Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm bệnh nhân bị DIC tại bệnh viện bạch mai năm 2016 2017

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đông máu rải rác trong lòng mạch (ĐMRRTLM) là một rối loạn đông
máu khá phổ biến và rất nghiêm trọng trong lâm sàng. Là một hội chứng lâm
sàng được đặc trưng bởi hiện tượng hoạt hóa quá mức hệ thống đông cầm
máu có tính chất hệ thống làm tăng tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu,
dẫn đến hình thành và lắng đọng fibrin gây huyết khối vi mạch ở nhiều cơ
quan. Hậu quả lâm sàng là tắc vi mạch và chảy máu, cuối cùng dẫn đến suy
đa phủ tạng. Bên cạnh đó luôn tồn tại song song một loạt các cơ chế: tiêu hủy
các tế bào máu ác tính, quá trình điều trị hóa chất, giảm các yếu tố kháng
đông sinh lý hoặc hoạt hóa quá trình tiêu sợi huyết làm cho bệnh chính nặng
nề lên, gây ra biến chứng tắc mạch và chảy máu nặng làm cho bệnh nhân có
thể đi đến tử vong [1], [2], [3].
Hiệp hội đông máu và tắc mạch quốc tế (ISTH) đã định nghĩa DIC: “Là
một hội chứng mắc phải đặc trưng bởi sự hoạt hóa quá mức trong lòng mạch
hệ thống đông cầm máu và hiện tượng tiêu thụ ồ ạt tại chỗ tiểu cầu và các yếu
tố đông máu do nhiều nguyên nhân khác nhau. Nó có thể bắt nguồn từ hệ vi
mạch và gây tổn thương cho hệ vi mạch và trong trường hợp nặng có thể gây
suy giảm chức năng của các cơ quan” [3], [4], [5], [6].
DIC bản thân không phải là một bệnh mà là một hội chứng thứ phát mắc
phải trên nền một bệnh lý có sẵn: Phẫu thuật, sản khoa, chấn thương, nhiễm
trùng, ung thư và các bệnh lý ác tính khác...[1], [2], [3], [4].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Anh Trí và Nguyễn Thị Nữ (2005) có tới
5% bệnh nhân mắc bệnh máu bị DIC [5]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh
Hùng năm 2004 ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thì tỷ lệ DIC là 50% [7].
Nghiên cứu của Fourrier ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thì tỷ lệ DIC là 73%,


2

trong số đó tỷ lệ tử vong là 77% [8]. Nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Tùng năm
2011 trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có lọc máu liên tục thì tỷ lệ tử vong
trong nhóm DIC là 70% [9]. Theo thống kê của Tô Quang Hưng (2009) khi
nghiên cứu rối loạn đông máu trên các bà mẹ chảy máu sau đẻ cho thấy tỷ lệ
tử vong trong nhóm DIC là 60% [10]. Trong một nghiên cứu về DIC (19982009) và một nghiên cứu khác (2015) tại Mỹ cho thấy có tới 25% số ca tử
vong ở các bà mẹ mang thai có liên quan đến DIC [6], [11]. Theo nghiên cứu
tại Nhật Bản (2011-2014) cho thấy trong số 3195 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn
huyết nặng thì có tới 1784 bệnh nhân DIC [12]. Theo Koami H và cộng sự
(2014) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn có tới 14 bệnh nhân
DIC và trong 27 bệnh nhân chấn thương có tới 12 bệnh nhân DIC, trong đó tỷ
lệ tử vong do DIC trong nghiên cứu này cao tới 31-48% [13]. Như vậy tỷ lệ
mắc và tử vong trong DIC vẫn còn rất cao.
Ngày nay, mặc dù đã có nhiều loại thuốc để điều trị DIC: heparin,
Antithrombin cô đặc, cũng như là yếu tố tái tổ hợp Thrombomodulin … để kiểm
soát rối loạn đông máu trong DIC nhưng hiệu quả vẫn không chắc chắn [14], [15].
Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, nơi tuyến cuối
của cả nước với đặc thù bệnh nhân nặng, như vậy sẽ có nhiều bệnh nhân DIC;
Tuy nhiên tại Bệnh viện Bạch Mai chưa có nhiều nghiên cứu về đặc điểm
DIC của các bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện. Chính vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm
bệnh nhân bị DIC tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2017” với mục tiêu:
1- Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm bệnh nhân DIC tại
bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2017.
2- Tìm hiểu mối liên quan giữa mức điểm DIC với các biểu hiện lâm
sàng và đặc điểm DIC trong một số nhóm bệnh nguyên.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý đông cầm máu:
Đông cầm máu là quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và tiếp nối
của hàng loạt các phản ứng sinh vật, sinh học và vật lý. Cầm máu và đông
máu liên quan chặt chẽ với nhau, theo quan niệm hiện nay, hai hiện tượng này
cùng nằm trong một quá trình và mục đích cuối cùng là tạo ra cục máu đông
bịt kín chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu [16], [17], [18].
Từ năm 1731, Petit cho rằng máu ngừng chảy là do tác dụng của cục
máu đông. Khác với Petit, Morand (1736) lại quan niệm rằng: cầm máu là do
sự biến đổi chức năng của chính bản thân mạch máu, bởi phản xạ co mạch.
Sau hơn 100 năm nghiên cứu với nhiều công trình khác nhau, các nhà
khoa học cho rằng cầm máu có thể được xem như một đặc tính của chính
mạch máu, cục máu đông không phải là yếu tố chủ yếu có tác dụng cầm máu.
Mạch máu có thể co đến mức làm bít hẳn lòng mạch và không cho máu thoát
ra ngoài và trong cơ chế cầm máu còn có vai trò của tiểu cầu [16], [17], [18].
Theo quan điểm của các nhà khoa học hiện nay: tham gia vào quá trình
cầm máu có 3 yếu tố: yếu tố ngoại mạch, yếu tố mạch, yếu tố nội mạch [16],
[17], [18].
Cùng với những nghiên cứu về cầm máu, từ thế kỷ XVII đã có nhiều
công trình nghiên cứu về quá trình đông máu, trong đó đáng chú ý là thuyết
của một số tác giả sau: Hammerster (1877) phát hiện ra vai trò của thrombin,
Schmidt (1895) đề xuất học thuyết enzym về quá trình đông máu.
Trên cơ sở học thuyết này, ở nửa đầu của thế kỷ XX các tác giả khác đã
phát triển và đưa ra học thuyết hoàn chỉnh về cơ chế đông máu với 3 giai đoạn:
giai đoạn tạo prothrombinase, giai đoạn tạo thrombin và giai đoạn tạo fibrin.
Về cơ bản quá trình ĐCM được chia làm 3 giai đoạn: [17], [18].


