Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt bán phần ung thư bàng quang xâm lấn tại bệnh viện ung bướu hà nội

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang là bệnh ung thư thường gặp nhất trong các bệnh
ung thư của hệ tiết niệu. Trên thế giới, năm 2008 có khoảng hơn 450.000 ca
ung thư bàng quang mới mắc, đứng hàng thứ 5 trong tổng số các bệnh ung thư
thường gặp ở cả 2 giới với tỷ lệ 8% và số bệnh nhân tử vong vào khoảng
130.000 trường hợp [1]. Ở Mỹ năm 2008 có khoảng 53.000 bệnh nhân ung
thư bàng quang mới mắc, tỷ lệ mới mắc này tăng hơn 20% trong vòng 20 năm
trở lại đây. Ung thư bàng quang gặp ở mọi lứa tuổi, đỉnh cao là nhóm tuổi từ
60 tới 70 và tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1 [2], [3].
Ở Việt Nam theo ghi nhận ung thư Hà Nội (2000 - 2001), tỷ lệ mắc
ung thư bàng quang là 2,2/100 000 dân, đứng sau các bệnh ung thư phổi, dạ
dày, gan, vú và vòm mũi họng. Bệnh hay gặp ở nam giới hơn nữ giới, đứng
vị trí thứ 4 trong các bệnh ung thư ở nam giới và thứ 9 ở nữ giới [4], [5].
Triệu chứng lâm sàng ung thư bàng quang nghèo nàn, bệnh nhân thường
vào viện vì đái máu. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi bàng quang, sinh
thiết u và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Nội soi bàng quang có giá trị
xác định vị trí, hình dáng, kích thước u, qua nội soi sinh thiết u để chẩn đoán
mô bệnh học. Tuy nhiên để xác định mức độ xâm lấn của u tại thành bàng
quang hoặc ra tổ chức xung quanh và tình trạng hạch vùng thì CT và MRI có
vai trò quan trọng với độ chính xác cao [6], [7].
Về mô bệnh học, loại ung thư tế bào chuyển tiếp là loại hay gặp nhất
chiếm tỷ lệ khoảng 90%, ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến ít gặp.
Trong ung thư bàng quang, 75% là ung thư bàng quang nông, phương
pháp điều trị chủ yếu là cắt u qua nội soi kết hợp với bơm hóa chất tại chỗ
hoặc BCG, phương pháp này được áp dụng phổ biến trên thế giới và Việt

2

2

Nam đã làm giảm tái phát u[8], [9]. Ung thư bàng quang xâm lấn cơ chiếm
20 - 25%, phương pháp điều trị của giai đoạn này là cắt bàng quang bán
phần hoặc cắt bàng quang toàn bộ, vét hạch chậu bịt hai bên.
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về ung thư bàng quang nói
chung và phẫu thuật trong ung thư bàng quang nói riêngtại các bệnh viện
chuyên khoa ung bướu và các trung tâm ngoại khoa lớn trong cả nước. Tại
bệnh viện Ung Bướu Hà Nội phẫu thuật ung thư bàng quang đã được triển
khai nhiều năm nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá nào.Do đó, chúng tôi
thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt bán phần ung thư
bàng quang xâm lấn tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội” với hai mục tiêu
sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư bàng quang xâm

lấn được phẫu thuật cắt bán phần tại bệnh viện ung bướu Hà Nội.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt bán phần ung thư bàng

quang xâm lấn tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội từ năm 01/2011 đến
08/2016.


3

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu và liên quan định khu
1.1.1. Giải phẫu
Bàng quang là một tạng rỗng đựng nước tiểu từ thận xuống trước khi bài
xuất ra ngoài, dung tích 250 ml - 350 ml, khi bàng quang căng có thể chứa tới
vài lít. Bàng quang nằm trong chậu hông bé, ngoài phúc mạc và tiếp nối với
hai thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dưới bàng quang cách nhau
khoảng 2 - 3 cm. Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với hai lỗ niệu quản hợp thành tam
giác bàng quang (vùng trigone) [12].
1.1.2. Liên quan định khu
−

Mặt trên: được che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang căng,
phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng. Mặt này liên quan với ruột non, đại

−

tràng sigma (ở nữ còn liên quan với thân tử cung).
Mặt dưới bên: nằm tựa lên hoành chậu, được phúc mạc che phủ một phần
nhỏ phía trên, hai mặt dưới bên liên tiếp nhau ở phía trước bởi một bờ tròn
mà nhiều tác giả gọi là mặt trước. Hai mặt này liên quan với xương mu,
khớp mu, được ngăn cách bởi mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch bàng

−

quang trong khoang sau xương mu (trước bàng quang).
Mặt sau: còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần trên của mặt
này. Ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trực
tràng tạo thành túi cùng bàng quang - trực tràng, phần dưới của bàng
quang liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng.

