuật triệt căn, phải lấy bỏ hết hệ thống
bạch mạch của ung thư. Mức độ xâm lấn hạch ít khi liên quan đến kích thước
khối u, nhưng lại phụ thuộc nhiều vào mức độ biệt hóa của ung thư.
- Đường màng bụng (phúc mạc): khi u xâm lấn tới thanh mạc thì các tế
bào ung thư có thể rơi vào trong khoang màng bụng và văng ra khắp nơi theo
nhịp di động của khoang bụng. Hiện tượng đó giống như “gieo hạt” (seeding).
Các tế bào ung thư cắm vào phúc mạc (Lá thành và lá tạng), phát triển thành
các u to là “di căn phúc mạc” (carcinose peritoneale). Túi cùng trực tràngbàng quang hoặt trực tràng-tử cung thường bị xâm lấn bởi các u di căn kiểu
này. Ngón tay khám qua thành âm đạo hay thành trực tràng có cảm giác cứng
cáp, lổn nhổn.
- Di căn theo lòng đại tràng: các tế bào ung thư rụng khỏi bề mặt khối u
có thế di chuyển lẫn nhau theo dòng phân. Hiếm khi các tế bào này dự dừng
lại và cắm vào bề mặt của viêm mạc lành ở cách xa khối u để tạo ra một khối
u mới, có chẳng chỉ có một tế bào nào đó sau khi tróc ra mà còn đủ điều kiện


23

sinh tồn và lại vướng vào đường khâu của miệng nối thì mới có khả năng phát
triển thành một u mới.
1.3. Chức năng sinh lý của đại tràng

Đại tràng có 2 chức năng chính là hình thành và thải phân ra ngoài.
Trong đó chức năng hình thành phân gồm 2 giai đoạn:
- Quá trình hoàn tất việc chuyển hóa các chất cuối cùng của thức ăn hình
thành các khí ở trong ruột với vai trò quan trọng của quần thể vi khuẩn đại tràng.
- Quá trình hấp thụ các khí và điện giải trong đó chủ yếu là Natri. Quá trình
hấp thu này chủ yếu ở đại tràng phải với lượng hấp thu trung bình 1l/ ngày.
- Quá trình đẩy phân ra ngoài do nhu động của đại tràng chủ yếu là ở đại
tràng trái gồm 2 loại nhu động:
+ Nhu động tại chỗ: Xuất hiện khi đói, thường kéo dài, tần số thấp. Nhu
động này có tác dụng làm chậm quá trình di chuyển của phân trong long đại
tràng do đó làm tang khả năng hấp thu ở đại tràng phải. Cũng nhờ nhu động
này kết hợp với góc tạo bởi đại tràng Sigma và trực tràng (có tác dụng thành 1
van) giúp giữ phân phần lớn thời gian trong đại tràng Sigma mà không đẩy
liên tục xuống trực tràng tạo nên sự tự chủ trong đại tiện.
+ Nhu động đẩy: Xuất hiện sau khi ăn thường 2 đến 3 làn mỗi ngày
thường vào 1 giờ nhất định. Dưới tác dụng của yếu tố hormon và thần kinh.
Nhu động này hay gặp ở đại tràng trái, giúp đẩy phân ra ngoài gây cảm giác
mót đi ngoài.
Những yếu tố nguy cơ ung thư đại tràng:
1.4. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư đại tràng
- Gồm các yếu tố bên ngoài như: chế độ ăn, sinh hoạt, sử dụng thuốc... và
các yếu tố nội tại như cơ đia, tiền căn bản thân và gia đình...


24

1.4.1. Các yếu tố từ bên ngoài
- Đại tràng tiếp xúc với các chất mà chúng ta ăn vào và những sản phẩm
của quá trình tiêu hóa. Vì vậy vai trò của chế độ ăn là yếu tố sinh bệnh học được
nghiên cứu nhiều trong UTĐT.Tuy nhiên mối quan hệ giữa chế độ ăn và UTĐT

vẵn chưa được xác định rõ ràng. Những nghiên cứu trong lĩnh vực này rất khó
thực hiện do yếu tố tiếp xúc thường không đơn lẻ mà cùng lúc nhiều tác nhân,
thay đổi theo chế độ ăn và thời gian. Mặt khác sự sinh ung thư ở đại tràng là
một quá trình gồm nhiều bước, số lượng và sự kết hợp giữa các tác nhân và các


yếu tố về gen cũng góp phần trong quá trình này [8].
Chế độ ăn nhiều mơ: đặc biệt là mơ động vật bão hòa, có liên quan đến UTĐT.
Những nghiên cứu trên thực nghiệm ở động vật cho thấy chế độ ăn nhiều mơ
ảnh hưởng đến tình trạng ưng thư ở niêm mạc đại tràng. Những quốc gia có thói
quen ăn nhiều mơ trong khẩu phần ăn thì tần suất UTĐT cao hơn những nước



