NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và SIÊU âm CỦA VIÊM gân CHÀY SAU đơn THUẦN

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐỖ THỊ HUYỀN TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM
CỦAVIÊM GÂN CHÀY SAU ĐƠN THUẦN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018
1


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐỖ THỊ HUYỀN TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM
CỦA VIÊM GÂN CHÀY SAU ĐƠN THUẦN
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc

HÀ NỘI - 2018
2


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận
được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các bạn.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân
thành tới:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp trường
Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và hoàn thiện luận văn.
Ban giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Cơ xương khớp Bệnh
viện Bạch Mai đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu tại bệnh viện
Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS.
Nguyễn Vĩnh Ngọc, trưởng phân môn Cơ xương khớp, người trực tiếp hướng
dẫn tôi. Cảm ơn thầy đã truyền cho em niềm say mê, hứng thú với chuyên
ngành cơ xương khớp, đồng thời tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho em những
bước đi trên con đường nghiên cứu khoa học và tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho em trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn, sự yêu mến của mình tới PGS. TS. Nguyễn
Văn Hùng, trưởng khoa cùng các bác sĩ, điều dưỡng và tập thể nhân viên
khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ, nhiệt tình dạy bảo tôi

trong suốt thời gian học tập và làm việc tại khoa.
Cuối cùng, con xin cảm ơn tất cả tấm lòng, tình yêu thương bố mẹ, cùng
các bạn đã dành cho con, luôn ở bên, động viên và giúp đỡ con trên mọi
chặng đường.
Hà Nội, Ngày 23 tháng 10 năm 2018

Đỗ Thị Huyền Trang
3


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Thị Huyền Trang, học viên Bác sĩ Nội trú khóa XLI - Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc.
2 Công trình này không trùng lập với bất kì nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 23 tháng 10 năm 2018
Tác giả

Đỗ Thị Huyền Trang

4


MỤC LỤC

5


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI

: Body Mas Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

: Bệnh nhân

MRI

: Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

VAS

: Visual Analogue Scale

6


DANH MỤC BẢNG

7


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

8


DANH MỤC HÌNH ẢNH

9


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gân chày sau là một trong những bệnh lý phổ biến của cổ bàn chân.
Theo Kohls - GatzoulisJ (2009), tỷ lệ phụ nữ trên 40 tuổi tại Anh bị rối loạn
chức năng gân chày sau là 3,3% [1]; tỷ lệ phụ nữ trung niên béo phì bị rối loạn
chức năng gân chày sau là trên 10% [2],[3]. Gân chày sau đóng vai trò quan
trọng trong việc hỗ trợ vòm dọc của bàn chân. Do đó khi tổn thương gân chày
sau có thể gây mất vững vòm gan chân, hậu quả gây tật bàn chân bẹt [3].
Chẩn đoán viêm gân chày sau có thể dựa vào các triệu chứng lâm sàng
như sưng, đau tại mặt trong mắt cá chân. Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng
không phải lúc nào cũng điển hình và dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lý
khác như bong gân mắt cá chân làm trì hoãn việc chẩn đoán chính xác và điều
trị bệnh sớm có thể giúp cải thiện triệu chứng và ngăn chặn sự biến dạng bàn
chân. Có nhiều phương pháp cận lâm sàng có thể được áp dụng để chẩn đoán
viêm gân chày sau nhưng các thăm dò cận lâm sàng còn một số nhược điểm.

Sinh thiết mô gân là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, nhưng khó áp dụng trong
lâm sàng. Chụp MRI khớp cổ chân có thể phát hiện tình trạng viêm gân, viêm
bao gân, viêm điểm bám gân, tuy nhiên đây là kỹ thuật chuyên sâu, tốn kém
về kinh phí. Chụp X - Quang khớp cổ chân thường quy cũng có thể phát hiện
tình trạng khuyết xương tại điểm bám gân cũng như những thay đổi về sự
phát triển xương, tuy nhiên thường phát hiện tổn thương ở giai đoạn muộn
của bệnh [4],[5].
Siêu âm là phương pháp không xâm lấn, giúp chẩn đoán nhanh chóng và
hiệu quả viêm gân chày sau. Siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong
chẩn đoán viêm gân chày sau, trong khi đó siêu âm dễ thực hiện và chi phí
thấp hơn nhiều so với MRI. Theo Premkumar Avà cộng sự (2002), nghiên cứu
hình ảnh siêu âm và MRI của bệnh lý gân chày sau trên 44 bệnh nhân cho
10