4

1.1.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu
Khi thành mạch bị tổn thương, ngay lập tức xảy ra quá trình đông cầm
máu ban đầu. Đó là một quá trình rất phức tạp, bao gồm các yếu tố: yếu tố co
mạch, yếu tố thành mạch và các yếu tố tiểu cầu [16], [17], (sơ đồ 1.1).
1.1.1.1.Các giai đọan của cầm máu ban đầu:[16], [17].
- Các hoạt động xảy ra ở thời kỳ đầu tiên của quá trình cầm máu:
+ Hiện tượng co mạch: xảy ra cục bộ ở ngay tại nơi mạch máu bị tổn
thương do tác dụng của 2 cơ chế: thần kinh và thể dịch [16].
Co mạch do phản xạ thần kinh, đây là một phản xạ tự vệ thường thấy ở
hầu hết các mô trong cơ thể.
Co mạch theo cơ chế thể dịch: Tế bào nội mạc giải phóng ra chất
Angiotensin II; Tiểu cầu phóng thích ra serotonin hoặc thromboxan A2… đó
là những chất có tác dụng co mạch.
Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính của mạch máu được thu nhỏ làm
cho dòng chảy của máu được giảm xuống, giảm bớt lượng máu chảy ra khỏi
lòng mạch. Đồng thời tạo điều kiện để hình thành nút tiểu cầu và cục máu đông.
+ TC dính vào các thành phần dưới nội mạc: khi thành mạch bị tổn
thương, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen, màng nền,
vi sợi, chất chun... được bộc lộ. Đây là điều kiện cơ bản cho hiện tượng dính
và ngưng tập tiểu cầu xảy ra, trước hết là tiểu cầu trong phần thể tích máu tại
vùng có tổn thương.
+ Hoạt hóa quá trình đông máu:
Ngay từ khi thành mạch vừa bị tổn thương, quá trình đông máu lập tức
được khởi động theo hai con đường: nội sinh và ngoại sinh.
Con đường ngoại sinh: Do việc giải phóng ra thromboblastin từ tổ chức
bị tổn thương hoặc từ các hồng cầu bị vỡ do tiếp xúc với bề mặt lạ.


5

Con đường nội sinh: Đó là các phản ứng liên tiếp mà khởi đầu là sự hoạt
hóa yếu tố XIIa.
Thác đông máu được khởi động và được tiếp sức thêm bởi sự phóng
thích ra yếu tố 3 tiểu cầu từ hoạt động dính, ngưng tập và phóng thích của các
tiểu cầu vừa được hoạt hóa.
- Thời kỳ mở rộng của quá trình cầm máu:
Chủ yếu do việc phóng thích ra các yếu tố của tiểu cầu dẫn đến việc dính
và ngưng tập tiểu cầu được nhiều hơn. Khi việc dính và ngưng tập tiểu cầu
nhiều hơn thì việc phóng thích càng mạnh mẽ.Vòng xoắn này mỗi lúc một mở
rộng, tiểu cầu theo dòng máu sẽ nhanh chóng bị hút vào vòng xoắn đó; càng
về sau càng dính nhiều hơn.
Thời kỳ mở rộng quá trình cầm máu được thực hiện thông qua vai trò
của thromboxan A2, vai trò của ADP và vai trò của thrombin.
Thromboxan A2 là một chất gây ngưng tập tiểu cầu rất mạnh. Lúc đầu
nhờ sự hoạt hóa tiểu cầu, các men của hệ thống ống tiểu cầu: cyclooxygenase, thromboxan synthetase, sẽ xúc tác chuyển acid arachodonic thành
thromboxan A2.
Vai trò của ADP: Đầu tiên là do tiểu cầu dính vào lớp collagen, vi sợi…
rồi phóng thích ra ADP (chính là yếu tố 13 tiểu cầu), hoặc do hồng cầu bị vỡ
giải phóng ra ADP và do sự thoái hóa ATP dưới tác động của thrombin.
Cơ chế của sự ngưng tập tiểu cầu do ADP: ADP đã cùng ion Calci và yếu
tố von-Willebrand để tạo ra một cầu nối dính các tiểu cầu với nhau. Sự có mặt
của ADP đã ức chế quá trình thoái hóa của ATP, dẫn đến tiểu cầu không đủ
năng lượng nên đã kết dính với nhau. Đặc biệt ADP với vai trò như một chất
kích tập tiểu cầu đã hoạt hóa phospholipid để thúc đẩy cho sự chuyển các
phospholipid màng thành acid arachidonic, sau đó là nhờ sự tác động của các