Ở nữ, phúc mạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử


4

4

cung tạo thành túi cùng bàng quang -tử cung. Mặt sau liên quan với
−

thành trước âm đạo và cổ tử cung.
Đỉnh bàng quang:là nơi mặt trên gặp hai mặt dưới bên, có dây chằng rốn

−

giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.
Cổ bàng quang:là vùng bao quanh góc, hợp bởi đáy và hai mặt dưới bên,

−

tại đây có lỗ niệu đạo trong.
Bàng quang rỗng:nằm sau khớp mu, hình tam giác dẹt, mặt lõm lên trên

−

và ra sau.
Bàng quang đầy:có hình quả trứng, vượt lên trên khớp mu khoảng 3-4cm,
khi thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang.

Hình 1.1. Mặt cắt dọc chậu hông[12]

5

5

Hình 1.2. Cắt dọc bàng quang[12]
*Mạch máu bàng quang
Động mạch của bàng quang xuất phát từ động mạch chậu trong hay
nhánh của động mạch chậu trong. Động mạch bàng quang chia làm ba cuống
mạch nối tiếp nhau một cách phong phú.
−

Động mạch bàng quang trên cấp máu cho mặt trên và một phần mặt

−

dưới bên của bàng quang.
Động mạch bàng quang dưới cấp máu cho phần dưới mặt dưới bên

−

bàng quang.
Một số nhánh của động mạch trực tràng giữa cấp máu cho mặt sau

−

bàng quang.
Một số nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt cấp máu
cho phần trước dưới bàng quang.

6

6

Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch ở nông và hết
sức phong phú, nằm phía trước và hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch
chậu trong.
Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạch
chậu trong.
* Thần kinh
Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quang
tách ra từ đám rối hạ vị dưới và các thần kinh tạng chậu hông, chi phối vận
động cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang. Đi tiểu là một động tác
vừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, do đó bàng quang bị chi phối bởi hai hệ
thần kinh: hệ não trung ương và hệ thần kinh thực vật.
−

Hệ não trung ương:ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là

−

bàng quang và cơ vòng vân.
Hệ thần kinh thực vật: dây hạ vị (thần kinh giao cảm), dây chậu (phó
giao cảm) ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang
và cơ vòng nhẫn.

1.2. Mô học, sinh lý của bàng quang
1.2.1. Mô học

* Cấu trúc bàng quang
Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông:
−

Lớp niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và dầy mạch
máu, nhất là vùng tam giác, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàng
quang. Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế sự
phát triển của vi khuẩn. Bình thường bàng quang có thể hạn chế được
sự phát triển của vi khuẩn tới 99%, kể cả cơ chế đơn giản là tác dụng
tẩy rửa của dòng nước tiểu, ngoài ra pH của nước tiểu và áp lực thẩm
thấu niệu cũng có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn.
− Lớp dưới niêm mạc.


7

7

−

Lớp cơ (theo kinh điển): gồm ba lớp rất chắc có tính chất co giãn:
+ Lớp cơ dọc ngoài: phát triển mạnh nhất.
+ Lớp cơ tròn giữa (cơ vòng): ít phát triển.
+ Lớp cơ dọc trong: khi bị viêm nhiễm, tổ chức xơ phát triển sẽ tạo

thành cột cơ và hõm.
Theo Glivernet và Hunner: cơ bàng quang (Detrusor) không có ba lớp
cơ riêng biệt như quan niệm kinh điển, mà là một khối cơ liên hệ chặt chẽ với
nhau, xuất phát từ một điểm chung cố định là vùng quanh cổ bàng quang tạo
ra ba loại thớ cơ, có đường đi rất phức tạp, lúc đầu đi theo đường thẳng dọc,

sau đó theo đường vòng và cuối cùng theo đường thẳng dọc. Trên đường đi
này có hai lần bắt chéo nhau, chính sự bắt chéo hai lần này làm cho chúng ta
nhầm là có ba lớp cơ.
− Lớp thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dưới
bên và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch.
* Biểu mô bàng quang
Mặt trong bàng quang được che phủ bằng một lớp niêm mạc màu
hồng nhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm
mạc xếp nếp, còn khi bàng quang căng thì các nếp niêm mạc mất đi. Đặc
biệt trên thành sau có một vùng hình tam giác có niêm mạc dính chặt vào
lớp cơ nên trơn láng và không xếp nếp, gọi là tam giác bàng quang. Hai
góc trên của tam giác này là hai lỗ niệu quản phải và trái, góc dưới là lỗ
trong niệu đạo nằm ở cổ bàng quang.
Theo WHO biểu mô bàng quang là một biểu mô tế bào chuyển tiếp
đường tiết niệu (Urothelial transition cell) có khoảng 3 - 7 lớp tế bào gồm:
một lớp tế bào nền (lớp đáy), trên lớp này là một hoặc nhiều lớp tế bào trung
gian, trên bề mặt là các tế bào hình ô phẳng. Các tế bào biểu mô bàng quang
có hướng cùng với trục dọc ovan của nhân và vuông góc với lớp đáy tạo cho
lớp biểu mô có tính phân cực rõ. Toàn bộ lớp biểu mô nằm dựa trên màng
Lamina propria (màng đáy) [2].