11

thấy khi so sánh với MRI trong chẩn đoán bệnh lý gân chày sau siêu âm có độ
nhạy 80%, độ đặc hiệu 90%, đặc biệt trong chẩn đoán viêm bao gân siêu âm
có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 80% [6]. Viêm gân chày sau là một bệnh lý
thường gặp, để lại hậu quả nặng nề cũng như gánh nặng kinh tế cho giai đình
cũng như xã hội. Chẩn đoán viêm gân chày sau bằng siêu âm là một phương
pháp đơn giản, dễ áp dụng tại nhiều tuyến y tế. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên
cứu đánh giá hình ảnh siêu âm của viêm gân chày sau. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và siêu âm của
viêm gân chày sau đơn thuần” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm của viêm gân chày sau đơn

2.

thuần.
Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng viêm gân chày sau trên siêu
âm với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.

11


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu trúc giải phẫu
Gân chày sau là gân lớn nhất vùng cổ chân trong (gân chày sau, gân gấp
các ngón dài, gân gấp ngón cái dài), đường kính gân dưới 4 mm [7]. Gân chày
sau nằm ở trước nhất, tiếp theo gân gấp các ngón dài, dây thần kinh chày, động
mạch chày, gân gấp ngón cái dài. Nguyên ủy của cơ chày sau ở mặt sau xương
chày, màng gian cốt và xương mác. Gân chày sau bắt đầu từ 1/3 dưới cẳng
chân, đi xuống dưới ở vùng cẳng chân sau, nằm giữa cơ gấp các ngón dài và cơ
gấp ngón cái dài, tiếp tục đi xuống dưới cổ chân gân bắt chéo trước gân cơ gấp
các ngón dài để vào trong cơ này, và chui qua ô trước trong của mạc hãm các
gân gấp [5],[8],[9],[10],[11]. Từ đó đến củ xương thuyền, gân chày sau chia ra
làm 3 phần: trước, giữa, sau. Bó gân trước là phần lớn nhất của gân chày sau,
đi xuống bám tận vào củ xương thuyền và xương chêm thứ nhất. Bó gân giữa
đi sâu xuống cung gan chân, bám tận vào xương chêm thứ hai, thứ ba, xương
hộp và xương đốt bàn từ thứ hai đến thứ năm. Bó gân sau là nhánh phân ra cuối
cùng và sau nhất, bám tận ở mặt trước mỏm chân đế sên [11].
Gân chày sau nằm phía sau mắt cá trong nên chức năng của nó là gấp và
xoay bàn chân vào trong, giữ vòm gan chân. Khi vận động bình thường, co

gân chày sau làm đảo ngược khớp sên - gót, khóa các khớp gót - hộp và khớp
sên - thuyền. Khi gân chày sau không hoạt động dẫn đến sụp vòm gan chân,
lật khớp sên - gót, vẹo gót chân, giạng bàn chân tại khớp sên - thuyền [5].
Gân chày sau được cấp máu chủ yếu bởi động mạch chày sau [5], [10].
Đầu gần được cấp máu bởi động mạch chày sau, và đầu xa - nơi bám tận của
gân được cấp máu bởi động mạch chày sau và động mạch mu chân [5].

12


13

Vùng gân ở dưới mắt cá trong là vùng được máu nuôi dưỡng kém nhất,
do đó khi gân bị chấn thương hoặc vận động quá mức, sẽ khó khăn trong việc
sửa chữa tổn thương nên dễ bị viêm.

Hình 1.1: Giải phẫu gân cơ chày sau [8].
1.2. Đại cương viêm gân chày sau
1.2.1. Định nghĩa viêm gân chày sau
Viêm gân là viêm hoặc kích ứng của dây chằng - trong bất kỳ những
sợi dây chằng đính cơ đến xương. Tình trạng này gây đau và đau ngay phần
bên ngoài. Trong khi viêm gân có thể xảy ra trong bất kỳ dây chằng nào của
cơ thể, phổ biến nhất trên vai, khuỷu tay, cổ tay và gót chân.
Viêm gân chày sau là tình trạng viêm hoặc thoái hóa do thiếu máu để
nuôi gân nối từ cơ chày sau đến xương bàn chân góp phần giữ cho hoạt động
của khớp cổ chân được linh hoạt.
Viêm gân chày sau bao gồm viêm gân, viêm điểm bám tận của gân,
viêm bao gân, tổn thương nặng kéo dài có thể dẫn đến đứt bán phần hoặc
hoàn toàn gân chày sau dẫn đến hậu quả bàn chân bẹt.
13

14

1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.2.2.1. Nguyên nhân
Có nhiều nguyên nhân gây viêm gân chày sau, bao gồm [5],[9],[12],[13]
-

[Singh R, 2012, 22875521;Geideman W. M, 2000, 10693084]:
Sử dụng quá mức: Xảy ra sau khi sử dụng gân chày sau quá mức sau các hoạt
động như đi bộ, leo núi hay leo cầu thang, đặc biệt với những người không

-

quen những hoạt động như vậy.
Thoái hóa: tổn thương kéo dài và đứt gân có thể dẫn đến viêm gân
Chấn thương: có thể xảy ra khi bị chấn thương trực tiếp vào mắt cá chân bên
trong hoặc chấn thương xoắn. Có thể xảy ra nhiều hơn ở các vận động viên

-

tham gia vào các môn thể thao như bóng rổ, bóng đá hoặc khúc côn cầu,…
Các yếu tố khác: Theo Holmes và cộng sự (1992), nghiên cứu 67 bệnh nhân
tổn thương gân chày sau, cho thấy các bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường,
tiêm corticosteroid nội khớp hoặc dùng cortiocosteroid đường uống cũng liên
quan đến các tổn thương của gân chày sau. Sự kết hợp các yếu tố béo phì,
tăng huyết áp, đái tháo đường làm tăng nguy cơ tổn thương gân chày sau. Các
tổn thương viêm gân chày sau, đứt gân chày sau liên quan trực tiếp đến những
biến đổi của sợi collagen do thoái hóa liên quan đến tuổi. Sự thoái hóa của các

sợi collagen đã được chứng minh tăng nhanh ở những bệnh nhân béo phì,
tăng huyết áp, đái tháo đường; biểu hiện bằng giảm sức căng, tăng độ cứng,
liên kết chéo và ổn định cấu trúc sợi collagen. Bệnh nhân béo phì, đái tháo
đường, tăng huyết áp tăng nguy cơ xơ vữa mạch, giảm tưới máu đến gân chày
sau làm tiến triển nhanh sự thoái hóa, tổn thương gân chày sau. Chấn thương
hoặc phẫu thuật vùng mắt cá trong làm giảm tưới máu tới gân chày sau dẫn

-

đến các stress, tổn thương gân chày sau [14].
Viêm gân chày sau là bệnh lý thuộc nhóm bệnh rối loạn chức năng gân chày
sau. Theo Myerson M và cộng sự (1989) nghiên cứu trên 76 bệnh nhân có rối
loạn chức năng gân chày sau, xác định hai nhóm bệnh nhân có rối loạn chức
năng gân chày sau: nhóm đầu tiên là những bệnh nhân trẻ tuổi (tuổi trung
14


15

bình là 39 tuổi), rối loạn chức năng gân chày sau có thể liên quan đến bệnh hệ
thống, có các đặc điểm khác của bệnh hệ thống kèm theo như loét miệng
họng, viêm đại tràng, vảy nến,…; nhóm thứ hai là những bệnh nhân cao tuổi
(tuổi trung bình là 64 tuổi) rối loạn chức năng gân chày sau thường liên quan
đến chấn thương, thoái hóa, sử dụng quá mức [15].
1.2.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Viêm gân chày sau là tình trạng tổn thương gân nối giữa cơ chày sau và
các xương bàn chân do một lực lớn đi qua gân này, nguyên nhân phổ biến
nhất là do vận động và chấn thương.
Viêm gân chày sau thường xuất hiện sau khi hoạt động hoặc tập luyện
tăng đột ngột, đặc biệt là sau khi chấn thương, hoặc gân cơ chày sau bị tổn

thương cũ bị tái phát hoặc chấn thương. Viêm gân chày sau cũng có thể xuất
hiện do sự hoạt động quá mức lặp đi lặp lại của cơ chế sinh học, bàn chân
phẳng, đi giày không đúng cách. Ở những người có trục khớp sên gót sau lệch
trục trung bình, việc gia tăng hoạt động đi bộ hàng ngày cũng gây ra nhiều áp
lực lên gân chày sau gây ra viêm gân hoặc thoái hóa gân. Viêm khớp và bào
mòn xương, đứt gân cũng có thể gây ra sự mất đàn hồi trong các sợi gân, có
thể gây ra một số khó chịu trong hoạt động thể lực quá mức [9],[16],[17].
Viêm gân chày sau có thể là tiền đề của thoái hóa gân và cuối cùng là
biến chứng bàn chân bẹt (do mất dần sức mạnh của gân và tiến tới mất vòm
gan chân như thoái hóa gân và kéo dài theo thời gian). Sưng đau vùng mắt cá
trong của viêm gân và thoái hóa gân xuất hiện đột ngột và mất đi nhanh
chóng, nhưng sẽ tiến triển rối loạn chức năng gân chày sau mãn tính [16].

Sự tiến triển của quá trình viêm gân chày sau [16]:

15


16

-

Viêm gân chày sau: đau thường xuất hiện đột ngột và mất đi nhanh chóng sau

-

khi bị tổn thương, đứt gân hoặc khi đau xuất hiện lần đầu tiên.
Thoái hóa gân: khi đau gân xuất hiện một thời gian và gân trở nên đau dữ dội. Ở

-

giai đoạn này, gân thường không viêm trừ khi nó bị tổn thương trở lại.
Rối loạn chức năng gân chày sau: khi tổn thương kéo dài và trầm trọng cùng
với sự giảm sức mạnh gân chày sau.
1.2.3. Lâm sàng
1.2.3.1. Triệu chứng cơ năng:

-

Đau là triệu chứng thường gặp nhất [3],[5],[18],[19]:
Hầu hết các bệnh nhân đều đau âm ỉ ở phía sau mắt cá trong, bàn chân chỗ
bám tận của gân trên lồi củ xương ghe, đau dọc theo đường đi của gân.Vị trí
đau có thể dịch chuyển ra ngoài của mắt cá chân khi vòm gan chân sụp,

-

xương gót dịch chuyển ra phía ngoài.
Đau tăng khi hoạt động, chịu lực và nhấc gót. Bệnh nhân có cảm giác đi lại
khập khiễng, không vững do đau, quãng đường đi bộ được ngắn lại, không thể

-

đi bộ trên các bề mặt không bằng phẳng.
Vị trí đau của bệnh nhân khá mơ hồ, không xác định chắc chắn có tổn thương
gân chày sau. Đau ở các vị trí này cũng có thể gặp trong các tổn thương khác
của vùng cổ chân như viêm màng hoạt dịch khớp cổ chân, ngón cái; chứng
cứng khớp ngón chân cái và đau xương đốt bàn chân. Vì vậy bệnh nhân cần
được thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng thích hợp để
chẩn đoán xác định bệnh.
1.2.3.2. Triệu chứng thực thể

a. Sưng nề vùng mắt cá trong,có thể sưng nề dọc theo đường đi của gân chày
-

sau [3],[19],[20]:
Vị trí kiểm tra là vùng mắt cá trong tại vì vùng này mô liên kết lỏng lẻo khi có
viêm sẽ dễ bị phù nề.

16


17

-

Cần loại trừ các bệnh lý có thể gây phù chi dưới và mắt cá trong như suy tim,
suy thận, xơ gan, suy tĩnh mạch chi. Thường các bệnh như suy tim, suy thận, xơ

-

gan phù đối xứng cả 2 bên, có các dấu hiệu toàn thân khác đi kèm.
Cách khám: bác sĩ dùng ngón tay ấn lên vùng mắt cá trong sẽ thấy vùng này
lõm xuống. Theo nghiên cứu của DeOrio JK và cộng sự (2011), cho thấy dấu
hiệu sưng nề vùng gân chày sau có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu là 100%, cần
loại trừ các sưng nề do chấn thương cấp tính và loại trừ các bệnh lý khác như
suy tĩnh mạch chi dưới, suy tim sung huyết, xơ gan, suy thận ...[20].

Hình 1.2: Sưng nề vùng mắt cá trong [3]

17

18

Hình 1.3: Cách khám triệu chứng sưng nề vùng mắt cá trong [20]
b.

Dấu hiệu quá-nhiều-ngón-chân (too-many-toe sign):

-

Thường xuất hiện ở giai đoạn sau của rối loạn chức năng gân chày sau, bệnh
nhân thường sưng và đau ít hơn nhưng sẽ biến dạng bàn chân phẳng.

-

Dấu hiệu này đã được Johnson mô tả (1983) cũng nên được nhìn từ phía sau
bệnh nhân: bàn chân trước giạng so với phần bàn chân sau cho phép các ngón
bờ ngoài bàn chân bên bệnh thấy được nhiều hơn so với bàn chân bên lành
[3],[21],[22].

Hình 1.4: Dấu hiệu quá-nhiều-ngón-chân [9]
c. Test nhấc gót (Single limb heel rise):
- Test đặc hiệu đối với bệnh nhân rối loạn chức năng gân chày sau. Người

khám hỗ trợ thăng bằng, bệnh nhân được yêu cầu co chân lành lên rồi sau đó
thử nhấc gót chân bệnh. Nếu mất chức năng gân cơ chày sau, gót lật trong yếu
và bệnh nhân không thể nhấc gót đứng trên mũi chân được hoặc gót vẫn vẹo
ngoài thay vì phải được đưa vào trong thế vẹo trong khi gót được nhấc lên [3],
[19],[22],[23].

18


19

Hình 1.5: Test nhấc gót [9]
d. Test đối kháng: Trong khi bệnh nhân ngồi, người khám thử sức mạnh gân cơ

chày sau (xoay trong) có đề kháng. Trong khi thử, phần gót lúc đầu nên đặt ở
vị thế gấp mặt lòng, xoay ngoài còn phần trước bàn chân thì dạng để loại hoạt
động cộng hưởng của gân cơ chày trước, nếu không sẽ làm ảnh hưởng tới sức
mạnh cơ chày sau và test này sẽ không chính xác. Bệnh nhân được yêu cầu
xoay trong bàn chân kháng lại tay người khám, và sức mạnh cơ được cho
điểm [3].

Hình 1.6: Test đối kháng [3]
e. Khám gót chân để xem khớp sên gót có thể được chỉnh nắn vào vị trí trung

gian hay không (biến dạng cố định phần bàn chân sau). Xác định tầm vận
động thụ động của gân Achilles khi gấp mặt mu, so sánh với bên chân lành
[3].
1.2.4. Cận lâm sàng

19


20

Chẩn đoán viêm gân chày sau dựa vào khám lâm sàng và các phương

pháp chẩn đoán hình ảnh. Chụp X - Quang khớp cổ chân giúp đánh giá tổn
thương xương và biến dạng xương kèm theo. Siêu âm khớp cổ chân là
phương pháp không xâm lấn và dễ thực hiện giúp đánh giá sự toàn vẹn của
gân, viêm gân, thoái hóa gân chày sau và các gân kế cận. Chụp MRI khớp cổ
chân giúp đánh giá tình trạng tổn thương gân và phần mềm xung quanh.
X - Quang khớp cổ chân giúp đánh giá các tổn thương lắng đọng canxi
hoặc bào mòn xương, hẹp khe khớp do viêm gân hoặc viêm màng hoạt dịch
bám tận trực tiếp trên xương. Chụp X - Quang khớp cổ chân giúp đánh giá
mức độ biến dạng của bàn chân, mức độ thoái hóa của các khớp bàn chân và
cổ chân. Chụp X - Quang cũng rất hữu ích để loại trừ các nguyên khác gây
biến dạng bàn chân [3],[5].
Chụp MRI khớp cổ chân là phương pháp tốt nhất để đánh giá tình trạng
tổn thương gân. Hình ảnh MRI khớp cổ chân có thể cung cấp các thông tin về
hình dạng, kích thước, tín hiệu của gân chày sau và các gân cơ khác vùng cổ
chân, phần mềm xung quanh gân. Chụp MRI đánh giá tổn thương của gân
chày sau nên chụp từ trên mắt cá trong tới xương thuyền. Các tổn thương
viêm bao gân, rách gân, thoái hóa gân có thể được chẩn đoán trên MRI [5].
Conti S và cộng sự (1992) đã phân loại rách gân chày sau dựa vào MRI thành
ba týp: týp 1 có một hoặc hai vết rách được quan sát dọc theo chiều dài của
gân; týp 2 rách lan tỏa dọc theo chiều dài của gân, thoái hóa trong gân - được
xem là vùng xám trong gân, đường kính của gân có thể được thay đổi trên
một vài lát cắt; týp 3 phù nề và thoái hóa toàn bộ gân, hầu hết gân được thay
bằng mô xơ, hoặc khoảng trống âm [24]. Rosenberg (1994) nghiên cứu cho
thấy MRI là phương pháp tốt nhất để đánh giá tổn thương gân vì nó có độ
tương phản cao với tổ chức phần mềm. Theo nghiên cứu của Rosenberg, MRI
có độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 100% để chẩn đoán các bệnh lý về gân [25].
20


21

Siêu âm là một phương pháp hiệu quả, chính xác giúp chẩn đoán nhanh
các rối loạn của gân mà chi phí thấp hơn rất nhiều so với chụp MRI [5].
Đường kính ngang bình thường của gân chày sau là 4 - 6 mm và giảm đậm độ
echo trên siêu âm [19],[26]. Viêm bao gân là tổn thương với lượng dịch xung
quanh gân, trên siêu âm là hình ảnh giảm đậm độ echo dọc theo chiều dài của
gân. Siêu âm có thể quan sát được tình trạng tăng kích thước của gân, rách
gân. Siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự như MRI [26]. Theo nghiên
cứu của tác giả Chen YJ và cộng sự (1997), siêu âm nên được xem như là một
phương pháp áp dụng thường quy trong chẩn đoán các tổn thương gân chày
sau [27].
1.2.5. Chẩn đoán giai đoạn tổn thương gân chày sau
Rối loạn chức năng gân chày sau, được phát triển từ viêm gân và bao
gân chày sau tới biến dạng bàn chân bẹt. Năm 1989, Johnson KA và Strom
D.E đã phân loại rối loạn chức năng gân chày sau thành ba giai đoạn lâm sàng
[21]. Myerson và cộng sự (1989) đã bổ sung thêm giai đoạn lâm sàng thứ 4
của rối loạn chức năng gân chày sau với sụp vòm gan chân, dẫn đến biến dạng
bàn chân bẹt [15].
Giai đoạn 1: Viêm gân chày sau kết hợp với viêm bao gân. Giai đoạn này
chiều dài gân bình thường, các triệu chứng thường nhẹ, không có hoặc biến
dạng nhẹ cổ chân hoặc bàn chân. Đau hoặc sưng mặt trong mắt cá trong dọc
theo đường đi của gân cơ chày sau.
Giai đoạn 2: Có sự thay đổi chiều dài của gân và rách gân. Biến dạng
động (chỉnh lại được bằng tay) vẹo ngoài phần bàn chân sau. Thử sức mạnh
gân cơ chày sau thấy yếu, dấu quá-nhiều-ngón-chân, không thể thực hiện
nhấc gót trên một chân, cử động khớp dưới sên tương đối bình thường.
Giai đoạn 3: Biến dạng cố định bàn chân sau vẹo ngoài. Khớp sên
thuyền không thể chỉnh lại bằng tay, phần sau bàn chân cố định trong vị thế
21

22

vẹo ngoài. Luôn là, biến dạng cố định quay ngửa phần trước bàn chân bù trừ
cho phần sau bàn chân vẹo ngoài để giữ cho lòng bàn chân để bằng trên mặt
đất. Không có biến dạng cổ chân.
Giai đoạn 4: là giai đoạn 3 cộng thêm biến dạng cổ bàn chân.
1.2.6. Điều trị
Loại bỏ các yếu tố làm nặng viêm gân chày sau hơn: không đi bộ hoặc
chạy trên các bề mặt không bằng phẳng (như chạy đường dài, đi bộ đường dài
hoặc chạy trên đường dốc hay nghiêng), quần vợt, bóng đá... Nghỉ ngơi 2 - 4
tuần, tập đi xe đạp hoặc tập bơi.
Chườm lạnh: chườm đá vùng đau (vòm hoặc mắt cá) có tác dụng làm
giảm đau tại chỗ. Mỗi lần chườm trong ít nhất 20 phút, hai lần một ngày (có
thể ba đến bốn lần một ngày nếu có thể). Phương pháp chườm lạnh hiệu quả
nhất là đặt đá trực tiếp lên gót chân và massage với đá trong 20 phút. Việc này
có thể gây khó chịu và có thể gây một số cơn đau, tê cóng, vì vậy luôn giữ
cho đá di chuyển và không để đá tiếp xúc trực tiếp trên da trong một thời gian
kéo dài.
Mang giày cứng, dụng cụ hỗ trợ gót chân: là phương pháp quang trọng
nhất. Việc đi giày mềm làm viêm gân trở nên trầm trọng hơn và không cải
thiện dù được điều trị bằng các biện pháp khác.
Mang dụng cụ chỉnh hình: là thiết bị cứng phù hợp với giày và kiểm soát
chuyển động bất thường.
Thuốc chống viêm không steroid sử dụng trong 5 - 7 ngày. Việc tiêm
corticosteriod nên được cân nhắc vì có nguy cơ rách gân, và nên được thực
hiện dưới hướng dẫn của siêu âm [5],[12].
1.3. Siêu âm gân cơ chày sau
1.3.1. Khái niệm cơ bản về siêu âm
22

23

Siêu âm là sóng cao có tần số trên 20 KHz, được ứng dụng trong chẩn
đoán y học từ năm 1942. Tần số của sóng siêu âm được dùng trong y học dao
động từ 1 - 20 MHz, tùy theo yêu cầu thăm dò.
Kỹ thuật tạo ảnh siêu âm sử dụng nguyên lý phản xạ siêu âm trong đó
đầu dò vừa phát ra sóng siêu âm, vừa thu về các sóng phản hồi. trong siêu âm
2 chiều, đầu dò quét trên da và phát ra sóng siêu âm, những sóng siêu âm thu
nhận được sẽ hiện lên màn hình bằng một lớp cắt gồm có nhiều chấm sáng và
độ sáng của chúng phụ thuộc vào cường độ của âm vang.
Các sóng siêu âm có cường độ mạnh ở gần đầu dò và sau đó tập trung tại
tiêu điểm, rồi từ đó một phần bị phân tán ra phía xa trường xa của đầu dò.
Trong y học thường dùng hai loại đầu dò đó là đầu dò hình cung với tần
số thấp thường dùng để thăm dò các cơ quan ở sâu, và đầu dò phẳng với tần
số cao hơn để thăm dò các cơ quan ở phân nông, trong các thăm dò về cơ
xương khớp thì dùng đầu dò phẳng có tần số 7 - 12 MHz.
Vì có sự khác nhau rất lớn về trở kháng siêu âm ở vị trí ranh giới giữa tổ
chức phần mềm và xương, giữa tổ chức phần mềm và không khí nên phần lớn
các sóng siêu âm được phản hồi tạo ra một bóng mờ nên không quan sát được
tổ chức nằm phía sau của xương bằng siêu âm. Khi siêu âm thì đầu dò phải để
vuông góc với mặt da và có lớp gel để tăng diện tiếp xúc và cho hình ảnh rõ
nét hơn về tổ chức cần quan sát [28],[29].
1.3.2. Gân bình thường và bệnh lý
1.3.2.1. Gân bình thường
Đại thể: Gân là tổ chức tiếp nối giữa cơ và xương. Quan sát bằng mắt
thường gân có màu trắng sáng, mật độ chắc [30],[31].
Vi thể:

23


24

Cấu tạo cơ bản của gân bao gồm các bó sợi collagen, tế bào gân, chất
nền và nước. Bọc ngoài gân là một màng gọi là cân, gồm nhiều sợi tạo keo
tạo thành nhiều lớp chồng lên nhau, các sợi trên - dưới có hướng thẳng góc
với nhau [32].
Mỗi gân gồm nhiều bó sợi collagen ngăn cách nhau bởi vách liên kết.
Các bó sợi collagen xếp song song khác nhau theo một trật tự chặt chẽ và
phản chiếu dưới ánh sáng phân cực [32].
Tế bào gân nằm rải rác giữa các bó sợi collagen, hình dạng mảnh khảnh,
bào tương nghèo lưới nội bào có hạt, nhân mỏng, nằm thưa thớt, rải rác và
xếp theo trục của sợi gân và song song với nhau. Tế bào gân (tế bào sợi) được
coi là trạng thái đã hoàn thành quá trình tổng hợp chất, khi bị kích thích sẽ trở
thành nguyên bào sợi.
Không thấy chất nền bắt màu [33].
Gân được cấp máu bởi mạng lưới mao mạch nhỏ song song với hướng
các sợi collagen trong gân. Dinh dưỡng cho gân dựa và thảm thấu từ quang
gân hơn là từ mạch máu của gân [34].
1.3.2.2. Gân bệnh lý
Đại thể: gân màu xám, mờ đục hoặc nâu nhẹ, mật độ mềm [33],[35].
Vi thể [33],[35]:
Thoái hóa gân: là tình trạng không có biểu hiện đáp ứng viêm trên mô
bệnh học. Thoái hóa gân có thể kết hợp với viêm quanh gân. Trên kính hiển vi
nhìn thấy các sợi collagen mất phương hướng, sắp xếp lộn xộn, giảm chu vi
các bó sợi và giảm mật độ toàn bộ của collagen bị tách rời hoặc đứt nhỏ uốn
lượn không đều và lỏng lẻo. Ttổn thương có thể có mặt hồng cầu, fibrin hoặc
lắng đọng fibronectin. Tăng sinh chất nền và mạch máu. Các dạng thoái hóa

gồm: thoái hóa trong, dạng nhầy, mỡ, fibrin, canxi hóa.

24


25

Viêm gân: là tình trạng có đáp ứng viêm trong gân đó, bao gồm xuất
hiện thâm nhiễm các tế bào viêm và hình thành mô hạt.
Viêm quanh gân: trong viêm quanh gân mạn tính, nguyên bào sợi xuất
hiện cùng với thâm nhiễm lympho quanh các mạch máu. Mô quanh gân dày
lên. Sự tăng sinh mạch máu, thay đổi viêm thấy rõ ở trên 20% các động mạch.
Các tế bào viêm thấy được cả trong gân và trong lòng mạch.
Viêm quanh gân kết hợp với thoái hóa trong gân: thoái hóa nhầy trong
gân kèm hoặc không kèm xơ hóa, tế bào viêm rải rác ở mô quanh gân.
1.3.3. Siêu âm gân chày sau
Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, có tính chính xác cao,
dễ dàng vận hành, chi phí thấp, không gây nhiễm xạ, có thể thực hiện nhiều
lần nên ngày càng được sử dụng rộng rãi trong y học nói chung và các bệnh lý
cơ xương khớp nói riêng.
Bình thường, gân biểu hiện tăng âm với độ dày nhất định, thấy rõ các thớ
sợi tăng âm đồng nhất và có viền âm sắc nét liên tục rõ ràng. Mất các tính
chất này là biểu hiện các tổn thương như viêm gân (gân to hơn bình thường,
tăng hoặc giảm âm, có thể có dịch trong bao gân), đứt gân (mất tính liên tục
vỏ bao gân cũng như các thớ sợi gân bên trong).
Các tổn thương thường gặp của gân chày sau:
Viêm gân: gân dày lên, bờ không rõ, giảm phản âm, tăng tưới máu trên
siêu âm Doppler. Viêm gân mạn tính, gân có thể biến dạng, gồ ghề, có thể có
nốt canxi hóa trong gân [19].

25