NGHIÊN cứu lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và điều TRỊ mủ MÀNG PHỔI

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mủ màng phổi (VMMP) là sự xuất hiện mủ trong khoang màng
phổi. Khoảng 50% các trường hợp là tiên phát, còn lại là thứ phát sau nhiễm
trùng ở các tạng kế cận: phổi, trung thất, gan hoặc tràn dịch màng phổi dịch
thấm bội nhiễm [17]. Bệnh thường tiến triển nặng có thể dẫn đến tử vong nếu
không được phát hiện sớm, điều trị kịp thời.
VMMP được mô tả từ thời Hippocrate, ông đã quan sát thấy “nếu mủ
không vỡ ra, cái chết chắc đến” [40]. Sau đó Osler đã chứng minh rằng
VMMP cần phải điều trị như một ổ áp xe thông thường đó là chọc và dẫn lưu
mủ [76]. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc và tử vong thời điểm đó khá cao.
Điều trị VMMP hiện nay vẫn còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tử vong còn
cao đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Hàng năm ở Mỹ và Anh có khoảng
65.000 trường hợp mắc nhiễm trùng màng phổi, tỷ lệ tử vong tới 20%, chi phí
cho điều trị khoảng 500 triệu bảng [64]. Tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong do
VMMP từ 6,5 đến 35,7% [12].
Những di chứng của VMMP như dày dính màng phổi, vách hoá màng phổi
gây biến dạng lồng ngực dẫn đến hạn chế chức năng thông khí, làm giảm chất
lượng sống. Theo Nguyễn Nhất Linh (1995), dày MP là di chứng rất thường gặp
sau VMMP chiếm tới 96% [7]. Để hạn chế và khắc phục những biến chứng này,
đã có nhiều phương pháp được áp dụng trong điều trị VMMP như: nội soi lồng
ngực, phẫu thuật bóc MP, phẫu thuật cắt xẹp thành ngực kiểu Heller.
Trong thực trạng của việc sử dụng kháng sinh không kiểm soát dẫn đến
vi khuẩn kháng kháng sinh gia tăng đột biến làm cho đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng có nhiều biến đổi [8], [46]. Cùng với sự phát triển của y học, nhiều


2

phương pháp điều trị VMMP đã được áp dụng: chọc hút, dẫn lưu mủ qua bình

kín, cắt xương sườn mở dẫn lưu, nội soi MP, phẫu thuật bóc MP, gỡ dính...làm
cho tỷ lệ tử vong và các biến chứng, di chứng sau VMMP giảm đi đáng kể.
Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến cuối, một câu hỏi đặt ra đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng hiện tại thay đổi ra sao và hiệu quả của các phương pháp
điều trị như thế nào? Xuất phát từ mối quan tâm đó chúng tôi tiến hành đề tài
với mục tiêu:
1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm mủ màng phổi tại khoa
Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.

2.

Hiệu quả của các phương pháp điều trị hiện tại đang áp dụng tại
khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa VMMP
VMMP là sự có mặt của vi khuẩn trong dịch MP qua nhuộm Gram, nuôi cấy.
Hoặc dịch MP chọc ra là dịch mủ điển hình.
Hoặc DMP chỉ vẩn đục hoặc dịch trong nhưng xét nghiệm tế bào học
DMP có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa [9], [11], [53].

1.2. Giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi
1.2.1. Giải phẫu màng phổi
MP gồm có 2 lá: lá thành và lá tạng

- Lá tạng phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi, lách vào khe
liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào nhu mô
phổi, mặt ngoài lá tạng nhẵn bóng áp vào lá thành [15].
- Lá thành bao phủ mặt trong của lồng ngực, cơ hoành, trung thất và
liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác đi từ rốn phổi tới
cơ hoành. Lá thành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn
trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất [15].
- Giữa hai lá thành và lá tạng là một khoang ảo được gọi là khoang MP.
Tổng diện tích của hai lá màng phổi ở mỗi bên là 1m2.
Phân bố mạch máu
- Tưới máu lá tạng do các nhánh của động mạch phổi. Các mao tĩnh
mạch đổ về các tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi mao tĩnh mạch đổ về tĩnh
mạch phế quản.


4

- Tưới máu lá thành do động mạch vú trong, động mạch liên sườn và
động mạch hoành, các động mạch này đều xuất phát từ động mạch chủ. Các
tĩnh mạch đổ về hệ tĩnh mạch azygos và tĩnh mạch vú trong. Tĩnh mạch
azygos đổ về tĩnh mạch chủ trên, còn tĩnh mạch vú trong đổ về tĩnh mạch
không tên.
Phân bố bạch mạch
Các bạch mạch dưới thanh mạc ở các nơi của cơ hoành có nhiều nhánh
nối lớn đi xuyên cơ hoành. Do có sự nối thông này, khoang MP và ổ bụng có
thể thông thương với nhau. Các quá trình bệnh lý trong ổ bụng có thể ảnh
hưởng đến khoang MP. Các bạch mạch của MP còn tham gia vào sự dẫn lưu
của các bạch mạch của nhu mô phổi. Do vậy bệnh lý ở khoang MP có ảnh
hưởng đến phổi và ngược lại.
Phân bố thần kinh