8

8

1.2.2. Sinh lý của bàng quang
* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trương lực
và co bóp [13].
−

Nhận cảm giác:
+ Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng khi thể tích nước
tiểu lên tới 400ml và chính cảm giác này làm trỗi dậy phản xạ
muốn đi đái.
+ Bàng quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau và buốt khi niêm
mạc bàng quang bị viêm. Cảm giác đau này tăng lên khi đi tiểu

−

xong, do mặt trước và mặt sau của bàng quang cọ sát vào nhau.
Đàn hồi: nhờ tính chất này, mặc dầu bàng quang bị căng phồng khi
quá đầy nước tiểu (700-1000ml), vẫn phục hồi hình dáng bình

−

thường khi nước tiểu hết.
Có trương lực: tính chất trương lực của bàng quang là thuộc tính của
cơ trơn (Detrusor). Do đó, trên bàng quang kế đồ từ lúc chỉ có 100ml
nước tiểu cho tới lúc đầy 300- 400 ml, áp lực bàng quang vẫn đứng
yên ở mức 10cm H 2O. Áp lực 10cm H 2O chính là áp lực do trương
lực sinh ra và không chịu sự kiểm soát của não- tuỷ sống và hạch

−

thần kinh nội thành.
Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên làm tăng áp lực bàng
quang lên tới 80cm- 100 cm H20 khi đi đái.

* Sinh lý đi tiểu và áp lực đồ bàng quang

Đi tiểu là một hiện tượng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tính
chất ý thức theo ý muốn.
Khi chưa muốn đi đái: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ra
theo chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nước tiểu từ thận theo niệu quản
vào bàng quang. Áp lực bàng quang rỗng là 0cm H 2O, khi nước tiểu có dung


9

9

lượng 100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10cm H 2O và sẽ dừng ở đó
cho tới lúc dung lượng nước tiểu 300-400ml.
Khi đi đái: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực vọt lên cao 80cm
H2O, lúc này hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nước
tiểu thoát ra ngoài bàng quang cho tới hết và áp lực bàng quang lại trở về
0cm H2O như lúc khởi đầu.
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân
1.3.1. Dịch tễ học
* Trên thế giới
Ung thư bàng quang là bệnh ung thư thường gặp nhất trong các bệnh ung
thư của hệ tiết niệu. Trên thế giới năm 2008 có khoảng hơn 450.000 ca ung thư
bàng quang mới mắc, đứng hàng thứ 5 trong các bệnh ung thư thường gặp ở cả 2
giới, chiếm tỉ lệ 8% và số bệnh nhân tử vong vào khoảng 130.000 [14].
Ở Mỹ năm 2008 có khoảng 53.000 bệnh nhân ung thư bàng quang mới
mắc, tỷ lệ mới mắc này tăng hơn 20% trong vòng 20 năm trở lại đây. Nhóm
tuổi hay gặp nhất là từ 60 tới 70 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1[1],[15].
Tỷ lệ ung thư bàng quang tăng đều đặn trong một vài thập kỷ qua,
nhưng sự hiểu biết về bệnh cũng tăng tương ứng. Vì lý do đó, triển vọng cho
người ung thư bàng quang hiện nay khả quan hơn trước đây. Nếu ung thư

được phát hiện sớm trước khi nó vượt ra khỏi niêm mạc của bàng quang, bệnh
nhân có nhiều cơ hội điều trị thành công với ít tác dụng phụ. Điều trị ung thư
bàng quang đã di căn thường khó khăn hơn.
* Tại Việt Nam
Ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% trong số các loại ung thư. Theo
ghi nhận ung thư ở Hà Nội (2000- 2001), tỷ lệ mắc ung thư bàng quang là


10

10

2,2/100.000 dân. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60- 70, rất hiếm gặp ở trẻ em.
Bệnh gặp ở nam hơn nữ với tỷ lệ 3/1[16], [8].
1.3.2. Nguyên nhân
* Nguyên nhân
Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang thường được nêu là:
− Các bệnh nghề nghiệp (hoá chất, nhuộm, cao su, dầu khí), các tác
nhân gây ung thư bao gồm: Benzidine, Beta-naphthylamine, 40amnodipheny.
− Hút thuốc lá: có mối liên quan giữa thời gian và số lượng hút thuốc lá
với tăng tỉ lệ mắc ung thư bàng quang.
− Bệnh sán máng Schistosomia haemato-bium gây viêm nhiễm ở bàng
quang do trứng của chúng.
− Các yếu tố gây kích thích và viêm nhiễm bàng quang lâu ngày (sỏi
bàng quang, ống thông bàng quang).
− Yếu tố di truyền: không rõ ràng, tuy nhiên có báo cáo về nguy cơ cao
trong gia đình có người bị ung thư bàng quang[17], [9], [18].
* Phòng ngừa ung thư bàng quang
Hiện nay không có một biện pháp hữu hiệu nào có thể phòng chống được
ung thư bàng quang. Cách tốt nhất là tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ:

−

Không hút thuốc lá, bỏ thuốc lá.
Khi làm việc trong các ngành công nghiệp mà tiếp xúc với hoá chất

−
−

gây ung thư bàng quang phải có bảo hộ lao động an toàn.
Uống nhiều nước.
Chế độ ăn nhiều rau quả có thể phòng chống ung thư bàng quang.