ăn ít mơ.
Chế độ ăn nhiều thịt: Thịt đỏ chứa nhiều sắt, một tiền chất gây oxy hóa. Sắt làm
gia tăng các gốc tự do trong đại tràng, làm tổn thương niêm mạc đại tràng và



kích thích các yếu tố khác gây ung thư.
Trái cây và rau xanh: cung cấp các chất chống oxy hóa, bằng chứng về sự liên quan



giữa chế độ ăn nhiều rau xanh và trái cây với UTĐT vẫn chưa rõ ràng.
Chế độ ăn nhiều chất xơ: được xem là thành phần đầu tiên có vai trò bảo vệ



khỏi các tác nhân sinh ung thư[8].
Canxi và Vitamin D: Canxi có thể làm gắn kết và kết tủa axit mật, chất gây tăng



sinh niêm mạc đại tràng. Vitamin D cũng có vai trò bảo vệ trong UTĐT.
Folate: Thiếu Folate có thể dẫn đến ung thư do dán đoạn quá trình tổng hợp và



sửa chữa ADN.
Hút thuốc lá: Những người hút thuốc lá kéo dài có nguy cơ UTĐT gấp 2,3 lần
người không hút thuốc lá do hút thuốc lá có thể tạo ra những bản sao lỗi của
ADN. Hút thuốc lá đóng vai trò quan trọng trong hình thành và phát triển polyp
tuyến của đại tràng[8].


25



Rượu: rượu làm rối loạn hấp thu folate do đó gián tiếp làm tăng nguy cơ UTĐT.
Tất cả các nghiêm cứu cho thấy uống rượu nhiều liên quan đến ung thư đại



tràng[8].
Aspirin và NSAID: nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy có bằng chứng về việc



sử dụng Aspirin và NSAID có tác dụng bảo vệ khỏi UTĐT.
Điều trị hormone thay thế: Ở phụ nữ được điều trị hormone thay thế ghi nhận
giảm về tần xuất và tỉ lệ tử vong do UTĐT. Có thể do hormone làm giảm tiết
axit mật và estrogen có tác dụng lên biểu mô đại tràng.
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ nội tại



Tuổi và giới: Tỷ lệ UTĐT bắt đầu tăng ở những người trên 40 tuổi và tăng rõ rệt
sau tuổi 50. Trên 90% các trường hợp xảy ra ở những người trên 50 tuổi và tỉ lệ



mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ từ 1.5-2 lần [8].
Polyp:
- Dựa vào hình thái đại thể chia thành polyp có cuống và không có cuống.
- Dựa vào mô học chia thành: polyp lành tính (polyp tăng sản,
hamartoma, polyp viêm), polyp tuyến (polyp ống tuyến, polyp tuyến nhung
mao, polyp nhung mao).
- Tuổi càng cao polyp ruột càng nhiều, có khoảng 30% cộng đồng dân cư
trên 50 tuổi có polyp tuyến ở ruột mà không có triệu chứng. Nguy cơ phát
triển từ polyp thành ung thư phụ thuộc vào kích thước và đặc tính mô học của
polyp. Polyp có cấu trúc nhung mao và loạn sản có nhiều khả năng trở thành
ác tính, 50% các polyp tuyến nhánh có kích thước trên 2cm chứa tế bào ung
thư. Việc phát hiện và cắt bỏ sớm các polyp tuyến giúp giảm nguy cơ của ung
thư đại trực tràng [8].




Béo phì: làm tăng nguy cơ của UTĐT ở nam và phụ nữ tiền mãn kinh.
Hoạt động thể chất: Những người có hoạt động thể chất nhiều giúp giảm nguy



cơ UTĐT.
Cắt túi mật: Sau cắt túi mật, lượng axit mật thứ phát gia tăng trong phân ảnh
hưởng đến tình trạng sinh ung thư ở đại tràng.