Thần kinh chi phối cho lá thành phân nhánh từ thần kinh liên sườn, thần
kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành. Ngược lại lá tạng được phân bố
rất ít thần kinh (trừ khu vực các rãnh liên thuỳ).
Bình thường lá thành và lá tạng không nhìn thấy được trên phim XQ
thường. Tuy nhiên rãnh liên thuỳ nhỏ có thể thấy trên phim X quang phổi
thẳng, rãnh liên thuỳ lớn có thể thấy trên phim XQ tư thế nghiêng.
1.2.2. Mô học màng phổi
Cấu trúc của màng phổi là màng liên kết từ trong ra gồm 5 lớp [11].
- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc là trung
bì): lớp này gồm các tế bào tựa lên một đáy dày 500- 600 A 0, các tế bào này
có thể bong ra và rơi vào khoang MP. Phía khoang MP bào tương các tế bào
nhô thành các lông dài 0,5-3 μm. Lớp này có 2 chức năng:


5

+ Chức năng cơ học: giúp lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng.
+ Chức năng hấp thu và thẩm tính: Các lông nhung làm tăng diện tích tế
bào, nó giúp cho lớp tế bào biểu mô có được vai trò hấp thu. Thẩm tính của
MP có thể chủ động hoặc thụ động (hấp thu thụ động với nước và chất có
trọng lượng phân tử nhỏ).
- Lớp liên kết dưới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi võng và
sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu. Trường hợp bệnh lý lớp này
dày lên và tăng sinh nhiều mạch máu.
- Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun, sợi lưới và các bó tạo keo.
- Lớp liên kết dưới MP: cấu trúc lỏng lẻo dễ tách, giàu tế bào, mạch
máu, mạch bạch huyết, thần kinh.
- Lớp sợi chun sâu: lớp này dầy hơn lớp dưới biểu mô, nó bao phủ các
cơ quan kế bên là phổi và thành ngực. Phía trong tiếp giáp mô liên kết kém
biệt hoá chứa nhiều mạch máu và mô bào.

1.2.3. Sinh lý màng phổi.
Khoang MP là một khoang ảo, kín, có áp lực âm tính từ - 3 đến - 8 cm
H2O và có một lớp dịch mỏng từ 10-20 μm giàu protein (thể tích dịch MP
sinh lý là 1-10ml). Lớp dịch này giúp cho hai lá của khoang MP trượt lên
nhau dễ dàng trong động tác hô hấp. Hàng ngày, lượng dịch tiết ra và tái hấp
thu trong khoang MP khoảng 800-1000ml. Hai khoang MP bên phải và trái
tách biệt hẳn với nhau và tách biệt với màng ngoài tim.
Quá trình tiết dịch và tái hấp thu dịch ở MP được cân bằng để đảm bảo
cân bằng động về thể tích và thành phần dịch MP [6]. Cân bằng này tuân theo
phương trình Starling phụ thuộc vào: áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết
tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng. Ở MP thành, áp


6

lực thuỷ tĩnh của mao mạch khoảng 30 cmH 2O, áp lực của khoang MP là -5
cmH2O, tổng cộng áp lực kéo nước vào khoang MP là 35 cm H 2O. Áp lực keo
trong lòng mạch là 35 cmH2O, áp lực keo dịch MP xấp xỉ 6 cmH 2O, tổng
cộng áp lực có hướng kéo nước vào lòng mạch là 29 cmH 2O. Do vậy cân
bằng của các áp lực (35-29 = 6) có hướng kéo nước từ MP thành vào khoang
MP. Ở MP tạng, áp lực thuỷ tĩnh trong mao mạch MP tạng (được cấp máu bởi
hệ thống động mạch phổi và phế quản) khoảng 16 cmH2O, áp lực keo trong
lòng mạch và trong dịch MP giống ở MP thành nên tổng áp lực kéo nước vào
lòng mạch là 29 cmH2O. Cân bằng các áp lực (29-16=13 cmH2O) có hướng
kéo nước từ khoang MP vào trong lòng mao mạch MP tạng. Vì vậy dịch sẽ
được thấm ra từ MP thành và được hấp thu bởi MP tạng [16].
Ngoài ra, dịch MP còn được hấp thu do hệ thống bạch mạch ở MP thành:
dịch MP, protein, các tế bào ra khỏi khoang MP qua các lỗ vi thể thông với
mạng lưới bạch huyết dưới MP thành.
Mất cân bằng giữa quá trình tiết dịch và tái hấp thu dịch (tổn thương ở lá

thành hoặc lá tạng) sẽ dẫn tới sự tích tụ dịch trong khoang MP và khi bị vi
khuẩn xâm nhập sẽ gây ra VMMP.
Trong DMP bình thường có 1000-5000 tế bào/ml (bạch cầu đơn nhân 3070%; bạch cầu lympho 2-30%; bạch cầu hạt 10%, tế bào biểu mô MP 3-70%
[44].
Dịch MP chứa protein tương tự dịch khoảng kẽ, bicarbonat cao hơn, natri
thấp hơn, glucose tương tự như nồng độ trong huyết thanh [36].