−

1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư bàng quang
1.4.1. Đại thể
−

Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: là những u nhú được tạo bởi
nhiều nếp nhú trong như những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất


11

11

lại (hình dáng của các nếp gấp niêm mạc). Khối u có màu hồng
nhạt, mật độ mềm, mủn và rất dễ chảy máu khi va chạm. Vì vậy khi
soi bàng quang hoặc sinh thiết cần tránh thao tác mạnh và thô bạo
gây chảy máu.

−

Ung thư biểu mô thể đặc: là những khối u đặc sùi như hình súp lơ màu
trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu.
Trên bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng
canxi gần giống như sỏi. Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy
mật độ khối u chắc mịn, đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung tâm.

−

Ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ): là khối u nằm trong niêm mạc
bàng quang. Loại này được nhìn thấy như một phần sẫm màu trên nền
niêm mạc hồng khi soi, trên bề mặt khối u có thể vẫn thấy các tế bào
hình ô bình thường của niêm mạc [19].

−

Về mặt số lượng có thể là một u hoặc từ hai hay nhiều u, thậm chí
khối u dày đặc cả lòng bàng quang. Ung thư bàng quang có khoảng
70% là u nhú, 10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp.

−

Hình ảnh đại thể trong ung thư bàng quang chủ yếu là thể sùi, thể loét,
thể thâm nhiễm, hay thể phối hợp hiếm gặp và thường ở giai đoạn
muộn hoặc do tổn thương từ ngoài thâm nhiễm vào như ung thư trực
tràng, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư tử cung, phần phụ [20], [21].

1.4.2.Vi thể
Các tế bào ung thư bàng quang đều xuất phát từ lớp tế bào biểu mô

bình thường của bàng quang gồm:
−

Ung thư biểu mô chuyển tiếp: chiếm trên 90% ung thư bàng quang,
biểu hiện bằng tăng số lớp tế bào biểu mô, có sự rối loạn trật tự sắp


12

12

xếp các tế bào và mất tính phân cực. Tuỳ từng giai đoạn mà sự rối
loạn về mặt cấu trúc và hình thái tế bào học từ màng đáy tới bề mặt ở
mức độ khác nhau. Đặc trưng của các tế bào ung thư loại này là tế
bào lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng bắt màu đậm,
−

nhiễm sắc thể kết thành khối và tăng hiện tượng phân bào [22], [23].
Ung thư biểu mô vảy: đặc trưng của ung thư tế bào vẩy là có các tế
bào hoá sừng, các tế bào này tập hợp thành những hình đồng tâm
giống như vẩy ngọc trai. Ung thư tế bào vẩy thường có sự biệt hoá

−

tốt, rất hiếm khi di căn vùng hoặc di căn xa.
Ung thư biểu mô tuyến: khác với ung thư biểu mô tuyến đường
tiêu hoá, đây là ung thư thể tạo keo, thể tế bào hình nhẫn và phần
lớn chế tiết ra chất nhầy. Thể này thường biệt hoá kém và có nguy
cơ phát triển xâm lấn rất cao [24].

Hình 1.3. Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 1[25]


13

13

Hình 1.4. Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 2[25]

Hình1.5. Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 3[25]

Hình1.6. Vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy[25]


14

14

1.5. Sự phát triển của ung thư bàng quang
Qua thời gian ung thư bàng quang nông phát triển theo hai hướng:
−

Xâm lấn vào vách bàng quang qua lớp dưới niêm mạc, lớp cơ đến các

−

hạch vùng, hạch xa…
Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang do các tế bào ung thư rơi
ra từ khối ung thư bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào
mầm ung thư. Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm

cho các ung thư bàng quang nông có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt
bỏ khối u [26].

1.6. Đặc điểm bệnh học
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng
1.6.1.1. Cơ năng
−

Đái máu: đây là triệu chứng lâm sàng hay gặp, điển hình của ung thư
bàng quang. Bệnh nhân có thể đái máu đại thể hoặc vi thể, xuất hiện
đột ngột, tự cầm rồi lại tái diễn đợt khác nếu không được chẩn đoán,

−

điều trị kịp thời.
Đái rắt, đái buốt: khi có tình trạng viêm nhiễm.
+ Đái buốt: đau buốt trước lúc đi đái, trong lúc đi đái, nhất là đau
buốt cuối bãi. Đau có cảm giác nóng rát, khó chịu, bệnh nhân
đứng ngồi không yên, lo lắng bồn chồn.
+ Đái rắt: là đái nhiều lần trong ngày, đái xong lại mót đi ngay, mỗi
lần nước tiểu rất ít, thậm chí chỉ vài ml, vài giọt hoặc không được

−

giọt nước tiểu nào.
Đau vùng tiểu khung: đau sau khớp mu và luôn có cảm giác mót tiểu

−

hoặc tiểu không tự kiềm chế.