6

men trong hệ thống ống tiểu cầu để tạo ra thromboxan A2, đây là một chất

gây ngưng tập tiểu cầu rất mạnh.
Vai trò của thrombin: xảy ra rất sớm trước khi thrombin xúc tác cho sự
chuyển fibrinogen thành fibrin, hiện tượng này không chịu sự tác động ngăn
cản của Heparin. Thrombin sẽ tác động lên yếu tố 5 tiểu cầu gây ra sự ngưng
tập; Thrombin cũng góp phần cho sự thúc đẩy chuyển ATP thành ADP.
1.1.1.2. Hoàn chỉnh nút cầm máu ban đầu [16],[17].
Nút cầm máu đã được tạo ra, nhưng còn nhỏ và chưa bền vững, về sau
do hiện tượng ngưng tập TC càng tăng lên nên nút TC to lên, đồng thời nhờ
có hiện tượng co cục máu nên nút TC mới trở nên chắc và ổn định hơn, nhờ
đó máu có thể ngừng chảy, đối với các vết thương lớn hơn, nút TC tạm thời
bịt kín chỗ tổn thương, sự cầm máu được thực hiện nhờ quá trình tiếp theoquá trình đông máu.
Các yếu tố tham gia vào hiện tượng co cục máu là: tiểu cầu và huyết tương.
+ Tiểu cầu: điều kiện bắt buộc để cục máu co được tốt hơn là tiểu cầu phải
lành mạnh và nguyên vẹn các thành phần như: G6PD, ATP trong tiểu cầu...
+ Huyết tương là nơi cung cấp nhiều thành phần tham gia vào sự co cục
máu. Quá trình đông máu được hoạt hóa sẽ tạo ra thrombin, thrombin xúc tác
chuyển fibrinogen thành fibrin, tạo thành mạng lưới bao bọc lấy tiểu cầu. Sự
tạo ra mạng lưới fibrin thô là cơ sở vật lý cho sự co cục máu. Ngoài ra huyết
tương còn cung cấp cả các yếu tố XIII, ion calci, glucose ATP, ADP... Đây là
những yếu tố cần thiết cho quá trình co cục máu.
Kết quả của toàn bộ quá trình trên là hình thành một đinh cầm máu to và
chắc ngay tại nơi mạch máu bị tổn thương.


7

Sơ đồ 1.1. Cơ chế cầm máu [16]
1.1.2. Đông máu huyết tương [16]:
1.1.2.1. Các yếu tố đông máu:
Trước đây người ta cho rằng có 12 protein trong huyết tương tham gia

vào quá trình đông máu và được Ủy ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên
bằng các chữ số La mã. Tuy nhiên về sau đã có sự thay đổi, một số yếu tố đã
bị bỏ đi (Như các yếu tố III, IV, VI) vì không tương ứng với một protein riêng
biệt nào, nhưng lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm (như
prekallikrein, HMWK).


8

1.1.2.2. Giai đoạn đông máu:
- Con đường đông máu nội sinh: Là con đường đông máu có sự tham gia
của đa số các yếu tố đông máu và theo quy luật diễn tiến mở rộng và do vậy
mà rất cơ bản và bền vững.
+ Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội
sinh. Thác đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tố
XII, XI, kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm.
Phản ứng đầu tiên trong hệ thống nội sinh là sự tiêu protein của yếu tố
XII tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển prekallikrein thành
kallikrein nhờ vai trò trung gian của HMWK. Kallikrein tạo ta lại xúc tác để
chuyển XII thành XIIa nhiều hơn [16], (sơ đồ 1.2).
Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa. Dưới tác dụng của
XIa và sự có mặt của ion calci, yếu tố IX sẽ được chuyển thành IXa. Yếu tố
IXa lại cùng với đồng yếu tố VII hoạt hóa với sự có mặt của ion calci và
phospholipids (yếu tố 3 TC) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa. Đến
giai đoạn này, còn có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu ngoại sinh.
+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin:
Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực hiện nhờ
phức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va, ion calci và phospholipid). Thrombin có
vai trò quan trọng thúc đẩy hoạt động diễn tiến mở rộng của quá trình đông máu:
tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va.

- Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu
tố tổ chức (tissue factor= TF).
+ Phức hợp yếu tố tổ chức – yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao với yếu tố
VII, nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion calci thì TF và
yếu tố VII kết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành VIIa.
+ Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF-VIIa có thể xúc tác để hoạt hóa
được cả yếu tố X và yếu tố IX.


9

Chú thích: - PL: phospholipid (yếu tố 3 TC)
- TF: yếu tố tổ chức.
- HMKW: kininogen trọng lượng phân tử cao.
Sơ đồ 1.2. Cơ chế đông máu [16] (theo M.A. Laffan và A.E. Bradshaw,
Practical heamatology, 8th edition, 1994).
Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid (PL) và ion calci sẽ tạo
hợp với VIIa để tạo nên một phức hợp Xa-Va với sự có mặt của ion calci và
PL sẽ hoạt hóa II thành IIa (thrombin) [16].
- Sự tạo thành fibrin:
+ Thrombin được tạo ra (qua con đường ngoại sinh và nội sinh) là một
enzyme để chuyển fibrinogen thành fibrin.
+ Cũng dưới sự tác động của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa để tạo
thành XIIIa, sự hoạt hóa này được tăng cường khi có ion calci.