7

1.3. Nguyên nhân VMMP
Nguyên nhân
+ Viêm mủ màng phổi có thể là nguyên phát (quá trình viêm mủ xuất
phát đầu tiên ở khoang màng phổi) nhưng thường là thứ phát sau một số bệnh
lý ở các nơi khác như:
- Các bệnh ở phổi: viêm phổi, apxe phổi, giãn phế quản, ung thư phổi bội
nhiễm, dị vật phổi, nấm phổi, bóng khí phổi bội nhiễm, tắc động mạch phổi bội
nhiễm...Lúc này quá trình viêm nhiễm dễ dàng lan vào màng phổi qua đường
bạch huyết, đường máu hoặc vỡ các tổn thương trực tiếp vào màng phổi.
- Các bệnh ở trung thất: dò khí - phế quản, dò thực quản, apxe hạch trung
thất...
- Các bệnh ở thành ngực: viêm xương sườn, viêm các đốt sống lưng,
apxe vú...
- Các bệnh dưới cơ hoành và trong ổ bụng: Apxe dưới cơ hoành, Apxe
gan, apxe quanh thận, viêm phúc mạc...
- Bệnh toàn thân: nhiễm khuẩn huyết...
- Ngoài ra có thể gặp viêm mủ màng phổi do bị bội nhiễm sau các can
thiệp điều trị vào lồng ngực hoặc sau vết thương và chấn thương ngực gây
tràn dịch máu khoang màng phổi.

8

.

Theo Seaton A. (1989): VMMP do viêm phổi hay gặp nhất (60%), tiếp theo
là các nguyên nhân: rò phế quản - MP sau phẫu thuật cắt phổi, rò thực quản, áp
xe dưới cơ hoành, áp xe gan, nhiễm khuẩn thành ngực và cột sống [65].
Hàng năm ở Anh có khoảng 50.000 người bị VMMP trong đó hơn 40%
là do viêm phổi [44].
Ở Việt Nam, nguyên nhân gây VMMP hay gặp theo Bùi Xuân Tám
(1981) là: viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, áp xe gan, áp xe dưới cơ
hoành, rò phế quản sau cắt phổi, chọc hút MP không vô khuẩn [11]. Nghiên
cứu của Hà Thanh Sơn (2005) trong 50 bệnh nhân VMMP nguyên nhân do
viêm phổi là 40%, VMMP nguyên phát 20%, áp xe phổi 14%, sau chọc hút
MP 14% và các nguyên nhân khác chiếm 12% [10].


9

Các bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch như: nghiện rượu, nghiện ma
tuý, đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính, HIV/AIDS, bệnh ác tính là những
yếu tố nguy cơ thuận lợi dẫn đến các bệnh nhiễm trùng cũng như VMMP.
Alffageme I. (1993) nhận xét có tới 82% BN mủ màng phổi có các bệnh phối
hợp, trong đó nghiện rượu 29%, đái tháo đường 20%, bệnh ác tính 32% [17].
Căn nguyên vi sinh
Các vi khuẩn hay gặp là Streptococci (thường gặp là Streptococcus
pneumoniae)

và

Staphylococci

(thường

gặp

Staphylococcus

aureus).

Streptococcus pneumoniae gặp khoảng 64% trường hợp VMMP không do lao.
Ngày nay VMMP sau viêm phổi do Streptococcus pneumoniae giảm dần, thay
vào đó là nhóm trực khuẩn Gram âm như: E.Coli, Pseudomonas aeruginosa,
Proteus và Klebsiella pneumoniae. VMMP do áp xe phổi hay gặp Streptococcus
milleri [65].
Vi khuẩn Gram âm thường thấy ở bệnh nhân VMMP sau phẫu thuật, sau
nhiễm trùng ổ bụng. Vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn yếm khí thường gặp
trong VMMP sau viêm phổi [36]. Các chủng vi khuẩn kỵ khí như Bacteroids
spp, Peptostreptococcus gặp trong một số BN VMMP do hít phải dịch họng
hay dịch dạ dày. VMMP do Actinomyces spp, Nocardia spp, hoặc Aspergillus
rất hiếm gặp.
Liam CK. (Malaysia, 1990) nghiên cứu vi khuẩn học ở 29 BN VMMP,
gặp nhiều nhất là Streptococcus milleri, Pseudomonas aeruginosa và
Klebsiella pneumonia [50]. Alfageme I. (1993) nuôi cấy vi khuẩn DMP
dương tính 76/82 bệnh nhân VMMP, trong đó: vi khuẩn ái khí 47 BN, yếm
khí 25 BN, 43 trường hợp cấy mọc một vi khuẩn, 33 trường hợp phối hợp
nhiều vi khuẩn [17].
Ở Việt Nam: Hà Thanh Sơn (2005) nghiên cứu trên 50 BN VMMP tại
khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai [10]: tỷ lệ nuôi cấy mủ MP dương tính đạt

10

26%. Hay gặp nhất là Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae
(đều là 30,7%); Acinobacter baumanii và Staphylococcus aureus (đều là
15,4%), Streptococcus viridan 7,6%. Vi khuẩn Gram âm 61,5%; vi khuẩn
Gram dương 38,5%.
Tỷ lệ phân lập được vi khuẩn gây bệnh tuỳ thuộc: tuổi, giới, sử dụng kháng
sinh trước đó, và các yếu tố thuận lợi. Các bệnh nhân thường được dùng kháng
sinh trước khi vào viện nên phân lập vi khuẩn gặp nhiều khó khăn. Tỷ lệ
không xác định được vi khuẩn tuỳ từng giác giả, thường từ 1/4-1/3 các trường
hợp [36], [53].
Do có nhiều kháng sinh mới trong điều trị các chủng vi khuẩn gây
VMMP đã nhiều lần thay đổi qua các thập kỷ gần đây. Theo nhiều nghiên cứu
ở Mỹ, châu Âu, các trường hợp nuôi cấy DMP dương tính đa phần do vi
khuẩn hiếu khí, khoảng 15% do vi khuẩn kỵ khí, một số trường hợp do nhiều
nguyên nhân [17], [39], [36], [65], [44].
Màng phổi có sức đề kháng rất tốt nên khi có vi khuẩn lọt vào màng phổi
thì chưa chắc đã gây nên viêm mủ màng phổi, mà nó còn phụ thuộc vào nhiều
yếu tố như sau:
- Số lượng vi khuẩn.
- Độc tính của vi khuẩn.
- Tình trạng sức khoẻ chung của cơ thể.
- Khả năng đề kháng và nhiễm dịch của cơ thể
1.4. Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh của VMMP
1.4.1. Sinh lý bệnh
MP bị viêm dẫn đến thay đổi tính thấm mao mạch tăng dịch viêm xuất
tiết tích tụ trong khoang MP. Nếu hệ miễn dịch của cơ thể không kiểm soát
được nhiễm trùng hoặc bị suy yếu thì vi khuẩn và bạch cầu đa nhân trung tính

11

tăng lên nhanh chóng và dịch viêm sẽ chuyển thành dịch mủ. Quá trình này có
thể kéo dài mà biểu hiện lâm sàng không rõ ràng [29], [44].
* Viêm MP có 3 cơ chế
- VMMP do viêm phổi cạnh màng phổi hay gặp nhất thường gây ra các
áp xe nhỏ dưới màng phổi hoặc qua đường bạch mạch. Sự xuất hiện mủ MP
có thể do áp xe nhu mô phổi vỡ vào màng phổi.
- Nhiễm trùng trực tiếp: do chấn thương, sau chọc dò khoang MP bội
nhiễm, do các thủ thuật ngoại khoa.
- Nhiễm trùng kế cận: rò khí - phế quản, rò thực quản, do viêm xương,
nhiễm trùng dưới cơ hoành (áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành).
Những bệnh nhân suy dinh dưỡng, đái tháo đường điều trị không đúng quy
cách, nghiện rượu là những yếu tố thuận lợi tạo điều kiện cho bệnh phát triển.
* Sinh lý bệnh của VMMP diễn biến qua các giai đoạn
- Giai đoạn viêm MP khô (The pleuritis sicca stage): Quá trình viêm nhu
mô phổi lan rộng đến MP lá tạng, gây ra phản ứng viêm tại chỗ. Điều này dẫn
đến đau kiểu MP và nghe có tiếng cọ MP. Có một số BN viêm phổi có đau
kiểu MP mà không có TDMP chứng tỏ rằng quá trình viêm MP có thể bị giới
hạn trong giai đoạn này [44].
- Giai đoạn TDMP dịch tiết (The exudative stage): Quá trình viêm tiến
triển dẫn đến tăng tính thấm mao mạch, tính thấm tế bào tại chỗ hình thành và
tích tụ DMP. Dịch này thường trong, vô khuẩn, xét nghiệm cho thấy chủ yếu
là BCĐN trung tính, độ pH bình thường, LDH < 1000 UI [44].
- Giai đoạn hình thành sợi mủ (The fibropurulent stage): Giai đoạn này có
thể hình thành rất nhanh (trong vòng vài giờ) ở BN không được điều trị kháng
sinh, hoặc điều trị kháng sinh không hiệu quả. Nó đặc trưng bằng sự lắng đọng

12

các cục và mảng fibrin trong khoang MP dẫn đến sự vách hoá tạo thành các
khoang với nhiều ổ dịch khu trú. Quá trình này thường kèm theo sự xâm nhập
vi khuẩn từ nhu mô phổi. Dịch MP thường đục hoặc mủ rõ. Xét nghiệm tế bào
thấy nhiều BCĐN trung tính và thường gặp tế bào thoái hoá, nhuộm Gram và
cấy vi khuẩn thường dương tính. Hoạt tính chuyển hoá và tiêu tế bào trong
dịch cao do đó biểu hiện bằng pH thấp (< 7,2), LDH cao (> 1000 UI) [44].
- Giai đoạn tổ chức hoá (The organizational stage): Đặc trưng bởi sự
xâm nhập của các nguyên bào sợi, làm các màng fibrin trong khoang MP dầy
lên không co giãn được. Về mặt chức năng, sự trao đổi khí thường bị tổn
thương nặng ở bên viêm mủ tổ chức hoá (hình ảnh “phổi bẫy”). Diễn biến tiếp
theo có thể thay đổi từ quá trình lành bệnh tự phát kèm theo suy giảm chức
năng phổi đến VMMP mạn tính gây các biến chứng như rò phế quản – MP, áp
xe phổi, rò ra thành ngực [44].
1.4.2. Giải phẫu bệnh
VMMP tiến triển qua 3 giai đoạn [9], [12],[16], [6], [50].
- Giai đoạn VMP lan toả: khoảng 1 đến 3 ngày, màng phổi xung huyết
mạnh, tăng tính thấm mao mạch, dịch MP bắt đầu tích tụ trong khoang MP có
chứa ít dịch lưu hành tự do.
- Giai đoạn khu trú (giai đoạn hoá mủ): dịch tích tụ sau 1 đến 3 tuần sau
đó dịch đục dần, đặc lại và khu trú ở các vùng thấp. Các sợi fibrin lắng đọng
làm cho MP dày lên và dính vào nhau. Đây là nguyên nhân gây dày dính,
vách hoá MP.
- Giai đoạn xơ hoá và co rút (giai đoạn đóng kén): sau 6 tuần viêm mủ,
MP tăng xơ dày 2- 3 cm. Ổ cặn MP hình thành, MP co rút làm cho các khoang
liên sườn hẹp lại. Hậu quả cuối cùng của VMMP là dày dính MP, ổ cặn MP

13

do vậy chỉ có bóc màng phổi giải phóng phổi là thủ thuật duy nhất để xử lý
biến chứng này.
1.5. Đặc điểm lâm sàng
Tuổi:
VMMP gặp ở tất cả các lứa tuổi. Lứa tuổi hay gặp theo Nguyễn Nhất
Linh (1995) từ 28 – 45 tuổi chiếm 66% [7]. Hà Thanh Sơn (2005) trong 50
BN VMMP độ tuổi > 46 là 66% [10]. Các NC khác: Nguyễn Đình Kim
(1994), Trần Thị Hậu (1994) thì VMMP gặp ở lứa tuổi trẻ hơn, từ 15 - 45 tuổi
chiếm tỷ lệ cao hơn [2], [6], [7].
Theo một số tác giả nước ngoài: Nadeem A., Bilal A. (2000) tuổi thường
gặp từ 10 - 20 chiếm 42%, 10 – 40 là 81,8% [55]. Chin NK., Lim TK., tuổi
trung bình của nhóm VMMP là 57  17 tuổi [31].
Triệu chứng chẩn đoán:
Viêm mủ màng phổi cấp tính:
Khởi đầu thường đột ngột, rầm rộ nhưng có khi khởi đầu bằng những
triệu chứng không rõ ràng giống như bị cảm cúm thông thường. Nhiều khi vì
mủ màng phổi là thứ phát do các bệnh khác dẫn đến nên khó xác định chính
xác được thời gian khởi phát của bệnh.
Giai đoạn toàn phát có thể thấy:
+ Đau ngực, khó thở, ho khan...
+ Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt cao, đau đầu, mất ngủ, kém ăn,
gầy sút.
+ Bạch cầu trong máu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái...
+ Hội chứng 3 giảm do tràn dịch khoang màng phổi.
+ X.quang có hình tràn dịch khoang màng phổi.


14

+ Chọc hút màng phổi: Cho xác định chẩn đoán đồng thời để xác định vi
khuẩn trong mủ và làm kháng sinh đồ.
Viêm mủ màng phổi bán cấp và mãn tính: Thường sau khi khởi đầu từ
trên 2 tháng nếu không được điều trị đúng đắn và tích cực.
+ Đau ngực, khó thở, ho có đờm, hoặc có mủ hôi nếu mủ màng phổi có dò
phế quản.
+ Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc tuy không rầm rộ như ở giai đoạn
cấp tính nhưng toàn trạng bệnh nhân thường suy kiệt nặng, số lượng bạch cầu
trong máu tăng vừa, hồng cầu và huyết sắc tố giảm…
+ Hội chứng 3 giảm
+ X.quang: thường thấy có khoang cặn ở vùng dưới và sau của khoang
màng phổi (có thể thấy mức hơi mức nước trong khoang cặn)
Chẩn đoán xác định là tràn mủ màng phổi dựa trên tiêu chí [19],
[37], [48], [53]:
+ Dịch chọc thăm dò là dịch mủ
+ Dịch chọc làm xét nghiệm tế bào học: Thấy nhiều bạch cầu đa nhân
trung tính thoái hóa.
+ Hoặc xét nghiệm dịch: pH < 7.2
+ Hoặc nhuộm Gram thấy vi khuẩn
+ Hoặc Cấy dịch dương tính
+ Dịch màng phổi đáp ứng với điều trị kháng sinh
1.6. Đặc điểm cận lâm sàng
Xét nghiệm DMP
Nhuộm soi, nuôi cấy vi khuẩn tìm căn nguyên gây VMMP
Là một thăm dò cận lâm sàng có giá trị để chẩn đoán đồng thời làm
kháng sinh đồ, xác định loại kháng sinh phù hợp để điều trị. Căn nguyên hay


15

gặp nhất là: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus
influenzae [26].
Kết quả phân lập được VK hay không phụ thuộc vào nhiều yếu tố như BN
đã sử dụng kháng sinh trước đó hay chưa, kỹ thuật lấy bệnh phẩm. BN có tiền sử
bệnh mạn tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hay gặp: Klebsiella
pneumoniae, Enterobacteriaceae. Tỷ lệ không xác định được nguyên nhân VK
thông thường vào khoảng 1/4 đến 1/3 [17], [18], [25], [65].
Xét nghiệm tế bào dịch MP:
Trong VMMP thì số lượng BCĐN trung tính thoái hoá, đại thực bào tăng
cao, đây là một tiêu chuẩn rất quan trọng để chẩn đoán dịch MP là dịch viêm
mủ. Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cúu đặc điểm tế bào học trong những trường
hợp VMMP thấy BCĐN thoái hóa chiếm ưu thế tuyệt đối trên các phiến đồ, tế
bào nguyên vẹn ít [4].
Xét nghiệm sinh hoá dịch MP
Xét nghiệm sinh hoá dịch MP không làm trong trường hợp dịch mủ điển
hình, chỉ làm khi dịch MP trong hoặc hơi đục để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết
để giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân, hoặc chẩn đoán sớm mủ MP [44].
Để chẩn đoán dịch MP là dịch thấm hay dịch tiết các nước áp dụng tiêu
chuẩn Light R.W [53]:
- LDH > 200 UI/l
- LDH dịch MP/ huyết tương > 0,6
- Protein dịch MP/ huyết tương > 0,5


16

Xét nghiệm máu
- Xét nghiệm máu chứng tỏ có tình trạng nhiễm trùng: số lượng bạch cầu
tăng cao, tỷ lệ BCĐN trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng.

X quang phổi chuẩn
Xác định tràn dịch màng phổi, vị trí và mức độ tràn dịch, phát hiện tổn
thương ở nhu mô phổi, màng phổi kèm theo [67], [69], [70].
 Tràn dịch màng phổi ít: hình ảnh góc sườn hoành tù.
 Tràn dịch màng phổi trung bình: mờ đậm không đều ở một nửa hoặc
2/3 trường phổi (lượng dịch 1-2l), trung thất có thể bị đẩy sang bên đối diện.
Dịch VMMP thường có tỷ trọng cao (dịch mủ) nên khi chụp thường không
tạo được đường cong Damoiseau, có thể có hình ảnh đám mờ không đều, chỗ
đậm nhiều, chỗ đậm ít.
 Tràn dịch màng phổi nhiều: mờ đều và đậm toàn bộ trường phổi, trung
thất bị đẩy sang bên đối diện.
 Tràn dịch khu trú: Tuỳ theo vị trí tràn dịch có những vùng mờ
tương ứng.
+ Tràn dịch rãnh liên thuỳ: đám mờ đều hình thoi, hình thấu kính 2 mặt
lồi hoặc hình chiếc vợt nằm tương ứng rãnh liên thuỳ.
+ Tràn dịch MP thể nách: đám mờ đều giới hạn rõ nằm tiếp giáp lồng
ngực phía ngoài (vùng nách).
+ Tràn dịch màng phổi thể đỉnh: hình ảnh đám mờ ở vùng đỉnh phổi
+ Tràn dịch MP thể trung thất: hình ảnh bóng trung thất rộng ra không
cân đối.


17

+ Tràn dịch MP thể hoành: hình ảnh mờ góc sườn hoành, vòm hoành cao
hơn bình thường, đỉnh vòm hoành chuyển lệch từ 1/3 trong ra 1/3 ngoài.
Ngoài ra, có thể thấy các hình ảnh tổn thương nhu mô phối hợp như
viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, xẹp phổi.

TDMP số lượng nhiều

TDMP số lượng ít

TDMP số lượng vừa

Mức độ TDMP trên X quang phổi chuẩn
Siêu âm màng phổi
Siêu âm MP cho phép chẩn đoán xác định tràn dịch MP, ước lượng
được số lượng dịch có trong khoang MP, các ổ dịch, dày dính MP.
Các dấu hiệu của TDMP trong siêu âm MP:
‐ Khoảng trống siêu âm giữa 2 lá của MP.
‐ Hình ảnh trống âm ở bất kỳ vị trí nào trên thành ngực trong TDMP
khu trú
‐ Tràn mủ MP có vách ngăn: hình ảnh trống âm hoàn toàn hoặc ổ thưa âm,
kích thước không đều, ngăn cách nhau bởi các lớp tăng âm nằm trong khoang MP.
‐ Hình ảnh siêu âm dịch không đồng nhất thường gợi ý mủ hoặc đang tổ
chức hoá [67].


18

Hình ảnh dịch không đồng nhất

Vách hóa MP

Hình 1.2. Hình ảnh TDMP trên siêu âm
Chụp CLVT ngực
Có giá trị chẩn đoán đối với những trường hợp VMMP có số lượng dịch
ít, khu trú như viêm mủ thể trên hoành, thể rãnh liên thuỳ, thể trung thất. Có
thể biết số lượng và kích thước của ổ dịch.

Có thể phát hiện được các tổn thương MP kín đáo do bị che lấp bởi dịch
mà trên phim chụp X quang thường không thấy: mức độ dầy dính MP, ổ cặn
MP, vách hoá MP, mảng hoặc nốt vôi hoá MP [3].
Phát hiện các hình ảnh tổn thương nhu mô phổi phối hợp: viêm phổi,
apxe phổi, giãn phế nang, xẹp phổi. Hình ảnh các hạch bạch huyết ở rốn phổi,
trung thất. Tổn thương màng tim và các khối trung thất vỡ ra.

Tổn thương nhu mô và MP trên phim CLVT của VMMP


19

Cửa sổ trung thất: Tổn thương nhu mô và MP của VMMP
Tổn thương VMMP trên phim chụp CLVT
1.7. Biến chứng:
+ Các biến chứng tại chỗ:
- Rò ra thành ngực
- Rò phế quản
- Đôi khi có thể gặp các trường hợp vỡ ổ mủ màng phổi vào thực quản
hoặc qua cơ hoành vào ổ bụng.
+ Các biến chứng toàn thân có thể gặp các biến chứng như:
- Thoái hóa dạng tinh bột ở gan, thận…
- Nhiễm khuẩn huyết
- Apxe các cơ quan khác (não, thận…)
- Suy tim trước hết là suy tim phải
Tiên lượng:
Nếu điều trị sớm, đúng và tích cực thì bệnh có thể khỏi, không để lại di
chứng nặng đáng kể.
Nếu điều trị muộn, không điều trị tích cực có thể dẫn đến tử vong hoặc
nếu khỏi cũng để lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh hưởng nặng đến khả năng

20

lao động của bệnh nhân.
1.8. Điều trị VMMP
Một số nguyên tắc điều trị chung:
+ Phải điều trị sớm, tích cực và toàn diện.
+ Phương hướng điều trị phải theo giai đoạn bệnh: giai đoạn cấp tính
phải điều trị bảo tồn, giai đoạn mạn tính phải điều trị ngoại khoa.
+ Điều trị phải đạt mục đích là: khoang màng phổi phải sạch hết mủ và
trở nên vô khuẩn, đồng thời phổi phải nở ra sát thành ngực hoặc triệt tiêu
hoàn toàn ổ cặn [37].
1.8.1. Điều trị toàn thân
- Lập lại cân bằng điện giải, dinh dưỡng
- Liệu pháp oxy nếu BN có suy hô hấp
- Điều trị các bệnh kèm theo: đái tháo đường, nghiện rượu, xơ gan…
- Chăm sóc chung
1.8.2. Kháng sinh
Tất cả BN bị VMMP đều phải điều trị bằng kháng sinh. Kháng sinh cần
phải được cho ngay không chờ kết quả xét nghiệm vi sinh vật [44]. Lựa chọn
kháng sinh theo kinh nghiệm nên chọn theo những nguyên nhân vi sinh hay
gặp, các đặc điểm lâm sàng, tính chất dịch. Thường lựa chọn một
cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 hoặc một betalactam có kết hợp chất ức chế
betalactamase. Phối hợp Aminoglycosides nếu nghi ngờ nhiễm vi khuẩn
Gram âm. Phối hợp Metronidazol hoặc Clindamycin nếu nghi ngờ nhiễm
khuẩn kỵ khí. Macrolide như azithromycine, clarithromycine có thể bổ sung
khi nghi ngờ nhiễm Leigonella, hoặc các VK không điển hình khác.
Ở BN VMMP do nhiễm trùng bệnh viện thì cephalosporin thế hệ 3 hoặc

21

Imipenem là lựa chọn ưu tiên.
Trong trường hợp nhuộm, nuôi cấy dịch mủ thấy vi khuẩn thì lựa chọn
kháng sinh tốt nhất dựa theo kháng sinh đồ.
Thời gian điều trị kháng sinh phải kéo dài 4- 6 tuần.
1.8.3. Giải phóng mủ MP
Việc kiểm soát mủ MP là rất quan trọng, nó bao gồm các biện pháp sau:
chọc hút mủ, dẫn lưu mủ qua thành ngực, bơm các chất tiêu fibrin vào khoang
MP, nội soi MP bóc dày dính MP, mở ngực bóc vỏ MP.
Lựa chọn phương pháp điều trị tuỳ thuộc giai đoạn VMMP [14], [20],
[44], [53], [54].
- Giai đoạn viêm màng phổi lan toả:
+ Chọc tháo dịch bằng kim cỡ lớn
+ Kết hợp bơm các chất tiêu fibrin vào khoang MP để giải phóng các
mảng fibrin bám vào MP.
- Giai đoạn viêm mủ MP
+ Chọc hút mủ bằng kim cỡ lớn, rửa túi mủ hàng ngày bằng Natriclorua
0,9% pha thuốc sát trùng. Không cần bơm kháng sinh vào khoang MP.
+ Dẫn lưu mủ qua thành ngực: Chỉ định khi phương pháp chọc hút mủ
thất bại hoặc túi mủ có nhiều ngăn, lượng mủ nhiều hoặc có lỗ rò phế quản- MP.
+ Kết hợp bơm các chất tiêu fibrin vào khoang MP để giải phóng các
mảng fibrin bám vào MP.
+ Có thể nội soi MP để rửa sạch khoang MP, giải phóng dày dính và các
vách ngăn mủ, đặt ống dẫn lưu ở các vị trí tốt nhất.


22

Hình ảnh khoang MP với những mảng Fibrin qua nội soi MP
+ Phẫu thuật được chỉ định khi: Có rò phế quản - MP; dày dính MP gây
rối loạn thông khí hạn chế nặng mặc dù đã thực hiện liệu pháp vận động nhiều
tháng nhưng không kết quả; VMMP mạn tính hoặc tái phát; tồn tại các ngăn
mủ sau khi điều trị tại chỗ và toàn thân thất bại. Phẫu thuật có 2 phương pháp:
mở lồng ngực và dẫn lưu; bóc và gỡ dính MP [9], [1].
Gene L. và CS (2000) phân tích 24 báo cáo trên Medline đã nhận thấy
rằng bơm thuốc tiêu sợi huyết vào khoang MP cũng như nội soi lồng ngực,
phẫu thuật là có hiệu quả [41].
Hướng dẫn của ATS 2006 chỉ định dẫn lưu mủ màng phổi
Số lượng dịch
A0: ít, tự do (<10

VK dịch
Và

mm, 1 bên tư thế Bx:Không
nằm)

Hóa sinh

Phân

Nguy

Dẫn

dịch

loại

co

lưu

Và Cx:
Không đánh

cấy và nhuộm giá được pH
Gram được

A1: Trung bình, tự Và B0: Cấy và Và C0:
do (>10 mm và Gram âm tính

Rất
1

thấp

Không


23

dưới ½ phổi)

pH > 7.20

A2: Nhiều, tự do Hoặc

Hoặc C1:

(>1/2 phổi), khu B Cấy, Gram pH < 7.2
1:
trú hoặc dày lá dương tính

2

Thấp

Không

3

Trung

Có

Bình

thành màng phổi
B2: Mủ

4

Cao

Có

Dẫn lưu mủ màng phổi

Dẫn lưu màng phổi là một kỹ thuật ngoại khoa nhằm đặt ống thông vào
trong khoang màng phổi để thoát mủ hiện diện bất thường trong khoang màng
phổi ra một hệ thống bình kín không hút hoặc có hút.
Mục đích
Dẫn lưu mủ ra khỏi màng phổi, giúp cho phổi có thể nở giãn ra được và
ngăn ngừa hình thành ổ cặn màng phổi.
Phân loại
Dẫn lưu dịch bằng kim
Dẫn lưu dịch bằng ống thông màng phổi
Kỹ thuật dẫn lưu màng phổi
Kỹ thuật cổ điển
Xác định vị trí dịch khí dựa vào thăm khám lâm sàng và XQ phổi. Khi
gây tê tại chỗ, nếu không hút thấy dịch hay khí thì không được đặt dẫn lưu,
phải dùng siêu âm.
- Vị trí DL thường dùng nhất: là đường nách giữa qua “tam giác an toàn”
- Dịch mủ nhiều: chọc và dẫn lưu cho 2 đường: 1 để dẫn lưu, 1 để bơm rửa.


24

Hình ảnh vị trí dẫn lưu màng phổi theo BTS 2003
Kỹ thuật mở màng phổi dưới hướng dẫn của CT ngực:
Ứng dụng CT ngực vào trong kỹ thuật mở màng phổi đã mang lại
nhiều ưu điểm như: tiếp cận vị trí tổn thương chính xác, ít biến chứng hơn,
rút ngắn thời gian nằm viện, đỡ đau đớn cho bệnh nhân…
Nghiên cứu hồi cứu dẫn lưu màng phổi dưới hướng dẫn của chẩn đoán
hình ảnh đã cho thấy tỷ lệ thành công là 72 – 88 % , trong sự so sánh với tỷ lệ
thành công của phẫu thuật trong y văn là 66 – 83 %. Thời gian dẫn lưu trung
bình là 5 – 10 ngày [60], [75].
Chụp CLVT cho ta cái nhìn chi tiết về giải phẫu các cấu trúc trong lồng

ngực cho phép tiếp cận hầu hết các tổn thương với đau đớn ít nhất [3].
Biến chúng trong quá trình mở màng phổi:
- Chảy máu:
Nguyên nhân: Do tổn thương phổi, động mạch gian sườn, mạch vú trong.


25

Lâm sàng:
+ Máu chảy trong dẫn lưu
+ Có hội chứng TDMP, thay đổi hình ảnh XQ
Nguy cơ: Tắc ống dẫn lưu, mất máu
Theo dõi: Nếu chảy máu nhiều hoặc không cầm (>300 ml trong 3 giờ)
phải mở ngực cầm máu.
- Tràn khí màng phổi áp lực: thường gặp ở bệnh nhân dẫn lưu màng
phổi đang thở máy. Là biến chứng nguy hiểm nhất.
- Thất bại đặt khoang màng phổi: thường gặp dẫn lưu màng phổi dưới
siêu âm. Xử trí: chuyến mở dẫn lưu màng phổi dưới hướng dẫn của CT, nếu
thất bại chuyển phẫu thuật
Ngoài ra còn gặp các biến chứng khác như: đau, chấn thương tạng, ngất
do vận mạch.
Biến chứng sau dẫn lưu màng phổi:
- Phù phổi:
+ Thường do hút quá nhanh hoặc quá nhiều
+ Tránh bằng cách hút từ từ nhất là các trường hợp TD MP đã nhiều ngày
- Nhiễm khuẩn:
+ Nhiễm khuẩn tại chỗ đặt dẫn lưu, có thể lan rộng
Xử trí:
+ Rút dẫn lưu, đặt lại dẫn lưu khác để rửa màng phổi
- Tắc ống dẫn lưu: Dễ bị tắc do cục máu đông hoặc mủ đặc.

Nguy cơ: