NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH và hóa mô MIỄN DỊCH u sắc bào TUYẾN THƯỢNG THẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
............***............

VŨ MINH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH
VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH U SẮC BÀO
TUYẾN THƯỢNG THẬN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ


HÀ NỘI – 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
............***............

VŨ MINH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH
VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH U SẮC BÀO
TUYẾN THƯỢNG THẬN
Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh.
Mã số
: NT 62720105
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN THÚY HƯƠNG

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận được sự giúp đỡ quý báu và tạo điều kiện thuận lợi của các thầy cô, các
anh chị, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan, tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết
ơn vô cùng sâu sắc tới:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học - Trường đại học Y Hà Nội
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới toàn thể các thầy
cô Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường đại học Y Hà Nội đã dạy dỗ, tạo điều
kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS.BS Nguyễn Thúy
Hương - Bộ môn Giải phẫu bệnh, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ
và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập nội trú và
thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viên
Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, ,
Bệnh viện K, Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học bệnh viện Bạch Mai đã
tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Và tất cả những tác giả có công trình nghiên cứu xin được tham khảo
trong luận văn này.
Cuối cùng, tôi vô cùng trân trọng, biết ơn sự chia sẻ khó khăn, giúp đỡ
về vật chất và tinh thần của những người thân trong gia đình và bạn bè giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận.
Hà Nội, tháng 09 năm 2017

Vũ Minh Phương


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Minh Phương, học viên bác sỹ nội trú khóa 39
Trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS.BS Nguyễn Thúy Hương - Giảng viên bộ môn Giải phẫu
bệnh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 09 năm 2017

Vũ Minh Phương


MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG........................................................................................................31
DANH MỤC BIỂU ĐỒ..................................................................................................37
DANH MỤC HÌNH.........................................................................................................38
DANH MỤC ẢNH..........................................................................................................39
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1
TỔNG QUAN........................................................................................................................3
1.1. Phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý tuyến thượng thận..................................3
1.1.1. Phôi thai học tuyến thượng thận...........................................................................3
1.1.2. Giải phẫu tuyến thượng thận................................................................................4

1.1.3. Mô học tuyến thượng thận...................................................................................4
1.1.4. Sinh lý tuyến thượng thận....................................................................................6
1.1.4.1. Vỏ thượng thận..................................................................................................6
1.1.4.2. Tủy thượng thận................................................................................................6
Có thể coi hai tủy thượng thận như hai hạch giao cảm lớn trong đó các neuron mất sợi
trục và trở thành tế bào bài tiết. Tủy thượng thận chế tiết catecholamine, trong đó chủ
yếu là adrenalin, noradrenalin và dopamine. Bình thường các hormone lưu hành trong
máu khoảng 80% dưới dạng adrenalin và 20% noradrenalin. Các catecholamine trong
máu được đưa đến các cơ quan đích sẽ gây ra tác dụng hầu như giống tác dụng của hệ
thần kinh giao cảm.........................................................................................................6
Tác dụng của adrenalin:................................................................................................6
Trên cơ tim: làm tim đập nhanh, tăng lực co bóp cơ tim..............................................6
Trên mạch máu: làm co mạch dưới da, giãn mạch vành, mạch não, mạch thận và
mạch cơ vân do đó làm tăng huyết áp tối đa..................................................................7
Trên cơ trơn khác: làm giãn đồng tử, giãn cơ trơn phế quản…....................................7
Làm tăng chuyển hóa của toàn bộ cơ thể: tăng tiêu thụ oxy và tăng sinh nhiệt, làm
tăng hoạt động và hưng phấn của cơ thể........................................................................7


Tăng đường huyết do tăng phân giải glycogen thành glucose ở gan............................7
Tác dụng của noradrenalin: nhìn chung noradrenalin có tác dụng giống adrenalin
nhưng tác dụng trên mạch thì mạnh hơn, nó làm tăng cả huyết áp tối đa và cả huyết áp
tối thiểu do làm co mạch toàn thân. Các tác dụng lên tim, lên cơ trơn đặc biệt là tác
dụng lên chuyển hóa thì yếu hơn adrenalin....................................................................7
Bình thường nồng độ adrenalin máu là 170-520 pmol/l còn nồng độ noradrenalin là
0,3-28 nmol/l. Khi cơ thể trong tình trạng stress, lạnh, đường huyết giảm hoặc kích
thích hệ giao cảm thì tuyến tủy thượng thận tăng bài tiết cả hai hormon này ,.............7
1.2. Bệnh học u sắc bào tuyến thượng thận........................................................................7
1.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u sắc bào.........................................7
1.2.1.1. Dịch tễ học............................................................................................................8

U sắc bào tủy thượng thận (pheochromocytoma) là khối u hiếm gặp. Trong quá khứ, chủ
yếu phát hiện u khi khám nghiệm tử thi, khoảng 76% các trường hợp không được
chẩn đoán. Hiện nay, tỷ lệ phát hiện mắc u sắc bào giao động từ 0,4-9,5 trường
hợp/1.000.000 người mỗi năm theo các báo cáo nghiên cứu dịch tễ ,.......................8
Với các khối u sắc bào tủy thượng thận, 90% các trường hợp xuất hiện ngẫu nhiên và
khoảng 10% bệnh phát sinh có liên quan yếu tố di truyền gia đình. Một số hội
chứng di truyền gia đình có liên quan đến u sắc bào tủy thượng thận như hội chứng
đa u nội tiết type 2A và type 2B (Multiple Endocrine Neoplasia - MEN), bệnh von
Recklinghausen, bệnh von Hippel-Lindau …............................................................8
Bệnh có thể khởi phát ở mọi lứa tuổi từ trẻ em đến người già, lứa tuổi hay gặp nhất là
40-50, với những bệnh nhân có liên quan đến yếu tố di truyền gia đình thường khởi
phát bệnh sớm hơn (dưới 20 tuổi). Khoảng 10% khối u gặp ở trẻ em.......................8
1.2.1.2. Lâm sàng...............................................................................................................8
Triệu chứng lâm sàng của u sắc bào do tình trạng dư thừa các catecholamine được tế bào
u giải phóng vào máu. Biểu hiện triệu chứng đa dạng và thay đổi phụ thuộc vào tỷ
lệ adrenaline và noradrenaline được mô u tiết ra và phụ thuộc vào tính chất chế tiết
hormon thường xuyên hay theo từng giai đoạn..........................................................8
Tăng huyết áp kéo dài và cơn tăng huyết áp kịch phát là những triệu chứng thường gặp
nhất, cũng có những bệnh nhân không có triệu chứng tăng huyết áp. Một số triệu


chứng khác như cơn đau đầu, cơn nhịp nhanh, toát mồ hôi, đánh trống ngực, lo
lắng, đau ngực và đau bụng, buồn nôn, táo bón….....................................................8
Biểu hiện tăng huyết áp phản ánh dạng catecholamine được bài tiết: với khối u tiết
noradrenaline gây tăng huyết áp kéo dài, khối u tiết cả adrenaline và noradrenaline
có biểu hiện tăng huyết áp không đều, khối u chỉ tiết adrenaline đơn thuần gây giảm
huyết áp và một số ít khối u tiết dopamine thì có huyết áp bình thường...................9
Ở các bệnh nhân u sắc bào tủy thượng thận ác tính có di căn xa thường biểu hiện của
tăng tiết catecholamine và mức độ tăng huyết áp rõ ràng hơn, đồng thời có thể có
thêm các triệu chứng ảnh hưởng của khối u di căn và/hoặc hội chứng cận u............9

1.2.1.3. Cận lâm sàng.........................................................................................................9
Xét nghiệm sinh hóa..........................................................................................................9
Định lượng metanephrine trong huyết tương....................................................................9
Định lượng metanephrine và catecholamine trong nước tiểu 24h....................................9
Do catecholamine có thời gian bán hủy ngắn, quá trình giải phóng theo từng giai đoạn vì
thế rất khó đo nồng độ catecholamine đỉnh trong máu trừ khi bắt đúng cơn tăng
huyết áp kịch phát, vì thế xét nghiệm nước tiểu 24h cho kết quả chính xác hơn . Tuy
nhiên trên lâm sàng, thường sử dụng phương pháp định lượng metanephrine huyết
tương do thuận tiện hơn trong việc lấy mẫu xét nghiệm............................................9
Chẩn đoán hình ảnh............................................................................................................9
Siêu âm: phát hiện khối u tại vị trí tuyến thượng thận, cấu trúc đặc, có thể hoại tử hay
tạo nang chứa dịch. Đây là phương tiện chẩn đoán rẻ tiền, có thể áp dụng rộng rãi
nhưng giá trị hình ảnh chưa cao nên chủ yếu được dùng trong sàng lọc...................9
Chụp cắt lớp vi tính: trước tiêm thuốc cản quang u có hình ảnh khối tròn, ranh giới rõ,
tỷ trọng tổ chức không đều, sau tiêm khối ngấm thuốc mạnh, đôi khi có giảm tỷ
trọng vùng trung tâm do hoại tử, tạo nang, chảy máu. Tổn thương không đều gặp
trong 68% trường hợp .............................................................................................10
Chụp cộng hưởng từ: tổn thương tăng tín hệu không đều trên T2 do bản chất tăng sinh
mạch và hoại tử chảy máu kèm theo ở trung tâm khối. Sau tiêm khối ngấm thuốc
mạnh. Chụp cộng hưởng từ có giá trị tốt trong đánh giá tính chất khối và tổn
thương phần mềm xung quanh.................................................................................10
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, chụp cộng hưởng từ là những phương pháp chẩn đoán hình
ảnh có giả trị cao trong u tuyến thượng thận. Tuy nhiên, không có đặc điểm chẩn


đoán hình ảnh nào đủ tin cậy để phân biệt u lành và u ác trừ khi có bằng chứng trực
tiếp của xâm lấn vào gan, thận, tụy hoặc di căn xa tới xương, hạch lympho, gan và
phổi. Hoại tử trong u, chảy máu, mật độ không đồng nhất có thể gặp cả ở u lành
tính và ác tính...........................................................................................................10
1.2.1.4. Chẩn đoán, tiên lượng và điều trị........................................................................10

1.2.2. Giải phẫu bệnh u sắc bào....................................................................................11
1.2.2.1. Phân loại u sắc bào..............................................................................................11
Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới về các khối u nội tiết năm 2004 (WHO 2004), u
sắc bào tủy thượng thận (pheochromocytoma) được phân loại như sau :................11
1.2.2.2. U sắc bào lành tính..............................................................................................11
Đại thể.............................................................................................................................11
U tự phát thường một bên, kích thước 3-5cm. Với các trường hợp u ở cả hai bên tuyến
thượng thận thường liên quan đến các hội chứng di truyền gia đình hay kèm theo
quá sản lan tỏa vùng tủy thượng thận.......................................................................11
Khối u có ranh giới rõ, các khối lớn thường có xu hướng chèn ép mô vùng vỏ thượng
thận. Diện cắt có màu xám hồng, nâu nhạt hoặc đỏ với các vùng xung huyết, chảy
máu. Đôi khi xơ hóa, thoái hóa nang hoặc hoại tử...................................................11
Phản ứng ưa crom là phương pháp dùng trên đại thể để phát hiện catecholamine. Sau
khi ngâm trong dung dịch cố định dichromate khối u chuyển sang màu nâu đậm do
oxy hóa các catecholamine, có thể được quan sát trên đại thể nhưng tan hoàn toàn
trong nước và mất đi trong chuyển đúc thông thường ............................................11
12
Mô bệnh học....................................................................................................................12
Cấu trúc mô u có rất nhiều dạng khác nhau. Trong trường hợp điển hình mô u sắp xếp
dạng cấu trúc “zellballen” gồm những ổ tế bào u (nest) được quây xung quanh bởi
những tế bào nâng đỡ (những tế bào này thấy trên nhuộm dấu ấn S100), các ổ ngăn
cách nhau bởi các dải xơ mạch mảnh. Ngoài cấu trúc ổ, mô u còn có dạng dải, dạng
bè, dạng đám đặc hoặc dạng lan tỏa ,. Đôi khi có thể gặp dạng giả nhú nhưng chủ
yếu là do mạch máu xung huyết hoặc chảy máu gây giãn cách mô u. Giữa các dải
hoặc đám tế bào u có nhiều lưới mạch máu thành mỏng.........................................12
12


Tế bào u hình đa diện, nhân tròn hoặc hình ovan, bào tương khá rộng, dạng hạt mịn.
Trên tiêu bản nhuộm HE thường quy, bào tương tế bào thường ưa base hoặc trung

tính (kỵ màu). Nhân tế bào khá đều, đôi khi có hạt nhân, nhiều vùng tế bào chất
nhiễm sắc phân bố dạng muối tiêu phù hợp với nguồn gốc thần kinh nội tiết của u.
Dạng tế bào u hình thoi cũng xuất hiện trong một số khối u nhưng không chiếm ưu
thế . Giả thể vùi trong nhân gặp trong 1/3 số trường hợp. Các khối u sắc bào lành
tính thường gặp thể cầu hyaline hóa trong bào tương, đây là những thể hình cầu nhỏ
kích thước không đều bắt màu acid, dương tính trên tiêu bản nhuộm Periodic acid
Schiff (nhuộm PAS) , thể cầu hyaline giúp phân biệt u sắc bào với u vùng vỏ.......13
Một số ít khối u có bài tiết ACTH, thoái hóa mỡ gây chẩn đoán nhầm là u vùng vỏ
tuyến thượng thận. Mô mỡ nâu quanh thượng thận có thể thấy trong một số khối u
nhưng ý nghĩa không rõ............................................................................................13
Một số vùng mô u có thể thấy lắng đọng chất dạng tinh bột (amyloid) hoặc tăng sinh xơ
..................................................................................................................................13
13
1.2.2.3. U sắc bào tủy thượng thận ác tính.......................................................................14
1.2.2.4. Hóa mô miễn dịch..............................................................................................20
U sắc bào thuộc nhóm u thần kinh nội tiết, vì thế mô u dương tính với các dấu ấn thần
kinh nội tiết: Chromogranin A, Synaptophysin, CD56. Trong các trường hợp cần
phân biệt khối u sắc bào vùng tủy thượng thận với các khối u vùng vỏ thượng thận
hay ung thư biểu mô di căn đến tuyến thượng thận cần sử dụng thêm hóa mô miễn
dịch bổ sung cho chẩn đoán xác định.......................................................................20
Các tế bào u sắc bào tủy thượng thận bộc lộ dương tính với các dấu ấn hóa mô miễn dịch
như chromogranin A, synaptophysin, CD56. Tế bào u âm tính với CK, EMA. Tế
bào nâng đỡ ở ngoại vi các ổ tế bào u dương tính với S100 . U sắc bào tủy thượng
thận có thể phân biệt với các u thần kinh nội tiết khác di căn tới tuyến thượng thận
bằng nhuộm tyrosine hydroxylase và có thể phân biệt với ung thư biểu mô tế bào
thận di căn đến tuyến thượng thận bằng phản ứng âm tính của tế bào u với EMA. 20
Dấu ấn Ki67 có tương quan với độ ác tính của khối u và đã được nhiều nghiên cứu kiểm
chứng ,. Ki67 hỗ trợ đánh giá hoạt động phân bào của khối u khách quan hơn so với
đếm số lượng nhân chia trên tiêu bản HE thường quy. Trong thang điểm GAPP sử

dụng dấu ấn Ki67 là một trong những tiêu chí phân độ u tế bào ưa crom và được
chia ra ba mức độ (Ki67 dương tính < 1% tế bào u; từ 1-3% và > 3% tế bào u) ....21
Ki67.................................................................................................................................21
Ki67 là protein nhân cần thiết cho quá trình tăng sinh tế bào, hơn nữa nó còn kết hợp
với ribosome RNA phiên mã, do đó bất hoạt kháng nguyên Ki67 dẫn đến ức chế
tổng hợp RNA ribosome...........................................................................................21
Nhuộm hóa mô miễn dịch dấu ấn Ki67 giúp đánh giá sự tăng sinh của tế bào..............21
Nhuộm HMMD dấu ấn Ki67 được thực hiện trên bệnh phẩm cố định paraffin sử dụng
kháng thể đơn dòng Mib-1.......................................................................................21
Chromogranin A..............................................................................................................21
Là tiền thân của một số peptid chức năng bao gồm: vasostatin-1, vasostatin-2,
pancreastatin, catestatin và parastatin......................................................................21
Nhuộm HMMD dấu ấn chromogranin A giúp xác định các tế bào có nguồn gốc thần
kinh nội tiết...............................................................................................................21
Dấu ấn Chromogranin A là dấu ấn đáng tin cậy nhất để phân biệt u sắc bào vùng tủy
thượng thận với các u tuyến vỏ thượng thận và các u di căn không phải thần kinh
nội tiết ......................................................................................................................21
Synaptophysin.................................................................................................................21
Đây là một glycoprotein xuyên màng có trọng lượng 38kDa, nó hiện diện trong các tế
bào thần kinh nội tiết, nhuộm synaptophysin cho phép xác định các tế bào có nguồn
gốc thần kinh nội tiết................................................................................................21
Dấu ấn synaptophysin được ghi nhận có tỷ lệ dương tính thay đổi trong các khối u
thượng thận...............................................................................................................21
Cytokeratin (CK).............................................................................................................21
Đây là protein tạo nên sợi khung trong bào tương (có tác dụng định hình dạng tế bào)
của tế bào biểu mô. Nhuộm CK giúp xác định tế bào u thuộc dòng biểu mô hay mô
liên kết......................................................................................................................22
U sắc bào phản ứng âm tính với dấu ấn CK. Nhuộm CK chủ yếu trong phân biệt di căn
ung thư biểu mô tới tuyến thượng thận....................................................................22

Các dấu ấn phân biệt u sắc bào và u tuyến vỏ thượng thận............................................22


Melan A: là một protein kháng nguyên được tìm thấy ở bề mặt của các tế bào hắc tố. U
vỏ thượng thận phản ứng dương tính với dấu ấn Melan A. Nhuộm Melan A cho
phép phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và u tuyến tủy thượng thận........................22
Inhibin-α: tế bào u vùng vỏ thượng thận cũng dương tính với dấu ấn này.....................22
Calretinin: là protein gắn canxi liên quan đến tín hiệu canxi, ở người protein calretinin
mã hóa cho gen CALB2. Nhuộm calretinin cũng giúp chẩn đoán phân biệt u tuyến
vỏ thượng thận và u tuyến tủy thượng thận..............................................................22
1.2.3. Tình hình nghiên cứu u sắc bào..........................................................................22
1.2.3.1. Nghiên cứu trên thế giới......................................................................................22
Trong nghiên cứu của Kimura và cộng sự tiến hành trên 146 trường hợp u tế bào ưa
crom tủy thượng thận và ngoài thượng thận (với 38 trường hợp ác tính) được đánh
giá theo thang điểm GAPP có sử dụng dấu ấn hóa mô Ki67 (với hai điểm giới hạn
là 1% và 3%), ngoài việc dựa trên HE và HMMD kết hợp thêm với biểu hiện trên
sinh hóa (loại catecholamine được các tế bào u chế tiết) ,. Thang phân độ GAPP sửa
đổi năm 2014 đang trong quá trình thử nghiệm trên các nghiên cứu.......................23
Việc sử dụng dấu ấn hóa mô miễn dịch Ki67 nhằm đánh giá khách quan hơn về hoạt
động phân bào của mô u so với đếm nhân chia trên HE thường quy đã được các nhà
nghiên cứu sử dụng rộng rãi và đa số thống nhất tỷ lệ Ki67 có tương quan với độ ác
tính của khối u ,,,. Tuy nhiên, đến nay sự thống nhất về điểm mốc của dấu ấn Ki67
vẫn chưa đạt được. Như trong nghiên cứu năm 1999 của Martha và cộng sự sử
dụng mốc tỷ lệ dương tính của Ki67 > 2% , năm 2000 Harst và cộng sự sử dụng
mốc tỷ lệ Ki67 dương tính > 2,5% ..........................................................................23
1.2.3.2. Nghiên cứu trong nước........................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................25
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 93 bệnh nhân được chẩn đoán là u sắc bào tủy
thượng thận (Pheochromocytoma) tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức trong thời gian từ

tháng 1/2015 đến tháng 6/2017 trong đó có 67 bệnh nhân hồi cứu (từ tháng 1/2015
đến tháng 9/2016) và 26 bệnh nhân tiến cứu (từ tháng 10/2016 đến tháng 6/2017).
Trong số 93 bệnh nhân có 2 bệnh nhân có u ở cả hai bên tuyến thượng thận, vì vậy
tổng số mẫu bệnh phẩm trong nghiên cứu là 95 mẫu...................................................25


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................................25
Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định là u sắc bào tủy thượng thận và có đầy đủ
các tiêu chuẩn sau:.......................................................................................................25
- Còn tiêu bản lưu trữ, đảm bảo chất lượng để chẩn đoán..........................................25
- Còn khối nến có đủ bệnh phẩm để chẩn đoán mô bệnh học trên cắt nhuộm HE
thường quy và nhuộm hóa mô miễn dịch nếu cần.......................................................25
- Hồ sơ lưu trữ của bệnh nhân còn đầy đủ với các thông tin về đại thể và vi thể.......25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................25
Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp:...............................................................25
- U tuyến thượng thận có nguồn gốc vỏ thượng thận..................................................25
- U sắc bào vị trí ngoài tuyến thượng thận (paraganglioma).......................................25
- Các trường hợp u di căn tới tuyến thượng thận........................................................25
- Tiêu bản, khối nến bị hỏng, mốc không đảm bảo chất lượng hoặc bệnh phẩm không
đủ để cắt nhuộm lại HE và HMMD (nếu cần).............................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................25
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có hồi cứu và tiến cứu..............................25
2.2.2. Cỡ mẫu...............................................................................................................25
Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp lấy mẫu toàn bộ, chọn mẫu có chủ
đích...............................................................................................................................26
2.2.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu...........................................................................26
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu..........................................................................27
2.2.4.1. Đối với nhóm hồi cứu.....................................................................................27
- Thu thập lại phiếu lưu kết quả giải phẫu bệnh tại khoa Giải phẫu bệnh pháp y Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.......................................................................................28

- Thu thập lại tiêu bản và khối nến lưu trữ..................................................................28


- Cắt nhuộm lại với các trường hợp tiêu bản không còn đủ chất lượng chẩn đoán mô
bệnh học.......................................................................................................................28
- Cắt nhuộm bổ sung hóa mô miễn dịch, nhuộm dấu ấn Ki67 với tất cả các trường
hợp................................................................................................................................28
- Đọc lại các tiêu bản, chấm điểm theo thang PASS....................................................28
2.2.4.2. Đối với nhóm tiến cứu.....................................................................................28
- Nhận xét đại thể u: đo kích thước, xác định màu sắc, mật độ u, ranh giới của u với
mô lành.........................................................................................................................28
- Lấy mẫu bệnh phẩm: lấy từ 2-4 mảnh theo nguyên tắc 1-2 mảnh lấy vào vùng tiếp
giáp mô u và mô lành, 1-2 mảnh lấy vào vùng sâu nhất của u hoặc ngang qua u.......28
- Bệnh phẩm được cố định trong formol trung tính 10%, chuyển, đúc khối nến, cắt
mỏng 3-4µm.................................................................................................................28
- Nhuộm tiêu bản:........................................................................................................28
+ Theo phương pháp nhuộm HE thường quy..............................................................28
+ Nhuộm HMMD: nhuộm dấu ấn hóa mô miễn dịch Ki67 trên tất cả các bệnh nhân.
Một số trường hợp khó chẩn đoán xác định trên HE thường quy hoặc u ác tính có thể
nhuộm HMMD với các dấu ấn phù hợp.......................................................................28
Cách đánh giá kết quả nhuộm HMMD........................................................................28
Đối với Ki67: Được tính theo tỷ lệ % tế bào có sự bắt màu của nhân. Chọn vùng có
mật độ tế bào cao, đếm số lượng tế bào u dương tính trên tổng số tế bào trong vi
trường ở 10 vi trường có độ phóng đại lớn (x400) và tính tỷ lệ% tế bào u dương tính.
......................................................................................................................................28
Đối với Chromogranin A: dương tính dạng hạt với bào tương tế bào. Có thể dương
tính dạng ổ hoặc lan tỏa...............................................................................................28
Đối với Synaptophysin: dương tính với bào tương tế bào..........................................28
Đối với CD56: dương tính với màng bào tương tế bào..............................................28
Đối với S100: dương tính với các tế bào nâng đỡ ở vùng xung quanh các ổ tế bào u.

......................................................................................................................................28


Tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học Olympus CX31 độ phóng đại 40, 100,
400 lần dưới sự hướng dẫn của các bác sĩ Giải phẫu bệnh tại khoa phòng và được
kiểm tra lại bởi thầy hướng dẫn...................................................................................29
2.3. Phân tích và xử lý số liệu..........................................................................................29
2.4. Hạn chế sai số của nghiên cứu..................................................................................29
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.............................................................................29
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................................................30
3.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh của u sắc bào tuyến thượng thận có áp dụng thang điểm
PASS.........................................................................................................................30
3.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu bệnh của u sắc bào tủy thượng thận........................30
3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi.................................................................................................30
30
(BN Trịnh Thị H, Mã số VD17-11230: u có vỏ, màu hồng nâu, diện cắt có vùng tạo
nang, chảy máu)...........................................................................................................32
......................................................................................................................................33
(BN Lê Thị H, Mã số VD17-19152: sau cố định formol u có màu vàng nâu).............33
Vị trí u..........................................................................................................................34
Số BN...........................................................................................................................34
Tỷ lệ %.........................................................................................................................34
Bên phải.......................................................................................................................34
53..................................................................................................................................34
56,9...............................................................................................................................34
Bên trái.........................................................................................................................34
38..................................................................................................................................34
40,9...............................................................................................................................34
Hai bên.........................................................................................................................34
2....................................................................................................................................34

2,2.................................................................................................................................34
Tổng.............................................................................................................................34
93..................................................................................................................................34
100................................................................................................................................34
Nhận xét:.....................................................................................................................34
- Nghiên cứu của chúng tôi có 2/93 bệnh nhân có u sắc bào tủy thượng thận ở cả hai
bên tuyến chiếm tỷ lệ 2,2%..........................................................................................34
- Vị trí u ở bên phải chiếm tỷ lệ 56,9%, bên trái chiếm 40,9%, tỷ lệ phải/trái là 1,4/1.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,049...........................................................34
3.1.1.4. Đặc điểm vi thể...............................................................................................35
- Đặc điểm cấu trúc......................................................................................................35
......................................................................................................................................36
(BN Đào Thị Thu H, mã số VD16-30400, HEx200)...................................................36
- Đặc điểm hoại tử........................................................................................................37
(BN Trần Văn L, mã số VD16-31898, HEx200).........................................................37
- Biểu hiện xâm nhập...................................................................................................37
Nhận xét:......................................................................................................................38
Các khối u sắc bào tủy thượng thận trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ xâm
nhập rất thấp với 1 khối u có xâm nhập vỏ, 1 khối u có xâm nhập mô mỡ quanh
thượng thận và 2 trường hợp có xâm nhập mạch.........................................................38
......................................................................................................................................38
(BN Trần Văn L, mã số VD16-31898, HEx100).........................................................38
- Một số đặc điểm về tế bào u......................................................................................38
Nhận xét:......................................................................................................................39
- Trong nghiên cứu thấy tế bào u đa số có hình đa diện, bào tương thường có dạng hạt
mịn ưa kiềm, đôi khi gặp các giọt cầu hyaline ưa toan trong bào tương (chiếm 61,1%).
......................................................................................................................................39

- Một số biến thể về hình dạng tế bào như tế bào u hình thoi xuất hiện ở 12,6% các
khối u, hình thái tế bào u đơn dạng gặp trong 8,4% các trường hợp...........................39
- Nhân tế bào u thường có chất nhiễm sắc dạng muối tiêu, có 20% các khối u có nhân
tăng sắc. Tỷ lệ nhân tế bào u đa hình khá cao chiếm 37,9%........................................39
- Mật độ tế bào u ở mức thấp đến trung bình đặc biệt với các khối u thoái hóa tăng
sinh xơ, có 13,7% khối u có mật độ tế bào cao............................................................39
- Một số đặc điểm thường thấy xuất hiện cùng nhau như tế bào đơn dạng với nhân
tăng sắc, mật độ tế bào cao...........................................................................................39
......................................................................................................................................39
(BN Nguyễn Thúy H, mã số VD15-25578, HEx400)..................................................39
......................................................................................................................................40
(BN Phạm Văn H, mã số VD17-4126, HEx400).........................................................40
......................................................................................................................................40
(BN Trần Văn L, mã số VD16-31898, HEx400).........................................................40
- Đặc điểm về nhân chia...............................................................................................40
3.1.2. Thang điểm PASS và một số mối liên quan.......................................................42
3.1.2.1. Kết quả chấm điểm theo thang PASS..................................................................42
3.1.2.2. Một số đặc điểm mô bệnh học giữa hai nhóm PASS..........................................43
Chỉ số...............................................................................................................................43
PASS < 4..........................................................................................................................43
PASS ≥ 4..........................................................................................................................43
Giá trị p............................................................................................................................43
Tuổi43
40,7 ± 14,5........................................................................................................................43
40,9 ± 17,9........................................................................................................................43
0,966.................................................................................................................................43
Kích thước u.....................................................................................................................43
5,2 ± 2,6............................................................................................................................43
6,3 ± 2,5............................................................................................................................43

0,127.................................................................................................................................43
Nhận xét:..........................................................................................................................43
Không có sự khác biệt về tuổi và kích thước khối u trung bình ở hai nhóm PASS < 4
điểm và PASS ≥ 4 điểm với p > 0,05.......................................................................43
43
Nhận xét: Qua khảo sát sự khác biệt về giới giữa hai nhóm khối u có điểm PASS < 4 và
nhóm PASS ≥ 4 điểm:..............................................................................................43
- Tỷ lệ bệnh nhân nữ ở nhóm PASS < 4 điểm cao hơn tỷ lệ bệnh nhân nam có ý nghĩa
thống kê với p = 0,027..............................................................................................43
- Trong nhóm PASS ≥ 4 điểm, tỷ lệ bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ như nhau với p =
0,782.........................................................................................................................44
3.2. Đặc điểm hóa mô miễn dịch......................................................................................44
3.2.1. Dấu ấn Ki67.......................................................................................................44
Tỷ lệ Ki67....................................................................................................................44
Số bệnh phẩm...............................................................................................................44
Tỷ lệ %.........................................................................................................................44
< 1%.............................................................................................................................44
29..................................................................................................................................44
30,5...............................................................................................................................44
1 - 3%...........................................................................................................................44
52..................................................................................................................................44
54,8...............................................................................................................................44
> 3%.............................................................................................................................44
14..................................................................................................................................44
14,7...............................................................................................................................44
Tổng.............................................................................................................................44
95..................................................................................................................................44
100................................................................................................................................44

......................................................................................................................................46
Nhận xét : Khảo sát tỷ lệ bộc lộ của dấu ấn Ki67 ở hai nhóm PASS < 4 điểm và PASS
≥ 4 điểm nhận thấy:......................................................................................................46
- Các mẫu bệnh phẩm có điểm PASS cao (PASS ≥ 4 điểm) tăng dần với mức bộc lộ
Ki67: không có trường hợp nào PASS cao ở nhóm Ki67 <1%, tăng lên 3,2% ở nhóm
Ki67 từ 1-3% và cao nhất ở nhóm Ki67>3% (chiếm 10,5%)......................................46
- Nhóm PASS thấp (PASS < 4 điểm) đa số có mức bộc lộ Ki67 ≤ 3% và cao nhất ở
nhóm Ki67 1-3% chiếm 51,6%....................................................................................46
PASS............................................................................................................................46
Ki67..............................................................................................................................46
PASS < 4 điểm.............................................................................................................46
PASS ≥ 4 điểm.............................................................................................................46
Tổng.............................................................................................................................46
n....................................................................................................................................46
%..................................................................................................................................46
n....................................................................................................................................46
%..................................................................................................................................46
n....................................................................................................................................46
%..................................................................................................................................46
Ki67 ≤ 3%....................................................................................................................46
78..................................................................................................................................46
95,1...............................................................................................................................46
3....................................................................................................................................46
23,1...............................................................................................................................46
81..................................................................................................................................46
85,3...............................................................................................................................46

Ki67 > 3%....................................................................................................................46
4....................................................................................................................................46
4,9.................................................................................................................................46
10..................................................................................................................................46
76,9...............................................................................................................................46
14..................................................................................................................................46
14,7...............................................................................................................................46
Tổng.............................................................................................................................46
82..................................................................................................................................46
100................................................................................................................................46
13..................................................................................................................................46
100................................................................................................................................46
95..................................................................................................................................46
100................................................................................................................................46
Nhận xét :.....................................................................................................................46
- Trong nhóm khối u có PASS < 4 điểm: có 95,1% khối u dương tính với Ki67 thấp (≤
3%), chỉ có 4 trường hợp có Ki67 dương tính cao > 3%.............................................46
- Với nhóm các khối u có điểm PASS ≥ 4 điểm: có 76,9% khối u dương tính với Ki67
ở mức cao (> 3%) và có 3 khối u có Ki67 dương tính thấp ≤3%................................47
- Điểm PASS tăng thì sự bộc lộ dấu ấn Ki67 tăng. Mối liên quan giữa điểm PASS và
sự bộc lộ Ki67 có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.......................................................47
Chỉ số...............................................................................................................................47
Ki67 ≤ 3%........................................................................................................................47
Ki67 > 3%........................................................................................................................47
Giá trị p............................................................................................................................47
Tuổi47
42,2 ± 14,4........................................................................................................................47


32,2 ± 15,5........................................................................................................................47

0,19 47
Kích thước u.....................................................................................................................47
5,16 ± 2,63........................................................................................................................47
6,25 ± 2,38........................................................................................................................47
0,149.................................................................................................................................47
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi và kích thước khối u trung bình ở hai nhóm
Ki67 dương tính ≤ 3% và Ki67 > 3% với p > 0,05..................................................47
Chỉ số...............................................................................................................................47
Ki67 ≤ 3%........................................................................................................................47
Ki67 > 3%........................................................................................................................47
Giá trị p............................................................................................................................47
Cấu trúc ổ lớn hoặc lan tỏa...............................................................................................47
16% 47
50% 47
0,004.................................................................................................................................47
Hoại tử..............................................................................................................................47
7,4%.................................................................................................................................47
14,3%...............................................................................................................................47
0,392.................................................................................................................................47
Mật độ cao........................................................................................................................47
6,2%.................................................................................................................................47
57,1%...............................................................................................................................47
< 0,001..............................................................................................................................47
Tế bào u hình thoi............................................................................................................47
8,6%.................................................................................................................................47
35,7%...............................................................................................................................47
0,005.................................................................................................................................47
Tế bào đơn dạng...............................................................................................................47
3,7%.................................................................................................................................47
28,6%...............................................................................................................................47

0,001.................................................................................................................................47


Nhân tăng sắc...................................................................................................................47
7,4%.................................................................................................................................47
42,9%...............................................................................................................................47
< 0,001..............................................................................................................................47
Nhân tế bào đa hình..........................................................................................................47
35,8%...............................................................................................................................47
50% 47
0,312.................................................................................................................................47
Nhận xét:..........................................................................................................................47
Khảo sát một số đặc điểm giải phẫu bệnh trên hai nhóm khối u có tỷ lệ dương tính với
dấu ấn Ki67 ≤ 3% và Ki67 > 3%:............................................................................47
- Nhóm Ki67 dương tính cao (>3%) có tỷ lệ xuất hiện một số đặc điểm mô bệnh học như
cấu trúc ổ lớn hoặc lan tỏa, mật độ tế bào cao, tế bào u hình thoi, tế bào đơn dạng
(monotony), nhân tăng sắc cao hơn nhóm Ki67 ≤ 3% với p < 0,05 có ý nghĩa thống
kê..............................................................................................................................47
- Sự khác biệt về tỷ lệ nhân tế bào u đa hình và hoại tử u ở hai nhóm không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05................................................................................................48
3.2.2. Các dấu ấn hóa mô miễn dịch khác....................................................................48
BÀN LUẬN.........................................................................................................................51
4.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh của u sắc bào tuyến thượng thận có áp dụng thang điểm
PASS.........................................................................................................................52
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.............................................52
4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi.................................................................................................52
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trong nước như Nguyễn Thị
Bích Đào và cộng sự với khoảng tuổi 15-79, trung bình là 44,9±14,5 tuổi, nhóm
tuổi thường gặp nhất là 40-49 tuổi, ít gặp độ tuổi trẻ dưới 20 tuổi hay trên 60 tuổi ,
Nguyễn Huy Hoàng trung bình 46,2 ± 14,2 tuổi (từ 14 đến 75 tuổi), các bệnh nhân

< 20 tuổi chiếm 1,8% . Các tác giả khác trên thế giới như Mannelli và Kim K.H
cũng ghi nhận nhóm tuổi 40-50 là thường gặp nhất.................................................52
U sắc bào tủy thượng thận là bệnh lý thuộc nhóm các u của cơ quan nội tiết và đôi khi
có liên quan đến các yếu tố di truyền gia đình (như hội chứng đa u nội tiết - hội


chứng MEN, bệnh von Hippel-Lindau…). Theo các nghiên cứu trên thế giới, các
bệnh nhân mắc u sắc bào tủy thượng thận ở độ tuổi trẻ thường liên quan đến các rối
loạn di truyền và các hội chứng di truyền gia đình. Trong nghiên cứu của
Thompson , những bệnh nhân có liên quan đến các hội chứng di truyền hoặc bất
thường về di truyền có tuổi mắc bệnh trẻ hơn 20,7 tuổi (p < 0,001). Hạn chế trong
nghiên cứu của chúng tôi không xác định được vấn đề rối loạn di truyền và các
bệnh lý di truyền gia đình, tuy nhiên với các bệnh nhân trẻ mắc bệnh dưới 20 tuổi
nên được sàng lọc các bệnh lý khối u cơ quan nội tiết khác như tuyến giáp, tuyến
cận giáp… và các thành viên khác trong gia đình cũng nên được khám sàng lọc.. .53
Như vậy, u sắc bào tủy thượng thận có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, thường gặp
hơn ở lứa tuổi trung niên (40-50 tuổi), ít gặp ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi (< 20 tuổi).
..................................................................................................................................53
4.1.1.2. Đặc điểm về giới.................................................................................................53
4.1.2. Đặc điểm về đại thể u.........................................................................................54
4.1.2.1. Vị trí của u...........................................................................................................54
4.1.2.2. Kích thước của u.................................................................................................55
4.1.3. Đặc điểm vi thể và thang điểm PASS.................................................................56
Đối với u sắc bào tủy thượng thận, đặc điểm vi thể trên tiêu bản nhuộm HE thường quy
có nhiều dấu hiệu khá đặc trưng như: cấu trúc dạng ổ (zellballen) quây quanh bởi
lưới mạch máu thành mỏng, tế bào u với bào tương dạng hạt mịn ưa kiềm. Tuy
nhiên, trong cùng một khối u có thể gặp khá nhiều dạng biến thể cấu trúc và biến
đổi tế bào u...............................................................................................................56
4.1.3.1. Đặc điểm cấu trúc của u......................................................................................56
Theo Thompson các tế bào u thường sắp xếp theo cấu trúc điển hình là zellballen

(70%), trong nhóm lành tính có 18% có cấu trúc ổ lớn, 12% có cấu trúc lan tỏa. Trong
nhóm u sắc bào ác tính hình thái mô học biến đổi nhiều hơn có 32% khối u có cấu
trúc ổ lớn, 26% xuất hiện cấu trúc lan tỏa, cấu trúc zellballen điển hình chỉ còn thấy ở
10% các khối u . Các khối u ác tính phá vỡ cấu trúc ổ zellballen điển hình và các hình
thái lan tỏa hoặc ổ với kích thước lớn xuất hiện nhiều hơn.........................................57
Tỷ lệ xuất hiện các loại hình thái cấu trúc ở các nghiên cứu khác nhau nhưng đa số
đều có chung nhận định dạng cấu trúc zellballen là dạng điển hình trong khi cấu trúc ổ


lớn và lan tỏa ít gặp hơn và ưu thế xuất hiện trong nhóm u ác tính. Như nghiên cứu
của Strong và cộng sự thấy dạng cấu trúc ổ lớn hoặc lan tỏa chiếm 40,4% , hay theo
Baohua Gao và cộng sự có 43,8% khối u xuất hiện dạng ổ lớn hoặc lan tỏa . Sở dĩ kết
quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu kể trên do các tác giả
đều chọn mẫu có chủ đích với số lượng bệnh nhân ác tính cao (tỷ lệ bệnh nhân có u ác
tính tương đương với các u lành tính) nên tỷ lệ xuất hiện những dạng cấu trúc không
điển hình (ổ lớn, lan tỏa) tăng lên trong khi nghiên cứu của chúng tôi tiến hành với u
sắc bào tủy thượng thận nói chung, lấy mẫu toàn bộ, tại thời điểm chẩn đoán chưa có
bệnh nhân nào có u ác tính...........................................................................................57
4.1.3.2. Một số đặc điểm mô bệnh học của u sắc bào tủy thượng thận............................58
Dựa theo thang điểm PASS của Thompson, chúng tôi khảo sát một số đặc điểm mô
bệnh học ở nhóm bệnh nhân u sắc bào tủy thượng thận trong nghiên cứu cho thấy:
một số đặc điểm ít gặp như xâm nhập vỏ, xâm nhập mạch, xâm nhập mô mỡ quanh
thượng thận hay nhân chia không điển hình, trong khi một số đặc điểm như nhân đa
hình thái, nhân tăng sắc hay tế bào u hình thoi xuất hiện với tỷ lệ cao hơn................58
Đặc điểm hoại tử của u.....................................................................................................60
Biểu hiện xâm nhập..........................................................................................................61
Các khối u sắc bào tủy thượng thận trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ xâm
nhập rất thấp với 1 khối u có xâm nhập vỏ, 1 khối u có xâm nhập mô mỡ quanh
thượng thận và 2 trường hợp có xâm nhập mạch. Theo phân loại của Tổ chức y tế thế
giới 2004, dù khối u có xuất hiện xâm nhập tại chỗ nhưng cũng không chẩn đoán ác

tính mà chỉ dựa vào biểu hiện di căn ...........................................................................61
Xâm nhập mạch, xâm nhập vỏ và xâm nhập mô mỡ quanh thượng thận trong nghiên
cứu của chúng tôi thấp hơn hẳn so với các nghiên cứu trên thế giới. Như tác giả
Thompson có tới 34/100 trường hợp xâm nhập vỏ, xâm nhập mạch 31/100, xâm nhập
mô mỡ quanh thượng thận 13/100 trường hợp do tác giả chọn mẫu có chủ đích với 50
trường hợp lành tính và 50 trường hợp ác tính và đa số các trường hợp có xâm nhập
đều thuộc nhóm u sắc bào tủy thượng thận ác tính . Hay trong nghiên cứu của tác giả
Irfan Ocal và cộng sự thấy có 31,8% xâm nhập vỏ, 22,7% xâm nhập mạch và 4,5% có
xâm nhập ra mô mỡ quanh thượng thận . Một số nghiên cứu tỷ lệ xâm nhập khá thấp
như nghiên cứu của Amit Agarwal (4,7% có xâm nhập mô mỡ quanh thượng thận,


3,5% có xâm nhập mạch máu) . Trong nhóm u lành tính các nghiên cứu cũng nhận
thấy có biểu hiện xâm nhập: Strong và cộng sự gặp 9,5% u có biểu hiện lành tính xâm
nhập mạch và mô mỡ quanh thượng thận, 19% có xâm nhập vỏ , Zelinka và cộng sự
thấy 10,2% u lành tính có xâm nhập mạch và 16,7% có xâm nhập vỏ , Thompson thấy
4% u lành tính có xâm nhập mạch và xâm nhập vỏ ....................................................61
Nghiên cứu của chúng tôi trên các u sắc bào tủy thượng thận nói chung với phương
pháp lấy mẫu toàn bộ, theo y văn thế giới đa số các u sắc bào lành tính chỉ có một tỷ
lệ nhỏ ác tính và tại thời điểm chẩn đoán đều chưa có di căn nên tỷ lệ xâm nhập của
chúng tôi thấp...............................................................................................................62
Một số đặc điểm tế bào của u...........................................................................................62
Trong nghiên cứu thấy đặc điểm tế bào thường khá đặc trưng cho chẩn đoán u sắc bào
tủy thượng thận, đa số tế bào u có hình đa diện, bào tương thường có dạng hạt mịn ưa
kiềm, các giọt cầu hyaline thuần nhất ưa toan trong bào tương cũng khá thường gặp
và có tính chất gợi ý chẩn đoán (gặp trong 61,1% các khối u). Các dạng biến đổi về
hình thái tế bào ít gặp hơn như tế bào u hình thoi chiếm 12,6%, tế bào đơn dạng
chiếm 8,4%. Biến đổi về nhân tế bào như nhân đa hình chiếm tỷ lệ khá cao (37,9%),
nhân tăng sắc chiếm tỷ lệ 20%.....................................................................................62
Đặc điểm về mật độ tế bào u được nhiều nghiên cứu đánh giá cao, có giá trị dự báo

tính chất ác tính của khối u. Như trong thang điểm GAPP của Kimura và cộng sự: mật
độ tế bào u được chia thành ba mức độ từ thấp (< 150 tế bào/1mm2), trung gian (150250 tế bào/1mm2) và cao (>250 tế bào/1mm2) . Chúng tôi áp dụng cách phân loại của
Kimura, đếm số lượng tế bào ở các vi trường có độ phóng đại lớn (1 vi trường độ
phóng đại x400 có diện tích 0,17mm2), tính ra số lượng tế bào u /1mm2 và với các
khối u có >250 tế bào/1mm2 được xếp vào nhóm có mật độ tế bào cao. Trong nghiên
cứu có 13,7% khối u có mật độ tế bào cao, tỷ lệ này tương đương như nghiên cứu của
Agarwal và cộng sự (với 14,1% khối u có mật độ tế bào cao) . Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi thấp hơn so với một số nghiên cứu khác như Irfan Ocal và cộng sự tỷ lệ u
có mật độ cao là 45,5% , Gao và cộng sự tỷ lệ này là 50% do khác biệt về phương
pháp chọn mẫu. Theo nghiên cứu của Thompson đối với các khối u sắc bào tủy
thượng thận lành tính thì mật độ tế bào thường ở mức thấp đến trung bình, ở nhóm u
sắc bào ác tính mật độ tế bào u tăng lên . Mật độ tế bào cao là kết quả của sự tăng sinh