10

Yếu tố XIIIa làm cho fibrin polymer (hòa tan) trở thành fibrinogen
không hòa tan qua việc tạo các liên kết đồng hóa trị giữa các fibrin monomer

đứng kề nhau và còn tạo ra mối liên kết không hồi phục với các protein khác
nữa (fibronectin, α2 antiplasmin…) nhờ đó mà cục máu đông vững chắc hơn.
Đến đây cục máu đông hình thành, bít chỗ thành mạch tổn thương, hoàn
thành một chức năng của quá trình cầm máu (sơ đồ 1.3).

Sơ đồ 1.3. Sự tạo thành fibrin [16]
1.1.3. Tiêu sợi huyết [16]
1.1.3.1. Hoạt hóa plasminogen thành plasmin
Bình thường trong máu lưu thông không có plasmin, chỉ có plasminogen,
các chất hoạt hóa plasminogen (pro-urokinase, t-PA…) thì không hoạt động
hoặc hoạt động rất ít vì không có fibrin.
Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạt
plasminogen. Tất cả các chất hoạt hóa plasminogen (t-PA, urokinase,
streptokinase…) đều thực hiện việc hoạt hóa theo một cơ chế là cắt cấu trúc


11

phân tử của plasminogen qua mối liên kết giữa arginin (aa số 561) và valin
(aa số 562) để thành 2 chuỗi: A (chuỗi nặng) và B (chuỗi nhẹ), 2 chuỗi A và B
được nối với nhau bởi cầu nối disulfua.
Trong các chất hoạt hóa plasminogen thì t-PA có vai trò quan trọng, có
phát huy tác dụng sớm nhất và mạnh nhất, hiệu lực hoạt hóa tăng lên rất nhiều
khi có mặt của fibrin.
1.1.3.2. Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu sợi huyết: [16], [17]

Sơ đồ 1.4. Quá trình tiêu sợi huyết [16]
1.2. Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch:
1.2.1. Khái quát lịch sử DIC [16]
- Năm 1834 Dupuy đã thông báo rằng viêm não có thể gây ra DIC, ông

là người đầu tiên mô tả hội chứng bệnh lý này.
- Năm 1865 Trausseau trên cơ sở quan sát của mình và của một số người
khác đã đề cập đến xu hướng đông máu và gây ra huyết khối, đôi khi lan toả ở
bệnh nhân bị suy mòn vì bệnh ác tính.


12

- Năm 1873 Nauryn cho rằng khi tiêm hồng cầu đã bị phân huỷ vào tĩnh
mạch thì có thể gây ra huyết khối lan toả. Wooldridge và một số tác giả khác
đã chứng minh được rằng chất gây ra bệnh lý không phải là hemoglobin mà là
chất chứa trong thành phần đệm của hồng cầu.
- Sau đó gần 100 năm, vào năm 1961 thì Lash và cộng sự mới trình bày
được khái niệm bệnh lý rối loạn đông máu do tiêu thụ từ đó làm sáng tỏ hơn
nữa cơ chế gây chảy máu trong DIC. Lý luận cũng đã giúp ích rất nhiều trong
điều trị hội chứng bệnh lý nặng nề này. Từ năm 1965 khái niệm DIC đã được
trình bày rộng rãi trong giới y học bởi hai tác giả Mỹ.
- Vào những năm 1970, rất nhiều tác giả đã nêu ra tiêu chuẩn labo quyết
định để chẩn đoán DIC.
- Các dữ liệu Medline có khoảng trên 10.000 bài viết về DIC đã được
xuất bản từ năm 1966 đến nay. Phần lớn các bài công bố đã đề cập đến báo
cáo trường hợp và nghiên cứu liên quan đến sinh lý bệnh DIC.
1.2.2. Định nghĩa và mối liên quan của DIC.
Đông máu rải rác trong lòng mạch là một rối loạn đông máu khá phổ
biến và rất nghiêm trọng trong lâm sàng. Là một hội chứng lâm sàng được đặc
trưng bởi hiện tượng hoạt hóa quá mức hệ thống đông cầm máu có tính chất
hệ thống làm tăng tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu, dẫn đến hình
thành và lắng đọng fibrin gây huyết khối vi mạch ở nhiều cơ quan, hậu quả
lâm sàng là đông máu rải rác trong lòng mạch và chảu máu, cuối cùng dẫn
đến suy đa phủ tạng. Bên cạnh đó luôn tồn tại song song một loạt các cơ chế:

Tiêu hủy các tế bào máu ác tính, quá trình điều trị hóa chất, giảm các yếu tố
kháng đông sinh lý hoặc hoạt hóa quá trình tiêu sợi huyết làm cho bệnh chính
nặng nề lên, gây ra biến chứng tắc mạch và chảy máu nặng làm cho bệnh
nhân có thể đi đến tử vong [1], [2].


13

Hiệp hội đông máu và tắc mạch quốc tế (ISTH: the International Society
on Thrombosis and Haemostasis) đã định nghĩa DIC : “Là một hội chứng mắc
phải đặc trưng bởi sự hoạt hóa quá mức trong lòng mạch hệ thống đông cầm
máu và hiện tượng tiêu thụ ồ ạt tại chỗ tiểu cầu và các yếu tố đông máu do
nhiều nguyên nhân khác nhau. Nó có thể bắt nguồn từ hệ vi mạch và gây tổn
thương cho hệ vi mạch và trong trường hợp nặng có thể gây suy giảm chức
năng của các cơ quan” [3], [4].
DIC bản thân không phải là một bệnh mà là một hội chứng thứ phát mắc
phải trên nền một bệnh lý có sẵn: Ngoại khoa, Phẫu thuật, sản khoa, chấn
thương, ung thư, nhiễm trùng, nhi khoa, huyết học và các bệnh lý ác tính
khác...[1], [2].
Bệnh lý tiềm ẩn

Hoạt hoá hệ thống đông máu

Lắng đọng fibrin

Tiêu thụ tiểu cầu và

lan rộng

các yếu tố đông máu

Tắc mạch huyết khối vi mạch

Giảm tiểu cầu và thiếu
yếu tố đông máu

Suy nội tạng

Chảy máu

Bệnh cảnh lâm sàng đông máu rải rác trong lòng mạch


14

Rõ ràng không thể bàn cãi về tầm quan trọng đối với lâm sàng do mất
nặng nề tiểu cầu và các yếu tố đông máu ở những bệnh nhân chảy máu lan
rộng. Đông máu có tính hệ thống, góp phần vào suy đa tạng và tử vong
(Wheeler và Bernard, 1999) [17]. Các nghiên cứu mô học ở những bệnh nhân
bị DIC cho thấy có thiếu máu cục bộ và hoại tử, do lắng đọng fibrin ở các
mạch máu nhỏ và vừa của nhiều cơ quan (Coalson, 1986) [17]. Sự hiện diện
các huyết khối nội mạch này gây nên những rối loạn chức năng nội tạng trên
lâm sàng.
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của DIC: [16]
Bình thường trong hệ thống đông cầm máu và tiêu thụ fibrin ở trong một
trạng thái cân bằng động giữa toàn bộ các enzyme tiêu protein, các đồng yếu
tố và các chất ức chế. Một khi có sự tác động của các yếu tố bệnh nguyên vào
bất cứ một khâu nào thì đều có thể xảy ra sự rối loạn. Tuy nhiên DIC chỉ xảy
ra được nếu sự tác động đó tạo ra được thrombin và plasmin với một số lượng
lớn và với một phạm vi lan tỏa.

Qua nghiên cứu DIC có thể diễn biến qua 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn tạo thrombin.
+ Giai đoạn xảy ra DIC.
+ Giai đoạn thể hiện các hậu quả của DIC.


15

Sơ đồ 1.5. Bệnh sinh của DIC [16]


16

Vai trò của một số yếu tố trong DIC.
- Vai trò của yếu tố tổ chức: trong DIC, yếu tố tổ chức có từ nhiều
nguồn: từ tế bào lành bị tổn thương, từ tổ chức hoại tử của ung thư, từ tế bào
ung thư hoặc từ bề mặt của các monocyte hoạt hoá… Yếu tố tổ chức đã hoạt
hoá đông máu theo con đường ngoại sinh, đây là con đường nhanh, mạnh và
hiệu quả.
- Vai trò của tế bào nội mạc: dưới tác động của các yếu tố bệnh
nguyên:virus, vi khuẩn, các yếu tố hoại tử khối u (TNF), các chất trung gian
gây viêm, làm cho tế bào nội mạc bị tổn thương, mất chức năng sinh lý hoạt
hoá hệ thống đông máu gây ra DIC.
- Vai trò của bạch cầu và các sản phẩm tiết của bạch cầu: Monocyte có
vai trò rất quan trọng trong cơ chế DIC. Dưới tác động của virus, vi khuẩn, bổ
thể được hoạt hoá dẫn đến bộc lộ yếu tố tổ chức ở vùng tế bào của mình tạo
điều kiện cho phức hợp prothrombinase gắn vào.
Bạch cầu trung tính: Dưới tác động của một số yếu tố, đặc biệt là nội độc
tố vi khuẩn… Bạch cầu trung tính dính vào tế bào nội mạc gây ra sự tổn
thương trầm trọng tế bào nội mạc, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình rối

loạn đông máu . Ngoài ra bạch cầu trung tính còn kích thích sản xuất ra các
protease, elastase là những thành phần làm tổn thương tế bào nội mạc, thúc
đẩy quá trình đông máu và tiêu sợi huyết.
- Trong ung thư: yếu tố hoại tử u (TNF a) và Interleukin- 1 làm tăng tác
dụng cả các chất hoạt hoá plasminogen. Các nghiên cứu đã cho thấy, yếu tố tổ
chức của tế bào ung thư đã gây ra DIC. Khi bạch cầu trung tính bị phá huỷ
bởi hoá chất, phóng thích ra một số cytokine như Interleukin-8, làm dính bạch
cầu hạt trung tính vào tế bào nội mạc làm tổn thương tế bào nội mạc tạo điều
kiện thuận lợi cho quá trình đông máu phát triển.


17

- Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu: Có tác dụng hoạt hóa tiểu cầu và làm tăng
tính thấm thành mạch làm thúc đẩy quá trình đông máu xảy ra và làm giảm sự
điều hòa quá trình tiêu fibrin.
- Ngoài ra một số yếu tố bệnh nguyên đặc biệt như nọc độc của rắn, chất
cystein protease (chất tiền đông ung thư)… có thể hoạt hóa trực tiếp con
đường đông máu ngoại sinh.
1.2.4. Một số bệnh nguyên thường gặp trong DIC
- Nhiễm trùng: DIC trong bệnh lý nhiễm trùng là hậu quả của quá trình
nhiễm độc tố vi khuẩn từ các vi khuẩn gram âm (E.Coli, A.Baumanii,
Klebsiella pneumonie, Pseudomonas…) hoặc vi khuẩn gram dương (S.aureus,
Streptococus…) [16], thường gặp trong các trường hợp có nhiễm trùng nặng,
shock nhiễm khuẩn…
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng năm 2004 cho
thấy 50% bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có DIC [7]. Nghiên cứu của Hayakawa
và cộng sự cho thấy DIC xuất hiện ở 55,84% các trường hợp bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết [12].
- Bệnh máu ác tính: Leucemie cấp dòng tủy; Leucemie kinh dòng tủy;

Leucemie cấp dòng lympho…
Tại Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Anh Trí và Nguyễn Thị Nữ
năm 2005 cho thấy có tới 5% bệnh nhân mắc bệnh máu có DIC [5]. Nghiên
cứu của Hoàng Thị Yến và cộng sự cho thấy có 19,5% bệnh nhân Leucemie
cấp dòng tủy bị DIC, trong đó 75% là thể M3 có DIC [19].
- Bệnh lý sản khoa: hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, giảm tiểu
cầu trên phụ nữ có thai), thai chết lưu, chảy máu sau đẻ, nhiễm độc thai
nghén, tắc mạch ối…DIC trong sản khoa chiếm 1-5% trong tất cả các trường
hợp DIC [20]. DIC xuất hiện ở 10-20% các trường hợp rau bong non. Theo


18

nghiên cứu của Tô Quang Hưng cho thấy có 40,5% bệnh nhân rối loạn đông
máu sau đẻ có DIC [10].
- Chấn thương: đặc biệt là khi bị chấn thương nặng, có thể dẫn đến rối
loạn đông máu. Nghiên cứu của Koami và cộng sự cho thấy có tới 44,4%
bệnh nhân chấn thương có DIC [13]. DIC trong chấn thương là do việc phóng
thích yếu tố tổ chức (từ các cơ quan bị chấn thương: phổi, não…) vào máu; do
việc chảy máu quá nhiều làm mất các yếu tố đông máu.
- Các bệnh lý về gan: suy gan cấp, xơ gan…
- Nhiễm độc hoặc phản ứng miễn dịch nặng: rắn cắn, truyền nhầm nhóm
máu, thải mảnh ghép...
1.2.5. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của DIC [16].
1.2.5.1. Triệu chứng lâm sàng của DIC.
- Triệu chứng bệnh nguyên
- Chảy máu/ xuất huyết
Đây là triệu chứng hay gặp nhất trong DIC. Nguyên nhân chính là do
tình trạng giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máu bị tiêu thụ quá mức. Tùy theo
mức rối loạn đông máu mà mức độ xuất huyết nặng hay nhẹ. Xuất huyết với

các đặc điểm sau:
+ Nhiều hình thái khác nhau: chấm, nốt, đám, mảng…
+ Ở nhiều tổ chức: dưới da, niêm mạc đường tiêu hoá, não, hô hấp,
đường sinh dục…
+ Với nhiều mức độ khác nhau: bầm tím chỗ tiêm chọc, chảy máu chân răng,
bọng máu ở niêm mạc; thậm chí ồ ạt như rong kinh, băng huyết, nôn ra máu…
+ Tiến triển ngày càng xấu hơn trong các trường hợp không được điều
trị, xuất huyết nhiều nơi, chủ yếu ở dạng mảng, bọng máu… xuất huyết nhiều
sẽ đe dọa tính mạng bệnh nhân.


19

- Nghẽn mạch huyết khối: biểu hiện là các bọng xuất huyết và kèm theo
hoại tử mô và đầu chi. Nguyên nhân là do các huyết khối gây ghẽn các mạch
máu, thường xảy ra ở các vi mạch. Cơ quan hay bị ảnh hưởng nhất là phổi,
thận sau đó là não, tim, gan.
- Shock: Có thể gây ra do bệnh chính (nhiễm khuẩn, bỏng nặng, chấn
thương, mất máu cấp…) hoặc do DIC gây ra. Shock làm cho tình trạng DIC
càng nặng nề hơn.
- Rối loạn chức năng cơ quan:
+ Rối loạn chức năng thận.
Có thể biểu hiện thiểu niệu, vô niệu, tăng ure máu (gặp ở 25-67% các
bệnh nhân DIC). Nguyên nhân là do huyết khối nhỏ gây thiếu máu ở vỏ thận,
gây hoại tử ống thận cấp.
+ Rối loạn chức năng gan.
+ Tổn thương đường tiêu hoá.
+ Rối loạn chức năng phổi.
+ Tổn thương hệ thần kinh: xuất huyết não…
+ Tổn thương da

1.2.5.2. Triệu chứng xét nghiệm của DIC.
- Số lượng tiểu cầu:
Trong DIC tiểu cầu thường bị giảm, càng về sau càng giảm nặng và đặc
điểm giảm tiểu cầu có tính động học. Đây là triệu chứng sinh vật vừa để chẩn
đoán (xác định và phân biệt) vừa để tiên lượng.
Nguyên nhân của giảm tiểu cầu trong DIC chủ yếu là do tăng tiêu thụ.


20

- Nồng độ fibrinogen
Fibrinogen giảm trong DIC vì hai nguyên nhân: bị tiêu thụ vào quá trình
đông máu và bị giáng hoá trong quá trình tiêu fibrin (ogen) thứ phát. DIC có
thể làm giảm fibrinogen xuống < 1g/l.
Trong một số trường hợp sinh lý bệnh lý như thai nghén, nhiễm trùng…
có thể có nồng độ fibrinogen trong máu tăng hơn bình thường; mặc dù xét
nghiệm cho một trị số giới hạn bình thường nhưng thực tế đã giảm.
- Thời gian prothrombin (PT) Thời gian Quick:
Trong DIC thời gian prothrombin (PT) bị kéo dài; tỷ lệ prothrombin
giảm nặng hoặc rất nặng.
- Xét nghiệm thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (APTT):
Ở giai đoạn đầu của DIC, do có sự tăng đông nên APTT có thể bình
thường hoặc rút ngắn, nhưng giai đoạn này thoáng qua, sau đó thì APTT kéo
dài, rối loạn đông máu ngày càng nặng.
- Thời gian thrombin (TT): Trong DIC TT thường kéo dài.
- Xét nghiệm D-Dimer: Trong DIC thì D-Dimer tăng cao.
- Nghiệm pháp ethanol (nghiệm pháp rượu)
Thường gặp trong DIC giai đoạn tăng đông. Tuy nhiên nghiệm pháp
rượu là xét nghiệm bị ảnh hưởng bởi chủ quan người thực hiện, labo tiến hành
xét nghiệm và có tính chất định tính.

- Thời gian tiêu euglobulin (nghiệm pháp von-kaulla):
Xét nghiệm này phản ánh tình trạng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân DIC, tuy
nhiên độ nhạy quá thấp và độ đặc hiệu không cao nhất là trong những trường
hợp có giảm nặng Fibrinogen nên xu hướng ngày càng ít được đưa vào trong
tiêu chuẩn chẩn đoán.
- Định lượng anti thrombin- III (AT-III):
Nồng độ AT-III trong huyết tương bị giảm do tiêu thụ quá lớn.


21

- Tìm mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản:
Gặp ở 50% bệnh nhân DIC nhưng không đặc hiệu và độ nhạy không cao;
mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi có thể gặp ở bệnh nhân giảm
tiểu cầu huyết khối và một số bệnh lý khác.
- Đánh giá hoạt tính một số yếu tố đông máu (yếu tố II, V, VII,
VIIIc…), nồng độ các chất kháng đông sinh lý (AT, PC,PS): Thường giảm,
tuy nhiên tính đặc hiệu không cao và ít được áp dụng rộng rãi.
1.2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC:
Chẩn đoán xác định:
Hiện tại ở Việt Nam, theo đề nghị tại Hội nghị khoa học toàn quốc về
Đông máu ứng dụng lần thứ VI, chẩn đoán DIC được áp dụng theo tiêu chuẩn
của hiệp hội đông cầm máu và tắc mạch quốc tế (Internatinal Society on
Thrombosis Haemostasis- ISTH) năm 2001 được bổ sung bằng cách tính
điểm dựa vào các chỉ số theo bảng sau [3], [21], [22], [23]:
- Trên lâm sàng có một bệnh lý có thể gây DIC:
•Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn...
•Chấn thương: đa chấn thương, chấn thương sọ não...
•Phá hủy tổ chức: viêm tụy cấp, bỏng...
•Bệnh lý ác tính: ung thư...

•Sản khoa: hội chứng HELLP, rau bong non, thai chết lưu, tắc mạch ối,
chảy máu sau đẻ...
•Tổn thương gan nặng: suy gan, viêm gan cấp, xơ gan...
•Nhiễm độc hoặc phản ứng miễn dịch nặng: rắn cắn, truyền nhầm nhóm
máu, thải mảnh ghép...
- Bảng điểm chẩn đoán DIC theo ISTH năm 2001 (Bảng 1.1)


22

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC theo ISTH năm 2001

Số lượng tiểu cầu
D-Dimer so với giới hạn
cao bình thường (dấu ấn
tăng tiêu fibrin)
Thời gian prothrombin
hoặc tỷ lệ prothrombin
Fibrinogen

Chỉ số
>100 G/L
50-100 G/L
<50 G/L
< 2 lần
2-5 lần

Điểm
0
1

2
0
2

> 5 lần

3

Kéo dài ≤ 3 giây hoặc > 70%
Kéo dài > 3 giây và ≤ 6 giây hoặc

0

≥ 40% và ≤ 70%
Kéo dài > 6 giây hoặc < 40%
≥ 1 g/l
< 1g/l

1
2
0
1

Đánh giá tổng điểm:
- ≥ 5 điểm: Chẩn đoán DIC và kiểm tra các xét nghiệm hàng ngày để
theo dõi tiến triển.
- < 5 điểm: Lặp lại xét nghiệm sau 1-2 ngày nếu biểu hiện lâm sàng nghi
ngờ DIC.
1.2.7. Điều trị DIC [21],[22],[23].
1.2.7.1. Điều trị bệnh chính gây DIC

Điều trị tích cực bệnh chính để loại bỏ nguyên nhân gây DIC đóng vai
trò quan trọng trong điều trị hội chứng này.
1.2.7.2. Điều trị DIC: [21],[22],[23].
* Điều trị giảm đông, chống chảy máu: Đóng vai trò quyết định trong
cứu sống người bệnh, nhất là những trường hợp chảy máu nặng. Cần dựa trên
kết quả của các xét nghiệm đông cầm máu để có chỉ định truyền chế phẩm
máu chính xác.


23

- Chỉ định: khi có xuất huyết, hoặc kết quả xét nghiệm giảm đông nặng,
nguy cơ xuất huyết cao.
- Loại chế phẩm và liều lượng:
+ Truyền khối tiểu cầu khi lâm sàng có chảy máu và số lượng tiểu cầu
<50 G/L hoặc không chảy máu nhưng số lượng tiểu cầu < 20G/L; liều lượng:
Duy trì số lượng tiểu cầu > 50G/L.
+ Truyền huyết tương tươi đông lạnh: khi có chảy máu và PT% < 50%
hoặc không chảy máu nhưng PT% < 30%; Liều lượng: 15-20ml/kg/24h, ngừng
truyền khi PT ≥70%. Trường hợp chống chỉ định truyền huyết tương tươi đông
lạnh do quá tải tuần hoàn, thay thế bằng phức hợp prothrombin cô đặc.
+ Truyền tủa lạnh yếu tố VIII (cryoprecipitate) khi fibrinogen <1g/l; liều
lượng: 2-3 đơn vị/24giờ, ngừng truyền khi fibrinogen ≥ 1,5g/l.
+ Truyền khối hồng cầu khi Hb < 80 g/l hoặc người bệnh tiếp tục chảy máu.
- Kiểm tra xét nghiệm đông cầm máu 6h/lần để có chỉ định truyền chế
phẩm máu chính xác và kịp thời.
* Điều trị thuốc chống đông.
- Liệu pháp Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH).
+ Chỉ định: Lâm sàng có huyết khối hoặc nguy cơ huyết khối cao, không
có chảy máu đe doạ tính mạng người bệnh; kết quả xét nghiệm cho thấy có

tình trạng hoạt hoá đông máu chiếm ưu thế: D-Dimer tăng, nghiệm pháp rượu
dương tính.
+ Liều lượng: 50- 100 UI anti Xa/kg/12 giờ, tiêm dưới da ngày 2 lần.
+ Điều chỉnh liều dựa vào:
Diễn biến của DIC, cụ thể: Kết quả của nghiệm pháp rượu, nồng độ
monomer fibrin hoà tan, nồng độ D-Dimer, kết hợp triệu chứng xuất huyết,
huyết khối trên lâm sàng.


24

Nồng độ anti Xa: Duy trì ở mức 0,35- 0,7 UI/ml.
- Heparin tiêu chuẩn (heparin standard):
+ Chỉ định: Những người bệnh DIC cùng tồn tại huyết khối và nguy cơ
chảy máu cao.
+ Liều lượng: 300- 500 UI/6 giờ, truyền tĩnh mạch.
+ Điều chỉnh liều dựa vào:
Kết quả APTT: Duy trì ở mức APTT kéo dài gấp 1,5 đến 2 lần so với
chứng (tiến hành xét nghiệm 4-6 giờ/ lần).
Diễn biến của DIC, cụ thể: Kết quả nghiệm pháp rượu, nồng độ
monomer fibrin hoà tan, nồng độ D-dimer, kết hợp triệu chứng xuất huyết,
huyết khối trên lâm sàng.
Ngừng điều trị Heparin khi:
- Nghiệm pháp rượu trở về âm tính.
- D-Dimer trở về bình thường.
- Số lượng tiểu cầu tăng trở lại sau tối thiểu 2 lần xét nghiệm liên tục.
* Điều trị thuốc chống tiêu sợi huyết: Acide tranexamique (Transamin).
- Chỉ định: khi lâm sàng có chảy máu nặng đe doạ tính mạng người bệnh
và kết quả xét nghiệm thể hiện tình trạng tiêu sợi huyết thứ phát nổi trội.
- Liều lượng: 10mg/kg x 2-4 lần/ 24 giờ, tiêm hoặc truyền tĩnh mạch liên tục.

- Ngừng điều trị khi fibrinogen ≥ 2 g/l.
* Điều trị hỗ trợ khác:
Khôi phục thể tích tuần hoàn.
Duy trì thăng bằng kiềm to.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


25

2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng nghiên cứu là 251 bệnh nhân DIC tại Bệnh viện Bạch Mai từ
09/2016 đến 06/2017. Các bệnh nhân được chẩn đoán DIC theo tiêu chuẩn
chẩn đoán của hiệp hội đông máu và tắc mạch quốc tế (ISTH) năm 2001
(Bảng 1.1).
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, hồi cứu.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu:
- Bệnh án nghiên cứu xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số
nghiên cứu.
- Thu thập số liệu nghiên cứu dựa trên ghi chép từ hồ sơ bệnh án vào
bệnh án nghiên cứu.
* Các thông số nghiên cứu:
• Tuổi.
• Giới.
• Bệnh nguyên
• Ngày vào viện
• Ngày ra viện
• Ngày chẩn đoán DIC

• Khoa lâm sàng.
• Triệu chứng lâm sàng:
 Xuất huyết: - Vị trí.
- Mức độ.
- Hình thái.
 Huyết khối.
 Suy chức năng cơ quan (gan, thận...).