Có triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu.
Trước một bệnh nhân có nghi ngờ ung thư bàng quang người thầy

thuốc phải khám một cách tỉ mỉ về tiền sử bệnh, diễn biến bệnh và chú ý tiền
sử liên quan đến thuốc lá, nghề nghiệp, u đường tiết niệu trên [27], [28].
1.6.1.2. Toàn thân


15

15

Gầy sút, sốt, thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt.
1.6.1.3. Thực thể
Đa số bệnh nhân không có triệu chứng khi thăm khám lâm sàng. Cóthể
sờ thấy u vùng dưới rốn, thấy hạch bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào lỗ
niệu quản gây thận to (giai đoạn muộn)[29].
1.6.2.Cận lâm sàng
1.6.2.1. Nội soi và sinh thiết
* Một vài nét lịch sử về máy nội soi bàng quang
Máy nội soi đầu tiên do Bozzini ở FrarkFurt làm ra vào năm 1804 để
soi niệu đạo.
− Năm 1876: máy soi bàng quang đầu tiên của Nitze ra đời với kỹ thuật
tạo ánh sáng ngay trong lòng máy nội soi bằng một dây platin. Trong
khi soi để hạ nhiệt độ một dòng nước lạnh liên tục chảy vào máy.
− Năm 1880: Edison chế ra đèn điện và từ đó máy nội soi mỗi ngày một
hoàn hảo.
Trong những năm gần đây, khoa học quang kính phát triển và hệ thống
quang kính dẻo (Fiber optic) được áp dụng vào máy nội soi với những lợi
điểm sau đây: ánh sáng lạnh và chụm lại nhìn rõ hơn, không sợ cháy bóng

hoặc chạm dây điện, có thể làm những ống soi nhỏ mềm để đưa lên soi niệu
quản, bể thận và đài thận.
Có hai loại máy soi trực tiếp và gián tiếp:
1.
2.

Máy nội soi trực tiếp không có quang kính phản chiếu (máy Braasch).
Máy nội soi gián tiếp dùng quang kính để phản chiếu hình ảnh. Máy
này tốt hơn loại máy nhìn trực tiếp, vì thị lớn hơn và sáng hơn (máy
Brown, Buerrgel, Mc Carthy).

Máy nội soi có nhiều cỡ đánh số theo danh số Pháp từ 16Fr đến 30 Fr
đối với máy cho người lớn, từ 7Fr đến 16Fr đối với máy cho trẻ em.


16

16

Hiện nay trên thị trường có rất nhiều máy soi: máy nội soi chẩn đoán
(Cysstoscope explorateur), máy nội soi phẫu thuật (Cystocope operateur),
máy nội soi cắt đốt (Cystoscope Resecteur). Qua máy nội soi có thể chụp hình
trắng đen hay màu (Mc Crea 1941; Hunney 1959; Matt 1961) và quay
phim(Mc Carthy và Ritter 1957).
* Những hình ảnh bình thường của bàng quang qua nội soi
Nội soi bàng quang bình thường có thể phân tích thành sáu phần:
−
−
−
−

−
−

Đỉnh bàng quang (chóp bàng quang).
Mặt bên phải và bên trái bàng quang.
Mặt trước bàng quang.
Mặt sau bàng quang (đáy bàng quang).
Tam giác Trigone.
Cổ bàng quang.

1. Niêm mạc bàng quang bình thường: niêm mạc phủ lên toàn bộ mặt
trong bàng quang, nhưng màu sắc, sự phân bố huyết mạch không đồng nhất.
Niêm mạc bàng quang có màu hồng nhạt ở đỉnh, ở mặt trước và hai mặt bên.
Đáy bàng quang, nhất là tam giác Trigone và xung quang miệng niệu quản có
nhiều mạch máu hơn ở các vùng khác nên có màu hồng đỏ. Niêm mạc cổ
bàng quang cũng có màu đỏ.
2. Tam giác bàng quang (Trigone)
Thường được phân định khá rõ ràng bởi hai miệng niệu quản và cổ
bàng quang. Đỉnh ở dưới tương ứng với cổ bàng quang, đáy là hai miệng niệu
quản và dải liên niệu quản, dải liên niệu quản ít huyết quản và hơi gồ lên một
chút thường dùng làm mốc đề tìm thấy lỗ niệu quản.
3. Miệng niệu quản
Lỗ niệu quản phải ở vị trí 7-8 giờ, lỗ niệu quản trái ở vị trí 4-5 giờ. Hai
lỗ niệu quản không nhìn thấy trong cùng một thị trường. Hình thái miệng niệu


17

17

quản không đồng nhất. Miệng niệu quản khép lại khó nhìn thấy, khi mở rộng
và phụt nước tiểu là một yếu tố để nhận dạng.
4. Cổ bàng quang
Lỗ cổ bàng quang tròn, môi trên bờ phải và bờ trái hơi nhô ra, môi dưới
ngược lại phẳng và ở cùng mặt bằng với tam giác.
5. Thể tích bàng quang
Lúc bàng quang xẹp mặt trước và mặt hai bên che lấp tam giác.
Lúc bàng quang đầy và căng thì vùng tam giác được bộc lộ và đồng
thời các vùng khác của bàng quang cũng nhìn thấy rõ. Cần ghi nhận lượng
nước chảy vào bàng quang cho đến lúc sờ nắn thấy cầu bàng quang, đồng thời
nhận định sự giãn nở của các nếp bàng quang và đánh giá được mức độ mềm
mại của thành bàng quang [30].
* Hình ảnh tổn thương ung thư bàng quang qua nội soi
Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán xác định
ung thư bàng quang. Soi bàng quang xác định về số lượng, vị trí u, hình dáng
(có cuống hay không). Hình ảnh nội soi ung thư bàng quang có thể là những u
nhú trông như những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại giống như san hô.
Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm và rất dễ chảy máu khi va chạm hoặc
khối u đặc sùi như hình súp lơ, màu trắng ngà, trên bề mặt khối u có thể thấy
tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi. Khi soi có thể
bấm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học, mức độ biệt hoá khối u[31].
1.6.2.2. Siêu âm
Đánh giá vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn tương đối của u tại thành
bàng quang hoặc ra ngoài. Có thể siêu âm bụng hoặc siêu âm nội soi để phát


18

18

hiện u. Tuy nhiên siêu âm không phải lúc nào cũng nhìn thấy được u đặc biệt
trong trường hợp có máu cục hay u có kích thước nhỏ [32], [33].
1.6.2.3. Chụp UIV
Đánh giá tình trạng bàng quang, chức năng thận, niệu quản.
1.6.2.4. Chụp CT hoặc MRI
Có vai trò rất quan trong trong việc xác định vị trí, kích thước và mức
độ xâm lấn của u tại thành bàng quang hoặc ra ngoài tổ chức xung quanh. Với
việc nội soi sinh thiết không thể đánh giá mức độ xâm lấn cơ của u, cho nên
điều trị cắt đốt u qua nội soi rất dễ tái phát nếu u đã xâm lấn qua lớp cơ niêm.
Vì vậy, đối với ung thư bàng quang, trước điều trị cần thiết phải xác định mức
độ xâm lấn của u bằng chụp CT hoặc MRI vùng tiểu khung [34].
Bostrom và cộng sự nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong
chẩn đoán giai đoạn ung thư bàng quang. Khả năng đánh giá mức độ xâm
lấn cơ trên CT với độ chính xác là 93 - 95%, phát hiện hạch với độ chính
xác từ 73 - 98%. Do đó, ông khuyến cáo nên chụp CT để đánh giá giai đoạn
ung thư bàng quang cho tất cả bệnh nhân trước khi điều trị[35].
Trong một loạt bài báo của Sawczuk và cộng sự cho thấy, độ chính xác
của CT trong việc đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u là 81%, khả
năng phát hiện hạch vùng là 83 - 89%. Ông cũng đưa ra kết luận rằng CT có
vai trò đáng tin cậy trong việc xác định vị trí, kích thước u đặc biệt là các u
nhỏ. Nó có thể không đáng tin cậy trong việc phân biệt giữa nhóm u xâm lấn
lớp cơ nông và cơ sâu bàng quang. Tuy nhiên, để phân biệt giữa nhóm ung
thư bàng quang xâm lấn cơ với nhóm ung thư bàng quang nông và nhóm xâm
lấn ra ngoài thành bàng quang thì CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao[36].
1.6.2.5. Xét nghiệm tế bào học nước tiểu
−

Tìm máu vi thể.

19

19

−

Tìm tế bào ung thư:xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong nước tiểu, có
thể lấy nước tiểu từ sáng sớm khi đi tiểu lần đầu hoặc là nước rửa
bàng quang, tuy độ nhạy phụ thuộc vào độ biệt hoá tế bào khối u,
nhưng độ đặc hiệu đạt tới 90-100%. Xét nghiệm tìm tế bào u trong
nước tiểu được coi là tiêu chuẩn để xác định ung thư bàng quang chưa
xâm lấn, đặc biệt là ung thư tại chỗ mà soi bàng quang khó phát hiện
[37], [29].

1.6.2.6. Các xét nghiệm khác
Công thức máu, xét nghiệm sinh hoá máu (đường huyết, urê huyết, men
gan, creatinin…), nhóm máu, X- quang phổi, siêu âm gan...
1.6.3. Chẩn đoán
Để chẩn đoán ung thư bàng quang cần phải kết hợp nhiều phương
pháp như hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng, phối hợp với các phương
pháp cận lâm sàng để có chẩn đoán chính xác, tránh bỏ sót những trường
hợp sớm và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ đầu, để góp phần quan trọng
cải thiện kết quả điều trị.
1.6.3.1.Chẩn đoán giai đoạn
* Phân loại theo AJCC 2010[38]


U nguyên phát (T)
Tx: u nguyên phát không đánh giá được.
To: không thấy u nguyên phát.

Ta: ung thư biểu mô nhú không xâm lấn.
Tis: ung thư tại chỗ dạng phẳng.
T1: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
T2: u xâm lấn lớp cơ.
T2a: u xâm lấn lớp cơ nông (nửa trong).


20

20

T2b: u xâm lấn lớp cơ sâu (nửa ngoài).
T3:

u xâm lấn tổ chức xung quanh.

T3a: xâm lấn vi thể.
T3b: xâm lấn đại thể (có u ngoài bàng quang).
T4:

u xâm lấn bất kỳ cơ quan sau: niệu đạo tuyến tiền liệt, tử
cung, âm đạo, ruột, thành chậu, thành bụng.

T4a: u xâm lấn niệu đạo tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạo.
T4b: u xâm lấn thành chậu, thành bụng.


Hạch vùng (N)
Nx: hạch vùng không đánh giá được.
No: không có di căn hạch vùng.

N1: di căn một hạch vùng ở tiểu khung: hạch chậu trong, chậu ngoài,
hố bịt, hạch trước xương cùng.
N2: di căn nhiều hạch vùng ở tiểu khung: hạch chậu trong, chậu
ngoài, hố bịt, hạch trước xương cùng.
N3: di căn hạch chậu chung.



Di căn xa (M)
Mo: không có di căn xa.
M1: có di căn xa.


21

21

AJCC
Niªm
m¹c
Mµng
®¸y

C¬

Hình 1.7. Phân chia giai đoạn của UTBQ[38]
* Theo giai đoạn lâm sàng
− Giai đoạn 0: u giới hạn ở lớp niêm mạc.
− Giai đoạn I: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
− Giai đoạn II: u xâm lấn cơ.

+ IIa: u xâm lấn lớp cơ nông ≤ 50% bề dày thành bàng quang.
+ IIb: u xâm lấn lớp cơ sâu > 50% bề dày thành bàng quang.
− Giai đoạn III: u đã xâm lấn qua bề dày thành bàng quang.
+ IIIa: xâm lấn xung quanh ở mức độ vi thể.
+ IIIb: xâm lấn tổ chức xung quanh, tạng kế cận ở mức độ đại
thể nhưng chưa xâm lấn vách chậu hoặc thành bụng.
− Giai đoạn IV: u xâm lấn vách chậu, thành bụng, di căn hạch vùng
hoặc di căn xa [38].
1.6.3.2. Chẩn đoán mô bệnh học và phân độ mô học
−

−

Chẩn đoán mô bệnh học.
+ Ung thư tế bào chuyển tiếp.
+ Ung thư biểu mô tuyến.
+ Ung thư biểu mô vẩy.
+ Ung thư tế bào kém biệt hóa.
Phân độ mô học: theo AJCC (2010).
+ G1: u biệt hoá cao.
+ G2: u biệt hoá vừa.


22

22

+ G3: u kém biệt hoá.
+ G4: u không biệt hoá.
1.7. Điều trị

Chỉ định và kế hoạch điều trị ung thư bàng quang tuỳ thuộc vào giai
đoạn của ung thư bàng quang. Cắt u nội soi qua niệu đạo, kết hợp với hoá trị
liệu hay miễn dịch trị niệu đạt hiệu quả với ung thư bàng quang nông. Đối với
ung thư bàng quang xâm lấn, cắt bàng quang kết hợp với hoá chất toàn thân
hoặc xạ trị là cần thiết [39], [40].
1.7.1. Điều trị ung thư bàng quang nông
Ung thư bàng quang nông gồm các giai đoạn Ta,T1,Tis N0, M0 và
được chia thành ba nhóm theo nguy cơ u phát triển xâm lấn.
−

Nhóm nguy cơ thấp: u đơn độc, có cuống, nhỏ hơn 3cm và giai đoạn

−

TaG1.
Nhóm nguy cơ cao: giai đoạn Ta nhiều u hoặc giai đoạn Ta tái phát

−

nhiều lần, T1, TisG3.
Nhóm nguy cơ trung bình: gồm tất cả các u khác như u lớn hơn 3 cm
không cuống, giai đoạn TaG2, Ta tái phát sớm trong vòng 2 năm đầu.

Điều trị ung thư bàng quang nông phải nhằm đạt được 3 mục đích
là: loại bỏ sự hiện diện của bệnh, dự phòng u tái phát và phòng u phát
triển xâm lấn [37], [41], [42].
1.7.1.1. Điều trị phẫu thuật
Cắt u qua nội soi có thể cắt bỏ hết được các khối u (một ổ hay nhiều ổ
ung thư), loại bỏ hoàn toàn sự hiện diện của bệnh nhưng vẫn bảo tồn tối đa
chức năng của bàng quang. Dùng máy nội soi với ánh sáng lạnh, trong điều

kiện vô cảm tốt, khối u được cắt đốt tới lớp cơ bàng quang và cầm máu kỹ.
Những mảnh cắt được đánh giá mô bệnh học sau mổ kỹ về mức độ xâm lấn,
độ ác tính của khối u, giai đoạn bệnh từ đó chọn biện pháp điều trị bổ trợ tích


23

23

cực. Trên những bệnh nhân ung thư bàng quang tái phát nhưng còn ở giai
đoạn ung thư bàng quang nông vẫn có thể cắt đốt u qua nội soi nhằm mục
đích điều trị và vừa để chẩn đoán xác định giai đoạn là ung thư bàng quang
nông. Theo tác giả Vũ Văn Lại, tỷ lệ u tái phát sau phẫu thuật nội soi là
48,9%, thời gian tái phát trung bình là 9,8 tháng [37].
Sự tái phát và phát triển tiềm tàng của ung thư bàng quang nông sau
phẫu thuật nội soi là lý do phải điều trị bổ trợ. Điều trị bổ trợ có vai trò rất
quan trọng làm giảm tỷ lệ u tái phát và xâm lấn, tránh phải cắt bàng quang,
kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [43].
1.7.1.2. Điều trị bổ trợ tại chỗ
−

Điều trị bổ trợ có hai cách là điều trị bổ trợ toàn thân và tại chỗ (bơm
thuốc trực tiếp vào bàng quang). Điều trị tại chỗ mang lại hiệu quả rất
khả quan và có thể tránh được những tác dụng phụ do đường toàn thân
gây nên như thiếu máu do giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu mức độ

−

nặng suy tuỷ, đôi khi dị ứng thuốc[37].
Điều trị tại chỗ (tại bàng quang) gồm hoá trị liệu và miễn dịch trị liệu:

sử dụng các tác nhân hoá chất hay miễn dịch bơm trực tiếp vào bàng
quang qua đường niệu đạo bằng một ống thông. Tại Bệnh viện K
thường dùng BCG, Mytomycinhoặc Thiotepa nội bàng quang [44].
Hoá trị liệu bàng quang được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư

bàng quang nông thuộc nhóm nguy cơ cao và trung bình. Hoá trị liệu trong
bàng quang được áp dụng từ những năm 1960 của thế kỷ XX, qua nhiều
năm nghiên cứu điều trị, đến nay đã có rất nhiều hoá chất khác nhau đã
được sử dụng.
1.7.2. Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn


24

24

−

Cắt bàng quang toàn bộ là điều trị chuẩn, cắt bàng quang bán phần
cũng được đặt ra đối với ung thư bàng quang xâm lấn cơ trở lên nhưng
phải tuỳ thuộc vào sự lựa chọn của bệnh nhân cũng như thầy thuốc.
Theo NCCN (2013), ung thư bàng quang xâm lấn cơ chủ yếu được điều

trị bằng phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ. Phẫu thuật cắt bàng quang bán
phần được đặt ra với những u đơn độc, độ mô học thấp, vị trí u thích hợp và
không kèm theo sự hiện diện của Tis[1].
− Điều trị hỗ trợ sau mổ cắt bàng quang bằng hoá chất toàn thân hoặc
xạ trị để kéo dài thời gian sống. Ung thư bàng quang xâm lấn được
điều trị bổ trợ sau mổ có tỷ lệ sống 5 năm đối với T2 là 75%, T3 từ
20-40%, T4 không có trường hợp nào sống thêm 5 năm[45]. Đối với

ung thư bàng quang di căn xa, chủ yếu là điều trị triệu chứng, hoá chất
toàn thân kết hợp với xạ trị hy vọng kéo dài thời gian sống, thường
bệnh nhân chỉ sống được từ 12-33 tháng [46].
1.7.4. Xạ trị
Thường xạ sau mổ cho các trường hợp u xâm lấn rộng vượt ra khỏi
giới hạn thành bàng quang, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ. Hoặc xạ trị
triệu chứng cho các trường hợp không mổ được [47].

1.7.5. Hoá trị liệu
Hoá trị liệu sau khi phẫu thuật giúp giảm nguy cơ thất bại do di căn xa
sau mổ, thường được chỉ định cho các trường hợp có di căn hạch vùng, hoặc
xâm lấn thanh mạc và tổ chức mỡ cạnh bàng quang [47].
* Phác đồđiều trị ung thư bàng quang (theo NCCN 2013) [1]
1. Giai đoạn 0


25

25

Cắt u qua nội soi + BCG, Mitomycin, hoặc Thiotepa trong bàng quang.
2. Giai đoạn I
−

U độ biệt hóa thấp

−

Thiotepa trong bàng quang.
U độ biệt hóa cao→ cắt bàng quang toàn bộ.

→

cắt u qua nội soi + BCG, Mitomycin, hoặc

3. Giai đoạn II, III
−

T2, u đơn độc, độ mô học thấp, không kèm Tis → Cắt bàng quang
bán phần + vét hạch + HC, TX bổ trợ nếu hạch dương tính, diện cắt

−

dương tính.
T2 - T3→ Xạ trị trải liều 40 Gy

→

Cắt bàng quang toàn bộ + vét

−

hạch chậu bịt 2 bên + HC bổ trợ.
T4a → Xạ trị trải liều 40 - 50Gy

→

Vét đáy chậu trước + vét hạch

chậu bịt 2 bên + HC bổ trợ.

4. Giai đoạn IV
−
−

Chưa ứ nước thận → Xạ trị đơn thuần hoặc hoá xạ trị đồng thời
Có ứ nước thận → Điều trị triệu chứng, đưa niệu quản ra da, dẫn
lưu thận.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm cácbệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư biểu mô bàng quang
xâm lấn được điều trị phẫu thuật cắt bán phần bàng quang tại Bệnh viện
Ung Bướu Hà Nội từ năm 01/2011 đến 08/2016.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân