NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH SIÊU âm, cắt lớp VI TÍNH TRONG CHẨN đoán UNG THƯ ĐƯỜNG mật VÙNG rốn và NGOÀI GAN

1

đặt vấn đề
Ung th đờng mật (UTĐM) là bệnh hiếm gặp, nguồn gốc
từ lớp thợng bì của ống mật, xuất phát từ các tiểu mật quản
cho đến các ống mật ngoài gan. Chiếm 0,5-1% các u ác tính,
xếp thứ hai trong các ung th gan mật (chiếm khoảng 10%
trong các loại ung th gan nguyên phát) [34], [52]. Bệnh thờng
gặp ở tuổi từ 50-70, trung bình là 60, tỷ lệ nam/ nữ 1,7%
[5], [11], [12], [13].
Ung th đờng mật chiếm 0,01 0,5% các bệnh nhân tử
vong có mổ tử thi và chiếm 3% trong tất cả các loại ung th .
Thời gian sống từ 6 tháng đến 1 năm sau khi phát hiện [21],
[25].
Tại Mỹ mỗi năm có khoảng 20.000 trờng hợp ung th gan
mật đợc phát hiện mà hơn 1/3 số này là ung th đờng mật
.Tuổi trung bình là 65 , một số ít ở tuổi 40-45. Các yếu tố
nguy cơ hay gặp là u nang ống mật chủ (OMC), viêm xơ đờng mật nguyên phát, viêm đại trực tràng chảy máu, sỏi trong
gan, bệnh nhiễm kí sinh trùng, xơ gan và ngời có tiền sử
tiếp xúc với Thorotrast [50].
Điều trị UTĐM chủ yếu là phẫu thuật, phẫu thuật là phơng pháp tốt nhất để kéo dài thời gian sống [9], đã có trờng
hợp sau phẫu thuật triệt để bệnh nhân sống đợc 8 năm [27],
các phơng pháp khác nh xạ trị và hóa trị liệu ít kết quả. Vì
vậy vai trò của các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh là hết
sức cần thiết giúp các bác sĩ lâm sàng đa ra chiến lợc điều
trị phù hợp.


2

Có nhiều phơng pháp chẩn đoán hình ảnh ung th đờng mật nh: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp đờng mật, chụp X.quang thờng qui, chụp mạch , siêu âm nội

soi đờng mật, chụp cộng hởng từ (CHT) v.v. Nhng hiện
nay ở Việt nam phổ biến nhất là siêu âm, CLVT và chụp
đờng mật.
Siêu âm, CLVT là các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh
định vị đợc khối u, cũng nh kích thớc và đánh giá đợc tình
trạng xâm lấn mạch máu, di căn hạch giúp cho phẫu thuật viên
định hớng phẫu thuật.
Hiện nay ở nớc ngoài đã có nhiều công trình nghiên cứu
về chẩn đoán hình ảnh ung th đờng mật. Việt nam đã có
một số tác giả nghiên cứu nhng chủ yếu về đặc điểm lâm
sàng và phẫu thuật, cha có công trình nghiên cứu nào về
chẩn đoán hình ảnh đợc báo cáo. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm hình
ảnh của siêu âm, CLVT trong chẩn đoán ung th đờng
mật vùng rốn và ngoài gan." nhằm mục đích:
1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của siêu âm và
CLVT trong chẩn đoán ung th đờng mật.
2. Nghiên cứu giá trị của siêu âm và CLVT trong
chẩn đoán ung th đờng mật.


3

Chơng 1
Tổng quan tài liệu

1.1. Giải phẫu đờng mật : Giải phẫu đờng mật bao gồm 2 hệ

thống
1.1.1. Hệ thống đờng mật trong gan

- Đờng mật đợc bắt đầu từ các tiểu quản mật, chúng
không có thành riêng mà đợc giới hạn bởi 2-3 màng tế bào gan
lân cận [51].
- Các tiểu quản mật tập hợp thành những ống lớn hơn ở
ngoại vi tiểu thùy gan, thành ống này đợc cấu trúc từ tế bào
biểu mô đờng mật các ống nhỏ này hợp thành các ống gian tiểu
thùy rồi thành ống hạ phân thùy (HPT) [51].


4

Hình 1.1: Đờng mật và hệ thống mạch máu vùng gan
ống mật đi kèm tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan
(ĐMG) nên chúng mang tên các HPT tơng ứng. ở trong các HPT
các nhánh đờng mật có thể đi trớc hoặc sau TMC tơng ứng,
các ống mật ở HPT trong gan (P) hợp thành ống gan phải
(OGP), các ống mật ở HPT trong gan (T) hợp thành ống gan trái
(OGT)

ở mức rốn gan. OGP và OGT khẩu kính không quá

2mm và thờng ở trớc TMC, các ống này bên trong đợc lót bởi
lớp tế bào thợng bì và bên ngoài là lớp mô xơ.
1.1.2. Hệ thống đờng mật ngoài gan
Sau khi vừa ra khỏi rốn gan, OGP và OGT hợp lu thành
ống gan chung (OGC), OGC tiếp tục hớng xuống dới và hợp với


5

ống túi mật tạo thành ống mật chủ (OMC), OMC tiếp tục đi
xuống dới, vào trong và ra sau để cùng ống tụy đổ vào tá
tràng.
OMC đợc chia thành 4 đoạn, [28], [29], [30], [31]:
+ Đoạn nằm trên bờ phải của mạc nối nhỏ.
+ Đoạn nằm sau D1 tá tràng.
+ Đoạn nằm sau ngoài đầu tụy.
+ Đoạn cuối từ sau đầu tụy, OMC đổi hớng đi ra phía
ngoài và hợp dòng với ống tụy để đổ chung vào nhú hình
nón, gọi là bóng Water nằm trên thành sau của D2 tá tràng.
Vị trí đổ vào tá tràng có cơ vòng Oddi làm nhiệm vụ điều
hoà sự bài tiết dịch mật và dịch tụy.


6

Bình thờng OGC có đờng kính 4-5mm, OMC 5-6mm
chúng thờng nằm bên phải ĐMG và trớc TMC. Thành của đờng
mật ngoài gan, cũng đợc lót bởi lớp tế bào thợng bì, phía
ngoài là mô xơ liên kết và sợi cơ trơn.

Hình 1.2: Giải phẫu đờng mật
1.2. Giải phẫu bệnh của ung th đờng mật
1.2.1. Đại thể
* Về vị trí ung th đờng mật đợc chia ra thành các
nhóm theo đặc điểm giải phẫu và điều trị ngoại khoa :


7

- Ung th đờng mật chính: Đợc Tompkin và cộng sự [39]
chia đờng mật chính thành 3 tầng (hình 3)

Hình 1.3: Phân loại của Tompkins và cộng sự
Theo cách phân chia này giới hạn giữa các tầng đợc tính
nh sau:
+ 1/3 trên tính từ gan xuống tới chỗ đổ của ống túi mật
vào ống mật chủ
+ 1/3 giữa là chỗ tiếp nối 1/3 trên đến bờ trên tụy.
+ 1/3 dới là tiếp chỗ nối 2/3 trên đến bóng Vater
Những khối u 1/3 trên đờng mật chính còn gọi là u đờng mật vùng rốn gan (hay u Kalatskin). Các khối u này đợc


8

Bismuth và Corlette [23] chia ra 4 loại tùy theo mức độ xâm
lấn hợp lu đờng mật, OGP, OGT. Sự phân chia này nh sau:
+ Loại I

: U ở OGC cha xâm nhiễm ngã ba đờng

+ Loại II

: U ở ngã ba đờng mật nhng cha xâm

mật
nhiễm OGP và OGT
+ Loại III : U từ ngã ba lan vào 1 trong 2 ống gan
. Loại IIIa: U từ ngã ba lan vào OGP
. Loại IIIb: U từ ngã ba lan vào OGT

+Loại IV

: U lan lên cả 2 ống gan phải và trái.

Hình 1.4: Phân loại ung th đờng mật vùng rốn gan của
Bismuth
- Ung th đờng mật trong gan.
* Về hình ảnh đại thể đợc chia 3 thể [12]:
- Thể khối (khoảng 62,2%).
- Thể một hoặc nhiều nốt (khoảng 13,3%).
- Thể lan toả : gồm nhiều nốt nhỏ có đờng kính <1cm
ở khắp bề mặt gan (chiếm 24,5%).


9

Về cấu trúc một u điển hình đờng mật trong gan: thờng đơn độc kích thớc lớn, màu trắng xám, mật độ chắc,
xâm lấn vỏ trung tâm có xơ hoá, có các nốt vệ tinh nhỏ phát
triển trên các vùng gan không có xơ hoá. Các u đờng mật
trong lòng ống mật có nhiều dạng rất khác nhau, thờng là
những ổ màu trắng hồng, có các nụ sùi nằm trong các ống
mật giãn, xâm lấn tĩnh mạch trên gan và OMC [22].
Đối với các khối u đờng mật chính: Đặc trng các khối u
này là xâm lấn thành đờng mật làm cho thành đờng mật
dày, hẹp và cứng. U phát triển lên cao, xuống thấp, xâm lấn
ra ngoài thành đờng mật [40].
* Về mức độ xâm lấn thành đờng mật và di căn hạch
của ung th đờng mật De Groen PC, Gories GJ và cộng sự [41]
chia 5 giai đoạn:
- Giai đoạn 0: Ung th tại chỗ cha có xâm lấn thành đờng

mật (giai

đoạn này không áp dụng cho ung th đờng mật

trong gan)
- Giai đoạn I: Xâm lấn thành đờng mật nhng không vợt
qua lớp cơ.
- Giai đoạn II: Xâm lấn thành đờng mật vợt qua lớp cơ.
- Giai đoạn III: Xâm lấn thành đờng mật với di căn hạch
quanh khối u hoặc rốn gan
- Giai đoạn IV: Xâm lấn lan rộng vào gan hoặc cơ quan
lân cận. Thơng tổn hạch vùng bụng, quanh động mạch chủ
bụng, mạc treo, quanh tá tràng. Có di căn xa.


10

1.2.2. Vi thể :
Là những ung th tuyến phát triển biểu mô niêm mạc đờng mật. Mô u đợc cấu tạo bởi một lới xơ mà trong đó chứa
nhiều tuyến ung th gợi lại ít nhiều hình ảnh ống, nhú, hoặc
các tế bào tự do (ung th tế bào vảy, tế bào hạt...). Ngời ta gọi
là các u tuyến khi trong mô u có sự hiện diện các tuyến này
(bình thờng các tuyến chỉ nằm ở lớp niêm mạc), đồng thời
các tế bào tuyến có hình ảnh tế bào ung th (nhân lớn, kiềm
tính, mất bào tơng, nhiều lớp tế bào...). Khi các đặc trng mô
học của ung th rõ ràng, số lợng tiêu bản đủ thì việc chẩn
đoán mô học thờng dễ dàng. Trái lại có thể rất khó xác định
giữa ung th với hình ảnh viêm đờng mật hay giữa ung th với
loạn sản, quá sản. Trong viêm xơ đờng mật mô liên kết của
hệ thống đệm dày, xơ hóa cũng cho hình ảnh tơng tự mô

ung th, lúc này những ống tuyến nằm sâu trong thành đờng
mật vì thế khó phân biệt với ung th biệt hóa cao [53].
Bên cạnh các ung th tuyến biệt hóa (ống, nhú, vách) hay
tế bào tự do tùy theo vị trí phân bố của các tế bào này, còn
có các dạng khác. Tất cả chúng đều là ung th biểu mô [26],
[50], [53]:
- Ung th biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) chiếm hơn
95%
- Ung th dạng biểu bì (Epidermoide)
- Ung th nhầy dạng biểu bì (Mucoepidermoide)
- Ung th cơ trơn (Leiomyosarcom)


11

-

Ung

th

biểu

mô

tuyến

dạng

nang

(Cystadenocarcinoma)
- Ung th tế bào hạt (Granular Cell)
- Ung th tế bào vảy (Squamous)
Xâm lấn của các u này thờng kh trú tại vùng, di căn ngoài
gan rất hiếm, xâm lấn tại chỗ theo mạch máu, ống mật. Đối với
xâm lấn vùng nổi trội là xâm lấn hạch (cuống gan, rốn gan).
Xâm lấn tạng khác theo đờng kế cận thì khá hiếm.
1.3. Các phơng pháp chẩn đoán ung th đờng mật
1.3.1. Chụp bụng không chuẩn bị
Chụp bụng không chuẩn bị là một thăm khám đơn giản.
Tuy khả năng của phơng pháp này hạn chế trong chẩn đoán
ung th đờng mật, nhng đôi khi cũng cung cấp một số thông
tin quan trọng cho chẩn đoán bệnh và các bệnh lý phối hợp.
Các hình vôi hóa trong nhu mô (trong u gan, đờng mật;ký
sinh trùng; vôi hóa mạch máu). Sỏi mật cản quang (chủ yếu
là sỏi túi mật, sỏi đờng mật hầu nh không cản quang. Các
hình hơi ở vùng gan mật: hơi trong đờng mật do dò đờng
mật- ống tiêu hóa tự nhiên hoặc do thủ thuật cắt cơ thắt
qua nội soi hay nối mật ruột; hơi trong ổ áp xe đờng mật
hay áp xe dới hoành [6].
1.3.2. Chụp nhấp nháy
- Bằng cách dùng đồng vị phóng xạ keo Sulfur, Gallium,
hoặc Tc99 kỹ thuật này cơ thể giúp xác định đợc vị trí, số
lợng khối u


12

- Chụp nhấp nháy với keo Sulfur có thể cho thấy hình

khuyết của u.
- Chụp nhấp nháy với Gallium có thể thấy hình khối u bắt
chất này [17].
- Chụp nhấp nháy với Tc 99 có thể cho thấy hình khuyết
[24].
1.3.3. Chụp mạch máu
Hiện nay siêu âm doppler, chụp cắt lớp xoắn ốc, CHT
đã làm giảm rất nhiều chụp động mạch máu để chẩn đoán
u đờng mật [6]. Tuy nhiên một số tác giả cho rằng khi đã có
ung th đờng mật thì cần phải chụp động mạch thân tạng và
động mạch mạc treo tràng trên để xác định rõ sự xâm lấn
của u vào động mạch gan và tĩnh mạch cửa (gây tắc hay
chít hẹp), cũng nh để phát hiện những biến đổi giải phẫu
hoặc có thể phát hiện di căn [9], [17]
*Hình ảnh có thể gặp: Khối u tăng sinh mạch chiếm
30-41,1%; mạch bình thờng trong 11,4% và hay gặp hơn là
hình ảnh giảm mạch và vô mạch 44,5 70% các trờng hợp
[24], [52]. Mạch tân tạo có thể gặp trong một nửa trờng hợp
[52]
Ngoài ra có thể phát hiện thông động tĩnh mạch, tắc
TMC [24], [52].
1.3.4. Chụp đờng mật
Chụp đờng mật là phơng pháp hữu hiệu để thăm dò
đờng mật nhằm xác định vị trí tắc mật và đặc biệt là sự


13

xâm nhiễm của u theo đờng mật [9] . Có nhiều phơng pháp
chụp đờng mật :

1.3.4.1. Chụp đờng mật tiêm tĩnh mạch:
Phơng pháp này làm hiện hình đờng mật ngoài gan.
sau khi tiêm thuốc cản quang qua đờng tĩnh mạch, thuốc đợc
bài xuất qua đờng mật khoảng 15-30 phút [6], [51]. Hiện nay
phơng pháp này hầu nh không đợc áp dụng.
1.3.4.2. Chụp đờng mật qua da xuyên gan:
Phơng pháp này đợc thực hiện bằng cách chọc một kim
nhỏ (kim Chiba) xuyên qua da và qua nhu mô gan vào trong
đờng mật rồi bơm thuốc cản quang. Đây là phơng pháp làm
cản quang đờng mật đơn giản, dễ thực hiện đối với đờng
mật giãn nhằm xác định vị trí nguyên nhân tắc và đặt
dẫn lu đờng mật trong một số trờng hợp cần thiết. Đề cập
đầu tiên trong chụp đờng mật qua da là chụp đờng mật gan
phải, khi đó có thể cho thấy hình ảnh cản quang toàn bộ đờng mật nếu hợp lu không bị tắc. Nếu hợp lu bị tắc thì tiến
hành chụp bổ sung đờng mật gan trái. Thăm khám này cho
phép đánh giá xâm lấn đờng mật trong gan mỗi bên. Tuy
nhiên nguy cơ của phơng pháp này là gây rò mật, chảy máu
nhiễm trùng vì thế nhiều tác giả khuyên nên làm ngay trớc
mổ [6], [9], [53].
1.3.4.3. Chụp đờng mật ngợc dòng qua nội soi:
Phơng pháp này đợc thực hiện sau khi dùng ống soi
tá tràng đa ống thông vào ống mật và bơm thuốc cản


14

quang ngợc dòng vào đờng mật. Nó đợc áp dụng trên thế
giới ở thập kỷ 70. ở Việt nam hiện nay đã có nhiều bệnh
viện áp dụng nh Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy, Bình Dân,
Trung ơng Huế, Cần Thơ [1], [6]. Chụp đờng mật ngợc

dòng qua nội soi cho phép đánh giá lòng đờng mật ở rốn
gan trong giai đoạn đầu của quá trình làm đầy thuốc,
xác định cực dới của u rõ ràng nhất. Cuối cùng cho phép
lấy dịch mật làm tế bào học, sinh thiết thành đờng mật
làm giải phẫu bệnh. Tuy nhiên biến chứng là nguy cơ
nhiễm trùng tức thì, đòi hỏi ngay sau đó là làm thủ
thuật dẫn lu mật. Có thể dẫn lu ngoài hoặc trong bằng
nội soi đặt ống thông. Đặt ống thông bằng nội soi thờng
khó khi u xâm lấn các nhánh đờng mật hạ phân thùy.
Biến chứng nhiễm trùng là hạn chế đáng kể của nội soi
chụp mật ngợc dòng. Nhiều tác giả cho rằng khi đã có
biến chứng này thì nên mổ sớm [9], [53].
1.3.4.4. Chụp đờng mật trong mổ:
Làm cản quang đờng mật trong khi mổ bằng cách đặt
qua túi mật hay ống mật chủ một ống thông Pezzer hoặc
Kehr nhằm mục đích đánh giá tình trạng của đờng mật và
chẩn đoán một số tổn thơng.
1.3.4.5. Chụp đờng mật sau mổ:
Chụp đờng mật sau mổ thực hiện bằng cách bơm
thuốc cản quang vào đờng mật qua dẫn lu đờng mật (Kehr)
hoặc dẫn lu túi mật. Đây là phơng pháp đợc áp dụng thờng
xuyên và gần nh bắt buộc cho bệnh nhân mổ có dẫn lu đ-


15

ờng mật nhằm mục đích đánh giá hình thể

cũng nh lu

thông của đờng mật sau mổ [3], [6].
1.3.5. Siêu âm nội soi
Là thăm khám kết hợp nội soi và siêu âm với đầu dò rẻ
quạt hoặc đầu dò phẳng tần số 7.5 và 12MHz đợc đặt ở
đầu ống nội soi. Siêu âm nội soi đợc thực hiện sau khi siêu
âm bằng đờng bụng mà có nghi ngờ sỏi đờng mật chính, u
đầu tụy , u bóng Vater, u đờng mật. Siêu âm nội soi cho
phép phát hiện xâm lấn thành đờng mật với độ chính xác
86%, nhng nó không mang lại nhiều chỉ điểm hơn những kỹ
thuật khác trong việc xác định hạch, không cho phép xác
định di căn [49]. So với siêu âm thờng và chụp CLVT thì siêu
âm nội soi đánh giá hình ảnh tốt hơn trong u OMC, u bóng
Vater [43]. Trong ung th đờng mật ở OMC khả năng phát hiện
u của siêu âm nội soi là 95% [51].
1.3.6. Siêu âm cắt lớp và siêu âm doppler
Siêu âm là phơng pháp thăm khám hình ảnh thờng đợc
chỉ định đầu tiên trong bệnh lý gan và đờng mật. Thăm
khám tốt nhất khi bệnh nhân nhịn đói để túi mật đủ căng,
với các đầu dò có tần số từ 3,5-7MHz. Siêu âm có khả năng
phát hiện các tổn thơng của đờng mật trong và ngoài gan,
của túi mật và của mạch máu vào và ra khỏi gan (hệ TMC,
tĩnh mạch gan ) [6].
Trong ung th đờng mật, siêu âm có thể cung cấp các
thông tin về vị trí, kích thớc, cấu trúc âm của khối u. Ngay
cả khi không phát hiện đợc khối u thì siêu âm cũng cung


16

cấp những thông tin về chẩn đoán quan trọng bằng cách xác

định chính xác mức độ tắc nghẽn đờng mật [17]. Đặc biệt
siêu âm là phơng pháp có thể đánh giá đợc các cấu trúc giải
phẫu ngoài đờng mật vì thế thuận lợi cho việc tìm các thơng tổn nh xâm lấn thành đờng mật, tình trạng khuyết
khối TMC, động mạch gan, di căn hạch và di căn các tạng. Đây
là u điểm của siêu âm so với các phơng pháp khác nh nội soi
hay chụp đờng mật, giúp các nhà lâm sàng có một đánh giá
đầy đủ hơn về giai đoạn của bệnh để đa ra phơng pháp
điều trị phù hợp. Đồng thời có thể phát hiện các bệnh gan
mật hoặc bệnh lý các tạng khác kèm theo. Ngoài ra siêu âm
còn có thể ứng dụng trong can thiệp nh hớng dẫn làm các thủ
thuật chụp đờng mật hay dẫn lu đờng mật
* Hình ảnh siêu âm của ung th đờng mật :
- Ung th đờng mật chính :
Siêu âm có thể thấy khối u 21-47% trờng hợp [15], [16],
[17]. Các khối đồng âm với nhu mô gan 44-65%,tăng âm
33-35% [19], [33], đầu trên thờng có hình cong lõm
(hình càng cua), cấu trúc âm này không kèm bóng cản.
Thành đờng mật có thể bị phá hủy và khối u phát triển ra
xung quanh [6].
Hình ảnh giãn đờng mật phía trên là dấu hiệu gián tiếp
và thờng thấy (90%) [19]. Tuy nhiên trong thể thâm nhiễm
lan tỏa đờng mật có thể đờng mật không giãn. Trờng hợp u ở
rốn gan gây dãn đờng mật trong gan nhng không gây giãn


17

đờng mật chính và không dãn túi mật, các khối u ở phía dới
chỗ đổ vào của ống túi mật sẽ gây giãn túi mật.
Siêu âm có thể đánh giá 44,4% xâm lấn thành đờng

mật và nhu mô gan của tổn thơng ung th [44]. Đồng thời siêu
âm có thể đánh giá các thơng tổn TMC, ĐMG và hệ thống
hạch [6]. Siêu âm thờng kết hợp siêu âm doppler có thể
đánh giá đợc xấp xỉ 100% trong trờng hợp tắc mạch hoàn
toàn, khoảng 75% trờng hợp tắc bán phần [45].
- Ung th tế bào đờng mật hay u các đờng mật nhỏ
trong gan: thờng biểu hiện dới dạng một khối giới hạn rõ, đồng
nhất, chủ yếu tăng âm và đồng âm, hiếm gặp giảm âm,
đờng mật phía thợng lu có thể giãn cục bộ, bờ khối có thể có
nhiều thùy [6], [24].
Có thể thấy hình ảnh huyết khối TMC hơn là ĐMG,
hiếm gặp nhiều khối hoặc hoại tử trong u [6], [24], [49].
1.3.7. Cắt lớp vi tính
Nhiều tác giả cho rằng chụp CLVT có độ chính xác
ngang siêu âm trong các bệnh lý gan, nhng nó lại có vai trò
quan trọng hơn trong việc đánh giá mức độ lan rộng, di căn
của các khối u ác tính và trong việc phát hiện các tổn thơng
nhỏ [6], [24]. Chụp CLVT thờng đợc chỉ định trớc bệnh cảnh
lâm sàng hoặc xét nghiệm gợi ý có khối u gan mật hoặc trớc
khi phẫu thuật các khối u gan mật với mục đích đánh giá sự
lan rộng hoặc di căn, nhất là tìm kiếm di căn hạch. Thăm
khám đợc tiến hành ở hai thì trớc và sau tiêm thuốc cản
quang.


18

Tỷ trọng bình thờng của gan khi không tiêm thuốc cản
quang thay đổi từ 54-68HU cao hơn nhu mô thận, tụy, lách
khoảng 8 HU, các mạch máu có tỷ trọng thấp hơn (khoảng

45 HU). Có nhiều cách tiêm thuốc cản quang khác nhau, kỹ
thuật đợc áp dụng nhiều nhất là tiêm tĩnh mạch nhanh với
liều 1-1,5ml/kg và lu lợng khoảng 2 - 4ml/s, tỷ trọng nhu mô
gan cao nhất tới 93 8 HU ở giây thứ 45 - 60, sau đó tỷ trọng
này giảm xuống một cách nhanh chóng [5].
*Hình ảnh CLVT của UTĐM :
- Ung th đờng mật chính : Thấy đợc u trong 40-69% các
trờng hợp, u thờng giảm tỷ trọng đồng nhất ở cả hai thì trớc
vào sau tiêm thuốc cản quang, đôi khi có hình ảnh tăng tỷ
trọng từ ngoại vi vào trung tâm. Hình ảnh trực tiếp của khối
u không phải là luôn luôn nhìn thấy. Cần thiết thực hiện các
lớp cắt muộn sau tiêm thuốc cản quang để quan sát khối bắt
thuốc cản quang ở thì muộn. Dấu hiệu dày thành đờng mật
không đủ để khẳng định một tổn thơng ác tính [53].
Đánh giá sự xâm lấn vào gan thờng đợc gợi ý, đối với
xâm lấn trong ống mật là rất khó vì kỹ thuật tái tạo không
gian ít đợc thực hiện. Sự xâm lấn u vùng rốn gan vào HPT I,
IV là 57% [20]. Giãn đờng mật do mật tắc 88 -96% các trờng
hợp [17], [19], [53].
- Ung th đờng mật trong gan : Thờng thấy một khối
đồng hoặc giảm tỷ trọng tơng đối đồng nhất trớc tiêm
thuốc cản quang, hiếm gặp tăng tỷ trọng (trong bệnh có
nhiễm ký sinh trùng), khối này thờng kèm theo các nốt vệ tinh
[24]. Sau tiêm khối u ít ngấm thuốc cản quang, hình ảnh


19

ngấm thuốc trong thì muộn gặp 25-55% trờng hợp [18]. Đây
là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán và phân biệt với ung th tế bào

gan. Hiếm gặp có giãn đờng mật trong gan. Có thể thấy
hình ảnh huyết khối TMC, ĐMG, xâm lấn hạch và hớng dẫn
cho chọc sinh thiết u.
1.3.8. CHT
Là phơng pháp tạo ảnh bằng cách dựa vào đặc tính từ
của vật chất.. ở Việt Nam đợc lắp đặt máy CHT đầu tiên
năm 1997 tại bệnh viện Hữu nghị, sau đó là bệnh viện Chợ
Rẫy 1998. Hiện nay cũng đã có thêm một số ít máy CHT đợc
lắp đặt. Với lợi thế có thể thực hiện các lớp cắt ở cả ba mặt
phẳng không gian nên hình ảnh cộng hởng từ có nhiều u
diểm hơn chụp CLVT trong bộc lộ đờng mật và vùng rốn gan.
Thăm khám đợc thực hiện bằng các xung cổ điển (thời gian
th duỗi T1, T2), các xung nhanh và cực nhanh. Chụp trớc và
sau tiêm chất đối quang từ tĩnh mạch (Gadolinium) làm tăng
khả năng cung cấp thông tin của CHT. Hiện nay, chụp CHT đờng mật (IRM Cholangiographie) là phơng pháp thăm dò đờng mật với hiệu quả chẩn đoán rất cao. Nó cho phép nhìn
rõ toàn bộ đờng mật trong gan và ngoài gan , vị trí u và sự
xâm nhiễm của u [9].
Tuy nhiên số lợng máy còn ít và giá thành lại cao, nên
việc ứng dụng CHT trong chẩn đoán ung th đờng mật còn
hạn chế.
* Hình ảnh CHT:


20

- Ung th đờng mật trong gan : thờng giảm tín hiệu rõ
nét ở T1. Còn ở

T2: Ngoại vi tăng tín hiệu không rõ nét,

trung tâm có thể giảm tín hiệu tơng ứng vùng sẹo hoặc
xơ hóa [15], hoặc tăng tín hiệu tơng ứng vùng hoại tử. Đồng
tín hiệu ở T2 rất hiếm gặp.
- Ung th đờng mật ngoài gan và rốn

gan : thấy đợc

hình ảnh giãn đờng mật rất rõ nét trong chụp đờng mật
bằng cộng hởng từ. Thông thờng khối giảm tín hiệu ở T1,
Trên T2 tăng tín hiệu rất mạnh thờng là ung th biểu mô tuyến
biệt hóa cao, tăng tín hiệu ít hơn ở các loại còn lại.
1.4. Lịch sử nghiên cứu ung th đờng mật trong và
ngoài nớc
1.4.1 Các nghiên cứu nớc ngoài
- Năm 1890 Fardel là ngời mô tả đầu tiên một loại khối u
ác tính nguyên phát của đờng mật ngoài gan. Ung th đờng
mật ngoài gan bao gồm toàn bộ các khối u ác tính phát triển
từ đờng mật, từ rốn gan đến nơi đổ vào tá tràng [9].
- Năm 1988 Byung Ihn Choi, Jae Hyung Park và cộng sự
[32] nghiên cứu 16 bệnh nhân ung th đờng mật trong gan
trên CLVT thấy rằng: Tất cả 16 bệnh nhân không có bệnh
nhân nào vàng da hoặc xơ gan. Trên các lớp cắt trớc và sau
tiêm thuốc cản quang bờ khối không đều trong 12 trờng hợp,
có 14 trờng hợp bắt thuốc ít (trong đó 11 trờng hợp chiếm
69% bắt thuốc rất ít một cách rất rõ nét). Có 10 trờng hợp
xét nghiệm sán lá gan bé (+), các trờng hợp này đều có giãn


21

nhẹ lan tỏa đờng mật trong gan, không có trờng hợp nào giãn
đờng mật ngoài gan, có 5 trong số 10 bệnh nhân này thấy
trên phim trớc tiêm có tăng tỷ trọng, ở xét nghiệm GPB những
vùng này là mucin. Di căn ngoài gan gặp 10 bệnh nhân
(63%).
- Năm 1989 Byung Ihn Choi, Jeong Hun Lee và cộng sự
[36] nghiên cứu so sánh giữa siêu âm và CLVT trong chẩn
đoán ung th đờng mật vùng rốn gan trên 51 bệnh nhân tại
viện - trờng đại học quốc gia Seul có kết quả: Cả 2 phơng
tiện siêu âm và CLVT đều phát hiện đợc giãn đờng mật trên
tất cả các bệnh nhân. Dấu hiệu không hợp lu đờng mật
trong gan phải và trái trên siêu âm là 90% và ở CLVT là 94%.
Việc phát hiện thấy khối u đợc chỉ ra bởi siêu âm là 21%
bệnh nhân và trên CLVT là 40%. CLVT trội hơn siêu âm trong
việc phát hiện thấy khối u và các thơng tổn di căn.
- Năm 1988 Pablo R. Ros, James L. Buck và cộng sự [24]
khi nghiên cứu 17 trờng hợp ung th biểu mô đờng mật trong
gan với mục đích mô tả hình ảnh x.quang, nhấn mạnh đặc
điểm hình ảnh của siêu âm, CLVT và liên hệ hình ảnh này
với dấu hiệu bệnh lý đã đa ra kết luận: (a) Hình ảnh ung th
đờng mật trong gan trên CLVT, siêu âm là một khối nằm
trong gan đồng nhất một cách nổi bật thờng kèm với các nốt
vệ tinh, kết hợp với định lợng anpha fetoprotein (FP) bình
thờng sẽ rất hữu ích cho việc loại trừ ung th tế bào gan
nguyên phát. Mặc dù hình ảnh x.quang của ung th đờng mật
trong gan là không điển hình nhng hình khối tăng âm
đồng nhất trên siêu âm, giảm tỷ trọng đồng nhất trên CLVT


22

là yếu tố quan trọng phân biệt với ung th tế bào gan nguyên
phát. (b) Xuất hiện vôi hóa thứ phát sau tiết nhầy, điều này
ít thấy trong ung th tế bào gan điển hình. (c) Thơng tổn
xâm lấn TMC, tĩnh mạch trên gan ít gặp.
- Năm 1997 Lucy E. Hann, Yuman Fong và cộng sự [33]
báo cáo hình ảnh siêu âm 39 trờng hợp ung th đờng mật
vùng rốn gan : Các khối u đờng mật đợc phát hiện trên siêu
âm là 34 chiếm 87% bao gồm các khối đồng âm gặp trên
22 bệnh nhân (65%), giảm âm 7 bệnh nhân (20%) và tăng
âm 5 bệnh nhân (15%). Tổn thơng dày thành dạng nốt
gặp ở 19 bệnh nhân (56%), tổn thơng lan tỏa 9 bệnh
nhân (26%), dạng polip trong đờng mật 6 bệnh nhân
(18%). Tắc đờng mật gặp ở tất cả các bệnh nhân. Siêu
âm phát hiện đợc 20/21 trờng hợp có thơng tổn TMC,
trong đó có 13 trờng hợp có tắc TMC, 7 trờng hợp khác có
khối sùi nhng không tắc TMC. U gan xuất hiện ở 6 bệnh
nhân, siêu âm phát hiện đợc 5/6 bệnh nhân, một bệnh
nhân không phát hiện đợc bởi sự xuất hiện khí trong đờng mật do đặt dẫn lu.
1.4.2 Các nghiên cứu trong nớc
- Năm 1998 Trịnh Hồng sơn và cộng sự [9] đã báo cáo 3
trờng hợp ung th vùng rốn gan đợc chẩn đoán và điều trị
phẫu thuật tại Strasbourg - Pháp nêu các bớc tiến hành chẩn
đoán u Kalastkin: Khám lâm sàng, các xét nghiệm sinh hóa,
chức năng gan, các chất chỉ điểm khối u, siêu âm, chụp
CLVT, chụp đờng mật, chụp động mạch gan và động mạch


23

mạc treo tràng trên chọn lọc, siêu âm doppler, nếu có điều
trị nên làm CHT.
- Năm 1998 Nguyễn Tăng Miên [8]: báo cáo trờng hợp ung
th ở u nang OMC đợc phẫu thuật tại bệnh viện Đà nẵng ở một
bệnh nhân trẻ tuổi (29 tuổi).
- Theo báo cáo của Dơng Văn Hải và Văn Tần [2] tại hội
nghị ngoại khoa toàn quốc năm 1999: 323 trờng hợp ung th
đờng mật đợc mổ tại bệnh viện Bình dân từ năm 19851998 thì tuổi trung bình là 62,44 (từ 28-86) trong đó nam
chiếm 54%. Bệnh gan mật kết hợp là: sỏi mật (16%), xơ gan
(9%), nang OMC (1,5%). Cũng một báo cáo khác của Văn Tần
và Hoàng Danh Tấn thì ung th đờng mật chiếm 6% các loại
ung th gan nguyên phát [10].
Hiện nay trong nớc cha có báo cáo về chẩn đoán hình
ảnh của ung th đờng mật .


24

Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 54 bệnh nhân đợc phẫu
thuật tại bệnh viện Việt Đức, có kết quả giải phẫu bệnh từ
tháng 01/2000 đến tháng 06/2003. Bao gồm:
- Những bệnh nhân chẩn đoán siêu âm, CLVT là ung
th đờng mật vùng rốn và ngoài gan.
- Những bệnh nhân chẩn đoán siêu âm, CLVT là bệnh
lý khác nhng kết quả giải phẫu bệnh là UTĐM vùng rốn và
ngoài gan.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn

- Những bệnh nhân siêu âm và/hoặc CLVT chẩn đoán
là UTĐM vùng rốn gan hoặc ngoài gan.
- Những bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là UTĐM
rốn và ngoài gan đã đợc làm siêu âm và/hoặc chụp CLVT gan
mật.
- Những bệnh nhân này có hồ sơ bệnh án mô tả đầy
đủ các thông tin trong bệnh án mẫu.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Không lấy vào mẫu nghiên cứu:
- Những bệnh nhân UTĐM ở các nhánh đờng mật ngoại
vi.


25

- Những bệnh nhân chẩn đoán là UTĐM vùng rốn gan và
ngoài gan nhng không đợc phẫu thuật, hoặc đợc phẫu thuật
nhng không có kết quả GPB.
- Những bệnh nhân đợc làm siêu âm và chụp CLVT gan
mật nhng không đợc chi nhận đầy đủ thông tin theo bệnh
án mẫu.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đợc chia ra thành 3
phần
2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm của
UTĐM
2.2.1.1. Đối tợng nghiên cứu:
Bao gồm 29 bệnh nhân đợc chẩn đoán siêu âm, đợc
phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức, có kết quả giải phẫu bệnh
là UTĐM.
2.2.1.2.Phơng pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

* Nghiên cứu hồi cứu từ tháng 01/2000 đến tháng
06/2002:
Lựa chọn hồ sơ bệnh án những bệnh nhân đợc phẫu
thuật tại bệnh viện Việt Đức và có kết quả giải phẫu bệnh là
UTĐM vùng rốn gan và ngoài gan. Những bệnh nhân này đã
đợc làm siêu âm có kết quả mô tả đầy đủ những thông tin
mà nội dung yêu cầu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên
cứu (trong phần phụ lục ở cuối luận văn).
* Nghiên cứu tiến cứu từ tháng 7/2002 đến tháng 6/2003.